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La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA TERCEROS

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo personalmente.

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo, _______________________________________________con cédula número: __________________, de___________________, Voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a ____________________________________, con cédula número: _____________________, para solicitar y reclamar copia de mi historia clínica del día ____________ con el fin de _________________________; me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona mencionada deben presentar copia de mi documento de identidad y su correspondiente cédula de ciudadanía original, con la cual se verificará que sea la persona autorizada.

Dirección

Teléfono

__________________________________________

__________________

_______________________________________ FIRMA DEL TITULAR DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA DE PADRES A TERCEROS

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo personalmente.

Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo____________________________________________________________, con cédula número __________________, en calidad de madre, padre o acudiente legal del menor _________________________________, Con documento número _________________, Voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo a _____________________________________________,

con

cédula

número:

_____________________ para solicitar y reclamar copia de la historia clínica de mi hijo del día_____________ con el fin de _________________________; me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Dirección

Teléfono

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Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar los requisitos

_______________________________________ FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL (PADRES)

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

AUTORIZACION COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA TERCEROS DE UN PACIENTE FALLECIDO El Titular de la Historia Clínica, falleció en el Clínica Norte S.A? SI ____ NO ___ Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo_________________________________; con cédula número______________, en calidad de madre, padre, hermano (a), hijo (a), cónyuge o compañero (a) permanente Del (la) paciente __________________________,quien en vida se identificaba con documento de identidad número ______________, solicito copia de su historia clínica con ingreso del día _____________ con el fin de ______________________ me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva y autorizo a ________________________________________ con cedula ___________________ para solicitar y reclamar copia de la historia clínica de mi ___________________.

Dirección

Teléfono

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Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar los requisitos.

FIRMA FAMILIAR DEL FALLECIDO Sentencia T-837/08: Según la doctrina constitucional citada, puede afirmarse que en la actualidad la Corte entiende que existen casos en los que la historia clínica debe ser entregada a los familiares, sin previa autorización del paciente, para lo cual se requiere que se satisfagan los requisitos definidos por la Corte en la sentencia T-158 A de 2008 y reiterados por las sentencias T-303 de 2008 y T- 343 de 2008.

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLINICA- PACIENTE CON DISCAPACIDAD COGNITIVA Y/O MOTORA ¿Qué tipo de discapacidad padece el titular de la Historia Clínica? Mental____ Física ____ Inconsciente _____ Otro ______ Especifique: ________________________________________________________________ Fecha De Solicitud: _____ - _____ - _____

Yo_______________________________; con cédula número______________, en calidad de madre, padre, hermano (a), hijo (a), cónyuge o compañero (a) permanente Del (la) paciente ______________________________, con documento de identidad número ________________, solicito copia de su historia clínica con ingreso del día _______________con el fin de __________________________ me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Dirección

Teléfono

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Acepto que para obtener copia de la historia clínica solicitada debo anexar los requisitos.

_______________________________________ FIRMA FAMILIAR DEL PACIENTE INCAPAZ” (Según parámetros adicionados por la sentencia T-343 de 2008)... Personas que se encuentren en estado de incapacidad física o mental para autorizar a terceros acerca del acceso a su historia clínica...“...La entrega de información médica a los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas totalmente incapaces, no quebranta el secreto profesional médico.... las personas que se encuentran en una situación de debilidad manifiesta, como es el caso del menor y del incapaz enfermo, reclaman el mayor cuidado, y éste no puede darse si sus representantes legales no reciben información....