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• Fabian Tovar Ladino

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Neiva, Marzo 03 de 2019

Señores SALUD OCUPACIONAL DEL HUILA LIMITADA - IPS Calle 13 #5-34 PBX: (8) 8722063 | (8) 8721353 Ciudad

Asunto: Solicitud de Historial Clínico Laboral. Cordial saludo Por medio del presento comunicado solicito formalmente copia del historial clínico laboral existe en la Institución Prestadora de Servicios de Salud denominada SALUD OCUPACIONAL DEL HUILA LIMITADA, identificada con Nit. 900240066-1 y registro de habilitación 410010114901; aclarando que la primera atención fue el en Agosto del año 2013, bajo orden de servicios de la empresa Guacamaya Oil Services S.A.S.; la cual reposa en su archivo central como indica la Resolución 1995 en el Capítulo III, articulo 13, 15 y 18. Los datos para su búsqueda son: Nombres y Apellidos: Chistrian Fabián Perdomo Pulido N° Identificación: 1.080.292.981 Motivo de Solicitud: Investigación y conservación de registros Servicios recibidos: Atendido en los servicios de consulta externa y apoyo diagnóstico y terapéutico de la IPS Fecha de la Atención: desde Agosto de 2013 a la fecha. Solicito y autorizo que la historia clínica, me sea entregada en físico y una vez atendido el trámite de búsqueda se me notifique al teléfono 3134846219 o al 3204566494, para posteriormente acercarme a sus oficinas y hacer la respectiva reclamación. De igual forma manifiesto que recibiré una fiel copia de la Historia Clínica solicitada. Su uso se ajustará específicamente para satisfacer las razones que motivan. NO PODRÁ SER PÚBLICA Sentencia T-338 2009”. “La Historia Clínica es un documento legal, por lo tanto, solo puede ser entregado al titular de la misma o con autorización firmada a un tercero. En caso de tratarse de un menor de edad o persona incapaz se entregará al responsable legal del paciente, autoridades judiciales previstas en la Ley. (Resolución 1995 de 1999)”. En caso que el paciente haya fallecido, la Historia Clínica solo se

entregara quien tenga primer grado de consanguinidad (hijos si es casado, hermanos si es soltero) o civil (esposo(a) o compañero(a) permanente). “La entrega de historia clínica a un familiar o tercero, requiere autorización del paciente o carta de certificación de parentesco con firma y huella. Agradeciendo la atención prestada y resaltando la oportuna gestión que caracteriza la institución;

Atentamente:

CHISTRIAN FABIÁN PERDOMO PULIDO C.C. 1.080.292.981 DE PALERMO – HUILA CELULAR: 3134846219 – 3204566494 USUARIO IPS

Anexo: Copia de Cedula de Ciudadanía