• Author / Uploaded
• bernis gonzalez

Citation preview

EXAMEN FISICO  La importancia de este examen es sacar conclusiones tales como:  Si el corazon tiene una correcta ubicación  Si el corazon presenta una arritimia  Que la perfusion se encuentr een buen estado  Que el corazon no presente elementos que lo coloquen en riesgo de una arritmia  Que las valvulas esten en su correcto funcionamiento (que no tengan ningun riesgo de estenosis o insuficiencia) INSPECCION Debemos observar la posicion que adopta el paciente ya que en ocasiones los pacientes adoptan posiciones generalmente de reposo, o posiciones como la genupectoral (en casos de derrames), decubito ya que hay patologias que se acompañan de disnea o posiciones erecta por la ortopnea.

Al momento de la inspeccion es importante reconocer: La forma en que la persona respira, la forma de sus yugulares, el color de la piel y las mucosas y el estado nutricional. Al mirar el torax de la persona hay que reconocer los latidos del corazon, el choque de punta (que por lo general es en el ventriculo izquierdo) y los del ventriculo derecho y hay que tener esto en cuenta en personas obesas ya que

generalmente no se distinguen. Observamos tambien las manos ya que signos como: dedos en palillo de tambor, uñas de cristal, el color de la mano, machas, etc... son indicativos de

cardiopatias. Inspeccion de la region precordial Para realizar este examen, debemos poseer buena iluminacion, el paciente debe estar desnudo de la cintura para arriba, generalmente debe estar de pie o sentado con el torax erguido El torax es totalmente simetrico y en los jovenes delgados se puede percibir una pulsacion a nivel del V espacio intercostal izquierdo, que corresponde al latido cardiaco. PALPACION Para palpar hay que procurar tener la mano templada y en posicion plana, el orden que debemos seguir sera: 1. Mesocardio y la punta. 2. Region xifoidea y cercanias. 3. La base a ambos lados del esternon. Esta ultima con la mano en forma transversal. Utilizaremos la yema de los dedos para palpar determinados fenomenos y localizar su extension.

Ademas de que haremos esto en diferentes posiciones (sentado, deiubito lateral izquierdo para fenomoenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda, decubito ventral). Investigacion del latido cardiaco Para encontrar el latido primero usamos toda la palma de la mano y luego con el puplejo de las ultimas falanges de los dedos indice

y

medio

cuando

por

flexionados,

inspeccion

y

palpacion no lo enonctramos recurrimos a la percusion. En

casos

dificiles,

hay

que

pedirle al enfermo que haga ejercicio, luego situarlo en posicion hace delante, izquierda y en espiracion forzada. En enfermos debiles, se recurre a posicion Azoulay con el fin de que la sangre recurra al corazon y aumente el impulso sistolico. Caracteres del latido cardiaco 1. Situacion: En el adulto se encuentra en el V espacio intercostal izquierdo (IV para niños y VI para ancianos) sobre la linea medio clavicular limitandose a cubrir una extesion reducida de 2-3cm de diametro.  En picnicos, obesos y embarazadas, con hipertension abdominal, asciende y se desplaza hacia afuera.  En longlineos y delgados, se situa mas abajo y adentro.  En decubito lateral izquierdo, la punta se desvia 2-5cm hacia la region axilar siendo lo contrario para la posicion decubito lateral derecha. 2. Frecuencia y Ritmo: Depende de la sistole cardiaca

3. Intensidad: Depende del grosor de la pared toracica y tamaño y fuerza de contraccion del corazon. 4. Forma y extension 5. Movilidad: Generalmente el corazon tiende a desplazarse al lado contrario de la posicion decubito que adopte el paciente por acciones de la gravedad, la fijacion del mismo en posicion decubito es signo de sinfisis pericardiomediastinica. Vibraciones valvulares (choques valvulares): Para la palpacion de estos necesitamos, un latido energetico, una pared toracica delgada y induracion de las valvulas. Chasquido de cierre de la valvula mitral: Ocurre en la sistole, es un choque seco breve y distinto, se palpa en la punta. Se aconseja posicion decubito lateral izquierda con ambas manos superpuestas. Chasquido de apertura de la valvula mitral: Se percibe en la punta un poco despues de la diastole, es seco y breve Chasquido apertura de la valvula tricuspide: Region xifoidea, se intensifica en apnea posinspiratoria. Chasquido diastolico aortico y pulmonar: Se palpa al momento del cierre sigmoideo, son dependientes de la hipertension o esclerosis. Estremecimiento Catarios Es una sensacion similar a la de pasar la mano por el dorso de un gato a contrapelo ronrroneando. Es la sensacion que da la sangre al pasar la sangre por los orificios valvulares. Estos ocurren en la sistole, tienen localizacion variable, para su palpacion se recomienda que sea en la region precordial con toda la mano (preferiblemente con la porcion de

las articulaciones

metacarpofalangicas) con presion moderada. Fremito diastolico en la punta. Fremito sistolico en la punta. Fremito sistolico en la region de la valvula tricuspide. Fremito sistolico en la region de la pulmonar. Fremito sistolico en la region aortioca.

PERCUSION La percusion es un metodo que esta muy expuesto al error, aparte de ser muy subjetivo, y aunque teoricamente parezca muy sencillo, las cosas suceden de manera muy diferente por las diferentes dificultades que puede tener un paciente (paniculo adiposo, la curvatura del torax, musculatura, etc). Gracias a la percusion podemos obetener dos areas: 1. Cardiovascular anterior, entre la V y VI articulacion condrosternal derecha, hasta la III donde se continua por el borde derecho del pediculo aortico 2. Borde cardiaco izquierdo, Apartir de la III articulacion condroesternal izquierda para terminar en la punta. Tecnica Posicion decubito dorsal, percusion digital digital, yema del dedo medio (precursor) contra el dorso del II-III falange del otro dedo (plesimetro). Percusion se hara conentrica, fuerte, profunda, y con el dedo paralelo al borde que se quiere limitar. 1. Limitacion del borde superior de la matidez hepatica, se percute de arriba abajo en las lineas axilar anterior y medioclavicular derechas, dedo pleximetro sobre los intercostales, normalmente hay un cambio brusco en el espacio V. 2. Ubicación del latido cardiaco, “angulo de punta” se obtiene por la confluencia del comienzo de la matidez

por

percusion

ascendente y la de la percusion lateral izquierda, procedemos a dibujar la linea hepato apexiana, que señala el limite inferior del corazon.

3. Limite derecho del area cardiovascular, con el dedo en paralelo al esternon apartir del IV-VI, ascendemos paralelamente hasta la articulacion III donde termina el borde auricular derecho e inicia el aortico, donde se forma un abombamiento. 4. Investigacion izquierdo

del del

limite area

cardiovascular, al trazar la linea del latido, si el corazon no esta crecido, el limite izquierda ya se encontrará sobre la linea vertical

anteriormente

trazada, empezaremos a percutir de adentro hacia afuera, donde la III articulacion la aorta dibuja el casquete convexo que sobresale 2-3cm del borde esternal, y la que debajo de este podemos empezar a apreciar el ventriculo izquierdo que llega hasta la punta. En hombres la anchura de la area aoritca seria entre 4-5cm y en la mujer 3-5cm. Los limites maximos del area cardiaca son 4-5 la derecha y 8-11 la izquierda. Percusion del area auricular izquierda posterior Generalmente se proyecta desde la region interescapular izquierda en forma de rectangulo, hasta la T2 y T4 en un area de 4x3cm. AUSCULTACION ¿Cómo auscultar? Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato. Generalmente se lleva a cabo con la membrana, la campana solo es usada para auscultar ruidos

de baja tonalidad (aunque los de alta tonalidad los perciben mal, ejemplo de los de tonalidad baja ruidos de galope y de tonalidad alta de Graaham stell), cualquiera que estemos utilizanda hay que apoyarlas firmes sobre la piel con la finalidad que no se filtren ruidos externos. 1. El medico debe conocer los focos de auscultacion 2. El medico debe conocer las posiciones en que mejor se ausculte los ruidos. 3. Debe auscultarse no solo en apnea respiratoria si no tambien en respiracion normal 4. Hay que tener un tipo sistematico de auscultacion. Auscultar el foco mitral. Reconocer R1 y R2 Diferenciar sistole de la diastole Reconocer ruidos y soplos en la diastole (si existen). Repetir lo anterior en cada foco Integrar la informacion El auscultar nos sirve para:  Reconocer el ritmo  Reconocer el R1 Y R2  Reconocer ruido que se ausculten en la sistole  Reconocer ruidos que se ausculten en la diastole Conviene ademas detenerse en ciertos focos que se presentaran a continuacion: 1. Foco mitral: En el apex del corazon, el V espacio intercostal izquierdo, ligeramente fuera de la linea media clavicular (hay un mayor contacto del V.I con la pared costal). Reconocer el funcionamineto del corazon. Reconocer el funcionamiento de la valvula mitral. Reconocer R1 y R2 MEJORA EN POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDA 2. Foco aortico: En el segundo espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternon. Permite reconocer ruidos de la valvula aortica.

MAYOR CERCANIA A LA AORTA ASCENDENTE. Mejora en posicion de harvey. 3. Foco tricuspide: Se localiza a la misma altura del foco mitral, pero mas en contacto con el esternon. Permite reconocer mejor los ruidos de la valvula tricuspide. HAY MAYOR CONTACTO CON EL V.D. Se ausculta mejor en la posicion decubito lateral derecho 4. Foco pulmonar: En el segundo espacio intercostal inmediatamente a la izquierda del esternon. Permite reconocer las caracteristicas de los ruidos que se generan en relacion a la valvula pulmonar. MAYOR APROXIMACION CON EL INFUNDIBULO PULMONAR. Mejora en posicion de harvey. 5. Foco aortico accesorio (o de Erb): Se encuentra en la interseccion del foco aortico con la punta del corazon corta con el borde interno del

corazon.

Ruidos cardiacos Son sonidos cortos, bien definidos. 1. R1: Se produce al cerrarse las valvulas mitrales y tricuspide (es unisono), aunque en ciertas patologias esta desdoblado, se escucha mejor en el apex. Si se dificulta conviene tomar el pulso en una arteria ya que este ocurre en la sistole.

2. R2: Este ruido se ausculta mejor en la base del corazon y hace refencia al cierre de las valvulas aoritcas y pulmonares, las cuales

producen un ruido unisono en la espiracion, que en la inspiracion profunda puede haber un desdoblamiento fisiologico, ya que al haber un mayor retorno venoso en el torax aumenta el tiempo de cierre de la valvula pulmonar.

Tambien podemos apreciar otros ruidos, pero no son tan frecuentes y tampoco en condiciones netamente normales. 3. R3: Ocurre al comienzo de la diastole, luego del segundo ruido, en fase de llenado rapido. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular

y

el

aparato

valvular.

Se

escucha

en

algunas

insuficiencias cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas. 4. R4: Se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

SOPLOS: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en la sístole o en la diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes: 

Soplo mesosistólico o mesodiastólico: Si es más intenso en la mitad de la sístole o la diástole



Soplo protosistólico o protodiastólico: Si es más intenso al comienzo de la sístole o la diástole



Soplo telesistólico y telediastólico: Si es más intenso al final de la sístole o la diástole



Soplos holosistólico o pansistólico: Si es parejo durante toda la sístole



Soplos en crecendo: Si aumentan de cero a máximo



Soplos en decrecendo: Si disminuyen de máximo a cero



Soplos eyectivos: Si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala: 

Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen).



Grado II: Es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.



Grado III: Es claramente audible.



Grado IV: Soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.



Grado V: Es muy fuerte y se palpa frémito.



Grado VI: Es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit

SOPLOS SISTOLICOS: Soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la válvula aórtica o pulmonar. Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la máxima intensidad como en la mitad de la sístole. Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello. Soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): En estos casos los velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia

mitral

o

tricúspide.

Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante toda la sístole, extendiéndose,

incluso,

hasta

el

segundo ruido. Se habla de soplos holosistólicos o pansistólicos.

SOPLOS DIASTOLICOS

Soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar: Son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que

se

produce

cuando

uno

aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relación al mayor gradiente de presión que e xiste al comenzar la diástole entre a la arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón. Soplos

por

estenosis,

especialmente

de

la

mitral: En

caso

el

este

paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está dificultado por la estrechez valvular.

Como

ya

se

mencionó, es frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar la diástole, en pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional de la sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en fibrilación auricular.

SINDROMES 1. Shock o Choque: Es un sindrome que se caracteriza por: Disminucion del gasto cardiaco Caida de la tension arterial Frialdad de la piel Cianosis Polipnea Taquicardia con pulso debil Acidosis metabolica Oliguria Trastornos de la coagulacion Con todos estos signos y sintomas podemos ver que no solo la parte cardiaca se veria afectada, si no que es un sindrome que tambien afecta la fisiologia renal.  Shock Latente: En este podemos ver reflejada la reaccion adrenergica. Signos generales: Palides del enfermo Ansiedad Signos cardiovasculares: T.A normal o un poco elevada Pulso acelerado o poco elevado Signos biologicos: Hemoconcetracion con leucocitosis Hiperglicemia Colinesterasa reducida  Shock Descompensado: Podemos observar el desarrollo repentino del shock.

Signos generales: Cianosis

Respiracion superficial Piel fria y humeda Orina escasa Vomitos o diarrea Signos cardiovasculares: Ruidos cardiacos apagados Pulso pequeño depresible y rapido T.A redudica (80/50) Signos biologicos: Hipoglicemia Hipopotasemia Anoxia histica  Shock Irreversible: Exacerbacion de los signos vitales Fracaso de las medidas terapeuticas Desfallecimiento agudo del miocardio por isquemia Muerte del paciente 2. Sindrome de insuficiencia cardiaca: Es un trastorno que impide hacer frente a las necesidades organicas, el corazon es incapaz de impulsar sangre para satisfacer las necesidades metabolicas del organismo. Normalmente cuando estamos somitdos a una sobrecarga de trabajo el corazon satisface este trabajo por una: taquicardia, dilatacion e hipertrofia. Disminucion de riego sanguineo Estasis sanguineo en los distintos organos  Insuficioencia ventricular izquierda: Es una estasis de la sangre que da lugar a una sintomatologia predominante pulmonar Taquicardia Disnea Ortopnea Edema agudo de pulmon Ritmo galope

Respiracion de Cheyne Stokes  Insuficiencia ventricular derecha: Puede asociarse a una insuficiencia global produciendo un remaso sanguineo en las 2 venas cavas. Hepatomegalia dolorosa Oliguria Edema periferico Ingurgitacion  Insuficiencia coronaria: Disminucion agua o cronica, del riego del corazon. 3. Angina de pecho: Dolor paroxistico de localizacion retroesternal con irradiacion, donde aumenta el gasto cardiaco y que es aliviado con el reposo de nitroglicerina. Dolor precordial Sensacion de angustia Nauseas Disnea