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República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Instituto Universitario de Tecnología “Juan Pablo Pérez Alfonzo” IUTEPAL Sede - Maracay

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A ESTUDIO DE PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, CON UN DX. MEDICO DE FISTULA PERIANAL, EN EL HOSPITAL TIPO II SIMÓN BOLÍVAR DE MARIARA, EDO. CARABOBO.

Maracay, Diciembre 2015 1

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Instituto Universitario de Tecnología “Juan Pablo Pérez Alfonzo” IUTEPAL Sede - Maracay

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A ESTUDIO DE PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD, CON UN DX. MEDICO DE FISTULA PERIANAL, INGRESADO EN EL ÁREA DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL TIPO II SIMÓN BOLÍVAR DE MARIARA, EDO. CARABOBO, BASADO EN LYDIA E. HALL

Profesor: Lcda. María Pérez

Monitor: Lcda. Judith Pírela

Participantes: Márquez Yelitza C.I.: 14.741.366 Rivas María C.I.: 12.571.470 Sección 105-F

Maracay, Diciembre 2015

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ÍNDICE Pág. Índice……………………………………………………………………….. Introducción………………………………………………...………………

CAPITULO I.

3 5

MARCO TEÓRICO

Objetivo General y Específico…………………………….……………… Resumen del Caso……..………………………….……………….……... Fundamento de anatomía y fisiología del órgano afectado……..……. Fundamentos fisiopatológicos………………………..……………..…… Cuadro Fisiopatológicos……………………...……..……….…………… Descripción teórica de la intervención quirúrgica……………………...

7 8 10 11 13 14

CAPITULOII. MODELO CONCEPTUAL APLICADO Lydia E. Hall………..…………….……………..………………..………… Enfermería, Persona, Salud, Entorno…………………………………. Afirmaciones teóricas de Lydia E. Hall………….………...…..………. Relación de Lydia E. Hall con el Caso….………….………….………...

CAPITULO III. ENFERMERÍA

APLICACIÓN

DEL

PROCESO

15 16 17 19

DE

Historia de Salud…....…..………………..………...…………………….. Examen Físico……………………………………………………………... Esquema Quirúrgico……………………...………………………………. Cuadro de Dominios Alterados…………………….……….…………... Cuadro Analítico I (Pre-operatorio)………...…………….……………... Cuadro Analítico II (Trans-operatorio)… …...…………….……………. Cuadro Analítico III (Post-operatorio)………...…………….……..……. Plan de Cuidados I (Pre-operatorio)…..………………..……………….

20 21 22 25 26 27 28 29 30

Plan de Cuidados II (Trans-operatorio)…..…………………..………… 31 Plan de Cuidados III (Post-operatorio)…..………………..………….... 3

32 Plan de Egreso………………………………...…………………………..

CAPITULO IV. CONCLUSIÓN Conclusión…………………………………..……………………………… Recomendaciones………………………………. ………………………… Referencias Bibliográficas………………….…………………………….. Ficha Farmacológica…………………………………………………..….. Anexos………………………………………………..…………..…………

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33 35 36 37 41

INTRODUCCIÓN

El profesional de enfermería debe orientar sus cuidados bajo la aplicación del proceso de enfermería el cual es un método organizado que se adapta a cada usuario, permitiendo identificar y satisfacer los problemas de salud que afecta al ser humano en su contexto familiar y comunidad. Según la Dra. Mercè Piera (2012) La fistula perianal es casi siempre el resultado de un absceso previo y es un túnel que conecta la glándula anal originaria del absceso con la piel de las nalgas de alrededor de ano. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces. Los cuerpos extraños pueden afectar los abscesos perianales incluso traumatismos, enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, tumores, secuelas de tratamientos radioterápicos entre otras, donde las bacterias penetran dentro del tejido de la glándula. En este sentido, el presente estudio de nuestro caso clínico permitirá aplicar el proceso atención de enfermería a estudio de caso de paciente masculino de 21 años de edad, con un Dx. medico de fistula perianal ingresado en el área de quirófano del hospital tipo II Simón Bolívar de Mariara Maracay, Edo. Aragua.

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En este orden de ideas, es importante acotar que nuestro caso consta de IV etapas, estas son: Capítulo I: Objetivo general y objetivos específicos, resumen del caso clínico, fundamento de anatomía y fisiología del órgano afectado, fundamentos fisiopatológicos, cuadro fisiopatológico, Descripción teórica de la intervención quirúrgica.

Capitulo II:Fundamentos teóricos del cuidado de enfermería y su relación con el caso en estudio.

Capitulo III:Aplicación del proceso de enfermería, historia de salud,esquema quirúrgico,cuadro de dominios alterados, cuadro analítico (pre, trans, post-operatorio),planes de cuidado (pre, trans, post-operatorio), plan de egreso.

Capítulo IV:Conclusión, recomendaciones, referencias bibliográficas, ficha farmacológica y anexos.

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CAPITULO I MARCO TEÓRICO

Objetivo General:

Desarrollar el proceso atención de enfermería a paciente masculino de 21 años de edad con Dx. Medico de fistula perianal, ingresa al área de quirófano del hospital tipo II Simón Bolívar de Mariara, Edo. Carabobo.

Objetivo Específico:

 Valorar a paciente a través de la recolección de datos subjetivos y objetivos.  Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.  Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o disminuir los problemas de salud detectados.  Ejecutar las acciones de enfermería planificadas paso a paso para minimizar y mejorar la patología.  Evaluar los resultados obtenidos de acuerdo a los objetivos trazados.

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Resumen del Caso

El presente estudio, se realizó con el propósito de aplicar el Proceso de Cuidado de Enfermería de manera, segura y eficaz a paciente masculino de 21 años de edadcon Diagnostico Medico:fistula perianalcomunicación anormal entre el canal anal y la piel perianal,ingresado en la unidad cuidados pre-operatorio el día viernes 13/11/2015 del HOSPITALSIMÒN BOLIVAR DE MARIARA, EDO. CARABOBO; documentado en una investigación cualitativa, bajo el modelo de estudio de caso, fundamentando en la Teoría de Lydia E. Hall,por ser la que más se aplica al caso. La recolección de datos fue a través de la valoración de la esfera subjetiva (Dominios de salud) y esfera objetiva (Examen físico), así como datos de la historia clínica y de enfermería, exámenes de laboratorio, lo que permitió establecer Diagnósticos de Enfermería de forma jerarquizada, logrando así planificar y ejecutar intervenciones enfermeras que conlleven a un óptimo bienestar de salud del paciente y minimizar las complicaciones que pudieran presentarse. Finalmente, se dan las recomendaciones necesarias al paciente y familiares, para que le continúen los cuidados de enfermería una vez egresado del centro de salud y así lograr mantener su óptimo estado de salud. Se recibe paciente en el pre-operatorio consiente en los tres planos (t,e, p) con signos vitales:     

TA: 80/60 FR: 24X` P: 140X` T:36,5 PSO:6600KG.

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Ayuno 8 horas antes de la cirugía, se le proporcionan los cuidados de enfermería y se le suministran fármacos preoperatorio:  Fentanyl  Ranitidina 1 amp. En el trans-operatorio se recibe paciente en el quirófano es valorado por el anestesiólogo donde se monitorean signos vitales constantemente y se le suministran fármacos anestésicos como:  Irtopan 1amp  Halotano 1cc  Droperidol 2cc. En el post-operatorio se monitorean los signos vitales del paciente, se mantiene al tanto de la evolución del paciente, control del dolor y se le suministran fármacos para el dolor como:  Hidrocortisona  Solución 0.9 al 1%  Dipirona

FUNDAMENTO DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO

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El recto y el canal anal son las partes finales del tubo digestivo, entre el intestino grueso (colon) y el exterior. El recto y el canal anal son los lugares a los cuales llegan las heces tras la digestión del bolo alimentario, se acumulan y por donde son evacuadas al exterior. El límite inferior es la línea pectínea, es la unión embriológica y macroscópica entre el ano y el recto, se llama así porque asemeja a un peine. Intervienen en su constitución: Valvas, pilares y papilas de Morgagni, que constituyen criptas de Morgagni En las criptas de Morgagni, desembocan las glándulas de Chiari, glándulas sudoríparas atróficas en nuestra especie, cuya inflamación produce trayectos fistulosos y abscesos perianales. Las válvulas de Houston, normalmente son tres: La 1ª y la 3ª están a la izquierda, la 2ª ocupa el lado derecho. Cada una ocupa un tercio de la circunferencia y adopta la forma semilunar con la concavidad hacia arriba; describen un plano inclinado en espiral que aparentemente favorece la progresión del cilindro fecal.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS

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La fístula perianal son procesos que comparten el mismo mecanismo fisiopatológico por lo que serán discutidos conjuntamente. Por definición, una fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales, en este caso la piel perineal y la mucosa del canal anal o el recto inferior. Esta comunicación se produciría como consecuencia de la apertura hacia la piel, de un absceso o foco de supuración que frecuentemente se origina en una glándula anal e inicialmente se ubica en el espacio interésfinteriano. Esta apertura puede producirse en forma espontánea o como consecuencia del drenaje quirúrgico del absceso mencionado. El recto y el canal anal son las partes finales del tubo digestivo, entre el intestino grueso (colon) y el exterior. El recto y el canal anal son los lugares a los cuales llegan las heces tras la digestión del bolo alimentario, se acumulan y por donde son evacuadas al exterior. Tanto el recto como el esfínter anal interno están inervados por el sistema nervioso simpático y el parasimpático (involuntarios), mientras que el esfínter anal externo tiene inervación somática (voluntaria). Toda la zona tiene una inervación sensitiva muy fina y está ricamente vascularizada. La continencia de las heces, además de estar influenciada por las características de la materia fecal, depende en gran parte de los elementos que actúan como reservorio (colon sigmoideo y recto), de la adaptabilidad rectal y de las estructuras que ejercen una función de barrera (esfínteres anales interno y externo). La continencia anal y la autorización para la defecación dependen también de una sensibilidad específica mediante la cual se reconoce el paso de gas y de heces, interpretándose la distensión rectal como un deseo de defecar.

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Tras la infancia, el control de la evacuación de las heces tiene que ser voluntario y toda pérdida del, control de la evacuación fecal será considerada como patológica.  Fistulotomía: consiste en la apertura y vaciamiento del trayecto fistuloso tratando además de asegurar una cicatrización lo más eficiente y rápida posible.  Fistulectomía: este procedimiento implica la extirpación completa del trayecto fistuloso. El inconveniente respecto a la técnica anterior es que da lugar a heridas de mayor tamaño y, por tanto, la cicatrización es más lenta y costosa.  Sedal o sentón: existen tres variantes de esta técnica en función del objetivo de la intervención.  Sentón cortante: el objetivo de esta modalidad es la eliminación de la fístula. Se realiza pasando a través de la misma una seda quirúrgica que se aprieta paulatinamente para que la seda seccione el esfínter pero a la vez este tenga suficiente tiempo como para ir cicatrizando.  Sentón de drenaje: se realiza para drenar el pus o detritus de la fístula; de este modo se evitará la formación de un nuevo absceso. Esta seda será colocada a través de la fístula, y una vez completado el proceso de drenaje permite la reparación quirúrgica ya en ausencia de infección.  Sentón guía: se coloca de la misma manera que la anterior. Su función es la de mantener permeable el trayecto fistuloso hasta que el paciente pueda ser intervenido de forma definitiva. Este método suele emplearse en pacientes con abscesos perianales de repetición, en los cuales no puede identificarse el punto donde se encontraba el absceso, puesto que no queda secuela del trayecto fistuloso.

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Definición

Una fístula perianal es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces.

CUADRO FISIOPATOLÓGICO Etiología e Síntomas y Complicaciones incidencias signos En general, una fístula perianal puede estar originada por la presencia de algún tipo de:  Herida.  Lesión producida durante una cirugía.  Infección.  Inflamación.  Absceso.

Exámenes de Laboratorio

Tratamiento Medico

 Ecografía Esta lesión sólo se puede eliminar con cirugía. Lo  Dolor en la  Reaparición de esfintérica. mejor para prevenir la  Ecografía zona durante la fístula anal. aparición de una fístula la defecación. endoanal anal es tener una buena  Incontinencia  Tomografía higiene de la zona ana  Irritación en la anal computada llevar una dieta zona anal.  Resonancia equilibrada que facilite e  Recidiva magnética tránsito intestinal, y evita  Supuración nuclear el sedentarismo. continua o de  Hemorragia forma intermitente.  Infección severa de partes  Picores y blandas escozor en la zona del ano donde se encuentra la fístula.  En el caso de que exista infección es posible que

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aparezca fiebre

“FÍSTULA PERIANAL”

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DESCRIPCIÓN TEÓRICA DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Se trata de paciente masculino de 21 años de edad con dx: de fistula perianal el cual se le va a realizar una intervención quirúrgica).es llevado al quirófano. Posterior a eso es evaluado por el anestesiólogo el cual decide colocarle la anestesia general inhalatoria con oxígeno. Se coloca en posición de litotomía dorsal el paciente se encuentra en posición supina, los glúteos deben estar alrededor de 3 cm del límite de la mesa. El cirujano se coloca delante del paciente sentado, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Una vez identificados los orificios interno y externo se incide el trayecto, la continuidad del revestimiento epitelial confirma el destechamiento de la totalidad de la fístula. El tejido de granulación se remueve mediante el curetaje de la superficie del trayecto. La herida se deja abierta luego del control de la hemostasia. Las fistulas no complejas pueden manejarse en forma ambulatoria, con un control semanal o quincenal para valorar la progresión del proceso de cicatrización. Si es necesaria la sección de una gran parte del esfínter externo, debe considerarse la reparación primaria del mismo o más comúnmente, la colocación de un sedal. En fistulas con trayecto ubicado en el hemiano anterior en pacientes del sexo femenino, debe evitarse la sección del esfínter externo, dado que en estos casos inevitablemente se produciría cierto grado de trastorno en el control esfinteriano. Recientemente se ha propuesto la ejecución de la fistulotomía mediante un dispositivo de radiofrecuencia, en lugar de la técnica convencional. Este dispositivo no produce calor, al contrario del electro bisturí, por lo que el dolor postoperatorio y el tiempo de cicatrización son menores, con una incidencia de recidivas similar.

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CAPITULO II MODELO CONCEPTUAL APLICADO

LYDIA E. HALL Nació en Kansas City en 1926, Missouri el 19 de Marzo de 1897. En 1918 a la edad de 21 años inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería del ejército en Washington D. C. Fue enfermera docente en la Escuela de enfermería del Charity Hospital, en la Universidad del estado de Louisiana, en la New York University y en la Universidad de Mississippi de Jackson.  1956, completó su grado de BSN en la Universidad Estatal deLouisiana  1959, completó su Maestría en Ciencias en Enfermería de la Universidad de Yale  1963, comenzó a publicar artículos y revistas de enfermería.  1966 y 1971, la publicación de su primer libro titulado Aspectos interpersonales de Enfermería.  1969, publicó su segundo libro de Intervención en Enfermería quirúrgica. Falleció en 1973 a los 47 años de edad mientras cursaba un Doctorado en Florida. Supuestos principales Los supuestos de los que le voy a hablar son punto de honor en la teoría de Hall y así lo define ella en su escrito:

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ENFERMERÍA  Ella expreso, puede y debe ser profesional.  Ella estipulo que los pacientes tenían que ser atendidos por enfermeras profesionales que asumieran la total responsabilidad de sus labores, del cuidado y educación. PERSONA Hall refería que los pacientes alcanzan el máximo potencial por medio del proceso de aprendizaje y por tanto la principal terapia que este necesita es la enseñanza, ya que para ella la rehabilitación es un proceso que consiste en aprender a vivir con limitaciones. SALUD Hall decía: contraer una enfermedad no es una forma de conducta, la enfermedad está gobernada por los sentimientos subconscientes de la persona en lo que se enraízan las dificultades de adaptación. La curación puede acelerarse ayudando a las personas a conocerse a sí misma , cuando una persona consigue dominar sus sentimientos y sus motivaciones se hace libre y puede dar rienda suelta a su propio poder de curación. ENTORNO Este aspecto me parece interesante porque desde la perspectiva de Hall ella opinaba que los servicios de enfermería de los hospitales se organizaban para cumplir tareas de forma eficaz y que de esta forma de organización se estaba convirtiendo en un fin en sí misma y cuyo objetivo prioritario era atender y enseñar al paciente sino ayudar a los médicos y administradores a desempeñar su trabajo.

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AFIRMACIONES TEÓRICAS DE LYDIA HALL. La teoría de Hall se basa en tres pilares fundamentales: 1) El primero es que la enfermera actúa de forma diferente en tres círculos entrelazados que representa distintos aspectos del paciente. Son el cuerpo del paciente y su personalidad condicionada por los dos círculos anteriores, la enfermera actúa en estos tres círculos, que comparte en diversos grados con otras profesiones. Como los estados patológicos se tratan mediante atención médica (curación) este círculo esta compartido Enfermería y medicina. El aspecto de la personalidad (Introspección) es atendido por el uso del terapéutico del yo y, por tanto se comparten con la psiquiatría, la psicología, el trabajo social y la asistencia religiosa. Finalmente el cuerpo del paciente es atendido exclusivamente por enfermería (cuidados). En el círculo de cuidados se incluye no solo las tareas de atención íntima del cuerpo sino también intervenciones como la alimentación, el baño y el aseo del paciente. 2) La segunda afirmación de Hall corresponde con el postulado de introspección de su teoría. Cuando menor atención médica necesite el paciente más cuidado y enseñanza de la enfermería profesional requerirá. Esta relación inversamente proporcional altera la participación de los cuidados de la enfermería en los tres círculos. 3) La tercera afirmación de la teoría de Hall es que la enfermería completamente profesional acelera la recuperación. Hall censuraba la idea de la enfermería en equipo que dejaba casos complicados de manos de personal menos cualificado, las enfermeras son personas complejas que aplican un proceso complejo de enseñanza y aprendizaje en la atención de los pacientes complejos con enfermedades complejas. 17

CUIDADO El "cuidado" se centra en poner las manos sobre el cuidado corporal y la creencia de que una muestra de cariño y una valoración rigurosa son terapéuticas. Ella cree que se trataba de un aspecto de la atención que era exclusivo para las enfermeras. CORAZÓN En la teoría de Hall, "corazón" se refiere a la utilización de la comunicación terapéutica para ayudar al paciente a entender no sólo su condición, sino también su vida. El objetivo es ayudar a los pacientes a aprender sus papeles en el proceso de curación, mantener lo que son y aprender a usar a la enfermera como caja de resonancia. CURA La "cura" se refiere a las enfermeras aplicando sus conocimientos médicos de la enfermedad para ayudar con un plan de atención. En este aspecto, la función de la enfermera es ayudar al paciente y a su familia para hacer frente a un tratamiento ordenado por un médico. CONSIDERACIONES La teoría de Hall fue la primera en referirse a la importancia de la persona total que necesita cuidado. Hall también incluye el cuidado de la familia, y se centró en mantener una salud óptima y la calidad de vida.

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RELACIÓN DE LYDIA E. HALL CON EL CASO

Se relaciona ampliamente con el caso ya que Lydia E. Hall, se centra en poner las manos sobre el cuidado corporal y la creencia de que una muestra de cariño y una valoración rigurosa son terapéuticas. El objetivo es ayudar a los pacientes a aprender sus papeles en el proceso

de

curación,

se

refiere

a

las

enfermeras

aplicando

sus

conocimientos médicos de la enfermedad para ayudar con un plan de atención. La atención al paciente en esta sección se basa en la ciencia patológica. En este aspecto, la función de la enfermera es ayudar al paciente y a su familia para hacer frente a un tratamiento ordenado por un médico. La curación puede acelerarse ayudando a las personas a conocerse a sí misma, cuando una persona consigue dominar sus sentimientos y sus motivaciones se hace libre y puede dar rienda suelta a su propio poder de curación. Este aspecto nos parece interesante porque desde la perspectiva de Hall ella opinaba que los servicios de enfermería de los hospitales se organizaban para cumplir tareas de forma eficazcuyo objetivo prioritario era atender y enseñar al paciente sino ayudar a los médicos y administradores a desempeñar su trabajo.

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Hall fue la primera en referirse a la importancia de la persona total que necesita cuidado, y se centró en mantener una salud óptima y la calidad de vida.

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CAPITULO III APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

HISTORIA DE SALUD Se trata de paciente masculino 21 años de edad, quien ingresa el día 13-11-2015

al área de cirugía del Hospital tipo II “Simón Bolívar” es

evaluado por el medico quien le diagnostica fistula perianal. Nombre: Juan Mendoza Sexo: masculino Edad: 21 años de edad Lugar de nacimiento: Maracay-Edo-Aragua Residenciada: Guasimal, manzana 9 torre 3 piso 2 apto 5. Constelación Familiar: vive con su mama y su papa Antecedentes Familiares: ninguno Antecedentes quirúrgicos: Primera vez que lo operan Tipo de Vivienda: apartamento Examen Físico General Valoración: Datos subjetivos: Paciente refiere que le duele el recto se siente angustiado, con vergüenza y dolor. Datos objetivos: Temperatura: 36.5°C, Fca. 24 x 1, presión arterial: 80/60 mmhg, respiración 24x1. A la inspección facies de estrés, inquieto.

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EXAMEN FÍSICO Céfalo Caudal Cráneo y cara: cráneo normocefálico, sin tumoración ni presencia de heridas, cabello color negro y bien plantado. Ojos: sin secreciones, color marrón oscuro, cejas simétrica. Oídos: con presencia de secreciones. Nariz: tabique centrado sin secreciones mucosas. Boca: Labios simétricos húmedos sin presencia de tumoraciones, encía hidratada, lengua hidratada. Cuello: normo flexible, sin presencia de tumoración o dolor a la palpación. Tórax: Inspección: normo expansible, simétrico. Palpación: no doloroso Auscultación: con ruidos crepitantes presentes. Cardiovascular: Auscultación: ruidos cardiacos presentes, no soplos, sin presencia de galopeo. Abdomen: Inspección: distendido y blando Auscultación: ruidos hidroaereos presentes. Palpación: no doloroso. Miembros superiores: Inspección: presencia de ambos miembros, simétrico, con vía periférica en el brazo derecho. Miembros inferiores: Inspección: presencia de ambos miembros, simétrico, sin lesiones, con fuerza muscular normales.

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ESQUEMA QUIRÚRGICO

Nombre y apellido: Juan Mendoza Lugar de nacimiento: Maracay-Edo-Aragua Edad: 21 años de edad Dirección: Guasimal, manzana 9 torre 3 piso 2 apto 5 Servicio: Cirugía Alergias: no alérgico Dx: fistula perianal Intervención realizada: Fistulectomía Posición quirúrgica: Es una posición indicada en cirugía, perineal, urología y rectal. El paciente se encuentra en posición supina, los glúteos deben restar alrededor de 3 cm del límite de la mesa.Las piernas reposan en los estribos o perneras de mayor grosor, siendo protegidas con una almohadilla para evitar la fricción de las mismas con el metal. Anestesia utilizada: anestesia general Inhalatoria: Sustancias químicas gaseosas o vapor de un líquido volátil, que se usan para la inducción o mantenimiento de una anestesia general. El objetivo de la anestesia moderna es mantener una concentración cerebral de anestésico suficiente para llevar a cabo la intervención quirúrgica de un modo tal que permita una rápida recuperación de la misma. Todo fármaco ideal ha de tener un rango terapéutico amplio que haga seguro su uso en la práctica clínica. Se produce un estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos por vía intravenosa, inhalatoria o por ambas a la vez. Actualmente se realiza combinación de varias técnicas, lo que se llama anestesia multimodal.

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Medicamentos: pre-operatorio: fentanyl, ranitidina 1amp; trans-operatorio: Irtopan

1

amp,

halotano,

diprivan,

droperidol,

Y

post-operatorio:

hidrocortisona, solución 0.9 al 1% y dipirona. Material e instrumental utilizado  06 Guantes de diferentes números  01 macro gotero  02 hojillas de bisturí  01 yelco  03 electrodos  10 gasa especial  10 gasa simple Instrumental:  Equipo de proctología  Auxiliar de bloqueo equipo electro médico  Electrocauterio  Equipo de aspiración  Crómico 2/0 si es profunda la herida se utiliza vicryl 3/0  Ropa: bulto de vientre o adulto  Bulto de 3 batas abordaje: según el sitio de la fístula posición: litotomía Procedimiento del cirujano e instrumentista en tiempos quirúrgicos

23

 Delimitación del campo quirúrgico  Se identifica la apertura inicial de la fistula.  Se introduce en incisión inicial el estilete para localización del trayecto de la fistula  Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.  Proporciona 2 sabanas de pubis, 4 campos sencillos, 4 pinzas erinas, sabana hendida, plicas cánula Yankauer con hule de succión.  Proporciona espejo de pratt con jalea lubricante.  Proporcionar estilete y mango de bisturí No. 7 con hoja de bisturí No. Se proporciona pinza halstead, electrocauterio gasa de 10x10 con trama.  Se hace tracción en los bordes en los bordes internos de la herida quirúrgica y se frota la base del trayecto con gasa con trama.  Revisión y hemostasia de vasos sangrantes.  Se eliminan las granulaciones de la fistula. Si a fistula es profunda repite desde el paso num3  Introduce el estilete suavemente e identifica la dirección exacta y se introduce cuidadosamente lo más profundo el estilete, identificando la secuencia y profundidad de la fistula.  Se proporciona electrocauterio y pinza halstead.  Proporcionar tijera Metzenbaum y pinzas de disección sin dientes.  se proporciona de nuevo el estilete

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 Se vuelve a incidir trayecto de la fistula, se frota la base del trayecto localizando con gasa. Se va eliminando el tejido de granulación.  termina el procedimiento, limpieza del área.  Mango de bisturí No. 7 con hoja de bisturí. y gasas con trama.  Proporcionar tijera de Metzenbaum y pinza de disección con dientes.  Cubre herida quirúrgica con gasas va selinadas, gasas simples secas, y se fija con tela adhesiva.

CUADRO DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO

ALTERADO SI

NO X

1. Percepción de la Salud 2. Nutrición 3. Eliminación

X X

Paciente refiere que le duele al evacuar.

4. Actividad/Reposo

X

5. Percepción/Cognición

X

6. Autopercepción

OBSERVACIONES

Paciente refiere que le da mucha vergüenza

X

25

7. Rol/Relaciones

X

8. Sexualidad

X

9. Afrontamiento/Toleranci a al estrés

Paciente refiere que se siente inquieto.

X

10. Principios Vitales

X

11. Seguridad/Protección

X

12. Confort

X

Paciente refiere que le duele por la cirugía. X

13. Relación

26

PACIENTE: J.M

EDAD: 21 años

SEXO:Masculino. Dx. MÉDICO:fistula perianal

CUADRO ANALÍTICO I (PRE-OPERATORIO) DATOS SUBJETIVOS

con

DOMINIO INTERFERIDO Dominio 9

ansioso y estresado por facies de ansiedad y estrés

Afrontamiento

Paciente

refiere

la operación”

DATOS OBJETIVOS “estoy Se observa paciente TA:80/60mmgh, temperatura:36, 5C° Respiración: 24X`, Pulso: 140X`.

27

tolerancia al estrés.

D

Ansied irritabi

PACIENTE: J.M

EDAD: 21 años

SEXO:Masculino. Dx. MÉDICO:fistula perianal

CUADRO ANALÍTICO II (TRANS-OPERATORIO) DATOS SUBJETIVOS Paciente bajo anestesia.

DATOS OBJETIVOS Paciente bajo anestesia neurológicamente inconsciente.

Con

vitales TA:110/80mmgh, temperatura:36C° Respiración: 20X`, Pulso: 90X`.

27

DOMINIO INTERFERIDO Dominio 11 Seguridad y protección

signos

D

Hipote ambie

PACIENTE: J.M

EDAD: 21años

SEXO:Masculino. Dx. MÉDICO:fistula perianal

CUADRO ANALÍTICO III (POST-OPERATORIO) DATOS SUBJETIVOS Paciente

refiere

duele el recto”.

DATOS OBJETIVOS “me Se observa paciente con facies de dolor y angustia.

DOMINIO INTERFERIDO Dominio 12 Confort

Con signos vitales TA:80/60mmgh, temperatura:36, 5C° Respiración: 24X`, Pulso: 140X`.

PLAN DE CUIDADOS I (PRE-OPERATORIO) Nombre del Usuario: J.M Edad: 21 añosSEXO:Masculino. Dx. De Enfermería: Ansiedad R/C inquietud e irritabilidad. TEORÍA DE ENFERMERÍA

CRITERIO DE EVALUACIÓN

28

ACCIONES DE ENFERMERÍA

D

Dolor lesivos interve

Lidia Hall dice que la

Al cabo de 30 minutos el

familia para hacer frente a

ansiedad luego de aplicar

un tratamiento ordenado por

los procesos de atención

un médico. También es aquí

de enfermería.

 Interrelación de enfermera/paciente. función de la enfermera es paciente manifestara  Monitorizar signos vitales ayudar al paciente y a su haber disminuido la  Disminuir la ansiedad a través de  

donde el papel de una enfermera

como

un



defensor del paciente entra en juego, ella debe defender



su plan de cuidado para el



mejor interés del paciente.



apoyo emocional. Aclarar al paciente en cuanto a la intervención a realizar. Permanecer con el paciente siempre que sea posible para promover la seguridad y reducir el miedo. Recomendarle que practique ejercicio de respiración. Hablar con la persona, ayudándole a expresar sus sentimientos. Animarle a que haga preguntas sobre aquello que le preocupe. Disminuir la estimulación sensorial (ruidos, luz,etc).

PLAN DE CUIDADOS II (TRANS-OPERATORIO) Nombre del Usuario: J.M Edad: 21 añosSEXO:Masculino. Dx. De Enfermería: Hipotermia r/c exposición al ambiente frio del quirófano. TEORÍA DE ENFERMERÍA

CRITERIO DE EVALUACIÓN

29

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Lidia Hall opinaba que

Paciente bajo anestesia.

 Monitorizar signos vitales

los servicios de enfermería

 Mantener vía periférica permeable.

de

se

 Cubrir al paciente con un cobertor en los

organizaban para cumplir

miembros superiores para evitar un poco

tareas de forma eficaz y que

el frio.

los

de

hospitales

esta

forma

organización

se

 Observar color y temperatura de la piel.

de

 Estar al tanto de cualquier eventualidad.

estaba

 Proporcionar al paciente un área limpia

convirtiendo en un fin en sí misma prioritario

y

cuyo era

con ventilación.

objetivo

atender

 Colocarle hidratación indicada Cloruro de

y

Sodio al 0.9% Solución.

enseñar al paciente.

PLAN DE CUIDADOS III (POST-OPERATORIO) Nombre del Usuario: J.M Edad: 21años SEXO: Masculino. Dx. De Enfermería: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos por intervención quirúrgica. TEORÍA DE ENFERMERÍA

CRITERIO DE EVALUACIÓN

30

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Lidia Hall dice que los

Al cabo de 30 minutos el

pacientes alcanzan el máximo

paciente

potencial

sentir dolor luego de aplicar

por

medio

del

proceso de aprendizaje y por

manifestara

las acciones de enfermería.

tanto la principal terapia que que

para

ella

 Monitorizar signos vitales.  Se Administrar Medicamentos según Orden Medica  brindarle bienestar y confort.

este necesita es la enseñanza, ya

no

 Interrelación de enfermera/paciente.

 Colocarlo en una posición cómoda.

la

 Estar al tanto de cualquier eventualidad.

rehabilitación es un proceso

 Evitar Desesperación del Paciente.

que consiste en aprender a

 Educar al paciente de como poder

vivir con limitaciones.

movilizarse.  Brindar apoyo emocional.

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PLAN DE EGRESO Usuario: Juan MendozaEdad:21 años de edad

Sexo: masculino

El paciente masculino de 21 años de edad quien ingreso al servicio de Cirugía del Hospital tipo II “Simón Bolívar” con un Diagnóstico Médico de fistula perianal. Fue ingresado a Quirófano el día martes 13 de Noviembre del 2015; posteriormente una vez recuperado se le indica:

Seguimiento  Control y visitas al médico por 12 meses.  administrar medicamentos analgésicos para el dolor:ibuprofeno cada 6 ha 8 horassegún presente dolor. Por siete días.  Antibióticos: azitromicina Cada 12 horas por 5 días.  Curaciones. Los apósitos de las heridas no deben ser cambiados hasta su control, excepto se ensucien o se mojen de secreciones. Durante el baño diario cubrirlos para que no se mojen.  Cumplir con una dieta altas en líquidos y fibras y dar lo más que pueda agua.

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CAPITULO IV CONCLUSION

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico a paciente masculino de 21 años de edad, quien fue ingresado al área de quirófano del hospital tipo II Simón Bolívar de Mariara Maracay.Con un Dx. Medico de fistula perianal. P.A.E (Proceso del Cuidado de Enfermería) constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, como fue el caso de este estudio. La siguiente investigación se basó en un caso clínico de fistula perianal; por tal motivo se aplicó paso a paso y muy detalladamente el cuidado necesario del paciente, por otra

parte nos brinda la oportunidad aportar

nuevos conocimientos en el área de cirugía tanto pre-operatoria, transoperatoria y post-operatoria ya que Los abscesos y fístulas anales son diferentes manifestaciones de una misma enfermedad, frecuente motivo de consulta.

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El tratamiento de esta patología debería estar a cargo de un equipo quirúrgico experimentado. La resolución de la etapa aguda de la enfermedad se basa en un adecuado conocimiento anatómico, lo que permite un correcto diagnóstico y tratamiento, disminuyendo así el riesgo de lesiones iatrogénicas del aparato esfinteriano así como la evolución a la etapa crónica de la enfermedad. Para el tratamiento de la etapa crónica de la enfermedad, existen diferentes modalidades, no existiendo una técnica estándar, por lo cual se deberá emplear aquella que se adecue a la anatomía del paciente y a la experiencia del cirujano. De tal manera que el objetivo de este caso es brindar la oportunidad de conocer y poner en práctica las diversas actividades y acciones de enfermerías teniendo como base la teorizante antes descrita.

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RECOMENDACIONES 1. Compre lo siguiente: A. Suplementos de fibra B. Analgésicos y otros medicamentos, si se los han indicado. 2. Debe bañarse todos los días, ya que después de esta cirugía debe mantener la higiene personal al día y las primeras curas se van a dar en el hospital 3. Alimentos ricos en fibra, como frutas y verduras. Dar más agua durante el día. 4. Es importante tener deposiciones todos los días (1-2 veces al día). Si fuese necesario el médico podría recomendarle que tome comprimidos para ablandar las heces o suplementos de fibra después de la intervención. 5. Tome los analgésicos y los demás medicamentos, si le han recetado alguno, tal y como se explica en el prospecto. 6. Es de esperar y es normal que sangre o que observe una secreción en la zona anal, a menos que la cantidad sea muy abundante es importante (lo que determinará su médico). 7. Es previsible que después de la cirugía rectal presente dolor, que en ocasiones puede ser intenso. El dolor irá desapareciendo progresivamente durante las semanas posteriores a la operación. Probablemente necesitará tomar analgésicos regularmente durante una o dos semanas. Estos medicamentos actúan mejor si se le dan antes de que el dolor aumente. 8. Después de la operación, es normal que la zona de la fístula perianal continúe drenando durante varias semanas. Utilice una compresa o una gasa para no ensuciar la ropa interior. 9. Las visitas de control son muy importantes para obtener unos buenos resultados. Durante los doce (12) meses siguientes a la operación deberá acudir regularmente a la consulta para someterse a estas visitas. El médico le programará las citas que considere necesarias, que incluirán una visita inmediatamente después de la intervención quirúrgica. 35

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Nombre: Anatomía con orientación clínica. Autores: Keith L. Moore, Arthur F. Dally. (2007) Nombre: Modelos y teorías en enfermería. Marriner-Tomey, Ann., Raile Alligow, Martha (1999) Modelos y Teorías en Enfermería. Cuarta edición. Ed. Harcourt Brace. España. Nombre: Fisiología humana. Autor: J. A. F. Tresguerres (2005) Nombre: Fisiopatología. Autor: Carol MattsonPorth (2007) Nombre: Anatomía Humana. Autor: Juan A. Garcia. Porrero (2008) Nombre: NANDA 2003-2004 Nombre: Diccionario medico de medicina océano mosby edición en español MCM editorial océano. http://www.mapfre.es/salud/es/cinformativo/incontinencia-fecalanatomia.shtml http://drmarin.galeon.com/anorecto.htm

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FICHAS FARMACOLÓGICAS

Nombre Genérico: Fentanyl Nombre Comercial: Fentanilo Indicaciones:Utilizado como un suplemento de analgésico narcótico en anestesia general o anestesia regional. Vías de administración: E.V Reacciones Adversas: Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones musculoesqueletica incluyen rigidez muscular. Contraindicaciones: El Fentanyl está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga.

Nombre Genérico: Ranitidina Nombre Comercial: Ranibloc, Ranifesa, Ranix, Ranisan, Retamin, Zantac. Indicaciones:Tratamiento de las condiciones en donde se requiera la reducción controlada de la secreción ácida gástrica, ulcera gástrica preoperatoria, entre otras. Vías de administración: V.E, V.O 37

Reacciones Adversas: En ocasiones, mareo, somnolencia, insomnio y vértigo; en casos raros: confusión mental reversible, agitación, depresión y alucinaciones. Contraindicaciones:Pacientes con antecedentes de Porfirio aguda, debido a que desencadenan crisis de enfermedad.

Nombre Genérico: Metoclopramida Nombre Comercial: Primperan, Irtopan Indicaciones:Antiemético. Vías de administración: V.O. E.V. I.M. Reacciones Adversas: Neurológicas: Inquietud, debilidad, reacciones extra piramidales, insomnio, cefalea, convulsiones. Gastrointestinales: Diarrea. Hormonales: Galactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia. Otros: Hipertensión transitoria. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la Metoclopramida.

Nombre Genérico: Halotano Nombre Comercial: Halothane; Ineltano; H. Ladefar; H. USP Indicaciones: Para la inducción y mantenimiento de la anestesia en todos los tipos de cirugía y en pacientes de todas las edades. Vías de administración: Inhalatoria Reacciones Adversas: Hepatotoxicidad leve a moderada. Hipertermia maligna. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al halotano

Nombre Genérico: Droperidol

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Nombre Comercial: Dehidrobenzoperidol Indicaciones: Se puede emplear en premedicación anestésica como neuroléptico. Puede ser útil en el hipo incoercible y el vómito. Vías de administración: Inyección I.V. o I.M. Reacciones Adversas: A dosis altas: Síndrome parkinsoniano, acatisia y reacciones diatónicas agudas, agitación, agresividad y temblor, hipotensión postural, taquicardia, fiebre, estupor, catalepsia y urticaria.

Nombre Genérico: Cloruro de Sodio al 0.9% Solución. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la deshidratación y del déficit del cloruro de sodio. Vías de administración: E.V Reacciones Adversas: Cuando son administradas grandes cantidades, los iones cloruro pueden provocar la pérdida de iones bicarbonato dando acidosis. La administración inadecuada o excesiva pude producir edema pulmonar. Contraindicaciones: En cardiopatía, necrosis, nefritis aguda, cirrosis descompasadas en el paciente tratado con corticoides y ACTH.

Nombre Genérico: Dipirona

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Nombre

Comercial:

Algiopiret;

Alpalgil;

Ditral;

Integrobe;

Novacler;

Novalgina; Trumeze; Unibios; D. Biocrom; D. Drawer Indicaciones: Para el dolor agudo posoperatorio o postraumático, dolor cólico y para la fiebre (resistente a otros antitérmicos). Vías de administración: E.V. I.M. V.O. Efectos

Adversos:

severas,

hipotensión,

broncoespasmo,

náuseas,

vómitos, mareos, cefalea, diaforesis, anafilaxia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la dipirona.

Nombre Genérico: Azitromicina Nombre Comercial: Zitromax; Arzomicín; Azitrín Indicaciones: Está indicada en infecciones causadas por organismos susceptibles, infecciones del tracto respiratorio inferior (bronquitis y neumonía), infecciones de la piel y tejidos blandos, en otitis media e infecciones del tracto respiratorio superior (sinusitis y faringitis/amigdalitis). Reacciones adversa: Colitis pseudomembranosa, alergias, síntomas gastrointestinales, cefaleas, mareos, vértigo, somnolencia. Raro: aumento de transaminasas. Contraindicaciones:El uso de este fármaco está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la azitromicina o cualquier antibiótico macrólidos.

Nombre Genérico: Ibuprofeno Nombre Comercial: Ibupirac; Supragesic (F.A.: Ibuprofeno + Amp.: Dextropropoxifeno); Ibucler; Ibumar; Teprix 40

Indicaciones: Vías de Administración: V.O. E.V. (goteo lento) Reacciones adversa: Cefaleas, somnolencia, taquicardia, palpitaciones, vértigo, constipación, náuseas, vómitos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al ibuprofeno.

ANEXOS

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