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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 1.1.1.- HISTORIA DE LA CIRUGIA  ANTECEDENTES HISTORICOS En el año 650 a.c existían ya prácticas de la medicina, se comprueba esto mediante los hallazgos del homo sapiens, por ejemplo: el hombre de tenenexpan, el pitecántropos de java en el año 5000.  IMOTEP.- fue uno de los primeros en prácticas a cirugía de corazón, la gineco-obstetricia y la trepanación.  HIPOCRATES.- que nació en isla de Coss, padre de la medicina. Vivió en el siglo V a.c ; descubrió el proceso de la respiración, el pulso y la fiebre; fue el primero que utilizo el expediente clínico, separo la magia de la ciencia. EN LA EDAD DEL CRISTIANISMO:  EN ITALIA: se fundo un monasterio que se llamaba monte casino.  EN FLORENCIA: se fundo el hospital de santa María de los inocentes.  EL CRISTIANISMO: se esforzó por organizar grupos de personas para atención de la misma en el área de enfermería, masculina y femenina. Se puede decir que el cristianismo llego a la enfermería una tradición de abnegación y entrega ara atender al necesitado y al enfermo. EN LA EDAD MEDIA: en esta época hubo muchos personajes notables que pusieron todo su empeño, sus bienes y salud, entre estos son:  SANTA RADEGUNDA DE POITIERS: fundadores del monasterio de santa cruz de poitiers, para la atención de leprosas y atención a pacientes con enfermedades físicas y psíquicas.  SANTA ISABEL: realizo una brillante labor de enfermería y de asistencia social, fue precursor de la visita domiciliaria.  SANTA CATALINA DE SIENA: formo el primer grupo de camilleros voluntarios.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  FEBE: fue la primera enfermera sanitarista.

EN LA EPOCA DEL RENACIMIENTO:  LUISA DE MARILLAC: fundadora de las hermanas de la caridad, ordeno la dedicación a la asistencia social.  LUIS PATEUR: termina la investigación y descubre el bacilo de koch, la vacuna contra la rabia y la esterilización.  JOSEPH LISTER: descubrió los principios fundamentales de la asepsia y antisepsia. así como el ácido fenico y el primero en practicar el lavado de manos y sumergirlas posteriormente en ácido fenico.  ANASTACIO KERCJER Y SUVENHOCK: fueron los primeros que usaron el microscopio, uno lo diseño y otro lo completo. EN LA EPOCA MODERNA:  EN ALEMANIA: el Dr. Teodoro Fiedner junto con su esposa Federica Muster, fundaron la primera escuela kaiserwert.  FLORENCIA NIGHTINGALE: nació en Florencia, Italia en 1820, estudio la carrera de enfermería a la edad de 33 años, a pesar de la oposición de sus padres, fue la primera mujer que se preocupo por que la enfermería fuera una profesión y llevar a cabo, técnicas de asepsia.

 HISTORIA DE LA ENFERMERIA -2-

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 FLORENCE NIGHTINGALE (1820-1910) Ella es la madre de la enfermería moderna, crea el primer modelo conceptual de enfermería. Enfermera inglesa, nacida en Florencia el 12 de mayo de 1820. Realizo practicas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth Alemania, y en 1984 trabajo en el hospital for invalid Gentlewomen de Londres. En 1984 ofreció sus servicios en la guerra de crimen y con un grupo de enfermeras voluntarias se presento en los campos de batalla, siendo la primera vez que se permitía la entrada de personal femenino en el ejército británico. Su trabajo brillante consiguió bajar la mortalidad en los hospitales militares y contribuyo a corregir los problemas del saneamiento (condiciones higiénicas en general). En 1856 enfermo de cólera y tuvo que regresar a Londres donde fundo una escuela de enfermeras, y allá recibió el paliativo de la creadora de la enfermería moderna. Esta considerada como la fundadora de las escuelas de enfermería profesionales. Fue la primera mujer en recibir la British Order of Merit (1907). Su teoría se centro en el medio ambiente, creía que un entorno saludable era necesario para aplicar unos adecuados cuidados de enfermería ella afirmo que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las viviendas: el aire puro, agua pura, desagüe adecuado, limpieza y luz. Otra de sus aportaciones hace referencia a la necesidad de la atención domiciliaria, las enfermeras que presentan sus servicios en la atención a domicilio, deben de enseñar a los enfermeros y aun a los familiares a ayudarse a si mismo a mantener su independencia.

 TIPOS DE ENFERMARIA SEGÚN EL MODELO: -3-

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DE LA SALUD: arte que toda mujer debe de aprender sobre conocimiento de higiene. La enfermería cumple funciones independientes. DE LA ENFERMEDAD: arte y cuerpo de conocimientos de otras disciplinas. Función dependiente o parcialmente.

 EL SIGNIFICADO DE ENFERMERÍA DE SU MODELO: Considera la enfermería como una vocación religiosa (solo para mujeres), sus puntos fuertes fueron la educación, la experiencia y la observación. La palabra enfermería significa el uso adecuado del aire fresco, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad. Y la oportuna selección y administración de dietas, y todo con el menor gasto posible de la energía vital del paciente para evitar la enfermedad.  DEFINICION DE ENFERMEDAD: Florencia Nightingale definía enfermedad como el camino que utiliza la naturaleza para desembarazarse de los efectos o condiciones que han interferido en la salud. Y definía salud diciendo que la salud es, no solamente estar bien, si no ser capaz de usar bien toda la energía que poseemos. Y la enfermería es, por tanto, ayudar al paciente que sufre una enfermedad a vivir tanto como poner o mantener el organismo del niño sano o del adulto en un estado tal que no padezca enfermedad.

 WILLIAM HALSTED -4-

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William es uno de los primeros de los pioneros de la cirugía moderna. Nació en nueva Cork el 23 de septiembre de 1852. Ingreso como interno de cirugía del hospital Bellevue (1876-1877) y el titulo de medico doctor por universidad de Colombia, en 1877.un año después viajo a Europa para estudiar las practicas mas avanzadas en ciencia medica, anatomía, embriología del sistema nervioso central y cirugía. En 1890 fue nombrado jefe de servicio de cirugía del recién nacido inaugurado el hospital de la John Hopkins University. En 1892 accede al nombramiento como, primer profesor de cirugía de la escuela de medicina. Halsted se caso y encargo a ala empresa Good Year, fabricante de neumáticos y artículos de caucho, que fabricara guantes de goma para la protección de la piel de su ayudante, con una goma lo suficientemente fina para permitir un trabajo manual precioso. Este fue el origen de la utilización actual de los guantes de goma en los quirófanos. Durante un largo tiempo Halsted los utilizo simplemente como medida protectora del cirujano y sus ayudantes y no se percato hasta después de varios años de la contribución de los guantes a la asepsia de la cirugía. Su aportación en la técnica quirúrgica ha sido determinante para el desarrollo de la cirugía moderna con la sistematización de procedimientos para cirugía del tiroides y paratiroides, cáncer de mama, hernia y sistema vascular, etc. Desarrollo una teoría sobre el crecimiento y extinción del cáncer conocida como teoría halstediana. La teoría halstediana se considera superada en el momento actual ya que se restringe a la extinción de canceres epiteliales (piel, mama, órganos digestivos, laringeos y oro-faciales pulmón). No obstante, sigue aplicándose, con cierto grado de flexibilidad respecto a la radicalidad propugnada por halsted, en el tratamiento local y regional del cáncer, principalmente en el tratamiento quirúrgico.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  LOUIS PASTEUR (1822-1895) Artífice del desarrollo de la bacteriología como nueva rama de la ciencia medica en las postrimerías del siglo XIX. El mayor avance desde el invento de la vacuna contra la viruela fueron los estudios de parteur sobre la atenuación del cólera de las aves. Según pasteur, al administrar una forma debilitada o atenuada del mismo microorganismo que produce la infección se conseguiría unas defensas más puras que si introducimos un germen productor de otra enfermedad similar a la que se quiere prevenir. En 1885 pasteur administro la vacuna de la rabia a Joseph Meister, la vacuna estaba compuesta de agentes debilitados productores de la enfermedad, y que se ensayo con éxito en pruebas de laboratorios con perros antes de ser aplicadas en seres humanos. A pesar de las dificultades iniciales, pasteur se consagro uno de los héroes científicos de Francia. Existe algo que podemos reconocer en sus diferentes formas, que es igualmente propio de Galileo, de Pascal, de Miguel Ángel y de Moliere, algo que contribuye la grandiosidad del poeta, la profundidad del filosofo, el arrebato del orador y la intuición del sabio.

 OLIVER HOLMES WENDELL -6-

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En 1843 un medico americano, Oliver Wendell Holmes, llego a la conclusión de que la fiebre puerperal se transmitía de un a paciente a otra por medio de los médicos y enfermeras que los atendían, impuso como practica sanitaria el lavado de manos antes y después de la atención de las pacientes y logro reducir la fiebre puerperal significativamente, generando un gran impacto al demostrar la importancia del lavado de manos en la prevención de transmisión de la enfermedad, el húngaro, Ignaz Phillip Semmelweis, fue el primero en probar científicamente la importancia del lavado de manos con antiséptico. Entre los antisépticos están los siguientes:  Jabón-antimicrobiano: que es el jabón que contiene un agente antimicrobiano asociado.  Lavado social: se define como un frote breve de todas las superficies de las manos con jabón seguido de enjuague al chorro de agua. su adjetivo es remover la suciedad.  Lavado clínico: se define como un frote breve y energético de todas las superficies de las manos con una solución anti-microbiana, seguido de enjuague al chorro de agua. busca remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria adquirida por contactos recientes con pacientes o fomités.  Sanitización: la higienización con un brote breve con una solución antiséptica a partir de alcohol y emolientes, buscando destruir los microorganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o fomités y disminuir la flora residente. siempre y cuando se encuentren limpias y sin contaminación con materiales orgánicos.  lavado quirúrgico: se define como un frote enérgico de todas las superficies de las manos hasta los codos con una solución antimicrobiana, seguido de enjuague al chorro de agua. busca eliminar, la flora transitoria y disminuir la concentración d bacterias de la flora reciente.

 TERRIER -7-

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Louis –Félix terrier (1837-1908) nació en Basilea (suiza) en 1843. De pequeño tenia una gran afición por la botánica y por la entomología, que continuo conservando a lo largo de su vida. En la universidad de Basilea realizo los estudios de medicina que tuvo que interrumpir dos veces; una por grave enfermedad infecciosa y otra por la guerra de Austria con Prusia. Se graduó en 1868. La formación como cirujano transcurrió junto a los mejores. En 1883 quince años después de graduarse, su reputación de cirujano había crecido. Creo un centro privado que le permitió realizar experimentación clínica estrecho aun mas sus vínculos con la universidad de Basilea. En 1888 fue nombrado profesor y en 1890 se le ofreció la dirección de la clínica quirúrgica, cargo k no acepto a favor de una persona mas joven que el.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ CIRUGIA  CONCEPTO Rama de la medicina que comprende la preparación preoperatorio, las decisiones y el manejo intra operatorio y los cuidados postoperatorios del enfermo.

 OBJETIVO Corregir defectos o deformidades, recuperar lesiones, alterar las formas o las estructuras, diagnosticar y curar procesos patológicos, aliviar el sufrimiento y prolongar la vida.  CLASIFICACION BASADA EN EL OBJETIVO:  DIAGNOSTICA O EXPLORADA. Destinada a determinar el origen o la extensión de una enfermedad a permitir una exploración directiva de la lesión y toma de muestras.  CURATIVA Y TERAPEUTICA Cuya intención es eliminar la enfermedad extirpando, separando o sustituyendo los tejidos enfermos, como en el caso de una apendicectomia.  REPARADORA Esta orientada a establecer una función o corregir una deformidad, como en el caso de la colocación de una prótesis de cadera.  RECONSTRUCTIVA O ESTETICA Trata a pacientes sanos que solicitan la mejora estéticas de zonas de su cuerpo por considerarlas antiestéticas.  PALIATIVA Cuya intención no es curar sino retrasar la progresión de un trastorno o atenuar sus síntomas.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  CLASIFICACION BASADA EN LA NECESIDAD:  URGENCIAS Este tipo de cirugías se realiza como resultado de una nesecidad medica urgente, como en el caso de la reparación de una malformación cardiaca congénita que pone en peligro la vida o la recuperación de órganos internos lesionados luego de un accidente automovilístico.  INMEDIATA En esta cirugía se realizan las siguientes indicaciones: 1.- obstrucción de las vías aéreas. 2.- hemorragia activa (arterial o venosa). 3.- hematoma en expansión o pulsatin. 4.- Aparición de soplos. 5.- heridas soplantes o enfisema subcutáneo, que no se explique por el tamaño de la herida o la expansión.  NECESARIA “ASEGURAR LA CALIDAD DE VIDA DE UN PACIENTE” Son los procedimientos que necesitan practicarse para asegurar la calidad de vida de un paciente. La realización de una fusión vertebral para asegurar la calidad de vida de un paciente.  ELECTIVA Son los procedimientos que pueden ser útiles pero no esenciales a los que el paciente se someterá a decisión de los familiares, ejemplo: la extirpación de marcas de nacimiento o la cincursicion de bebe sexo masculino.  PROGRAMADA Son aquellos que se realizan en pacientes que por su etiología dan margen a prepararlos en forma mas completa, ejemplo: colistectomia.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 1.1.2.- AREA QUIRÚRGICA  CONCEPTO DE UNIDAD QUIRURGICA: Es una área del hospital planeada física y funcionalmente donde se practica la cirugía con técnicas modernas, con fines de diagnostico, terapéutico y paliativos. Además se realizan funciones docentes, de investigación y administrativas.

 CONCEPTO DE QUIRORFANO: Es el sitio preparado técnica, científica y funcionalmente para que se desarrolle el acto quirúrgico con la asepsia requerida y técnicas actuales: Etimológicamente la palabra QUIROFANO proviene de los vocablos griegos: QUEIR O KEIR= Mano ERGON=Demostración

“lugar donde se trabaja en equipo”

 OBJETIVO GENERAL: Fomentar en el personal de enfermería la aplicación de las técnicas quirúrgicas, asegurar la absoluta asepsia en el desarrollo del acto quirúrgico para evitar complicaciones y convalecencias prolongadas y así obtener una recuperación eficaz sin alteraciones, teniendo una mejor respuesta a esta y pronta adaptación al medio.  OBJETIVO ESPECIFICO:

Obtener aislamiento topográfico, en relación con los demás servicios del hospital. 1. Aislamiento desde el punto de vista microbiologico. 2. Realizar las intervenciones quirúrgicas con la mayor eficiencia y perfección posible. 3. Contar con el personal especializado.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  ZONAS O AREAS DE QUIROFANO: CONCEPTO: Son las partes que integra un quirófano y que sirven para delimitarla.  AREA BLANCA Es aquella donde se encuentra todo lo estéril limpio d microorganismos, esta integrada por los siguientes servicios: 1. Sala e operaciones: Area estrictamente blanca donde se intervienen quirúrgicamente a los pacientes. 2. Recuperación: Esta equipada con instrumentos específicos y personal capacitado con el fin de proporcionar un medio seguro durante el postanestesico hasta la recuperacion del paciente. 3. Area de lavado quirúrgico: El cuarto de lavado quirúrgico sé en cuentra junto al quirófano. Por razones sé seguridad y comodidad. Debe amplio y tener profundidad adecuada para evitar que se mojen los uniformes quirúrgicos. 4. Area de lavado instrumental: es donde se realiza el lavado instrumental por la enfermera quirúrgica, después de cada cirugía. 5. Cuarto oscuro: Se cuenta con esta área, para cuando se necesite de placas radiólogas en el trans operatorio.  AREA GRIS O SEMIRESTRINGIDA: En esta ara es necesario portar uniformes quirúrgicos completos(filipina y pantalón de algodón), gorro o turbantes, cubrebocas y zapatones. Cuenta con pasillos internos para circulación del personal, pacientes y traslado de material quirúrgicos. En ella se ubican servicios de apoyo, como los siguientes: Preanestesica: su función consiste en proporcionar cuidados preparatorios inmediatos a los pacientes quirúrgicos, quienes son transferidos a una camilla interna atraves de un transfer de pacientes y llevados a un cubículo individual a esperar su turno para la cirugía. Reparación posanestesica: esta destinada a proporcionar cuidados postoperatorios inmediatos al paciente quirúrgico hasta disminuir los efectos anestésicos y vigilar su estado hemodinamico e identificar complicaciones posquirurgicas inmediatas.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Esta área se divide en: 1. Área negra o roja: en esta zona se reside el instrumental y material que ha sido utilizado en los diferentes quirófanos para su lavado y desinfección. Cuenta con sus mesas de trabajo, tarjas de acero inoxidable, soluciones detergentes y desinfectantes, lavadoras de instrumental y ultrasónicas. 2. Área gris o azul: es el área donde se ensamblan y preparan el instrumental, ropa quirúrgica, y el material de consumo para su esterilización, y si poder utilizarlos en los diferentes quirófanos. 3. Área blanca o esterilización: es el área donde se esteriliza y almacena el instrumental y material que se utiliza en los diferentes servicios que integran la unidad quirúrgica. Esta equipada con esterilizadores y anaqueles para guardar material procesado.

 AREA NEGRA O SEPTICA Es aquella donde se encuentra todo lo séptico y sirve como espacio de intercomunicación. Vestidor de enfermeras: lugar donde se realiza el cambio de uniforme clínico por el uniforme quirúrgico. Vestidor de médicos: tiene la misma utilidad que el Vestidor de enfermeras, se localiza cerca de la sala de operaciones y tiene como acceso por el corredor exterior. Oficina de anestesia: este servicio esta acargo del jefe de anestesia, en el que se realiza la programación de la cirugía y otros asuntos de caracteres administrativos. Cuarto séptico: es el reservorio de toda la basura y ropa sucia utilizada por la unidad quirúrgica. Cuarto de aseo: lugar de almacenamiento, donde se guarda material y equipo utilizados por el personal de intendencia. Transfer o zona de traslado de pacientes en camillas: es un dispositivo por medio del cual implica el paso de camillas o camas de los pacientes que provienen de los diferentes tipos de servicios al área blanca. Cendis(central de equipos y distribución): provee de material y equipo necesario para las diferentes intervenciones quirúrgicas. Recibe, integra y prepara el instrumental para posteriormente llevarlo a ceye.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Ceye(central de equipo y esterilización): área donde se encuentra todo el equipo (instrumental ropa y material) que se esteriliza en vapor o gas, y necesario para cada tipo de intervención.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  MOBILIARIO  CONCEPTO: Es el conjunto de muebles necesarios que se utilizan para el buen funcionamiento de la sala quirúrgica.  PRINCIPIOS: Todo el equipo y mobiliario que integra la sal quirúrgicos son indispensables para el funcionamiento en el desarrollo del acto quirúrgico.  OBJETIVO: Proporcionar seguridad y eficiencia en el acto quirúrgico. Contar con la cantidad necesaria.  EL MOBILIARIO DE LA SALA DE OPERACIONES DEBE REUNIR LAS SIGUIENTES CARACTERISCAS:     

Acero inoxidable. Lavable Movible Tubular Contar con sistemas rodantes, provisto de patas protegidas a pruebas de explosión para evitar las cargas eléctricas estáticas, deben ser susceptibles de inventario.

Cada quirófano contiene lo siguiente:              

2 lampara centrales. 1 anaquel movible. 1 mesa de operaciones. 2 mesas movibles. 1 mesa riñón. 1 mesa rectangular. 1 mesa pasteur. 1 porta lebrillo con lebrillo(portajofaina). 1 aparato de anestesia. 1 negatoscopio. 2 aspiradores. 3 bancos giratorios. 1 mesa para anestesia. 2 bancos de altura.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________          

3 portacubetas y 3 cubetas. 2 tomas de oxigeno. 1 aparato de intercomunicación o interfón. 5 contactos eléctricos. 1 contacto para rayos x. 1 baumanómetro. Toma de oxido nitroso. 2 tomas de aire. 2 tomas e vacío. 2 leiros o tripie.

 DESCRIPCIÓN, USO Y MANEJO DE LA SALA DE OPERACIÓNES. Es una unidad diseñada especialmente para la colocación del paciente y dar la posición y comodidad que requiere el cirujano para efectuar el acto quirúrgico. OBJETIVO:    

Sostener al paciente y darle seguridad Facilitar las maniobras Dar las posiciones requeridas en la cirugía Proporcionar una superficie amplia para una mejor y visibilidad del campo quirúrgico. FUNCIÓNES QUE DEBE CUMPLIR UNA MESA DE OPERACIÓN

   

Flexionarse Lateralizarse Elevarse o bajarse Ser movible CUIDADOS DE LA MESA DE OPERACIONES

     

Lograr el dominio del manejo de la mesa de operaciones. Desinfección de la mesa de operaciones con solución antiséptica. Verificar que este completa. Lavar y desinfectar el colchón. Proteger antes y después de cada intervención quirúrgica el colchón con una sabana. Al termino de la cirugía bajar el sistema hidraculo de la mesa. - 16 -

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 TIPOS DE CIRUGIA QUE SE REALIZAN EN LA MESA DE OPERACIÓN        

Cirugia de ginecología Cirugia de urología Cirugia de traumatología Cirugia de cardiología Cirugia de neurocirugía Cirugia de proctologia Cirugia de ortopedia Cirugia general.  POSICIÓNES QUE OPERACIÓNES.

a) b) c) d) e) f) g) h)

DEBE

PROPORCIÓNAR

LA

MESA

DE

Decúbito dorsal o supina Posición de trendelemburg Posición de semifowler Posición de navaja Sevillana Posición ginecológica Posición de decúbito lateral Posición ventral o prona Posición genopectoral.

MESA DE RIÑÓN: Esta elaborada de acero inoxidable y tiene forma de riñón por lo que lleva su nombre, se utiliza para colocar el instrumental de cirugía general y de especialidad. MESA PASTEUR: Esta elaborada de acero inoxidable provista de una base con cuatro soportes con ruedas esta mesa puede servir a la enfermera instrumentista como a la circulante, anestesiologo,o cirujano. MESA DE MAYO: En un marco con una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca cerca de la altura del campo quirúrgico. Consta de una base y un soporte con el que se regula la altura, se utiliza para colocar instrumental que se emplea continuamente durante la intervención.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ CUBETAS DE PATADA Son de acero inoxidable y se colocan sobre una base redonda tiene la finalidad de recolectar los materiales de desechos. Se prefiere se utilicen, una destinada para el anestesiólogo, las otras dos colocadas a los costados de la mesa de operaciones. TRIPIE: Es de material galvanizado, consta de una base con ruedas , tubo y soporte en los cuales se colocaran los frascos de solución. LAMPARA QUIRURGICA: El quirófano debe estar iluminado de manera que el cirujano puede diferenciar los tejidos y las estructuras corporales La luz quirúrgica superior debe satisfacer los criterios siguientes: 1. Iluminar intensamente dentro de un nivel de 1000 a 9000 bujías pie al área de iniciación sin producir reflejos en la superficie. 2. Tendrá un haz luminoso de diámetro adecuado para el tamaño de insición.este puede ajustarse por medio de los controles en las lamparas el punto focal debe evitar un centro obscuro en el sitio quirúrgico. 3. No producir sombras, se reducen las sombras por fuentes luminosas o reflectoras multiples.se pueden maniobrar para dirigir los haces de luz desde ángulos comverjentes. 4. Ser cercana al color azul-blanco de luz diurna. 5. Poder ajustarse con libertad cualquier posición o ángulo. 6. Producir un mínimo de calor para evitar lesiones en los tejidos expuestos, para proporcionar comodidad al personal estéril y reducir los microorganismos que viajan por el aire. 7. Que puedan limpiarse con facilidad los rieles empotrados en el techo eliminan la acumulación de polvo, deben tener superficies lisas para limpiarse sin ninguna dificultad. 8. Cumplir con los tres reglamentos de la seguridad eléctrica en el sitio de anestesia. Se recomienda tener una fuente de luz con un circuito independiente para usarlo en caso de que falle la energía eléctrica. Es conveniente que lamparas de quirófano estén conectadas a un interruptor automático que ponga a funcionar la fuente de iluminación cuando surja una falla en al fuente habitual. Algunas de estas lamparas tienen manerales adaptables que se esterilizan para que las use el cirujano o instrumentista durante la Cirugia.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 1.2.1.- ENFERMERIA PERIOPERATORIO  CONCEPTO: Son las acciones de enfermería al paciente quirúrgico antes, durante y después del acto quirúrgico.  OBJETIVO:  Conocer los problemas relacionados con las estructuras o funciones de los órganos y / o sistemas ( procesos patológicos ) mas comunes que se puedan presentar en el organismo.  Identificar las necesidades alteradas y / o problemas derivadas de los procesos patológicos estudiados ( respuestas humanas a problemas de salud ).  Conocer las pruebas exploratorias y / o diagnosticas mas frecuentes utilizados en la practica clinica.  Asumir responsabilidad asistencial y docente ( educadora ) en todas las vertientes propias de la enfermera y aplicar los principios básicos de la investigación para contribuir al desarrollo de la profesión.  FASES:  PREOPERATORIO DEFINICIÓN: Son las acciones de enfermeria antes del acto quirúrgico, cuando las preparaciones psicológicas y físicas se hacen según las necesidades especiales del paciente individual. Este periodo abarca desde la admisión al hospital hasta antes del acto quirúrgico.  INTRAOPERATORIO DEFINICIÓN: Son las acciones de enfermeria durante el acto quirúrgico.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  POSTOPERATORIO DEFINICION Son las acciones de enfermeria después del acto quirúrgico, donde se evalua el progreso del paciente hacia la obtención de unos resultados concretos y continuo de nueva valoración de necesidades de los enfermos.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 1.2.2.- FASE O PERIODO PREOPERATORIO

 INICIO Y TERMINO Antes de la cirugía el paciente debe de tener el arco de movilidad completo, no debe haber inflamación de la rodilla (o ser mínima) y debe de tener buena fuerza muscular en el cuádriceps y músculos de la corva.   

El paciente debe comprender en qué consiste la cirugía y la rehabilitación. Para asegurar un buen resultado el paciente debe comprometerse a seguir al 100% el protocolo de rehabilitación. Este protocolo de rehabilitación se le explica y se le entrega al paciente antes de la cirugía y es él, el responsable de que se cumpla.

 CLASIFICACION: MEDIATO INMEDIATO  INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO  Reducir la ansiedad  Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del procedimiento quirúrgico. Explicarle que terminó la operación, e informarle dónde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende.  Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se estabilice su situación. Animar a los miembros de la familia para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cánula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.)  Conforme el paciente se encuentra más alerta, explicarle el propósito de todo el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar.  Administrar ansiolíticos según prescripción. Promover un adecuado intercambio de gases

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecánico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG.  Verificar la colocación de la cánula endotraqueal.  Auscultar el tórax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestión pulmonar; la disminución o ausencia de ellos indica neumotórax.  Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cánula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador.  Utilizar fisioterapia torácica en pacientes con congestión pulmonar para evitar retención de secreciones y atelectasias.  Promover tos, respiración profunda y cambios de posición para mantener permeables las vías respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansión pulmonar.  Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiración prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.  Restringir los líquidos (a solicitud) los primeros días. Existe el peligro de congestión pulmonar por excesivo consumo de líquidos.  Ayudar en el proceso de separación y extubación cuando esté indicado. Mantener un gasto cardiaco adecuado  Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presión arterial mediante línea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los módulos de los monitores, se correlacionan con la condición del enfermo y se registran.  Vigilar la presión arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y después como se indique.  Medir la presión auricular izquierda o la presión en cuña de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole.  Realizar lecturas de CVP.  Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia).

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  Observar mucosas bucales, lechos ingueales, labios, lóbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco.  Palpar la piel; si se encuentra fría y húmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades.  Vigilar el estado neurológico.  Buscar síntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusión, disnea, hipotensión y cianosis.  Observar cada hora el estado neurológico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, tamaño de las pupilas y reacción de éstas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador.  Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presenten en el postoperatorio. Mantener un adecuado volumen de líquidos  Administrar líquidos IV según prescripción pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de líquido.  Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como método para averiguar los requerimientos de líquido del paciente y si el equilibrio hídrico es positivo o negativo.  Los líquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a través de líneas arteriales y venosas) se consideran ingestas.  Medir el líquido drenado del tórax en el postoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas.  Permanecer en alerta para detectar cambios de electrólitos séricos.  La Hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicación con digital, alcalosis metabólica, debilidad del miocardio y paro cardiaco.  Buscar cambios específicos en el ECG.  Administrar reemplazo de potasio IV según instrucciones.  La hiperpotasemia puede producir confusión mental, inquietud, náusea, debilidad y parestesia de las extremidades.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio.  La hipona trernía puede producir debilidad, fatiga, con fusión, convulsiones y coma.  La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania.  Administrar tratamiento de reemplazo según instrucciones.  La hipercalcemia puede causar intoxicación con digital.  Instituir el tratamiento según instrucciones.  Esta situación puede producir asistolia y muerte.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  ORIENTACIÓN PREOPERATORIA EJERCICIOS DE RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN - Información Escucha - Enseñanza al paciente en cuanto a: 1- Ejercicios respiratorios: * Respiración diafragmática, cuyo objetivo es prevenir atelectasias (obstrucción), dificultal al intercambio gaseosos etc. * Tos eficaz, cuyo objetivo es manterner los pulmones libres de secreciones. 2- Ejercicios miembros inferiores: * Flexión y extensión de piernas y pies * Rotación articulación del tobillo, cuyo objetivo es favorecer el retorno venoso y evitar atrofias musculares. 3- Movilización en cama: * Moverse ayudado de barandilla * Sentarse simulando limitaciones cuyo objetivo es prevenir complicaciones y estimular el peristaltismo 4- Hay casos excepcionales: * Amputación de un miembro, antes de operar deberíamos de enseñarle a andar con muletas.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ CAMBIOS DE POSICIÓN Las posiciones que se le de al paciente permite una mejor confianza, pero si sucede lo contrario Posiciones incorrectas pueden ocasionar secuelas nerviosas por compresión o elongación de los mismos. Las Posiciones semisentadas nos pueden aumentar el índice de embolismo aéreo venoso. También podemos tener cambios hemodinámicos durante la colocación del paciente, por lo que es conveniente movilizar al paciente despacio, a fin de no tener cambios bruscos en la presión arterial. La perfusión de los tejidos puede verse alterada según la colocación del paciente y hay que tenerlo presente, en especial la perfusión pulmonar en un paciente obeso y colocado en posición supina CONTROL DEL DOLOR  Registrar naturaleza, tipo, localización y duración del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxígeno y también el trabajo cardiaco.  Diferenciar entre dolor producido por la incisión y el de tipo anginoso.  Notificar inquietud y aprehensión que no se corrigieron con los analgésicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto.  Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusión constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera más eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos.  Ayudar al paciente a encontrar una posición cómoda.  Promover la movilización temprana.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  PREPARACIÓN FÍSICA: NUTRICION Y LIQUIDOS Es esencial que el paciente tenga un ingreso optimo de liquido y alimentación durante el dia o la semana anteriores a la cirugía. El paciente cuya dieta de ingreso de liquido ha sido insuficiente de tiempo atrás. Recibidos alimentos elegidos tiempo atrás. El medico dara instrucciones especificas respecto al periodo de ayuno absoluto antes de la operación por lo regular, se toma a la media noche ante de la intervención quirúrgica como el como momento conveniente para interrumpir el ingreso de alimentos y de líquidos. Antes de la hora, debe animarse al paciente que beba y coma la suficiente para conservar su equilibrio de liquido y electrolitos y proporciones a su organismo nutrientes necesarios para la cicatrizacion de la herida: para el ultimo fin, tiene gran importancia las proteinas y las vitaminas. Si un paciente se somete a la intervención quirúrgica programada antes de operarla hay que intentar normalizar su trastono nutriente que presente, sin embargo cuando el paciente tenga una mala alimentación debe ser intervenido de urgencia. La ingesta accidental de alimentos a pacientes en ayuno antes de la intervención quirúrgica es un error grave que suele originar retrasos en el acto quirúrgico. Cuando se programa la operación para mañana el alimento de la noche anterior puede ser en dieta ligera comun y corriente cuando es necesario hidratar al paciente. INTESTINAL La noche anterior a la operación se aplica un enema de limpieza con agua tibia o laxantes, procedimiento que puede repetirse si no es eficaz, se pretende evitar la evacuaciones involuntarias durante la anestesia salvo que el estado del individuo incluya algunas contraindicaciones se utilizara retretes y no comodos para evacuar el enema, ademas se administrara antibióticos para disminuir la flora intestinal.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  PREPARACIÓN PSICOLÓGICA CONCEPTO: La preparación psicológica consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminar las emociones que tenga con respecto a su cirugía y prepararlo emocionalmente para la misma. Idealmente se empieza hacer 3 semanas antes de la cirugía. NIVEL DE ANSIEDAD Y ACLARACIÓN DE DUDAS El número de sesiones depende del grado de ansiedad, experiencias traumáticas pasadas y gravedad de la cirugía. Las técnicas usadas para la preparación son: técnicas de relajación, hipnosis, visualización y desensibilización sistemática para eliminar el miedo. Ya que el cuerpo necesita sentirse a salvo para poder sanar y recibir, es igualmente importante que: Se sienta cómodo con su médico, y confíe en él. Usted necesita un doctor que lo escuche y conteste a todas sus preguntas, le dé información y respete sus preocupaciones. Si no confía en su doctor, aunque sea el mejor, siga buscando, hasta que encuentre el indicado para usted. La mejor manera de reducir la ansiedad es recibiendo la información que necesita. Así que pregunte: Por qué es necesaria la cirugía, cómo es el procedimiento, que pasará en la sala de cirugía, cuales son los posibles riesgos y complicaciones. Mientras más conozca los detalles, va a sentirse mas seguro, confiado, sus miedos disminuirán y su cuerpo colaborara más. Que tan necesaria es la cirugía, existen otras opciones? Efectos de la cirugía, dolores y limitaciones después de la misma. Hay personas que se sienten traicionadas cuando no les advierten del dolor que pueden llegar a sentir, o las limitaciones que puede presentar después de la cirugía. Cuidado post operatorio, recomendaciones. Asegúrese de seguirlas aunque se sienta bien y de conseguir la ayuda necesaria para su post operatorio. Costos que puede cubrir el seguro.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Si la música es importante para Ud. pregúntele a su medico si puede llevarla, para escucharla durante la cirugía. Recuerde que su inconsciente, aunque usted este bajo el efecto de la anestesia, escucha todo y su cuerpo tiene memoria. Cuéntele a su anestesiólogo, sus temores, inquietudes, síntomas, si tiene insomnio, pesadillas, náuseas, dolor de cabeza, esto puede provenir del stress. Pregúntele cuál será el procedimiento, que sentirá, es ideal que cuando le pongan la anestesia ud, este tranquilo y confiado. Si el acepta, dígale le den la orden, mientras esta bajo anestesie, que puede ser como si estuviera en trance, que “ al despertar de la cirugía, se va a sentir maravillosamente bien, cómodo. Su cuerpo posee la capacidad innata de sanar, sabe como hacerlo y lo esta haciendo. Usted puede descansar mientras su cuerpo se sigue recuperando” dígale que se lo repita 5 veces, en voz suave pero firme, lentamente, asegurándose que su inconsciente la escucha. Es importante que no le digan palabras negativas, por ejemplo “ud. no tiene que preocuparse porque el brazo le duele” Hay gente que si nunca ha visto una sala de cirugía, se siente mejor luego de conocer una, a veces los anestesiólogos acceden a mostrársela. Hable con otros que han tenido experiencias similares, pregunte que les sirvió y que fue la parte difícil, así se prepara mejor, busque el apoyo de familiares y amigos.

 CUIDADOS PREANESTESICOS OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Revisar la exploración física preoperatorio, la historia clinica y los informes de laboratorio Asegurarse que el paciente este comodo y seguro sobre la mesa de operaciones Comprobar la extracción de prótesis dentales o de algun diente suelto Asegurarse de que se le han quitado los lentes de contacto en caso que los use Preguntarle al paciente, cuando fue la ultima vez que ingirio por la boca Comprobar el pulso, presion arterial y respiración para obtener datos basales para la evaluación de los signos vitales. Una vez estado anestesiado Comenzar la infusión por I.V. Preparar y explicar el procedimiento al paciente.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  RECEPCIÓN DEL PACIENTE A QUIROFANO 1.

El enfermero circulante debe presentarse asi mismo si no se ha entrevistado anteriormente con el paciente. 2. Verificar la identificación del paciente 3. El enfermero de la unidad verifica la pulsera antes de que el paciente entre a quirófano 4. Verificar la operación quirúrgica, lugar y cirujano. 5. Revisar los documentos del paciente para comprobar que esten completos 6. Tomar signos vitales y tensión arterial 7. Comprobar los antecedentes de medicación y alergias 8. Comprobar el tono y la integridad de la piel 9. Verificar las posibles comunicaciones físicas 10. Anotar el estado mental del paciente 11. Poner un gorro al paciente para proteger su cabello en caso de que el vomite por asocia y para evitar una hipotermia. 12. Poner una bata limpia y una sabana calida al paciente.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  1.2.3 PERIODO INTRAOPERATORIO O

TRANSOPERATORIO.

INICIO, TÉRMINO Y ACCIONES DE ENFERMERIA 1. asiste al anestesiólogo a la anestesia durante la inducción de la anestesia durante la inducción de la anestesia. 2. asiste en la ubicación adecuada del paciente. 3. mantiene un ambiente aséptico dentro de la sala de operaciones. 4. recibe los extremos de la cánula de aspiración, cables eléctricos, cables de alimentación, electrobisturies y otros elementos que deben ser conectados a unidades no esterilizadas. 5. anuda los camisolines del personal cepillado. 6. ajustar las cialiticas (luces de quirófano) cuando sea necesario. 7. previene el movimiento innecesario del personal hacia adentro y fuera del de la sala de operaciones. 8. dirige y participa en el recuento de gasas, guajas e instrumental. 9. en forma aséptica abre y entrega todo el material estéril adicional que necesiten los miembros cepillados del equipo. 10. documenta los materiales utilizados durante la cirugía. 11. avisa al personal de apoyo, como el técnico radiólogo o el patólogo, cuando se requiere su presencia en la sala. 12. documenta cualquier irregularidad o accidente que ocurre durante la cirugía. 13. entrega cualquier medicación que sea requerida por la instrumentadora o enfermera de quirófano. 14. obtiene hemoderivados u otros líquidos si son requeridos por el anestesiólogo. 15. identifica correctamente el tipo y la ubicación de todo material obtenido durante la cirugía, incluyendo tejidos, fluidos, cuerpos extraños o protésicos documenta y preserva las muestras. 16. sigue estrictamente el procedimiento para precauciones universales durante el caso. 17. basándose en las necesidades físicas y fisiológicas del paciente, comunica a la sala de recuperación si se necesitara cualquier equipo. En los casos de anestesia local o regional: 1. evalúa el estado cardiaco y pulmonar del paciente. Documenta su estado. 2. informa los cambios producidos en el pulso, la respiración, la temperatura y la presión sanguínea del paciente. 3. provee el apoyo emocional al paciente durante el procedimiento.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

ENFERMERA CIRCULANTE  CONCEPTO: Es el enlace entre el equipo humano que va a intervenir directamente en el quirófano antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.  OBJETIVOS: 1. 2. 3. 4.

Vigilar que se conserve la Cadena de Esterilización. Identificar las necesidades del paciente. Auxiliar en todo momento al equipo quirúrgico. Inducir al personal en formación a comprender la importancia del trabajo en equipo.

TECNICA PARA CIRCULAR  CONCEPTO: Son los procedimientos sistemáticos y organizados en principios científicos, que realiza la Enfermera Circulante para llevar a cabo sin incidentes el acto quirúrgico.  CUALIDADES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Responsable. Veraz. Observadora. Puntual. Dinámica. Diligente. Pulcra Hábil. Iniciativa.

RESPONSABILIDADES  MORALES: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mantener y respetar la individualidad del paciente. Amabilidad, tolerancia y sentido de responsabilidad. Capacidad de trabajo en equipo (buenas relaciones humanas). Criterio recto y dominio de si misma. Ética Profesional. Conciencia quirúrgica.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  TECNICAS: 1. Se presentará al quirófano puntual y debidamente uniformada. 2. Se presentará en la Estación de Enfermería del Quirófano para enterarse del programa de trabajo. 3. Desarrollara las rutinas técnicas propias del quirófano y obedecerá los reglamentos establecidos. 4. Mantendrá la Cadena de Esterilización. 5. En coordinación con la Enfermera quirúrgica será responsable del cuidado y limpieza del mobiliario asignado. 6. Se abastecerá de lo necesario para el buen curso de la intervención quirúrgica. 7. Hará funciones especificas en el Pre – Trans y Post-operatorio.  ADMINISTRATIVAS: 1. Colaborará en la Recepción y Entrega de turno. 2. Llenará correctamente todas las hojas de Control (Hoja de Estadísticas y Hoja de Consumo de Material). 3. Respetará jerarquías. 4. Entregará expediente clínico con nota de enfermería transoperatoria. 5. Asistirá a juntas y reuniones internas del hospital. 6. Conocerá políticas del hospital. 7. Reportará falla de aparatos electromédicos a su Jefe inmediato.  DOCENTES: 1. Participará en la enseñanza de los estudiantes de Enfermería y personal del quirófano en los Programas de Adiestramiento y Actualización en servicio. 2. Educar al paciente en el período Pre y Post-operatorio. 3. Colaborará en la enseñanza dentro y fuera del hospital. 4. Orientará al personal de Intendencia sobre la desinfección de la Sala de Operaciones en caso séptico. 5. Orientará al personal de nuevo ingreso dentro de su área de trabajo. 6. Participará en cursos de actualización.  INVESTIGACION: 1. 2. 3. 4.

Investigación de costos en el quirófano, en cuanto a ropa, material y equipo. Investigación de probable fuentes de contaminación y como evitarlas. Promover sistemas de mejorar el trabajo en equipo. Investigación Índice de Enfermería. Cuántas operaciones por turno y por enfermera (atención Enfermera-Paciente por intervención quirúrgica). 5. Investigación de causas principales de cirugías diferidas. 6. Investigación de ahorro de tiempo en procedimientos quirúrgicos.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

FUNCION DE LA ENFERMERA CIRCULANTE EN UN CASO SEPTICO CASO SEPTICO  CONCEPTO: Es una intervención quirúrgica en la que existe un agente infeccioso y en alto riesgo de contaminación. TECNICA EN CASO SEPTICO  CONCEPTO: Es el conjunto de procedimientos que se llevan a cabo en una cirugía contaminada.  OBJETIVO: Evitar la propagación de microorganismos patógenos, la contaminación del instrumental así como las infecciones cruzadas con otros pacientes y con el equipo quirúrgico.  PREPARACION QUIRURGICA:

DE

LA

SALA

ANTES

DE

LA

INTERVENCION

 Investigar que tipo de cirugía se efectuara y germen causal.  Dejar dentro de la Sala, lo necesario solamente.  Proteger la mesa de operaciones y equipo de anestesia con bolsa de plástico, así como las cubetas de desecho.  Colocar en los frascos de aspiración, benzal concentrado.  Colocar dos bolsas de plástico; una se colocara junto a la puerta que será la de la ropa y la de la basura frente a la Enfermera Quirúrgica.  El material que se saco de la Sala debe cubrirse con una compresa de campo.  Debe de existir una Enfermera Quirúrgica y dos Circulantes, una Interna y otra Externa.  La enfermera quirúrgica se surtirá del instrumental y equipos adicionales, así como ropa adicional vigilando que se mantenga la técnica aséptica en todo momento.  ENFERMERA CIRCULANTE INTERNA: 1. Se protegerá con bata, gorro, cubreboca y guantes. 2. No podrá salir de la Sala. 3. Colocará en la puerta del quirófano. El membrete de Contaminado.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 4. Solicitara al personal de intendencia que coloque un paño impregnado con solución antiséptica, en la puerta, para el paso de la camilla. 5. Recibirá al paciente en el umbral de la puerta del Quirófano, corroborando su identificación con pulsera y expediente. 6. Colocará al paciente en la posición correcta, tomando en cuenta el tipo de intervención. 7. Proporcionará los datos de la intervención a la Enfermera Circulante Externa, para la elaboración de la hoja de estadística y nota de enfermería. 8. Solicitará a la enfermera circulante externa, todo lo necesario así como la camilla al término de la cirugía. 9. Colocará la ropa contaminada en las bolsas correspondientes. 10. Recibirá la camilla y colaborará con el Anestesiólogo a pasar al paciente a la camilla. 11. Entregará a la Circulante Externa, al paciente. 12. Sellará las bolsas de ropa y basura contaminada. 13. Solicitará a la enfermera circulante externa, tres cubetas con agua, jabón y solución antiséptica para el lavado del instrumental, colaborando con la enfermera quirúrgica en el lavado del mismo, dentro de la Sala. 14. Vigilará que solo exista el personal necesario dentro de la Sala, prohibiendo las “visitas”. 15. Solicitará al personal de intendencia que realice la desinfección de la Sala, notificando que el quirófano se encuentra contaminado. 16. Al terminar la cirugía, el personal debe hacer el cambio de botas y batas y dejarlas dentro de la Sala, posteriormente salir a bañarse.

 ENFERMERA CIRCULANTE EXTERNA: 1. Permanecerá cerca de la puerta, atenta y pronta a colaborar. 2. Proporcionará lo necesario a la circulante interna. 3. Al término de la cirugía, avisara al piso correspondiente para que trasladen al paciente, ya que un paciente séptico no puede permanecer en recuperación. 4. Entregará al paciente séptico con indicaciones médicas específicas, así como tipo de intervención y anestesia empleada.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  CUIDADOS QUE SE DAN AL INSTRUMENTAL: Al término de la cirugía el instrumental, así como sale se sumerge en solución jabonoso y, posteriormente se cepilla, se enjuaga y se seca. Se sumerge en solución antiséptica por espacio de 20 minutos y al término de estos, el instrumental puede ser sacado del quirófano y enjuagado en la artesa, el instrumental limpio, que no se ocupo durante la cirugía se lava fuera con agua y jabón, al terminar se seca y se acomoda en sus respectivas charolas para ser entregado a la CEYE para que sea esterilizado, al entregar el instrumental se notifica al personal que este instrumental es contaminado. Se desechan los tubos de aspirador, los guantes, se usaran jeringas desechables de preferencia. Los frascos del aspirador, cuando ya están limpios, se pasan a esterilizar a CEYE envueltos en compresas, así también la pinza de traslado, el porta pinzas y la budinera en donde se colocan las agujas. Se notificará a la jefe de piso, sobre el material que se desecho. Se debe tomar control bacteriológico después de la desinfección del quirófano.  FUNCIONES DEL PERSONAL DE INTENDENCIA: El personal de intendencia es el responsable de la Sala, al termino de la cirugía se sellarán las puertas con tela adhesiva para aislar la Sala. Colocará membretes en las puertas, en donde indique la hora de inicio y término de la desinfección. Al terminar el tiempo de desinfección, se recogerán las bolsas de ropa y basura calculándolas en otras bolsas de plástico, que se cerraran y se les pondrá el membrete de “contaminado” y se trasladaran al incinerador y a la lavandería. Limpiara toda la sala y el mobiliario. El personal de intendencia deberá protegerse con bata, cubrebocas y guantes para realizar sus funciones.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

FUNCION DE LA ENFERMERA EN UN TIEMPO SEPTICO  CONCEPTO: Es un procedimiento que se realiza en el trans-operatorio, inicia cuando se incide un órgano hueco que tiene comunicación con el exterior y se considera contaminado; por ejemplo; Vagina, Aparato Digestivo, de la Boca al Ano.  OBJETIVOS: 1. Evitar infecciones Post-operatorias. 2. Evitar estancias prolongadas.  PROCEDIMIENTOS: 1. En coordinación con la Enfermera Quirúrgica, se surtirá del instrumental y equipos adicionales que necesiten antes de abrir cavidad. 2. Se repondrán guantes para todo el equipo quirúrgico. 3. Auxiliará al anestesiólogo con lo que necesite. 4. Realizará la asepsia con las técnicas asépticas. 5. Al abrir cavidad, empezará el tiempo séptico. 6. El tiempo séptico terminara cuando se extirpe el órgano, llámese útero, apéndice, etc. 7. En este momento deberá realizarse el conteo de gasas y compresas, antes de proceder a cerrar la cavidad.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ ENFERMERA QUIRURGICA  CONCEPTO: Es el miembro de enfermería del equipo estéril que tiene conocimiento sobre técnicas asépticas y estériles y debe saber de que manera disponer de los instrumentos y el material necesario con eficacia y anticipándose a las maniobras del cirujano y primer ayudante en el pre, trans y postoperatorio. Puede realizar actividades como instrumentista y como circulante.  OBJETIVO:  Colaborar con eficacia con los miembros del equipo quirúrgico, manteniendo la cadena de esterilización, proporcionando instrumentos y material estériles que requieran.  Brindar un amplio margen de seguridad al equipo quirúrgico para realizar sus maniobras al estar en contacto con el paciente.  Reducir al máximo los posibles riesgos de contaminación y probables complicaciones durante el acto quirúrgico.

 FILOSOFIA DE LA ENFERMERA QUIRURGICA: Profesional responsable legal de la naturaleza y calidad de las atenciones que los enfermos reciben, durante la intervención quirúrgica a fin de restablecer y conservar la salud en el perioperatorio.  CARACTERISTICAS:       

Se requiere de destreza manual. Temperamento estable. Resistencia física. Capacidad para desarrollar el trabajo en el área quirúrgica . Agudo sentido de responsabilidad. Interés por exactitud al realizar las maniobras. Conocimiento amplio y preciso sobre el área quirúrgica y procedimientos que deberá realizar para mantener la cadena de esterilización.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  CUALIDADES DE LA ENFERMERA QUIRURGICA       

Eficiente. Responsable. Inteligente. Capaz. Discreta. Amable. Empática.

 RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA QUIRURGICA: La enfermera quirúrgica es responsable de conservar la integridad, seguridad y eficiencia del campo quirúrgico y mantenerlo estéril durante toda la operación. Debe prever, planificar y cubrir las necesidades del cirujano y otros miembros del equipo quirúrgico al conservar en forma constante la cadena de Esterilización.  CONCIENCIA QUIRÚRGICA: Las palabras claves de la práctica de quirófano son afecto, conciencia, disciplina y técnica. El cuidado óptimo del paciente conlleva una conciencia quirúrgica, autodisciplina y aplicación de los principios de asepsia y técnica estéril. Todos ellos están inseparablemente relacionados. La conciencia quirúrgica puede simplemente definirse como la regla de oro de la cirugía: haga al paciente lo que usted quisiera que otros hicieran con usted. El enfermero debe considerar a cada paciente como a sí mismo o como a uno de sus seres queridos. Una vez que una persona desarrolla una conciencia quirúrgica, permanece para siempre. En el último siglo, Florence Nightingale resumió lo que es, en esencia, su significado. Dijo que «el profesional de la enfermería debe conservar un alto sentido del deber en su propia mente, debe tener como objetivo la perfección en sus cuidados y debe ser siempre coherente consigo mismo». La conciencia quirúrgica conlleva un concepto de autoinspección unido a la obligación moral. La implicación tanto de la honradez científica como intelectual, es en la práctica una autorregulación de acuerdo con un compromiso personal profundo con los valores más elevados. Incorpora los valores y actitudes de la enfermería a un nivel consciente y controla el comportamiento y la toma de decisiones en relación con esos valores. En suma, una conciencia quirúrgica es una voz interior para la práctica concienzuda de la asepsia y la técnica estéril en todo momento. Esta rectitud se aplica a cada actividad e intervención, así como también a la salud e higiene personal. Una imagen aséptica del cuerpo incluye una preocupación por el aspecto corporal, del pelo, maquillaje, alhajas, uñas y vestimenta. Un miembro del equipo con un proceso infeccioso, como una gripe, un

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ resfriado o una lesión cutánea abierta, es evidente que no puede trabajar en el quirófano. La responsabilidad profesional requiere que la seguridad del paciente nunca quede comprometida. La práctica correcta de la asepsia proporciona los cimientos para el desarrollo de una conciencia madura -maestría de disciplina y honradez personal-. El desarrollo de esta conciencia incorpora el conocimiento del principio de asepsia, la constante atención a los detalles y la experiencia. Todas son facetas distintas de una misma responsabilidad que conlleva la confianza. La conciencia quirúrgica no permite que una persona se disculpe por un error, sino más bien que lo admita y lo rectifique inmediatamente. Llega a convertirse en una parte automática del profesional de la enfermería, que puede ver de un vistazo o saber instintiva mente si se ha producido una transgresión en un principio. La conciencia dicta que se tome la acción apropiada, tanto si la persona está con otros como si está sola y nadie la observa. Por tanto, la conciencia quirúrgica es el fundamento para la práctica de unas técnicas asépticas y estériles estrictas. La práctica, según esa conciencia, hace que el profesional se sienta orgulloso de sí mismo y de la realización de sus obligaciones, y crea la confianza interior de que el paciente recibe un cuidado de calidad. Un aspecto muy importante cuando se ayuda al desarrollo de una conciencia quirúrgica en otros es la capacidad de comunicación. No critique a un miembro del equipo por un error, sino dé confianza a esa persona para admitirlo y préstele ayuda para corregir la transgresión. El miedo a la crítica es el freno más importante en la admisión de un error. Nadie debe ser reacio a admitir una transgresión franca o discutible de la técnica. Sin embargo, cualquier persona que no esté motivada para efectuar las prácticas esperadas tan cerca de la perfección como sea posible, no tiene cabida en el departamento de quirófano.  ETICA QUIRURGICA: La conducta en la sala de operaciones es inseparable de la conciencia quirúrgica. Ella requiere un alto nivel de conciencia moral junto a un sano criterio y honestidad profesional. La ética profesional de los empleados afecta numerosas prácticas en cirugía. Algunas áreas comunes de importancia son discutidas aquí. El paciente tiene derecho ético y legal a la privacidad. Su afección no debe ser discutida fuera del departamento de cirugía, donde sus familiares, amigos o transeúntes puedan escuchar por casualidad. La información contenida en la historia clínica no es un asunto público para discusión, debate o crítica. La situación del paciente nunca debe ser discutida en ningún lugar donde él o los miembros de su familia puedan oír por casualidad y malinterpretar información. Las áreas públicas del hospital como los pasillos, ascensores y cafeterías nunca deben ser el sitio de las discusiones con respecto a la historia clínica o a la afección del paciente. Sólo los miembros designados del plantel quirúrgico podrán hablar con los miembros de la prensa acerca del estado de una figura pública que fuera un paciente quirúrgico.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Cualquier acción o acontecimiento en cirugía que cause daño o que sea potencialmente dañino para el paciente se denomina incidel1te. Además, cualquier acontecimiento que estorbe la seguridad o conducta profesional del miembro del plantel es también un incidente. Si ocurriera un incidente, uno o más de los miembros del equipo que estén involucrados personalmente, o que sean testigos, deberán presentar una descripción de éste escribiendo a un miembro del plantel designado por el hospital para recibir estos informes. El objetivo del informe de los incidentes es que en el caso de que posteriormente se tomen acciones legales o disciplinarias, se describan precisamente los hechos. Los informes acerca de incidentes deben ser completos a pesar de las implicancias que éstos acarrean. Es groseramente no ético para cualquier miembro del plantel ignorar los sucesos que han dañado o que pueden dañar al paciente o a los miembros del plantel. Aunque sería imposible enumerar todos los incidentes que requieren un informe, los siguientes son algunos de los más comunes. Cálculo inexacto de apósitos, agujas o instrumentos, cuando el cálculo no está resuelto para el cierre de la cirugía. Apósitos, agujas o instrumentos dejados en el paciente. Contaminación grosera de la herida quirúrgica. Cualquier perjuicio al paciente como resultado de una acción negligente o inadvertida por parte de cualquier miembro del plantel. Abuso de droga por un miembro del plantel tanto atestiguado como sospechado. Hurto de medicaciones sospechado o atestiguado. Mala conducta de cualquier miembro del plantel durante el curso de su trabajo. Falla grosera del equipamiento que resulta en el perjuicio del paciente o del plantel. Caída del paciente. Cualquier caída del paciente de la camilla o de la mesa de operaciones debe ser informada como un incidente. Aun si los miembros del equipo evitan que el paciente caiga al piso, el incidente debe ser informado. El paciente pudo haber sufrido lesiones en sus articulaciones, ligamentos y tendones. Admitir un error en el quirófano refleja un alto grado de ética profesional, especialmente cuando éste provoca una pérdida de integridad o una situación embarazosa. No debe haber mayor motivación en admitir un error que la seguridad del paciente. La contaminación del campo quirúrgico y el cálculo inexacto de apósitos, agujas o instrumentos son dos errores comunes.  SITUACIONES QUIRÚRGICAS

QUE

DEBILITAN

LA

CONCIENCIA

Y

ÉTICA

La escasa moral en el quirófano puede ser causada por una serie de problemas dentro del departamento. Éstos pueden involucrar a todo el plantel o tan sólo a ciertas personas. Mientras muchos egresados de programas quirúrgicos y personal experimentado están ansiosos de proveer al paciente el mejor cuidado posible, existen factores que hacen que una persona con una buena actitud se convierta en apática. La apatía y la escasa moral son enemigos del buen cuidado del paciente, y la causa debería ser de mayor importancia para todos los involucrados. - 41 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ TECNICAS DE LAVADO DE MANOS QUIRURGICA:  CONCEPTO: Es el procedimiento de reducir el mayor número de microorganismos patógenos de manos a tercio inferior de brazo, por medio de movimientos mecánicos y desinfección con productos químicos antes de prácticar una intervención quirúrgica.  OBJETIVOS: Eliminar la suciedad residuos, grasas naturales de la piel, cremas para las manos y microorganismos patógenos en las manos y antebrazos de los miembros que integran el personal quirúrgico. De manera específica su finalidad consiste en:  Disminuir el número de microorganismos existentes en la piel a un número irreductible.  Conservar la población de microorganismos patógenos al mínimo durante la intervención quirúrgica, inhibiendo su proliferación.  Proteger al paciente para evitar complicaciones posteriores.  Reducir el peligro de una contaminación microbiana en la herida quirúrgica causada por las bacterias de la flora cutánea.  Dar seguridad en el acto quirúrgico.  PRINCIPIOS MECANICOS:  EL cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las células muertas de la piel por fricción.  Debido a la distribución irregular de las celdillas epiteliales, el cepillado rotatorio facilita la limpieza de la piel.  PRINCIPIOS FISICOS:  Los líquidos caen por acción de la gravedad.  Los antisépticos destruyen a los gérmenes.  Reduce la flora residente e inactiva los microorganismos con el uso de un agente antiséptico o bactericida.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  PREPARACION DEL PERSONAL: Para un adecuado lavado de manos se requiere que el personal esté muy consciente de lo que va a realizar.  Tener amplio conocimiento de las técnicas de cepillado quirúrgico, debidamente aprobadas.  Debe estar en perfectas condiciones físicas y mentales.  PREPARACION DE LAS MANOS:  Las manos deben de estar ante todo sanas, libres de alguna lesión que rompa la cadena de esterilización.  Siempre debe de hacerse un lavado preliminar.  Se debe eliminar todo artículo de joyería.  Las manos deben estar bien cuidadas y las uñas limpias y bien cortadas . NOTA: No se usan palitos de madera, para limpiarse las uñas; por que se astillan y permiten que se hospeden pseudomonas.  AREA DE LAVADO QUIRURGICO: Es necesario contar con instalaciones adecuadas para que todo el personal de la sala de operaciones pueda lavarse debidamente manos y antebrazos. El área de lavado quirúrgico se encuentra junto al quirófano por razones de seguridad y comodidad. Es preferible usar lavados individuales con llaves que puedan operarse con la rodilla para eliminar el peligro de contaminar las manos después de haberlas lavado. El lavado debe ser amplio y tener una profundidad adecuada para no salpicar el agua y contaminar la ropa quirúrgica u otros objetos. Nunca se pondrá la bata estéril sobre la ropa de quirófano húmeda, pues la contamina por la humedad que absorbe. Los lavabos para lavado quirúrgico solo se usa para restregarse y lavarse las manos y antebrazos no se usan para enjuagar o limpiar instrumentos y equipos contaminados.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  EQUIPO: Para el lavado quirúrgico se emplea cepillos que puedan esterilizarse en un expedidor metálico (un autoclave, es gas o vapor). Los productos desechables son una combinación de cepillo-torunda, algunos contienen agentes antisépticos y detergentes. Los cepillos desechables vienen empacados en forma individual y cuando se toma alguno se debe tener cuidado de no contaminar. El cepillo no debe causar complicaciones como erosiones en la piel. Utilizar el mejor jabón antiséptico del que se disponga.  TECNICA DE LAVADOS DE MANOS:  El lavado de manos consta de tres tiempos.  Deberá realizarse en 10 minutos de manera escrupulosa. Los movimientos en codos y uñas se realizaran 20 Veces. Se efectúa un lavado inicial médico o higiénico, que conste en lavarse las manos hasta el tercio inferior del brazo.  PRIMER TIEMPO: Tome el cepillo estéril y vierta suficiente jabón sobre el mismo dejando que escurra a la mano, antebrazo y parte inferior del brazo. 1. Empezar a cepillarse con movimientos circulares, la palma de la mano, 10 veces. 2. Continuar con los dedos y espacios interdigitales, iniciando con el borde lateral del dedo pulgar, terminando por el lado lateral del dedo meñique. 3. Se continúa con los espacios ungueales. 4. Continuar con el dorso de la mano, iniciando por los dedos pulgares o meñique. 5. Se continúa con el dorso con movimientos circulares hasta la muñeca. 6. Parte media del antebrazo y parte superior del brazo, parte inferior del brazo, cara interior y posterior, con movimiento circular. 7. Se termina en el codo 20 veces, se deja el jabón y se enjuaga el cepillo, se vierte jabón y se repite el procedimiento en la mano opuesta.  SEGUNDO TIEMPO: Enjuagar la primera mano saliendo sin regresar otra vez a la regadera, dejando escurrir el agua de la mano al codo, dejando bajar por gravedad. Este segundo tiempo abarca hasta la parte superior del antebrazo siguiendo los mismos pasos y procedimiento anterior.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  TERCER TIEMPO: Enjuague el cepillo, la mano y repita el procedimiento hasta la parte anterior del antebrazo (muñeca) repita el procedimiento del lado opuesto. Enjuague el cepillo y colóquelo en la artesa, proceda a enjuagarse primero un brazo de la mano al codo, enjuagando cuantas veces sea necesario dejando escurrir el agua por gravedad, enjuagando el otro brazo de la misma manera sin bajar los brazos. Pase a la sala de quirófano sin bajar las manos en alto a la altura de los ojos. Proceda a secarse las manos empezando con los dedos, espacios interdigitales, palma, dorso, antebrazo y codo, voltee la toalla y seque la otra mano de la misma manera. Coloque la toalla en un lugar indicado y proceda a vestirse la bata estéril.

 TECNICA DE SECADO DE MANOS: La instrumentista o enfermera quirúrgica entra al quirófano inmediatamente después del cepillado de manos y brazos. Las manos se sostienen por encima de los codos cuando se entra a la sala de operaciones. 1. Tome una toalla estéril de la mesa cuidando no gotear agua sobre las demás superficiales. 2. Doble la toalla longitudinalmente. Utilice solo un extremo para secar la mano, haga un movimiento de secado mientras lo desliza. 3. Rote el brazo mientras procede a secarlo, trabajando desde la muñeca al codo. No permita que la toalla toque el campo quirúrgico. 4. Una vez que está seco tome el extremo opuesto de la toalla con la mano seca y comience a secar la otra. 5. Seque el brazo utilizando rotatorio de secado. 6. Prosiga hacia el codo, la toalla se desecha con suavidad en un lugar estratégico.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ TECNICA PARA EL USO Y CALZADO DE GUANTES ESTERILES:  CONCEPTO: Consiste en cubrir las manos con guantes de hule o látex, para poner una barrera entre las bacterias residuales de la piel y la herida quirúrgica, una vez que se haya colocado una bata estéril.  PRECACCIONES: a) Compruebe la fecha de esterilización. b) Oriéntese como están colocados los guantes (palma hacia abajo y pulgares hacia el centro). c) Cerciórese de que los guantes estén colocados en un lugar adecuado y libre de contaminación. d) Cálcese los guantes con las manos ligeramente hacia abajo separadas del cuerpo.  PROCEDIMIENTO PARA TECNICA ABIERTA: 1. Tome la cartera con el número adecuado a su tamaño. 2. Abra la cartera. 3. Con la mano izquierda, tome el guante derecho por el borde del doblez de la protección, sosteniéndolo firmemente entre los dedos, pulgar, índice y medio. 4. Introduzca su mano derecha, deslizándola suavemente dentro del guante. 5. Con movimientos giratorios y tirando hacia afuera y a usted termine de calzar el guante. Respete el doblez del puño. 6. Con la mano enguantada tome el guante izquierdo introduciendo los dedos dentro del doblez, introduzca su mano izquierda y deslícela en igual forma que en la derecha, evite que se enrolle el puño del guante. 7. Proceda a desdoblar los puños de los guantes y cubra con ellos los puños de la bata. 8. Tome una gasa, ajústese y limpie los guantes.  PROCEDIMIENTO PARA TECNICA CERRADA: La Enfermera Quirúrgica debe calzarse los guantes con la técnica cerrada, después de haberse colocado la bata estéril, sin sacar las manos del puño elástico de la bata. Con esto se impide que las manos entren en contacto con la superficie exterior de los guantes estériles. 1. Tome la cartera con el número adecuado a su tamaño. 2. Ábrala de tal manera que los puños de los guantes queden hacia arriba.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 3. Tome el guante a calzar por el doblez con la mano correspondiente, e introduzca los dedos. 4. Coloque el guante sobre el antebrazo dirigiendo los dedos hacia el codo. 5. Con la mano opuesta tome la orilla del guante y móntelo como caperuza. 6. Saque los dedos de la bata e introdúzcalos con el guante. Terminando así el procedimiento. 7. Siguiendo los mismos pasos, proceda a calzar el guante en la otra mano. 8. Proceda a limpiar el exceso de talco.  TECNICA ASISTIDA DEL CALZADO DE GUANTES: En este procedimiento la Enfermera Quirúrgica, asiste al Cirujano y ayudantes a calzarse los guantes. 1. Una vez colocada la bata el Cirujano y ayudantes, la Enfermera Quirúrgica, toma el paquete de guantes e identifica el derecho que sujeta por el puño invirtiéndolo con los dedos del guante hacia abajo y la palma hacia la persona que se le van a calzar. 2. Se mantiene el guante con firmeza y se extiende el puño con fuerza, mientras que el Cirujano o ayudante introduce la mano en él. 3. El puño se desdobla para cubrir el elástico de la bata, y se repite la maniobra con el siguiente guante. (Algunos médicos una vez colocando el guante de la mano derecha, introduce los dedos en el doblez del guante izquierdo, para auxiliar a la Quirúrgica a la colocación de éste).  TECNICA PARA QUITARSE LOS GUANTES SIN CONTAMINARSE: 1. Tome el borde libre del guante y colóquelo sobre el pulgar. 2. Repita lo mismo con el guante contrario 3. Presente sus manos con las palmas hacia arriba a la Enfermera circulante y permita que se los quite. 4. Si no solicita ayuda, quítese el guante ensanchándolo por la palma con el dedo índice de la mano enguantada. 5. Se cambiarán los guantes cuantas veces sea necesario, ya sea por contaminación o perforación. 6. Con el dedo pulgar de la mano. Jale hacia afuera y libérese del guante cuidando de no contaminar sus manos con la superficie séptica del guante. 7. Vigile que no se doblen los puños de los guantes. 8. Si el Cirujano solicita un lebrillo con solución, se le colocará en él un porta lebrillo para lavarlas durante el curso de la cirugía. 9. Al terminar una intervención, lave los guantes. y quítese la bata procurando no contaminarse.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ TECNICA DE VESTIR BATA ESTERIL  CONCEPTO: Es colocarse una prenda estéril para formar una barrera entre la herida quirúrgica y la probable fuente de contaminación. CALZADO DE BATA QUIRURGICA:  CONCEPTO: Colocarse una bata estéril para formar una barrera, entre la herida quirúrgica y el personal que va a intervenir en la cirugía, evitando así una posible contaminación.  OBJETIVOS:  Tener un amplio margen de seguridad y esterilidad en las maniobras que realiza el cirujano cumpliendo con los principios que rigen la asepsia.  Evitar infecciones post-operatorio que prolonga la estancia hospitalaria.  PRINCIPIOS: a) Si existe duda de la esterilización de la bata, se debe considerar contaminada. b) La bata se considera estéril de la cintura a los hombros por el frente y las mangas. c) El equipo quirúrgico vestido con ropa estéril solo tocará artículos y superficies estériles. d) El personal del área estéril solo permanecerá dentro de dicha área.  REQUISITOS DE LA BATA:      

De algodón. Sin aderezo. Que cubra totalmente el cuerpo. Que esté integra. Doblado quirúrgico y sencillo para evitar la contaminación al usarse. Que las referencias estén a la vista.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  PRECAUCION PARA SU USO:    

Verificar fecha de esterilidad. Evitar tocar otras superficies que no sea la bata. No usar la bata cuando no haya integridad de la misma. Si existe duda de esterilidad de la bata se desechará.

 PROCEDIMIENTOS: 1. Levantar la bata por la parte media hasta retirarla totalmente de la envoltura y dejarla caer suavemente sin soltarla. 2. Es importante tener completo control de la bata y conocer lo que está estéril y se puede tocar (las batas están dobladas de tal manera que la parte interna es la que entra en contacto con la persona que usará). 3. Obsérvela cuidadosamente para asegurarse de que no se ha contaminado la parte estéril. 4. Detener los extremos de la bata y dejar que se desdoble sin sacudirla. 5. Observar cuidadosamente la parte interna de las mangas. 6. Deslizar manos y brazos. una vez introducidos en los orificios de las mangas, elevados ligeramente y separados sin sacar las manos. 7. La enfermera circulante ayuda a la enfermera quirúrgica a colocarse la bata, tirando de esta hasta los hombros, anuda las cintas en la espalda, las cintas laterales y por último da un ligero tirón de la bata para que se ajuste adecuadamente al cuerpo. 8. La enfermera quirúrgica siempre debe calzarse los guantes con técnica cerrada, por lo tanto manejará las manos internamente.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ NORMAS BÀSICAS DE ASEPSIA EN EL QUIRÒFANO OBJETIVO: Reducir la contaminación en heridas quirúrgicas. 1.-ninguna superficie deberá permanecer húmeda, ya que permite la proliferación bacteriana. 2.-las luces y las correderas deberán limpiarse por lo menos dos veces al día o después de cada cirugía. 3.-los materiales de desecho deberán mantenerse en su sitio de origen para evitar dispersión de microorganismos en el aire durante su manejo. 4.-debe transcurrir un tiempo adecuado entre cada intervención quirúrgica para poder lograr una desinfección Terminal. 5.-uso adecuado del uniforme quirúrgico 6.-no realizar movimientos indebidos en un área a otra 7.-mantener higiene personal 8.-no correr en el quirófano ya que se promueve el alza de microorganismos 9.-cambio de cubre boca mínimo una vez por cirugía 10.-comprobación y verificación de esterilización (ver cinta testigo y fecha de caducidad) 11.-asepsia del medio ambiente (limpieza exhaustiva) 12.-evitar la introducción de objetos (grabadoras, tejidos, etc.)

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ NORMAS PARA VESTIR EL QUIRÒFANO Las normas para vestir el quirófano dependen de las políticas de cada institución de salud. Los principios que se deben utilizar son los siguientes: -asepsia -antisepsia -antes de vestir el quirófano se debe hacer una asepsia de todo el quirófano que halla sido utilizado, esto se hace por parte del personal de intendencia. -en el quirófano lo único que se viste antes de la cirugía es la mesa quirúrgica, que esta va a depender de la economía de la institución. En algunas instituciones se pone lo siguiente: *sábana *hule clínico *sábana .Este es el orden en que se colocan. Las demás mesas se visten en el momento de la cirugía, estas se visten con técnicas estériles por parte de la enfermera circulante que esta encargada de proteger todo el material que se va a utilizar durante la cirugía.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ NORMAS GENERALES DE ASEPSIA EN EL PACIENTE Y QUIROFANO Asepsia quirúrgica: es la que se relaciona con el método quirúrgico y se refiere a la técnica que describe los términos estéril y no estéril y que no solo requiere de la limpieza y del material que se va utilizar en una intervención quirúrgica (campo operatorio si no también de esterilización) libre de cualquier microorganismo vivo. NORMAS DE ASEPSIA EN EL QUIROFANO: Mantener una barrera estéril entre el paciente y equipo quirúrgico. -delimitar el campo preoperatorio para conservar la herida quirúrgica aséptica. - Evitar la contaminación durante el desarrollo de la operación. -Prevenir infecciones cruzadas. -Debe transcurrir un tiempo adecuado entre cada intervención quirúrgica para poder lograr una desinfección quirúrgica. -El equipo quirúrgico (cirujanos, ayudante, etc.) vestirá el equipo quirúrgico establecido en cada institución (filipina, pantalón y botas) cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (sobre boca y nariz) así uniformados pasan a la sala de lavabos para realizar el: cerrada).lavado quirúrgico de manos, siguiendo con la técnica de vestir con bata estéril y la técnica de calzado de guantes (abierta o

ASEPSIA EN EL PACIENTE Colocación de la bata estéril al paciente se deberá hacer una tricotomía al paciente en la zona a operar empleándose una hoja para cada paciente, para disminuir las posibilidades de contaminación. Preparación de la región anatómica a operar del paciente. Realizar la asepsia en la parte del cuerpo en la que se va hacer la incisión, usando (guantes, gasas, solución antiséptica), con movimientos circularse del centro a la periferia repitiendo la aplicación con gasas diferentes cada vez.     

De limpio a limpio. De limpio a sucio. Del centro a la periferia. De arriba / abajo. De proximal a distal.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ CAMPO OPERATORIO Los campos pueden estar hechos de tela (muselina) o papel (no tejido). Existe una controversia acerca de cual material es mas efectivo como barrera protectora en contra de la contaminación y a la humedad y cual es mas efectivo en comparación con su costo, a pesar de que investigadores recientes apoyan enfáticamente la utilización de materiales no tejidos. Las sabanas deben ser lavadas, dobladas y esterilizadas en el hospital. Tambien desprenden pelusas, que pueden actuar como transporte para bacterias que esten en el aire. Debido a que las sabanas no son impermeables, presentan un riesgo de contaminación por traspaso. Sin embargo la tela es flexible y por lo tanto se amolda fácilmente a los pliegues. Los campos de papel estan comercialmente para ser utilizados una unica vez y luego descartados. Son impermeables, convenientes y descartables. El papel, sin embargo, es de alguna manera rigido y por lo tanto es mas propenso a contaminarse en las maniobras de colocación de campos. Debido a que cirujanos y hospitales individuales utilizan diferentes rutinas con respecto a que campo utilizar y donde utilizarlo, es mas conveniente que la instrumentadora este familiarizada con los tipos de campos disponibles y con el modo de utilizarlos mas que con un conjunto de procedimientos de colocación de campos que pueden convertirse en obsoletos con un cambio de cirujano o de hospital. PRINCIPIOS BÁSICOS 1. 2.

Es importante proveer una amplia cubierta para la mano. Esto previene su contaminación con la superficie no esteril que esta siendo cubierta por los campos. Los campos casi siempre se desdoblan en el campo operatorio para evitar moverlos alrededor del quirófano. La mayoria de los campos vienen doblados del tal manera que permitan su facil desdoblamiento sobre la superficie que van a cubrir.

3.

Una vez colocados, los campos no deben moverse. Mover uno que ya ha sido colocado hace que las bacterias de las areas sin preparación contaminen las areas preparadas. La colocación de una sabana que protege el sitio de la incisión y la cubierta que protege la mano.

4.

Cuando se utilizan campos de tela, es importante proveer barreras adeacuadas contra la humedad y la contaminación. Debe hacer un espesor ninimo de 4 campos alrededor del sitio de la incisión y de dos campos en el resto del area.

MATERIALES PARA LA APLICACIÓN DE CAMPOS Y SU EMPLEO

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 

Compresas

Las compresas de tela son usualmente un elemento basico en cualquier rutina de colocación de campos. Se colocan cuatro compresas alrededor del sitio quirúrgico inmediato, a esto se le llama encuadramiento del area de la insicion. Cuatro pinzas para campo aseguran las compresas. Estas pinzas pueden tomar los campos y la piel o unicamente los campos. Algunos cirujanos prefieren suturar los campos a la piel. Una vez que se ha colocado unas pinzas para campo se le considera contaminada y no debe retomar al campo esteril. 

Sabana simple

Tambien es llamada sabana menor, sabana superior o inferior. Es una sabana larga rectangular que puede ser colocada directamente arriba o abajo del sitio de la insicion. Se le utiliza en diversas formas en la rutina de colocación de campos, de acuerdo con el tamaño. 

Campo de plastico ( autoadhesivo ).

Es un articulo preparado comercialmente. Su funcion es la de proveer una barrera esteril sobre la piel en el sitio de la insicion. El campo esta hecho de una delgada lamina de plastico que es adherente en una de sus caras. Algunos cirujanos creen que este tipo de barrera causa una mayor proliferación de bacterias por que aumenta la transpiración y la humedad de la piel que cubre. Se necesitan dos o tres personas para colocar este tipo de campo. Dos personas ( usualmente el cirujano y el asistente ) sostienen el campo tensándolo, mientras que un tercero tira del papel que cubre la cara adhesiva. Luego se baja el campo y se le coloca sobre el paciente. 

Media elastica tubular

Este es un campo con forma de media hecho de muselina elastica que se utiliza en la cirugía de los miembros. La media elastica se enrolla antes para poder desenrollada sobre la extremidad. 

Campo para la cabeza

Este campo se utiliza para procedimientos en la region de la cara a excepcion de los ojos, como por ejemplo para amigdalectomia o cirugía de la nariz. Usualmente esta compuesto de dos pequeñas compresas o sabanas. La instrumentista o la enfermera las coloca debajo de la cabeza del paciente y luego procede a cubrir la cabeza con la compresa desde arriba al estilo de un turbante.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________



Campo de procedimiento

Un campo de procedimiento es el ultimo que se coloca en una rutina de colocación de campos. Hay diferentes tipos de campos de procedimiento diseñados para adecuarse a las necesidades de una posición quirúrgica particular o tipo de cirugía. El campo tiene una frenestracion (agujero) u otro tipo de acceso al sitio de la insicion. La fenestracion es usualmente considerablemente mas grande que la incisión y esta reforzada por una capa extra de material que la rodea. El campo se extiende en toda la longitud del paciente y de la mesa y en algunas casos cubre los apoyabrazos. Cubre tambien los lados pasando holgadamente el borde de la mesa de operaciones pero no debe de tocar el suelo. El campo se dobla de tal manera que exponga la fenestracion para que esta se ubique directamente sobre el sitio de la incisión. 

Campo de laparatomia

El campo de laparotomía se utiliza para procedimientos abdominales, laminectomias y otros en los cuales se requiere una fenestracion unica, rectangular y larga. La fenestracion que esta ubicada cerca del centro del campo pueder ser transversa o longitudinal. 

Sabana Hendida La sabana hendida se utiliza para cubrir los miembros. El cuerpo de la sabana, la porcion que no esta dividida, se utiliza para cubrir el cuerpo del paciente, mientras que las colas o las secciones divididas se usan para cubrir la extremidad y se fijan por debajo de ella. Este campo tambien se puede utilizar en la colocación de campos de la cabeza para proveer una superficie esteril durante la cirugía facial. En este caso las colas algunas veces se fijan debajo de la cabeza.

REGLAS PARA LA COLOCACIÓN DE CAMPOS 1. 2.

Manipular los campos lo menos posible Nunca agitar o sacudir los campos. Se requieren movimientos lentos, precisos y cuidadosos. Si se apresura la colocación de campos o si ocurre un exceso de movimientos durante el procedimiento, se puede liberar dentro del medico ambiente inmediato particulas de polvo o tela que pueden vehiculizar bacterias que esten en el aire.

3.

Si un campo se contamina o tiene una perforación se le debe descartar.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 4.

Cuando se procede a la colocación de campos para un procedimiento donde se anticipa una gran cantidad de liquido.

 MATERIAL ESTERIL

REVISIÓN DE CONCEPTOS. ESTERILIZACIÓN. Es la destrucción de todos los microorganismos, sean patógenos o no, de todas las formas de la vida (vegetativas y esporas). Es un proceso absoluto de control microbiano. DESINFECCIÓN. Es la eliminación de la infección potencial de un material, no implicando necesariamente en la destrucción de todos los organismos viables. Es un proceso relativo del control del microbiano. Es un término aplicado en relación con las superficies inanimadas (instrumentos, muebles, utensilios, aparatos y lugares) y a las substancias inanimadas (excrementos) ANTISEPSIA. Es el control del microbiano de una superficie corporal. La sustancia usada no debe injuriar las células y demás componentes de los tejidos. ASEPSIA. Conjunto de procedimientos y actitudes que tienen como objetivo impedir la penetración de microorganismos en un lugar en donde no existían, así como evitar que otras sean llevados a un área ya contaminada. SÉPTICO. Contaminado por microorganismos. ASÉPTICO. Exento de microorganismos. SUFIJOS USADOS. "CIDA" Se refiere a la acción irreversible, mortal l, destruido.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ "STATICO" Se refiere a lo reversible, inhibición del crecimiento, paralización de la multiplicación.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ACCIÓN DE LOS AGENTES MICROBIANOS.

Algunos factores intervienen en el complejo esterilización – desinfección, dentro de los cuales podemos citar: Tipos de microorganismos. La célula bacteriana tiene el citoplasma cubierto por capas que varían tanto en la composición química cuánto en su número, ejemplo: las esporas presentan mayor número capas, teniendo algunas, una composición química que dificulta la permeabilidad. Son más resistentes a la acción de los agentes físicos y quién que las formas vegetativas, (células dieron origen a los esporas)

Tiempo de exposición. Los agentes antimicrobianos (físico o químico) tomarán el mayor tiempo para difundirse a través de las capas microbianas, como también para actuar en el citoplasma de manera efectiva. Número de microorganismos. Millares de células deben ser destruidas. Temperatura. Debe ser seguida rígidamente en el tiempo ponderado. Cuando se trata de agentes químicos, un aumento de 10 grados centígrados en temperatura puede duplicar o triplicar la eficacia dela composición. pH. Algunos compuestos son más activos en un medio ácido, mientras que otros lo son en medios básicos. Concentración. La actividad antimicrobiana de una sustancia química depende de la dilución empleada y calculada en la función del tiempo, del tipo de toxicidad del microorganismo al hombre y de los animales. Presencia de sustancia orgánica. La sustancia orgánica se puede combinar con la solución química, dando origen a un producto no microbicida y forma un precipitado que desvía la combinación posible de la solución usada con los microorganismos; se acumula sobre la superficie microbiana, formando una barrera que evita el contacto directo entre la solución y la célula microbiana. La limpieza con remoción de la materia orgánica debe ser hecha antes de la aplicación del agente antimicrobiano.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

MECANISMO DE LA ACCIÓN DEL AGENTE ANTIMICROBIANO.

Coagulación de proteínas Rompimiento de la membrana o de la pared celular. Remoción de los agrupamientos sulfhídrilos libres. Muchas de enzimas esenciales a las células microbianas poseen ese agrupamiento y solo pueden actuar si estas agrupaciones permanecieran libres y no reduciéndolas. Antagonismo químico. Competición con el substrato natural de enzimas específicas, dislocando y obstaculizando que ocurra el proceso de reacciones usuales.

TIPOS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS.

AGENTES FÍSICOS.  TEMPERATURA: CALOR Y CONGELACIÓN.  RADIACIONES: ULTRAVIOLETA Y RAYOS X:

AGENTES MECÁNICOS.  ONDAS SÓNICAS Y ULTRASÓNICAS  FILTRACIÓN.

AGENTES QUÍMICOS.  SOLUCIONES QUÍMICAS

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

AGENTES FÍSICOS. El agente físico más usado es el calor, que actúa principalmente por fusión de los lípidos membranosos y principalmente desnaturalización proteica (coagulación). CALOR. Calor húmedo: 1. Agua en ebullición. Sirve solamente para la desinfección. No destruye vegetativos ni esporulados y destruye por corrosión la lámina cortante de los instrumentos. 2. Vapor de agua bajo presión: AUTOCLAVE. Es el calor húmedo del vapor y no la presión que destruye los instrumentos. Es eficiente contra todos los microorganismos, siendo un método absoluto de control microbiano. Han utilizado actualmente la cacerola de presión en la substitución al autoclave, puesto que el principio es el mismo. 3. Calor seco: Aire caliente (calor seco a 160/170 grado celcius) Son usados hornos o estufas, siendo un método absoluto de control del microbiano. Por su poco poder de penetración, el calor seco exige mayor tiempo para desnaturalizar a las proteínas celulares, porque la coagulación de las proteínas es catalizada por la humedad. En este proceso, también es imprescindible la limpieza previa. La relación tiempo – temperatura de acuerdo con la Asociación Dental Americana es la siguiente: TIEMPO

TEMPERATURA

170°C ó 340°F

60 minutos

160 °C ó 320 °F

120 minutos

150 °C ó 300 °F

150 minutos

140 °C ó 285 °F

180 minutos

120 °C ó 250 °F

360 minutos

El tiempo exigido deberá ser computado a partir del instante donde la temperatura fue alcanzada.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE LA ESTERILIZACIÓN RÁPIDA O DE REESTERILIZACIÓN.

Durante todo el procedimiento de operatorio, de vez en cuando, el profesional se ve obligado a reutilizar un instrumento. Así, con el propósito de no romper la cadena aséptica, el profesional procede a utilizar aparatos llamados esterilizadores rápidos.

Micro Esterilizador ORCA II. Usado para esterilizar instrumentos metálicos y puntas de papel absorbente en una tiempo de 5 a 12 segundos. Alcanza la temperatura de 200 ºC.

Micro Esterilizador de CANDLE. Usado para reesterilizar instrumentos metálicos y las puntas absorbentes de papel en 5 segundos. Alcanza la temperatura de 250 ºC.

AGENTES QUÍMICOS. Se utilizan para el control microbiano de los materiales termosensibles, en la asepsia del campo operatorio y en la desinfección del cuarto clínico.

Requisitos de un agente químico ideal.  

La toxicidad para todos los microorganismos e inocuidad para el hombre y los animales. Estabilidad homogeneidal.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________    

Carencia de afinidad para la materia orgánica. No ser corrosivo. No manchar. Ser desodorizante.

Existen varias soluciones químicas usadas para hacer control microbiano. Hay algunas de interés endodóntico:  







Compuestos fenólicos. El fenol ejerce efecto detergente en los lípidos y es un desnaturalizador de proteínas eficiente. Alcohol. El alcohol absoluto (100%) es un desinfectante precario. En su acción, implica la participación del agua. El alcohol a 70% yodado al 2% se utiliza eficientemente en la antisepsia de las manos del profesional después de la limpieza. Es común también el uso del alcohol a 70% en la desinfección de conos de gutapercha, jeringa triple, puntas rotatorias, etc. Sales de metales pesados. En Endodoncia la solución de thimerosol se utiliza antes del uso de la anestesia en la antisepsia del campo del operatorio, y después de la aplicación del aislamiento absoluto. Se debe usar tinte incoloro, para prevenir coloraciones del elemento dental. Compuestos de amonio cuaternario: Los detergentes disuelven lípidos y las desnaturalizan proteínas. Las sales de amonio cuaternario (los cloruros y los bromuros) son utilizadas en la preparación de soluciones, dando origen a algunos compuestos, cuando están disuelto en alcohol o agua. Agentes oxidantes. Entre varios, tenemos el hipoclorito de sodio y de las soluciones mezcladas con yodo. Los agentes oxidantes se combinan de forma irreversible con las proteínas, actuando probablemente por la oxidación de las agrupaciones SH y SS de las enzimas y de compuestos de las membranas.

Instrucciones para el uso de las soluciones químicas o o o o o o o

Limpieza previa de los instrumentos. Los instrumentos deben ser sumergidos totalmente en la solución. Observar el tiempo recomendad por el fabricante. Remover siempre los instrumentos con la ayuda de pinzas. Renover las soluciones frecuentes, así no estén contaminadas. Colocar los instrumentos en bandejas o campos esterilizados. Cubrir siempre los recipientes para prevenir la evaporación de la solución o de su contaminación por polvaredas y los microorganismos del aire.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ o o

Colocar un anticorrosivo en la solución, si no lo contiene. Todo instrumento sometido a la acción de una solución química debe ser lavado con suero fisiológico o alcohol antes del uso.

GASES. A través de los gases se efectúan el control microbiano en ciertos materiales que sufrirían los daños por el calor seco o húmedo, y las soluciones químicas. Formaldehído. Las reacciones con formaldehídos son en parte reversibles, es un gas incoloro, de olor picante e irritante a la piel y a la mucosa. Las soluciones comerciales (de 30 y 40 %es) son conocidas como formalina y formol. Sus efectos son desagradables: no penetra en substancias porosas, persiste un residuo irritante que no es eliminado rápidamente, lentitud en el proceso de despolimerización del formaldehído y necesidad de la humedad a ser activa en la superficie bacteriana.

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 MANEJO DE LIQUIDOS DESINFECCIÓN: Se lleva acabo por medios físicos o por medios químicos y pueden ser de alto nivel utilizando formaldehído, glutaraldehido o picoclorito de sodio a 15 de nivel medio a través del alcohol etílico a 70% o de nivel bajo utilizando los compuestos de amonio cuatetenaria. ANTISÉPTICOS: Compuestos orgánicos o inorgánicos que combaten la infección e inhiben la proliferación de microorganismos sin que necesariamente tengan que destruirlos. No se puede administrar por vía parenteral u oral, por, lo que se aplican en forma tópica sobre piel y mucosas sin que estas resulten dañadas. Debido a la incapacidad de tales sustancias para ser utilizadas en forma sistemática, se diferencian de los quimioteràpicos por que en general se utilizan antes de la cirugía para limpieza del área operatoria del paciente y para el cepillado quirúrgico del personal, entre otras aplicaciones. un buen antiséptico es aquel capaz de inhibir el crecimiento de casi todos los microorganismos sin lesionar el tejido, es de agradable aroma, resulta económico y practico DESINFECTANTES: Su objetivo es reducir el número de microorganismos en los pisos, las paredes, los muebles de acero inoxidable los equipos y los aparatos utilizados durante las cirugías y para la desinfección de alto nivel de instrumental quirúrgico, endoscopico de fibra óptica y lentes entre otros. DESINFECTANTES QUÍMICOS:

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Glutaraldehido: Es el desinfectante de alto nivel más utilizado por su rápida acción bactericida; actualmente ya es esporocida en el periodo de una hora de inmersión y conserva sus propiedades aunque exista la presencia de materia orgánica. Se ocupa principalmente en la desinfección de endoscopio y equipos de terapia respiratoria. La mayor parte de los glautaraldehido son altamente irritantes, por lo que habría que utilizarlos en áreas ventiladas todos estos productos se deben activar o diluir para su uso. Hiplocorito de sodio a 1.5 o 6 % Es un desinfectante de alto nivel, muy corrosivo, e inestable. Se inactiva en presencia de materia orgánica o cuando existe un PH alcalino; debido a estos se utilizan en superficies que no tienen contacto con la piel o para desinfección de ropa. su ventaja es su bajo costo y que no dejan residuos en la superficie su utilización en el área quirúrgica es mínima. Fenòlicos: Son desinfectantes de nivel medio (acido carbólico). Son cáusticos para los tejidos, ya que mantienen su actividad en presencia de ellos. Tal ves sean los más antiguos desinfectantes. En el área hospitalaria se utilizan para la desinfección de muros, pisos y mobiliario, entre otros; son muy irritantes y de mal olor y para disminuir un poco la corrosión se requiere mezclarlos con bicarbonato de sodio. ANTISÉPTICOS QUÍMICOS: Yodo: Las soluciones de yodo (alcohol yodado, tinta de yodo) y los yodos foros (yodo mezclado con un detergente) son sustancias antisépticas cutáneas clasificadas entre nivel alto y nivel intermedio de acción. Se utiliza principalmente en la preparación de la región operatoria del paciente y en el lavado quirúrgico del personal. No son irritantes si se utilizan adecuadamente. El yodo por si solo es desinfectante y su desventaja es que se inactiva en presencia de materia orgánica mancha las superficies, por lo que su uso se limita al caucho y los plásticos e inestable al calor y agua dura. Compuesto de armonio cuaternario a 12 %( cloruro de benzalconio)

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Desinfectante o antiséptico según la concentración utilizada. No daña al equipo y como posee varias propiedades de los detergentes se agrega a los productos destinados para la limpieza de áreas físicas. su uso es limitado ya que pierde su efecto sobre materia orgánica o ante la presencia de otros jabones. Alcohol etílico al 70 0 90% o etanol. Se puede utilizar en la antisepsia profiláctica de nivel medio de la piel; no es irritante y es de bajo costo como no mancha se utiliza como desinfectante en la limpieza de mobiliario de acero inoxidable o en equipo pesado, no se debe utilizar para el material por que es muy corrosivo deteriora al plástico y al caucho Es muy flamable y volátil y pierde su eficacia en materia orgánica. Agua oxigenada: Es un antiséptico de amplio espectro su gran desventaja es que se inactiva por los tejidos debido a la acción de la enzima catalasa aun así se utiliza en heridas profundas para eliminar bacterias anaerobias y además colabora en la eliminación de tejidos desvitalizados. Clorherxidina: Antiséptico de nivel bajo de uso muy limitado debido a su costo su gran ventaja es la rápida acción con duración prolongada. Su efecto germicida se incrementa al combinarse con alcohol a 70 % se utiliza en la limpieza preoperatorio de la piel en cirugía plástica y en pacientes alérgicos al yodo. Antisépticos en las quemaduras: Los fármacos mas utilizados son sulfadiazina de plata a 1 % en crema es un antiséptico que no se absorbe, no provoca alteraciones electrolíticas ni dolor se utiliza básicamente en quemaduras e injertos muy infectados. La nitrofurazona (furazin) Es un antiséptico que no produce dolor ni se absorbe; se presenta en pomadas y cremas y se utiliza básicamente en quemaduras la mafedina es similar a la sulfadiazina de plata, pero provoca dolor, se absorbe y causa alteraciones electrolíticas se utiliza para prevenir infecciones y como sustituto de la sulfadiazina. DESINFECTANTES FISICOS Agua hirviente con bicarbonato de sodio: - 65 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Al hervir el agua y agregar bicarbonato de sodio se logra una concentración a 2 % con poder mas eficaz, ya que se reduce la concentración de iones hidrogeno y se disminuye a 15 minutos el tiempo de ebullición para obtener la desinfección. Cuando es imposible agregar el bicarbonato de sodio dicha ebullición debe durar 30 minutos debe considerarse que a mayor altura del mar mayor será el tiempo de ebullición para obtener una desinfección de alto nivel.

Radiación ultravioleta: Estos rayos eliminan microorganismos al entrar en contacto con el aire o el agua de todas las superficies a su alcance. Su modo de acción consiste en producir energía radiante de suficiente longitud de onda e intensidad capaz de destruir microorganismos. Como estos se encuentran suspendidos y en movimiento en el aire o el agua al pasar a través de los rayos ultravioletas quedan expuestos tan sola una fraccion de segundo, tiempo suficiente para ser destruidos. La gran desventaja de estos rayos es que pueden causar quemaduras en la superficie corporal expuesta.

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 COLOCACION DEL PACIENTE EN LA MESA DE OPERACIONES Y POSICIONES QUIRURGICAS INTRODUCCION La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia , tan importante como la preparación pre- operatoria adecuada y la asistencia segura en la relación con la recuperación del enfermo ,requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos , al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. La posición en la que se coloca al paciente para la operación está determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse, tomando en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de administración de anestesia, también influyen factores como la edad ,estatura , peso ,estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores .Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiración y circulación, debe protegerse de lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. La enfermera del pabellón debe ser el guardián de la seguridad del paciente en el quirófano, debe colocar al paciente en la posición correcta previa consulta al anestesista, debe colaborar al cirujano y anestesista mientras lo hacen ; es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo, por lo tanto debe conocer muy bien los siguientes aspectos: 1. Posiciones corporales correctas 2. Mecánica de la mesa de operaciones 3. Medidas protectoras 4. Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones 5. Saber como utilizar el equipo. MEDIDAS DE SEGURIDAD Antes de intentar poner al paciente en posición quirúrgica es indispensable que la enfermera esté familiarizada con la mesa de operaciones utilizada en el pabellón donde trabaja , ya que las mecánicas varían según el fabricante .Debe saber manejar los controles para elevar, descender, enderezar y flexionar todas

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ las partes de la mesa; debe saber y ser capaz de colocar las partes móviles de la mesa, teniendo presente las siguientes medidas. 1. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirúrgica y confirmado el sitio quirúrgico. 2. La mesa se coloca en una posición segura , con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente esté sobre ella. 3. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio, se recomienda un mínimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. 4. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorización del anestesiólogo. 5. El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento. 6. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la vía respiratoria y la circulación cerebral. 7. El Médico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento 8. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. 9. El Movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores. 10. Ninguna parte del cuerpo se extiende más allá de los bordes de la mesa o quedar en contacto con las partes metálicas o superficies sin protección. 11. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas o el desalojar las vías venosas o arteriales. 12. La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. 13. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios. 14. Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración. 15. Cuando el paciente se encuentra en posición lateral , debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. 16. Debe protegerse al paciente de lesiones por aplastamiento en los puntos de flexión durante el movimiento de la mesa. 17. Antes que el paciente legue al quirófano la enfermera debe revisar la posición propuesta. Pedir ayuda si no sabe colocar al paciente en posición quirúrgica indicada Consultar al cirujano si tiene duda de la posición que va a utilizar Disponer el equipo necesario para facilitar el procedimiento Probar los dispositivos para seguridad del paciente 18. Protéjase Ud, misma utilizando una buena mecánica corporal.

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 POSICIONES QUIRURGICAS Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas, para las que se deben tener presente la fisiología del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria. 1. Posición Supina o decúbito dorsal 2. Posición Prona o decúbito ventral 3. Posición de Sims o lateral 4. Posición de Fowler o sentado. Estas posiciones básicas tiene variaciones muy precisas, según sea la cirugía que se va a realizar. POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles. El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de hará en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos Pretiroideos del cuello Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ USOS DE LA POSICION SUPINA Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabellón Quirúrgico. Se utiliza en: - Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro vasculares y ortopédicas. Modificaciones de la Posición Supina: a) Trendelenburg b) Trendelenburg invertido c) Litotomía d) Posición en mesa ortopédica. a) Posición de Trendelenburg: Esta posición se inicia con la posición supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal . La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa , la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetación se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos , la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados , tal como se indica en la posición supina. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis , en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano , permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos. b) Posición de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal(hacia los pies) . Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta. c) Posición de Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal,perineal , urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas - 70 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ precauciones. d) Posición en Mesa Ortopédica: El paciente en posición decúbito dorsal , debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren .Esta posición permite traccionar , rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores , según sea necesario .El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica , enclavado andomodular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera. POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables, se flexionan los brazos hacia adelante por sobre la cabeza, bajo el tórax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. USOS DE LA POSICION PRONA Esta posición se emplea en: - Operaciones de la parte superior del tórax – Operaciones del tronco – Operaciones de piernas – Operaciones de columna – Operaciones de cocxis – Operaciones de cráneo. Modificaciones de la Posición Prona: a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía c) Craniectomía a) Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse también por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. - 71 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ b) Posición de Laminectomía: Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina, una vez que esté preparado y con la autorización del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo está flexionado cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya píes sin protección. c) Posición para Craneotomía: Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo ,la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas. POSICION DE SIMS O LATERAL La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijándola a ambos lados de la mesa. USOS DE LA POSICION DE SIMS La posición básica lateral se modifica en operaciones especificas de tórax, riñón y uréteres. La posición de los brazos varía según el sitio y la extensión de la incisión toraxica. Para mejorar la exposición, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de tórax como riñones.

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POSICION DE FOWLER O SENTADO Esta posición se utiliza muy poco, es difícil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posición se mantiene a Través de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada. USOS DE LA POSICION FOWLER O SENTADO - Operaciones a nivel de la columna cervical- Craniectomia posterior - Por vía transfenoidal. - Procedimientos de cara o boca POSICIONES PARA LOS NIÑOS El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes mas pequeños. Para todos los procedimientos, los niños son inducidos en posición supina.

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 COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRURGICAS Las posiciones en cierto grado alteran: - La circulación y respiración - Modifican los reflejos – Imponen alteraciones y tensión en los órganos. El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables. CLASIFICACION Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en: – Reacciones fisiológicas – Efectos anatómicos COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS 1- Respiratorias a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal) 2- Circulatorias a) Mecánicas b) Reflejos EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS – En nervios craneales – En el plexo cervical - 74 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ – En el plexo braquial – Lesiones de nervios periféricos

1.2.3.- FASE O PERIODO POSTOPERATORIO

 INICIO Y TERMINO E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIO En el postoperatorio el paciente esta mas comodo si permanece cerca de un enfermero; el paciente espera que el profesional de enfermeria vigile muy de cerca su situación y proporcione alivio al dolor cuando lo necesite. Como continuación de su papel pasivo el paciente percibe al enfermero como alguien que le cuide, le protege y es eficaz. Las necesidades cubiertas por el personal de enfermeria que con mas frecuencia identifican las pacientes son:  Provisión de privacidad  Sensibilidad a la incomodidad que supone la hospitalizacion  Información frecuente a la familia durante la operación quirurgica  Atención a las necesidades especiales y personales  Simpatia  La información compresible y precisa sobre las pruebas y tratamiento La duración y el tiempo de cuidados de la observación postoperatoria variaran en funcion de los siguientes:  La situación del paciente enfermo (es decir, estado de alerta y orientación o estimulos  La necesidad de soporte fisiológico - 75 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  La complejidad del procedimiento quirúrgico ( por ejemplo una laparotomía abierta comparada con una parascopia).  El tipo de anestesia administrada ( por ejemplo un agente inalada general, comparado con filtración local ).  La necesidad del tratamiento para el dolor (es decir, analgésico, comparado con bloqueo de plexo nervioso).  El periodo prescrito para controlar los parámetros vitales y evaluar el estado fisiológico.

 CLASIFICACION INMEDIATO Se inicia una vez concluida la intervención quirúrgica: abarca las seis horas siguientes, si bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la sala de recuperación postquirurgica, donde el equipo especializado controla sus constantes vitales ( conciencia, frecuencia respiratoria, presion arterial y pulso ) de forma continua. MEDIATO Equivale al periodo que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o sala (24 o 48 horas después de la operación) hasta el dia en que es dado de alta. En este periodo se le controlan las constantes vitales de forma mas espaciada y se debe restablecer el transito intestinal y reiniciar la alimentación normal por via oral. Asimismo, es fundamental el control frecuente de la temperatura y de herida operatoria.

 VALORACIÓN INICIAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  

Nombre completo Datos de domicilio y fecha de nacimiento



Antecedentes hereditarios y familiares



Antecedentes personales patológicos



Ginecológicos ( si opcion de ginecología esta activa ).



Exploración física



Interrogatorio por aparato y sistemas



Alergias, comentarios y / o notas del medico



Listado de actividades pendientes por paciente

TIPO DE CIRUGÍA REALIZADA Se considera cirugía limpia:  

Cuando el tejido a intervenir no esta inflamado. Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica



Cuando no hay problema previo ni operación traumatizante



Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario

Se considera una cirugía limpia – contaminada:   

Cuando se entra en una cavidad que contiene microorganismos pero no hay vertido significativo. Intervención muy traumática sobre los tejidos exentos de microorganismos Cuando se afectan los tractos respiratorios, digestivo ( salvo intestino grueso ) o genitourinario.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Se considera cirugía contaminada:  

Cuando hay inflamación aguda sin pus Cuando al abrir una víscera se derrama el contenido



Heridas accidentales abiertas y recientes ( menos de 4 horas ).



Cirugía colorecta

Se considera cirugía sucia:  

Cuando hay pus Cuando esta perforada una viscera



Cuando una herida traumatica lleva mas de 4 horas sin tratar.

MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES Los signos vitales del paciente, nos van a proporcionar importantes claves en relacion con su estado. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una valoración de: 

Frecuencia respiratoria

Para realizar una buena valoración de la frecuencia respiratoria, debera controlarla cada 1 o 2 horas dependiendo del estado del paciente, y distinguiéndose entre las respiraciones espontaneas y las mandadas por el ventilador. Nunca debera dar como correcta la frecuencia respiratoria pautada en el ventilador sin antes comprobarlo personalmente.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Mientras controlamos la FR, podemos observar algunos hallazgos importantes como puede ser el uso de la musculatura accesoria de la respiración, retracciones toracicas y movimientos asimétricos. Toda esta información junto con valores analíticos, gasometricos y la monitorización de la saturación de oxigeno y las presiones parciales del dióxido de carbono, detectadas de forma incruenta mediante el capnigrafo y el pulsioximetro, reportara unos datos de indudable valor en cuanto a la funcion respiratoria del paciente. 

Frecuencia cardiaca

Es imprescindible el control y la valoración de la frecuencia cardiaca del paciente conectad a VM, esta valoración y control ha de ser continuado, ya que se pueden producir trastornos del ritmo cardiaco debido a hipoxemia y acidosis, asi como después de una intubación tras la estimulación del vago, nos podemos encontrar con bradicardias que hacen necesaria una actitud de urgencia. Todo ello unido a la patología de base que presente, es lo que hace que este tipo de paciente deba estar sometido a monitorización cardiaca continuada, siempre con las alarmas conectadas y cuya comprobación debera realizarse de forma sistematica. 

Temperatura

El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de oxigeno, lo que se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente, lo cual sera importante a la hora del ajuste de los parámetros ventilatorios en el respirador. 

Tensión Arterial

La T.A. la podemos encontrar alterada por multiples valores. El control de la T / A se debera afectuar al menos cada dos horas, siendo a veces necesario su control cada hora e incluso en algunos casos debera estar monitorizada constantemente a través de una canula endoarterial. 

Presion Venosa Central

Debemos controlarla cada 2 o 4 horas, pues es una medida importante a tener en cuenta para conocer el estado hídrico del paciente, asi como su estado hemodinamico.

 COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Algunas veces puede ocurrir complicaciones después de la cirugía. A continuación, se enumeran las complicaciones mas comunes, definidas por la Asociación Medica Americana ( American Medical Asociation ). Sin embargo, cada

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ individuo puede experimentar complicaciones y molestias de una forma diferente. El tratamiento especifico para cualquier complicación, o complicaciones después de la cirugía sera determinado basándose en lo siguiente:  

Su edad, su estado general de salud y su historia medica. Que tan avanzada esta la enfermedad.



El tipo de cirugía realizada.



Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.



Su opinión o preferencia.

Las complicaciones pueden incluir: 

Shock

Shock es la reducción peligrosa del flujo sanguíneo a traves del cuerpo. El shock es causado mas a menudo por la reducción de la presion de la sangre. El tratamiento puede incluir cualquiera o todos los siguientes:  

Detener cualquier perdida de sangre Mantener las vias respiratorias abiertas



Mantener al paciente acostado



Reducir la perdida de calor con el uso de frazadas



Infusión intravenosa de sangre o líquidos



Terapia con oxigeno



Medicamentos



Hemorragia

Hemorragia significa sangrado. La perdida de sangre desde el sitio de la cirugía, por ejemplo, puede llevar a shock.  PERMEABILIDAD DE VIAS RESPIRATORIAS

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Es un fenómeno de enfermeria relacionado con el intercambio de aire, cuyas características especificas son: capacidad para mantener permeables las vias respiratorias. EL CONTROL DEL PACIENTE BAJO OXIGENOTERAPIA Las pacientes que se encuentran en tratamiento con oxigeno deben ser controlados a los efectos de evitar diversas complicaciones, entre las que se pueden destacar las derivadas de:  

La desconexion del sistema de suministro El agotamiento de la fuente de oxigeno



La acumulación de secreciones con reducción de la luz de la via aerea.



La infección respiratoria por falta de adecuadas condiciones de asepsia en los dispositivos de administración.

Particularmente es interesante resaltar el cuidado que se debe tener con los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, y ventilados mecánicamente, en cuanto a la extracción periódica de las secreciones que se acumulan en las vias respiratorias altas y que reducen la luz de la via aerea. Teniendo presente el enunciado de la ley de Poiseuille, una pequeña reducción en el radio de la traquea por las secreciones acumuladas producira una importante caida en el flujo de aire .  CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS Las heridas se clasifican como: a. Limpia b. Limpia Contaminada c. Contaminada d. Sucia a. Herida limpia: Heridas no traumáticas: se conserva bien la técnica aséptica. No hay compromiso gastrointestinal respiratorio ni genitourinario. No hay presencia de inflamación. No incluye cirugía de cavidades orofaríngeas. - Revascularización de arterias coronarias - Herniorrafias - Cirugia de mama - Cirugia electiva de ojos

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ - Embolectomía - Laparotomía exploratoria sin apertura de vísceras - Procedimientos electivos de Neurocirugía - Orquidopexia - Procedimientos de cuello sin apertura de boca o faringe - Tiroidectomía - Refección de ovario - Salpingooferectomía - Injertos de piel - Esplenectomía - Ligadura de trompas por vía abdominal - Cirugia vascular - Cirugia de corazón abierto - Histerectomía abdominales sin derrame de secreción vaginal ni inflamación b. Herida limpia contaminada:: Cuando se abre el tracto digestivo, respiratorio o urinario pero no hay presencia de inflamación ni de infección. - Cesárea - Gastrectomía - Laringectomía - Nefrectomía - Fracturas abiertas resientes - Quiste pilonidal no infectado - Lobectomía - Prostatectomía transvesical - Disección de cuello con apertura de faringe o traquea - Cirugías de orofaringe o vegina con previa preparación - Cirugías del tracto genitourinario sin infección urinaria - Apendicectomía sin perforación. - Colecistectomía sin inflamación c. Herida contaminada: Se incluyen las heridas traumáticas recientes y las operaciones en las cuales ocurrió transgresión importante en la técnica aséptica. Puede haber inflamación de algún órgano o escape macroscópico del contenido de alguna víscera. - Histerectomía abdominal con derrame de secreción vaginal - Resección abdominoperineal - Cesárea con derrame de líquido amniótico - Ureterolitotomía con derrame macroscópico - Plastia de vejiga con derrame macroscópico - Lobectomía con derrame macroscópico - Nefrectomía con derrame macroscópico. - Colecistectomía con derrame macroscópico

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ d. Herida Sucia e infectada:: Cuando hay inflamación aguda, presencia de pus y/o víscera perforada. No se incluyen heridas traumáticas recientes. Falla en la técnica aséptica. - Resección Intestinal con presencia de infección - Piocoleasto - Heridas Infectadas - Nefrectomía con Inflamación Aguda - Lobectomía con presencia de infección - Apendicectomía con perforación y peritonitis - Cierre de Colostomía - Cirugia Oro-Dental - Quiste Pilonidal infectado - Cirugia Vaginal - Cirugia Anal - Amigdalectomía - Drenaje de Osteomielitis. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INFECCION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS 1. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Son factores que están determinados por las condiciones previas del paciente. Condiciones nutricionales: se debe mejorar un deficiente estado nutricional antes del acto quirúrgico especialmente en cirugías electivas; hay otros factores como la edad, condiciones fisiológicas del paciente Ej. insuficiencias vasculares que no se pueden modificar. Vale la pena detenerse en algunos factores específicos: Presencia de enfermedades asociadas: Pueden aumentar el riesgo de infección o ponen en riesgo la vida del paciente Ej. diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, problemas respiratorios, obesidad, desnutrición. Es importante en el preoperatorio descartar la presencia de enfermedades asociadas, o tratarlas según el caso. Es importante saber si los pacientes están en tratamientos con esteroides ya que su sistema inmunológico estará deprimido y es necesario mejorar las técnicas de asepsia y antisepsia. Infección remota: La presencia de infección en sitios distintos al área quirúrgica puede contribuir a la presencia de infección en la herida; por esto es importante posponer la cirugía en caso de presencia de : -infección del tracto respiratorio -infección crónica del oído -infecciones de la piel -infección urinaria.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 3. Cuerpos Extraños en heridas: Frecuentemente son asilo de gran numero de bacterias y aumentan el riesgo de infección por su acción imitativa en los tejidos. Localización de la Herida: Los tejidos en diferentes partes del cuerpo tienen distintos poderes de resistencia local a la infección. Ej.: las heridas del área peri-anal tienen gran tendencia a la infección.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________  CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA 1.- ANTES de retirar sutura.  

Higiene diaria, ducha si desea Debe mantener seca y limpia de la incisión



Puede tener descubierta la herida



Vigilar si aparece en herida: o

Calor en el area de la incisión

o

Enrojecimiento

o

Sensibilidad anormal

o

Hinchazon

o

Pus – derrame

o

Olores desagradables

2.- DESPUÉS de retirar sutura:  

Conservar limpia la linea de sutura No friccionarla con fuerza



Cubrir para evitar posibles infecciones



Aseo diario en casa

 CONTROL DE LAS NAUSEAS Y VOMITO La náusea es más frecuente en las mujeres, en personas obesas (Las células grasas actúan como depósitos de anestesia), en personas que tienden a marearse con el movimiento y en pacientes que se han sometido a cirugías muy amplias. Con el advenimiento de nuevos anestésicos y antieméticos el vómito se ha vuelto un fenómeno menos común en el posoperatorio, aunque su frecuencia puede aumentar con la ventilación inadecuada durante la anestesia. Además, si surge vómito cuando se despierta de la anestesia, es frecuente que sea un intento del organismo por librarse del moco y la saliva deglutida, y que están en el estómago.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Después de la operación, es frecuente que solo se requiera tratamiento sintomático. Algunos expertos que la mayor parte de los antieméticos provocan la aparición de otros efectos adversos, como hipotensión y depresión respiratoria. En caso necesario, es frecuente que se prescriban barbitúricos de duración breve. El droperidol suele administrarse por vía endovenosa o intramuscular para tranquilizar al sujeto y reducir la frecuencia de náuseas y vómito. Ese fármaco se administra en el preoperatorio o transoperatorio y sus efectos se prolongan hasta el posoperatorio. Otras causas de vómito posoperatorio abarca la acumulación de líquidos en el estomago, la inflamación del mismo, y la ingestión de alimentos y líquidos.

 APOYO PSICOLÓGICO Apoyo psicológico (identificación/resolución de preocupaciones, consuelo, resolución de problemas con el paciente, preguntas estimulantes, frecuencia del apoyo en aumento). El despertar de la anestesia suele ir acompañado de sensaciones dolorosas, según el tipo de intervención, por lo que los períodos postoperatorios exigen cuidados especiales.

 CUIDADOS POSTOPERATORIOS MEDIATOS El objetivo de los cuidados postoperatorios es ayudar al paciente a recuperarse de la intervención a la que ha sido sometido y de la anestesia con la mayor rapidez, comodidad y seguridad posible. Período de cuidados que comienza cuando el paciente termina la cirugía, tiene el propósito de cumplimentar las necesidades psicológicas y físicas directamente después de la cirugía. El despertar de la anestesia suele ir acompañado de sensaciones dolorosas, según el tipo de intervención, por lo que los períodos postoperatorios exigen cuidados especiales. El postoperatorio inmediato se inicia una vez concluida la intervención: abarca las seis horas siguientes, si bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la sala de recuperación posquirúrgica, donde el equipo especializado controla sus constantes vitales (conciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial y pulso) de forma continua. El postoperatorio mediato equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o sala (24 o 48 horas después de la operación) hasta el día en que es dado de alta. En este período se le controlan las constantes vitales de forma más espaciada y se debe restablecer el tránsito - 86 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ intestinal y reiniciar la alimentación normal por vía oral. Asimismo, es fundamental el control frecuente de la temperatura y de la herida operatoria. Las normas generales de alimentación en el postoperatorio son las de comenzar por una dieta líquida con sales e hidratos de carbono (zumos de frutas y caldo vegetal) en pocas cantidades pero con cierta frecuencia, para pasar después a una dieta semilíquida con leche desnatada, yogur, purés, sémolas, sopas, etc. El criterio general es comenzar la dieta oral una vez restablecido el tránsito intestinal, teniendo en cuenta la voluntad del paciente y la operación a la cual haya sido sometido.

MANEJO DEL POSTOPERATORIO NO COMPLICADO El manejo del postoperatorio de CEC exige una protocolización de los distintos tipos de monitorización a los que se somete al paciente en la unidad de Cuidados Intensivos así como de los parámetros de alarma y de las intervenciones terapéuticas mas habituales. Dicha protocolización debe adecuarse al tipo de patología y a los recursos de cada Institución Los cuidados postoperatorios son una continuación del manejo realizado en quirófano por lo que el equipo médico y de enfermería que se encarga de los cuidados del paciente en la UCI debe tener una información precisa de la situación del paciente incluso con anterioridad a la recepción del mismo. El traslado del paciente desde el quirófano a la UCI se debe realizar con monitorización ECG y de presión arterial así como con sistemas de infusión de fármacos que garanticen la continuidad del tratamiento Los módulos mas avanzados pueden incluir datos de las presiones pulmonares, saturación arterial, saturación venosa mixta e incluso gasto cardiaco continuo.

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2.1.1.- SISTEMA CARDIOVASCULAR PROCESO ENFERMERIA A PACIENTES CON ATEROSCLEROSIS ATEROESCLEROSIS  CONCEPTO La ateroesclerosis es un defecto innato de algunos individuos, incapaces de metabolizar correctamente los ácidos grasos y el colesterol. Es problema en el que influyen la edad, el sexo, herencia, el tipo de vida, alimentación y la raza.  ETIOLOGIA Numerosos estudios han identificado diversos mecanismos etiopatologenicos y factores de riesgo cuyo conocimiento permite tomar medidas profilácticas y terapéuticas. Se los clasifica en: 1. Permanentes: La edad, sexo, raza y antecedentes familiares. 2. Modificables: Hiperlipemia, hipertensión arterial, obesidad, gota, hipotiroidismo, adhesividad plaqueta ría y dieta. 3. Erradicables: Tabaquismo, sedentarismo, estrés físico o emocional y el uso de anticonceptivos.

 FISIOPATOLOGIA La disminución de la luz arterial produce isquemia de los territorios dístales, lo que provoca trastornos funcionales y tráficos por mala nutrición de los tejidos y faneras en la parte privada de la sangre.

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 MANIFESTACIONES GENERALES La facie es pálida, aunque puede ser rozagante, la piel por lo general es seca, las arterias temporales son sinuosas y duras. Otras arterias se alargan y al examen radiográfico muestran calcificaciones. El pulso es tenso, de tipo saltón por insuficiencia aortica o hipertensión arteria. En los ojos se observa la presencia del arco senil, que es un circulo blanquecino, opaco, que aparece alrededor de la cornea, formado por depósitos de colesterol, también los depósitos de colesterol pueden estar en la cornea y lipemia arterial, es decir, arterias y venas con aspecto lechoso. La compresión del seno carotidio puede producir bradicardia e hipotensión en los artero esclerosos. La tensión arterial puede ser normal o elevada, tanto la sistólica como la diastólica, debido a la escasa flexibilidad de la pared arterial. El examen del cuello muestra la existencia de latidos amplios, en especial en el hueco supraesternal por dilatación de la aorta.

 COMPLICACIONES Puede llegar la persona atener un infarto agudo al miocardio, ataques de isquemicos cerebrotrasitorios, angina de pecho.

 TRATAMIENTO La complejidad metabólica de esta enfermedad hace muy difícil encontrar una solución terapéutica adecuada, pero si se pueden aplicar medidas terapéuticas profilácticas y efectuar el tratamiento de algunos de los principales factores causan de la enfermedad. Con ello se logra disminuir la predisposición a desarrollar ateroesclerosis. Ejercicio físico: se ha comprobado que la realización metódica de ejercicios aeróbicos que provoquen una elevación de la frecuencia cardiaca al 80% de la frecuencia cardiaca máxima produce un aumento de los niveles de HDL y un descenso de los triglicéridos .Mejora la capacidad de trabajo, el componente cardiocirculatorio y reduce el peso corporal.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Este debe desarrollarse durante 30 minutos a 1 hora, comenzando progresivamente con un calentamiento previo y no violentamente ya que el ejercicio de iniciación violenta genera una descarga de catecolamina que produce un aumento de ácidos grasos circulantes, el número y la adhesividad plaqueta ría. En cambio durante el ejercicio programado, o en pacientes previamente entrenados, el mayor flujo capilar producida por la vaso dilatación o por desarrollo de la circulación colateral, hace que el aporte de oxigeno sea suficiente para consumir ácidos grasos a nivel muscular y que así se produzca un descenso de ellos a nivel sanguíneo.La actividad física que el enfermo puede desarrollar son: una caminata de 20 a 30 cuadras por día, realizándola en forma lenta. También es recomienda realizar algún deporte no competitivo como: la natación, bicicleta, tenis de mesa, jugar a las bochas. Dieta: la reducción del aporte calórico y el abuso del alcohol ayuda a reducir el exceso de peso, el colesterol y los triglicéridos.El valor calórico total no debe superar las 1500 calorías diarias, en la dieta se deben reducir o eliminar los alimentos ricos en colesterol como por ejemplo: la yema del huevo, crema de leche, manteca, carnes grasas, embutidos y fiambres. También reducir los azucares refinados, dulces, caramelos, galletitas y refrescos edulcorados, ya que aumentan los triglicéridos plasmáticos. Se recomienda usar aceite de oliva ya que reducen el colesterol total y aumenta la HDL y sobretodo elimina las grasas saturadas, como las que contiene la carne vacuna, la de cerdo y los embutidos. Con relación a las carnes de debe consumir mayoritariamente, pescados, pavos y pollo sin piel. También se pueden consumir: hortalizas, las ensaladas de lechuga, tomate, zanahoria, radicheta, la acelga, espinaca, espárragos, la cebolla, toda clase de frutas, fideo, ñoquis, canelones, papa y arroz. Como condimentos están permitidos: la pimienta, orégano, comino, ají, cebolla, salsa de tomate y una moderada cantidad de sal (hasta 5 g por día). Hay que limitar el consumo de vísceras como: hígado, riñón, seso, molleja, chorizo, morcilla. En cuanto a la forma de preparación de los alimentos, es importante suprimir todo tipo de frituras.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ En cuanto a la ingesta de alcohol se puede permitir la ingesta de cantidades muy moderadas: una copa de vino, una medida de whisky. Tambien como medicamentos que se usan con buen éxito como vasodilatadores como;  El acido nicotínico  La papaverina  La aspirina  El dipiridamol por su acción contra la aglutinación plaqueta ría.

DATOS BIBLIOGRAFICOS NOMBRE: Gonzalo Martínez Taxilaga. EDAD: 32 años. ESCOLARIDAD: Sec. Incompleta. RELIGION: Católico. DOMICILIO: Colonia Nixtamalapan, Catemaco, ver. NUMERO DE AFILIACION: 040012-01. CAMA: 2. INGRESO ECONOMICO FAMILIAR MENSUAL: $500. MOTIVO DE LA VISITA: Hipertensión. DIAGNOSTICO MEDICO: Ateroesclerosis. GENERO: Masculino. ESTADO CIVIL: Casado. OCUPACION: Albañil. SERVICIO: Urgencias.

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HISTORIA NATURAL DE ATEROESCLEROSIS Agente: Alto consumo de alimentos con grasa. Fumadores

Huésped: Hombre En general

Problemas en la metabolizacion de acidos grasos y colesterol, hay obstrucción en venas y arterias. Cambios titulares

Medio Ambiente: Alto consumo de alimentos con grasa, lugares donde hay fumadores.

Palidez de tegumentos Malestar General. S. S. Generales

Pupilas con presencia de arco senil Bradicardia Piel deshidratada.

Ataques isquemicos Infarto agudo al miocardio Angina de pecho

No hay Secuelas

Si Muerte

Complicaciones

S. S. Específicos

PRIMARIA SECUNDARIA Promoción Protección Dx. Tx de la salud especifica Precoz Oportuno Rotafolios Chequeos Arteriografía Examen Trípticos diarios Radiografía radiologico Diapositivas. Toma de Platicas presion arterial

TERCIARIA Limitación Rehabilitación del daño Vigilancia del Psicoterapia tratamiento Dieta Ejercicio

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I PATRON PERCEPCION / MATENIMIENTO DE LA SALUD Casa con deficiente higiene, hábitos higiénicos escasos, tiene contactos con animales domésticos 1 perro y 4 gatos, la casa cuenta con los siguientes servicios, agua potable, luz eléctrica, 1 fogón donde guisa y una letrina. Refiere que no acude a menudo al medico solo cuando se enferma. II PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO Refiere que su alimentación es rica en vitaminas y minerales, no tiene hasta horita algún problema con su alimentación, ya que es a base de carnes y vegetales en dos ocasiones (desayuno y cena), la ingesta de líquidos diarios es buena. III PATRON DE ELIMINACION Orina es de color claro, sus heces son liquidas ya que presenta aumento de números de evacuaciones. IV PATRON DE ACTIVIDAD / EJERCICIO Su tensión arterial es de 200/120 x1, frecuencia cardiaca 82x1, frecuencia respiratoria 26x1, pulso débil, el llenado capilar -3 seg. V PATRON REPOSO / SUEÑO No presenta ninguna alteración es este patrón, sus horas habituales de sueño son de 8 hrs., y de descanso de 2 a 3 hrs. Refiere no tener problema para conciliar el sueño. VI PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL Su nivel de conciencia es alerta, orientada en persona, tiempo y espacio.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ VII PATRON DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO Refiere quererse tal y como es, acepta su imagen corporal, su preocupación es sobre su enfermedad, su estado de ánimo es bueno.

VIII PATRON ROL / RELACIONES Personas con quien convive diariamente son su esposa e hijos, refiere tener dificultades en la familia por no tener buena comunicación, su esposa e hijos dependen del usuario, no existe ningún abandono hacia el paciente. IX PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION Su numero de hijos son 6, no se a practicado ningún examen testicular, y no ha padecido enfermedades de transmisión sexual. X PATRON AFRONTAMIENTO / ESTRÉS

XI PARON VALORES / CREENCIAS Católico, no tiene conflictos internos sobre sus creencias.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIENT ES

ACCIONES DE ENFERMERIA

Diarrea relacionado con enfermedades gastrointestinales manifestado por urgencias para defecar, heces liquidas e incremento en el numero de evacuaciones.

1.- Valorar estado de hidratación.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACION EJECUCIÓN

2.- Terapia endovenosa 3.- Proporcionar líquidos orales.

1.- Los registros exactos de ingresos y egreso de líquidos ayudan notablemente a valorar el estado de balance hídrico en el paciente. 2.- La terapia endovenosa constituye una vía de aporte de líquidos evitando una deshidratación. 3.- El brindarle líquidos directamente ayuda a que no se deshidrate el paciente.

El sr. Martínez mejoro su eliminación intestinal mediante cuidados de enfermería y tratamiento medico durante su estancia hospitalaria.

4.- Verificar características de la 4.- La valoración de heces evacuación nos permite saber el color, la consistencia, olor y cantidad así como sus componentes.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIENT ES

Hipertensión arterial relacionado con falta de seguimiento de tratamiento medico manifestado por t/a 200/120, acúfenos, fosfenos y epistaxis.

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACION EJECUCIÓN

1.- Brindar posición semifowler. 2.- Vigilancia estricta de signos vitales cada 2hrs.

3.- Terapia endovenosa. 4.- Taponamiento nasal.

1.- Aumenta la comodidad mejorando la ventilación y la posibilidad de relajarse ya que favorece el descenso diafragmático. 2.- en las alteraciones hemodinámicas se confirma el descenso de la presión arterial, tensión arterial media, conocimiento de la resistencia vascular periférica. 3.- Constituye una vía de aporte de líquidos y electrolitos además de servir para la administración de medicamentos.

El sr. Martínez mejoro su eliminación intestinal mediante cuidados de enfermería y tratamiento medico durante su estancia hospitalaria.

4.- Permite disminuir y controlar el sangrado. .

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PROCESO ENFERMERIA A PACIENTES CON ENFERMEDADES CORONARIAS IAM CONCEPTO Agregación plaquetarea, lleva a la formación de un trombo que permite el bloqueo del paso de la sangre provocando un ataque izquemico transitorio y complicándolo a un infarto agudo al miocardio. ETIOLOGIA  Ancianos con diabetes  Tabaquismo  Drogas  Obesidad  Hipotermia  HTA  Sedentarismo  Traumatismo  Estrés  Falta de actividades físicas FISIOPATOLOGÍA Desequilibrio entre menor flujo sanguíneo por agregación plaquetarea (trombo) obstruyendo las arterias coronarias provocando a una inadecuada irrigación

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ sanguínea completa y sostenida causando muerte tisular coronaria y del músculo cardiaco. MANIFESTACIONES CLINICAS         

Dolor toráxico que se irradia al brazo izquierdo y hacia el maxilar inferior. Isquemia Fibrilación ventricular Disnea Vomito Sudoración Negación Angustia Temor

COMPLICACIONES        

Daño cerebral Marcapasos Hipersensibilidad TX de por vida Microinfarto Presentarse por segunda ocasión el IAM Parálisis facial Arritmias cardiacas

DIAGNOSTICO      

Electrocardiogramas Monitoreo de signos vitales Foncoloscopia Pruebas de esfuerzo Coronariografia Escáner del corazón

TRATAMIENTO     

Oxigenoterapia PI terapia Psicológica Fisioterapias Farmacoterapia Espasmódicos - 98 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

CLASIFICACION  ANGINA ESTABLE  Un desequilibrio entre el menor flujo sanguíneo de las arterias coronarias estenoticas y la demanda al corazón. Dolor pre-cordial no mayor a 5 mnts, mejora con la administración de nitratos sublinguales y reposo, dolor tipo agresivo, no evolución a iam angina de pecho.

ANGINA INESTABLE Síntomas nuevos o de creciente intensidad aparecen en reposo o sin que media esfuerzo. Patrón cambiante que se presenta con mayor facilidad, frecuencia e intensidad, mayor duración, 20 mnts, ocurre en reposo angina de pecho, evoluciona a iam, no cede con el reposo o con nitratos si dolor se irradia, extremidad sup. Izq. Hemitórax izquierdo, centro del tórax, Angulo submandibular izq., epigastrio, ext, derecho, hemitorax derecho. I.A.M. Agregación planetaria, leve a la formación de un trombo, que permite que el bloqueo persista, lo que provoca infarto, habitualmente por oclusión completa o sostenida. Muerte del tejido cardiaco, es resultado de falta de aporte sanguíneo atra ves del árbol coronario. Iam: molestia toráxica retro esternal, opresión, sensación, de plenitud, do0lor en el centro del tórax, que persiste mas allá de 20 mints. D 4 – 6 hrs., disnea, dolor, q irradia a hombros, cuello, brazos, mandíbula, en la espalda, entre escapulas.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________

PRESENTACION DEL CASO Ingresa paciente masculino de nombre: Tomas Polito Sosa de 45años de edad, a las 18 hrs. del día 20 de mayo, del año 2006 al servicio de urgencias adulto, presentando dolor toráxico que se irradia al brazo izquierdo y al maxilar inferior, disnea, cefalea, sudoración, isquemia. Con antecedentes de haber presentado estos síntomas días antes y solo automedicarse. Al ingresar se preparo psicológicamente ante los procedimientos, posteriormente, se registraron sus signos vitales T/A 140/90, FC/80 FR22, T° 37.9°c. Se administro al paciente medicamentos tromboliticos digitales, oxigenoterapia, iniciando terapia endovenosa con sol. Fisiológica de 1000 Ml. Para 8 Hrs. Se indico ECO, y monitoreo de signos vitales para descartar un probable infarto agudo al miocardio, continua en el servicio de urgencias adulto. Posteriormente se canalizara internamente al área de hospitalización.

DATOS BIBLIOGRAFICOS NOMBRE: T.M.S. EDAD: 45 AÑOS ESCOLARIDAD: PRIMARIA - 100 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ RELIGION: CATOLICA ESTADO CIVIL: CASADO OCUPACION: CHOFER DOMICILIO: SAN ANDRES TUXTLA VERACRUZ. SERVICIO: URGENCIAS ADULTO CAMA: 8 Dx: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

I.- PATRON PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD La casa cuenta con todos los servicios, techo de lamina e higiénico el baño, cocina, comedor, están dentro de la casa, no convive con enfermos infectocontagiosos, tiene 2 perros y un gato, acepta su enfermedad tal como es. II.- PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Su peso es de 70 Kg., su talla 1.76 metros, T° 36.6°c, piel hidratada, color normal, cabello normal, dentadura completa, ingiere 2 ½ litros de agua al día, no es alérgico a ningún medicamento. III.- PATRON DE ELIMINACIÓN La orina color normal, heces firmes, sudoración normal, su eliminación habitual es dos o tres veces al día. Su eliminación urinaria es dos o tres veces al día, color amarilla clara, mociona y defeca por si solo. IV.- PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO Su FC.75XI T/A140/80 FR/20XI su pulso es poco acelerado, llenado capilar normal, el ritmo cardiaco se altera un poco actualmente por su enfermedad de igual manera su presión. No tiene secreciones pulmonares, su fuerza muscular es un poco débil por su sintomatología, presenta debilidad con el ejercicio, el puede realizar sus actividades, su alimentación e higiene por el mismo, no realiza ninguna actividad física.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ V.- PATRON REPOSO / SUEÑO Tiene presencia de cansancio, las horas habituales de dormir son las 8 hrs. En el día duerme de 2 a 3 horas de descanso por las tardes, no tiene ninguna dificultad para conciliar el sueño. Su calidad de sueño son las acostumbradas 8 horas. VI.- PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL El se encuentra orientado en persona tiempo y espacio, no tiene ningún problema con la memoria, concentración y razonamiento, no tiene ninguna alteración con la vista, olfato, audición, gusto. Sus reflejos son normales, las características sobre su enfermedad las acepta tal y como son, sigue su tratamiento medico, cuenta con el apoyo de su familia y puede tomar decisiones propias.

VII.- PATRON AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO Tiene dificultad para relajarse, el hace todo lo posible para cuidarse y evitar cualquier alteración de el mismo, para el bien de su salud y no perjudicarse. Tiene temor de que su enfermedad se complique, su estado de animo en ocasiones es triste pero coopera con su ciudad. VIII.- PATRON ROL / RELACIONES Tiene cambios del estado de animo, tristeza, vive con su familia, tiene buena relación con su esposa y con sus amigos. IX.- PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN Tiene 2 hijos, su vida sexual era no muy frecuente, actualmente no lo realiza, no tiene alguna alteración por el motivo de que comprenda su padecimiento. X.- PATRON AFRONTAMIENTO / ESTRÉS A veces tiene cambios de conducta y se deprime; pero lo supera, para afrontar el estrés platica con su familia. XI.- PATRON VALORES / CREENCIAS Su actitud es religiosa en la católica, acude a misa cada 8 dias, no tiene ningun problema con o sobre sus creencias. - 102 -

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIENT ES

ACCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Disminución del gasto cardiaco relacionado con enfermedades cardiacas, manifestadas por signos y síntomas de insuficiencia cardiaca.

1. Posición semiflower 2. Oxigenoterap ia 3. Ministracion de medicamento s digitales 4. Ministracion de medicamento s analgésicos 5. Medicamento s tromboliticos 6. Orientar al usuario y a la familia sobre los cuidados que debe tener y como participar

EVALUACION EJECUCIÓN

1. Permite la expansión del tórax permitiendo un mejor intercambio gaseoso 2. Ayuda a suministrar oxigeno en concentración terapéutica a través de las vías respiratorias

El señor T.P.T. gracias a los cuidados de enfermería y tratamiento medico logro mejorar su gasto cardiaco durante su estancia hospitalaria.

3. Actúan estimulando a nivel del músculo miocardio para la mejor perfusion tisular. En todo el organismo. 4. Ayuda a disminuir el dolor bloqueando la placa neuromuscular 5. Ayuda a disolver coágulos que - 103 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ obstruyen la perfusion tisular 6. El acercamiento de la enfermera así como el trabajo amable contribuye a disminuir el estrés, angustia y temor, así como llevar a la práctica el autocuidado.

2.1.2.- SISTEMA RESPIRATORIO PROCESO ENFERMERO A PACIENTES CON PLEURITIS PLEURITIS  CONCEPTO: Es una inflamación de las dos capas de la pleura, la parietal que cubre la superficie de la pared del tórax, el mediastismo y las superficies superiores del diafragma, y la visceral que cubre totalmente los pulmones, se caracteriza clínicamente por dolor que aumenta con la tos y la respiración, esto sucede porque las membranas pulmonares se frotan durante la respiración, sin embargo el dolor pude ser mínimo o no aparecer si el sujeto contiene la respiración, o estar localizado o irradiarse al hombro o abdomen. Mas tarde al, al generalizarse liquido pleural, se aminora el dolor. En etapa temprana cuando se acumula poco liquido, es posible escuchar la fricción pleural con el estetoscopio, la cual desaparece después del que el liquido se acumula y se separa la superficie pleural rugosa.  ETIOLOGIA: La pleuritis puede estar causada por: neumonía (bacteriana viral), tuberculosis, infarto pulmonar, embolias, neoplasia pulmonares, absceso pulmonar, enfermedad pleural relacionada con el asbesto, traumatismo pleural y en raros casos. Derrame pleural relacionado con la administración de fármacos entrada de un agente infeccioso, infecciones de vías respiratorias superiores, en la virosis conocida como pleurodinia epidémica y después de toracotomia.  FISIOPATOLOGIA: - 104 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ En las primeras fases de la enfermedad en general hay congestión y edema pleural, con la aparición de infiltrados celulares y de exudado fibrinoso en la superficie pleural. A veces el exudado se reabsorbe, pero otras se organiza y determina la aparición de un tejido fibrinoso que causa adherencias pleurales. Algunas enfermedades como pleurodinia evolucionan prácticamente sin exudado originado en la pleura inflamada, en cuyo caso se le denomina pleuritis seca o fibrinosa. No obstante con mayor frecuencia, una vez pasada esta fase evolutiva precoz, aparece exudado pleural, que sale de vasos sanguíneos lesionados en forma de liquido rico en proteínas plásticas. En ocasiones se observa una acusada hipertrofia pleural fibrosa o incluso calcificada sin que existan antecedentes previos de pleuritis aguda por ejemplo: placas pleurales de asbesto o calcificación pleural idiopatica.

 MANIFESTACIÓNES CLINICAS: El método de comienzo suele ser brusco el síntoma dominante es el dolor, coya características pueden variar desde un bagó malestar hasta una intensa sensación de herida penetrante. El dolor empeora con la tos y con la respiración o bien si se presenta solo cuando el enfermo tose o inspira profundamente, la pleura visceral es insensible al dolor, que contiene su origen en la inflamación de la pleura parietal. Dado que esta es inervada por los nervios intercostales , en general en el enfermo localiza el dolor el la misma zona de la pleura: sin embargo el dolor pude ser referido a regiones mas alejadas. la irritación de las porciones posterior y periférica de la pleura diagragmatica puede provocar un dolor referido a la parte inferior de la pared torácica o al abdomen. En consecuencia una pleuritis diafragmatica puede simular un proceso intrabadominal. La porción central de la pleura diafragmatica esta inervada por los nervios frenitos, por lo que una pleuritis en esta zona puede causar un dolor referido al cuello y al hombro. La respiración suele ser superficial y rápida, aunque el signo mas típico en al exploración física es el rose plural por fricción este a menudo no se ausculta e incluso es posible. Que se detecta después de 24-28 hr al inicio del dolor. La auscultación del rose por fricción varia desde unos pocos ruidos intermitentes parecidos a crepitantes, hasta ruido áspero discordantes y correoso, sincrónico con la respiración, que suele apresiarse tanto en inspiración como en la espiración. Los ruidos de fricción ocasionados por la pleuritas yustacardiaca varían con la respiración y con el latido cardiaco.debe recordarse que el cuadro clínico de cada pasiente varia también según la enfermedad subyacente. Otros signos mas importantes el pasiente puede presentar es:dolor toracico mas grave, agudo y tipo puñalada durante la inspiración, puede ser mínimo o desaparecer cuando se sostiene la respiración, suele ser localizado o irradiarse al hombro y al abdomen, hay hipersensibilidad intercostal, frote pleural, ruidos de rechinido o correosos que se escuchan en las dos fases de la respiración, se oyen poco en las axilas o en las partes pulmonares, pueden escucharse solo unos dos dias, en prueba de infección puede tener presente:fiebre, malestar y leucocitos. - 105 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Al aparecer el derrame pleural, el dolor pleural suele remitir. Con frecuencia es posible demostrar matices a la percusión, ausencia de un fremito táctil, disminución o ausencia de los ruidos respiratorios y egofonía en el borde superior del derrame. Cuando mayor es el derrame mas evidentes son los signos mencionados. Un derrame masivo puede reducir el volumen pulmonar y provocar o contribuir a la aparición de disnea. El conjunto de mecanismo en complejo. La disminución del volumen pulmonar es importante sobre todo si el existe una enfermedad pulmonar subyacente; el desplazamiento del mediastino hacia el hemitorax opuesto y el reclutamiento de los músculos inspiratorios pueden ser también factores importantes.

 COMPLICACIONES: Al aparecer el derrame pleural, el dolor pleural suele emitir. Con frecuencia es posible demostrar matices a la percusión, ausencia de un fremito táctil, diminución o ausencia de los ruidos respiratorios y egofonía en el borde superior del derrame.  DIAGNOSTICO: Entre las pruebas para diagnosticarla se encuentra la radiografía de tórax,, análisis de esputo, toracosentesis para obtener una muestra de liquido pleural y analizarlo y una biopsia pleural. La pleuritis fibrinosa se diagnostica con facilidad debido al típico dolor pleural. El rose pleural por fricción es un signo patognomico de esta enfermedad. A veces una pleuritis diafragmatica provoca un dolor referido en el hombro. Así mismo una pleuritis basal pude provocar un dolor referido en el abdomen, en general la pleuritis se diferencia de los procesos abdominales inflamatorios agudos mediante la exploración radiología. La radiografía de tórax tiene un valor limitado para diagnosticar la pleuritis fibrinosa. La lesión pleural no provoca sombras, pero estas pueden aparecer si existe una lesión pulmonar o de la pared torácica asociada. La presencia de un derrame pleural, en general de pequeño volumen, confirma también la existencia de una inflamación aguda de la pleura.

 TRATAMIENTO: La meta del tratamiento es identificar el trastorno subyacente causal y aliviar el dolor, esto se logra con analgésicos y aplicación Tópica de calor o frío la indometasina, que es un antiinflamatorio no esteroide, permite la analgesia y al mismo tiempo que el pasiente tosa con eficacia, si el dolor es muy intenso, a veces se necesita bloqueo intercostal con procaina.antibioterapia, bronco - 106 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ dilatadores, adecuados por inhalación (aerosol de una solución acuosa del fármaco. El dolor toracico puede tratarse aplicando un vendaje elástico no adhesivo en toda la cavidad torácica(con dos o tres vendas de unos quince centímetros). Para prevenir la aparición de una neumonía es imprescindible conseguir un adecuado drenaje bronquial.con frecuencia se facilita una expectoración colocando una especie de “férula temporal” en la cavidad torácica, pero lo cual es suficiente con que el pasiente mantenga una alomada apretada con firmeza a dicho nivel. Si el pasiente a tomado opiáceos, se le indica que intente toser y respire profundamente durante el periodo de eficacia máxima de estos fármacos.

HISTORIA NATURAL DE PLEURITIS Agente: Agente infeccioso

Huésped: Hombre En general

Medio Ambiente: Posible infección, sustancias irritantes.

Disnea Cianosis Irritación Ruidos toracicos (sibilancias ) Hipersensibilidad Estertores Dolor toracico S. S. Malestar general Específicos Inflamación de S. S. Generales la pleura Cambios titulares

PRIMARIA Promoción Protección de la salud especifica

Inflamación de las Derrame pleural dos capas de la Secuelas pleura Complicaciones

SECUNDARIA Dx. Tx Precoz Oportuno

No si se atiende a tiempo Muerte

TERCIARIA Limitación del Rehabilitación daño - 107 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Rotafolios Trípticos Diapositivas. Platicas

Tomar analgésicos Aplicar vendajes Aplicación tópica de calor o frío

Radiografía de tórax Análisis de esputo Toracosentesis Biopsia pleural

Paracetamol Vendaje en cavidad torácica antibioterapia

Vigilar que la paciente siga su tratamiento para prevenir secuelas o posibles complicaciones.

Apoyo psicológico Terapia ocupacional: como manualidades y leer libros

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenino con 28 años de edad, ingresa al servicio de urgencia por presentar dolor torácico, dificultad para respirar debido al dolor tipo puñalada con antecedentes de neumonía. Se le administran analgésicos como paracetamol, procaina y un vendaje elástico en la cavidad torácica. La pasiente presenta fasies pálidas, mala postura debido al dolor, permenesera mas tiempo hasta que logre una mayor recuperación con el tratamiento mencionado anteriormente y por las acciones de enfermería.

DATOS BIOGRAFICOS: MOMBRE: S. HERNANDEZ. J. EDAD: 28 años ESCOLARIDAD: primaria RELIGIÓN: Católica - 108 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ ESTADO CIVIL: casada OCUPACIÓN: Ama de casa. DOMICILIO: Santiago Tuxtla. SERVICIO: Urgencias Adulto. CAMA: N° 5 DIAGNOSTICO MEDICO: Pleuritis.

I.- PATRON PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD. Casa con higiene aceptable, aseo personal aceptable, contacto con animales domésticos. La casa cuenta con: agua potable, luz eléctrica, refrigerador y estufa. Las necesidades económicas le impedía acudir al medico pero ahora ya acude a menudo. II.- PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO. Presenta una deficiencia de alimentos ricos en vitaminas, en su infancia tuvo muchos malpasos pues ella que no tenían los suficientes recursos económicos para alimentarse presenta facies pálidas la ingesta habitual de líquidos es pobre solo ingiere dos vasos de agua al día. III.- PATRON DE ELIMINACIÓN. Son pocas las veces que evacua y a veces cada dos días al igual que al micciónar, pero esto es debido al poco alimento que ingiere. IV.- PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Ella no realiza algún ejercicio en específico pero aveces presenta limitación en el movimiento debido al dolor, sin embargo puede realizar actividades para el autocuidado, tensión arterial 110/70mmhg Frecuencia Cardiaca: 75 respiración:24. V.- PATRON REPOSO/ SUEÑO. Las horas habituales de sueño son de 8 horas, no toma horas de siesta pues es ella la que atiende a su familia y no le da tiempo, no tiene ningún problema para conciliar el sueño, solamente sufre cuando tiene dolor gástrico. VI.- PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL . Presenta dolor en el abdomen, y en cuestiones de reposo siente malestar general, pero ahora se encuentra informada acerca de su enfermedad por parte del medico y da la enfermera.

VII.- PATRON AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO. Se siente arrepentida por no haberse hecho caso antes y tiene miedo por lo que mas adelante pueda pasar, pero esta dispuesta a seguir las indicaciones medicas para recuperares. VIII.- PATRON ROL /RELACIÓNES. Presenta cambios en el estado de animo debido a su enfermedad y le preocupa su familia porque ellos también sufren. IX.- PATRON SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN. A tenido 2 gestaciones todos han sido partos normales, tiene relaciones sexuales pero con métodos anticonceptivos como el condón X.- PATRON AFRONTAMIENTO/ ESTRÉS. Se siente un poco estresada por la preocupación de su enfermedad, pero confía en que se va a recuperar.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ XI.- PATRON VALORES / CREENCIAS Anteriormente cuando se sentía mal acudía a la iglesia, ella tiene fe en dios y en el medico que se va a sanar. le pide a sus familiares que le traigan estampas religiosa y ella también le pide mucho a dios por su salud.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIENT ES

ACCIONES DE ENFERMERIA

Dolor relacionado con problemas en el funcionamiento de órganos y sistemas . manifestado por presencia de sensación de malestar y cambios en el peso.

1. Administrar analgésicos según lo indique el medico.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACION EJECUCIÓN

2. Observar si se presentan reacciones adversas. 3. Ofrecer terapia de apoyo. 4. Anotar los datos obtenidos pertinentes.

1. Los analgésicos no narcóticos intervienen en la biosíntesis de las protaglandinas responsables a los procesos inflamatorios.

La señora Silvia logro calmar su dolor después de administrar analgésicos por indicaciones del medico y acciones de enfermería.

2. La observación sistemica y científica incrementa la calidad de atención de enfermería. Las reacciones farmacologicas adversas incluyen sobredosis e hipersensibilidad. 3. La reducción , organización y variabilidad de estímulos, permiten al pasiente, restringir o alejar su atención cerca de la sensación. - 111 -

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ 4. Los datos relacionados con las observaciones y comunicación puede sugerir revisión y calificar el proceso.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS INTERDEPENDIENT ES

ACCIONES DE ENFERMERIA

Temor relacionado con la enfermedad. Manifestado por problemas para dormir, pánico y perdida de apetito.

1. Valorar al paciente.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA EVALUACION EJECUCIÓN

2. Darle apoyo psicológico. 3. Orientarlo acerca de las emociones. 4. Inducirlo a pensar en una imaginación activa

1. Esto permite un conocimiento de su estado tanto físico y psicológico. 2. Esto permitirá despejar sus dudas y desahogarse.

La señora Silvia logro un afrontamiento individual efectivo después de recibir una orientación por parte de la enfermera.

3. Una orientación acerca de las emociones , podrá tener un mayor conocimiento y no dejarse llevar por ellas. 4. Esto le ayudara a pensar en algo placentero y cambiar de emoción.

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PROCESO ENFERMERO A PACIENTES CON EMPIEMA EMPIEMA  CONCEPTO: El empiema se define como la presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina, microrganismos, piocitos) en la cavidad pleural. Es una acumulación de pus en el espacio pleural (la cavidad entre el pulmón y la membrana que lo rodea). Se define como la presencia de liquido purulento en la cavidadpleural, se debe ala propagacion de una infeccion de un elemento anatomico, vecino y puede ser una complicación de la neumonía, absceso pulmonar, abseceso subdiafragmatica , perforación de un carcinoma en la cabidad pleural o penetración de una mediastitis aguda. En la mayoria de los casos el empiema agudo es una infeccion grave y produce manifestaciones clininicas plominentes. Empiema pleural (EP) se define como la presencia de líquido purulento en el espacio pleural. Este proceso infeccioso compromete en su evolución a la pleura y al espacio pleural pudiendo haber o no infección del parénquima pulmonar asociada. Aclaramos que la supuración pleuropulmonar ( SPP ) es un proceso infeccioso con punto de partida pulmonar y que en su evolución a comprometido la pleura y el espacio pleural. Empiema es la colección de líquido pleural infectado. Los exudados asociados a procesos infecciosos bacterianos se dividen en derrame paraneumónico no complicado y complicado o empiema propiamente dicho.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Punto de partida:    

Pulmón (neumonía - absceso pulmonar) Supuración cervical (absceso retrofaríngeo) Mediastino (mediastinitis postquirúrgicas etc ) Abdomen (absceso subfrénico)

 ETIOLOGÍA

Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. En la era preantibiótica los gérmenes más comunes eran neumococo y estreptococo pyogenes. En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son estafilococo aureus y haemophilus influenzae.

Los gérmenes también dependen del sitio geográfico. En países desarrollados el germen predominante es estafilococo aureus, sin embargo, los gérmenes varían según los diferentes estudios. En cambio, en los pacientes con neumonía por neumococo, sólo el 40% tienen derrame pleural detectable y de estos únicamente el 4 a 5% están infectados. La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonías por H. influenzae es idéntica a la del S. Aureus.

 FISIOPATOLOGÍA

El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios:

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• Primera fase o fase exudativa: Hay aumento de permeabilidad de la pleura visceral y acumulación de un líquido pleural estéril. El líquido en esta fase es un exudado con glucosa normal y pH normal (derrame paraneumónico no complicado). • Segunda fase o fase fibrinopurulenta: Se caracteriza por la infección del espacio pleural, se acumula mayor cantidad de líquido que contiene bacterias y detritos celulares. Se acumula fibrina entre las dos pleuras y si progresa, hay tendencia a la loculación con formación de membranas, con dificultad en el drenaje adecuado del empiema. El pH y la glucosa disminuyen progresivamente y la deshidrogenasa láctica (DHL) aumenta. • Tercera fase o estado de organización: Crecen fibroblastos dentro del exudado y se produce una membrana inelástica como una caparazón que atrapa el pulmón. Si el paciente no recibe tratamiento, puede drenar el líquido espontáneamente a través de la pared torácica (empiema necesitatis) o hacia el pulmón (fístula bronco pleural).

 MANIFESTACIONES CLINICAS El cuadro clínico variará según la edad, el microorganismo productor, y la enfermedad de base pero a manera de resumen podemos enumerar los siguientes componentes del cuadro clínico: 1-Hipertermia 2-Taquipnea con respiración entrecortada y superficial.Quejido espiratorio con disminución de la movilidad del hemitórax afectado. El choque de punta podrá estar desplazado y las vibraciones vocales disminuídas. El hemitórax afectado presentará matidez percutoria al igual que la columna, con abolición del murmullo vesicular y signo del desnivel. 3-Dolor torácico referido a la pared costal, y sus propagaciones al hombro o al abdomen. 4-Disminución de peso. 5-Compromiso del estado general.

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de líquido. Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia y postración. También puede haber distensión y dolor abdominal producidos por el ileus reflejo. AI examen físico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco líquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos clásicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber:  

Disminución de la excursión torácica. Percusión mate.



Disminución del frémito vocal y táctil.



Abombamiento de los espacios intercostales



Disminución de ruidos respiratorios.



La tráquea y el corazón se desplazan al lado contralateral.

 CLASIFICACION: Dependiendo del tiempo de evolucción, es clásicco clasificar a los empiemas como agudos (menos de una semana), subagudos (una a tres semanas) y crónicos (a partir de la cuarta semana). Se habla de empiemas cronificados cuando debido a un incorrecto manejo (demora diagnóstica, terapéutica inadecuada) el empiema evoluciona a la cronicidad. los empiemas en tres estadios evolutivos: 1) fase exudativa, 2) fase fibrinopurulenta, 3) fase de organización fibrosa. Estas tres fases no se superponen exactamente con las de las clasificación anterior, ya que no es sólo el tiempo la variable que determina la progresión lesional: el gérmen y la respuesta del paciente, son facctores de primer orden. El empiema es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se puede acumular hasta una cantidad de una pinta (470cc) o más, ejerciendo una presión en los pulmones que causa dolor y dificultad para respirar. Los factores de riesgo son, entre otros: enfermedades pulmonares recientes que incluyen

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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICA DE ESPECIALIDAD ______________________________________________________________________ neumonía bacteriana, abscesos del pulmón, cirugía torácica, trauma o lesión del tórax o, rara vez, toracéntesis (introducción de una aguja a través de la pared torácica para drenar el líquido del espacio pleural).

 COMPLICACIONES Una posible complicación es el engrosamiento de la pleura.          

Neumotórax Lesión por desgarro del paquete vasculo nervioso intercostal: Hemotórax Neuritis o neuralgias. Lesión hepatoesplénica por desgarro al introducir el tubo Deslizamiento parietal del tubo o desconexión del frasco de drenaje Posición incorrecta del tubo, intra o extra torácica cerca de la línea media originando hemoneumotórax Mialgia intercostal Infección con agrandamiento del orificio parietal Taponamiento del tubo por enrollamiento o molde de fibrina

El control postcolocación se efectuará mediante radiografía de tórax que deberá solicitarse sin excepción alguna.

Indicaciones de drenaje:

Estrictas

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 



Compromiso mecánico Criterios macroscópicos: o líquido purulento turbidez o coagulación o acúmulos de pus sobrenadante o sedimentación franca de material abundante Criterios microscópicos: o pH menor a 7.20 o Glucosa menor a 40 mg % o LDH mayor a 200 UI o Proteínas en concentraciones mayores a 3 gr % o Visualización directa de gérmenes

Relativas: Derrames laminares o con despegamiento pleural menor a 0.5 cm pueden tratarse en fase inicial con toracocentesis sin drenaje pleural. Los mismos serán monitorizados radiologicamente y si aumentasen serán pasibles se avenamiento pleural Derrames pleurales sin gérmenes y sin piocitos, con pH glucosa y LDH en valores límites o normales podrán ser tratados con estricto monitoreo mediante toracocentesis.

 DIAGNOSTICO Nos referiremos específicamente a los empiemas paraneumónicos. Se admite que hasta un 30% de las neumonias asoccian un derrame pleural; sin embargo un porcentaje mucho menor evoluciona hacia un empiema. Se sospechará empiema si luego de 72 horas con adecuado tratamiento antimicrobiano repican la fiebre y leucocitosis y el derrame aumenta o se tabica. El trípode diagnóstico se basa en la clínica, estudios imagenológicos (Rx de tórax de frente y perfil, Tomografía Computada , eccografía) y la toracocentesis diagnóstica. La clínica

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suele expresarse como un sindrome en menos en el curso de un cuadro infecccioso de origen respiratorio. Debe destacarse el cuadro tóxico, febril y con dolor local a la compresión de los espacios intercostales. Es excecional que un empiema sea responsable de una sepsis; cuando la misma se presenta el foco suele ser el parénquima pulmonar y su curso evolutivo acompaña al de la neumonitis y no al del empiema. En estadios crónicos la retracción torácica homolateral es la regla. La imagenología es un auxiliar imprescindible en el diagnóstico de empiema. En la mayoría de los casos el par radiológicco permite establecer el diagnósticco de derrama. Sin embargo a veces es muy difícil discernir dónde comienza el derrame y dónde la consolidación neumónica. La Tomografía Computada tiene una mucho más alta definición, sensibilidad y especificidad. Define anatómicamente el empiema. Permite topografiar exactamente el derrame y sus loculaciones. Es muy útil en empiemas tabicados. En niños la ecografía se ha mostrado como un exámen inocuo no ionizante que facilita el diagnóstico y la toma de decisiones quirúrgicas. Una vez que se ha concluído que hay líquido en la pleura la toracocentesis se impone. El aspecto y olor del líquido pueden ser diagnósticos. Se enviará muestra para estudio directo cultivo y antibiograma. En aproximadamente 50% de los casos no se identifica germen (pacientes ya tratados con antibióticos o deficiencias en el procesamiento de la muestra o en las técnicas de cultivo). Asimismo se hará estudio citoquímicco y bacteriológico del líquido pleural. En la citología se aprecian piocitos o polimorfonucleares alterados que atestiguan la naturaleza inflamatoria del roceso. En cuanto al estudio bioquímicco Light propone llamar derrame pleural ccomplicado a aquellos que presentan un pH