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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Título: Uso de anestésicos locales en la práctica clínica Autores: Bonilla Molina Fanor, Brasil Adam Fabrício, Ferreira da Silva Valverde Cleonice, Machado de Macedo Fabrício, Murilo Fernandes de Medeiros Fecha: Código de estudiante: 201307025; 201500920; 201503451; 201310988; 201504173.

Carrera: Medicina Asignatura: Farmacologia y Terapéutica I Grupo: H Docente: Dra. Rosário Basma Perez Periodo Académico: 5ª Semestre Subsede: Santa Cruz

RESUMEN: Los anestésicos locales (AL), son fármacos universalmente utilizados por multitud de profisionales de la salud (anestesiólogos, odontólogos, dermatólogos, internistas, médicos veterinários, etc.) a diario que, a concentraciones suficientes, evitan temporalmente la sensibilidad en el lugar del cuerpo de su administración. Su efecto impide de forma transitoria y perceptible, la conducción del impulso eléctrico por las membranas de los nervios y el músculo localizadas. Por tanto, también se bloquea la función motora, excepto en el músculo liso, debido a que la oxitocina (hormona liberada por la hipófisis) lo continua estimulando.

Palabras clave: anestésicos locales, acción farmacológica, clasificación del medicamento, reacciones adversas

ABSTRACT: Los locales anesthetics (AL), son drugs universally used by multitud de profisionales de la salud (anestesiólogos, dentists, internists, dermatólogos, veterinarians, etc.) to diario that the sufficient concentraciones evitan temporally la sensibilidad en el del cuerpo de su administración place. Su efecto transition form controls y perceptible, la double del electrical impulse by las los nervios y el membranes localized muscle. Therefore, if you block for motor too, except in the smooth muscle, because her pitocin (hormone released by la hipófisis) it is still stimulating.

Key words: local anesthetics, pharmacological action of the drug classification, adverse reactions.

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.INTRODUCCIÓN.....................................................................................................4 2.EL PROBLEMA........................................................................................................5 3.OBJETIVOS..............................................................................................................6 4.MARCO TEORICO.................................................................................................. 6 4.1- Uso de los anestésicos locales........................................................................ 7 4.2- Clasificación de los AL..................................................................................7 4.3- Mecanismo de acción de los AL....................................................................9 4.4- Toxicidad de los AL.......................................................................................9 4.5- Contraindicaciones y Precauciones.............................................................. 10 5.TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL...................................................................11 5.1- Complicaciones............................................................................................ 17 5.2- Reacciones alérgicas.....................................................................................18 5.3- Desarrollo de la práctica...............................................................................18 6.DISEÑO METODOLÓGICO..................................................................................20 6.1- Tipos de estudio............................................................................................20 6.2- Muestra.........................................................................................................20 6.3- Variables....................................................................................................... 20 6.4- Material y Método........................................................................................21 7.ANALISE E ITERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS....................................21 8.CONCLUSIONESYERECOMENDACIONES......................................................21 ANEXO.......................................................................................................................23 BIBLIOGRAFIA........................................................................................................ 24

1. INTRODUCCIÓN Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear de manera reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema. Puesto que el dolor es compañero inseparable del ser humano desde el inicio mismo de la vida, la búsqueda de remedios para remitir su intensidad ha estado presente en cada una de las civilizaciones que han poblado nuestro planeta. Los valores y significados que se han dado al dolor a lo largo del tiempo han estado sujetos a una gran variabilidad, por ello no es de extrañar que su concepto, su interpretación, la forma de afrontarlo, su clasificación y también su tratamiento hayan presentado muy distintos matices, variando desde la componente mágica y sobrenatural hasta la médico- científica. Actualmente el dolor físico está considerado como una señal de alerta o como un complejo proceso de defensa indicativo de que algo no funciona como debiera, sin embargo, su percepción sensitiva es subjetiva y se asocia a una componente emocional. No obstante, y con carácter universal, el dolor es un síntoma asociado a numerosas enfermedades que afecta de forma negativa - en mayor o menor grado- la calidad de vida del paciente. De las definiciones existentes, una de las más difundidas y aceptadas es la propuesta por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: «El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. La supresión del dolor ha sido un desafío constante, siendo conocida la utilización de vegetales con propiedades anestésicas, el uso de cannabis, la masticación de coca, el alcohol y derivados del opio, también se recurría a métodos físicos con o sin éxito. Las primeras descripciones del uso de la cocaína aparecieron en Europa en 1532 por Pedro Cieza de León, quien descubrió a los indios peruanos, los cuales masticaban hojas de coca que producía el adormecimiento de lengua y labios, además de una sensación de desinhibición que les facilitaba trabajar por largas horas en las alturas de los Andes. A finales del siglo XIX (1860), Andean Niemann aisló por primera vez la cocaína de las hojas de la Erythroxylon coca y, al igual que muchos químicos de la época, saboreó su compuesto y observó que producía adormecimiento de la lengua. En1884, Carl Koller, que había estudiado la cocaína junto con Sigmund Freud, la introdujo en el ejercicio clínico como anestésico tópico en oftalmología. Poco después, Halstead popularizó su uso para la anestesia por infiltración y bloqueo de la conducción, pero a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inició la búsqueda de sustitutos sintéticos. En 1895 se sintetizó la procaína, que se

convirtió en el prototipo de los anestésicos locales durante muchos años. En 1943, Lofqren y Ludquist descubrieron la lidocaína, iniciándose la era moderna de los anestésicos locales, ya que generalmente no produce reacciones de hipersensibilidad, siendo hasta la actualidad el anestésico más recomendable para infiltración. Poco después surgieron otros agentes, como la mepivacaína, la bupivacaína, la tetracaína, etc. Los anestésicos locales tienen gran capacidad de penetrar en la piel y mucosas donde

actúan

sobre

las

terminaciones

nerviosas

sensitivas.

Se

utilizan

fundamentalmente en la cirugía, con muchos objetivos, como el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y también en ciertos tipos de dolor crónico. Sin embargo, debe siempre ser utilizada por un profesional, pues este tiene que estar familiarizado con todas las acciones y técnicas de utilización de este fármaco, sus puntos positivos y también sus riesgos. Existen diversas estructuras químicas, formulaciones, rutas y métodos de administración de los anestésicos locales. Teniendo en cuenta que se emplean de forma liberal en un grupo amplio de procedimientos quirúrgicos –desde la cirugía menor en los escenarios de cirugía electiva ambulatoria y procedimientos en los servicios de emergencias, hasta procedimientos mayores en salas de cirugía por especialistas de diferentes áreas quirúrgicas–, se pretenden abordar en esta revisión, los aspectos farmacológicos más relevantes de los anestésicos locales con el objetivo de optimizar su empleo, mejorando la experiencia del paciente y minimizando las complicaciones relacionadas. 2. EL PROBLEMA. Es fundamental una amplia comprensión acerca de las reglas, conceptos

y

informaciones para evitar errores cometidos en la utilización de los anestésicos locales, que muchas veces son por falta de los conocimientos fundamentales a respecto de estos fármacos. Planteamiento del Problema. El interés de discutir este tema fue inspirado en las clases prácticas y teóricas del curso de medicina, donde hubo una gran voluntad y curiosidad de conocer mejor estos fármacos y delimitar sus benefícios y riesgos de forma clara y sencilla, así se puede hacer que el manejo de estos medicamentos sea mejor. Los anestésicos locales son común en la práctica clínica, y poco se discute al respecto. Pretendemos con nuestro

studio tener mayor embasamiento teórico para determinar y relacionar los conocimientos fundamentales con el objetivo de definir medidas que tengan efectos eficaces. Formulación del Problema ¿Cuáles son los datos que traen los actuales artículos acerca del mecanismo de acción, clasificación, toxicidad, complicaciones indicaciones e contraindicaciones de los anestésicos locales? 3. OBJETIVOS Objetivos generales Aprender la técnica correcta de anestesia local así como los diferentes anestésicos locales, sus clasificaciones y acciones para poder tratar el dolor y abordar quirúrgicamente piel y tejido celular subcutáneo. Los objetivos específicos. 

Clasificar los anestésicos locales.



Conocer los mecanismos de acción de los anestésicos locales.



Aprender el uso de vasoconstrictores.



Enumerar las indicaciones de la anestesia local.



Realizar la evaluación integral del paciente.



Conocer el material e instrumental adecuado para realizar la anestesia local.



Reproducir la técnica anestésica correcta.



Conocer las contraindicaciones.

4. MARCO TEORICO. 4.1 Uso de los anestésicos locales El anestésico local de uso más amplio en cirugía es el clorhidrato de lidocaína y viene en presentaciones de 0.5, 1, 2 y 5%; la última es la presentación hiperbárica o pesada, término que indica que es de mayor densidad que el líquido cefalorraquídeo y por ello es exclusiva para uso subaracnoideo. Además hay una solución al 2% con adrenalina que actúa como vasoconstrictor; ésta se usa cuando se desea tener efecto prolongado en regiones anatómicas que no tienen su circulación afectada. También se pueden obtener en forma de gel para aplicar en las mucosas o envasadas en rociadores

para uso en aerosol. En ninguna de sus presentaciones se recomienda rebasar la dosis de 6 mg/kg.

4.2 Clasificación de los anestésicos locales Los anestésicos locales constan de una porción lipofílica y una hidrofílica, separadas por una cadena conectora de carbohidrato. La unión de esta cadena con la porción lipofílica se logra a través de un enlace éster (--CO--) o amida (--HNC--).Por lo tanto, pueden dividirse en: 

Unión éster –COO--. Relativamente inestables, ya que son desdoblados por hidrólisis en el plasma por esterasas; por lo tanto, tienen una vida útil corta. Prácticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duración de su efecto y por producir más fenómenos alérgicos que los del grupo amida. Pertenecen al grupo éster los siguientes fármacos: a. Cocaína b. Benzocaína c. Procaína d. Tetracaína e. Clorprocaína



Unión amida –NHCO-- Mucho más estables, soportan la esterilización por calor, así como cambios en el pH (necesarios al agregar adrenalina).Pertenecen a este grupo: a. Lidocaína b. Mepivacaína c. Prilocaína d. Bupivacaína e. Ropivacaína.

4.3 Mecanismo de acción de los anestésicos locales Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma. Esta acción se verá influenciada por: Tamaño de la fibra sobre la que actúa. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. Las características farmacológicas del producto.

Uso de vasoconstrictores El uso de vasoconstrictores disminuye la absorción local del anestésico, lo que permite incrementar la potencia y duración del efecto al mantener durante mayor tiempo al anestésico en el sitio de acción; además, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica e incrementa el margen de seguridad del fármaco. Por lo general se usa adrenalina en una concentración de 1:200 000. Indicaciones: La anestesia local está indicada en todos aquellos procedimientos en los que, con una cantidad moderada de anestésico, sea posible llevar a cabo dicho procedimiento, por ejemplo: sutura de heridas, oniquectomía, extirpación de lipomas, biopsias de piel, etcétera. Evaluación preoperatoria: Existen algunas condiciones sistémicas que pueden modificar la acción y algunos parámetros de los anestésicos locales: 

La acidosis producida en los tejidos locales a causa de una infección se relaciona con una anestesia local de baja calidad, ya que disminuye la fracción no ionizada (liposoluble) del fármaco y ésta es necesaria para cruzar la vaina nerviosa lipofílica, con el fin de acceder a las vías de sodio del nervio.



Los pacientes con una enzima colinesterasa plasmática atípica están en mayor riesgo de presentar concentraciones plasmáticas excesivas de anestésicos locales de tipo éster, debido a hidrólisis plasmática ausente o limitada.



Las hepatopatías, o una disminución del flujo sanguíneo hepático, como en la insuficiencia cardiaca congestiva o durante anestesia general, pueden disminuir la tasa de metabolismo de la lidocaína.



La absorción sistémica de vasoconstrictores adicionados a los anestésicos locales puede favorecer arritmias cardiacas o acentuar una hipertensión en pacientes vulnerables.

No se recomienda agregar adrenalina a la solución de anestésico local en casos de: 

Angina de pecho inestable.



Arritmias cardiacas.



Hipertensión no controlada.



Insuficiencia uteroplacentaria.



Bloqueo anestésico de nervios periféricos en áreas donde pueda faltar flujo sanguíneo colateral (dedos, pene, lóbulos de la oreja, etc.).



Anestesia regional intravenosa.

La potencia del anestésico puede incrementar por: 

Incremento del pH.



Hiponatremia.



Hipercalcemia, ya que previene la apertura de los canales de NA+.

4.4 Toxicidad de los anestésicos locales La manifestación tóxica de más importancia es la secundaria a las dosis excesivas, a la acumulación de dosis repetidas o a la inyección incidental del fármaco en el torrente sanguíneo. Los altos niveles en el plasma producen excitación o depresión del sistema nervioso, vértigo, visión borrosa y, en ocasiones, convulsiones o pérdida de la conciencia, y se puede llegar al paro respiratorio, además producen bradicardia, hipotensión y se puede llegar al paro cardiaco.88 Precisamente los efectos de la lidocaína endovenosa sobre la conducción intracardiaca se emplean en cardiología para tratar ciertas arritmias. La adrenalina agregada a los anestésicos locales puede causar isquemia y necrosis cuando se aplica en sitios anatómicos con compromiso vascular o en los tejidos con pequeños vasos en posición terminal, como puede suceder en los dedos de pacientes con isquemia, en los pabellones auriculares o en el prepucio de los niños. Los fenómenos de la hipersensibilidad o la alergia son poco frecuentes con lidocaína, sin embargo, en el pasado se observaron cuadros de manera particular graves con el uso de clorhidrato de procaína, que abarcaban desde dermatitis en los dentistas que la usaban con frecuencia, hasta urticaria y choque anafiláctico en las personas sensibles que la recibían inyectada. Las respuestas adversas a los anestésicos locales pueden ser muy variadas, incluso aplicados en forma tópica para las exploraciones endoscópicas. Si existe alguna duda sobre sensibilidad al anestésico se debe llevar a cabo una prueba cutánea, y si es negativa se aplica una dosis subcutánea de prueba antes de la anestesia.

Tabla 1. Dosis máximas de algunos anestésicos locales sin adrenalina. Fármaco

Dosis

Para 70 kg

Lidocaína

4 mg/kg

240mg

Bupivacaína

2 mg/kg

180mg

Prilocaína

5 mg/kg

350mg

Mepivacaína

3.5 mg/kg

245mg

4.5 Contraindicaciones y precauciones Contraindicaciones: reacciones de hipersensibilidad a alguno de ellos, las cuales se evitan reemplazándolo por otro de estructura química diferente. Deben emplearse con precaución, y a dosis menores que las habituales, en pacientes con daño hepático (cirrosis), dado que los de tipo amida son metabolizados en el hígado y los esteres requieren para su hidrólisis de la seudocolinesterasa que se sintetiza en este órgano. Deben utilizarse con cuidado cuando existen graves alteraciones miocárdicas o anemias intensas, por el peligro de hipotensión arterial que pueden producir estos agentes. Precauciones y contraindicaciones con el uso de vasoconstrictores: La adrenalina que se adiciona a las soluciones debe emplearse con sumo cuidado en pacientes con cardiopatía isquémica e hipertensión arterial grave. Numerosas investigaciones han demostrado que la inyección de 1.8 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carpule) en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el gasto cardíaco o la presión sanguínea. En contraste, 5,4 ml (3 carpules) resultan en un incremento del gasto y de la presión sanguínea, pero sin síntomas adversos. Estos y otros hallazgos han llevado a bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a 2 carpules. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro carpule o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas endógenas que se segregan por el dolor operatorio pueden incrementar la presión sanguínea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina de un carpule de anestesia. Esta claro que la epinefrina puede usarse con precaución en pacientes hipertensos controlados. Una dosis excesiva de estos agentes puede causar

arritmia y elevar la presión sanguínea en algunos pacientes. Pero la mayoría de los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 carpules de lidocaína al 2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deben recibir ni siquiera una pequeña dosis de anestésico que contenga epinefrina. Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en pacientes con hipertensión estos pacientes causan elevación de presión arterial debido a que se facilita la estimulación de los receptores alfa La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como beta. A pequeñas dosis, la epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presión debido a que la activación de los beta 2 puede generar la dilatación de las arteriolas en el músculo esquelético. Puede existir una interacción farmacológica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenérgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presión sanguínea. Sin embargo la experiencia clínica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no más de 0.036 mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayoría de estos pacientes. 5. TÉCNICAS DE ANESTÉSIA LOCAL Aplicación tópica En esta técnica la anestesia se aplica de manera directa a las mucosas. Se puede hacer en pinceladas, instilando en la conjuntiva, administrando gel o aerosol con un atomizador. Desde luego, no hay acción alguna sobre la piel íntegra debido a la impermeabilidad de la queratina del estrato córneo. Sin embargo, en la piel que ha sufrido abrasiones o que no está epitelizada se aplica en forma de aerosol, en pinceladas o la piel se cubre con gel sobre el cual se coloca una curación oclusiva y se deja en contacto con la lesión durante varias horas. En la forma de aerosol se utiliza para anestesiar la faringolaringe y bloquear los reflejos laríngeos y la tos, o para colocar cánulas en procedimientos diagnósticos como las endoscopias. Las mucosas absorben con rapidez el anestésico; la sensibilidad se bloquea en un minuto y así permanece un promedio de 30 minutos. En las exploraciones de las vías respiratorias (laringoscopia y broncoscopia), antes de la anestesia local se administra una medicación con atropina para evitar las secreciones que interfieran el contacto del anestésico con la mucosa. En la exploración de la vejiga por endoscopia se aplica gel intrauretral y se espera más de 15 minutos antes de la cateterización. En algunos procedimientos es posible anestesiar

las superficies interiores de la nariz insertando aplicadores humedecidos en solución de lidocaína. A pesar de que esta vía de administración tópica es al parecer inocua también se pueden administrar dosis excesivas que llegan a ser peligrosas. Infiltración Es la vía más útil y la más utilizada para operar al paciente ambulatorio y para procedimientos “menores”; por esta razón se resumen las reglas por seguir: • El paciente siempre debe estar en decúbito y tener colocada una venoclisis para disponer de una vía venosa accesible. • Se debe contar con recursos para el manejo de cuadros de hipersensibilidad o anafilaxia. • Instalar mango para medir la presión arterial por método no invasivo es adecuado para que el anestesiólogo mantenga vigilancia durante todo el procedimiento. • El cirujano o el anestesiólogo que haga el procedimiento debe vestir gorro y cubrebocas aun cuando no sea dentro de la sala de operaciones; debe efectuar el lavado quirúrgico reglamentario y vestir bata y guantes estériles. • El campo operatorio debe ser preparado según los criterios de la técnica aséptica. • Siempre se debe tomar la solución de un frasco nuevo para cada paciente. • No se debe usar solución con adrenalina en regiones anatómicas con circulación comprometida. • Antes de inyectar el anestésico se debe aspirar con el émbolo de la jeringa para tener la seguridad que no está haciendo la infiltración en el interior de un vaso sanguíneo. • Si el paciente manifiesta dolor la infiltración es insuficiente. En la infiltración local de anestesia para pequeñas incisiones y biopsias se utilizan agujas finas de calibres 25 a 30 y se hace un botón dérmico con unas décimas de centímetro cúbico. Enseguida se cambia la aguja por una de calibre 21 o 22 y por el mismo botón ya anestesiado se infiltra el anestésico abarcando 3 cm alrededor del sitio en donde se propone ejecutar la incisión. Cuando se trata de superficies extensas que requieren más de un botón dérmico, se acostumbra hacer la infiltración en forma de un rombo y abarcar también cierta profundidad del tejido. Al inyectar el tejido adiposo se deben realizar aspiraciones frecuentes para asegurarse de no estar dentro de un vaso sanguíneo. En la operación de las heridas por traumatismo no se hace la inyección a través de la herida, sólo se debe infiltrar su perímetro e introducir la aguja desde tejido sano. Si se trata de una herida

contaminada se prefiere el bloqueo regional o cualquier otra forma de anestesia para evitar la diseminación de la infección al inyectar. Bloqueo de campo Consiste en infiltrar con inyecciones seriadas los tejidos adyacentes al sitio en que se ha de operar. El cirujano hace el botón dérmico y por ahí, con una aguja larga del número 21 o 22, efectúa la infiltración subdérmica del anestésico diluido (lidocaína al 0.5%) en todo el perímetro del campo. El anestésico se inyecta a medida que la aguja avanza y siempre haciendo aspiración previa. Nunca se debe insertar la aguja hasta su base, pues ésta es un punto débil de la estructura y podría romperse y quedar sepultada en los tejidos. Si el perímetro es extenso, se retira la aguja y se reintroduce en el sitio ya anestesiado para continuar la infiltración. Después de ser bloqueado el plano superficial, se infiltran los planos más profundos y las fascias aponeuróticas. Se puede usar este tipo de bloqueo en la pared abdominal. La precaución esencial en este tipo de anestesia es que la instrumentista prepare la dosis total del anestésico en un recipiente e informe al cirujano acerca de la cantidad restante si el procedimiento se prolonga. En este tipo de bloqueo se puede perder con facilidad el control de la dosis. Bloqueo regional Otras regiones anatómicas son susceptibles de ser anestesiadas por bloqueo regional, infiltrando un nervio o nervios somáticos específicos para bloquear la sensibilidad de la región que inervan. Es particularmente útil el bloqueo digital, el cual produce anestesia de un dedo de la mano o del pie. Los nervios digitales yacen a los lados del hueso y cercanos a su cara palmar. Se prepara la piel, toda la mano y el puño, llegando hasta el tercio superior del antebrazo. Se realizan dos botones dérmicos a los lados del dedo, inmediatamente después de la articulación metacarpofalángica, y se inyecta anestesia en el sitio anatómico del nervio; enseguida se hace la infiltración de pequeñas cantidades en forma de abanico. No se recomienda usar el anestésico con vasoconstrictor en el bloqueo digital, porque puede causar isquemia e, incluso, gangrena, sobre todo en los pies de los pacientes diabéticos. Otro bloqueo regional de uso común es el de los nervios intercostales. Proporciona excelente anestesia para procedimientos menores de la porción inferior del tórax o de la porción alta del abdomen. Se usa sobre todo en el alivio del dolor que producen las fracturas de las costillas. El procedimiento es el siguiente: se inyecta en el punto

intermedio entre la línea axilar posterior y las apófisis espinosas, a nivel del ángulo costal posterior. La escápula obstruye el acceso a los espacios superiores hasta el séptimo nervio intercostal; en éstos se hace sobre la línea axilar posterior. El bloqueo efectivo se consigue al infiltrar uno o dos espacios intercostales arriba y abajo del dermatoma implicado; el nervio intercostal yace ligeramente por debajo del borde inferior de la costilla, está cubierto sólo por la pleura y acompaña a la vena y a la arteria intercostales, que están arriba de él. Para bloquear los nervios intercostales se prepara el campo en la forma clásica; con el paciente sentado, se hace el botón dérmico en el sitio seleccionado y se dirige la aguja del número 22 a la porción inferior de la costilla. En este sitio se aspira; si se obtiene aire, es que se ha penetrado la pleura; si es sangre, la aguja está en un vaso intercostal y se debe modificar la posición; sin aspiraciones obtiene más que vacío, se inyectan 5 ml de bupivacaína, cuyo efecto desde el punto de vista relativo prolongado alivia el dolor de una fractura costal. Otros bloqueos son propios de operaciones especializadas, aunque se citan, no se describen por estar fuera de los objetivos de este trabajo. Existen bloqueos específicos para anestesia regional de la cara y de la nariz, anestesia dental, anestesia de la lengua y del piso de la boca, anestesia amigdalina, anestesia de la faringolaringe y de las regiones del cuello. Otro bloqueo es el de la mano, el cual se hace infiltrando los nervios mediano, radial y cubital. La anestesia se completa con una infiltración en brazalete para abarcar todos los filetes sensitivos. A nivel del pliegue del codo se puede bloquear el nervio radial en el canal bicipital externo, del mediano en el interno y del cubital junto a la epitróclea. El pie puede ser bloqueado al inyectar anestésico en los nervios tibial anterior y posterior. En este caso, la infiltración se completa haciendo un círculo que rodea el tobillo al nivel de la base del maléolo interno; con esta infiltración se abarcan los nervios peroneo profundo, tibial, sural y cutáneo sural medial. En cirugía ginecoobstétrica es común el bloqueo de los nervios pudendos. Existe otra técnica de bloqueo regional por vía intravenosa; en ella se detiene la circulación de la extremidad con un mango neumático que la rodea y se inyecta el anestésico en las venas vacías. Tiene el inconveniente teórico de que al retirar el torniquete neumático se permite la entrada del anestésico al torrente circulatorio con mayor peligro de manifestaciones de toxicidad.

Bloqueo de plexos El bloqueo de los plexos nerviosos está fundado en el conocimiento de la anatomía y suele hacerse en las regiones paravertebrales que abarcan los principales plexos nerviosos. Las raíces anterior y posterior de los nervios se unen en el agujero intervertebral para formar el tronco nervioso, objeto del bloqueo. Los plexos más accesibles con esta técnica son el plexo cervical y el plexo braquial; hay diversas técnicas y todas requieren la destreza adquirida por entrenamiento supervisado. La descripción que se hace aquí es para ejemplificar la relación que existe entre el conocimiento anatómico y las técnicas de bloqueo. El plexo cervical recibe la sensibilidad de la porción lateral de la cabeza y del cuello; suele bloquearse por vía lateral para lo cual la cabeza del paciente debe estar girada en

el sentido opuesto al lado que se desea bloquear. En esta posición se

identifican las apófisis transversas de las vértebras cervicales y se desplaza hacia adelante la masa del músculo esternocleidomastoideo. Se hace un botón dérmico en el tercio medio del borde posterior del músculo, y mientras hace efecto esta primera dosis de anestésico se localiza la protuberancia que hace la apófisis transversa que está a la altura del cartílago tiroides y que corresponde a la sexta apófisis transversa. En ese punto se hace una sola inyección de 15 a 20 ml de la solución de lidocaína al 1% mientras que con la otra mano se desplaza hacia adelante y hacia adentro el esternocleidomastoideo y la vaina carotídea con su contenido. Con esta técnica descrita por Winnie, el anestésico se infiltra en el surco entre los escalenos y la apófisis cervical. El estudiante debe apreciar que para efectuar este bloqueo se requiere conocer con precisión la ubicación de los elementos debido a la proximidad de otros. No sorprenden los informes acerca de complicaciones graves al inyectar la arteria vertebral, o al aplicar inyecciones subaracnoideas o peridurales, y de parálisis de los nervios frénico y laríngeo. En manos expertas, el bloqueo cervical permite realizar operaciones en la cara lateral del cuello y en las arterias carótidas; sin embargo, las otras técnicas más seguras y reproducibles hacen poco frecuente este planteamiento anestésico. El bloqueo del plexo braquial es un recurso mucho más frecuente en la clínica y tiene antecedente histórico en el primer bloqueo hecho por Halsted en 1884. Después de la síntesis de la procaína, el bloqueo de plexo se convirtió en uno de los procedimientos más comunes en anestesia regional y, en la actualidad se utilizan por lo menos tres técnicas diferentes: el método supraclavicular, el método transaxilar con inyección alrededor de la arteria

axilar y el interescalénico. Diferentes autores han hecho estudios comparativos sobre la efectividad

y seguridad de cada una de las técnicas y han concluido que los resultados son similares con 80 a 95% de bloqueos adecuados para cirugía. Si la técnica se ejecuta en forma apropiada, las complicaciones son poco frecuentes; para la vía supraclavicular de Kulenkampff ha habido punción de la cúpula pleural con neumotórax o sin él, en tanto que con la vía axilar se observa la punción de los vasos axilares con hematoma. En el método interescalénico de Winnie con el bloqueo transitorio del nervio frénico ha habido parálisis del diafragma; el bloqueo del laríngeo inferior ha originado parálisis de la cuerda vocal y se ha observado bloqueo también temporal de la cadena simpática con síndrome de Horner (las vías supraclaviculares no se ilustran). El bloqueo transaxilar es el preferido para muchos porque tiene menos complicaciones, aunque con frecuencia debe completarse con infiltración en otros nervios superficiales. El plexo braquial está formado por las divisiones anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales y el primer torácico, el plexo transcurre desde las apófisis transversas hasta el vértice de la axila, donde se forman los nervios braquiales; en su trayecto está rodeado por una extensión de la aponeurosis cervical, de manera que si se inyecta un volumen suficiente de anestésico se bloquea el plexo. El procedimiento es como sigue: el paciente se coloca acostado con el brazo en abducción de 90°, el antebrazo flexionado y la cabeza volteada al lado opuesto. La axila debe estar rasurada y lavada; enseguida se aplica el antiséptico y se aísla la región con compresas estériles que se colocan rodeando el área, pero sin cubrir las referencias anatómicas. Se localiza por palpación el pulso axilar. Se hace un botón dérmico con anestésico en la porción más alta de la axila y con una aguja de calibre 23 adaptada a una jeringa cargada con el anestésico se hace una punción en dirección al pulso arterial; cuando el paciente experimenta parestesia, se aspira con el émbolo de la jeringa y si no se obtiene sangre se inyecta el anestésico. En caso de obtenerse sangre se retira unos milímetros la aguja y se vuelve a aspirar para tener seguridad de que ya no está en el interior de la arteria. No tiene mucha importancia la punción arterial porque el calibre de la aguja es tan pequeño que no producirá sangrado, ni colección de sangre. La inyección se hace en la vaina del paquete vasculonervioso y se distribuye a lo largo del plexo. Para ello se necesita inyectar de 30 a 50 ml de lidocaína al 1%. Con frecuencia se tiene que completar con una infiltración en brazalete si se desea tener anestesia del músculo cutáneo.

Clasificación de las reacciones tóxicas por anestésicos locales Tabla. 2 Reacciones toxicas por AL Tipos de reacción

Descripción

Localizada o sistémica

Reacciones alérgicas

Sistémica

Cardiovascular Sistema nervioso central Metahemoglobinemia

Localizada

Toxicidad tisular

Tabla 3. Uso de anestésicos locales en diversas técnicas 5.1 Complicaciones Toxicidad sistémica: se debe a concentraciones plasmáticas excesivas relacionadas a menudo con inyección intravascular accidental y con menos frecuencia de la absorción en el sitio de inyección. La absorción depende de la dosis inyectada, la vascularidad del sitio de inyección y del uso de vasoconstrictores. La toxicidad sistémica se manifiesta en: Sistema nervioso. Los primeros signos son: inquietud, mareo, acúfenos, habla farfullante, hormigueo periorbitario, nistagmo y fasciculaciones finas de músculo estriado. A continuación pueden sobrevenir convulsiones, principalmente tonicoclónicas, que

pueden ir seguidas de depresión del sistema nervioso central (SNC), termina la actividad convulsiva y se presenta apnea y posteriormente la muerte.

Sistema cardiovascular Es más resistente a los efectos tóxicos de los anestésicos locales que el SNC, y se manifiesta por hipotensión debida a relajación del músculo liso arteriolar y depresión miocárdica directa debida a bloqueo de las vías cardiacas del sodio, por lo que se alteran el automatismo cardiaco y la conducción que se manifiesta por prolongación del intervalo P-R y ensanchamiento del QRS. 5.2 Reacciones alérgicas Son muy raras, se relacionan con los anestésicos locales tipo éster derivados del ácido paraaminobenzoico (como la procaína) y a conservadores como el metilparabeno en preparados comerciales de anestésicos tipo éster y amida. Se pueden presentar manifestaciones dérmicas como edema angioneurótico, urticaria y prurito, y más raramente anafilaxia sistémica caracterizada por hipotensión y broncoconstricción. Cuando se presenta alguna de estas complicaciones, a continuación se mencionan algunas acciones que se pueden seguir: 1. Mantener una vía aérea permeable, administrar O2 con mascarilla o ventilación artificial si ocurre apnea. 2. En caso de convulsiones: diazepam 5 a 10 mg IV. 3. Líquidos intravenosos. 4. Vasopresores o agentes inotrópicos positivos: Atropina, 0.5 a 1.5 mg. Adrenalina, 0.3 a 0.5 mg. 5. Para reacciones dérmicas dar antihistamínico oral o IV, como difenhidramina 50 mg. 6. Tratar la anafilaxia con vasopresores, la broncoconstricción con salbutamol (dos disparos cada ocho horas), aminofilina 5 a 7 mg/kg en 30minutos, metilprednisolona 1 a 2 mg/kg cada ocho horas. 5.3 Desarrollo de la práctica Los alumnos deberán presentarse la unidad médica de simulación clínica con uniforme blanco y puntualmente a la hora reservada. Material: 

Lavamanos



Jabón desinfectante



Cubre bocas



Guantes estériles



Lidocaína al 1 o 2%



Jeringas de 1 ml, 3ml y 5ml.



Modelo para sutura



4 campos estériles o campo hendido



Solución antiséptica



Gasas estériles

Procedimiento: 1. Se dará un espacio de 20 minutos para lluvia de ideas en cuanto a indicaciones y técnica adecuada. 2. De manera individual se reproducirá un escenario clínico habitual, donde se evaluará que atienda a la indicación de realización anestesia local. 3. Contestar el caso problema. Competencias que se adquieren en la práctica 

Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Conocimiento y aplicación de la ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

Conocimientos previos que se debe tener 

Anatomía en general.



Fisiología impulso nervioso.



Farmacocinética y farmacodinamia de anestésicos locales.



Respuesta inmune e hipersensibilidad.



Lavado de manos clínico y quirúrgico.



Técnica de colocación de guantes estériles por técnica abierta.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades le

6. DIBUJO METODOLÓGICO. Se realizó una revisión bibliográfica de los estudios publicados que abordaban las características de los anestésicos locales, como mecanismo de acción, clasificación, toxicidad, indicaciones y contraindicaciones. Para ello, se utilizó la metodología de scoping review, utilizada fundamentalmente para sintetizar el conocimiento científico. Se seleccionaron los artículos y libros publicados entre enero 1992 y diciembre 2011. La decisión de limitar la búsqueda al período establecido se basó en la intención de explorar las publicaciones hechas más recientes, con fines de utilizar informaciones atuales acerca de los anestésicos locales. 6.1 Tipo de estudio. Es un tipo de estudio de revisión bibliográfica, trabajo científico que sin ser original recopila la información más relevante sobre un tema específico. En el presente artículo se exponen los tipos de revisión bibliográfica descritas en la literatura y las etapas que se deberían seguir para elaborar un artículo de revisión bibliográfica. Las etapas propuestas son definir los objetivos de la revisión, realizar la búsqueda bibliográfica, organizar de la información de acuerdo a mapas mentales y redactar el artículo. Del mismo modo, se apuntan una serie de criterios que nos pueden ayudar a evaluar la calidad de un artículo de revisión bibliográfica. Muestra. El artículo de revisión es un estudio bibliográfico en el que se recopila, analiza, sintetiza y discute la información publicada sobre un tema, que pueden incluir un examen crítico del estado de los conocimientos reportados en la literatura. 6.2 Variables Se trata de recopilación de artículos, revistas, libros, pages. 6.3 Material y métodos • Compactar y sintetizar los conocimientos fragmentados. • Actualizar e informar sobre el estado de un tema. • Trasmitir nuevos conocimientos. • Informar y evaluar la literatura publicada. • Comparar la información de diferentes fuentes.

• Sustituir los documentos primarios. • Conocer la tendencia de las investigaciones. • Identificar las especialidades que van surgiendo. • Detectar nuevas líneas de investigación. • Sugerir ideas sobre trabajos futuros. • Contribuir a la docencia. 7. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Por un lado la cantidad de anestésico disponible propiamente dicho en su lugar de acción será el factor predeterminante para que exista bloqueo de la conducción. Sabiendo de antemano que es necesario el bloqueo de una determinada cantidad de canales para que se impida la conducción nerviosa, por tanto hay que valorar

la

cantidad de anestésico disponible en el lugar de acción, que no es sinónimo de la cantidad de fármaco administrado, sino la cantidad de moléculas que son capaces de llegar al axoplasma del axón. Por otro lado valoraremos las propias características farmacológicas del anestésico. Los mecanismos de metabolización y los propios metabolitos, la absorción, y factores como su pKa, liposolubilidad, afinidad por las proteínas, etc. Serán factores que determinaran la cantidad de anestésico activo disponible en el axón, que será siempre una cantidad menor que la administrada desde el principio. Y por último, el tipo y tamaño de estructuras nerviosas diana, pues como hemos visto hay fibras más o menos aisladas por la mielina, que junto a la mayor o menor profundidad de los axones centrales determinarán también la cantidad de anestésico disponible. Dicho de otro modo no es lo mismo bloquear las gruesas raíces nerviosas a nivel lumbar que a nivel torácico por ejemplo en una epidural. 8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Finalmente concluimos que el conocimiento del uso de los anestésicos locales en toda su totalidad es de importancia fundamental en la práctica médica, vimos en nuestro trabajo que estos fármacos son muy utilizados en procedimientos quirúrgicos y en el tratamiento del dolor. A parte podemos notar que la toxicidad puede causar muchas complicaciones, incluso la muerte. Por eso hay que ser manejada por profesionales capacitados, así se reducen los riesgos para el paciente. También hemos observado que para cada procedimiento hay una técnica diferente.

La elección del anestésico local debe realizarse de manera individual para cada paciente. Las dosis total del anestésico local y el vasoconstrictor debe ser determinada para cada paciente y deben conocerse las dosis máximas en cada caso. La utilización de un vasoconstrictor puede constituir el factor limitante del número de carpules que pueden ser administrados. Ciertos problemas médicos tales como alteraciones cardiovasculares o el hipertiroidismo, pueden influir en la elección del anestésico y la cantidad del vasoconstrictor. Las interacciones medicamentosas de anestésicos y vasoconstrictores requieren generalmente un ajuste de las dosis. Ciertos AL son

apropiados

cuando

está

contraindicado

el

uso

de

vasoconstrictores o estos tienen un riesgo significativo de producir reacciones adversas. La asociación de Lidocaína con Adrenalina, excepto en las situaciones que haya para uno o ambos, es útil para realizar todas las intervenciones clásicas incluso las más delicadas. Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante administraciones anteriores.

Anexo Ilustraciones de técnicas de Anestésia Local

Infiltración Local

Bloq. 3ro nervio digitales

Bloq. Del nervio tibial posterior peroneo profundo

Bloq. De los dedos del pie

Bloq. Nervio mediano

Bloq. De nervios digitales

Bloq. Del nervio

BIBLIOGRAFÍA Jesus Flóres. Farmacología Humana. 6ta edición.2014. Velazquez. Farmacología Basica y Clínica. 18ª edición.2009. Manuel Litter. Compendio de farmacología. 10ª edición.1976. Goodman y Guilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 12ª edición.2012. Katzung. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición.2013. Garrido I, Vara A. Evaluación preanestésica del paciente quirúrgico. Manual de anestesiología. Muriel C. Ed. ELA. 1997. Infusión controlada por Ordenador (TCI) en la práctica anestésica. Zeneca Pharmaceuticals. Ortega JP, Gómez C. Analgesia controlada por el paciente. En: Urieta A. Protocolos de analgesia postoperatoria. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. 1997. Leskiw T, Weinberg GL. reanimación de lípidos para la toxicidad de los anestésicos locales. Anaesthesiol 2009