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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL GARZÓN - HUILA NIT: 891.180.026-5 MANUAL DE GUIAS MEDICAS ESPECIALIDAD CIRUGIA

Subproceso Cirugía

Código: M – G Versión: 03 Vigencia:11/12/2012

Nombre de la Guía y Código

Código

APENDICITIS AGUDA

AP -06

Definición Es la inflamación aguda del apéndice cecal, órgano de funciones inmunológicas ubicada en la convergencia de las tres tenias del ciego. El factor causal predominante es la obstrucción de la luz apendicular, ocasionada principalmente por fecalitos (85-90%). Otras causas menos comunes pero que también ejercen un efecto mecánico obstructivo son el impacto de bario por estudios radiológicos previos y cuerpos extraños como semillas de vegetales y/o frutas, y gusanos intestinales, en particular áscaris. Epidemiologia En Colombia, la apendicitis aguda es la primera causa de atención quirúrgica en el servicio de urgencias de todos los hospitales; reportándose una proporción de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda de 26.7% a 60.6%, la proporción de apendicitis con perforación varía de 3.7 a 28.6% y la proporción de pacientes con apendicectomía negativa (sin apendicitis) varía en un rango de 5.2 a 42.2%. La incidencia global esperada de la enfermedad en la población es de aproximadamente el 7%. Presenta una incidencia general 1.3:1 con predominio en los varones sobre las mujeres, con incidencia máxima en el adulto joven. Es rara en menores de 5 años y después de la quinta década de la vida. Fisiopatología El bloqueo proximal del apéndice produce obstrucción en asa cerrada y la secreción normal constante de la mucosa apendicular causa distensión con incremento de la presión intraluminal. Conforme la presión del órgano excede la venosa, se ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el flujo de llegada arteriolar que origina ingurgitación y congestión vascular (fase edematosa). Posteriormente se compromete el riego sanguíneo arteriolar, lo cual antecede a la invasión bacteriana de las capas más profundas (fase flegmonosa). A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. A medida que la distensión progresiva supera los límites de la presión arteriolar, se presentan infartos inicialmente en el borde antimesentérico, los cuales progresan a Página 1/9

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necrosis de la pared y gangrena (fase gangrenosa) y ocurre finalmente la perforación (fase perforada). A través de la perforación escapa el contenido purulento intraluminal que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón contienen y mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y puede formarse un plastrón o absceso periapendicular. No obstante, si las asas cercanas y el epiplón no logran aislar el foco; se produce una peritonitis generalizada. Factores De Riesgo No se han identificado factores de riesgo que aumenten de forma significativa el riesgo relativo para desarrollar la enfermedad. No obstante, se ha propuesto que la dieta baja en fibra contribuye a cambios en la motilidad, flora o condiciones intraluminales; que predisponen al desarrollo de fecalitos. Diagnostico La apendicitis aguda es una enfermedad que puede aparecer en todas las edades, es un cuadro de instauración rápida, y en la mayoría de los casos el cuadro clínico es típico y el diagnóstico es eminentemente clínico con una precisión diagnóstica del 70 al 85%. No obstante, en el 30% de los casos aproximadamente la historia clínica, la sintomatología o los resultados de exámenes paraclínicos básicos son atípicos y obligan a observación y estudios complementarios.

1. SINTOMAS  Dolor abdominal: Es el síntoma principal. Está clásicamente, al inicio del cuadro; centrado de forma difusa en epigastrio o región periumbilical, es constante y de intensidad moderada. Posteriormente en un tiempo de 1 a 12 horas, promedio 4 a 6 horas se localiza en fosa iliaca derecha.  Anorexia.  Vómitos (75% de los casos)  Diarrea: En algunos pacientes está presente al inicio del cuadro, particularmente en niños. 2. SIGNOS  Dolor e hipersensibilidad en punto de McBurney: Entre 2,5 y 6,5 cm de la apófisis espinosa anterior del iliaco, en una línea recta desde dicha referencia hasta el ombligo.  Signo de Blumberg (Signo de rebote): Presencia de dolor a la presión suave y descompresión súbita en fosa iliaca derecha.  Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona el cuadrante inferior izquierdo. Página 2/9

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Signo del Psoas: Se lleva a cabo extendiendo con lentitud el muslo derecho del paciente posicionado en decúbito lateral izquierdo, estirando en consecuencia el músculo iliopsoas. Si la maniobra produce dolor, la prueba es positiva. Signo del obturador: Se lleva a cabo girando hacia adentro pasivamente el muslo derecho flexionado con el paciente en decúbito supino, estirando en consecuencia el músculo obturador interno. Si la maniobra produce dolor hipogástrico, la prueba es positiva. Resistencia muscular de la pared abdominal: Progresa desde voluntaria hasta involuntaria más o menos paralela a la intensidad del proceso inflamatorio.

3. DATOS DE LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS 

Hemograma: Leucocitosis 10.000 a 18.000/mm3 con predominio de polimorfonucleares. Útil en la valoración inicial. Si la cuenta leucocitaria es normal y no existe desviación a la izquierda, reconsiderar el diagnóstico. El uso del recuento de leucocitos y neutrófilos de control en los pacientes en observación con sospecha de apendicitis aguda no parece ser útil para determinar el estado final del enfermo.

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Parcial de orina: Descarta infección de vías urinarias como causa del dolor abdominal.

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Proteína C reactiva (PCR): Marcador inflamatorio inespecífico y de baja sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis aguda.

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Ecografía abdominal con compresión gradual: Sensibilidad 84-90%, especificidad 70-92%, con limitaciones definidas y resultados dependientes del operador.

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Tomografía computarizada (TC): De mayor precisión que la ecografía pero también de mayor costo. Útil cuando la ecografía no está disponible o su resultado no es claro, y también en los casos en los cuales se sospecha absceso apendicular y se considera la posibilidad de realizar drenaje percutáneo. Tiene una sensibilidad de 77%, especificidad de 100% y valor predictivo positivo de 96,4%.

La evaluación con imágenes diagnósticas complementarias en los pacientes con sospecha de apendicitis debe reservarse para los casos en los cuales exista duda diagnóstica por clínica, y en cualquier caso no debe retrasar o sustituir a la intervención quirúrgica cuando los datos clínicos la indican claramente. A todo paciente que tenga signos y síntomas de dolor abdominal localizado en hemiabdomen inferior en el cual se considere la posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda debe ser solicitada y realizada la valoración por la especialidad pertinente Cirugía General quien definirá la conducta. Página 3/9

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En esencia el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda corresponde a las diferentes causas de abdomen agudo. No obstante, los diagnósticos preoperatorios diferenciales más comunes corresponden en orden descendente de frecuencia a:  Adenitis mesentérica aguda.  Ausencia de trastorno patológico orgánico.  Enfermedad pélvica inflamatoria, torcimiento de quiste ovárico o rotura de un folículo de Graff en la mujer.  Torsión testicular, vesiculitis seminal y epididimitis aguda en el varón.  Gastroenteritis aguda. Tratamiento El paciente con dolor abdominal y diagnóstico sugestivo de apendicitis aguda pueden clasificarse en 3 categorías: CATEGORÍA CRITERIOS A Paciente con signos y síntomas claros de apendicitis aguda en la historia clínica y el examen físico. B Paciente con historia clínica y examen físico sugestivo de apendicitis aguda, pero no conclusivo.

C

Paciente cuya valoración clínica sugiere una remota posibilidad de apendicitis aguda. Es necesario establecer diagnósticos diferenciales.

CONDUCTA Apendicectomía.

Observación y revaloración periódica para definición de conducta. Observación, Ecografía y/o TC, Interconsulta otras especialidades, definición de conducta.

La apendicectomía es el tratamiento recomendado por su conocida progresión a la perforación. Ésta última debe sospecharse ante la presencia de fiebre >39ºC y leucocitosis >18.000. El tratamiento no quirúrgico implica mayor morbilidad y mortalidad secundarias a la perforación apendicular; excepto en los casos de plastrón y/o absceso pequeño. 1. TRATAMIENTO QUIRURGICO El índice promedio de apéndices normales (“laparotomías en blanco”) en la exploración quirúrgica es del 16 al 20%, del cual el 68% son en mujeres. Una vez establecido la impresión diagnóstica de dolor abdominal por medicina general la conducta debe incluir:  Suspender la vía oral Página 4/9

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Hidratación adecuada con una solución de cristaloides No analgésicos No antibióticos Solicitud CH y PO Solicitud Valoración por Cirugía General

Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda por parte de la especialidad pertinente cirugía general y la conducta quirúrgica, la preparación preoperatoria debe incluir: 1. Hidratación adecuada con una solución de cristaloides. 2. Analgésico a necesidad. 3. Antibioticoterapia profiláctica.  Primera línea: Clindamicina + Gentamicina  Segunda línea: Metronidazol + Amikacina. 4. Exámenes prequirúrgicos, si son necesarios según grupo etáreo. 5. Consentimiento informado. 6. Solicitud de turno en salas de cirugía y realización del procedimiento en un tiempo no mayor a 6 horas, de acuerdo a disponibilidad de quirófano de urgencias. Si se encuentra apendicitis complicada que incluye fase necrótica, perforada, abscesos, peritonitis local o generalizada; debe aplicarse antibioticoterapia terapéutica. Según criterio de cirujano tratante, la piel y el tejido subcutáneo podrán permanecer abiertos y se permite que cierre por segunda intención o se cierra cuatro o cinco días después con cierre primario tardío. 7. Antibioticoterapia terapéutica:   

Primera línea: Clindamicina + Gentamicina Segunda línea: Metronidazol + Amikacina. En paciente con patologías asociadas y/o complicaciones se decidirá antibioticoterapia pertinente.

En cuanto a la Apendicectomía laparoscópica, actualmente no se dispone de ésta técnica quirúrgica en nuestra institución.

2. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO: MANEJO DEL PLASTRON Y ABSCESO APENDICULAR Para establecer el diagnóstico es indispensable la ecografía abdominal y/o tomografía computarizada. El tratamiento, a juicio del cirujano; puede ser operatorio con laparotomía; o no operatorio con antibioticoterapia endovenosa, y observación.

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Pronóstico La morbimortalidad de esta patología está relacionada directamente con los hallazgos quirúrgicos y las comorbilidades del paciente. Los principales factores que contribuyen son la perforación apendicular antes del tratamiento quirúrgico. La muerte suele atribuirse generalmente a sepsis no controlada. Consideraciones Especiales    

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Las variaciones en la situación anatómica de la apéndice (retroc ecal, pélvica, subcecal, preileal o paracólica derecha) explican muchas de las variedades del sitio principal de la fase somática del dolor. Apendicitis en el niño: Retraso en el diagnóstico por incapacidad del paciente para proporcionar datos precisos en la anamnesis, mayor frecuencia de otros trastornos digestivos y progresión más rápida a la perforación. Apendicitis en el anciano: Retraso en el diagnóstico por cuadro clínico atípico, rápida progresión a la perforación y otras enfermedades concomitantes. Apendicitis en el embarazo: Es la enfermedad quirúrgica extrauterina más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 1 de cada 2000 gestaciones. Es más frecuente en los primeros dos trimestres y su diagnóstico es complejo por el desplazamiento de la apéndice en sentido lateral y superior a medida que avanza la gestación. Apendicitis en pacientes con SIDA o infección por VIH: Cuadro clínico similar al de la población general, no obstante; casi nunca se encuentra leucocitosis propia del cuadro típico. Apendicitis aguda en el paciente diabético Apendicitis aguda en el paciente obeso Apendicitis aguda en la mujer. Indicaciones De Egreso

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Analgesia. Control ambulatorio con cirujano tratante y con el resultado de patología. Antibiótico terapéutico si está indicado. Informar al paciente de manera clara y consignarlo en la historia clínica a cerca de las posibles complicaciones, dar recomendaciones y cuáles son los signos de alarma para re-consultar. Retiro de puntos en 8 días del postoperatorio en primer nivel.

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Flujograma

Paciente cuya valoración clínica sugiere una remota posibilidad de apendicitis aguda. Es necesario establecer diagnósticos diferenciales.

Observación y revaloración periódica para definición de conducta.

Observación, Ecografía y/o TC, Interconsulta otras especialidades, definición de conducta.

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Referencias 

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APENDICITIS AGUDA Elaborado por: SUBDIRECCION TECNICO CIENTIFICA

Revisado por: Grupo Médico Especialistas Cirugía

Aprobado por: DR. NESTOR JHALYL MONROY ATIA Gerente

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