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APENDICITIS AGUDA PLASTRON APENDICULAR

Dra. ANGELA MARIA DE CASTRO Residente cuarto año Cirugía Pediátrica Universidad del Valle Dr. MANUEL MENDEZ Cirujano Urgencias Departamento de Cirugía Hospital Universitario Del Valle

ANATOMIA DEL APENDICE Y FISIOPATOLOGIA DE LA APENDICITIS: El apéndice es un divertículo largo que surge de la punta del ciego. Su longitud es de 8 a 13 cm, aunque puede variar de 0.5 a 23 cm. Su base se ubica posteromedial del ciego, aprox. 2.5 cm bajo la unión ileocólica. El resto del apéndice es libre, lo cual lo hace variable en su localización en la cavidad abdominal. Puede encontrarse en la fosa retrocecal, dentro de la pelvis, retroileal, preileal, subcecal o pelvica; y esta variabilidad en la localización puede influenciar signos y síntomas clínicos asociados con apendicitis. Está delimitado por epitelio colónico interpuesto con folículo linfoide. Su función no es clara, aunque la presencia de tejido linfático sugiere una función relacionada con en el sistema inmune.

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La obstrucción del apéndice seguida por la invasión bacteriana secundaria, causa la mayoría de los cuadros de apendicitis. La secreción continua de líquidos por la mucosa del apéndice obstruido distiende el lumen, eventualmente excediendo presión venosa y llevando a isquemia tisular para finalmente producir necrosis. Las causas de obstrucción incluyen fecalitos, cálculos, tumores, parásitos, cuerpos extraños y raramente bario. En una tercera parte de los pacientes sin obstrucción aparente, puede incluirse la infección por virus, parásitos, bacterias, trauma o materia fecal postoperatoria. Normalmente la apendicitis se presenta con signos y síntomas característicos. Inicialmente

causa

dolor

visceral

localizado

en

epigastrio

o

periumbilical,

presumiblemente debido a distensión del apéndice. También suele estar acompañada de anorexia, nauseas y vomito empeorando así el cuadro. La inflamación mas avanzada produce irritación de estructuras adyacentes o el peritoneo, fiebre de bajo grado y dolor peritoneal localizado en el cuadrante inferior derecho. La fisiopatología explica la clásica migración del dolor causada por apendicitis. El punto máximo de dolor puede ser distinguido como punto de Mc Burney: 5 cm de la espina iliaca Anterior Superior en una línea trazada desde el ombligo. La localización atípica del apéndice puede llevar a hallazgos clínicos inusuales. En el caso de apéndice retrocecal o retroiliaco, el dolor puede ser pobremente localizado y puede no ocurrir la transición de epigastrio a cuadrante inferior. El apéndice pelvica frecuentemente causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo con ausencia de dolor y es reflejado por incrementado dolor durante un examen rectal. Síntomas inusuales de urgencia urinaria y defecación son debidos a irritación del uréter y recto respectivamente. Además disuria y diarrea también pueden ocurrir. El evento inicial en apendicitis aguda es obstrucción luminal por una variedad de mecanismos: Hiperplasia linfoide primaria o secundaria resulta de infección respiratoria, mononucleosis, gastroenteritis, Enf. de Crohn o infecciones parasitarias. La formación de fecalito ocurre cuando un cálculo usualmente compuesto de materia fecal dentro del apéndice actúa como un nido alrededor del cual hay capa de moco o sal inorgánica, luego el fecalito aumenta de tamaño hasta obstruir. Otras causas de obstrucción luminal son cuerpos extraños, goma de mascar, madera, amalgamas, bario, tumores metastásicos.

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Aunque

raros,

los

tumores

primarios

también

se

encuentran:

carcinoide,

adenocarcinoma, Sarcoma Kaposi, Linfoma Burkit. Una vez ocurre obstrucción, la secreción que se acumula produce hipertensión intraluminal y distensión de apéndice. Por esto las fibras nerviosas aferentes visceral que entran a la médula espinal en T8, T10 son estimuladas causando dolor epigástrico referido y periumbilical representado por esos dermatomas. Cuando aumenta la tensión mural apendicular, la presión luminal excede la presión de perfusión capilar. El drenaje linfático y venoso es irregular y se produce isquemia. Ocurre rompimiento de la barrera mucosa. La bacteria luminal invade la pared apendicular produciendo inflamación transmural del apéndice que incluirá serosa, peritoneo parietal y órganos adyacentes. En este estado el dolor somático se s superpone al referido y el paciente desarrolla un dolor máximo al cuadrante inferior derecho. Si esto progresa, el flujo sanguíneo arterial estará comprometido y ocurre infarto, gangrena, perforación que ocurre entre 24 y 36 horas. La Historia natural de apendicitis no progresa siempre. A veces el paciente se queja de dolor intermitente por semanas o meses. Otras veces los describirán dolor más persistente en el mismo periodo. En la laparotomía el apéndice histológico evidenciará inflamación activa o fibrosis soportando el diagnostico de apendicitis crónica recurrente. El mecanismo no es claro. Es probable la obstrucción intermitente de la luz. Se ha asociado con apendicitis crónica: Colitis ulcerativa, Sarcoidosis, Poliarteritis nodosa, Enfermedad de Crohn, TBC y otros. INCIDENCIA DE APENDICITIS AGUDA Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico (5 a 10% de pacientes consultan a urgencias por dolor abdominal. en aproximadamente 4 % se diagnosticará apendicitis). Afecta todos los grupos de edad.

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La incidencia es de 11 casos por 10.000 personas por año y se incrementa en pacientes entre los 10 y 20 años de edad a 23 por 10.000 personas por año. La relación Hombre mujer es de 1.5:1.0, con una diferencia en error diagnóstico entre 12 % y 23 % para hombre y 24 y 42% para mujeres. La rata es 1.5 veces más alta para blancos que no blancos. Se han notado diferencias geográficas y de temporada aunque son inconsistentes. Una historia familiar de apendicitis se ha visto que incrementa a 1 la probabilidad de apendicitis aguda. El diagnóstico es más difícil en mujer y en edades extremas (Evidencia III). Más del 50% de pacientes hospitalizados por sospecha de apendicitis tienen excluida apendicitis. Grandes ensayos prospectivos citan 22 a 30% de apéndices normales removidas en cirugía. Según el informe de Addis DG, Schaffer N,: The epidemiology of acute apendicitis and apendectomy in the US Am J Epidemiol 132 910,1990, En EEUU ocurren 250.000 casos por año, estimándose en 1.000.000 los días de hospitalización y 1.5 billones anuales gastados en diagnostico y tratamiento. La incidencia de perforación se ha determinado entre 17 y 40% y se eleva a 60 - 70% en ancianos..Apéndice Normal se ha encontrado en 19% de mujeres y 9% de hombres llevados a cirugía con el diagnostico y 18% y 23% de apendicitis perforadas respectivamente.

En el HUV, para los años de 1998 y 1999 aparecen registrados los siguientes datos, con pacientes mayores de 15 años:

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Hombres 4553 Mujeres6286 Apéndice Perforado Hombres 11 (24%) 22 (41%) Mujeres 14 (22%) 15 (17%) Fallecidos Hombres 3 (6.6%) 4 (7.5%) Mujeres

5 (8%)

6 (7%)

No hay reporte de No. de apéndices normales halladas. No hay código para este diagnostico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA Comprende varios sistemas y órganos. Varía con la edad y el sexo. Para todos los adultos los imitadores de apendicitis más comunes incluyen: Dolor abdominal de origen desconocido, Gastroenteritis, Diverticulitis, enfermedad de la vesícula, Pancreatitis, Obstrucción intestinal. Mujeres en edad reproductiva: Enfermedad Pélvica Inflamatoria, Gastroenteritis, dolor abdominal de origen desconocido, Infección urinaria y Quiste, torsión o tumor de Ovario, Embarazo tubárico, ruptura de folículo quístico son responsables de laparotomías negativas. La historia típica puede no obtenerse en 50% de pacientes y llegar al diagnostico puede requerir experiencia. De la tercera a la mitad de los pacientes con apendicitis perforada han sido vistos por un médico en urgencias y se han ido a casa con

diagnostico

incorrecto. Errores pueden ser comunes en niños, pacientes muy jóvenes o mentalmente retardados; hospitalizados inicialmente por otras causas. Gastroenteritis es una causa frecuente de dolor abdominal en paciente joven. Vómito, diarrea acuosa, fiebre alta a menudo precluyen el inicio de dolor abdominal cólico. El

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dolor localizado no se observa en los inicios de gastroenteritis. El clínico debe recordar que el punto de máxima sensibilidad en apendicitis aguda es directamente referido a la posición del apéndice inflamado. Esta proyección digital del ciego puede extenderse inferior, medial, superiormente o retrocecal. Otras condiciones que pueden diagnosticarse erróneamente en la juventud incluyen Enf. de Crohn, Adenitis mesentérica (viral, Campilobacter, Yersinia) y menos comúnmente Pancreatitis, Úlcera Péptica Perforada (con material drenando hacia abajo entre la gotera inferior produciendo dolor abdominal) y Colecistitis -Colelitiasis. El dolor también puede causarlo constipación, Litiasis o infección del tracto urinario (pielonefritis, cistitis), y otras condiciones incluyendo Lupus asociado con Serositis, Púrpura de Henoch Schonlein, Sindrome Hemolítico Urémico, Crisis de Células Falciformes, Cetoacidosis diabética, Hemorragia en el Mesenterio (paciente con hemofilia A) Septicemia por Estreptococo, Neumonía del Lóbulo Inferior derecho, torsión del omento, Divertículo de

Meckel

inflamado, hematoma traumático de la vaina de los Rectos, hemorragia por trauma de una masa no sospechada previamente (Linfoma, T. Wilms). Peritonitis Primaria (donde no hay causa intraabdominal) debe incluirse en el DD. Se ve en pacientes con ascitis como resultado de Síndrome

nefrótico y Cirrosis hepática. Usualmente tienen fiebre

mayor a 39 y dolor abdominal difuso. La paracentesis obtendrá fluido que contiene PMN y Bacterias en Gram. El tratamiento es No quirúrgico, con administración de antibióticos que resolverán el proceso infeccioso. En pacientes inmunosuprimidos (a menudo por leucemia) la tiflitis puede ser la causa de dolor severo inferior, dificultando así el diagnostico. Esta condición se caracteriza por invasión de la pared intestinal por microorganismos. El CAT puede demostrar engrosamiento de la pared del ciego y lado derecho del colon, con edema y colección fluida pericecal. En algunas ocasiones, la única forma de determinar el diagnostico es con laparotomía. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO SINTOMAS Y SIGNOS MÁS RELEVANTES DOLOR Es comúnmente el primer síntoma de apendicitis.

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Clásicamente el dolor vago, medio epigástrico o periumbilical despierta al paciente en la noche pero no es inicialmente severo. Después alcanza su pico al rededor de 4 horas, este disminuye, luego migra al cuadrante inferior derecho. La mayoría de pacientes buscarán atención médica dentro de 12 a 48 horas. El dolor usualmente ocurre antes del vomito, y el paciente no tiene usualmente experiencia similar de síntomas previos al episodio presente. (Evidencia III). Anorexia, nausea y vomito ocurren en grado variable, aunque están presentes usualmente en mas del 50% de casos. La presentación clásica ocurre en solo la mitad o dos terceras partes de pacientes. De hecho el cirujano no lo podría considerar sinequanon para el diagnostico de apendicitis aguda. Una falla en reconocer presentaciones no clásicas de apendicitis aguda llevará a un retardo en el diagnostico e incremento de morbilidad. DEFENSA Es un estado de contracción voluntaria del músculo abdominal. Los músculos están tensos, contraídos porque el paciente conoce o tiene miedo que el examen sea más doloroso. El miedo puede ser parcial o general por el tacto o la percusión. RIGIDEZ Es conocida también como defensa involuntaria. El mejor estudio de dolor abdominal ha descrito rigidez como un espasmo reflejo involuntario de los músculos de la pared abdominal nunca resulta del tacto. DOLOR DE REBOTE (Evid. III) Forma de evaluar 1. Presionar el área en cuestión con la parte plana de la mano, suficiente para deprimir el peritoneo. El paciente podrá experimentar dolor. 2.

Mantener la presión con una intensidad constante. Tratando que

el paciente se

ajuste a esta presión por 30 a 60 segundos: el dolor disminuirá en intensidad.

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3. Sin avisarle y usualmente mientras el paciente está distraído, remover la mano lentamente sobre el nivel de la piel. Si se observa que el paciente gesticula es más indicativo que un gesto de dolor. SIGNO DE ROVSING Signo referido al test de dolor de rebote. Presionar profundamente y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, luego liberar presión súbitamente. La presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho durante palpación o dolor de rebote referido en el cuadrante inferior derecho durante liberación es considerada un signo Rovsing positivo. SIGNO DEL PSOAS Con el paciente en posición supina preguntarle al paciente levantando el muslo contra su mano colocada justo sobre la rodilla, alternativamente con el paciente en decúbito lateral izquierdo, extender la pierna derecha del paciente en la cadera. Dolor incrementado con cada maniobra es un signo positivo e indica irritación del músculo psoas por un apéndice inflamada SIGNO DEL OBTURADOR Es similar mecánicamente al del psoas. Flexión pasiva de cadera derecha y rodilla y rotación interna de la pierna a la cadera, contrayendo el músculo obturador. Este signo se ha estudiado independiente del psoas pero la mayoría de los clínicos le atribuyen la misma significancia. EXAMEN RECTAL Dolor percibido en el lado derecho pero no en el izquierdo al examen rectal es indicativo de apendicitis pélvica. Es un signo extremadamente subjetivo y pobremente descrito en la mayoría de test de examen físico. No hay estudios que valoren el examen rectal dentro de la técnica evaluativa. La precisión de estos signos y síntomas 

No hay estudios publicados que evalúen la precisión del examen físico para apendicitis.



La presencia de MASA indica enfermedad avanzada, Absceso (Evidencia III).

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

Los signos réctales y vaginales son tardíos (Evidencia III) Algunos centros sugieren dejar el Examen rectal para aquellos en quienes la patología pélvica o uterina se sospecha o en presentaciones atípicas que sugieren apéndice pélvica o retrocecal.



La diferencia de temperatura axilo rectal mayor de 1grado Centígrado tampoco es un dato útil (Evid. III)



Como dato adicional se menciona una serie de 275 pacientes a quienes se les realizó enemas doble contraste, la localización del apéndice se encontró dentro del punto de Mc Burney sólo en 35% .Este y otros estudios muestran que el apéndice es mas común localizarlo en área inferior y medial al punto de Mc. Burney.

TEST DE LABORATORIO EN APENDICITIS AGUDA No son especialmente útiles en el diagnostico de apendicitis aguda temprana. Aproximadamente el 90% de pacientes tienen un conteo de células sanguíneas blancas elevado entre 10000 y 15000 por mm3. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias un conteo

anormal de células blancas puede observarse y algunos pacientes con

apendicitis perforada pueden presentar leucopenia y usualmente mostrar alguna desviación a la izquierda, o al contrario un excesivo número de PMN y bandas El uroanálisis puede ser de importancia si hay hematuria microscópica o excesivo numero de células blancas, consistente con un diagnostico de calculo renal o infección urinaria. Un uroanálisis anormal puede también observarse en pacientes con apéndice inflamado cerca al uréter o la vejiga. La Densidad urinaria elevada que es común en apendicitis aguda perforada, lo es también en hipovolemia deshidratación, al igual que la presencia de cuerpos cetónicos. En jovencitas se ha solicitado VES. Esta usualmente es normal en apendicitis aguda temprana. Si esta significativamente elevada puede reflejar enfermedad inflamatoria crónica. Otros test de laboratorio son menos necesarios aún a menos que el paciente esté deshidratado e hipovolémico. En esos pacientes el BUN, y electrolitos séricos deben determinarse.

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Proteína C reactiva: rata de falsos positivos 11%, falsos negativos: 3%. Sensibilidad 93.5% Especificidad 80%. Citología aspirativa de liquido peritoneal pero VPP: 95% VP(-) 94%. Es un test invasivo y con un riesgo no definido. Se sugiere en el presente informe leer el artículo: “MEDICINA DE URGENCIA BASADA EN LA EVIDENCIA Eficacia conteo de leucocitos en el diagnostico de apendicitis aguda Estudio de Dueholm S,. Bagi P, Bud M: Laboratory aid in the diagnosis of a acute appendicitis: A blinded prospective trial concerning diagnostic value of leukocyte count, neutrophil differential count, and C reactive protein. Dis Col Rectum 1989. 32:855.859” Que Incluyó 204 pacientes adultos con edades entre 15 a 45 años. Si se acepta el resultado de este estudio y su valor, podría concluirse que desde el punto de vista de acceso a mejor evidencia, el conteo total de células blancas en sangre podría contribuir significativamente a tomar una decisión clínica para pacientes con conteo de leucocitos mayor que 19000 o menor que 7000 por ml. En una población similar a la estudiada por Dueholm esto podría constituir cerca del 18% de todos los pacientes evaluados por apendicitis aguda, siendo

menos de 1 en 5 el chance que el conteo de leucocitos

afectará apropiadamente tomar una decisión clínica en pacientes con posible, pero no inequívoca apendicitis aguda. Como conclusión, la leucocitosis y la fórmula blanca son el examen con mejor sensibilidad pero es menor que los criterios clínicos. La VES tiene muy baja Sensibilidad y Especificidad. Y la Proteína C reactiva se encuentra elevada, pero evalúa procesos de inflamación. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS En un intento por proveer un diagnostico preoperatorio acertado en pacientes con sospecha clínica de apendicitis, se han solicitado estudios imagenológicos. Que han incluido Radiografía de abdomen, US, CAT, RMN, Estudios con Tc 99, Laparoscopia.

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En general los estudios pueden retrasar la terapia quirúrgica definitiva e incrementar costos y riesgos de complicación y se han evaluado en pacientes con presentación sugestiva pero no diagnóstica de apendicitis. RX DE ABDOMEN SIMPLE Es de valor limitado porque si es normal no excluye apendicitis. El único signo específico radiográfico de apendicitis es un apendicolito, que es visto solo en el l0 %

de

pacientes. . Aunque ésta es de bajo costo relativamente, una Radiografia simple rara vez da el diagnostico correcto. ULTRASONIDO Identifica el apéndice distendido, aunque es mas difícil si esta inflamado, el paciente es obeso, o tiene apendicitis perforada o variante anatómica. Igualmente visualizar apéndice completamente normal representa una limitante para excluir apendicitis. Un meta-análisis de artículos en lenguaje inglés publicados desde 1986 a 1994, describió para uso de US. Sensibilidad de 84.7%, Especificidad de 92.1% (Cociente de probabilidad: 5.25) 

Prevalencia de apendicitis: 80%



Test Negativo: Valor Predictivo Negativo: 59.5%



Prevalencia de apendicitis: 2%



Test Positivo: Valor predictivo Positivo: 19.5%

Esta descripción, que aparece como: Orr RK,Porter D. Ultrasonography to evaluate adults for apendicitis: Acad. Emerg Med 2:644,1995, permitiría concluir, basado en el coefic. de probabilidad (mayor de 5 menor de 10) y en la baja prevalencia, que aplicar el examen (US) genera cambios moderados en la conducta y es un examen malo para diagnosticar. Debe tenerse en cuenta sin embargo el período en el cual fue realizado este estudio (década del 90 en sus inicios, cuando la experiencia con Ecografía era menor que ahora) Otra descripción: de Ramachandran P. et all: US as an adjunt in the diagnosis of acute Appendicitis: a 4 year experience J. Pediatr Surg 31: 164,1996,

11



Niños con posible Diagnostico de apendicitis: Sensibilidad. 88%, Especificidad. 96% (CP 7.3)



Niños con US si el Diagnostico fué errado Sensibilidad 92%Especificidad. 97% (CP:11.5)

Permitió concluir que el US es útil cuando los hallazgos clínicos son equivocados (Coef. de Probabilidad. mayor de 10, indica que el examen que se está evaluando genera cambios amplios, es decir que aplicarlo es útil y hay que hacerlo) CAT En pacientes con sospecha clínica de apendicitis el CAT es preciso en el diagnostico, sin embargo los efectos de CAT de rutina del apéndice en el tratamiento de tales pacientes y el uso de los recursos hospitalarios es desconocido. La publicación del New England Journal of Medicine de Enero 15 de 1998, EFECTO DE CAT DE APENDICE EN TTO DE PTES Y USO DEL RECURSO HOSPITALARIO, describe

realización de CAT a 100 pacientes consecutivos en el departamento de

urgencias y, quienes con base en la historia, examen físico y resultados de laboratorio se hospitalizaron para observación por sospecha de apendicitis o por apendicectomía urgente. Los resultados: 53 pacientes tenían apendicitis y 47 No. La interpretación del CAT fue 98% precisa, los resultados llevaron a cambios en el tratamiento de 59 ptes. Esos cambios resultaron en prevención de apendicectomías innecesarias en 13 ptes, admisión al hospital para observación en 18 pacientes, admisión para observación antes de apendicectomias a 21 ptes, y admisión para observación antes del diagnostico de otra condición por CAT en 11 ptes. Los efectos de realizar CAT en el uso del recurso hospitalario incluyeron la prevención de apendicectomía innecesaria en 13 ptes (cerca de 47000 dólares) y la prevención de admisiones innecesarias al hospital para 50 pacientes día (ahorrando 20.250 dólares). Después se sustrajo el costo de 100 CAT (22800 dólares) el ahorro fue de 447 dólares por paciente.

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La conclusión fue que CAT de apéndice realizado de rutina en quienes se les sospecha apendicitis, mejora el cuidado del paciente y reduce el uso del recurso hospitalario. Hay

importantes diferencias entre la descripción de técnicas de Escanografía

apendicular Helicoidal y convencional: Helicoidal: limitada a la unión abdominopélvica después de administrar contraste oral y en colon. Es altamente precisa (98%) y sensible (100%), con alta rata de apéndice normal (100%) y diagnósticos alternos (80%). Esta técnica requiere un retraso de 30 minutos para el paso del medio de contraste administrado por boca y que finalmente estará en el ileon. El CAT helicoidal limitado a la unión abdominopélvica después de administrar material de contraste a través del colon es altamente Específico (98%) y Sensible (98%,) con ratas altas de apéndice normal (94%) e identificación de diagnostico alterno en 62%. Esta técnica puede realizarse casi inmediatamente-; evita costos, riesgos y disconfort de medio de contraste oral y EV; también minimiza exposición del paciente a radiación. Un apéndice anormal por CAT siempre mide más de 6 mm en diámetro. Puede fallar para llenar completamente con el contraste y puede contener uno o más apendicolitos intraluminales. La inflamación apendicular incluye grasa anormal, líquido, flegmón, burbujas de aire extraluminal, abscesos, y adenopatía. Los cambios incluyen engrosamiento cecal apical, signo de punta de flecha y barro cecal. Indicación para CAT Principalmente cuando se presenta con un cuadro clínico atípico de apendicitis, que ocurre en aproximadamente 30% de pacientes ESCANOGRAFIA VS. ULTRA SONIDO (US). En 1994, un gran ensayo prospectivo comparándolos, reportó: 

Alta Sensibilidad: 96% frente a 76% para US.

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

Valor Predictivo Negativo 95% vs. 76%.



Visualización normal del apéndice (43% vs. 4%).



Identificación diagnostica alterna 48% vs. 33%.



Sobreprecisión (94% vs. 83%) con CAT.

Entre 1991 y 1997 hubo seis grandes ensayos prospectivos de CAT, con 93 a 98% de precisión reportada para diagnostico excluyente de apendicitis. RMN 

Muestra apéndice tubular, curvado o lleno de líquido.



Apéndice con pared extensa, apendicolitos calcificados o apéndice normal no son identificados de rutina.

LAPAROSCOPIA Realizada en forma temprana en paciente con sospecha de apendicitis no solo disminuye el riesgo de perforación apendicular sino que mejora la eficacia diagnostica y reduce el número de apendicectomías negativas. Esto provee al cirujano de herramienta no sólo para evaluar apendicitis sino inspeccionar otros órganos y simultáneamente para determinar la causa real de síntomas del paciente. Es superior a la exploración limitada que puede tenerse a través de la incisión en el cuadrante inferior derecho. Los dos grandes grupos de pacientes quienes se benefician más de laparoscopia diagnóstica son: 1. mujeres premenopáusicas, en quienes el diagnostico diferencial con condiciones ginecológicas puede ser difícil. 2. individuos obesos, en quienes puede necesitarse una gran incisión de laparotomía para realizar una apendicectomía convencional o para llevar a una inspección a través del contenido abdominal. Si el paciente se encuentra con apendicitis aguda, una laparoscopia diagnostica puede ser convertida a terapéutica.

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Las ventajas potenciales de apendicectomía laparoscópica son: Dolor Postoperatorio reducido, menor estancia hospitalaria, más rápido retorno a las actividades diarias disminución de la rata de infección y mejores resultados cosméticos. Ofrece desventajas como complicaciones intestinales, vejiga, injurias vasculares, costo alto por el equipo requerido y gran tiempo operatorio. Se ha sugerido además incidencia aumentada de absceso intraabdominal. Las indicaciones para apendicectomía laparoscópica son: 1. apendicitis aguda (fácilmente pueden colocarse una o dos cánulas adicionales para realizar apendicectomía) 2. gran apendicolito La mayoría de otros pacientes con apendicitis sospechada son diagnosticados clínicamente durante observación hospitalaria o en laparotomía. 3. condiciones recurrentes como Enf. de Crohn, Endometriosis, o Fiebre del mediterráneo 4. Examen normal,

ya que esto puede representar la así llamada apendicitis

endoluminal. Apendicitis no visible tempranamente. También esto elimina confusiones futuras que podrían ocurrir si el paciente vuelve con iguales síntomas. Pacientes con un absceso apendicular pueden probablemente no ser manejados por medios laparoscópicos en fase aguda. Neumoperitoneo en esos pacientes puede reventar el absceso a cavidad. Resultando en contaminación de cavidad peritoneal y septicemia. La disección a través de un absceso a cavidad puede también resultar en injuria al mesenterio o intestino delgado que puede estar formando parte de su pared. La inestabilidad hemodinámica y toxicidad sistémica mandan drenaje en un modo expedito, sea por laparotomía o por métodos intervencionistas radiológicos: Solo hay dos contraindicaciones absolutas para apendicectomía laparoscópica: a. durante terapia con radiación. b. paciente inmunocomprometido. Dos contraindicaciones relativas: a. cirugía abdominal previa que puede precluir manejo conservador, pueden ser considerados candidatos para apendicectomía laparoscópica, usualmente después de 6

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semanas, aunque algunos creen que esto no es necesario. La disección puede ser difícil y requiere conversión a técnica abierta ocasionalmente. b.

historia de coagulopatía, enfermedad hepática severa con hipertensión portal,

absceso apendicular y embarazo. Apendicectomía intervalo laparoscópica es técnicamente posible en la mayoría de los casos. En conclusión la laparoscopia es un procedimiento seguro y efectivo para establecer diagnóstico de apendicitis y para remoción del apéndice. La mejor indicación para laparoscopia diagnostica para pacientes con apendicitis aguda sospechada es en aquellos quienes el diagnostico es cuestionable y en ptes obesos en quienes una laparotomía podría requerir una incisión relativamente grande. CONDICIONES ESPECIALES ANCIANO No es en ellos la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia está en aumento. Se comporta en forma mas compleja que en paciente joven. Los síntomas son leves, los signos menos frecuentes. El recuento de leucocitos es menor. La enfermedad progresa más rápido y consultan tarde, por tanto el índice de perforación, morbi-mortalidad es mas alta (Evid. III). EMBARAZO Es la más común emergencia extrauterina quirúrgica en embarazo, con una incidencia de 1 en 1200 embarazos. Aunque los síntomas son similares a los de no embarazada, nausea, vómito y anorexia pueden atribuirse erróneamente a la gestación, principalmente en el 1o. trimestre. En el 2o. y 3o. trimestres a menudo tienen dolor en cuadrante superior derecho o flanco, con cólico biliar y pielonefritis, dando error diagnostico. Los datos más fidedignos al examen son contractura abdominal, y aumento de la sensibilidad al rebote, febrículas y taquicardia moderada. La leucocitosis no es un signo diagnostico (leucocitosis fisiológica del embarazo). Se encuentra de 12000 a 16000 leucocitos y 80% de neutrófilos.(Evid III).

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En los últimos meses, por útero aumentado, desplazamiento del epiplón e intestinal, el apéndice se desplaza y puede encontrarse dolor periumbilical o subcostal derecho. Sólo permanece estable cuando hay bridas. La perforación apendicular aumenta la tasa de morbi-mortalidad materna. Se presenta con más frecuencia en las gestantes menores de 30 años. Se asocia con aborto, parto prematuro, El diagnostico diferencial se hace con pielonefritis, Quiste torcido de ovario, Embarazo ectópico, Mioma degenerado, Abrupcio. NIÑOS La rata de error diagnostico ha alcanzado hasta 57% en niños menores de 6 años, con rata de perforación hasta 90%.siendo inversamente proporcional a la edad. El diagnostico diferencial incluye gastroenteritis aguda, síntomas respiratorios por infección viral, infecciones del tracto urinario. El paciente manifiesta dolor difuso más que localizado. Se ha descrito laparotomías negativas hasta de 45% .en este grupo de pacientes. SIDA Causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico y da dificultades en diagnostico clínico que hace que consulten mas tarde. Los signos clínicos y de laboratorio son menos Sensibles. Puede desencadenarse apendicitis por Citomegalovirus. La mortalidad es mayor que en paciente sin SIDA. COMPROMISO NEUROLOGICO Y SENSORIAL Los signos abdominales pueden estar ausentes. Son más confiables los signos de compromiso

inflamatorio:

Temperatura,

Taquicardia,

leucocitosis.

El

diagnostico

diferencial Más frecuente es con infección urinaria. (Evid. III)

TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA 

Ante sospecha diagnostica: Cirugía.



Un retardo en la conducta predispone a perforación (Evid. III)

17



El Esquema Antibiótico se basa en uso de medicamentos de amplio espectro, que cubran microorganismos Aerobios y Anaerobios (Evidencia I)

(Aminoglucosidos/cefuroxima), (Clindamicina, Metronidazol, Cloranfenicol). Si no hay riesgo de hepato-nefrotoxicidad: Gentamicina + Clindamicina (Evidencia I). Debe tenerse en cuenta con su uso, medir las concentraciones para vigilar hipo o hiperdosis. Si hay riesgo de toxicidad una Cefalosporina de 3a. generación es una buena alternativa. (Evidencia II) El Abordaje Quirúrgico Incisión en Fosa Iliaca Derecha / Incisión en Línea Media. La incisión encima y dentro de Espina Iliaca Anterior Superior, puede extenderse hacia dentro, a través de la vaina de los rectos o hacia afuera, realizando un corte transversal de músculos oblicuos. Mesoapéndice largo, delgado y redundante: Ligarlo con hilo Manejo de la Base apendicular Ligadura simple / Doble ligadura, con hilo Invaginación del Muñon Estudio Engstrom y Fenyo: Appendectomy: Assessment of stump invagination versus simple ligation _ A prospective rambdomized study. Br, J, Surg, 1985: 72.971 Ensayo al Azar. Compararon 374 apendicectomías con ligadura y doble invaginación del muñón, con 361 pacientes apendicectomisados en quienes se efectuó solo ligadura simple. No hubo diferencias en cuanto a la infección de la herida, temperatura POP o estadía en el hospital

entre ambos grupos.

Hubo 6 obstrucciones POP en el grupo con

invaginación en los de los 2 meses siguientes a la operación (1.6%), en comparación con solamente una en el grupo sin invaginación 0.3%. Esta diferencia fué significativa para una P= 0.05. Muchos cirujanos en la actualidad dejan el muñón desinvaginado. Otro estudio

Lavonius MI, Ann Chir Gynaecol 1996, 85 (3)222-4.

Recomiendan la

técnica de ligadura simple tanto para apendicectomía convencional como para laparoscópica porque es más rápida, y preserva la anatomía intacta de la pared del ciego.

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

Apendicectomías retrogradas en casos de apéndice inflamado en posición retrocólica, firmemente unido a lo largo del colon ascendente y no puede ser liberado dentro de la herida: la base del apéndice se libera hasta visualizarse todo el perímetro del órgano.



Apéndice envuelto por epiplón adherente: extirparlo junto con su vaina epiploica protectora.

Planos de cierre 

No cerrar peritoneo, músculos transverso y oblicuo.



La unión se inicia desde la aponeurosis del oblicuo externo: Se usa sutura Absorbible.



La sutura de piel se realizará según presencia o no de peritonitis, utilizando en el último caso sutura no absorbible (Nylon 3/0 p. Ej.) puntos continuos o intradérmicos.



En presencia de absceso local, cavidad despulida, no usar drenaje y

dejar piel

abierta. Los Antibióticos postoperatorios, se utilizan en perforación o peritonitis, en forma terapéutica y el esquema debe cubrir igualmente Gram negativos y Anaerobios. MASAS PERIAPENDICULARES El tratamiento óptimo no es claro. Se plantea resección agresiva vs. manejo conservador. Quienes han propuesto apendicectomía de intervalo (programada en 8 semanas) han orientado el manejo iniciando con Ecografía ante sospecha de masa apendicular, considerando que si hallan absceso, este debe drenarse y continuar el, manejo médicamente con reposo, Líquidos vía oral, vigilando temperatura, pulso, tamaño de la masa y utilizando Antibióticos EV. Si había mejoría en las siguientes 24 horas, se continuaba el tratamiento hasta por 10 días promedio hasta programar mas adelante apendicectomía. Si ocurrían cambios en las siguientes 24 horas y la Temperatura o tumefacción aumentaban, se realizaría drenaje por incisión pequeña vía extraperitoneal,

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extirpando el apéndice y/o dejando drenaje con sonda perforada, para programar la apendicectomía. Las alternativas son entonces: 1. Tratamiento conservador inicial. Manejo no operatorio (evaluación según Edad) 2 Apendicectomía de Intervalo (si los síntomas recurren) 3. Resección agresiva temprana. (En la presentación inicial) ante Masa Palpada Si esto ocurre Antes de Anestesia: queda a juicio del cirujano Después de Anestesia: CEQUECTOMIA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA Robert T Wilcox, L. William Traverso, Abdominal Emergencies: Has Anything Changed? Surgical Clinics of NA, 77, Number 6. 1997. En este artículo también expresan que la exploración inmediata tiene mayor incidencia de fístulas intestinales y necesidad de colectomía derecha por el proceso inflamatorio que se encuentre. CONCLUSIONES 1. Apendicitis es una entidad clínica común con morbilidad significativa y mortalidad, particularmente en edades extremas 2. La fisiopatología de apendicitis consiste de dilatación inicial del apéndice seguido por isquemia apendicular, necrosis, e irritación del peritoneo parietal. Los hallazgos clínicos dependen del conocimiento de la fisiopatología. 3. La secuencia de características de signos y síntomas incluyen los siguientes: a. dolor vago, inicialmente localizado en el epigastrio o región periumbilical. b. anorexia, nausea o vomito c. migración del dolor inicial al cuadrante inferior derecho d. bajo grado de fiebre. 4. La migración del dolor en la forma característica, dolor en cuadrante inferior derecho y la presencia del dolor antes de vómito son hallazgos de la historia clínica que sugieren apendicitis. La presencia de rigidez, signo del psoas positivo, fiebre o dolor de rebote son signos en el examen físico que indican un probabilidad incrementada de apendicitis.

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5. Contrariamente, la ausencia de dolor en cuadrante inferior derecho, la ausencia de migración clásica del dolor, la presencia de dolor similar previamente son síntomas en la historia que hacen apendicitis menos probable. En el examen físico la falta de dolor en el cuadrante inferior derecho, rigidez, o defensa, hacen la apendicitis menos probable. 6. Los test diagnósticos asisten, no reemplazan el juicio del cirujano. 7. Vómito antes de dolor: improbable diagnostico de apendicitis. Ausencia de anorexia, nausea y vómito: pequeño impacto en el diagnostico de apendicitis. 8. US mas útil que EF en diagnostico no claro. 9. El valor de EF y US está influenciado por la experiencia. 10. US será mas útil en aquellos grupos en quienes el diagnostico temprano y el manejo operatorio reducen las complicaciones /edades extremas). La decisión de US la tiene el cirujano. En paciente embarazada, con sospecha diagnóstica, debe evaluarse: Edad Gestacional, Tamaño uterino, Tipo y localización del dolor. Una vez tomada la conducta quirúrgica, la incisión se realizara según exista un Punto de Máxima Sensibilidad, en cuyo caso debe practicarse en el cuadrante inferior derecho.

Lo

contrario será indicativo de realizar incisión en línea media.

BIBLIOGRAFIA 1. James M. Wagner, MD. W. Paul Mc Kinney, MD, John Carpenter, MD, Does This Patient Have Appendicitis. JAMA, November 20, 1996--Vol 276, No. 19.

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2. Gastrointestinal Emergencies, Part II . Appendicitis. Charles S. Graffeo MD, FACEP, Francis L. Counselman MD, FACEP. Emergency Medicine Clinics of North America, Volume 14. Number 4. November 1996. 3. Appendectomy, A. Contemporary Appraisal, Douglas A. Hale M.D. FACS. Mark Molloy M.D. FACS. Annals of Surgery . volume 225. Number 3. March 1997. 4. Evidence Based Emergency Medicine. Accuray of Leukocite Cont in the Diagnosis of Acute Appendicitis . Brian K. Snyder MD. Stephen R. Hayden MD.

Annals of

Emergency Medicine . volume 33. Number 5. May 1999. 5. Prospective Rambdomized Study of two different doses of clindamycin admixed. with gentamicin in the management of perforated appendicitis. Yellin AE, Bernme TV, Heseltine PN, Am Surg 1993 Apr. 59 (4). 248-55. 6. Helical CT of Appendicitis. Patrick M. Rao, MD, Radiologic Clinics of North America, Volume 37. Number 5 . September 1999 7. Effect of CT of the Appendix on treatment of patients and use of Hospital resources. Patrick Rao . N.E. Journal of medicine, january 15, 1998, vol 338, Number 3. Helical CT Technique for the diagnosis of apendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Patrick M. Rao 8. Simple Ligation vs. Stump inversion in the appendicectomy.Lavonius MI Ann Chir Gynaecol . 9. Bauer et al. 1989. Vennits BO, Holm B. Antibiotic prophylaxis in acute non perforate appendicitis. Ann Surg 1989. 209:307-11 . 10.

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appendicitis. Arch Surg, 1983;118:651-5. 11.ASCOFAME. Conclusiones y Recomendaciones de las Entidades que se presentan con mayor frecuencia en el cuadro de abdomen agudo.

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N O R M A DOLOR EN EPIGASTRIO---- MIGRACION ----LOCALIZACION FID DIAGNOSTICO CLINICO CLARO (No solicitar Hemograma, Uroanálisis o hemoclasificación)

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ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS: CLINDAMICINA + AMINOGLUCOSIDO (600 mg EV.)+ (gentamicina 2-3 mg/Kg/dosis o amikacina 15 mg/kg/día) O TIBERAL o METRONIDAZOL + AMINOGLUCOSIDO (0.5 g/c/12h o MTNZ 500 mg c/8h) +

(gentamicina o amikacina)

MANEJO QUIRURGICO Abordaje DOLOR LOCALIZADO

DOLOR GENERALIZADO

Incisión en FID

Incisión en Línea Media

APENDICE NO PERFORADA

APENDICE GANGRENADA/PLASTRON Invaginar (si base gangrenada)

CIERRE DE PIEL Suspender Antibióticos

PIEL ABIERTA Antibióticos terapéuticos

(Suspender con 72 h afebril)

N O R M A PLASTRON APENDICULAR DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

PREOPERATORIO

INTRAOPERATORIO CAT O ECO ASPECTO

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PUS NO

PUS INFLAMATORIO DUDOSO

NEOPLASICO

(APENDICITIS)

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