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• Luis Fernando Saravia

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2. INTERROGATORIO DEL PACIENTE (Anamnesis) Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia U. Javeriana

Es importante anotar que previo al inicio del interrogatorio, se debe desde un principio establecer una óptima relación médico paciente lo cual se inicia haciendo una presentación personal y dando una pequeña referencia de quién es y porqué lo va a interrogar, siempre llamando al paciente por su nombre respectivo y tratando de lograr con un trato respetuoso, el adecuado ambiente de tranquilidad y confianza que requiere el paciente para que pueda expresar todas sus molestias con la seguridad absoluta de que será escuchado. Además debe quedar claro que el interrogatorio no debe dar lugar a establecer relación con expresiones de afecto y confianza exagerados, por lo cual, no debe existir por principio el “tutear” a personas de mayor edad o con las cuales no existe conocimiento previo; esto en ningún momento va en contra de la cortesía y el delicado trato que merece el paciente. Es una regla mínima de cortesía y educación el mirar al paciente durante el interrogatorio, hecho que no solo contribuye a la relación médico paciente sino que en más de una oportunidad favorece el análisis del médico debido a que la expresión, la forma como ingresa el paciente a consulta o como se encuentra en el lecho, la actitud que toma frente al acto médico, son hechos muy valiosos en el análisis médico. Así mismo debemos tener en cuenta en el momento de realizar la historia clínica en consulta externa de tener cuidado en saludar al paciente en el momento que ingresa al consultorio, en lo posible mostrándole una actitud cálida e interesada desde el punto de vista profesional, teniendo detalles de cortesía como son el saludarlo de mano, brindar el asiento al paciente y/o su acompañante, sin descuidar el colaborar en el desplazamiento del paciente cuando presenta limitaciones. Igualmente, cuando la atención se realiza a los pacientes en un servicio hospitalario, el médico siempre tendrá la precaución de golpear la puerta antes de ingresar a la habitación del paciente no sin olvidar el saludar a las personas que allí se encuentren y solicitar amablemente a los familiares o acompañantes el permitir valorar al paciente en un ambiente de privacidad, solicitándoles respetuosamente que se retiren de la habitación excepto en caso de que el paciente opine lo contrario. De la misma manera, es fundamental y juega un papel muy importante en la relación médico paciente la presentación pulcra del médico, la cual sin lugar a duda debe tener en cuenta aspectos físicos como mantener la bata “exigentemente limpia y aplanchada”, las manos y uñas muy limpias y bien arregladas (cortas en el caso de ser mujer y en lo posible con esmalte de colores no muy vistosos), así mismo cortas y limpias en el hombre. Si bien es cierto que no siempre se exige la corbata por parte del médico para la atención de pacientes en el caso del hombre, si se exige del mismo el hecho de tener cuello y puños de las camisas limpias y bien planchadas al igual que mantener bien rasurada la barba.

Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

No solo los aspectos físicos son importantes, siendo así fundamental el mantener una adecuada postura corporal en el momento del interrogatorio, solicitar permiso en el momento de retirar la mirada al paciente para escribir los datos significativos en la Historia clínica o tener que atender una llamada o retirarse momentáneamente del consultorio; otro aspecto corriente que puede ser censurado corresponde a la forma como mastica el chicle quien está interrogando (hecho que idealmente no se debe hacer como regla de urbanidad); lo anterior puede ser llamativo para aquellas personas que pretenden ir en contra de esas reglas y hacer ver estos puntos como secundarios, argumentando que lo fundamental es “el conocimiento” sin embargo, no olvidemos que lo que permite la confianza del paciente es la relación personal, no siendo igual si se dejara este aspecto a un computador u otro sistema que trate de reemplazar al ser humano. Ojalá esas mismas personas que tratan de dejar estos aspectos en un segundo plano dedicaran sus esfuerzos de la misma manera para romper paradigmas negativos de la relación médico paciente y no los positivos ya que los valores y principios éticos no son canjeables y bien podemos tratar de mantener una adecuada imagen de nuestra profesión mediada por nuestro porte y actitud así como podemos contribuir a destruirla, como ha sucedido tristemente con el pasar del tiempo en donde parece predominar lo material, el sistema y la producción. Debemos traer a nuestra mente la idea que tenemos del médico como aquella persona pulcra desde todos los puntos de vista en quien vamos a confiar todos los aspectos íntimos y personales y quien nos va a atender en el momento de dolor o en el momento crítico de cualquiera de nuestros seres más queridos y solo así entenderemos que no sobran los puntos enunciados anteriormente y que las ideas aquí planteadas no corresponden a una moda o una época, corresponden a lo que nos debe caracterizar como médicos, a un excelente relación humana. Es importante desde el punto de vista técnico el tener en cuenta que la pregunta inicial desarrollada en cada una de las partes del interrogatorio debe ser abierta para que de esa manera el paciente exprese libremente sus ideas y solamente después trataremos de centrar la respuesta logrando así una adecuada síntesis de lo planteado, dejando constancia fiel de los hechos clínicos relevantes sin dar importancia a los datos que no tienen significación clínica o que forman parte de la imaginación del paciente favoreciendo de esta manera una adecuada aproximación diagnóstica. Basado en lo anterior, no debemos copiar textualmente lo que dice el paciente en ningún momento durante el interrogatorio; debemos preguntar, analizar, aclarar, sintetizar, verbalizar nuestro concepto para cerciorarnos de la veracidad de lo que vamos a escribir y por último solicitar un momento al paciente para organizar y redactar clara y sintéticamente lo entendido. Es así como, desde el punto de vista del aprendizaje para realizar una historia clínica, determinaremos algunos puntos que son fundamentales en el momento de realizar el interrogatorio pero la idea es no responderlos como si fuera un cuestionario. Lo importante es dejar el interrogatorio consignado una vez tenemos muy claros los términos a los que se refiere el paciente, registrándolos en la historia clínica con una óptima redacción. Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

Por medio de la anamnesis o interrogatorio, se logran aclarar unos puntos fundamentales que deben quedar registrados en la historia clínica y se deben desarrollar consecutivamente antes de iniciar el examen físico; dichos puntos son: la identificación del paciente, el motivo de consulta (MC), la enfermedad actual (EA), la revisión por sistemas (RxS) y los antecedentes, tanto personales como familiares. Algunos autores denominan al motivo de consulta y la enfermedad actual como anamnesis próxima y a los otros puntos como anamnesis remota, pero en aras de la claridad conceptual en la presente guía nos referiremos a los mismos de acuerdo simplemente con el tema que desarrollan. Antes de pasar a los puntos que se deben desarrollar a través del interrogatorio debemos tener en cuenta un concepto dado desde hace muchos años por algunos autores norteamericanos donde afirmaban: “Si al terminar el interrogatorio usted apoya las manos en el escritorio para levantarse a realizar el examen físico y usted no tiene claro un diagnóstico, vuelva a sentarse y amplíe el interrogatorio”. 2. A. Ordenamiento de la información obtenida a través de la anamnesis La información obtenida a través del interrogatorio se ordena comenzando por el encabezamiento y continuando con tres puntos fundamentales que se describen usualmente con números romanos: 

Encabezamiento (Identificación del paciente). Motivo de consulta A. Enfermedad actual B. Revisión por Sistemas A. Antecentes Personales B. Antecedentes familiares



ENCABEZAMIENTO (IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE):

IIIIII-

Nombre, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, religión, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, lugar de residencia y número telefónico del paciente y de un acudiente, fecha y hora de la toma de información y/o de ingreso, informante y confiabilidad. Número de Historia Clínica, Afiliación a Seguridad social (EPS,IPS) o particular. Estos datos, que por legislación deben quedar consignados con claridad y precisión en la historia clínica tienen una gran importancia debido a que nos brindan una orientación inicial del contexto general del paciente y su entorno, contribuyendo no solamente a la identificación sino a criterios tan importantes como son el nivel de confiabilidad de los datos y la implicación de factores que inciden en la enfermedad del mismo. Además debemos tener en cuenta que incluso factores como la hora de realización de la Historia clínica, pueden ser muy significativos en el momento del análisis posterior a la atención de un paciente. Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

Como documento legal debe quedar escrito con letra legible, paginando el documento y teniendo la obligación de firmarlo, con nombre claro y sello profesional del médico que la ejecutó. En caso de Historia clínica computarizada, solo puede ser realizada y archivada por medio del código personal del médico tratante, el cual mediante el mismo es el único que puede ingresar la información; así mismo, el sistema no permitirá después de un tiempo determinado modificar ningún aspecto allí consignado (incluso por parte de quien tiene el código de acceso) puesto que esto es lo que le da seguridad a quien requiere consultar el documento y poderlo considerar como prueba legal en un momento determinado. En caso de realizar procedimientos durante la consulta médica o en el caso de elaborar la historia clínica en el servicio de Urgencias es necesario dejar consignadas el orden, la hora y el efecto del procedimiento o tratamiento realizado al paciente. Si la historia clínica corresponde al acto realizado en consulta externa u hospitalización, el orden y la forma como se debe desarrollar quedarán descritos a continuación.

I - MOTIVO DE CONSULTA (MC): El motivo de consulta debe quedar consignado como lo refiere el paciente en lo posible con palabras textuales; por ello se acostumbra dejar escrito "entre comillas" (“”), lo cual hace referencia al hecho de que no es un elemento considerado como interpretado o analizado por el médico tratante sino subjetivamente descrito por el paciente. Es muy frecuente en nuestro medio que el paciente refiera el motivo de consulta con términos de difícil entendimiento por parte del médico ya que utiliza modismos o jerga propios de su región, por lo cual el médico que realiza el interrogatorio debe tratar de descifrar en qué consiste dicha terminología y tratar de trascribirlo en la forma mas simple sin necesidad de utilizar lenguaje técnico dentro del motivo de consulta. Tenemos casos en los cuales no tenemos confusión acerca de la forma como debe quedar consignado el Motivo de Consulta y simplemente nos limitamos a transcribirlo, como por ejemplo: "Por que tiene dolor de cabeza", "Por que le duelen los pies", "por que tiene mucha fatiga”, etc. Pero de la misma forma tenemos casos en los cuales el paciente nos consulta por ejemplo, porque tiene la BUENAMOZA, en estos casos, no debe quedar descrito dicho motivo de consulta en forma textual, sino tratar de interrogar al máximo al paciente acerca de "en qué consiste la buenamoza”, logrando llegar a la conclusión de que corresponde a una ictericia pero dejándolo consignado en la forma mas textual descrita por el paciente luego del interrogatorio, y por ejemplo como en este caso, consignado como: "Porque se puso amarillo". Es importante tratar de no describir con términos médicos el Motivo de Consulta como lo dijimos anteriormente ya que podríamos viciar el concepto que el paciente trata de transmitir, por lo cual en un ejemplo semejante al anterior pero diferente, podría el paciente referir que "se puso amarillo" con lo cual lo transcribimos como por que "se puso ictérico" y la realidad es que el paciente consulta porque está amarillo evidentemente pero a consecuencia de una hipercarotinemia ,lo cual se vería afectado Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

si el médico le da otra interpretación en el momento de escribir el M.C.,con términos muy técnicos pero cambiando la interpretación de la realidad, hecho que solo debe interpretarse luego del desarrollo de la Enfermedad Actual y complementarlo con el Examen Físico. Existen los casos en los cuales el motivo de consulta no se refiere a uno solo, sino que son varios los motivos de consulta y no guardan relación entre sí, en estos casos, es importante ante todo concretar al paciente acerca de lo principal por lo cual consulta ya que podríamos viciar el Motivo de Consulta y terminar escribiendo parte de la revisión por sistemas dentro del mismo. De todas maneras es factible que el Motivo de Consulta sea referido a dos o tres cosas importantes y relacionadas entre sí, las cuales debemos dejar consignadas de la misma forma que si fuera uno solo. Por ejemplo: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y náusea". En el caso de que el paciente del caso ejemplo anterior nos haya referido como motivo de consulta solamente el ardor al orinar en forma inicial y que así lo hayamos dejado consignado, en mas de una oportunidad uno encuentra en el momento de desarrollar la enfermedad actual con base en el hecho referido como ardor al orinar, que existen otros signos relevantes y que coexisten con el motivo de consulta y que deben quedar adecuadamente desarrollados dentro de la enfermedad actual, como en el caso ejemplo el hecho de tener fiebre y náusea, en este caso no existe ninguna objeción en ampliar el motivo de consulta que había consignado solamente como ardor al orinar y dejarlo consignado en forma completa como: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y náusea". Esto último con el fin de cumplir aquella premisa de que "la Enfermedad actual es el desarrollo del motivo de Consulta" (Ver elaboración de la Enfermedad actual), cosa que no se daría en caso de solamente dejar consignado como motivo de consulta el ardor al orinar y no desarrollar en la Enfermedad Actual los otros síntomas en mención que tienen una gran relevancia y que están plenamente relacionados con la enfermedad. Por último debe quedar muy claro que en el Motivo de Consulta siempre debe quedar consignado con base en signos o síntomas que el paciente refiere, lo cual EXCLUYE categóricamente a dejar escritos como M.C. diagnósticos clínicos o procedimientos. Por ejemplo, nunca debe quedar consignado un M.C. como: "Porque me van a operar" puesto que ese es el procedimiento al cual va a ser sometido el paciente pero no corresponde a la verdadera causa o M.C., la cual sería en este caso por ejemplo, "Porque se le sale la orina", lo cual daría lugar a desarrollar la Enfermedad Actual de una manera ordenada y solo en la parte concluyente, al final de la Historia Clínica dentro del Plan hará notar el hecho de que se programa para corrección quirúrgica.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, tampoco debe quedar consignado como Motivo de Consulta: "Porque tiene Hepatitis" ya que esto no corresponde a la regla de ser signo o síntoma y lo único que hace es distorsionar la interpretación clínica con un diagnóstico posiblemente errado y no confirmado. En este caso se consigna como motivo de consulta los síntomas que el paciente refiere y no el diagnóstico.

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II – A. ENFERMEDAD ACTUAL (EA) : La enfermedad actual es el pilar del entendimiento médico y en el cual se basa el análisis de cada caso en particular ya que corresponde al desarrollo perfecto del Motivo de Consulta y con base en la misma, nos debe llevar a una presunción diagnóstica. Teniendo en cuenta la importancia que tiene la Enfermedad Actual dentro del desarrollo de la Historia Clínica, diremos que el objetivo que debemos lograr al desarrollar una Enfermedad Actual es que se encuentren respondidas en forma tácita las siguientes preguntas: 1. Cuándo comenzó la enfermedad? 2. Es la primera vez que la presenta? 3. Cómo comenzó la enfermedad? 4. Con qué hecho lo relaciona? 5. Cómo evolucionó? 6. Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC? 7. Qué tratamiento ha recibido? 8. Qué presenta actualmente? Ante todo es importante aclarar que una vez inicia la descripción de la Enfermedad Actual (EA), NUNCA se debe utilizar lenguaje corriente o vulgar sino que debe quedar consignado en la Historia Clínica con terminología médica. Existe excepción en aquellos casos en los cuales nos es imposible cambiar dichos términos, como por ejemplo cuando el paciente dice: me duele “como si me enterraran un cuchillo”,en este caso es imposible tratar de cambiar a terminología medica la característica del dolor y por lo tanto se describe con los términos referidos por el paciente pero siempre colocado “ENTRE COMILLAS”.

1. Cuándo comenzó la enfermedad: Consiste simplemente en averiguar en la forma mas exacta posible el momento de aparición del Motivo de Consulta, teniendo en cuenta y precisando si realmente es la primera vez que lo presenta o es consecuencia del desarrollo de una enfermedad de base, por lo cual se debe considerar el segundo punto. 2. Es la primera vez que la presenta? Existe divergencia acerca de si se debe o no especificar la cronicidad de la enfermedad por la cual consulta el paciente dentro de la Enfermedad Actual, sin embargo es importante anotar que la interpretación clínica es muy diferente si se aclara desde un principio si es la primera vez o es la recurrencia de una enfermedad ; por lo tanto consideramos indispensable que quede muy claro si estamos frente a un enfermo agudo o crónico. El error existe al tratar de enmarcar de entrada al paciente dentro de un diagnóstico presuntivo que trae con anterioridad ya que se puede considerar en forma equívoca un principio de hecho no confirmado, sin embargo se debe hacer la excepción de aquellos pacientes que realmente tienen un diagnóstico confirmado con estudios serios o conocidos con anterioridad .

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Por lo anteriormente descrito y basados en que “la enfermedad actual debe corresponder al desarrollo del Motivo de Consulta”, podemos anotar que no habría forma de desorientar la enfermedad actual si describimos los “signos o síntomas” a los cuales se refiere el Motivo de consulta, sin necesidad de incluir de entrada un diagnóstico no confirmado. Por lo tanto, NO sería conveniente describir la E. A. por ejemplo como: " Paciente con antecedente de Asma de 3 años de evolución quien presenta de nuevo episodio de disnea relacionado con el frío............". Debido a que doy por hecho que el paciente es asmático sin haberlo confirmado; por ello quedaría mejor descrito como: "Paciente con antecedente de disnea relacionada con el frío en forma episódica de 3 años de evolución quien hace dos días presenta de nuevo el mismo episodio caracterizado por..........". De esta manera obviamos el diagnóstico presuntivo de Asma y queda descrita la cronicidad de la enfermedad lo cual hace que la interpretación sea diferente a si se tratara de un episodio nuevo y aislado; obviamente, si el paciente que estamos interrogando tiene un diagnóstico confirmado clínicamente y TENEMOS EVIDENCIA de ello ya sea por los estudios hechos con anterioridad y de los cuales hay constancia en la Historia clínica o por los estudios que nos trae el paciente, solamente en este caso nos atreveremos a iniciar la enfermedad actual dejando constancia de la Enfermedad confirmada del paciente en mención y procederemos a aclarar si el episodio actual corresponde a otra cosa aislada o a una exacerbación de su enfermedad de base. De la misma manera, si la enfermedad de la cual tenemos evidencia es relevante dentro de la enfermedad actual, independiente del Motivo de Consulta, debemos mencionarla al inicio de la Enfermedad actual debido a la diferente orientación que tienen ciertos motivos de consulta que presentan de hecho una enfermedad de base, por ejemplo, es diferente el análisis de los dos siguientes casos:

1. M.C. “Por presentar mareo, debilidad y náuseas” E:A: Paciente que hace media hora (a las 10:00 A.M.) comenzó a presentar súbitamente sudoración, náuseas, debilidad y vértigo objetivo por lo cual es traído al servicio de Urgencias......... 2. M.C: “Por presentar mareo, debilidad y náuseas” E:A: Paciente Diabético insulino dependiente que hace media hora (a las 10:00 A.M.) comenzó a presentar súbitamente sudoración, náuseas, debilidad y vértigo objetivo por lo cual es traído al servicio de Urgencias......... Como podemos ver en el caso anterior, es importante en casos muy definidos y con diagnóstico EVIDENTE de alguna enfermedad el nombrar la enfermedad de base así el motivo de consulta sea diferente y por lo tanto debe quedar incluida dentro de la enfermedad actual. Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

En la Enfermedad Actual no existe un límite de tiempo a partir del cual los síntomas sean considerados como Antecedentes; sin embargo, si el episodio actual corresponde al mismo problema que viene aquejando el paciente desde hace varios años, debe quedar consignado independientemente de los años de evolución “dentro de la Enfermedad Actual”. De esta forma, deben quedar registrados los síntomas correspondientes al EPISODIO ACTUAL, solamente describiendo detalles de los episodios anteriores en casos que sean especialmente relevantes. Por ejemplo, veamos la influencia que tiene en la interpretación de la enfermedad actual, el mismo paciente pero con diferentes formas de descripción: a.--- Paciente que presenta disnea luego de la exposición al frío de dos días de evolución, asociada a tos productiva de coloración verdosa y fiebre no cuantificada. b.--Paciente asmático que presenta hace dos días disnea progresiva luego de exposición al frío. c.--- Paciente que presenta hace dos días disnea de aparición súbita asociada a tos productiva. En los anteriores ejemplos podríamos pensar que son tres casos diferentes solamente por la forma como se encuentra desarrollada la E.A., de tal forma que, el PRIMER caso nos sugiere una enfermedad aguda infecciosa (una posible NEUMONIA o BRONQUITIS AGUDA),mientras que el segundo caso nos sugiere que corresponde a un nuevo episodio de BRONCOESPASMO por exacerbación de un ataque de ASMA y el tercero nos puede sugerir un episodio agudo, que por el simple hecho de aclarar que se presentó en forma súbita, podría ser un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Si comparamos el inicio de la Enfermedad Actual de estos tres pacientes tendríamos un riesgo alto de fallar en la aproximación diagnóstica, con lo cual queda dado un ejemplo de los incontables casos de mala interpretación no por falta de conocimiento médico sino por una mala elaboración de la E.A. A continuación veamos la realidad del paciente en mención: --- Paciente con antecedente de disnea y tos productiva en forma episódica de cinco años de evolución relacionado con los cambios de temperatura, quien hace dos días presenta nueva exacerbación al salir de un recinto cerrado a un lugar abierto a baja temperatura en horas de la noche,con disnea progresiva hasta presentarla en reposo asociada a tos, con cambio de la coloración de la expectoración siendo anteriormente blanca y actualmente verdosa asociada a fiebre no cuantificada. Podemos analizar la anterior E.A. y comparar los tres casos anteriores dándonos cuenta la diferencia de interpretación ya que queda claro en el último caso, que no es el primer episodio, que es una enfermedad crónica con episodios de exacerbación y remisión y que actualmente presenta un cambio con respecto a su estado habitual como es el cambio en la coloración de la expectoración y la fiebre, lo cual nos lleva a pensar en una posible EPOC sobre infectada.

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3. Cómo comenzó: Es importante que queden muy bien descritas las características de cada uno de los signos o síntomas, de tal manera que no dé lugar a falsas interpretaciones o deducciones por parte de quien analiza la Historia Clínica, por ejemplo, si el motivo de consulta es por “dolor de cabeza”, el desarrollo de la Enfermedad Actual (EA) debe referirse a todas las posibles características de la cefalea como localización, intensidad, duración, relación horaria, características del dolor, cambios en la visión, síntomas o signos asociados a la misma, etc. Esta parte es definitiva en el desarrollo de la Enfermedad Actual puesto que busca las relaciones específicas de la misma lo cual determina un diagnóstico muy aproximado a la realidad o por lo menos nos lleva a hacer un buen diagnóstico diferencial. Por ejemplo, si no desarrollamos bien este punto, quedaría así: _”Paciente que presenta Cefalea intensa desde hace 2 días que no cede con los analgésicos y que persiste hasta el momento del ingreso asociado a malestar general” . Con la anterior descripción quedamos totalmente desubicados con respecto al diagnóstico diferencial puesto que puede ir desde una simple cefalea secundaria a un estado gripal hasta una meningitis o tumor cerebral, por ello no debemos dar lugar a una imprecisión diagnóstica de tales magnitudes, cosa que obviaríamos al hacer una adecuada descripción de las características de dicho síntoma. 4. Con qué lo relaciona: Esta es una pregunta que se encuentra omitida por muchos autores y que consideramos definitiva en el desarrollo de la Enfermedad actual. Lo importante del desarrollo de este punto es saber darle relevancia a lo que verdaderamente es útil para el razonamiento clínico, por ejemplo: “ El paciente refiere que el dolor lo presentó luego de un esfuerzo al tratar de levantar un bulto de papa”; esto es muy relevante y establece una causa –efecto entre el dolor y el esfuerzo físico; muy diferente a dejar escrito datos que solamente entran dentro del carácter imaginario y fantástico por parte del paciente, por ejemplo: “ El paciente refiere que el dolor lo presentó luego de que se le apareció una lechuza en la noche”. Este último ejemplo lo doy debido a que no todo lo que el paciente nos relaciona con respecto al síntoma o signo es relevante y si no lo interrogamos bien lo que puede hacer es confundir. Por eso es necesario el conocer las diversas patologías y tener muy presente las “causa-efecto” para poder desarrollar este punto en una forma adecuada. Es tan importante esto que, por ejemplo al escribir: 1.

“El paciente refiere presentar disnea súbita al comenzar a montar en bicicleta inmediatamente después de levantarse”.

Es muy diferente a escribir: 2.

“El paciente comenzó a presentar disnea súbita al comenzar a arreglar las flores”.

Y más grave aún en caso de no establecer la relación, por ejemplo: Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

3.

“El paciente presentó disnea súbita, por lo cual acudió al médico…………”.

En los ejemplos anteriores podemos orientar en el primer caso nuestro diagnóstico por ejemplo a un Tromboembolismo pulmonar, en el segundo caso a una broncoconstricción secundaria a una reacción alérgica al polen de las flores y en el último caso, que es lo mas importante, en caso de no desarrollar la relación, nos quedamos sin ninguna apreciación diagnóstica.

5. Cómo evolucionó: Es importante destacar la forma como evolucionan los síntomas o signos debido a que la exacerbación, remisión o cambios en la forma de presentación de los mismos puede variar nuestra impresión diagnóstica. Por esto es importante el desarrollar muy bien este punto ya que también forma parte de un factor determinante en la elaboración de la Enfermedad Actual. Por ejemplo: ”paciente que presenta cefalea de localización occipital, de predominio vespertino de 3 meses de evolución relacionado con el cansancio luego del trabajo que cedía con el descanso y la administración de analgésicos, quien desde hace aproximadamente un mes nota que ha cambiado sus características, localizándose en región frontal, sin predominio horario que aumenta al momento de agacharse con la sensación de peso frontal bien localizado y que cede temporalmente a los analgésicos pero con recurrencia de la misma al corto tiempo”. En ejemplo anterior vemos claramente como una cefalea que inicialmente nos orienta hacia una presunción de que es por exceso de trabajo o stress, se convierte en una cefalea que puede corresponder a una sinusitis frontal o cualquier otra opción diagnóstica, hecho que solo confirmo con la forma como elabore la evolución de la E.A. 6. Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC? Con respecto a este punto, es necesario dejar constancia de los síntomas asociados al motivo de consulta debido a que si nos limitamos en mas de una oportunidad a solamente desarrollar específica y únicamente uno o dos síntomas referidos en el Motivo de Consulta y no buscamos los menos relevantes pero coexistentes con el motivo de consulta podemos obviar elementos de gran ayuda diagnóstica puesto que muchas veces son los que definirán el síndrome o la patología de base. Lo importante en este punto es no mezclar la Revisión por Sistemas dentro de la enfermedad actual, lo cual se logra con el conocimiento y la experiencia clínica para saber dar relevancia a los signos que deben quedar por decirlo así, “unidos” a la descripción de la enfermedad actual, teniendo muy presente la palabra: “RELACIONADO” , con el motivo de consulta, puesto que de no tenerlo presente, comenzamos a agregar una serie de molestias que no tienen nada que ver con la Enfermedad actual y que por último solo nos llevarán a la confusión.

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La pregunta tácita que debe quedar respondida es: O sea que, todos estos síntomas asociados comenzaron al tiempo o dentro del Motivo de Consulta? porque de no ser así, no tienen que quedar dentro de la enfermedad actual, y se deben desarrollar en la Revisión por Sistemas. Veamos los siguientes ejemplos: 1. ....(Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse en miembro superior y cuyo motivo de consulta fué la cortada del día anterior con eritema y calor local).......... (Luego de la descripción inicial encontramos)...... además de la herida por la cual consultó, el paciente refiere que ha presentado el dia de hoy polidipsia y polifagia,........ En el caso anterior, los síntomas que se relacionan dentro de la enfermedad Actual son relevantes y se deben anotar coexistiendo dentro de la misma. Pero así como el ejemplo anterior da síntomas pertinentes, no podemos caer en el error de colocar otros síntomas que no guardan ninguna relación, como veremos en el ejemplo 2. 2.

....(Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse en miembro superior y cuyo motivo de consulta fue la cortada del día anterior con eritema y calor local).......... (Luego de la descripción inicial encontramos)...... además de la herida por la cual consultó, el paciente refiere que ha presentado el día de hoy estreñimiento, flatulencia, prurito anal y un poco de disminución de la visión .....

En este caso vemos cómo, lo único que hace esta descripción es CONFUNDIR y sacarnos del contexto de la enfermedad Actual.

7. Qué tratamiento ha recibido: En este punto lo más importante es tener en cuenta que los tratamientos que ha recibido el paciente se refieren a la E.A. y no corresponden a tratamientos para enfermedades no relacionadas con la misma, puesto que estos deben quedar consignados dentro de los antecedentes farmacológicos. En el caso de que el paciente se encuentre hospitalizado y seamos nosotros los que elaboramos la Historia clínica en forma intrahospitalaria, NO se consigna el tratamiento instaurado en forma intrahospitalaria, solamente se consigna lo que el paciente recibió o se hizo en la casa o donde estuviera en el momento de presentarse la causa actual de la hospitalización. De la misma forma es indispensable anotar que los medicamentos se consignan con los nombres genéricos y NO con los nombres comerciales, puesto que ésta es la forma de reconocimiento mundial mientras que no sucede de la misma manera con los nombres comerciales; idealmente se incluyen las dosis a las que fueron administrados y en caso de ser medicamentos compuestos, por ejemplo multivitaminas, obviamente se deben omitir los genéricos dejándolo consignado como “multivitamínico”.

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8. Qué presenta actualmente?: Por último, debe quedar constancia de la persistencia o no de los síntomas o signos descritos en el momento de realizar la Historia Clínica, con las características definitivas del problema, puesto que es frecuente que la enfermedad haya iniciado de una manera diferente a lo que presenta actualmente. Por eso no debe quedar consignado como: “Actualmente sintomático”, puesto que esto no nos describe el “sintomático de qué?”, sino que si en el momento actual presenta todo lo descrito en la E.A.,debe quedar como : "Actualmente presenta la misma sintomatología”. Obviamente en caso de persistir uno o dos de los síntomas iniciales, se deja constancia del estado actual.

2. B. EJERCICIO DE AUTOEVALUACIÓN CORRESPONDIENTE AL MOTIVO DE CONSULTA (MC) Y LA ENFERMEDAD ACTUAL (EA)

A continuación daremos dos ejemplos de interrogatorios consignados en unas historias clínicas elaboradas por estudiantes y posteriormente procederemos a hacer un análisis de cada una de ellas, no sin advertir la importancia que tiene para el ejercicio, que el estudiante lo haga individualmente antes de ver el resultado del análisis hecho con respecto a cada caso; es decir, idealmente se aconseja al estudiante leer los casos, anotar en cada uno de ellos los aspectos que considera errados o incompletos y luego correlacionarlos con lo descrito al final de los mismos. Nota: Es importante omitir un poco el error de redacción ya que son casos textuales tomados de las Historias elaboradas por los estudiantes en su primera experiencia en la elaboración de las mismas; además es importante aclarar que pueden existir una mayor cantidad de errores a los comentados al final de los casos propuestos, pero el objetivo es únicamente resaltar lo más importante.

CASOS CLÍNICOS (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual) Caso # 1 I. MC: “hinchazón en la cara” II. EA: paciente que refiere “inflamación de la hemicara izquierda” que inició el 02-0298 por odontalgia en el maxilar superior del mismo lado, el cual la despertó por su intensidad acompañado de sangrado gingival , siendo esta la primera vez que presenta este cuadro. El dolor se exacerbó tanto que a los tres días del inicio consultó, hospitalizándose. El paciente se hizo baños con agua de sauco caseros, lo cual no disminuyó la intensidad de la sintomatología. Al hospitalizarse recibió Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

Penicilina IM, Ibuprofen y Plasil. sintomatología.

Actualmente refiere disminución notoria de la

Caso # 2 MOTIVO DE CONSULTA ( M. C.) “ Dolor en la vesícula por que tengo un cálculo “ a. ENFERMEDAD ACTUAL (E. A.)

Paciente que presenta un cuadro clínico de 54 días de evolución, que le comenzó el dolor y tuvo que ir a urgencias en el hospital de Cajicá donde le aplicaron dice ella “ 50 inyecciones de voltaren”, además se le aplicaron otros exámenes como ecocardiograma, endoscopia, examen de sangre, y de orina y en los resultados no se encontró nada. Luego se vino de urgencias al hospital de Zipaquirá donde se le diagnosticó: Paciente que dice “tener un cálculos en la vesícula de 2 ½ (24mm), y que por tal motivo “ tienen que hacerle una operación” . Hoy dice no tener ningún síntoma pues se encuentra bajo analgésicos.

AUTOEVALUACIÓN ANALISIS DE LOS CASOS CLINICOS

CASO # 1 Con respecto a la Enfermedad actual: 1. “Inflamación en la hemicara izquierda” no requiere estar entre comillas debido a que no es algo difícil de interpretar como para tener que hacerlo textualmente, en cambio si está omitiendo el hecho de mencionarlo con los términos médicos apropiados como por ejemplo: EDEMA en hemicara izquierda. 2. En lo posible es mejor dejar constancia de los días de evolución de la enfermedad y no de la fecha ( 02-02-98 )debido a que circunstancialmente de acuerdo a la época en que se vuelva a leer la Historia Clínica es mas complejo el análisis que si tengo de referencia un tiempo objetivo de evolución. Por ejemplo en este caso no tengo la fecha de elaboración de la H.C. y quedaría perdido en el análisis, mientras que si lo hubiera descrito por ejemplo de 5 días de evolución, sería mas objetivo en el orden mental. 3. No está descrita la evolución del dolor a lo largo de los tres días que quedan tácitamente enunciados , y lo más importante es que no queda claro las características del mismo ( relaciones de aumento o desaparición, tiempo de predominio horario, intensidad, frecuencia, duración, etc.) hasta el momento que ingresó al hospital y LO MAS IMPORTANTE , que en ningún momento desarrolla la misma información con respecto a lo que debería aclarar perfectamente que fue el Motivo de Consulta, o sea no sabemos cuándo inició el edema, como comenzó, cómo evolucionó, localización, extensión, etc. . Esto último nos lleva a pensar que Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

esta enfermedad actual no cumple con el requisito de que “ Debe ser el desarrollo del Motivo de consulta” y éste no era por Dolor sino por Edema. 4. No sabemos cómo evolucionó el sangrado gingival y al describir el tratamiento dice que no disminuyó la intensidad de la “sintomatología” , me pregunto: Cuál sintomatología? El dolor? El edema? La hemorragia? Todo? 5. El tratamiento intrahospitalario incluye el nombre de una droga comercial y no por genérico ( Plasil). 6. Con respecto a lo que presenta actualmente no sabemos a qué se refiere con la “disminución notoria de la sintomatología” en forma general, de tal manera que no encontramos objetivo si ha disminuido más la hemorragia que el edema o que el dolor.

CASO #2 1. No describe el sitio anatómico del dolor al inicio de la descripción de la E.A. 2. No describe cómo le comenzó el dolor. 3. No existe ningún dato acerca de las características del dolor (Tipo, Intensidad, Duración, irradiación o extensión, frecuencia) 4. No establece si tiene alguna relación específica (Si su inicio o los episodios de exacerbación o remisión guardan alguna relación específica ,horario, Relación con las comidas, etc.) ni la relación con otros síntomas asociados. 5. No explica la forma de evolución, si aumentó, disminuyó, era constante, cambió de características y relaciones, etc.). 6. El tratamiento que refiere la paciente si es referido como Voltarén debe ser descrito en nombre genérico; la única justificación de las comillas es en caso de no darle credibilidad a ese hecho, sin embargo de todas maneras el nombre debe ser genérico. 7. Los exámenes que se le practicaron pueden describirse objetivamente si se tienen resultados en el momento de realizar la Historia Clínica, de lo contrario es algo subjetivo que puede quedar referido como "múltiples exámenes que aparentemente fueron normales".Si es necesario, obviamente se le puede dar relevancia al tipo de examen practicado de acuerdo a la confiabilidad del informante. 8. En el momento de describir la presencia de cálculos en la vesícula, no puede asegurar el tamaño de los mismos excepto que tenga el resultado de la ecografía; en tal caso debería quedar descrito que se le realizó una ecografía de Hígado y vías biliares, el nombre de la Institución donde se le practicó el examen y la descripción adecuada del resultado del examen practicado: Hígado…….Colédoco…….Vesícula Biliar:……etc. 9. No debe quedar descrito que debe realizársele una operación, primero que todo porque el término adecuado sería una Intervención Quirúrgica y segundo porque este concepto no depende del paciente sino de quien interpreta la H.C..

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II. B. REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERALIDADES La revisión por sistemas es una parte muy importante en el desarrollo de la Historia Clínica, debido a que consiste en obtener información acerca del funcionamiento de todos los sistemas orgánicos independiente del motivo de consulta y enfermedad actual, con el fin de realizar un esquema mental acerca del funcionamiento del resto del organismo del paciente. En el momento de iniciar el interrogatorio correspondiente a la revisión por sistemas, debemos brindar una instrucción al paciente que se hace indispensable, para que no entremos a mezclarla con los antecedentes personales. Dicha instrucción es: “Las siguientes preguntas están destinadas a obtener información acerca de las molestias que usted ha tenido EN LOS ÚLTIMOS TRES MESES, aproximadamente y que sean molestias constantes, NO lo que le sucede en forma ocasional, sino constantemente”. Dicho en estos términos o en una forma similar, al iniciar el interrogatorio de la revisión por sistemas, nos aseguramos de orientar al paciente para que NO nos comente las cosas que no son relevantes ya que en mas de una oportunidad caemos en el error de obtener múltiples respuestas con síntomas que realmente no tienen importancia, siendo esto aún mas notorio en el caso de pacientes hipocondríacos o con trastornos emocionales que se prestan a la somatización de los problemas. Si no hacemos al paciente la advertencia descrita anteriormente nos veremos abocados a perder mucho tiempo en el interrogatorio, en valorar síntomas que no alteran en nada nuestros diagnósticos y en cambio si atentan contra la claridad conceptual que podamos tener acerca del caso. En esta parte, es muy importante desarrollar la habilidad por parte del médico que realiza la anamnesis debido a que, es el momento de centrar al paciente en las ideas principales para no terminar escuchando una serie de historias que no vienen al caso. Existe para ello, una guía de los principales síntomas que podemos encontrar en cada uno de los sistemas orgánicos, a los cuales nos referiremos a continuación pero cuya condición es tenerlos dentro del conocimiento médico mas no preguntarlos en una forma puntual y estricta puesto que nos llevaría a realizar lo que denominamos un “Interrogatorio dirigido”, es decir, que inducimos al paciente a que nos dé todas las respuestas, obteniendo en más de una oportunidad una respuesta positiva a algo que realmente no es importante.

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Veamos un ejemplo de un interrogatorio dirigido, en la parte de revisión por sistemas del Sistema digestivo, en un paciente cuyo motivo de consulta es “dolor ocasional de los juanetes en las tardes”: MD: Ud. ha tenido agrieras? PACIENTE: Sabe que ahora que me lo recuerda, sí, un poco de vez en cuando. MD: y náuseas? PACIENTE: muy ocasional. MD: Vómito? PACIENTE: Sabe qué doctor, de vez en cuando me he dado cuenta que cuando como habichuelas me dan deseos de vomitar. MD: Se le distiende el abdomen después de las comidas? PACIENTE: ¡Uy ! doctor, que si se me distiende? eso no es nada, parece que me voy a estallar. MD: Ha perdido el apetito? PACIENTE: Sabe que viéndolo bien, sí un poco. MD: Y no ha notado un poco de mal aliento? PACIENTE: Claro que sí doctor. MD: problemas para pasar los alimentos? PACIENTE: A veces se me arma un nudo como en la garganta y no me deja pasar, por eso, prefiero comer y tomar líquido para que me pase. MD: Pero le ha dolido el estómago? PACIENTE: De vez en cuando me agarran unos retorcijones, que mejor para qué le cuento. MD: Y elimina muchos gases? PACIENTE: Sabe que eso si NO, muy pocos gases. En el ejemplo anterior, podemos darnos cuenta que el paciente condiciona todas sus respuestas con base en la forma dirigida como se le interroga, es mas, casi que podríamos llegar a pensar que si realmente todo esto es verdad, cómo es posible que su motivo de consulta haya sido por un dolor ocasional de los juanetes en las tardes, teniendo tantos problemas en su sistema digestivo, que fue el evaluado a manera de ejemplo. En este tipo de pacientes y dependiendo de la capacidad que desarrolle el MD. que actúa como interrogador, se debe evitar dirigir las respuestas ya que pensando en una forma objetiva, el paciente que realmente tiene algún problema por ejemplo en la parte digestiva, genital o respiratoria, lo va a referir casi que espontáneamente y nosotros en ese caso, nos limitamos a ampliar los conceptos o aclarar el significado de lo que el paciente nos pretende transmitir, traduciéndolo a un lenguaje médico y muy específico. Obviamente en mas de una oportunidad se hace necesario el orientar al paciente acerca de los síntomas que incluye el sistema que estamos interrogando, pero en caso de hacerlo, debemos hacerlo en una forma rápida y enumerada secuencialmente con el fin de que el paciente logre sintetizar o abstraer mentalmente y rápido una serie de problemas que de no ser significativos, lo llevará irremediablemente a concluir, que NO le molesta en realidad.

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En el caso descrito como ejemplo, tal vez, si se le pregunta al paciente: Ud. ha presentado molestias digestivas en los últimos tres meses? le funciona bien su digestión? agrieras, vómito, náuseas, distensión,......? Lo más seguro es que solo le refiera uno o dos síntomas relevantes por ejemplo : “ De vez en cuando me dan agrieras y me lleno de gases”, de hecho esta respuesta lo ubica a uno más para buscar las características, relaciones, duración, etc. de los síntomas mencionados, aclarando que como lo describe, “de vez en cuando” , ya no reviste la misma importancia que parecía tener en el ejemplo anterior del interrogatorio dirigido, a pesar de ser el mismo paciente.

Debe quedar muy claro que en el caso de encontrar síntomas positivos en la anamnesis de la revisión por sistemas, cada uno de los síntomas debe desarrollarse completamente y dejar constancia del mismo con base en las preguntas que aclaran el síntoma en mención, por ejemplo: Hace cuánto lo presenta? Características del mismo (Intensidad, duración, horario, relaciones, ubicación, extensión, irradiación, frecuencia), cómo comenzó y cómo ha evolucionado. Por lo tanto, a manera de ejemplo, NUNCA debe quedar descrita la revisión por sistemas de la siguiente manera:  Nervioso: Cefalea.  Circulatorio: Dolor precordial ocasional.  Respiratorio: Tos. Resumiendo lo anterior, la revisión por sistemas no consiste en dejar consignado solamente si es positivo el síntoma, sino que debe desarrollarlo hasta que queden claras las características correspondientes al síntoma descrito. Es así como, cada vez que realicemos la revisión por sistemas y encontremos síntomas positivos y con el fin de facilitar la forma como se deben recordar las características que deben quedar consignadas con respecto a cada uno de ellos, podemos recordarlo con la palabra “Alicia”, la cual se refiere a dejar constancia de la: Aparición, Localización, Intensidad, Características, Irradiación, Asociación a otros hechos o síntomas, además de la frecuencia y duración).

A continuación, procederemos a desarrollar los síntomas que prevalentemente encontramos como manifestación de las diversas patologías representadas en cada uno de los sistemas orgánicos.

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COMPONENTES DE LA REVISIÓN POR SISTEMAS En la revisión por sistemas debemos desarrollar los siguientes puntos a través de la anamnesis y debe quedar constancia del interrogatorio de los mismos, solamente indicando con el signo: NEGATIVO (-), el Sistema que no presente realmente ninguna alteración; los demás deben ser desarrollados de acuerdo a la explicación dada anteriormente en las generalidades.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Síntomas constitucionales o generales. Piel y faneras. Órganos de los sentidos. Linforeticular. Músculo esquelético. Neurológico. Circulatorio. Respiratorio. Digestivo. Urinario. Genital. Endocrino. Hematopoyético. Psiquismo.

1.

Síntomas constitucionales o generales:

El primer punto que desarrollamos dentro de la revisión por sistemas corresponde a los denominados síntomas constitucionales o generales, los cuales se refieren a una serie de síntomas de gran importancia dentro del desarrollo de diversas enfermedades pero que no pueden ser consignados en un sistema específico debido a su diversa interpretación de acuerdo a la prevalencia del mismo dentro de diversos sistemas orgánicos. Dentro de éstos tenemos: a. Anorexia. b. Pérdida de peso. c. Astenia. d. Adinamia. e. Fiebre. f. Escalofrío. g. Diaforesis. Como podemos ver, estos síntomas se pueden relacionar a múltiples sistemas orgánicos y múltiples causas por lo tanto lo importante es desarrollar las características de los mismos en cuanto a tiempo, duración, relación, frecuencia, intensidad, etc. con el fin de interpretarlos de una manera adecuada; es así, como los síntomas constitucionales o generales se constituyen en un pilar importante en el cual se basa el médico para su diagnóstico ya que lo orienta hacia la cronicidad, la gravedad y/o etiopatogenia de la enfermedad que presenta el paciente. Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

2. Piel y Faneras: Los síntomas que podemos averiguar corresponden básicamente a: Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, exantema, eczema, ulceraciones, alopecia, cambios de pigmentación, de textura, coloración y humedad de la piel, cambios en las uñas o en el pelo. 3. Órganos de los sentidos a. Ojos: Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epífora, xeroftalmia, secreciones anormales. b. Oídos: Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular. c. Nariz: Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal alteración del olfato. d. Boca: (Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto). e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto). 4. Linforeticular: Edema y adenomegalias. 5. Músculo esquelético: Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, deformidad articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares. 6. Neurológico: a. Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones, descripción, horario, evolución, etc. b. Funciones mentales: Alteración del estado de conciencia. c. Lenguaje: Alteración del lenguaje hablado y escrito alteración estado emocional, memoria, juicio y abstracción. d. Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia. e. Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics. f. Equilibrio y Coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la marcha. g. Sistema vegetativo: Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias. 7. Circulatorio: a. Corazón: Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, sensación de peso epigástrico. b. Vasos: Dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebítico, acrocianosis, várices, claudicación intermitente. Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

8. Respiratorio: Disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquido, cianosis,ruidos anormales en el tórax. 9. Digestivo: a. Apetito y Hambre: Hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia, intolerancia alimenticia. b. Boca: Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea. c. Garganta: Dificultad de la deglución, dolor de garganta. d. Esófago: Dificultad del Tercer tiempo de la deglución, dolor en el tercer tiempo de la deglución, regurgitación esofágica, hemorragia esofágica, fenómenos de vecindad. e. Estómago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares : 1. Dispepsia: anorexia, plenitud, peso epigástrico, nausea, regurgitación, pirosis. 2. Vómito 3. Hematemesis 4. Dolor 5. Meteorismo 6. Hábito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y se deja consignado como Hábito Intestinal Además se dejará constancia de los trastornos del mismo como la diarrea y la constipación. f. Recto: Dolor rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales, emisión heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal. g. Hígado: 1. Dolor 2. Ictericia: Prurito, hipercolia, acolia, coluria, 3. Hemorragias. 10. Urinario: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia urinaria especificando un promedio durante el día y la noche de tal manera que quede por ejemplo: 4x0, lo cual se interpreta como 4 veces al día y no se levanta en la noche a orinar. a. Riñón y pelvis renal: Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar b. Vías urinarias: Dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción. modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical. 11. Genital a. Masculino: Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular. b. Femenino: Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

1. Trastornos menstruales Del ritmo :Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, 1.2 De la cantidad:Hipomenorrea, hipermenorrea 1.3 Dismenorrea 2. Otros: Leucorrea, metrorragia, prurito vulvar, dolor pélvico, galactorrea, tensión mamaria, dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio. 12. Endocrino a. Tiroides: Nerviosismo, criestesia, temblor, diaforesis, crisis diarreica, bocio, macroglosia, bradipsiquia, intolerancia a calor o frío, exoftalmos. b. Hipófisis, Suprarenales, Gónadas: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización, feminización, pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad. c. Páncreas: Hambre patológica, polidipsia, poliuria d. Paratiroides: Dolores óseos, fracturas espontáneas. 13. Hematopoyético Astenia, palidez mucocutánea, espontáneas.

somnolencia,

hemorragias

y/o

equimosis

14. Psiquismo: Podemos indagar seis puntos fundamentales iniciando con las preguntas al paciente: ¿Cómo está usted de ánimo? ¿Está durmiendo bien? a. Sobrecarga: emocional, laboral, etc. b. Conflicto: Que no sepa qué hacer entre dos o más situaciones y si tiene problemas interpersonales. c. Frustración: Sensación de no haber logrado una meta en la vida. d. Nerviosismo: Definir si es constante, con o sin relaciones específicas. e. Depresión: sensación de tristeza constante. f. Ansiedad: Sensación de que algo “malo” va a suceder. En el caso de tener un paciente psiquiátrico o que amerite complementar el examen debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el examen de las esferas existenciales, las cuales a manera de información dejamos especificadas en este texto guía, como: 1. Esfera de la seguridad Física 2. Esfera familiar 3. Esfera social 4. Esfera Económica 5. Esfera Ocupacional Anamnesis. Dr. Adalberto Amaya A. Profesor Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

6. Esfera sexual 7. Esfera metafísica 8. Esfera cultural Por último, en estos casos, se deja constancia de la personalidad premórbida, preguntándole al paciente y/o sus familiares acerca de las características de la personalidad y comportamiento del paciente antes de presentarse la patología actual de enfermedad mental.

III - a. ANTECEDENTES PERSONALES: Es importante registrar los antecedentes médicos del paciente, ya que es posible que su enfermedad actual tenga algo que ver con los mismos, bien sea en su fisiopatología como evolución o complicaciones o, porque el tratamiento que está recibiendo, está causando reacciones adversas y porque debe tenerse en cuenta al momento de hacer la prescripción médica para evitar reacciones medicamentosas. 1. Psicosociales: Origen y sitios donde ha vivido, personas que viven con él, contacto con animales, profesión y ocupaciones anteriores, condiciones de vivienda, alimentación, uso del tiempo libre (si lo amerita). 2. Patológicos: Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta. Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los diferentes sistemas orgánicos. 3. Quirúrgicos: Dejar constancia del tipo de intervención quirúrgica, fecha aproximada, el hospital donde se realizó, complicaciones (esto da confiabilidad del dato suministrado). 4. Hospitalarios: Con fechas aproximadas y sitios (Causas si no están contempladas en patológicos o quirúrgicos). 5. Ginecoobstétricos: Menarquia, Ciclos iniciales, ciclos actuales, planificación, citología, fecha de última regla, Fecha de último parto, Fórmula obstétrica , Incluye número de gestaciones, paridad, abortos, cesáreas y algunos también registran mortinatos e hijos vivos. Se indica con las iniciales correspondientes y el número de eventos, ejemplo: G4P5A0C1, lo cual se interpreta como: 4 gestaciones, con paridad de 5, es decir que hubo un embarazo gemelar, sin abortos y una cesárea. 6. Farmacológicos y Transfucionales: Medicamentos que consume de manera habitual y si ha recibido transfusiones (fecha).

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7. Tóxicos y alérgicos: Incluye vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia y obviamente contacto con tóxicos (relacionar con actividad laboral). 8. Venéreos. Enfermedades de transmisión sexual y si tuvo o no tratamiento. 9. Traumáticos: Fracturas, trauma cráneo encefálico, accidentes con trauma. III- b. ANTECEDENTES FAMILIARES Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes, HTA, alérgicas, neoplásicas, epilepsia, enfermedades articulares, cardiopatías congénitas, enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, hemorrágicas, entre otras. Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA, sífilis, etc. Por último en este punto se diagrama el familiograma.

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