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• Crissel Rossana Cáceres Ruíz

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Ano imperforado 1. Definición de términos:  ANO: El ano es el orificio en que termina el tubo digestivo y por el cual salen los desechos del organismo en forma de excremento. Está ubicado en la parte final del intestino y mediante los músculos y nervios que lo conforman, las heces fecales son expulsadas a través del ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la continuación del colon sigmoideo y termina abriéndose al exterior por el orificio anal.



Ano imperforado: El ano imperforado es una enfermedad congénita (presente en el momento de nacer) adquirida durante la vida embrionaria entre la sexta y la octava semanas de gestación que se caracteriza por ausencia de una abertura anal normal. Por lo general, el diagnóstico se hace al nacimiento (se checa rutinariamente con la exploración en la sala de labor al intentar introducir una sonda por el ano).

Una malformación del ano implica que los músculos y los nervios que

están

asociados

con

esta

parte

final

del

intestino

generalmente tienen el mismo grado de malformación.

2. Embriología: Normalmente, en el desarrollo del feto durante el embarazo, el intestino desciende a través de la cavidad abdominal hasta llegar al esfínter rectal. Este esfínter contiene, los nervios y músculos necesarios para sentir y controlar los movimientos intestinales. El intestino posterior da origen al tercio distal del colon transverso, colon descendente, el sigmoide, el recto y la porción superior del conducto anal. El endodermo del intestino posterior forma el revestimiento de la vejiga y de la uretra. Durante la cuarta semana de desarrollo embriológico existe la presencia de la cloaca en la cual desembocan el alantoides, los conductos de Wolf y el intestino posterior. Entre la cuarta y la sexta semana, la cloaca se divide en un plano coronal por el septum urorrectal que crece desde arriba hacia la membrana cloacal y divide la cloaca en porción anterior; el seno urogenital primitivo y una poción posterior, el conducto anorrectal. La membrana cloacal se divide en membrana anal posterior y membrana urogenital anterior (7 semanas), la membrana anal es rodeada por abultamientos de mesénquima y en la octava semana se advierte en el fondo una depresión ectodérmica llamada fosa anal o proctodeo. En la novena semana se rompe la membrana anal y el recto se comunica libremente con el exterior. Durante la formación del embrión existen procesos que pueden ser

interrumpidos

por

diferentes

factores

ocasionando

malformaciones en el neonato; si estos son a nivel del intestino grueso se denominan malformaciones anorectales (MAR). La alteración del desarrollo del proctodeo o del tabique urorrectal puede

ocasionar

malformaciones

anorrectales,

como

ano

imperforado con o sin comunicaciones anómalas entre el recto y el periné, la uretra, la vagina o la vejiga, atresias rectales entre otras. Las MAR se originan por la interrupción del normal desarrollo caudal del embrión en sus primeras semanas de vida. Un agente teratógeno aún desconocido, determina la defectuosa formación de estructuras viscerales, óseas, musculares y nerviosas, la mayoría de las cuales permanecerán como secuelas anátomofuncionales.

3. Causas:



Se desconoce su causa. Se cree que puede tener antecedentes

 

familiares Puede ser única o estar asociada a otras anomalías congénitas. Asociado a malformaciones de las vías urinarias (riñon, vejiga, uréteres) en el 30%, lo que aumenta la gravedad y las

complicaciones del ano imperforado. 4. Fisiopatología: Entre la cuarta y octava semanas de vida, durante el desarrollo del embrión normal, se produce la migración del mesodermo dentro de la eminencia caudal al tiempo que se reabsorbe la membrana cloacal, procesos tendientes a individualizar los aparatos urinario y digestivo de origen común. La interrupción de estos procesos explica la patogenia de las MAR, permitiendo entender la afectación del tracto genito urinario, el esqueleto y los músculos perineales derivados del mesodermo, asociada con las malformaciones recto-anales. Por otra parte los efectos del agente patógeno en momentos de activa organogénesis, justifica la producción simultánea de otras anomalías en órganos distantes. Con mucha frecuencia se asocia también con defectos en otras partes del tubo digestivo, como atresia de esófago y con malformaciones en otros sistemas como el urinario y el cardiovascular.

En la mayoría de estos casos de ano imperforado; el intestino grueso (recto) termina en una fístula (comunicación falsa) interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática, uretra membranosa o a la vejiga. Las mujeres casi siempre tienen una fístula externa al periné, al vestíbulo de los órganos genitales externos ó en ocasiones a la vagina. Si no hay ano, no existe la abertura para que el organismo pueda sacar el desecho que viene en forma de heces fecales después del nacimiento. El recto termina en una bolsa y por lo tanto el meconio (las primeras heces fecales del bebé se llaman meconio), permanece en el intestino. Esto puede ser causa de vómito y de dilatación y agrandamiento del abdomen. Cuando existe una fístula entre el intestino y la vejiga, puede haber presencia de meconio en la orina del bebé Si la fístula está entre el intestino y la vagina, el meconio es capaz de ser excretado a través de este conducto.

DIFERENCIA EN LAS ESTRUCTURAS FISICAS ANO IMPERFORADO EN UNA NIÑA

ANO IMPERFORADO EN

Corte

Corte

transversal de

transversal de

una

una anatomía

anatomía

femenina

masculina

normal

normal

mostrando las

mostrando las

posiciones

posiciones

relativas de la

relativas de la

vejiga,

el

vejiga,

útero/vagina y

uretra

el recto

recto.

la y

el

Ano

Ano

imperforado, l

imperforado, l

esión baja: el

esión

ano no se ha

el ano no se

desarrollado y

desarrolló y el

el

recto

recto

está

cubierto

por

baja:

está

cubierto

por

piel.

piel.

Ano

Ano

imperforado, l

imperforado,

esión alta: el

lesión alta: el

recto

recto termina

en

termina un

saco

en

un

saco

ciego, que en

ciego, que en

esta gráfica se

esta

conecta

se conecta a

a

la

vagina

la

mediante fístula

una

gráfica uretra

mediante una

(una

fístula

estructura

(comunicació

tubular

n)

estrecha). 5. Clasificación: Dependiendo de su localización se clasifican en: Bajas y Altas



Baja o Imperforación Anal Baja con Fístula Perineal: Cuando el recto atraviesa completamente los músculos elevadores del ano. En este caso hay una fístula (orificio anormal pequeño) por donde el bebé elimina el meconio (primera

evacuación

del

recién nacido). En este caso sólo una membrana obstruye la salida de esta primera evacuación.



Alta o Imperforación Anal Alta: Se

define

así

a

aquellas

lesiones

del recto

que

se

en

encuentran por encima de los músculos elevadores del ano. En

estos casos, las malformaciones de riñón y vías urinarias son del 60% al 90%. 6. Síntomas a) Cuando la imperforación es alta o hay ausencia de ano, el estado de salud del bebé puede complicarse si no es tratado con rapidez. El bebé no podrá evacuar, las complicaciones son graves e inmediatas y pueden ser fatales para el bebé. Puede presentarse: 

Dolor



Fiebre



Deshidratación y desequilibrio de sales minerales (Electrólitos)



Obstrucción Intestinal



Peritonitis (es una infección causada por la inflamación de la membrana que recubre los órganos abdominales conocida como peritoneo).



Perforación de asas intestinales (son las curvaturas que hace el intestino para acomodarse en la cavidad abdominal).



Sepsis (infección generalizada)

b) Cuando el Ano imperforado es bajo y hay fístulas, el bebé puede evacuar algo por la fístula, pero si no se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, también puede complicarse y el bebé puede presentar: a) Dolor b) Infecciones de la uretra, vejiga y el periné por la salida del

meconio c) El bebé no quiere comer d) Puede deshidratarse e) Lesiones e infecciones en la piel f)

Pérdida de peso por su estado general.

7. Tratamiento:

El tratamiento del ano imperforado es mediante cirugía, que corregirá los defectos que involucran las malformaciones del recto y del ano. La reparación quirúrgica consiste en la creación de un orificio para el paso de las heces (materia fecal). La ausencia total de orificio anal en un recién nacido requiere cirugía de emergencia. La cirugía se hace bajo anestesia general.



Si no existe orificio anal y es clasificación Baja: El cirujano especialista creará este orificio para que el bebé pueda evacuar y reposicionará el saco rectal (lo “jala hacia abajo”) y lo sutura en el nuevo orificio anal es decir hará lo que se llama “anoplastía perineal”.



Cuando hay una fístula (ano imperforado clasificación Baja): el cirujano cerrará la fístula y creará un orificio anal, el saco rectal se reposiciona en el orificio anal: Anoplastía perineal.



Si el ano imperforado es de clasificación Alta. El tratamiento quirúrgico consta de dos etapas:

1. Primera

etapa:

colostomía

de

colostomía

es

Es

necesaria

una

emergencia.

La

un

procedimiento

quirúrgico (temporal) que

realiza

el

cirujano pediatra. En la colostomía el intestino secciones

grueso y

las

se

divide

dos

en

dos

puntas

son

“sacadas” hacia la pared abdominal. La parte superior permite que pasen las heces fecales a través de la apertura que se denomina “estoma” y se recolectan en una bolsa especial.

La

mucosidad

intestinal

que

se

produce

constantemente saldrá por el segundo “estoma”. Con este procedimiento la digestión no se interrumpe y el bebé seguirá creciendo y fortaleciéndose para la siguiente operación. Al diferir la salida de las heces se minimiza el riesgo de infección cuando se haga la operación de reconstrucción. Es conveniente esperar hasta que el bebé tenga más de seis meses para realizar la anoplastía. El cirujano debe de enfrentar -independientemente del tipo del defecto- la gran dificultad de encontrar, utilizar o crear nuevas estructuras nerviosas y musculares adecuadas alrededor del recto y del ano, que le permitan al niño tener la capacidad de controlar sus esfínteres. 2. Segunda Etapa. Durante el período postoperatorio se llevarán a cabo una serie de dilataciones diarias del nuevo ano (neo-ano) construido hasta llevarlo a un calibre adecuado para la edad y lograr una cicatriz madura y suave. Finalmente una vez se completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostomía al infante entre los nueve a doce meses de edad empezando entonces éste a utilizar el nuevo ano (“neoano”) por primera vez en su vida. No es sino hasta los tres años de edad cuando las conexiones de los nervios cerebro-espinales han madurado lo suficientemente para poder reconocer si el niño tiene capacidad de controlar sus esfínteres.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO CON ANO IMPERFORADO 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración de la eliminación r/c ausencia del orificio anal s/a ano imperforado Patrón de alimentación

ineficaz

del

lactante

(00107) r/c aporte insuficiente de nutrientes s/a ano imperforado e/p restricción de la vía oral Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179) r/c aporte de nutrientes insuficientes Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c dehiscencia de herida operatoria s/a colostomía Dolor agudo (00132) r/c herida quirúrgica

s/a

colostomía e/p Trastorno de la imagen corporal (00118) r/c herida quirúrgica s/a colostomía Hipertermia r/c proceso

infeccioso

s/a

ano

imperforado Deterioro de la vinculación r/c separación de padres – hijo s/a enfermedad congénita

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS Realizar examen clínico perineal en busca de referencias anatómicas de MAR. Colocar una SOG de gran calibre para evitar la distención abdominal. Valorar la presencia de meconio. Colocar un colector de orina para pesquisar la presencia de meconio en la misma. Asistir en la realización de estudios complementarios como invertograma, colostograma y/o genitografía. Considerar la necesidad de administración de oxígeno o presión positiva a través de la valoración continua del patrón respiratorio, gases en sangre y saturometría continua. La distención abdominal puede llevar a dificultad respiratoria restrictiva o viceversa. Brindar información y educación a la madre del procedimiento que se le realizara al niño al igual que el tratamiento. Controlar signos vitales Realizar exámenes de laboratorio

INTERVENCIONES POST OPERATORIAS  Valorar la presencia de taquicardia, hipotensión y signos indirectos de dolor.  Realizar las dilataciones anales según la indicación del cirujano  Valorar la presencia de sangrado del neo-ano pudiendo este sangrar durante las primeras 48 h.  Realizar dilataciones dos veces al día, durante un minuto. Cuidado de la ostomía:     

LAVADO DE MANOS Detectar signos de infección periostoma así como cantidad y características del exudado. Mantener integra la piel Mantener limpia la bolsa colectora Respetar el sueño del niño, planificando los cuidados en el momento en que el mismo se encuentre despierto. Cuidado luego del cierre de la colostomía:



 

Valorar el número de las deposiciones diarias. Valorar las características de las deposiciones



Educar a los padres

Cuidados de Enfermería

La detección de es una responsabilidad de importancia vital. Los signos son: no observación de abertura anal, ausencia de meconio y tardíamente distención abdominal. La obstrucción completa del recién nacido debe tratarse de inmediato y el tratamiento quirúrgico depende de la anomalía. La atención de enfermería ante el diagnóstico de ano imperforado tiene como objetivos: Prevenir la distención abdominal Realizar la preparación preoperatoria Realizar los cuidados post operatorios específicos Cuidados pre operatorios Suspender la alimentación vía oral Colocar sonda nasogástrica y realizar aspiración de aire y secreciones gástricas Instalación de vía venosa Tomar exámenes preoperatorios Coordinación y preparación preoperatoria Preparación de la zona operatoria (zona perianal o abdominal dependiendo de la distención entre depresión anal y extremo ciego del colon)  CUIDADOS PREOPERATORIO: Para el manejo preoperatorios del recién nacido con ano imperforado

se

deberá

tener

en

cuenta

los

cuidados

inmediatos que todo recién nacido tiene indicado recibir. Empezando por recibir al niño en una cuna térmica y trasladarlo

luego

suplementario

o

a

la

realizar

incubadora cuidados

de

y

colocar enfermería

oxigeno en

la

ventilación mecánica en los casos necesarios. La observación de la malformación debe ser inmediata para la cual los profesionales de la salud deben trasladarlo a un centro

que cuente con cirugía neonatal, después de estabilizado y lograr la colocación de sonda orogástrica o nasogástrica y la Canalización de una vena segura.



Si se confirma diagnóstico. Explicación a los padres



sobré el tratamiento de su hijo Aplicar Tratamiento inicial: nasogástrica Preparación



(SNG) para

abierta,

Régimen Hidratación

exámenes:

Rx

0,

sonda

parenteral,

abdomen

simple.

invertografía, sedimento orina, urocultivo. Apoyo emocional, educando a la madre sobre todo lo que se le va a realizar al niño, como tratarlo y cuidarlo, así como explicarle la importancia del tratamiento para





obtener su mayor cooperación. Medir signos vitales, administración de medicamentos

 

según prescripción médica. Mantener la temperatura del recién nacido Aplicar los cuidados preoperatorios de toda cirugía

 

abdominal, en caso de colostomía Suspender vía oral Colocar al paciente en la posición indicada según la

 

afección quirúrgica presente Cooperar en la realización de complementarios Mantener vigilancia estricta de las complicaciones



preoperatorios. Brindar apoyo psicológico a los familiares

CUIDADOS POSTOPERATORIO La recuperación postoperatoria es rápida luego de la operación sagital

posterior;

analgésicos

el

control

habituales.

del

dolor

Rutinariamente

sólo requiere se

de

administran

antibióticos endovenosos durante 48 horas o más según el caso. La derivación urinaria con sonda Foley se mantiene por 72 horas luego del tratamiento de fístula recto uretral o vesical y por una semana en el de la cloaca; cuando la reconstrucción del canal cloacal ha sido muy extensa es aconsejable derivar la orina con catéter vesical supra púbico.

Dos semanas después de la operación comienza el programa de dilataciones anales con el calibre Heggar alcanzado en la cirugía. El cirujano instruirá a los padres en el procedimiento; en la mayoría de los casos ellos podrán asumir luego la colocación diaria de la bujía para mantener el diámetro. Se progresará un calibre por semana, hasta la número 14; Una vez estabilizado en

dicho

calibre,

el

tránsito

puede

ser

restablecido,

suprimiendo la colostomía. Se continúa con dilataciones diarias por 2 meses, después en días alternos, y más espaciadas durante el cuarto mes postoperatorio. Se mantendrá el control frecuente hasta observar el desarrollo de evacuaciones diarias de consistencia adecuada. Es común la aparición de dermatitis perineal al comenzar las deposiciones,

que

suelen

ser

en

los

primeros

tiempos

desligados y frecuentes. La piel se trata extremando el cuidado de la higiene y con medicación dermatológica. Es necesario estimular tempranamente el entrenamiento de la defecación voluntaria, sentando al niño en la bacinilla luego de las comidas; asimismo se proveerá a los padres de pautas claras de alimentación, en procura de la consistencia adecuada de las deposiciones. En los portadores de MAR con mal pronóstico de continencia, debe implementarse desde el comienzo un programa de limpieza intestinal que procure mantenerlos limpios libres de pañales, para facilitar su adaptación social. En este grupo de pacientes las indicaciones usuales consisten en el manejo de la dieta, enemas diarios y fármacos moderadores de la motilidad colónica.



Realizar limpieza frecuente de la zona luego de cada



defecación, sin frotar. Al realizar las curas, observar el estado de la herida y



drenajes, para ver posibles alteraciones y avisar al médico. Educación sanitaria a los padres, para evitar constipación, en cuanto a: Técnica de dilatación, Empleo de enemas, Dietas, Laxantes.



Cuidados de la colostomía: Retirar bolsa de colostomía y cuantificar los egresos. Lavado de manos. Preparar equipo de cura para colostomía. Lavar con agua y jabón zonas vecinas de la colostomía. Realizar cura de la colostomía. Secar bien los bordes para que pegue la bolsa colectora. Retirar todo el equipo. Anotar las características de las heces y de la herida. Brindar educación sanitaria encaminada a: Dieta, cambio de bolsa, presencia de signos y síntomas de infección, higiene, cuidado de la piel y hábitos de



eliminación. POSIBLES COMPLICACIONES DESPUÉS DE LA OPERACIÓN Las complicaciones son infrecuentes cuando se ha respetado cuidadosamente

la

técnica

operatoria.

Ocasionalmente

pueden

observarse infección y dehiscencia de la herida; Estas suelen obedecer a la deficiente limpieza del colon distal y/o al tratamiento descuidado de los tejidos en la operación, con injuria isquémica del recto. La estenosis del orificio anal es la regla cuando no ha sido prevenida con dilataciones tempranas. Se convierte en una situación grave cuando el tratamiento postoperatorio se interrumpe o ha sido negligentemente realizado. El emplazamiento ectópico del neo ano, que puede ser calificado como secuela, es consecuencia de la reconstrucción inadecuada del plano muscular. La vejiga neurogénica es en cambio una complicación grave. En las cloacas con canal largo o en pacientes con defectos extensos del sacro ella suele ser primaria. Otras veces en cambio, la disfunción es causada por denervación traumática por la disección: cuando ésta ha sido hecha por fuera del plano quirúrgico de la línea media o ha sido excesiva. Otras lesiones quirúrgicas graves son la injuria accidental de la uretra o la sección de los deferentes. Entre las complicaciones mediatas observamos la estenosis y/o el prolapso mucoso del neo- ano y más raramente la persistencia o

recanalización de la fístula recto uretral, la estenosis o el divertículo de la uretra. En la reparación de la cloaca las complicaciones registradas son estenosis del introito vaginal, fístula uretro vaginal o aún necrosis de la vagina; ésta última que reviste mayor gravedad, suele ser consecuencia de la devascularización sufrida en la movilización completa para el descenso. En su mayoría las complicaciones señaladas son la resultante de fallas en las técnicas operatorias.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 

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

Ano imperforado en paciente recién nacidos. 2015. [En línea]. [Consultado el 25 de septiembre del 2015]. Disponible en: http://repositorio.uleam.edu.ec/bitstream/26000/565/1/TULEAM-16-0012.pdf Infogen. ANO IMPERFORADO ATRESIA ANAL [en línea]. 2015 [Consultado el 25 de septiembre del 2015]. Disponible en: http://infogen.org.mx/ano-imperforado-atresia-anal/#indice-7 Malformaciones anorectales. [en línea]. 2015 [Consultado el 25 de septiembre del 2015]. Disponible en: http://www.sccp.org.co/backup/plantilas/Libro %20SCCP/Lexias/Gastro/mar/mar.pdf Bailez M. MALFORMACIONES ANORRECTALES [en línea]. 2015 [Consultado el 25 de septiembre del 2015]. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/tsesentaycuatro.pdf