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• Estefani Rojas

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SOLICITO COPIA DE HISTORIA CLINICA

SEÑOR DIRECTOR DEL ALMENARA IRIGOYEN:

HOSPITAL

NACIONAL

GUILLERMO

Carlos xxx, identificado con DNI XXX, domiciliado en xxx, a usted con respeto digo:

Que, acudo a su Despacho solicitando copia fedatada de toda la Historia Clinica de la Asegurada xxxx, pedido que efectúo en mi condición de esposo de la citada paciente, quien falleció el día xxx, en el Hospital el cual usted gerencia. Adjunto los siguientes documentos: 1º.

Copia de mi DNI personal

2º.

Certificado de matrimonio entre el recurrente y la asegurada.

3º.

Certificado de defunción de la asegurada xxx, en copia. Por tanto:

A usted señor gerente, sírvase expedir la citada Historia Clínica, en el plazo más breve. Lima, 02 de febrero del 2016

_________________________ CARLOS XXX DNI XX