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• Carito Valeriano

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ANO IMPERFORADO FISIOPATOLOGIA (1,2) Normalmente, en el desarrollo del feto durante el embarazo, el intestino desciende a través de la cavidad abdominal hasta llegar al esfínter rectal. Una serie de pasos se involucran en la formación y desarrollo de la anatomía normal de la parte baja del ano, recto y del tracto genitourinario. En la cuarta semana del embarazo, la “cloaca” y una estructura denominada “la membrana cloacal”, ya están presentes, siendo los esbozos de estas estructuras anatómicas La cloaca es una estructura normal en los pájaros y está presente en el humano durante su desarrollo embrionario; es una estructura en la cual el colon, el tracto urinario y los genitales fluyen y salen del cuerpo a través de una misma abertura. El humano, más adelante, continúa con su desarrollo se separan y forman diferentes orificios para la excreta de orina, materia fecal y en las niñas la vagina. Este desarrollo normal se debe en gran parte al desarrollo de una estructura llamada “la membrana cloacal”. Si la membrana no se desarrolla normalmente, la cloaca puede persistir en las niñas y en los niños desarrollarán alguna variante de ano imperforado. CUADRO CLINICO (2)      

La abertura anal puede estar cubierta de piel. Hay ausencia del orificio anal. No hay paso de "la primera evacuación o meconio entre las 24- 48h después del nacimiento”. El meconio o primera evacuación pasa a través de "la vagina o "a uretra en las mujeres y por "la base de" pene o el escroto o la uretra en los varones. El abdomen del bebé, se nota muy distendido. Hay estreñimiento, dolor y dificultad al evacuar

Si no hay ano no existe la abertura para que el organismo pueda sacar el desecho que viene en forma de heces después del nacimiento. El recto termina en una bolsa y por lo tanto el meconio permanece en el intestino; esto puede ser causa de vómito y de dilatación y agrandamiento del abdomen. Cuando existe una fístula entre el intestino y la vejiga puede haber presencia de meconio en la orina del bebé Si la fístula esta entre el intestino y la vagina el meconio es capaz de ser excretado a través de este conducto.

Cuando la imperforación es alta o hay ausencia de ano el estado de salud del bebé puede complicarse si no es tratado con rapidez. El bebé no podrá evacuar, las complicaciones son graves e inmediatas y pueden ser fatales para el bebé. Puede presentarse, además:        

Dolor Fiebre Deshidratación, desequilibro de sales minerales y electrolitos Obstrucción Intestinal Peritonitis Perforación de asas intestinales Sepsis (infección generalizada) Muerte

TRATAMIENTO (1,2,3) Es importante que el especialista, antes de iniciar el tratamiento determine si hay otros padecimientos asociados: 

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Defectos urogenitales; casi un 50 % de los niños con malformaciones anorectales, tienen alguna anomalía urogenital que, por lo general, varía con el tipo de malformación anorectal. El estudio más adecuado es el ultrasonido pélvico-abdominal. Cuando el especialista hace la evaluación antes de hacer la colostomía, tendrá una mejor información para hacer la reparación urológica cuando se necesita. Médula espinal anclada: Una médula espinal anclada se presenta cuando la parte inferior de la médula se adhiere a las meninges (las membranas que rodean la médula). Este es un problema relacionado con las malformaciones anorectales y la prevalencia se incrementa con la complejidad de la malformación. Estos niños tienen un pronóstico pobre para la función del control del intestino y de la orina. Defectos del hueso sacro y de la columna vertebral: El sacro es la estructura ósea que se afecta más. Las alteraciones en el desarrollo del sacro se relacionan con el pronóstico de la continencia fecal que tendrá el niño, además de que se asocian a otros problemas de la columna vertebral. Defectos en el esófago y tráquea.

El tratamiento para un bebé con malformaciones anorectales dependerá:   

Del tipo de ano imperforado que presenta, De la presencia de anormalidades asociadas y De la salud en general del bebé.

La reparación quirúrgica consiste en la creación de un orificio para el paso de las heces (materia fecal). El bebé necesita ser operado para que las heces fecales puedan salir de su

cuerpo en forma apropiada y para reparar las fístulas (conductos) que comunicaban el recto con otras estructuras del cuerpo como, por ejemplo, el tracto urinario o genital. Durante las primeras 24 horas, el especialista lo dejará en ayuno y se aplicará suero para hidratarlo y se le administrarán antibióticos. Inmediatamente le harán los estudios para determinar si no existe alguna otra malformación asociada que sea una amenaza para la vida del bebé. La mayoría de las MAR no suelen ser sinónimo de urgencia quirúrgica, siempre y cuando el neonato no presente distención abdominal y cuente con una fístula para descomprimir el intestino. Tratamiento en el varón En aquellos que presenten una fístula a la vía urinaria, se les realizará como primera medida una colostomía. Así, se evitará el pasaje de materia fecal a la vía urinaria que provocaría infecciones urinarias a repetición. Tratamiento en la niña Se sugiere que las fístulas recto-perineales deben corregirse en el período neonatal a través de una anoplastía sin colostomía. En las fístulas vestibulares o vaginales, debe hacerse colostomía. Cuando la bebé presenta una “MAR cloacal”, el especialista tendrá que hacer primeramente una colostomía y se deberá descomprimir la vagina. Luego de varios meses, se recomienda el examen endoscópico de la cloaca para trazar su anatomía para su reconstrucción futura. No se recomienda realizarla de inmediato ya que el periné se encuentra muy edematizado. En los recién nacidos a los que se les tuvo que hacer la colostomía, la corrección definitiva se hará luego de los seis meses de edad aproximadamente. COLOSTOMÍA (2,3) Algunos bebés necesitan tiempo para crecer antes de que puedan llegar a la cirugía para corregir una malformación compleja. Mientras que esperan, es necesario que se les haga una operación, llamada “colostomía” que les va a permitir evacuar las heces fecales. La colostomía es un procedimiento quirúrgico (temporal, aunque en algunos casos definitivo) que realiza el cirujano pediatra. Se realiza dos pequeñas aperturas en el abdomen del bebé. Cada una de ellas se denomina “estoma” (boca); después, cortan el intestino en dos y colocan cada una de las puntas exteriorizándolas a través de la piel.

Una de ellas (proximal), va a servir para drenar las heces fecales a una bolsa pegada a la parte externa del abdomen en la piel. la otra estoma (distal) va a permitir la salida del moco normal que se produce en el intestino de la porción distal del colon y recto que está cerrada. Con este procedimiento la digestión no se interrumpe y el bebé seguirá creciendo y fortaleciéndose para la siguiente operación. CUIDADO PRE OPERATORIO (1,3)  

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Si se confirma diagnóstico: Explicación a los padres sobré el tratamiento de su hijo Aplicar Tratamiento inicial: Régimen 0, sonda nasogástrica (SNG) abierta, Hidratación parenteral, Preparación para exámenes: Rx abdomen simple. invertografía, sedimento orina, urocultivo. Apoyo emocional, educando a la madre sobre todo lo que se le va a realizar al niño, como tratarlo y cuidarlo, así como explicarle la importancia del tratamiento para obtener su mayor cooperación. Medir signos vitales, administración de medicamentos y curas, según prescripción médica.

CUIDADO POST OPERATORIO (1,2,3)            

Controlar signos vitales Administrar analgesia y antibióticos según indicación médica Valorar la presencia de globo vesical. Valorar la tolerancia oral del paciente luego del ayuno postoperatorio. Mantener el niño en posición decúbito supino con una toalla estéril debajo de las nalgas. Evitar vendajes oclusivos o pañales. Realizar limpieza frecuente de la zona luego de cada defecación, sin frotar. Al realizar las curaciones, observar el estado de la herida y drenajes, para ver posibles alteraciones y avisar al médico. Educación sanitaria a los padres, para evitar constipación, en cuanto a: Técnica de dilatación, Empleo de enemas, Dietas, Laxantes. En varones con fístula urinaria, la sonda vesical deberá permanecer cuatro días aproximadamente. No deberá recolocarse la sonda en caso de salida accidental. Realizar balance estricto de ingresos y egresos. El periné deberá permanecer limpio y seco.

CUIDADOS DE LA COLOSTOMÍA (2,3)   

Retirar bolsa de colostomía y cuantificar los egresos. Lavado de manos previo. Preparar equipo de curación para colostomía.

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Lavar con agua y jabón zonas vecinas de la colostomía. Realizar curación de la colostomía. Secar bien los bordes para que pegue la bolsa colectora. Retirar todo el equipo. Descubrir herida quirúrgica Preparar equipo de curación de la herida. Anotar en la historia clínica características de las heces y de la herida. Brindar educación sanitaria encaminada a: Dieta, cambio de bolsa, presencia de signos y síntomas de infección, higiene, cuidado de la piel y hábitos de eliminación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Tirado T. PAE. Ano imperforado. [Internet]. 2015; Diciembre. [Consultado el 17 de octubre de 2019]. Disponible en: https://www.academia.edu/19328484/Pae_ano_imperforado?auto=download 2. Infomagen. Ano imperforado. [Internet]. 2016; Octubre. [Consultado el 17 de octubre de 2019]. Disponible en: https://infogen.org.mx/ano-imperforado-atresia-anal/ 3. Enfermería Neonatal. Cuidados al recién nacido con malformaciones anorectales. [Internet]. [Consultado el 17 de octubre de 2019]. Disponible en: http://fundasamin.org.ar/newsite/wp-content/uploads/2013/08/3-Cuidados-alreci%C3%A9n-nacido-con-malformaciones-anorrectales.pdf