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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES “CECILIO ACOSTA” PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA

MISIÓN SUCRE ALDEA ACHAGUAS ESTADO - APURE

MONITOR: MSC. NIRZA MENDOZA

BACHILLERES: -AGUILAR ALCIRA C.I: 11.239.733 -MARTÍNEZ JESSICA C.I: 21.006.664

ACHAGUAS, ENERO 2012

1

INDICE

Introducción. Objetivo General.---------------------------------------------------------------------

04

Objetivos Específicos. --------------------------------------------------------------

04

Marco Teórico. ------------------------------------------------------------------------

05

Definición. ------------------------------------------------------------------------------

05

Factores de Riesgo. -------------------------------------------------------------- --

06

Etiología --------------------------------------------------------------------------------

06

Signos y Síntomas. ------------------------------------------------------------------

09

Examenes------------------------------------------------------------------------------

10

Tratamiento----------------------------------------------------------------------------

10

Complicaciones. ----------------------------------------------------------------------

11

Pronóstico------------------------------------------------------------------------------

11

Acciones De enfermería-----------------------------------------------------------

12

Teoria o modelo conceptual relacionado con el caso en estudio--------

13

Datos del proceso de enfermería------------------------------------------------

16

Resumen del caso------------------------------------------------------------------

16

Examen físico-------------------------------------------------------------------------

17

Valoración neurológica------------------------------------------------------------

19

Examines de laboratorio-----------------------------------------------------------

20

Lista de problemas------------------------------------------------------------------

21

Diagnóstico de enfermería formulados----------------------------------------

21

Planes de Cuidado. ------------------------------------------------------------------

23

Conclusión. ----------------------------------------------------------------------------

28

Bibliografía. ----------------------------------------------------------------------------

29

Anexos. ---------------------------------------------------------------------------------

30

2

INTRODUCCIÓN

La apendicitis basada en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. La perforación conduce a una peritonitis y ésta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe en el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice, y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y eventualmente la muerte. Para aplicar los cuidados de enfermería se hace importante la implementación del proceso enfermería en cada caso de sus etapas con el objetivo de adquirir habilidades y destrezas en identificación de las necesidades y y/o problemas presentes en el post-operado de apendicitis aguda. El por otra parte, este caso clínico tendrá bajo la teoría de Virginia en Enderson. Asimismo, luego de organizar los necesarios de formular lo diagnóstico de enfermería, estableciendo prioridades, se ejecutará un conjunto de acciones de enfermería para hacer las necesidades del paciente; de igual manera se llevará a cabo una revisión biográfica sobre la metodología de estudio y quedara estructurada de la siguiente manera: objetivo general y específico, resumen reservado los o de apendicitis aguda, proceso enfermería (valoración, un diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación) culminando con la conclusión, bibliografía, anexos y la historia enfermería del paciente como soporte de lo realizado.

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OBJETIVO GENERAL

Desarrollar con habilidad y destreza el proceso enfermería en sus cinco (5) esta pasa a un paciente hospitalizado el servicio de medicina de adultos del hospital "Francisco Antonio Risquez" del Municipio Achaguas, Estado Apure, con Diagnóstico Médico de apendicitis aguda.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

-

Analizar la teoría de Virginia Henderson

-

Describe la fisiopatología del apéndice aguda.

-

Valorar el estado de salud del paciente a través de los datos objetivos y subjetivos.

-

Identifican los problemas mediante el análisis de los datos, tomando en cuenta la priorización de los mismos.

-

Formular diagnóstico de enfermería que se centran en la respuesta del paciente hospitalizado.

-

Ejecutará acción enfermería dirigidos a solucionar los problemas del paciente hospitalizado.

-

Evaluar la mejoría del paciente post-operado, una vez ejecutada la acción enfermería y el lazo prescrito.

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MARCO TEÓRICO

FISIOLOGÍA DEL CASO EN ESTUDIO

Intestino grueso: Tiene una longitud de 1,5 metros y es la porción final del sistema digestivo. Está separado del intestino delgado a través del esfínter ileocecal. Cuando se distiende la porción final del íleon, el esfínter íleocecal se relaja el quilo e ingresa en el intestino grueso. De afuera hacia adentro, el intestino delgado presenta cuatro estructuras: -Una serosa que cubre la pared -Dos capas musculares (longitudinal y circular) -Una submucosa -Una mucosa con muchos nódulos linfáticos.

CIEGO El ciego es la primera porción del intestino grueso, situado entre el esfínter ileocecal y el colon ascendente. Tiene forma de saco y mide entre 5 y 7 cm de longitud. En su parte inferior se proyecta el apéndice vermiforme o cecal.

APÉNDICE VERMIFORME Es una prolongación de forma tubular que se encuentra adherida al ciego. Tiene una longitud de 10 centímetros en adultos y un diámetro de 7 - 8 milímetros. El apéndice vermiforme (o apéndice cecal) se aloja en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Carece de una función significativa.

La inflamación del apéndice vermiforme (apendicitis) es la dolencia más común de este órgano del sistema digestivo. El punto de Mc Burney, 5

muy sensible a la presión en casos de apendicitis, se ubica entre el tercio externo y el tercio medio de una línea que va desde el ombligo hasta la espina ilíaca antero-superior (flecha).

COLON Se ubica entre el ciego y el recto. Se divide en cuatro regiones: colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon sigmoide.

-Colos ascendente (12-20 cm de longitud) Se ubica a la derecha del abdomen, y se prolonga hasta la cara inferior del hígado, donde se acoda.

-Colos transverso (40-50 cm de largo) Atraviesa el abdomen y se dobla al llegar al bazo.

-Colos descendente (30 cm) Desciende sobre el lado izquierdo del abdomen, inclinándose hacia la línea media.

-Colos sigmoide (40 cm) Posee potentes músculos que empujan la materia fecal hacia el recto.

RECTO El recto es la última porción del sistema digestivo, ubicado entre el colon sigmoide y el ano. Tiene una longitud aproximada de 20 cm. La función del recto es almacenar la materia fecal para ser expulsada luego por la abertura anal. El recto se extiende hasta el ano, abertura que tiene un esfínter interno de células musculares lisas y un esfínter externo de músculo estriado.

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FLORA INTESTINAL

Formada por un grupo de bacterias que viven normalmente en el intestino y benefician al organismo, evitando enfermedades. Ayudan en la absorción de algunos nutrientes y son necesarias para la síntesis de vitamina K. La flora bacteriana se renueva en forma constante. El intestino del recién nacido es estéril.

MECANISMO DE ABSORCIÓN DE NUTRIENTES

-AGUA Es absorbida por ósmosis en el estómago e intestinos.

-MINERALES El sodio, calcio, magnesio, hierro y otros minerales se absorben por transporte activo.

-VITAMINAS Las vitaminas hidrosolubles, complejo B y vitamina C, se absorben por difusión pasiva. Las vitaminas A, D, E y K (liposolubles) se absorben mediante pinocitosis.

-HIDRATOS DE CARBONO La glucosa y la galactosa se absorben por transporte activo, mientras que la fructosa lo hace por difusión facilitada. Estos tres monosacáridos son absorbidos en la porción final del íleon.

-LÍPIDOS Emulsionadas por las sales biliares en pequeñas gotitas, atraviesan

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las vellosidades intestinales por difusión simple. Pasan a los vasos linfáticos y de ahí a la circulación general, sin pasar por la circulación portal.

-PROTEÍNAS Los aminoácidos se absorben por difusión simple, facilitada o por transporte activo. La absorción tiene lugar en el intestino delgado. Ingresados a las células mucosas del intestino, los aminoácidos son transportados al hígado por la vena porta, y de ahí a las células de todo el organismo.

REFLEJO DE LA DEFECACIÓN Cuando la materia fecal ingresa en el recto provoca distensión de sus paredes, hecho que desencadena el reflejo de la defecación. El aumento de presión en las paredes del recto es captado por receptores que envían señales a la médula y producen: -Aumento de contracciones en el colon sigmoideo -Relajación del esfínter anal interno -Contracciones de la musculatura abdominal. Al tener fibras musculares estriadas, el esfínter anal externo no participa en el reflejo de la defecación.

La materia fecal está compuesta por agua (75%) y por sólidos (25%), donde se incluyen restos no digeridos, fibra alimentaria (celulosa, lignina), sustancias no absorbidas (grasas, aminoácidos), desechos celulares y bacterianos, y compuestos de la bilis (estercobilina, responsable de su color), enzimas y gases.

En síntesis, en el sistema digestivo los alimentos sufren los procesos de:

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-INGESTIÓN: cavidad bucal. -DIGESTIÓN: cavidad bucal, estómago y duodeno. -ABSORCIÓN: yeyuno, íleon. -EGESTIÓN: colon y recto.

FISIOPATOLOGÍA DEL CASO EN ESTUDIO

Apendicitis Aguda: Es una inflamación del apéndice vermiforme del colon por edema colectivo venenoso secundario a obstrucción de su luz.

Factores de riesgo: -

sexo masculino.

-

Edad adolescencia.

-

Miembros de la familia que tiene apendicitis.

Etiología (causas): Usualmente la apendicitis ocurre cuando el apéndice se inflama. Esto puede ser causado por algo atrapado por el apéndice como: -

un pedazo de materia fecal seca.

-

Una porción de comida.

-

Tumores.

-

Tejido cicatrizar.

-

Lombrices.

-

Sobre crecimiento del tejido linfático del apéndice.

Esto varía después de un examen de diagnóstico.

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Signos y síntomas Asiduamente los síntomas aparecen repentinamente. El dolor aumenta durante un período de seis a 12 minutos. -

El dolor inicia como malestar alrededor del ombligo.

-

Pérdida del apetito.

-

Náuseas.

-

Vómitos.

-

Inflamación del abdomen.

-

El abdomen se siente duro y es sensible al tacto.

-

Estreñimiento.

-

Diarrea leve.

Examen de laboratorio -

Hematología completa.

-

Radiografía-simple de abdación.

-

Uroanálisis.

Mecanismo fisiopatológico La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito. Las infecciones (áscaris lumbricoides, enterovirus vermiculares o larva de tacnia) pueden también ocluir la luz del apéndice, la presencia de semillas es muy rara, lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor.

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El aumento progresivo de la presión intra apéndice ocular va obstruyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión, primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, las arterias, conduciendo a isquemia que evoluciona a la gangrena, necrosis y posteriormente a la perforación. La perforación conduce a una peritonitis y ésta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, traumas físicos, gusanos intestinales y linfangitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma ha causado interés recientemente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociados a la apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecaloma aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región. Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factores patógenos identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia. También se ha sugerido que la estasis total del flujo fecal juega un papel en la penicilina, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semanas en comparación con la población control. Varios estudios ofrecen evidencias que

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una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis del apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal.

Complicaciones Peritonitis, a través de esta complicación está en peligro la vida del paciente.

Diagnóstico

Apendicitis aguda (Apendicetomía)

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico y necesario intervenir al paciente ante las 72 horas para evitar una complicación con peritonitis.

Pronósticos La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después se recuperan con facilidad después de una apendiceptomía, la recuperación tarda entre 10:28 días, dependiendo del estado de salud del paciente.

ACCIONES DE ENFERMERÍA

-

Relación terapéutica estudiante-paciente

-

Medir y registrar los signos vitales: pulso, respiración, temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca.

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-

Brindarle apoyo emocional y sicológico para disminuir el estado de ansiedad.

-

Mantenerle una vía periférica permeable.

-

Vigilar las características y frecuencia del dolor y notificarle al médico de guardia.

-

Administrar el tratamiento, según orden médica.

-

Brindarle un ambiente cómodo y agradable.

-

Asistirle al médico para la realización de la cura diaria.

-

Orientarle al paciente que de mantenerse en reposo.

-

Orientarle al paciente que no debe ingerir alimentos sólidos. Colocarle en posición cómoda (acostada).

-

Enseñarles técnicas de relajación.

-

Explicarle el proceso quirúrgico por el cual fue sometida.

-

Cateterizarle una vía periférica permeable.

-

Informarle al paciente sobre su patología y las consecuencias por riesgo que pueden presentarse más adelante.

-

Darle charla y concientizarle sobre el cuidado de la piel, la importancia del tratamiento y por qué se debe administrar.

-

Recomendarle el tipo de dieta que tiene que consumir.

-

Cubrirle la herida con gasas estériles.

-

Proporcionarle el cambio de apósitos en caso que permanezca húmedo.

-

Recomendarle reposo en cama. 13

-

Proporcionarle higiene y confort.

-

Evitarle el contacto directo del herida con la cama y mantenerle la herida cubierta con Gaza y adhesivo.

-

Sugerirle al paciente post operados baños de higiene dos (02) veces al día, acompañado de un familiar.

-

Inspección agredida en boca de signos de infección.

-

El paciente deberán dar ayudado de alguien que vaya recuperando la movilidad poco a poco.

-

Ayudar al paciente a que consiga la movilidad completa.

-

Camina con ayuda mecánica.

-

Establecer programas de movilización progresiva.

-

Realizar ejercicios pasivos.

-

Estimular la deambulación.

-

Mantener abreviación corporal.

-

Descripción y localización de la lesión.

-

Valoración de la movilidad.

-

Cambios posturales.

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TEORÍA O MODELO CONCEPTUAL RELACIONADO CON EL CASO EN ESTUDIO

VIRGINIA HENDERSON

Virginia nació en 1827 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería.

Henderson define la enfermería en términos funcionales como: "la única función del enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible".

Las necesidades humanas básicas según Henderson, son: -

Respirar con normalidad.

-

Comer y beber adecuadamente.

-

Eliminar los desechos del organismo.

-

Movimiento y mantenimiento de la postura adecuada.

-

Descansar y dormir.

-

Seleccionar vestimenta adecuada.

-

Mantener la temperatura corporal.

-

Mantener la higiene corporal.

-

Evitar los peligros del entorno.

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-

Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.

-

Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.

-

Trabajar de forma que permita sentirse realizado.

-

Participar en todas las formas de recreación y ocio.

-

Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad de que conduce a un desarrollo normal de la salud.

Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los cero humanos y existe independientemente de la situación en que se encuentre cada individuo. Describe la relación enfermera-paciente, destacando tres niveles de intervención: como sustituta, como ayuda o como compañera. Su principal influencia consiste en aportación de una estructura teórica que permite el trabajo enfermero por necesidades de cuidado, facilitando así la definición del campo de actuación enfermero, y el nivel más práctico, la elaboración de un marco de valoración de enfermería en base a los 14 necesidades humanas básicas.

Definición de Henderson de los 4 conceptos básicos del metaparadigma de enfermería: -

Persona: individuo que requiere asistencia para alcanzar salud independencia o una muerte en paz, la persona se mira son vistas como una unidad. La persona una unidad corporal/física y mental, está constituida por componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.

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-

La mente y el cuerpo son inseparables. El paciente y su familia son considerados como una unidad. Tanto el individuo sano un enfermo anhela el listado de independencia.

-

Entorno: incluye relaciones con la propia familia, asimismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.

-

Salud: la calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la misma efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto en satisfacción en la vida.

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PROCESO DE ENFERMERÍA

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RESUMEN DEL CASO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: L.Y. Fecha de nacimiento: 28-11-1984 Sexo: Masculino Fecha de ingreso: 15-12-11 Dirección: urbanización las Malvinas Achaguas, Estado Apure. Diagnóstico médico: Apendicitis Aguda Servicio: Medicina-Cirugía

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 27 años de edad, natural procedente de la Urbanización Las Malvinas, Achaguas Estado Apure, que ingresó el día 15-12-2011 de emergencia al centro hospitalario Dr. “Francisco A. Risquez”, por presentar dolor, vómito y fiebre de 38,5 °C, previa valoración médica se decide su ingreso con diagnóstico médico de Apendicitis Aguda.

DATOS SUBJETIVOS

1. Intercambio: paciente refiere "tomo sopas, comidas secas y ensaladas. También tomó jugos naturales y agua, bajo de sal, no tomo café, ni ingiero suplementos vitamínicos, no ingiero dieta terapéutica, pesa 95 kilos y mi talla es de 1,75, no he perdido peso y mi dentadura

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está completa, mis evaluaciones son duras y una vez al día, no necesito ayuda de laxantes, orinó bien y frecuentemente, no sufro de alergias".

2. Comunicación: paciente refiere "me la llevo muy bien con compañeros de trabajo y comparto frecuentemente con ellos, no me siento aislado porque siempre comparto con las personas". 3. Relaciones: paciente refiere "en ninguna forma la enfermedad ha afectado mi entorno familiar y las decisiones en mi hogar por ahora la toman mi mujer y mi mamá. Durante mi enfermedad me cuida mi mamá y mi mujer. Si ha habido cambios en el ejercicio sexual porque estoy operado. Yo planifico muy bien mi familia para que las cosas marchen bien. Mi hijo lo tengo con mi mujer y consumo alcohol por oportunidad, una vez al mes, no fumo". 4. Valores: paciente refiere "mi religión en la de Dios y es muy importante en mi vida porque siempre le pido a Dios porque sin Dios nadie somos, ningún tratamiento interfieren y práctica religiosa". 5. Elección: paciente refiere, "para mantenerme sano, como bien y realiza actividades físicas. Seguiré las indicaciones del médico y la enfermera para recuperarme pronto de mi operación. 6. Conocimiento: paciente refiere "no tengo ninguna dificultad para recordar ni hechos recientes ni pasados, ninguna dificultad tengo para pronunciar palabras, ni me es difícil tomar decisiones, mi estado de salud es un poco mal porque me siento dolor y quiero estar en mi casa para estar más tranquilo".

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7. Sentimiento/sensación: paciente refiere, "siento mucho dolor cuando me paro. No siento náuseas y me quiero ir para mi casa, porque no me gusta el hospital y este dolor me hace enfadar".

8. Movimiento: paciente refiere "mi costumbre es salir con mi familia a dar un paseo. Y esta tira interfiere en mi trabajo porque estoy operado y por el momento no realizo mis propios cuidados. No tengo hábitos para dormir y necesito ayuda de calmantes para poder dormir, duermo aproximadamente seis horas porque me despierto frecuentemente por ese dolor en mi operación. No realizo control médico por qué no sufro enfermedades". 9. Perfección: paciente refiere "soy una persona responsable con mi familia y el trabajo y me siento a gusto con mis amigos y conmigo mismo porque siempre estoy feliz. Me ha afectado porque primera vez que me operan. No tengo dificultad para oír ni un uso prótesis auditiva, tengo mi vista bien, no uso lentes y no tengo déficit sensorial, todo normal. DATOS OBJETIVOS (Signos vitales, examen físico cefalocaudal, para clínicos, exámenes complementarios y especiales). Tensión arterial: Sistólica: 130 mmhg. Diastólica: 80 mmhg Pulso: 60 x´ minutos Temperatura: 37 °C Respiración: 20 x minutos Peso: 95 Talla: 1,75

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EXAMEN FÍSICO

1. Cabeza: a la inspección se observa cabeza o cefálica, de forma redonda y listas y de elecciones, cabello corto, color negro bien implantado, cuero cabelludo sin presencia de seborrea. 2. Cara: a la inspección se observa piel hidratada de color moreno, Félix, de forma redonda, con simetría normal, a la palpación no dolorosa y sensibilidad presente. 3. Ojos: a la inspección se observa saco lagrimal en normal es de color marrón es, estado de conjuntiva inmovilidad ocular normal, con húmeda conservada, 4. Agudeza Visual: ojo derecho e izquierdo normal, a la palpación no dolorosa y sensibilidad presente. 5. Oídos: a la inspección se observa pabellones auriculares normales, deformidades ausentes y agudeza auditiva presente. 6. Nariz: a la inspección se observa, de tamaño normal, de forma perfilada, tabique nasal implantado, aleteo nasal ausente, mucosa oral húmeda, lesiones ausentes, seno frontal normal y seno maxilar normal. 7. Boca: a la inspección se observa la vio y médicos, mucosa húmeda, edentula total, úvula normal, amígdalas presentes y al halitosis ausente. 8. Tórax anteroposterior: a la inspección se observa expansión torácica normal, con simetría normal masa ausente, a la auscultación murmullo vesicular presente, tos ausente. 9. Cardiovascular: a la auscultación frecuencia cardíaca 60 x´ pulso 60 x´, llenado capilar presente, lechos ungleales normales, patogenias ausentes, hematoma ausente. 10. Mamas: a la inspección normal, tamaño pequeño, forma normal, simetría conservada, la palpación no dolorosa, sensibilidad presente, secreción ausente, edema ausente.

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11. Genitales: a la inspección se observan bellos públicos bien implantados, de tamaño normal, secreción ausente, la palpación no dolorosa, ganglios sin presencia de edemas, dolor ausente. 12. Músculo esquelético: columna simétrica, no dolorosa la palpación. 13. Miembros superiores e inferiores: a la inspección se observa, vía permeable en miembro superior derecho, simetría normal, tono muscular presente, dolor ausente, edema ausente, pulsos periféricos (humeral) radial, cubital, flexión y extensión presente, movilidad presente y sensibilidad presente.

14. Valoración neurológica: I.

Olfatorio: el paciente responde a los olores (colonia, alcohol).

II.

Óptico: el paciente identifica el color rojo que se le indica.

III.

Oculomotor: el paciente realiza los movimientos del ojo al mostrarle un lápiz de un lado a otro.

IV.

Troclear (patético): el paciente observa hacia la parte interna cuando se le indica con una linterna sin hacer movimientos de la cara.

V.

Trigémino: el paciente realiza movimientos de masticación al dar un caramelo.

VI.

Abdeus: (ocular externo): el paciente realiza movimientos hacia la parte externa al mostrarle un bolígrafo.

VII.

Facial: el paciente presenta movimientos de la lengua y masticación al momento de indicarle.

VIII.

Vestíbulococlear (acústico): del paciente responde al escuchar el sonido de un lápiz con las barandas de la cama.

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IX.

Glosofaríngeo: el paciente percibe sabores como ácido y salado.

X.

Vago: el paciente responde al momento de colocarle un baja lenguas.

XI.

Espinal: el paciente presenta movimientos del cuello y cabeza, nervios cervicales presente al pinchazo de una aguja.

XII.

Hipogloso: el paciente presenta movimientos de la lengua y deglución normal. EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina: 16,3 gr/dl Hematocrito: So Seg. Neutrofilos 84 Leucocitos: 17.000 Xmm3 Linfocitos: 10 Plaquetas: Xmm3 monocitos TRATAMIENTO -

Ampicilina Sulbactan: 1,54 e.v c/8 horas

-

Gentamicina: 1 AMP. E.V. c/ 8 Horas

-

Clindamicina: 1 amp.

-

Diclofenac Sódico 1 amp. E.V. c/ 8 horas

-

Metoclopramida: 1 amp. E.V. c/ 8 horas

-

Dipirona: 1 amp. E.V. c/6 horas

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-

Omeprazol: 40 mg: E.V. diluido c/12 horas LISTA DE PROBLEMAS PROBLEMA

PATRÓN ALTERADO

Dolor en fosa ilíaca derecha

Sentimiento/sensación

Deterioro a la deambulación

Movimiento

Ansiedad moderada

Sentimiento/sensación

Riesgo a infección

Intercambio

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Real: -

Dolor moderado en fosa ilíaca derecha r/c herida quirúrgica e/p paciente verbalizar "tengo mucho dolor en la operación"..

-

Deterioro de la deambulación r/c herida quirúrgica e/p paciente verbalizar "me da miedo caminar por la operación, me parece que los puntos se me pueden abrir".

-

Ansiedad moderada r/c a la estadía hospitalaria e/p post-operado verbalizar "quiero irme a mi casa porque no me gusta el hospital".

Potencial: -

Riesgo a infección r/c a la herida quirúrgica.

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PLANES DE CUIDADO

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PLAN DE CUIDADO Paciente: L. Y. Sexo: Masculino Edad: 27 años Servicio: Medicina Dx de Enfermería: dolor moderado en fosa ilíaca derecha relacionada al herida quirúrgica (apéndiceptomía) evidenciado por paciente verbalizar "tengo mucho dolor en la operación". Problema

Teoría

Criterio de Evaluación

Acciones de Enfermería

Base Científica

Evaluación

Dolor en la fosa iliaca derecha

Virginia Henderson: enfoca que los cuidados se desarrollan en función de ayudar al individuo sano y enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su restablecimiento de su salud, su recuperación o una muerte tranquila. Está basada en la 4ta necesidad: moverse y mantener una postura adecuada.

En el lapso de 20 minutos se logrará disminuir el dolor moderado en fosa ilíaca derecha en el paciente una vez ejecutadas las acciones de enfermería

-Relación estudiantepaciente. -Medirla y registrarle signos vitales. Tensión arterial. Pulso, respiración y temperatura. -Realizarle cambios posturales decúbito dorsal y decúbito lateral derecho. -Vigilarle las características de dolor después de los cambios posturales. -Administrar tratamiento por orden médica: Dipirona 1 amp. E.V. c/6 horas.

Es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable, este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso periférico) aunque se procesa e interpreta en él por parte del sistema nervioso.

En el lapso de 20 minutos se logró disminuir el dolor de moderado a leve en fosa ilíaca derecha en el paciente una vez ejecutadas las acciones de enfermería.

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PLAN DE CUIDADO Paciente: L. Y. Sexo: Masculino Edad: 27 años Servicio: Medicina Dx de Enfermería: deterioro de la deambulación relacionado a herida quirúrgica, evidenciado por paciente verbalizar "me da miedo caminar por la operación me parece que los puntos se me pueden abrir". Problema

Teoría

Criterio de Evaluación

Virginia En el lapso de 2 Deterioro de Henderson: enfoca horas se logrará la deambulación que los cuidados se disminuir en el desarrollan en función de ayudar al individuo sano y enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su restablecimiento de su salud, su recuperación o una muerte tranquila. Está basada en la 4ta necesidad: moverse y mantener una postura adecuada.

post operado el deterioro de la deambulación una vez ejecutadas las acciones de enfermería.

Acciones de Enfermería

Base Científica

Evaluación

-Relación estudiantepaciente. -Medirla y registrarle signos vitales. -Brindarle apoyo emocional y psicológico. -Proporcionarle seguridad y confianza. -Realizarle movimientos de los miembros inferiores como ejercicio para que al momento de deambular evite el deterioro. -Ayudarle en sus necesidades físicas con ayuda del pasante. -Explicarla la importancia de la deambulación para la evolución de su salud

Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.

En el lapso de 2 horas se logró disminuir en el post operado el deterioro de la deambulación una vez ejecutadas las acciones de enfermería

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PLAN DE CUIDADO Paciente: L. Y. Sexo: Masculino Edad: 27 años Servicio: Medicina Dx de Enfermería: Ansiedad moderada relacionada a la estadía hospitalaria evidenciado por paciente verbalizar "quiero irme a mi casa porque no me gusta el hospital". Problema

Teoría

Ansiedad moderada

Virginia Henderson: Enfoca que los cuidados se desarrollan en función de ayudar al individuo sano y enfermo está basada en la 10ª necesidad por medio de las manifestaciones de las emociones, necesidades y temores.

Criterio de Evaluación En el lapso de una hora se logrará disminuir en el post operado la ansiedad moderada una vez ejecutadas las acciones de enfermería

Acciones de Enfermería

Base Científica

Evaluación

-Relación estudiantepaciente. -Medirla y registrarle signos vitales. -Proporcionarle un ambiente cómodo y agradable. -Brindarle medios de distracción (revistas, cuentos). -Darle charlas sobre la importancia que tiene la valoración del médico para su estado de salud. -Explicarles la importancia que tiene la hospitalización y los cuidados

En el lapso de La ansiedad una hora se moderada: Es logró disminuir un estado el post emocional operado la propio de ansiedad de quien desea, moderada a espera o teme leve una vez un ejecutadas las acontecimiento acciones importante o enfermería. grave.

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PLAN DE CUIDADO Paciente: L. Y. Sexo: Masculino Edad: 27 años Servicio: Medicina Dx de Enfermería: riesgo a infección relacionado a herida quirúrgica. Problema

Teoría

Riesgo a infección

Virginia Henderson: Enfoca que los cuidados se desarrollan en función de ayudar al individuo sano y enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su restablecimiento de su salud su recuperación, o una muerte tranquila basada en la octava necesidad, mantener una buena higiene, estar limpio y aseado.

Criterio de Evaluación En el lapso de la pasantía se logrará a minimizar el riesgo a infección al paciente post operado una vez ejecutadas las acciones de enfermería.

Acciones de Enfermería -Relación estudiantepaciente. -Medirla y registrarle signos vitales. -Proporcionarle un ambiente agradable y limpio. -Darle charla sobre la importancia y el cuidado de la piel. -Evitar el contacto directo de la herida con la cama. -Sugerirle al post operado baño e higiene dos veces al día. -Proporcionarle cura de herida dos veces al día. -Administrarle tratamiento prescrito por el médico: ampicilina Sulbactan 1,54 endovenoso c/ 8 horas

Base Científica El Riesgo de infección es un diagnóstico enfermero que se define como "el estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas"

Evaluación En el lapso de la pasantía se logró minimizar el riesgo de infección en el paciente postoperado una vez ejecutadas las acciones enfermería.

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CONCLUSIÓN

El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis.

También se ha sugerido que la estasis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis o es que ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana.

A través del desarrollo de cuidado humano se logró una óptima calidad es salud en el adulto menor con un diagnóstico médico de apendicitis aguda, donde se utiliza como sistema metódico organizado, abarcando minuciosamente todos y cada uno de sus pasos para el máximo beneficio, tanto para el profesional de enfermería como para el paciente. Lo cual permitió satisfacer sus necesidades y los problemas.

Una vez realizado este caso clínico se puede decir que fue de gran utilidad e importancia para nosotras porque adquirimos conocimientos, habilidades y destrezas en el cuidado del adulto, a través de las acciones de enfermería.

Cabe destacar que proceso enfermería es la única herramienta del personal de enfermería para entender al paciente desde un punto de vista político, que no sólo se trata de una enfermedad sino ver al individuo como un todo, tomando en consideración su entorno biopsicosocial y espiritual; por tal sentido, se tomó la teoría de Virginia Henderson basada en las necesidades básicas, que constituye toda acción tercero humano realiza a través de sus valores, creencias, etc., con el fin de mantener la vida, la salud y el bienestar.

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BIBLIOGRAFÍA

Carpenito, L. (2007) manual de Diagnóstico de enfermería de la NANDA.

ENFERMERÍA Básica P.N.F. de enfermería.

Manual de Marck.

Spilra, A. guía d elas especialidades farmacéuticas de Venezuela IV Edición, Editorial Texto I.A.

Stun, (1990), Medicina interna. 3ra Edición. Editorial S.A. de I.V.

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ANEXOS

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DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS: -

Apéndice: Es un cilindro sin salida conectado al ciego. Se desarrolla embriológicamente a partir del ciego. Actualmente, la función del apéndice, si la tiene, es un asunto de controversia en el campo de la fisiología humana. Es un tubo que tiene funciones linfáticas (funciones a favor de la limpieza y defensas del cuerpo), exocrinas (producen enzimas) o endocrinas

(liberan

hormonas

al

torrente

sanguíneo)

hasta

la

neuromuscular.

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Apendicetomía: La apendicetomía es una técnica quirúrgica por medio de la cual se extrae el apéndice cecal. La indicación más frecuente para la apendicetomía es la apendicitis aguda. Esta cirugía puede realizarse por medio de técnica abierta o por técnica laparoscópica. Ésta es una de las cirugías que se hacen con mayor frecuencia en diferentes centros de salud a nivel mundial. Es uno de las primeros procedimientos que los cirujanos en entrenamiento aprenden a practicar, ya que es relativamente poco arriesgado y sencillo.

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Apendicitis: Apendicitis Es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso.

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Estreñimiento: El estreñimiento es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre las personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse como un trastorno o una enfermedad según altere o no la calidad de vida. No es infrecuente que a esta condición también se le denomine constipación de vientre o intestinal. 34

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Fecaloma: Un fecaloma (llamado también fecalito y coprolito, i.e., piedras de heces), es una acumulación de heces en ano que taponan el flujo normal del tracto intestinal. A veces están pegados a las paredes del intestino y puede ser causado por situaciones que enlentecen el tránsito intestinal: ancianos, estreñimiento por deshidratación, enfermedad de Chagas, (por destrucción del sistema nervioso autónomo, enfermedad parasitaria propia de América del Sur), enfermedad de Hirschsprung, etc.

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Heces: Excrementos, heces o materia fecal son el conjunto de los desperdicios generalmente sólidos o líquidos producto final del proceso de la digestión. Las heces son los restos de los alimentos no absorbidos por el aparato digestivo (como fibras y otros componentes que no son útiles para el ser en cuestión), y también células del epitelio intestinal que se descaman en el proceso de absorción de nutrientes, microorganismos, y otras sustancias que no logran atravesar el epitelio intestinal.

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Intestinos: es la parte visceral tubular del tubo digestivo que se extiende desde el estómago hasta el ano, situada en la cavidad abdominal.

-

Intestino grueso: El intestino grueso es la penúltima porción del tubo digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y el canal anal. El intestino delgado se une al intestino grueso en el abdomen inferior derecho a través de la válvula ileocecal.

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FICHAS FARMACOLÓGICAS

METOCLOPRAMIDA: Nombre comercial: Reliveran. Frasco gotero de 20 ml al 0,2%. Amp. de 10 mg Clasificación: Estimulante de la motilidad gastrointestinal y antiemético central. Indicaciones: Vómitos. Intolerancia alimentaria. Su uso en pacientes con reflujo gastroesofágico es controvertido. Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg./dosis VO cada 6 horas, 20 minutos antes del alimento. (Cada gota 0,1 mg). Vías de administración: VO, IV, IM. Estabilidad: Refrigerada se conserva por 24 horas. Solución oral: conservar entre 8-15°C, no congelar. El jarabe es estable por 4 semanas a temperatura ambiente. Ampollas: conservar en recipientes resistentes a la luz entre 15 y 30°C. Farmacocinética: Buena biodisponibilidad oral. El metabolismo por primer paso hepático es variable. Es liposoluble. Excreción urinaria. Acción farmacológica: Antagonista dopaminérgico con acción en el SNC y órganos periféricos. Aumenta el tono basal del esfínter esofágico. Facilita el vaciamiento gástrico y la motilidad gastrointestinal. Efectos adversos: Sedación. Puede producir también inquietud, fatiga. Pueden aparecer reacciones distónicas y síntomas extrapiramidales (espasmos faciales, movimientos involuntarios, tortícolis) si se administra a altas dosis y con el uso prolongado. Está contraindicada en obstrucción intestinal y trastornos convulsivos.

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En neonatos puede producir metahemoglobinemia especialmente en altas dosis (ej: > 1.0 mg/kg./dosis). Advertencias: La dilución IV debe ser protegida de la luz. DIPIRONA La dipirona o metamizol es un derivado pirazolónico que posee propiedades analgésicas-antipiréticas, con débil efecto antiinflamatorio. Este fármaco no se lo comercializa en los EE. UU. Desde 1977. Sin embargo, ha sido relanzado en el mercado Europeo y en algunos países latinoamericanos se lo ha usado siempre. CLASIFICACIÓN La dipirona es un medicamento analgésico y antipirético. FARMACOCINÉTICA El metamizol se absorbe por vía oral, rectal e intramuscular. Se distribuye uniformemente en el organismo, ligándose a las proteínas plasmáticas en un 58%. Su concentración máxima la alcanza en 1 a 2 horas después de su administración oral y la administración junto con alimentos no interfiere con su efecto clínico Se biotransforma en el hígado, produciendo 2 metabolitos activos y 2 inactivos que se detectan en el plasma y en mayor cantidad en la leche materna, aún después de 48 horas de la administración oral de 1 g de metamizol. CONSERVACIÓN Este fármaco debe conservarse a temperaturas entre 15 °C y 30 °C.

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POSOLOGÍA Se recomiendan las siguientes dosis de dipirona: Vía parenteral: Adultos y jóvenes a partir de los15 años: 500 mg – 2,5 g (2 a 5 mL) de dipirona por vía IV o IM y como dosis diaria hasta 10 mL de solución inyectable por lo menos cada 12 a 24 horas. La dipirona debe administrarse de forma lenta 1 mL por min.

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EL PUNTO DE MC BURNEY

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