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• Catherine Da Costa

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CASO CLINICO 2

Catherine Da Costa

C.I. 24.220.513

Se trata de paciente masculino de 19 años de edad, natural y procedente de Caracas, sin antecedentes médico – quirúrgicos de importancia, de medio socioeconómico bajo, ocupación: economía informal, quien inició su enfermedad actual cinco días previos a su ingreso, con odinofagia y otalgia derecha. Consultó a centro ambulatorio de su localidad donde se le diagnosticó otitis media aguda y se indicó tratamiento sintomático con diclofenac potásico: 50 mgs cada 8 horas y penicilina benzatínica: 2.400.000 unidades intramuscular (dosis única). En las primeras 48 horas presenta mejoría leve. La noche anterior a su ingreso comienza a presentar, fiebre medida en 39ºC, cefalea frontal de fuerte intensidad irradiado a región cervical y occipital, fotofobia y vómitos precedidos de náuseas en 3 ocasiones. Refieren familiares confusión mental y agitación psicomotora, motivos por lo que es trasladado a centro hospitalario, ingresa en malas condiciones generales, febril, conciente, somnoliento, rigidez de nuca, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, fondo de ojo sin alteraciones, sin petequias, Signos de Kerning y Brudzinsky presentes. En la otoscopía se apreció membrana timpánica congestiva con gran aumento de la vascularización, abombada y con pérdida de las estructuras que corrientemente se observan. Se realizó miringocentesis con secreción hematopurulento, se toma muestra para cultivo. Posteriormente presentó deterioro de sus condiciones generales y neurológicas, por lo que ameritó soporte ventilatorio mecánico y su ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó tomografía axial computadorizada cerebral que mostró disminución de las cavidades ventriculares y borramiento de las circunvoluciones cerebrales, con pérdida de la interfase sustancia blanca-gris. Hematología: hematocrito 40%, hemoglobina 13.2 gr/dl, glóbulos blancos 18.600, Cayados 1%, segmentados 92%, linfocitos 6%, monocitos 1% y plaquetas 442.000; VSG: 100 mm/hora; Química sanguínea: Glicemia de 93 mg/dL, creatinina de 1.2mg/dL, BUN: 36. VDRL: No reactivo. VIH negativo. Gases arteriales: acidosis metabólica compensada.

Análisis caso clínico 2

Problema 1: Otitis media aguda La OMA se define como un proceso inflamatorio del recubrimiento mucoperióstico del oído medio y/o mastoides con acumulación de efusión retrotimpánica, de etiología viral o bacteriana. El mecanismo por el que se origina, es la inflamación de la Trompa de Eustaquio debido a un cuadro respiratorio alto. Esto generará colonización de la trompa por gérmenes, produciendo liberación de interleucinas, vasodilatación e infiltración leucocitaria, provocando aumento de la presión retrotimpánica y dolor. Si el proceso infeccioso e inflamatorio persiste, puede ocurrir perforación timpánica, generando otorrea. En los cultivos y PCR del exudado (obtenidos mediante miringocentesis) se obtienen cultivos positivos para Streptococo pneumoniae, Hemophilus influenza, Moraxella catarrhalis o Streptococo pyogenes, siendo las bacterias más comunes. Los síntomas que pueden presentar aquellos que presenten OMA son: otalgia, puede o no presentar fiebre, irritabilidad, otorrea, inflamación de la membrana timpánica, engrosamiendo, abombamiento y opacidad de la membrana timpánica, ausencia de movimiento de la membrana a la neumotoscopia. La movilidad de la membrana tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 85%, la membrana opaca tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 93% y el abombamiento de la membrana tiene una sensibilidad del 51% y especificidad del 97%. En el caso de este paciente, presenta otalgia, fiebre, y a la otoscopia una membrana timpánica congestiva, abombada, con otorrea, lo que nos orienta hacia el diagnóstico de OMA. Suele evolucionar hacia la resolución espontánea en un 60% de los casos, sin embargo puede presentar complicaciones muy severas meningoencefálicas agudas, como meningitis, abscesos extradurales y abscesos cerebrales. En el caso de este paciente, vemos que este es el caso, debido a un tratamiento no adecuado, lo que permite la progresión de la OMA a una meningitis. Plan diagnóstico: otoscopia, miringocentesis, hematología completa, leucocitos.

Plan tratamiento: 1) Analgésicos: Acetaminofen o Ibuprofeno 600 mg/ 6 horas 2) Antibióticos: Amoxicilina en dosis de 80-100 mg/Kg/día. Si en 48-72 horas no hay mejoría del cuadro clínico, y hay persistencia del dolor, fiebre y otorrea, indicar amoxicilina con ácido clavulánico a 90 mg/ Kg/ día. Plan educacional: Se debe inculcar al paciente la correcta higiene, tanto bucal como de sus oídos, al igual que la asistencia a centro asistencial cuando presente cuadro clínico. Evitar el contacto con cigarrillos, o cualquier elemento que propicie la inflamación, como drogas o alcohol. Problema 2: Meningitis Bacteriana Las bacterias llegan al espacio subaracnoideo y a las meninges mediante diversas formas de diseminación, en este caso, debido a la otitis media aguda no tratada, hay ascenso de las bacterias desde la estructura infectada que es el oído. Las bacterias se multiplican y liberan endotoxinas, acido teicoico, leucocitos y TNF, aumentando las concentraciones de proteínas en el LCR y disminuyendo las concentraciones de glucosa, que son utilizadas como alimento por las bacterias, aunque en este caso no vemos disminución de la glicemia. Suele comenzar con síntomas inespecíficos progresivos como malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. También se pueden presentar signos y síntomas meníngeos típicos como son: fiebre, taquicardia, cefalea, fotofobia, cambios en el estado mental, rigidez de nuca y dolor lumbar. En el caso del paciente, presenta fiebre de 39°, cefalea, fotofobia, vómitos, confusión mental, irritabilidad y rigidez de nuca, lo que nos permite identificar la enfermedad. Plan diagnóstico: Análisis del LCR, hematología completa, leucocitos, glicemia, urea, creatinina, uroanálisis (si se sospecha de otro foco infeccioso), hemocultivo y PCR Apenas se sospecha de la Meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y punción lumbar para el análisis del LCR, a menos que esté contraindicada la misma. La punción lumbar está contraindicada en: déficit neurológicos focales, edema de papila, deterioro del

estado de consciencia, convulsiones, antecedentes de enfermedad del SNC (abscesos, edema, LOE). Los hallazgos típicos en el LCR son: aumento de la presión, líquido turbio, leucocitosis a expensas de polimorfonucleares, relación de glucorraquia-glicemia baja. Un nivel de glucosa en LCR menor de 18 mg/dL sugiere fuertemente meningitis bacteriana; al igual que unas proteínas entre 100-500 mg/dL indica lesión de la BHE. Se recomienda la realización de TAC antes de la punción lumbar para evitar herniación cerebral. En este paciente, debido a sus condiciones generales, no se puede realizar la punción lumbar y es por esto que se realiza la TAC, indicativa de HEC y edema cerebral, que son complicaciones frecuentes de la meningitis bacteriana.

Plan tratamiento: Se debe iniciar tratamiento con Ceftriaxona EV cada 12 horas, Vancomicina 1g EV cada 12 horas, y un esteroide como la Dexametasona 10 mg cada 6 horas por 4 días. Cambiar el tratamiento dependiendo de lo encontrado en el cultivo de la secreción procedente del oído del paciente.