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Universidad Autónoma de Chile Facultad de Ciencias de la Salud Carrera de fonoaudiología Sede Talca

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre completo: Fecha de Nacimiento: ……../..……./…..…….. Dirección : País de origen: Escolaridad :

RUN: Teléfono: Lengua Materna:

Sexo: M □ F □

Edad: ….. Años Meses: …..

Ocupación:

2. MOTIVO DE CONSULTA Y DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

3. ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MÓRBIDOS - Conformación de la familia

Nuclear

Monoparental

Extensa

Ensamblada

- Estado civil

Casados

Solteros

Separados

- Hermanos

Número de Hermanos

Divorciados

Lugar que ocupa el niño

- Personas con las que vive el niño Nombre

Relación

Edad

Escolaridad

Ocupación

- Persona que lo cuida durante el día - Las personas de su familia (hasta 3 generaciones atrás), presentan o han presentado las siguientes patologías (marque con un  si la respuesta es positiva), mencione el parentesco: Alcoholismo

Drogadicción

AVE

Diabetes

Hipertensión

Depresión

Patología Neurodegenerativa

Otra Patología Crónica

Discapacidad

Alteraciones comunicativas

Otros

4. ANTECEDENTES PRENATALES (marque con un si la respuesta es positiva) - Embarazo

Edad Materna Controlado

Programado Si

No

Desde el mes

Si

No

Deseado

Sí

No

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL - Ingesta o consumo de

Alcohol

Frecuencia

Tipo

Drogas

Frecuencia

Tipo

Cigarrillo

Frecuencia

Tipo

Fármacos

Frecuencia

Tipo

Otros

Exposición a

Agentes patógenos

-Complicaciones

Semana/ Mes

Radiaciones (ej. Rayos X)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Contaminantes (ej. pesticidas)

Tipo

Semana/ Mes

Frecuencia

Otros

Semana/ Mes

Rubeola

Semana/ Mes

Pestes

Semana/ Mes

Aves de corral

Semana/ Mes

Fecas de gato

Semana/ Mes

Otros

Semana/ Mes

Hemorragias

Hipertensión

Diabetes gestacional

Incompatibilidad sanguínea

Otras patologías

Síntomas de aborto

Problemas nutricionales

Accidentes o traumatismos

Trastornos emocionales

Cuáles

5. ANTEDENTES PERINATALES/NEONATALES - Semanas de gestación

Total

- Tipo de parto

Vaginal

Inducido

Cesárea

Programada

- Complicaciones del parto

Término

Duración del trabajo de parto Aspiración de líquido amniótico

- Características del neonato

Prematurez Con Asistencia

Uso de forceps

Urgencia

Motivo

Circular al cuello

Intubación

Uso de sonda

Traumatismos

Ictericia

Otros

Talla

Sufrimiento fetal

Aspiración de meconio

Reanimación

Peso

Prematurez Extrema

APGAR

Asfixia

Incubadora

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 6. ANTECEDENTES POSTNATALES 6.1 ANTECEDENTES MORBIDOS (marque con un  si la respuesta es positiva) - Vacunas

Al día

- Hospitalizaciones

Si

- Intervenciones Quirúrgicas - Enfermedades relevantes

Si

Si

No

Motivo

No

Motivo

No

Motivo

Número de días

Desnutrición

Obesidad

Fiebres altas

Convulsiones

Otitis

Problemas dentales

Cuáles

Alteraciones respiratorias

Otros

Si

Pérdida visual

No

Pérdida auditiva Frecuencia Cuáles

Cuáles

- Asistencia a otros profesionales

Si

No

Cuáles

- Evaluaciones previas

Si

No

Resultados

6.1 DESARROLLO PSICOMOTOR (marque con un  si la respuesta es positiva) - Alimentación

Lactancia Materna

Si

No

Duración

Lactancia Artificial

Si

No

Tiempo

Papilla - Hábitos Orales

- Desarrollo Motor

Edad

Molido

Edad

Entero

Uso de mamadera

Si

No

Duración

Chupete

Si

No

Duración

Succión digital

Si

No

Frecuencia

Onicofagia

Si

No

Frecuencia

Morder objetos

Si

No

Control cefálico

Edad

Edad

Estabilidad al caminar Activo

- Su hijo presentó dificultades para

Manipular y explorar objetos Ensartar

Frecuencia

Sedestación

Bipedestación

- Actividad motora general

Tipo

Si

Edad

Gateo

Marcha independiente No

Dominancia lateral

Hipoactivo

Edad

Edad

Edad

Derecha

Izquierda

Hiperactivo Agarrar objetos

Dibujar

Tomar objetos con el dedo índice y pulgar Escribir o tomar el lápiz

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL - Control de esfínter

Vesical Diurno

Edad

Vesical nocturno

Edad

Anal Diurno

Edad

Anal nocturno

Edad

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE (marque con un  si la respuesta es positiva) Expresión

Comprensión

Balbuceo canónico

Edad

Pedir con algún gesto (ej. indicar)

Edad

Primeras palabras

Edad

Frases de dos palabras

Edad

Frases de más de dos palabras

Edad

Relato de experiencias

Edad

Entendido por la madre/cuidador

Si

No

Entendido por familia nuclear

Si

No

Entendido por parientes

Si

No

Entendido por extraños

Si

No

Identificación de objetos Instrucciones simples

Edad

Si

No

Comprende relatos o cuentos cortos

Identificación de personas Instrucciones complejas

Si

No

Si

No

Edad

Instrucciones grupales

Responde adecuadamente a preguntas de la vida cotidiana

Si

Si

No

No

6.3 DESARROLLO SOCIAL (marque con un  si la respuesta es positiva) - Interacción social

Se relaciona espontáneamente con personas de su entorno

Si

No

Se relaciona con otros niños

Si

No

Respeta normas sociales

Si

No

Respeta normas escolares

Si

No

Prefiere trabajo grupal que el individual

Si

No

Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas

Si

No

Si

No

6.4 ANTECEDENTES CONDUCTUALES (marque con un  si la respuesta es positiva) - Sueño

Tranquilo

- Sueño

Duerme solo

Inquieto

Duerme acompañado

Hora de acostarse

Con quién

Hora de levantarse

- Rutinas

Televisión

- Comportamiento

Explica las razones de sus comportamientos

- Tipo de juego e intereses favoritos

Interrumpido

Horas en promedio

Horas en promedio de sueño diarias Computador

Si

No

Horas en promedio

Logra controlar la frustración

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL 6.5 ANTECEDENTES ESCOLARES (marque con un  si la respuesta es positiva) Escolaridad

Edad de ingreso al sistema escolar

Curso actual

Asistió a:

Sala cuna

NTI

Jardín Infantil

Escuela de Lenguaje Dificultades escolares

7

Escuela Regular

Atencionales

Aprendizaje

Repitencias

Motivo

NTII Escuela Especial Asignaturas Rendimiento Escolar

Lectura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cuáles

Escritura

Si

No

Dificultades

Si

No

Cuáles

COMPROMISO Y NECESIDADES DE APOYO DE LA FAMILIA

Respuesta de la familia ante las dificultades del niño Respuesta de la familia ante los logros del niño Figuras de apoyo en el hogar Ambiente adecuado para el aprendizaje Expectativas sobre el futuro escolar del niño Expectativas de la familia sobre el desarrollo del niño en general 8

OBSERVACIONES

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…………………………………………………….

Firma Informante

Nombre, RUN y Firma del Fonoaudiólogo

Fecha de aplicación: …………/…………./………….