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• Heyder Carrillo

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INTRODUCCIÓN

La atención al niño es de vital importancia para disminuir la morbimortalidad que es uno de los objetivos del milenio, es por eso que a continuación resaltaremos algunos puntos sobre los cuidados que se deben brindar a un neonato con diagnóstico de ano imperforado. El proceso de atención de enfermería (PAE) es una metodología que nos permite utilizar el razonamiento y pensamiento crítico para lograr satisfacer las necesidades sanitarias del paciente y lograr su pronta recuperación de una manera organizada. El objetivo de esta actividad es aplicar el método científico en la práctica asistencial fundamentando las acciones que, como personal de enfermería nos compete y está dentro de nuestras obligaciones para con los pacientes en las primeras etapas de vida. Debe ser empleado en estos casos, ya sea de manera estandarizada o individualizada para atender, priorizar y dar solución al momento que se detecte la malformación en el neonato para su pronta recuperación. Estos cuidados están enfocados para llevarse a cabo en el área de neonatología. En este trabajo se relatará el caso clínico de un paciente que presenta una malformación ano-rectal (MAR) que requiere de las intervenciones de enfermería así como el marco teórico del padecimiento. Seguidamente se encontraran detallados los datos significativos que se recabaron durante la valoración Luego de terminar la valoración se harán los diagnósticos de enfermería con base a la taxonomía de la NANDA 2015-2017, utilizando el pensamiento crítico en cada uno de ellos para atender las principales necesidades del neonato. Al término de los diagnósticos se redactarán la planificación para su ejecución según las taxonomías NOC y NIC.

JUSTIFICACIÓN

El ano imperforado es una anomalía congénita en la cual la abertura hacia el ano esta obstruida. Las malformaciones ano rectales representan una parte de un amplio espectro de defectos a distintos niveles del tubo digestivo e incluso puede comprometer el tracto urinario y genital. La causa de las malformaciones ano rectales no ha logrado ser determinada. La incidencia es de 1 cada 5000 recién nacidos vivos con mayor frecuencia en el sexo masculino. Se ha observado cierta predisposición genética en algunas familias en quienes se han presentado malformaciones en varias generaciones al igual que se ha observado que pertenece a una serie de síndromes o asociaciones genéticas como la VACTERL LH. El defecto más común en mujeres y en todas las malformaciones ano rectales es la fistula recto vestibular. El defecto más común en hombres es la fistula uretroulbar. El riesgo de tener un segundo hijo con ano Imperforado es del 1%. El ano imperforado sin fistula es un defecto raro que se presenta en aproximadamente el 5% y la mitad de estos con síndrome de Down. Sin embargo los pacientes con síndrome de Down y malformación ano rectal presentan este tipo de malformación en un 95%. En México la malformación ano rectal tiene queda en segundo plano de incidencia en casos después de labio y paladar hendido, con estadísticas anuales de aproximadamente 625 de 2,5 millones de recién nacidos vivos. Este tipo de pacientes presenta una o más malformaciones asociadas a la alteración ano rectal con incidencia de 50 al 60%. En un tercio se asocia a malformaciones cardiacas, las anomalías traqueo esofágicas en un 10%. Otras alteraciones frecuentes son defectos de la columna vertebral y medular. Como hemos visto a través de los diferentes tipos de MAR, estas comprenden un espectro de defectos de variable complejidad y pronóstico, llegando incluso a comprometer la continencia fecal, urinaria y la función sexual. En cuanto a la continencia fecal, se ha observado que a mayor hipoplasia del sacro, menor será la continencia. Los pacientes con fístula perineal serán los que tengan el mejor pronóstico, mientras que los que presenten una fístula vesical (cuello) tendrán un pronóstico más reservado. La falta de control en la defecación puede traer aparejado complicaciones en la adaptación social. Por esa razón las intervenciones de enfermería se consideran de vital importancia en el manejo de este padecimiento tan en la área física como psicológica para obtener los mejores resultados brindando los cuidados necesarios de una manera organizada utilizando la metodología del PAE.

MARCO TEORICO DE ANO IMPERFORADO.

Definición Son un grupo de frecuente de anomalías congénitas adquirida durante la vida embrionaria entre la sexta y la octava semanas de gestación que se caracteriza por ausencia de una abertura anal normal. Por lo general, el diagnóstico se hace al nacimiento. Se involucra el ano y recto incluso puede comprometerse el tracto urinario y genital, de fácil reconocimiento clínico, pero de difícil manejo quirúrgico. El defecto puede ser menor y fácilmente tratado con excelente pronostico funcional y en los casos complejos existe dificultad para el manejo a menudo asociado con un pobre pronóstico funcional. La MAR se asocia con otras anomalías congénitas como cardiacas, renales, óseas y gastrointestinales. Etiología Las malformaciones ano rectales son un tipo de defectos al nacimiento que se pueden presentar en el sistema digestivo del cual se desconoce la causa. Sin embargo, los estudios que se han realizado tanto en humanos como en animales sugieren que hay una importante contribución genética. Ellos encontraron que hay una incidencia mayor que la esperada de que un neonato con ano imperforado tuviera uno o más miembros de la familia con el mismo defecto. Es importante también observar que el ano imperforado es una malformación congénita que puede ser única o estar asociada a otras anomalías también congénitas como en el acrónimo VACTERL, en el que el neonato padece malformaciones del ano, de las vértebras, corazón, riñón, esófago y de los brazos y piernas, así como en algunos con el Síndrome de Down y en algunas malformaciones congénitas del pulmón. Epidemiologia La malformación ano rectal en la etapa neonatal puede englobar un espectro amplio de enfermedades asociadas y comprometer al ano distal, las vías urinarias y el tracto genital, afecta tanto al sexo masculino como femenino y su prevalencia es de 1:3,500 a 1:15000 nacidos vivos. La MAR en México es una de las malformaciones más frecuentes del tubo digestivo y se ubica después del labio y paladar hendido, se considera una tasa anual de aproximadamente 625 casos nuevos si tomamos en cuenta la tasa anual de nacimientos vivos de 2,5 millones.

Clasificación Estas malformaciones pueden presentarse de las siguientes maneras.  

 

El recto puede terminar en una “Bolsa Ciega” cerrada (como un saco) y no se comunica con el intestino grueso. Puede haber fístulas (comunicaciones, caminos, aberturas) hacia la vejiga, uretra y base del pene en los varones y hacia la vagina o hacia el periné en las mujeres. El ano presenta estrechamiento (estenosis). Ausencia del ano.

Dependiendo de su localización se clasifican en: Bajas y Altas 1. Baja o Imperforación Anal Baja con Fístula Perineal. Cuando el recto atraviesa completamente los músculos elevadores del ano. En este caso hay una fístula (orificio anormal pequeño) por donde el neonato elimina el meconio (primera evacuación del recién nacido). En este caso sólo una membrana obstruye la salida de esta primera evacuación. 2. Alta o Imperforación Anal Alta.- Se define así a aquellas lesiones del recto que se en encuentran por encima de los músculos elevadores del ano. En estos casos, las malformaciones de riñón y vías urinarias son del 60% al 90%. El elevador del ano es el músculo más extenso de la pelvis. Está compuesto por tres fascículos o haces: el haz puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

MAR en niña Corte transversal de una anatomía femenina normal mostrando las posiciones relativas de la vejiga, el útero/vagina y el recto

Ano imperforado, lesión baja: el ano no se ha desarrollado y el recto está cubierto por piel.

Ano imperforado, lesión alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta gráfica se conecta a la vagina mediante una fístula (una estructura tubular estrecha). MAR en niño

Corte transversal de una anatomía masculina normal mostrando las posiciones relativas de la vejiga, la uretra y el recto

Ano imperforado, lesión baja: el ano no se desarrolló y el recto está cubierto por piel.

Ano imperforado, lesión alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta gráfica se conecta a la uretra mediante una fístula (comunicación)

MAR VARONES

No requiere colostomía

Fistula cutánea Estenosis anal Membrana anal Fistula recto uretral

Requiere colostomía

-bulbar -prostática Fistula recto vesical Agenesia ano rectal sin fistula Atresia rectal MAR MUJERES

No requiere colostomía

Fistula cutánea (perineal) Fistula vestibular

Requiere colostomía

Fistula vaginal Agenesia ano rectal sin fistula Atresia rectal Cloaca persistente

Fisiopatología Los efectos patológicos del ano imperforado serán consecuencia de la obstrucción intestinal y la presencia o no de fistula que comunique la vía urinaria al tracto intestinal. La clasificación clásica de las malformaciones ano rectales define: Cuadro clínico El cuadro clínico de un neonato con malformación anorrectal puede ser un hallazgo en la exploración física inicial:      

ano imperforado en un 99% atresia rectal en un 1% manifestada por impermeabilidad recto anal (imposibilidad de introducción de la sonda aproximadamente 3 cm) ano pequeño o localizado fuera del esfínter orificio único en el periné meconio entre los labios mayores o a través de la uretra peneana o línea media escrotal en algunos casos el neonato presenta fiebre, vomitos, abdomen distendido y dolor.

Casos complejos con defecto significativo infra umbilical o en región pre púbica que involucran malformación de vías urinarias, genital y en casos graves: defectos de los órganos intra pélvicos y óseos (cadera y columna lumbo sacra).

Diagnostico Algoritmo

Estudios especiales. 





     

Radiografía simple de abdomen o bien algo más especializado como: Estudios radiológicos en los cuales se utilizan substancias (radio-opacas) que permiten ver el intestino grueso del bebé, para precisar la distancia desde el recto hasta la piel. Este estudio mostrará la localización exacta de la malformación para el tratamiento inmediato. Las pruebas radiológicas permiten también diagnosticar si existe alguna fístula. Esta información es útil para determinar el mejor modo de corregir quirúrgicamente el defecto. Esta radiografía ayuda también a determinar si hay otras anomalías en la columna vertebral o en el hueso sacro (el último en la base de la columna que tiene forma de un triángulo). Ultrasonido abdominal y de la espina: son útiles para examinar el tracto urinario y la columna vertebral y detectar si hay algún problema en la parte final de la médula espinal. Ultrasonido Renal y de Corazón. Este estudio les permite ver la forma, el tamaño y defectos que pueda presentar estos órganos. El ultrasonido del perineo (área rectal y vaginal) puede ayudar también a determinar la distancia. Radiografía de tórax, de columna vertebral, de esófago y de tráquea. Ecocardiograma para determinar si hay defectos cardiacos. Uretrocistografia: puede mostrar fistula Resonancia Nuclear Magnética: aporta mucha información, pero en general no se solicita por su costo y se reserva para los casos complejos.

Tratamiento El tratamiento del ano imperforado es mediante cirugía, que corregirá los defectos que involucran las malformaciones del recto y del ano. La reparación quirúrgica consiste en la creación de un orificio para el paso de las heces (materia fecal). La ausencia total de orificio anal en un recién nacido requiere cirugía de emergencia. La cirugía se hace bajo anestesia general. . La cirugía correctiva (anorectoplastía) de esta condición se hace después de los seis meses de edad, cuando el riesgo anestésico se ha reducido considerablemente y la pelvis del niño es lo suficientemente grande para poder ver bien todas las estructuras. 

Si no existe orificio anal y es clasificación Baja: El cirujano especialista creará este orificio para que el bebé pueda evacuar y reposicionará el saco

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rectal y lo sutura en el nuevo orificio anal es decir hará lo que se llama “anoplastía perineal”. Cuando hay una fístula (ano imperforado clasificación Baja): el cirujano cerrará la fístula y creará un orificio anal, el saco rectal se reposiciona en el orificio anal: Anoplastía perineal. Si el ano imperforado es de clasificación Alta. El tratamiento quirúrgico consta de dos etapas: Primera etapa. Es necesaria una colostomía de emergencia. La colostomía es un procedimiento quirúrgico (temporal) que realiza el cirujano pediatra. En la colostomía el intestino grueso se divide en dos secciones y las dos puntas son “sacadas” hacia la pared abdominal. La parte superior permite que pasen las heces fecales a través de la apertura que se denomina “estoma” y se recolectan en una bolsa especial. La mucosidad intestinal que se produce constantemente saldrá por el segundo “estoma”. Con este procedimiento la digestión no se interrumpe y el bebé seguirá creciendo y fortaleciéndose para la siguiente operación. Al diferir la salida de las heces se minimiza el riesgo de infección cuando se haga la operación de reconstrucción. Es conveniente esperar hasta que el bebé tenga más de seis meses para realizar la anoplastía. El cirujano debe de enfrentar -independientemente del tipo del defecto- la gran dificultad de encontrar, utilizar o crear nuevas estructuras nerviosas y musculares adecuadas alrededor del recto y del ano, que le permitan al niño tener la capacidad de controlar sus esfínteres. Segunda Etapa. Durante el período postoperatorio se llevarán a cabo una serie de dilataciones diarias del nuevo ano (neo-ano) construido hasta llevarlo a un calibre adecuado para la edad y lograr una cicatriz madura y suave. Finalmente una vez se completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostomía al infante entre los nueve a doce meses de edad empezando entonces éste a utilizar el nuevo ano (“neoano”) por primera vez en su vida. No es sino hasta los tres años de edad cuando las conexiones de los nervios cerebro-espinales han madurado lo suficientemente para poder reconocer si el niño tiene capacidad de controlar sus esfínteres.

Ostomía: Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una apertura (estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior, como el tracto intestinal o uno o ambos uréteres. Las heces o la orina en tal caso se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello.

Colostomías: Exteriorización del colon (ascendente, transverso o sigmoideo) a través de la pared abdominal, abocándolo a la piel, con el objeto de crear una salida artificial del contenido fecal.

Complicaciones y pronóstico. La característica de pronóstico más importante es la gravedad del ano imperforado y la presencia o ausencia de anormalidades asociadas con la espina dorsal. Los pediátricos con una lesión baja, especialmente aquellos que necesitan solamente una anoplastía perineal tienen muy buena probabilidad de tener patrones de evacuación normales. Los estudios recientes han encontrado que cerca del 75% de los niños con malformaciones ano rectales que han tenido una cirugía correcta y exitosa, recuperaron el control del movimiento intestinal al cumplir 3 o 4 años. La mitad de ellos continua teniendo accidentes (falta de control de esfínter) ocasionalmente que generalmente están relacionados con el estreñimiento (constipación). Cuando este problema se trata apropiadamente, estos accidentes llegan a desaparecer totalmente. Se calcula que un 40% de estos niños puede llegar a controlar su esfínter anal y comportarse como niños normales pero pueden presentar algo de incontinencia cuando sufren de diarrea. Su dieta deber de ser siempre rica en residuos (vegetales, frutas), pocas harinas y azúcares blancos, abundantes líquidos y medicamentos que suavicen las heces, y evitar el estreñimiento. Los pediátricos que tienen anormalidades de la espina dorsal en la región sacra inferior y un ano imperforado alto, tienen poca probabilidad de lograr un funcionamiento intestinal normal. No obstante, hasta este último grupo puede lograr ayuda mediante un programa de adiestramiento de evacuación intestinal con cambios dietéticos, el uso de laxantes suaves y ocasionalmente la aplicación de enemas.

Caso clínico Paciente masculino hijo de A.B.C.D de 36.5 SDG, producto de madre de 36 años de edad; nacido en el hospital materno infantil el día 15 de julio de 2015 a las 00:37 horas. Se le trasladó al área de UCIN debido a que durante la inspección perianal se percató la ausencia del ano. Al entrevistar a los familiares de A.B.C.D revela que cuenta con antecedentes heredo-familiares por parte de padre de malformación ano-rectal. La madre niega toxicomanías y actividades de alto riesgo que pudiera comprometer al RN. Se observa a un niño inquieto, lloroso, con abdomen distendido, Escala APGAR con depresión moderada (5pts), escala Silverman con dificultad respiratoria moderada (5pts) y escala Capurro con resultado “a término”. A la toma de signos vitales se obtuvieron los siguientes datos FC: 140lpm, FR: 54rpm TC: 36.8°C. Se le realizó somatometría y se obtuvieron los siguientes resultados; peso: 2400g y talla: 48cm. También se observa salida de meconio por el uretra, se le practicó una uretrocistografia revelando una malformación con fistula recto-vesical, y se indica colostomía de urgencia en colon transverso. Posterior a la intervención quirúrgica se le realizan la valoración y se observa al neonato inquieto, con llanto. A la valoración céfalo-caudal se observan ojos sin presencia de lágrimas, boca semi-humeda, y piel reseca. Respiración rápida, profunda, aleteo nasal y uso de los músculos accesorios. A la toma de signos vitales se obtuvieron los siguientes valores: FC 158lpm FR 58rpm TC 37°C. Se tomaron muestras de laboratorio (EGO) con resultados favorables sin hallazgo de células de meconio en el sedimento urinario. La ostomía muestra buena apariencia y sin rastros de infección.

Valoración por dominios Dominio 1: Promoción de la salud Paciente masculino hijo de A.B.C.D de 36.5 SDG, nacido en el hospital materno infantil el día 15 de julio de 2015 a las 00:37 horas. Se le trasladó al área de UCIN debido a que durante la inspección perianal se percató la ausencia del ano. Al entrevistar a los familiares de A.B.C.D revela que cuenta con antecedentes heredo-familiares por parte de padre de malformación ano-rectal. La madre niega toxicomanías y actividades de alto riesgo que pudiera comprometer al RN. Dominio 3: eliminación Se observa salida de meconio por el uretra, se le practica una uretrocistografia revelando una malformación con fistula recto-vesical, también existe ausencia de la primera defecación por vía rectal ya que a la valoración perineal se detectó ausencia del ano. Dominio 4: actividad/reposo Realiza movimientos leves en extremidades superiores e inferiores, se realizó las maniobras de Ortolani con resultados favorables. Respiración rápida, profunda, aleteo nasal y uso de los músculos accesorios. Signos vitales: FC de 140lpm prequirúrgico y 158lpm posquirúrgico, FR de 54rpm prequirúrgico y 58rpm posquirúrgico con puntuación Silverman de 5 pts. Dominio 5: percepción/cognición Se le practican pruebas para medir los reflejos primarios sin descubrir alguna anormalidad, dando positivo en todos las pruebas (Moro, nauseoso, succión, tónico del cuello, ojo de muñeca, Galant, Babinski, presión plantar, etc.) Dominio 7: Rol/Relaciones El RN cuenta con una familia nuclear y la familia señala no importarle el padecimiento del neonato. Dominio 11: seguridad/protección A la valoración física se encuentra la piel reseca, rosa y con ligera tonalidad azul en extremidades superiores e inferiores Dominio 12: confort Posterior a la cirugía se observa al neonato inquieto, con llanto debido a que las MAR producen dolor y malestar.

Razonamiento diagnostico

Nombre del paciente: HD A.B.C.D Edad: 36.5 SDG Diagnóstico médico: Ano imperforado con fistula recto-vesical

Datos significativos

Análisis deductivo

P

E

S

Dominio y clase alterada

Problema

Etiología

Signos y síntomas

(Etiqueta Diagnóstica)

(Factor relacionado/riesgo)

Dominio 2: nutrición TC:37°C

Clase: 1 ingestión

(00105) interrupción de la lactancia materna

Enfermedad del niño

(Características definitorias) Lactancia materna no exclusiva

FC:158lpm Dominio 2. Nutrición FR:58rpm

Clase 5. Hidratación Dominio 3: eliminación e intercambio

Llanto

(00025) riesgo de desequilibrio del Obstrucción intestinal volumen de líquidos (00014) incontinencia fecal

Deterioro para contener las heces

Incapacidad para retrasar la defecación y paso constante de heces.

(00032) patrón respiratorio ineficaz

Dolor

Aleteo nasal, taquipnea y uso de los músculos accesorios para respirar.

Clase 2: función gastrointestinal Dominio 4: actividad/reposo

Boca semi-húmedo

Respiración de kussmaul

Clase 4: respuestas cardiovasculares/pulmonares

Dominio 6: autopercepción Clase 2: autoestima se notó el uso de los músculos accesorios de la respiración

Dominio 11: seguridad/protección

(00224) riesgo de baja autoestima crónica

Exposición traumáticos

a

eventos

(00004) riesgo de infección

Procedimientos quirúrgicos

(00132) dolor agudo

Procedimiento quirúrgico

Clase 1: infección.

aleteo nasal Dominio 12: confort

Clase 1: confort físico

Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y conductas expresivas

Esquema área

Dolor agudo

patrón respiratorio ineficaz

riesgo de infección

incontinencia fecal

riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos

interrupción de la lactancia materna

riesgo de baja autoestima crónica

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

II

neonatología

UCIN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC): (2102) Nivel del dolor

DOMINIO: 12 confort físico CLASE: 1 confort físico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

(00132) dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico m/p Cambios en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y conductas expresivas.

RESULTADO(S) DOMINIO: Salud percibida (V) CLASE: sintomatología (V)

INDICADOR (ES)

210217 Gemidos y gritos 210208 inquietud 210222 agitación 210223 irritabilidad

210210 Frecuencia respiratoria 210220 Frecuencia del pulso radial

ESCALA(S) DE MEDICION

1. 2. 3. 4. 5.

Grave Sustancial Moderada Leve Ninguno

1.-Desviación grave del rango normal 2.-Desviación sustancial del rango normal 3.-Desviación moderada del rango normal 4.-Desviación leve del rango normal 5.-Sin desviación del rango normal

6.

PUNTUACION DIANA MANTENER

1

AUMENTAR

3

1

4

2 1

4 3

2

5

2

4

9

23

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2. Fisiológico: complejo INTERVENCIÓN:( 1400) Manejo del dolor      

CLASE: I Control neurológico

ACTIVIDADES: Observar signos no verbales de molestias. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos Correspondientes. Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia Del dolor y mostrar aceptación de la respuesta del paciente al dolor. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor Proporcionar a la persona un alivio óptimo mediante analgésicos prescritos. Observar signos no verbales de molestias.

Justificación: El dolor prolongado o repetido también incrementa la respuesta provocada por los estímulos dolorosos futuros (hiperalgesia) e incluso por estímulos no dolorosos habituales (alodinia). Las consecuencias de no tratar el dolor incluyen una alteración de la sensibilidad al dolor (que podría durar hasta la adolescencia) y discapacidades neuroanatómicas, conductuales, emocionales y del aprendizaje permanentes OMS (2003)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: 4 Seguridad

Clase: (V) Control de riesgo

Intervención: (2210) Administración de analgésicos ACTIVIDADES:     

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito. Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor Documentar la respuesta del analgésico y cualquier efecto adverso. Colaborar con el medico si se indican fármacos, dosis vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la equianalgesia.

Justificación: La necesidad de analgesia neonatal ha sufrido un cambio drástico en las últimas décadas, así, el viejo axioma de que los neonatos no sienten dolor, es afortunadamente un concepto obsoleto. En la actualidad resulta sobradamente conocido, por los profesionales implicados en estas etapas de la vida, que el dolor generado por los diferentes procedimientos quirúrgicos produce cambios fisiológicos y psicológicos que a su vez originan respuestas emocionales y neuroendocrinas. Cincinnati childre’ns

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

II

neonatología

UCIN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC): continencia intestinal (0500) RESULTADO(S)

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio CLASE: 2 función gastrointestinal

DOMINIO II: salud fisiológica

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

CLASE F: eliminación (00014) incontinencia renal r/c deterioro para contener las heces m/p incapacidad para retrasar la defecación y paso constante de heces

INDICADOR (ES)

ESCALA(S) DE MEDICION

050003 Evacuación normal de heces al menos cada 3 días 050006 adecuado tono esfinteriano 050007 inervación esfinteriana funcional

1-desviacion grave del rango normal 2desviacion sustancial de rango normal 3-desviacion moderada del rango normal 4-desviacion leve del rango normal 5 sin desviación del rango normal

050022 moja ropa interior durante el día 050023 moja ropa interior durante la noche

1 Grave 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno

PUNTUACION DIANA MANTENER

AUMENTAR

2

4

2

4

1

4

3

5

4

5

12

22

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: 4: fisiológico: básico

Clase: B control de la eliminación.

Intervención: (0410) cuidados de la incontinencia intestinal ACTIVIDADES:

     

Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición. Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces y sudor. Vigilar la zona perianal por si se crean UPP o infecciones. Mantener cama y ropa limpias. Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos. Evitar alimentos que causen diarrea.

Fundamentación: Ya que los goteos fecales llevan a la irritación de la piel del ano, se pueden usar cremas que crean barrera contra la humedad para proteger la piel, también se debe realizar el lavado y vigilancia de la zona para detectar signos adversos. Cleveland clinic.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: 4 Seguridad

Clase: (V) Control de riesgo

Intervención: (0430) Control intestinal

ACTIVIDADES:

 

 

Monitorizar defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color. Monitorizar los signos y síntomas de la diarrea, estreñimiento e impactación. Instruir a los familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces. Instruir a los familiares de la dieta a llevar.

Fundamentación: Si el manejo quirúrgico neonatal fue correcto y el cirujano evacuó el intestino distal, solamente será necesario lavarlo, sino solamente evitar la colección de moco con irrigaciones periódicas. Los padres serán instruidos en los lavados del intestino distal, que realizarán cada 2 días, también serán instruidos para la monitorización de las evacuaciones, durante el tiempo de espera hasta la corrección quirúrgica de la malformación anorrectal. F. Heinen

NIVEL II

ESPECIALIDAD

SERVICIO

Neonatología

UCIN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC): (1924) control de riesgo: proceso infeccioso

DOMINIO 11: Seguridad/Protección CLASE 1: Infección DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

(00004) Riesgo de infección como lo demuestra el

procedimiento invasivo

Se RESULTADO(S)

DOMINIO: conocimiento y conducta de salud (IV) CLASE: Control del riesgo: proceso infeccioso (T)

INDICADOR (ES)

192426 identifica los factores de riesgo de infección. 192402 reconoce las consecuencias asociadas a la infección. 192405 identifica signos y síntomas de infección. 192412 utiliza estrategias para desinfectar suministros.

ESCALA(S) DE MEDICION

1 nunca demostrado. 2 raramente demostrado. 3 a veces demostrado. 4 Frecuentemente demostrado 5 siempre demostrado.

PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 3 5

1

5

4

5

2

4

7

19

192414 mantiene un entorno limpio.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Campo: 4 seguridad

clase: (V) control de riesgos

INTERVENCION: (6550) Protección contra las infecciones       

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener la asepsia para el paciente de riesgo Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas. Inspeccionar el estado de cualquier herida quirúrgica. Utilizar los antibióticos con sensatez Enseñar a la familia a evitar infecciones.

Ocasionalmente pueden observarse infección y dehiscencia de la herida; Estas suelen obedecer a la deficiente limpieza del colon distal y/o al tratamiento descuidado de los tejidos en la operación, con injuria isquémica del recto. Se administran antibióticos endovenosos durante 48 horas o más según el caso.

Bailez M. Bailez M.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Campo:2 fisiológico complejo clase: (L) control de la piel/heridas INTERVENCION: (0480) cuidados de la ostomía de la ostomía

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Instruir a los familiares sobre el uso del equipo de ostomía. Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como obstrucción intestinal, íleo paralitico, fistula de la anastomosis o separación mucocutánea. Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía. Irrigar la ostomía. Instruir a la familia para brindar una dieta adecuada.

Fundamentación: La colostomía busca desfuncionalizar el intestino, con el objetivo de restablecer el tránsito intestinal, posterior a la anastomosis de los extremos seccionados del colon en un segundo tiempo quirúrgico.

IMSS, guías de práctica clínica

Referencias bibliográficas • • • • • • •

Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la Mal Formación Ano Rectal en el Período Neonatal. México, Secretaría de Salud, 2010. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de pediatría. 19ª edición. Madrid: Elsevier; 2013. Garrahan J. Cuidados en enfermería neonatal. 3ª edición. Argentina: Ediciones Journal; 2009. Bailez M, Prieto F, Malformaciones Anorresctales; 2008. Peña A, Bravo T, Carvajal F, Guías de tratamiento unidad de cuidados intensivos neonatal; 2012. San Miguel M, Cuidados al recién nacido con malformaciones anorrectales; 2015. Ashraft W, Hoomb G, Murphy J, Cirugía Pediátrica. 4ª edición Elseiver Sauders: 2005.