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ANESTESICOS LOCALES

Tópicos  

Aspectos generales de los AL

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Generalidades electrofisiológicas

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Mecanismo de acción

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Farmacocinética

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Toxicidad

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Fisiopatología

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Cuadro clínico

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Prevención y tratamiento

Aspectos históricos  

1860 se aísla la Cocaína

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1884 se comienza a usar en oftalmología

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1888 se utiliza en anestesia espinal

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Se sintetizan la Benzocaína, Procaína y Tetracaína, de la familia de los Esteres

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1943 se sintetiza la Lidocaína ( aminoamida)

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1952 se sintetiza la Clorprocaína (aminoester)

Estructura química  

Aminas terciarias

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Sistema aromático (anillo benzénico)

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Cadena alifática intermedia

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Enlace éster ( -C=O-O )

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Enlace amida ( -NCH=O- )

Estructura química

Clasificación Aminoamidas

Aminoésteres

Lidocaína

Procaína

Mepivacaína

Clorprocaína

Prilocaína

Cocaína

Bupivacaína

Tetracaína

Etidocaína Ropivacaína

Generalidades electrofisiológicas

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Los AL inhiben la conducción del estímulo nervioso La membrana del axón es fundamental en la transmisión del impulso eléctrico

Membrana axonal

En reposo

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El potencial de reposo, está determinado por la relación de los diferentes iones distribuidos entre el extra y el intracelular

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Casi exclusivamente permeable al ión potasio

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Potencial de equilibrio del potasio es – 80 mv.

Fase activa  

Respuesta a un estímulo

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Se activa canal de sodio

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Potencial umbral – 40 mv.- masiva entrada de sodio Potencial máximo + 40 mv. Paralelamente salida cargas positivas de potasio ( repolarización )

Mecanismo de acción

Inhibe la permeabilidad al ión sodio

Mecanismo de acción

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Inhibición reversible

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Requiere activación previa del canal

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El acceso del AL es por el lado interno de la membrana También a través de la membrana

Mecanismo de acción

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La forma no cargada es más lipofílica Aquellos agentes con menor pk tienen latencia menor Dentro de la célula se produce la protonación del AL

Características fisicoquímicas de los anestésicos locales  

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Hidrofobicidad: confiere potencia y duración a la droga Grado de unión a proteínas: le confiere duración Pk: Ph de la solución al cual el 50% de la sustancia se encuentra disociada ( no protonada y protonada o catiónica )

Características fisicoquímicas de los anestésicos locales  

Constante de difusión ( latencia )

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Masa total

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Concentración

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Acción sobre la vasculatura

Tabla 14-2 miller

Farmacocinética  

Absorción

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Sitio de inyección

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Dosis

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Uso vasoconstrictor asociado

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Carbonatación

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Características intrínsecas de la droga (capacidad vasodilatadora,hidrofobicidad,rápida hidrolización de los aminoésteres )

Distribución

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Condicionado por ligamen a proteínas Fase alfa: tejidos ricamente vascularizados (mayor riesgo de toxicidad )

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Fase beta: tejidos menos irrigados

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Fase gamma: bajo metabolismo

Metabolismo  

Ésteres

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Vía plasmática por las pseudocolinesterasas

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Vida media muy corta

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➢ 

Formas atípicas de colinesterasas pueden prolongar la vida media y los efectos tóxicos Metabolito más importante el ácido paminobenzoico= alergias

Metabolismo  

Aminoamidas

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Sistema microsomal hepático

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Afectado por la falla de la perfusión hepática

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Excreción renal

Clasificación clínica de los anestésicos locales  

Tipo acción corta

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Éster

Procaína

intermedia

larga

Cocaína

Tetracaína

Lidocaína

Etidocaína

Prilocaína

Bupivacaína

Clorprocaína  

Amida

Mepivacaína Ropivacaína

TOXICIDAD POR ANESTESICOS LOCALES

Introducción

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Aumento de la práctica de la anestesia regional La prevención ha sido y sigue siendo la principal forma de enfrentamiento La incorporación de solución lipídica al 20% ha sido un real progreso

Incidencia  

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Fue descrita por primera vez en 1928 100 a 320 casos por 10.000 anestesias epidurales en la década de los 80 1.3 por 10.000 casos en los años 90 Borgeat reportó 20 casos por 10.000 bloqueos de plexo braquial interescalénico Auroy reportó 7.5 casos por 10.000 bloqueos periféricos

Fisiopatología de la ISAL  

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Supresión de las vías inhibitorias mediados por receptores GABA Activación de las vías exitatorias mediadas por receptores NMDA Posteriormente las vías exitatorias también se inhiben La cardiotoxicidad se produce por bloqueo de canales de Na, K y Ca

Cuadro clínico  

Adormecimiento de la lengua y zona peribucal

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Mareos y sabor metálico

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Tinnitus y dificultad de enfocar

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Desorientación y alteración conductual

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Disartria y temblor muscular

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Estado convulsivo

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Pérdida de conciencia, coma, depresión respiratoria y paro respiratorio

Determinantes de una ISAL

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Liposolubilidad

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Lugar de inyección

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Masa

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Características del paciente

Dosis máximas

Características del paciente

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Edad

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Embarazo

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Uremia

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Tirotoxicosis

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Insuficiencia renal y hepática

Nuevos anestésicos locales  

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La quiralidad permite generar moléculas de AL con ” imagen en espejo ” Enantiómeros Levógiros y Dextrógiros Los Levógiros son considerados menos tóxicos, además con mayor éxito de reanimación y menor mortalidad

Ropivacaína

Debido al menor tamaño del radical propilo, la potencia del efecto de la Ropivacaína es ligeramente menor que la Bupivacaína

Ropivacaína  

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La recuperación del bloqueo del canal de Na tras el potencial de acción cardiaco, es considerablemente más rápido que la Bupivacaína, lo que determina su menor cardiotoxicidad La potencia inotrópica negativa es menor con la Ropivacaína

Ropivacaína  

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La Bupivacaína produce inhibición selectiva de las corrientes de Calcio Mayor facilidad para revertir, mediante maniobras de resucitación cardiaca, los efectos tóxicos producidos en los perros, por la inyección intencionada de Ropivacaína

Levobupivacaína  

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También produce menos efectos cardiotóxicos que la Bupivacaína racémica El empleo de dosis equipotentes de Ropivacaína y Levobupivacaína en ovejas, produce un número de fallecimientos por arritmias ventriculares similares

Prevención  

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➢ 

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Preparación Realizar bloqueos regionales en lugares que se disponga de todo lo necesario para reanimación Conocimiento adecuado de la técnica Drogas menos tóxicas, con la menor masa posible y considerar ajuste de dosis

Prevención

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Sedación con Benzodiacepinas

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Dosis test de Epinefrina

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Inyección lenta y aspiración frecuente

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Vigilancia

Manejo ISAL  

Asegurar la oxigenación

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Permeabilidad de la vía aérea

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Tratamiento de las convulsiones ( Tiopental, Propofol o Benzodiacepinas ) Manejo hidroelectrolítico y ácidobase Circulación extracorpórea ( cardiotoxicidad refractaria a tratamiento)

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Antiarrítmicos ( Amiodarona )

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Solución lipídica al 20 %

Soluciones lipídicas

Las recomendaciones para su uso se basan en estudios en animales y en reporte de casos en seres humanos

Soluciones lipídicas

Wienberg y cols. en 1998 reportó mayor sobrevida en ratas pretratadas con SL y sometidas a ISAL con Bupivacaína

Evidencia en seres humanos  

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En el año 2006 Rosemblat y cols. reportaron los 2 primeros casos en los cuales se revirtió completamente el colapso cardiovascular por ISAL luego de la administración de SL al 20% A partir de entonces se han reportado muchos más casos en los cuales el uso de SL siempre ha tenido éxito

Modo de administración

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Disponer de 1 litro de solución lipídica al 20%

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Solicitar ayuda

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Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada

Modo de administración  

Administración recomendada

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Bolo inicial 1.5 ml x kg en 1 minuto

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Infusión de mantención de 0.25 ml/ kg/ min

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Si no cede, repetir bolo c/ 3 a 5 minutos y subir infusión a 0.5 ml/ kg/ min Si se recupera, bajarla nuevamente a 0.25 ml/ kg/ min

Mecanismo de acción  

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No está absolutamente dilucidado Removería la Bupivacaína desde el miocardio y plasma Teoría energética: los lípidos aportarían energía al cardiomiocito Las SL revertirían la inhibición de la Carnitina Translocasa, encargada de transportar ácidos grasos hacia la mitocondria

Conclusiones  

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La investigación en torno a la intoxicación por AL ha estado enfocada en el desarrollo de AL menos tóxicos y a la incorporación de nuevas técnicas, dando resultados parciales pero positivos ( Ropivacaína y Levobupivacaína ) Si bien el uso de lípidos en la intoxicación por AL no está del todo demostrada, la positiva experiencia en su uso, los convierte en una herramienta fundamental, para el manejo de este cuadro

GRACIAS