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• Michael Crisostomo Mayhua

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APENDICITIS AGUDA  DEFINICIÓN : La apendicitis aguda es una inflamación del colon, la inflamación del apéndice vermiforme, localizado en el Vértice del ciego.  ETIOLOGIA : La obstrucción del apéndice cecal es la causa subyacente. El 60% se debe a hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa (frecuente en niños). 35% a la retención fecal o fecalitos (frecuente en adultos), 4% a cuerpos extraños y 1% a estenosis o tumores del apéndice o ciego  FISIOPATOLOGIA: El apéndice es un divertículo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centímetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su función es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secreción mucoide, aumento de la presión intraluminal y distensión de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferación bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforación. La obstrucción puede ser generada por un fecalito, un parásito o un cuerpo extraño. Los gérmenes más comunes encontrados en esta patología son: coli, Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus yPseudomona.

Escherichia

 LOCALIZACION :

Clasificación de la apendicitis aguda Fase congestiva o edematosa

-Hiperemia de la - Congestión vascular de predominio venoso. -Mayor

Fase supurativa

congestión

pared.

vascular.

- Compromiso venoso y linfático. Aparición de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferación bacteriana. - Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de la pared del

Fase

apéndice.

gangrenosa

-Gran

componente

inflamatorio.

- Mayor cantidad de material purulento. - La pared apendicular se perfora y libera material purulento y Fase perforada

fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

 MANIFESTACIONES CLINICAS ( signos y síntomas)

El síntoma constante es el dolor abdominal que en la fase inicial se localiza en el epigastrio o la región peri umbilical; luego se localiza en la fosa ilíaca derecha. El signo predominante es la irritación peritoneal localizada en el cuadrante inferior derecho, la cual se hace evidente con la percusión suave en dicha zona, o en casos menos claros, con el signo de rebote o de Blumberg que se manifiesta al realizar la palpación profunda de la fosa ilíaca derecha y descompresión súbita, lo cual genera dolor severo; en niños es preferible realizar el microbBlumberg puesto que el dolor y el temor ocasionan que el signo de rebote (Blumberg) sea poco confiable. También es un hallazgo significativo la defensa muscular involuntaria.

Síntomas y signos asociados a la apendicitis aguda: 

Nausea



Vomito



Estreñimiento



Diarrea



Distensión abdominal



Irritación peritoneal



Fiebre



Taquicardia



Peristaltismo disminuido

 Neonato: Tiene una mortalidad mayor del 80%. Se presenta con mayor frecuencia en prematuros. Las manifestaciones clínicas principales son irritabilidad, letargia, distensión abdominal, vómito, masa abdominal palpable, celulitis de pared abdominal, hipotensión, hipotermia y dificultad respiratoria.  Lactante: En el 90% de los casos el apéndice se encuentra perforado. Se manifiesta con vómito, irritabilidad, dolor abdominal, fiebre, diarrea, letargia, distensión abdominal y signos de obstrucción intestinal.  Preescolar: La forma de presentación se aproxima a la del paciente escolar ya que manifiesta dolor abdominal en cuadrante inferior derecho, vómito, fiebre y anorexia. Difiere de otras edades en que el vómito generalmente precede al dolor.  Escolar: En esta edad el cuadro clínico es más claro, el niño ya localiza mejor el dolor y lo ubica en la fosa ilíaca derecha. Entre el 10 a 36% de los pacientes refieren haber presentado similar cuadro clínico en alguna otra ocasión que ha cedido espontáneamente.  Adolescente: En esta edad el paciente relata la sintomatología con mayor claridad y localiza el dolor fácilmente. Se presenta más frecuentemente en los hombres. En las mujeres se puede confundir con patología pélvica (enfermedad pélvica inflamatoria, quiste de ovario, torsión de quiste de ovario y embarazo).  Los hallazgos al examen físico pueden variar de acuerdo a la fase en que se encuentre la inflamación del apéndice. En las fases tempranas -congestiva y supurativa- el paciente puede estar a febril o con fiebre no mayor de 38° centígrados. En las fases tardías -gangrenada o perforada- o con peritonitis, la temperatura corporal está por encima de 39° centígrados.  TRATAMIENTO MEDICO 

Tratamiento inicial: El manejo inicial de la apendicitis aguda se debe orientar a compensar el estado general y hemodinámico del paciente.



Líquidos endovenosos: Se inician cristaloides isotónicos a volúmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratación.



Antibióticos: El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirúrgico de la entidad, cubriendo los gérmenes más frecuentes.



Analgésicos y antipiréticos: Cuando el diagnóstico está hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre.



Antibióticos: 

Metronidazol 30 mg/kg/día I.V. dividido en 3 dosis.



Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día. I.V. dividido en 4 dosis.



Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/día I.V. ó I. M. en una sola dosis/día





Clindamicina a 30 mg/kg/día I.V.



Metronidazol óvulos por vía rectal



Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día



Cefalosporina de 2a - 3a generación a 100 mg/kg/día

Tratamiento definitivo: En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirúrgico. La decisión del abordaje quirúrgico se define de acuerdo al tiempo de evolución de la enfermedad, el estado clínico del paciente y las disponibilidades técnicas de la institución. La apendicectomía puede realizarse por vía abierta (laparotomía) o por cirugía laparoscópica (cirugía de acceso mínimo).

 TRATAMIENTO El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: 

Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar líquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre.

Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes Gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes

En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar:



Un catéter central para medir la presión venosa



Una sonda vesical, para monitorizar de la diuresis antes, durante y después de la cirugía.



Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.



Manejo operatorio. La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro



Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: 

Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.



Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.



Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación.

 

Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLÍNICO 

Hemograma: se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia que oscila entre 11.000 y 16.000 células blancas/mm3. La velocidad de sedimentación se eleva hasta un 20% del valor normal. los valores normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda



Parcial de orina: Es útil cuando el diagnóstico diferencial se hace con infección urinaria pero si el apéndice inflamado está en contacto con el uréter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso positivo.



coprológico: La anamnesis y el examen físico le permitirá interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de análisis es de utilidad pero su interpretación debe ser muy cuidadosa dado que la apendicitis aguda se puede acompañar de

síndrome diarreico por el proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia. 

Proteína C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico.

 COMPLICACIONES: El diagnóstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolución óptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. 

  



Peritonitis aguda: Al perforarse el apéndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la colección purulenta se limita a la región periapendicular, a la gotera cólica derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietocólicas, espacios subfrénicos, subhepático y la pelvis). Plastrón apendicular: Se presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilíaca derecha. Pileflebitis: Es una complicación infrecuente de los procesos inflamatorios intraabdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos hepáticos. Infección del sitio operatorio: Es la complicación más frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminación de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirúrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. obstrucción intestinal por bridas: Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardías. El paciente refiere dolor abdominal cólico postprandial, distensión abdominal, vómito y ausencia de deposiciones.

S

paciente manifiesta ¨ tengo náuseas y vómitos ¨ , ¨ tengo mucha sed ¨, ¨ me siento débil ¨, ¨ me duele mi abdomen ¨

O A

paciente se encuentra en su unidad irritante a la palpación con diagnóstico de apendicitis aguda dolor agudo r/c cuadro clínico e/p conducta expresiva Desequilibrio nutricional :ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos e/p cólico abdominal Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad e/p vómitos déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante del volumen de líquidos e/p sed o debilidad

P

paciente disminuirá dolor , malestar general en el turno

I

posición semifowler Control de funciones vitales Control de balance hídrico Administración de medicamentos de acuerdo a la prescripción medica Apoyo emocional

E

se le brindo comodidad y confort queda a febril , paciente queda en su unidad más tranquilo con una vía periférica permeable y funciones vitales estables

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

 DATOS GENERALES Nombres y Apellidos: Antonio cunya García

N° HCL: 187846

Fecha de Nacimiento: 08/05/1886 Sexo: Masculino Etapa de vida:

Adulto mayor

Lugar de Nacimiento: chupaca

Fecha de ingreso al Servicio: 23/01/2014 Persona de referencia:

Edad: 33años

Hora: 4:35 pm

Juana porras lima

Cama: 127

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x) Otro ( ) Diagnostico medico: apendicitis aguda

 SITUACION PROBLEMÁTICA  UBICACIÓN DEL PACIENTE Paciente adulto mayor de 33 años de edad se encuentra en el servicio de cirugía en la cama N° 127 

DESCRIPCION DEL PACIENTE Y SU ENTORNO Paciente adulto mayor de 33 años de edad se encuentra en el servicio de cirugia en la cama N° 127, en posición decúbito dorsal a la observación muestra higiene corporal inadecuada , fascie palida , via permeable, sonda nasogástrica, estado mental desorientado.



DESCRIPCION TEXTUAL DE LA PRIMERA CONVERSACION CON EL PACIENTE Paciente refiere que inicia cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal tipo colico de intensidad que no pasa a pesar que tomo analgésico del cual no se recuerda el nombre , lo cual por consecuencia del dolor le provoco náuseas y vomito biliosos en 3 oportunidades estos síntomas fueron intensificándose acompañado de malestar general motivo por el cual acude por Emergencia donde indican Hospitalización.

 RECOLECCION DE DATOS Datos subjetivos: Paciente refiere “tengo náuseas y vómitos” Paciente refiere "tengo mucha sed” Paciente refiere “me da muchas veces cólicos” Paciente refiere “me siento débil” Datos objetivos:    

Nauseas Vómitos Dolor abdominal Malestar general

 DATOS ACTUALES: Paciente adulto mayor de 33 años con higiene adecuado se encuentra el Servicio de cirujia en la cama N° 127 ingreso por emergencia al servicio el día 23/01/2014 procedente de Huancayo el cual su Diagnostico Medico es APENDICITIS AGUDA.  DATOS HISTÓRICOS: Antecedentes patológicos:    

Enfermedades: niega HTA, niega TBC , niega DM Traumatismos: hace 20 años sufrió accidente con fractura del brazo Alergias: niega alergia a medicamentos y alimentos Operaciones: niega operaciones previas

Antecedentes familiares:  Madre: refiere no conocer a su madre  Padre: refiere no conocer a su padre  Hijos: 7 hijos refiere en aparente buen estado de salud  Hermanos: refiere no tener hermanos  Pareja: refiere fallecio en un accidente  ENTREVISTA: Inicio: ¿Cuáles son sus apellidos y nombres? ¿Cuál es el lugar de nacimiento? ¿En la actualidad en donde está viviendo?

¿Con quienes vive en su casa? Cuerpo: ¿Hace que tiempo está presentando estos síntomas? ¿Ud. Ha sufrido alguna caída? ¿Ud. alguna vez ha sido hospitalizado? ¿Qué enfermedad sufrió cuando era niño?  OBSERVACION: Paciente adulto mayor de 33 años ,ingresa en camilla, presenta dolor abdominal tipo colico,piel palida ,quejumbroso,tocándose el abdomen,con via periférica , con funciones vitales: FC: 106,FR:18,SoP:94% T: 36.7, P/A: 110/60  EXAMEN FISICO: Examen general 1. Piel y anexos: conservado, de distribución adecuada 2. TCSC: conservado 3. Huesos Articulaciones y Músculos: movimientos articulares conservados, tono y fuerza muscular conservado 4. Sistema Linfático: no presencia de adenopatías Examen regional 1. Cabeza: normocefalo , cabello buena inplantacion , pupilas isocoricas simétricos , reactivos a la luz ,mucosa ligeramente deshidratada, oreja derecha asimétrica con lesiones a nivel de pabellón auricular. . 2. Cuello: cilíndrico, centrado , movilidad conservada 3. Tórax : simétrico de características normales ,Respiración abdominal , no se evidencia ningún tipo de cicatrices 4. Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular disminuido en ambos campos pulmonares 5. Aparato Cardiovascular: latidos cardiacos normales 6. Abdomen: Distendido, Ruidos Hidroaereos disminuidos doloroso en cuadrante inferior derecho , signo de Mac. burney 7. Genito Urinario: no se palpa ni se evidencia globo vesical 8. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada 9. Sistema Nervioso: Paciente ligeramente desorientada Glasgow 14/15 FC= 106, FR= 18, Sop= 94%,T= 36,2. P/A= 110/60.  EXAMEN DE LABORATORIO: 

Hemograma completo:

Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0) Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0). Segmentados: 88 % (45.0-74.0) Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5). Linfocitos: 06 % (22-50). Hematocrito: 22 % (36-50). 

Grupo sanguíneo: O +.



Glucosa: 93.4 mg/dl. (70-110).

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Urea: 23.4 mg/dl. (20-45).



Creatinina: 0.9 mg/dl. (0.9-1.5).



Examen completo de orina:

Color: amarillo. Aspecto: ligero turbio. Densidad: 1.010. PH: 5 .  TRATAMIENTO MEDICO: NPO.          

Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min. Dextrosa 5% 1000 cc + H (1) K (1). Metronidazol 30 mg/kg/día I.V. dividido en 3 dosis. Cloranfenicol 50-100 mg/kg/día. I.V. dividido en 4 dosis. Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/día I.V. ó I. M. en una sola dosis/día Clindamicina a 30 mg/kg/día I.V. Metronidazol óvulos por vía rectal Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día Cefalosporina de 2a - 3a generación a 100 mg/kg/ CFV.

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA :

DOMINIO_CLASE DOMINIO 2: NUTRICION

DX DE ENFERMERIA Desequilibrio nutricional :ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos e/p cólico abdominal

DOMINIO 2: NUTRICION

déficit de volumen de líquidos r/c pérdida importante del volumen de líquidos e/p sed o debilidad

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad e/p vómitos

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p conducta expresiva