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• Ana Arias Thomas

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA FUERZA ARMADA NÚCLEO: MIRANDA - EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II

PROFESORA:

INTEGRANTE:

CARMEN LAREZ

EGLI MORILLO

SECCIÓN: EFD2-4S

C.I: 13.162.817

SANTA TERESA DEL TUY, FEBRERO 2011.

INDICE:

CONTENIDO INTRODUCCIÓN

PAGINAS 03

CAPITULO I Objetivo General Y Específicos

04

CAPITULO II MARCO TEORICO: Concepto de la patología, etiología,

05

Fisiopatología, manifestaciones clínicas, complicaciones, tratamientos.

CAPITULO III MARCO METODOLOGICO: Proceso de enfermería,

12

Resumen del caso, historia de enfermería, cuadro analítico, Diagnostico de enfermería, plan de cuidados. CUADROS: cuadro Analítico, Cuadro Plan de Cuidado.

CAPITULO IV

29

Conclusión, Referencias Bibliográficas Anexos: fichas farmacológicas, SOAPE.

31

INTRODUCCIÓN:

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

La fibromatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente del aparato genital femenino, se produce por acción del estrógeno (hormona femenina), el cual produce proliferación del músculo liso uterino y formación de tumores musculares llamados miomas o fibromas, que pueden crecer hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad abdominal, de tamaño variable.

La fibromatosis uterina se presenta en aproximadamente el 20% de las mujeres en edad reproductiva. Los podemos conseguir de tres tipos: intramurales, suberosos y submucoso. La mayoría de los fibromas son asintomáticos que sólo el 10-20% de las mujeres requieren tratamiento. Dependiendo de la localización, tamaño y número de fibromas.

Siendo importante investigar dicha patología en estudios resaltando que este trabajo se selecciono un usuario a través de la valoración y la entrevista aplicando las 4 fases del proceso de atención de enfermería, manifestándose en este trabajo la estructura organizativa constituida en el Capítulo I Objetivos Generales Y Específicos, Capítulo II Marco Teórico, Capítulo III Marco Metodológico.

CAPITULO I

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería a paciente femenina de 44 años de edad que es ingresada en el Hospital Clínico Universitario De Caracas con evidencia de Parauterino Derecho con tendencia al aumento progresivo desde entonces, motivo por el que se valora ingreso.…

Objetivos Específicos  Identificar las necesidades y/o problemas del paciente mediante la valoración.  Formular diagnósticos de enfermería basados en las necesidades y problemas detectados.  Ejecutar las acciones planificadas  Evaluar los Cuidados de Atención de Enfermería al Usuario.

CAPITULO II

MARCO TEORICO

CASO SELECCIONADO: Fibromatosis Uterino: La fibromatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente del aparato genital femenino, se produce por acción del estrógeno (hormona femenina), el cual produce proliferación del músculo liso uterino y formación de tumores musculares llamados miomas, fibromas o leiomiomas, que pueden crecer hacia la cavidad uterina o hacia la cavidad abdominal, de tamaño variable.

ETIOLOGIA: Hay varias teorías en cuanto a su formación. La más aceptada es la de mutación de células de músculo liso con su posterior clonación; lo cierto es que crecen bajo la influencia de los estrógenos (hormona femenina producida en el ovario), por lo tanto su crecimiento es más acelerado durante los estados hiperestrogènicos como el embarazo y disminuyen de tamaño en estados donde hay menos cantidad de estrógenos como la menopausia.

FISIOPATOLOGIA: En general los miomas primero se detectan durante el examen ginecológico, cuando el médico percibe el aumento de tamaño del útero. Su presencia se confirma entonces mediante ecografía transvaginal. Los miomas también se pueden apreciar a través de resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC), exámenes que tampoco producen dolor y que permiten un diagnóstico preciso. Finalmente, la histeroscopia diagnóstica es una excelente opción, principalmente para evaluar la presencia de miomas submucosos.

Un tubo muy fino (3 mm de diámetro), ligado a una microcámara de televisión, es introducido a través de la vagina y del cuello uterino hasta el útero, permitiendo al médico visualizar su interior y tomar muestras del tejido para análisis. Este procedimiento es realizado por el ginecólogo y se puede llevar a cabo en el mismo consultorio bajo anestesia local.

MANIFESTACIONES CLINICAS: Los fibromas varían de tamaño desde muy diminutos hasta el tamaño de un melón o mayores. En algunos casos, pueden causar el aumento del tamaño uterino hasta el de un embarazo de 5 meses o más. Los fibromas pueden ubicarse en varias partes del útero. Hay tres tipos primarios de fibromas uterinos: 

Fibromas subserosos, que se desarrollan en la capa mas externa de útero y crecen hacia afuera. Ellos típicamente no afectan el flujo menstrual, pero pueden producir molestia por su tamaño y la presión que causan.



Fibromas intramurales, los cuales se desarrollan dentro de la pared uterina expandiéndola, haciendo sentir el útero mayor de lo normal. Estos son los más comunes. Pueden producir sangramiento menstrual importante y dolor pélvico o presión.



Fibromas submucosos, están ubicados en la profundidad del útero, justo por debajo del revestimiento de la cavidad uterina. Estos son los menos comunes pero con frecuencia producen síntomas, incluyendo sangramientos muy profusos y prolongados.

COMPLICACIONES: Las complicaciones más frecuentes son: 1. Dolor pélvico, fuerte tipo cólico es común. Se maneja con analgésicos orales entre 24 horas y 7 días posteriores a la intervención. 2. Síndrome post-embolizaciòn, ocurre hasta en un 15 % de las pacientes con síntomas como: Fiebre (38 -38.5 grados), falta de apetito, náuseas y vómitos. Este cuadro mejora en 3 – 5 días.

3. La insuficiencia ovárica, es rara pero puede debida a oclusión inadvertida de la circulación de ambos ovarios. Debe evaluarse con hormonas en el seguimiento sucesivo del paciente y cual requerirá tratamiento según hallazgos. 4. Otras como infección, isquemia en otros órganos o expulsión espontánea de miomas, son muy poco comunes

TRATAMIENTOS: Si no hay síntomas como los ya descriptos y su diagnóstico fue casual, se deben realizar exámenes periódicos cada 6 meses para determinar si hay cambios en su tamaño o consistencia, sobre todo esto es importante si se está en espera de un embarazo o si se está acercando la edad de la menopausia, en la que el fibroma disminuye de tamaño. Si existen los criterios quirúrgicos, se recurre a la resección quirúrgica de el o los fibromas, procedimiento éste llamado Miomectomìa que según el caso puede ser realizado por Histeroscopìa operatoria cuando el fibroma es submucosos o intracavitario, Laparoscopia operatoria cuando los fibromas son pediculados o subserosos y por último a través de Laparotomía o apertura de la pared abdominal cuando los fibromas son grandes o su localización así lo requiere para preservar la fertilidad. Tratamiento médico: con drogas-medicamentos, que incluyen antiinflamatorios no esteroideos (DAINE), píldoras anticonceptivas y tratamiento hormonal. Tratamiento quirúrgico: puede ser una miomectomía (resección quirúrgica sólo del fibroma) o una histerectomía (resección quirúrgica de todo el útero). Embolización uterina: un nuevo tratamiento no quirúrgico, que lleva a la retracción y disminución de tamaño de los fibromas.

LA HISTERECTOMÍA POSIBLE SOLUCIÓN PARA EL FIBROMATOSIS UTERINA La histerectomía es una palabra compuesta que identifica la extracción quirúrgica (ectomía) del útero (histeros). Esta es la intervención quirúrgica ginecológica más

frecuentemente realizada en el mundo y desafortunadamente la intervención más practicada sin indicación formal y por supuesto de manera innecesaria TIPOS DE HISTERECTOMIA Según la vía de abordaje: Abdominal (incisión abdominal transversa o vertical) o Vaginal (los úteros pequeños se pueden extraer por la vagina) Según la extensión de la resección uterina: Total (incluye la extracción del cuerpo y el cuello uterinos, es la más frecuente) o Parcial (se extrae el cuerpo uterino dejando el cuello) Según la conservación de los ovarios: la histerectomía con conservación de anexos se refiere a que se retira el utero dejando intactos los ovarios y las trompas de Falopio. Cuando mencionamos el término "ooforsalpingectomía bilateral" queremos decir que se extirparon los ovarios y las trompas de Falopio de ambos lados Según el tipo de enfermedad: cuando añadimos el término Radical a la histerectomía nos referimos a una histerectomía extensa y ampliada que incluye la total extirpación del utero y los ovarios, parte superior de la vagina y eliminación del tejido linfático local; esta intervención es exclusiva para el manejo de ciertos cánceres uterinos COMO SE TRATA Fibromatosis uterina: esta es la causa de la mayor parte de las histerectomías por causa benigna, desafortunadamente la fibromatosis se convirtió en la mejor excusa para extraer un útero de manera innecesaria. Hemorragia uterina: los sangrados incontrolables provenientes del útero son indicación formal para practicar una histerectomía. Sin embargo, la mayor parte de los sangrados se deben a causas benignas y se podrían controlar con medicamentos en la mayor parte de los casos. Lesiones premalignas y malignas endometriales: el tratameinto para este tipo de problemas puede ser el tratamiento hormonal, histerectomía simple o histerectomía radical, dependiendo del problema encontrado.

Lesiones premalignas y malignas del cuello del útero: si los metodos conservadores no tienen indicación se deberá proceder a practicar una histerectomía simple o radical dependiendo del caso. Esterilización quirúrgica: aunque parezca una barbaridad, hasta hace algún tiempo se practicaban histerectomías como método anticonceptivo; en la actualidad esta indicación queda totalmente eliminada EFECTOS QUE CON LLEVA LA HISTERECTOMÍA Siempre he sido muy cuidadoso con las indicaciones de una histerectomía ya que como toda cirugía mayor, ésta intervención expone a la paciente al riesgo de muerte por la anestesia y debido a las complicaciones intraoperatorias o postoperatorias que se podrían presentar; aunque ambas son muy raras estoy seguro de que es inmoral llevar a quirófano a una paciente a sabiendas que no tenía una verdadera indicación quirúrgica tan solo por el hecho de obtener un beneficio económico Los efectos adversos locales pueden ser: Resequedad vaginal por falta de lubricación del cuello uterino o incluso atrofia vaginal y vesical por falta de hormonas debido a la extirpación de los ovarios (menopausia quirúrgica) Vagina un tanto más corta Algunas publicaciones sugieren que las pacientes histerectomizadas tienen máyor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares Complicaciones importantes: Hemorragia intraoperatoria o postoperatoria, lesión de vías urinarias, infección TIEMPO DE RECUPERACIÓN Se indica reposo por 3 semanas después de la intervención, sin embargo la paciente debe limitar ciertos esfuerzos físicos hasta cumplir 6 a 12 semanas de operada. La recuperación en casos de cirugía vaginal es excepcionalmente rápida

TEORÍA DE ENFERMERÍA Virginia Henderson. En (1.966) define a la enfermería en términos funcionales como : " La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible” Describe la relación enfermera - paciente, destacando tres niveles de intervención: como sustituta, como ayuda o como compañera. Su principal influencia consiste en la aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación enfermero, y a nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a las catorce necesidades humanas básicas. Los elementos más importantes de su teoría son: - La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz. - Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. - Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados. - Las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología, de la 8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad, la 10ª relacionada con la propia estima, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la autoactualización. Las necesidades humanas básicas según Henderson, son: 1º .- Respirar con normalidad. 2º .- Comer y beber adecuadamente. 3º .- Eliminar los desechos del organismo.

4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5º .- Descansar y dormir. 6º .- Seleccionar vestimenta adecuada. 7º .- Mantener la temperatura corporal. 8º .- Mantener la higiene corporal. 9º .- Evitar los peligros del entorno. 10º .- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11º .- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión. 12º .- Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13º .- Participar en todas las formas de recreación y ocio. 14º .- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud . Cubierta por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos partiendo de las teorías de las necesidades humanas básicas, la autora identifica las 14 necesidades básica que comporte en todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinada etapa del ciclo vital, incidiendo en ella factores físicos, psicológicos o sociales normales, estas necesidades están satisfecha por la persona cuando esta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisface, por lo cual surge los problemas de salud (dependiente). Al haber una alteración en las necesidades humanas conlleva a un problema de salud, en las necesidades humanas debe existir equilibrio por eso es mi relación a las14 necesidades humanas básicas

CAPÍTULO III

MARCO METODOLOGICO:

PROCESO DE ENFERMERIA:  Medición de signos vitales.  Informar claramente sobre su tratamiento y la importancia de ser constante en sus consultas.  Orientar en el tratamiento externo en caso de haber sido indicado por el médico  Dar seguimiento al tratamiento de la paciente.  Orientar al usuario sobre su patología.  Hidratación adecuada antes, durante y después de la intervención.

RESUMEN DEL CASO: Se trata de paciente femenino de 44 años de edad, IV.G; III.C; I.P; con fecha de ultima regla: 25/04/2010, quien desde hace 2 años acude asintomática a control ginecológico en centro privado en el que se evidencia Parauterino derecho con tendencia al aumento progresivo. Diagnostico fibromatosis uterino, desde entonces motivo por el que se valora ingreso.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS NÚCLEO: MIRANDAEXTENSIÓN: SANTA TERESA DAL TUY ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II HISTORIA DE SALUD DATOS BIOGRÁFICOS Nombres y Apellidos _______ZUDIT VICENTA BLANCO _____________________ Edad: __44__ Sexo: __FEMENINO__ Cédula de Identidad __6.312.123___ N º de Historia __1974867___ Nacionalidad: _____VENEZOLANA____ Fecha de Ingreso __17/01/2011__ Hora de Ingreso _8:00 am__ Lugar de Procedencia ___BARLOVENTO – EDO. MIRANDA_____ Fecha de Nacimiento _28/01/1966__ Lugar de Nacimiento __CARACAS______ Grado de Instrucción ___PRIMARIA___ Profesión u Oficio __AMA DE CASA_ Religión __CRISTIANA EVANGELICA_ Dirección: _________________________________SAN AGUSTIN 2ª CALLE, EL MAMON CASA Nº 42._______________________ MOTIVO DE CONSULTA: HALLAZGO ECOGRAFICOS RESUMEN DEL CASO: SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 44 AÑOS DE EDAD, IV.G; III.C; I.P; CON FECHA DE ULTIMA REGLA: EN 25/04/2010, QUIEN DESDE HACE 2 AÑOS ACUDE ASINTOMÁTICA A CONTROL GINECOLÓGICO EN CENTRO PRIVADO EL QUE SE EVIDENCIA T.V PARAUTERINO DERECHO CON TENDENCIA AL AUMENTO PROGRESIVO DESDE ENTONCES, MOTIVO POR EL QUE SE VALORA INGRESO. DIAGNOSTICO MEDICO TV. PARAUTERINO DERECHO QUISTICO UNILOCOLOR- MIOMA UTERINO.

ANTESCEDENTES PERSONALES NIEGA… QUIRURGICA: CESAREA SEGMENTARIA EN 1980 POR DISTOCIA DE DILATACIÓN SIN COMPLICACIONES, LAPAROTOMIA EXPLORADORA 1984

ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: HTA, SIN OTRO ANTECEDENTE PERTINENTA

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: (Tabaquismo, alcoholismo, drogas, café, otros TABAQUISMO: DESDE LOS 12 AÑOS A LOS 24 APROSIMADAMENTE FUMABA CIGARRILLOS 8 / DIA. ALCOHOL: NIEGA. DROGAS: NIEGA DATOS OBJETIVOS SIGNOS VITALES: T/A: _129/79mmhg__PULSO:_ ___TEMP:__37ºC__PESO:__77__TALLA:__1,67_ FR: __17X`__ FC: __92X` EXAMENES FISICOS: Aspectos Generales: AFEBRIL, HIDRATADA, UBICADA EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA

Aspectos Neurológicos: ROT II/ IV

Sistema Musculo-Esqueletico: ACTIVIDAD D.L.N EXTREMIDADES: TAMAÑO D.L.N, SIMETRICO, DE COLOR MORENA, SIN EDEMAS, SIN CONTUSIONES, SIN ULCERAS SIN ERUPCIONES

Sistema respiratorio: NARIZ: SIMETRICA Y SIN PRESENCIA DE SECRECIONES TORAX: SIMETRICO, EXPANSIÓN D.L.N TRAQUEA: D.L.N

Sistema Cardiovascular: TORAX: SIMETRICO, NORMO EXPANDIBLE, Rs Cs Rs SIN SOPLOS, NI GALOPES

Sistema Gastrointestinal: ABDOMEN: PRESENCIA DE RUIDOS BLANDO, CON DOLOR A LA PALPACIÓN MUCOSA HUMEDA, SIN ALITOSIS, SIN DISARTRIA, MASTICA Y DEGLUTE BIEN. BOCA: D.L.N, SIN PRESENCIA DE CARIE, Sistema Renal: LA PACIENTE MENIFIESTA MICIONAR 8 VECES AL DIA

Sistema reproductor: C II, I P, SEXUALMENTE ACTIVO

Sistema Tegumentario: MORENA, SIN CICATRICES NORMO TERMICA.

DATOS SUBJETIVOS: Manejo y Percepción del Estado de Salud: PACIENTE UBICADO EN SUS TRES PLANOS, TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO ESTA AL TANTO DE LA CIRUGIA. Nutricional y Metabólico: PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO NORMAL, Y MANIFIESTA ANSIEDAD POR TENER GANAS DE COMER YA QUE VA HACER INTERVENIDA.

Eliminación: INTERDIARIA CON PUJO MICCIONA: MAS DE 6 VECES POR DÍAS,

Actividad y Ejercicios: PACIENTE MANIOFIESTA RUTINA DIARIA LOS QUE HACERES DEL HOGAR.

Descanso y Sueño PRESENTA INSONMIO NO PUEDE DORMIR POR LAS NOCHES

Autopercepción Autoconcepto: REFIERE LA USUARIA QUERER RECUPERARSE LO MAS RAPIDO POSIBLE PARA VOLVER A SUS ACTIVIDADES NORMALES

Cognoscitivo Perceptual: USUARIA REFIERE NO PODER DESCANSAR EN SU HORAS DE SUEÑOS

Rol Interrelación: USUARIA SE COMUNICA Y RELACIONA BIEN CON SU ENTORNO Y CON EL PERSONAL DE SALUD.

Sexualidad y Reproducción: SEXUALMENTE ACTIVO. Adaptación y Tolerancia al Estrés: MANIFIESTA SABER ENFRENTAR SUS PROBLEMA DE SALUD Y CUENTA CON EL APOYO DE SUS FAMILIARES.

Valores y Creencias: REFIERE SER CRISTIANA EVANGELICA, DICE IR 3 VECES A LA SEMANA A LA IGLESIA.

Resultados Para clínicos y Estudios Diagnósticos. 1 Para clínicos: a. Hematología completa ___11,99/dl__ b. Contaje plaquetario __222______ c. Glicemia ___101__ d. Urea ___28mg/dl___ e.Creatinina__0.75____f.Orina _COLOR AMARILLO, ASPECTO LIQUIDO TURBIO, REACCIÓN ACIDA, DENSIDAD 1015, ph 5.0_____ g.Otros____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2 Estudios Diagnósticos: a.Venereal Disease Reference Laboratory: Referencia Laboratoria de Enfermeria Veneria (VDRL) b.virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) c.tiempo de Protombina (PT) d.Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) e. Tomografia Axial Computarizada (TAC) f. Urografia g. Ecografia Renal h.Pielografia Retrograda i. Gammagrama Renal. Pt: 10.4, PTT: 27.0, HIV: NEGATIVO, VDRL: NEGATIVO,

Examen Físico Céfalo Caudal Examen general Posición

Decúbito: PRESENTE De pie

Marcha Facies Tranquilidad SI

euforia

Estado de conciencia Orientación Percepción Constitución y estado nutricional

Tiempo SI Normal SI Peso: 77 Talla: 1.69 lesiones

Piel

Mácula: Pápula: Nódulo: Tumor:

adenopatía Signos vitales

Vesícula: Bula o ampolla: Roncha: Temp.: 37.5 ºC

Cráneo Tamaño: NORMOCEFALICO Cuero Cabelludo Integridad: NORMAL Frente: Cabeza y Cuello Cara

Estado anímico apatía

intoxicación depresión

Espacio SI ayuda obesidad color Palidez: Rubicundez: SI Ictericia: Cianosis:

Persona SI ilusión

Delgadez SI Alteraciones vasculares Araña Vasculares o nevos aracniformes: Púrpura: Circulación Colateral:

FR: 21 Examen segmentario

Pulso: 67 Sensibilidad: AL TACTO

Higiene: SIN OLOR

Cabello: NEGRO, CANOSO

Ojos: SIMETRICO, D.L.N Nariz: D.L.N Boca: SIMETRICA Oídos: SIN CERUMEN, SIMETRICOS, PABELLON BIEN IMPLANTADOS.

Características Generales

alucinación caquexia Temp. y humedad NORMOTERMIA

T/A: 129/79

Forma: REDONDA

Cuello:

Forma:

otros

ansiedad

Tórax

Tórax

Abdomen

Miembros Superiores

Expansión: Columna: Esternón: Vibraciones: Auscultación: Ruidos Cardiacos Normales: Soplos: Arritmias: Auscultación: Ruidos Respiratorios normales

Frémitos: Enfisemas:

alterados

agregados

Ombligo:

Volumen:

Infección

Cicatrices

contractura

Ruidos

Eritema

Tumoración: Coloración

Movilidad

Tono

Articulaciones

Coloración

Movilidad

Tono

Articulaciones

Edema

Ulceras

Heridas

Otros

Miembros Inferiores

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Dx de Enfermería: ALTERACIÓN DEL PATRON DEL SUEÑO R/C. INSONMIO M/P. DOLOR ABDOMINAL Problema

Necesidad interferida

Fibromatosis o mioma uterina Descanso y sueño Problema potencial

Dolor intenso o sangrado excesivamente abundante que puede requerir una intervención quirúrgica urgente

Base Fisiopatología Lo cierto es que crecen bajo la influencia de los estrógenos (hormona femenina producida en el ovario), por lo tanto su crecimiento es más acelerado durante los estados hiperestrogènicos como el embarazo y disminuyen de tamaño en estados donde hay menos cantidad de estrógenos como la menopausia

Criterio de resultado Acciones de Enfermería

Razón científica

Criterio de evaluación

Se observa mejoría en cuanto estado de ansiedad y aceptación de su patología

Educar al usuario en cuanto tipo de intervención que se le realizara

La usuaria logra reconciliar el sueño en el tiempo previsto y con ayuda de las acciones de enfermería.

Relación enfermera paciente

Para evitar posibles alteraciones Control de constantes vitales Necesario para la administración de medicamentos Vías periféricas

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C Dolor Abdominal Manifestado Por Su Patología

2. Alteración De Eliminación R/C Por Evacuaciones Con Pujo Manifestado Por Dolor

3. Alteración De Actividad Y Ejercicio R/C Angustia Manifestado Por Salir Del Hospital

4. Alteración Del Patrón De Nutricional Y Metabolismo R/C Ingesta De Comida Manifestada Por Ansiedad

5. Manejo Y Percepción Del Estado De Salud Manifestado Por Estar Al Tanto De La Intervención Quirúrgica

6. Alteración Del Patrón Del Autoconcepto R/C Recuperación Manifestado Por Volver A Su Vida Normal

7. Ansiedad Relacionada Con Angustia Y Temor, Manifestado Con Estrés, Preocupación E Inseguridad

8. Riesgo De Hemorragia Relacionada Con Intervención Quirúrgica Manifestado Por Inquietud Por Querer Levantarse

9. Patrón De Tolerancia Al Estrés R/C Angustia Manifestado Por Ir A Sus Actividades En La Iglesia Referido Por La Paciente

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS NÚCLEO: MIRANDA EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II

FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Comercial del Medicamento: ___IRTOPAN____ Genérico: METOCLOPRAMIDA Presentación Del Medicamento: ______AMPOLLAS_______ Dosis Indicada: ____2ml.________ Volumen de Disolución: ___20cc_____ Goteo a pasar el medicamento: _MODERADO___ MECANISMO DE

PATOLOGIA

INTERACCION

EFECTOS ADVERSOS

ACCION La metoclopramida incrementa la motilidad gástrica sin aumenat las secreciones gástricas. La metoclopramida aumenta la actividad colinérgica periférica, bien liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas postgangliónicas, bien aumentando la sensibilidad de los receptores muscarínicos sobre el músculo liso. La vagotomía no inhibe los efectos de la metoclopramida sobre el tracto digestivo, y paradójicamente mientras

ACCIONES DE ENFERMERIA

La metoclopramida fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de las náuseas del embarazo, pero también es utilizada en el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia, en la gastroparesia diabética y en todos aquellos desórdenes en los que el tránsito digestivo está disminuído.

Barbitúricos, Carbonatos, Citratos, Isoniazida, Cicloserina, Penicilamina, Hidrazalina, Anticonceptivos orales, y Cloranfenicol.

Hipocalemia, diarrea, rash cutáneo, hipersensibilidad y reacciones anafilácticas.

-Cumplir con cabalidad el tratamiento lentamente ya que esto da reacciones adversas al paciente. -

que dosis bajas del fármaco estimulan la actividad mecánica del tracto digestivo, las dosis elevadas la inhiben. Los efectos de la metoclopramida sobre el tono del esfínter esofágico inferior, unidos a la mayor velocidad del vaciado gástrico, reducen el reflujo de gastro esofágico. Como consecuencia de todas estas acciones, el resultado global es una notable mejoría y coordinación de la motilidad digestiva. La metoclopramida bloquea los receptores dopaminérgicos, especialmente los de tipo D2 en el área de excitación de los quimioreceptores, sin presentar actividad antipsicótica o tranquilizante. Igualmente la metoclopramida es menos sedante que otros antagonistas de la dopamina. Los efectos antieméticos de la metoclopramida resultan del antagonismo dopaminérgico central y de sus efectos gastrocinéticos. Además, la metoclopramida posee efectos antagonistas sobre los receptores 5-HT3,

también implicados en los mecanismos de la náusea y los vómitos. El bloqueo de la dopamina en el sistema nervioso central produce efectos extrapiramidales, y a nivel de la pituitaria y el hipotálamo estimula la secreción de prolactina. Los efectos de la metoclopramida sobre las glándulas a renales incrementa la secreción de aldosterona.

FICHA FARMACOLOGIA Nombre Comercial del medicamento: __PROFENID_ Genérico: __KETOPROFENO_ Presentación del Medicamento: ___AMPOLLAS__ Dosis Indicada: __100mg_ Volumen de Dilución: __50cc_ Goteo a pasar el medicamento: ___MODERADO___ Mecanismo de Acción

Patología

Interacciones

Efectos Adversos

Acciones de Enfermería

El Profenid (ketoprofeno) es un antiinflamatorio no esteroideo, derivado del ácido arilcarboxílico, perteneciente al grupo de los propiónicos.

El principal mecanismo de acción del ketoprofeno es la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo cual conduce a un bloqueo de la biosíntesis de las prostaglandinas (PGs), a partir de ácido araquidónico

Las indicaciones de Profenid® están basadas en sus propiedades antiinflamatorias. Estas están limitadas al adulto y niños mayores de 15 años: • Tratamiento sintomático de corta duración: • Reumatismos inflamatorios, en periodo agudo, • Lumbalgia aguda, • Radiculalgias agudas • Dolores de origen neoplásicos

Ciertos medicamentos o clases terapéuticas son susceptibles de favorecer la aparición de una hiperkalemia, estos son: el potasio, los diuréticos hiperkalemiantes, los inhibidores de la enzima convertidora, los inhibidores de la angiotensina II, los AINE, las heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionada), la ciclosporina, y el trimetoprim. La aparición de una hiperkalemia puede depender de la existencia de factores asociados. El riesgo es mayor en el caso de las asociaciones de medicamentos antes descritas. Por lo tanto, la administración simultánea de ketoprofeno con estos agentes necesita de una vigilancia rigurosa del estado clínico del paciente. Asociaciones de medicamentos no recomendadas

 Efectos gastrointestinales: se ha reportado problemas gastrointestinales del tipo de nauseas, vómitos, diarrea, constipación, molestia gastrointestinal leve y dolor gástrico. A dosis de 200 mg por día, el ketoprofeno por vía oral provoca un aumento de la hemorragia digestiva oculta, estas son más frecuentes a mayor posología. Los efectos adversos más graves son úlcera gastro-duodenal, hemorragia digestiva y excepcionalmente perforación intestinal. • Sistema Nervioso central: Puede observarse cefaleas, vértigos y somnolencia. • Reacciones cutáneas Excepcionalmente erupción bulosa, incluyendo síndrome de Stevens Johnson y de Lyell. La reacción cutánea es excepcional. • Sistema renal: Posibilidad de

-preguntar al usuario si es alérgico a la amikacina antes de ser administrado.

-antes de ser administrado el medicamento debemos verificar fecha de vencimiento

-Administrar medicamentos a la hora prescrita.

agravamiento de una alteración renal preexistente. • Sistema Hematológico Algunas modificaciones hematológicas fueron observadas, como disminución leve de la tasa de hemoglobina y algunos casos de leucopenia leve.

FICHA FARMACOLÓGICA

Nombre Comercial del medicamento: __OMEPRAZOL___ Genérico: __LASOPRAZOL_ Presentación del Medicamento: ____AMPOLLA____ Dosis Indicada: __40 mg__ Volumen de Dilución: ___20CC___ Goteo a pasar el medicamento: ___MODERADO___

Mecanismo de Acción

Patología

Interacciones

Efectos Adversos

Acciones

de

Enfermería El omeprazol, mezcla racémica de dos enantiómeros activos, es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica.

El omeprazol inhibe a los iones H K ATPasa está indicado en:

 Úlcera péptica  Úlcera péptica inducida por antiinflamatorios no esteroideos  Enfermedad por reflujo gastroesofágico  Síndrome de Zollinger-Ellison  Disminuir la producción de líquido cefalorraquídeo

La absorción de algunos fármacos puede verse alterada debido a la acidez intragástrica reducida. Por ello, cabe esperar que la absorción de ketoconazol disminuya durante el tratamiento con omeprazol, al igual que ocurre durante el tratamiento con otros inhibidores de la secreción ácida o antiácidos. Otros fármacos cuya absorción puede quedar afectada por el cambio de la acidez gástrica son la ampicilina administrada en forma es ester, el itrazonazol y las sales de hierro

 Dermatológicos. Raramente: erupciones y/o prurito. En casos aislados: fotosensibilidad, eritema multiforme, alopecia.  Musculoesqueléticos. En casos aislados: artralgias, debilidad muscular y mialgia. Sistema nervioso central y periférico. Cefaleas. Raramente: mareos, parestesia, somnolencia, insomnio y vértigo. En casos aislados: confusión mental reversible, agitación, depresión y alucinaciones, fundamentalmente en pacientes gravemente enfermos.  Gastrointestinales. Diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas/vómitos y flatulencia. En casos aislados: sequedad de boca, estomatitis y candidiasis gastrointestinal.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS NÚCLEO: MIRANDA EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY

-preguntar al usuario si es alérgico a la amikacina antes de ser administrado.

-antes de ser administrado el medicamento debemos verificar fecha de vencimiento

-Administrar medicamentos a la hora prescrita.

ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II

CUADRO ANALÍTICO:

DATOS OBJETIVOS

Constantes vitales: T/A: 129/79mmhg TEMP: 37ºC PESO: 77 TALLA:1,67 FR:17X` FC: 92X`

DATOS

CATEGORÍA

PATRONES

DIAGNOSTICO DE

SUBJETIVOS

DIAGNOSTICA

DISFUNCIONALES

ENFERMERIA.

Usuaria femenina de 44 años de edad, manifiesta estar al tanto de su patología y se encuentra en tiempo, espacio y persona y se nota tranquila

Dolor

Patrón Del Descanso Y Sueño

Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C Dolor Abdominal Manifestado Por Su Patología

Evacuaciones Con Pujo

Eliminación

Alteración De Eliminación R/C Por Evacuaciones Con Pujo Manifestado Por Dolor

Angustia

Actividad Y Ejercicio

Alteración De Actividad Y Ejercicio R/C Angustia Manifestado Por Salir Del Hospital

Ansiedad

Nutricional Y Metabolismo

Alteración Del Patrón De Nutricional Y Metabolismo R/C Ingesta De Comida Manifestada Por Ansiedad

Al Tanto De La Intervención Quirúrgica

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud Manifestado Por Estar Al Tanto De La Intervención Quirúrgica

Recuperación

Patrón Del Autoconcepto

Alteración Del Patrón Del Autoconcepto R/C Recuperación Manifestado Por Volver A Su Vida Normal

Estrés, Preocupación E Inseguridad

Manejo Y Percepción Del Estado De Salud

Ansiedad Relacionada Con Angustia Y Temor, Manifestado Con Estrés, Preocupación E Inseguridad

Riesgo De Hemorragia Relacionada

Autopercepción Y Autoconcepto

Riesgo De Hemorragia Relacionada Con Intervención Quirúrgica Manifestado Por Inquietud Por Querer Levantarse

Angustia por Ir A Sus Actividades En La Iglesia

Valores Y Creencias

Patrón De Tolerancia Al Estrés R/C Angustia Manifestado Por Ir A Sus Actividades En La Iglesia Referido Por La Paciente

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

NÚCLEO: MIRANDA EXTENSIÓN: SANTA TERESA DEL TUY ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO II

PLAN DE CUIDADO:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C. Insomnio M/P. Dolor Abdominal OBJETIVO O CRITERIO DE

ACCION DE ENFERMERIA

RAZON CIENTIFICA

RESULTADO

EVALUACIÓN O CRITERIO DE EVALUACIÓN

Dar a entender a la paciente que debe guardar reposo por un tiempo prolongado ya que su intervención fue delicada y podría tener un decaimiento

 Relación enfermera-paciente.  Control de signos vitales en cada turno.  Orientación a los familiares sobre cuidados para la casa, para cuando sea egresada la ayuden.  Indicar a la paciente asepsia y antisepsia en la zona intervenida para evitar posibles infecciones.  Administrar tratamiento médico indicado a su hora

Comunicación terapéutica con el paciente para que logre bajar la ansiedad. Signos de angustia (trastornos del sueño, desatención, entre otros), después de intervención quirúrgica. Brindar un ambiente de confianza Educar a la paciente como emplear una limpieza en la zona intervenida Indicar a la paciente y familiares sobre la administración de medicamentos que debe ser suministrada cada 8 horas

La usuaria logra reconciliar el sueño en el tiempo previsto y con ayuda de las acciones de enfermería.

CAPITULO IV

CONCLUSIÓN

Luego de aplicar el Plan de Atención al usuario utilizando como herramientas no solo los conocimientos adquiridos sino los instrumentos propios del personal de enfermería como lo son la Entrevista que no es más que la fase de inicio del plan en el cual detectamos los patrones alterados con la finalidad d restablecer la salud.

Se realizo siguiendo el orden de los pasos de Atención de Enfermería como lo son: valoración,

diagnostico,

planificación,

ejecución

y

evaluación

para

el

restablecimiento de la salud del usuario. Tomando en cuenta el manejo de la información de la patología influyen a la hora de realizar la planificación de las acciones de enfermería con las cuales se ayuda al individuo a recuperar su salud.

Cumpliendo de manera exacta cada una de las acciones planificadas para ese usuario logrando de manera satisfactoria todos los objetivos planteados al inicio del estudio del caso clínico. Tomando en cuenta que para la total recuperación una vez que el usuario se encuentre fuera del centro hospitalario el familiar debe seguir tanto indicaciones del Medico tratante como del personal de enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Carperinto J. L, Manual de Diagnósticos De Enfermería. 9a Edición. McGraw – Hill, Interamericana; 1991.

Gordón M., (2003) Manual de Diagnósticos de Enfermeros.10ª Edición

Fibromatosis Uterina. (2010). [Página web en línea]. Disponible en: http//www.ginecoweb.com/0fibromatosis.html

HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA SEGÚN SOAPIE

Nombres y Apellidos del Usuario: Z. B____________________________________ Fecha: 17/01/2011 Hora: 8 am Edad: 44 años

S

Refiere angustia por la intervención quirúrgica aunque se nota tranquilidad. Se le miden Constantes vitales:

O A P I E

T/A: 129/79mmhg TEMP: 37ºC FR:17X` FC: 92X`

PESO: 77

TALLA:1,67

Alteración Del Patrón Del Descanso Y Sueño R/C. Insomnio M/P. Dolor Abdominal  Intervención enfermera-paciente.  Control de signos vitales en cada turno.  Orientación a los familiares sobre cuidados para la casa, para cuando sea egresada la ayuden.  Indicar a la paciente asepsia y antisepsia en la zona intervenida para evitar posibles infecciones.  Administrar tratamiento médico indicado a su hora Se cumple tratamiento médico indicado. Se controla signos vitales. En el trascurso de 4 horas deambulo, y se cumple analgésico indicado por el médico.