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HISTORIA CLÍNICA I.

ECTOSCOPÍA.- Paciente senil varón de 80 años en regular estado general.

II.

ANAMNESIS.1. FILIACIÓN -

Apellidos y nombres: Jiménez Galindo, Mauricio. Sexo: Masculino Edad: 84 años Fecha de nacimiento: 16/03/1922 Estado Civil: Casado Raza: Mestiza Idioma: Castellano Religión: Católica Viajes: Ancash y Tumbes Ocupación actual: Ninguna. Grado de instrucción: Primaria Lugar de nacimiento: Ucu - Ancash Lugar de procedencia: Huacho Domicilio: Huacho Persona responsable: No refiere. Fecha de ingreso: Hace un año. Fecha de Historia Clínica: 25/05/06 Establecimiento de referencia: ------Informante: Directo Información confiable: Sí Motivo de consulta: Dolor en región pélvica y pierna lado izquierdo.

2. ENFERMEDAD ACTUAL -

Tiempo de enfermedad: 7 años. Forma de inicio: Insidioso. Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: -

-

Dolor

Relato cronológico: El paciente refiere que presenta “dolores fuertes en toda la pierna izquierda” intensificado hace 2 días aproximadamente, irradiado a zona pélvica izquierda, asociado a dificultad marcada para la deambulación. El paciente atribuye este síntoma como consecuencia de un asalto y una caída

que tuvo hace aproximadamente 7 años, fecha desde la cual presenta el dolor de forma crónica.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS -

Sueño: Disminuído Apetito: Normal Sed: Normal Orina: Amarillenta oscura, frecuencia nocturna de 3 a 4 veces. Deposiciones: Normal en aspecto y frecuencia. Variaciones de peso: Ninguna

4. ANTECEDENTES A. Personales.a. Generales: o o o o o -

Vivienda: Tipo de Construcción: Adobe Servicios básicos: Luz, agua y desagüe. Número de habitaciones: Varias Número de habitantes: 30 aproximadamente Crianza de animales domésticos: Perro, gatos. Alimentación: A predominio de carbohidratos, grasas y proteínas.

-

Vestimenta: De acuerdo a la estación. Higiene: Deficiente. Hábitos nocivos: Ninguno. Inmunizaciones: Desconoce. Transfusiones sanguíneas: Desconoce. Situación socio-económica: Baja. Trabajo, descanso, sueño: No labora actualmente, sólo descansa, duerme más de 8 horas. Pasatiempos: Ver TV y jugar “a las cartas”.

b. Fisiológicos: -

Prenatales: Normal Natales: Normal. Parto eutócico. Lactancia y ablactancia: Normal Desarrollo psicomotor: Normal Primera relación sexual: 12 años. Última relación sexual: Hace 10 años. Tipo de relación: Monógama. Número de parejas: 4

c. Patológicos: -

Enfermedades anteriores: HTA. Hospitalizaciones:

-

Ninguna

-

Intervenciones quirúrgicas: Ninguna. Alergias: No Diabetes mellitus: No HTA: Sí (controlada con

-

Dislipidemia: Sí Fiebre tifoidea: No Brucelosis: No Hepatitis: No

Captopril) IMA: No

-

Parasitosis: No Enfermedades congénitas y/o hereditarias: No Paludismo: No TBC: No Síntomas respiratorios: No

-

ITU: No ETS: No Cáncer: No Convulsiones: No Enfermedades Psiquiátricas: No Otros: No

B. Familiares.-

En general, no refiere de ninguno de ellos.

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS (RASA).1. SÍNTOMAS GENERALES - Variación de las funciones fisiológicas leve, apetito normal, sed normal, sin fiebre ni escalofríos, no astenia, sin malestar general, adinamia, no prurito.

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS - Visión borrosa ojo izquierdo y nictalopía, sin dolor, lagrimeo. Oídos sin acúfenos y sordera. Olfato sin hiposmia. Gusto conservado.

3. -

APARATO RESPIRATORIO Tos (-) Expectoración (-) Presencia de sangre después de toser (-) Disnea (-) Dolor toráxico (-)

4. -

APARATO CARDIOVASCULAR Disnea (-) Palpitaciones (-) Dolor precordial (-) Edema (-) Dolor de piernas (-)

-

Sin dolor ni palpitaciones, no soplo, no cianosis. Pigmentación arterial de ambas manos. Sin várices ni ulceraciones.

5. APARATO DIGESTIVO -

Disfagia (-) Nauseas (-) Vómitos (-) Gases (-) Diarreas (-) Estreñimiento (-) Dolor abdominal (-) Boca sin ulceraciones, ni dolor. Pigmentación alrededor de la boca. Caries dental y gingivorragia. Dentadura incompleta. Masticación y deglución disminuida. No disfagia. Halitosis. No vómitos. Deposiciones normales en cantidad, color, olor y consistencia.

6. APARATO UROGENITAL -

Dolor en región lumbar: (-) Disuria: (-) Orina en cantidad aumentada, color amarillento oscuro y olor “fuerte”, contenido dentro de límites normales. Nictámero: 4/1.

7. APARATO LOCOMOTOR -

Dificultad para caminar (+) Dolor en articulación (+) Disminución aparente de la fuerza muscular, no disfunción de músculos, sin deformidades ni calambres. No edema articular, sin rubor ni calor. Dificultad marcada para caminar y uso de bastón como punto de apoyo.

8. SISTEMA ENDOCRINO -

Peso normal, no obesidad, pilosidad facial, poco tejido celular subcutáneo.

9. SISTEMA NERVIOSO -

Cefalea (-) Adormecimiento de miembros (-) Temblor (-) Mareos (-) Síncope (-) Convulsiones (-) Buena memoria, ciclo vigilia/sueño casi normal, lenguaje dificultoso, personalidad dentro de límites normales, motricidad normal, equilibrio moderado, sensibilidad normal, diestra, control de esfínteres normales, memoria normal, sin mareos ni vértigos.

IV.

EXAMEN FÍSICO GENERAL.T: 36,8° C PA: 120/90

FC: 64 X’ Peso: 61

mmHg

apro.

Kg

FR: 19 X’ Talla: 1,53 cm. Pulso: 68 X’

1. ASPECTO GENERAL -

Paciente masculino senil, no grave, estado de nutrición normal, hidratación buena, estado lúcido y pasivo, tipo constitucional pícnico y deambulación dificultosa.

2. PIEL Y FANERAS A. Piel: -

-

Color trigueña y delgada. Palidez moderada. Sensibilidad conservada, sensibilidad al dolor normal. Temperatura normal. Sin lesiones, masas ni fotosensibilidad.

B. Uñas: Miembros superiores: Largas y de forma irregular, micosis en la 2 de los dedos, sin brillo de superficie convexa. Higiene deficiente. Miembros inferiores: Regulares y de normal implantación, gruesas y sin brillo. Palidez y micosis en algunas de ellas. Higiene deficiente.

C. Pelos: Cabellos lisos (leucotrico), de buena implantación y no quebradizo, cantidad normal, color cano negro.

D. TCSC: Distribución normal a predominio de abdomen. Cantidad deficiente.

E. Aparato locomotor: Dificultad en deambulación. Dolor en pelvis y pierna del lado izquierdo.

F. Sistema linfático: Sin presencia de ganglios palpables. V. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.1. CABEZA - Cráneo: Mesocráneo, perfil promedio. - Cuero cabelludo: Cantidad e implantación de cabello normal, -

distribución normal masculina. Cabello liso, color negro y no quebradizo. Frente: Normal para género y edad.

-

-

Región orbitaria: Cejas de población moderada del mismo color del cabello, párpados normales, pestañas pobladas y normales, globo ocular con leve palidez, iris de color marrón oscuro, esclerótica normal y pupilas normales y mióticas por ser de día. Región nasal: Nariz recta, tabique nasal con leve abultamiento, fosas nasales sin secreciones, sentido del olfato disminuido. Región auricular: Implantación del pabellón auricular a nivel de cejas y comisura labial. Conducto auditivo externo normal y conducto auditivo interno permeable. Región orofaríngea: Labios delgados, color rosado pálido y sin lesiones, mucosa bucal color pálido pero con humedad conservada, encías de color rosado, dientes incompletos amarillentos con caries dental en la mayoría de ellos y marcada halitosis, lengua rosada y con humedad conservada.

2. CUELLO - De forma alargada, sin ganglios palpables, la tiroides se puede palpar y tiene localización y tamaño normal, sin soplos tiroideos.

3. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO  Inspección: Tórax simétrico, no muestra deformidades. No presencia de   

tiraje supraclavicular ni subcostal. Palpación: Amplexación conservada. Columna en posición central con ligera cifosis. Percusión: Sonoridad normal. Auscultación: Murmullo vesicular se escucha en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.

4. APARATO CARDIOVASCULAR  Inspección: No ingurgitación yugular.  Palpación: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal  

izquierdo que coincide con la línea media clavicular izquierda. Percusión: No matidez ni frote pericárdico. Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, de intensidad moderada, ruidos agregados, no soplos en ninguno de los focos auscultados.

5. ABDOMEN  Inspección: Algo globuloso, no masas, no eventraciones.  Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.  Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación 

superficial ni profunda, no presencia de masas. Percusión: Abdomen timpánico.

6. NEUROLÓGICA - Generales: Paciente orientado en tiempo, espacio, persona y situación. No -

signos meníngeos, no signos de focalización, reflejos osteotendinosos sin alteraciones. Memoria remota. Específicas: Interpretación cortical de la sensibilidad normal, agnosis visual, gnosis auditiva, táctil y de esquema corporal. Interpretación motora cortical normal. Lenguaje con afasia expresiva leve.

-

Pares craneales: - Afectados el II par craneal (óptico) por no tener agudeza visual. - Afectado el VIII (auditivo) por tener una audición deficiente. En función cerebelosa, no se observan, desequilibrio ni incoordinación de movimientos.

-

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.-

VI.

- Síndrome doloroso crónico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

VII.

-

Artrosis. Artritis reumatoide. Pseudoartrosis

VALORACIÓN GERIÁTRICA VALORACIÓN FUNCIONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Actividades Lavarse Vestirse Uso del inodoro Movilizarse Continencia Alimentarse

Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Dependiente

Independiente X X X

X X X

Diagnóstico funcional: Dependiente parcial

VALORACIÓN DEL ESTADO COGNITIVO (Pfeiffer) ¿Cuál es la fecha de hoy? (día, mes, año) ¿Qué día de la semana? ¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar)

© © ©

¿Cuál es su número de teléfono? Si no tiene, ¿cuál es su dirección completa? ¿Cuántos años tiene? ¿Dónde nació? ¿Cuál es el nombre del presidente del Perú? ¿Cuál es el nombre del anterior presidente del Perú? Dígame el primer apellido de su madre. Restar de 3 en 3 desde 30 (cualquier error hace errónea la respuesta).

© © © © © © X

Valoración cognitiva: DC leve Nivel Educativo: Bajo. VALORACIÓN DEL ESTADO AFECTIVO (Escala de depresión de Yesavage) N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5

PREGUNTAS ¿Está satisfecho con su vida? ¿Ha renunciado a muchas actividades? ¿Siente que su vida está vacía? ¿Se siente a menudo aburrido? ¿Tiene a menudo buen ánimo? ¿Teme que algo le pase? ¿Se siente feliz muchas veces? ¿Se siente a menudo abandonado? ¿Prefiere quedarse en casa a salir? ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

SI sí SÍ SÍ SÍ sí SÍ sí SÍ SÍ SÍ

NO NO no no no NO no NO no no no

¿Piensa que es maravilloso vivir?

sí

NO

¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

SÍ

no

¿Se siente lleno de energía?

sí

NO

¿Siente que su situación es desesperada?

SÍ

no

¿Cree que mucha gente está mejor que Ud?

SÍ

no

Valoración: Sin manifestaciones depresivas. VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR P ts. 1 2 3 4 5

1. Situación familiar Vive con familia, sin conflicto familiar. Vive con familia, dependencia fís./psíq. Vive con cónyuge de similar edad. Vive solo y tiene hijos con vivienda prox. Vive solo y carece de hijos o viven lejos.

P ts. 1

2. Situación económica

2

Menos de 2 pero más de 1, SMV

3 4

1 SMV Ingreso irregular (menos de SMV).

5

Sin pensión, sin otros ingresos.

2 veces el salario mínimo vital.

P ts. 1 2 3 4 5 P ts. 1 2 3 4 5

3. Vivienda Adecuada a las necesidades. Barreras arquitectónicas en la vivienda. Mala conservación, humedad, mala higie. Vivienda semi construida/material rústico. Asentamiento humano o sin vivienda. 5. Apoyo de la red social

P ts. 1 2 3 4 5

No necesita apoyo. Requiere apoyo familiar o vecinal Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo. No cuenta con Seguro social. Situación de abandono familiar.

4. Relaciones sociales Mantiene relaciones sociales. Relación social sólo con familia y vecinos. Relación social sólo con la familia. No sale del domicilio pero recibe visitas. No sale del domicilio ni recibe visitas. Valoración social familiar: Existe problema social

DIAGNÓSTICOS: Físico: Traumatismo extremidad inferior izquierda Mental: Valoración cognitiva: DC leve. Nivel Educativo: Bajo. Sin manifestaciones depresivas. Funcional: Dependiente parcial. Categoría de Adulto Mayor: Enfermo

VIII.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.- Traumatismo extremidad inferior izquierda.

IX.

PLAN DE TRABAJO.- Continuar con la medicación: Captopril para controlar la hipertensión. Diclofenaco para calmar controlar el dolor. - Dieta completa hipograsa. - Solicitar Rx. Miembro inferior izquierdo. - Solicitar perfil lipídico en sangre. - Examen de orina (urea, creatinina, glucosa).

X.

COMENTARIO.-

Los adultos mayores en su gran mayoría (aproximadamente 60-70%) están viviendo en la comunidad sin grandes problemas médicos ni funcionales en su diario vivir. Esta población acude a consulta esporádicamente y es la que puede estar en riesgo de enfermarse crónicamente sin una adecuada prevención. Es en ella y en la población más joven en la cual la educación en salud es muy importante para obtener un impacto a futuro. Sabemos que sólo

-

XI.

un 3-5% de los adultos mayores están inválidos o postrados en cama y que son los que más atención de salud y social requieren. Por ser el grupo humano más deteriorado, es que muchos tienen una visión negativa o pesimista sobre el envejecimiento o sobre la ancianidad. Esta visión negativa, muchas veces repercute muy importantemente en la forma como son manejados y tratados los pacientes ancianos. La edad por sí sola no es un factor negativo. Lo importante en el pronóstico son las patologías crónicas acompañantes y el estado funcional en el diario vivir, previo a la enfermedad aguda. Debemos intentar llegar a un diagnóstico de los problemas que principalmente afectan a la persona de edad o lo limitan en su diario vivir para poder corregirlos. Para ello hay que corroborar la información con los familiares y usar los medios diagnósticos apropiados en cada caso particular.

CONCLUSIÓN.-

Junto con el diagnóstico se efectúa una evaluación de la capacidad funcional, mental y social del paciente. Todos ellos, influyen muy importantemente en el pronóstico de un anciano enfermo El propósito de la atención médica es determinar cual alternativa de tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del paciente, creencias y metas del mismo

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