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ANAMNESIS DE ADOLESCENTES Elaborado por Lic. Silvana Varela

I.- DATOS DE FILICIÓN. Nombre_______________________Sexo____Edad_______Instrucción______________ Fecha y lugar de Nac._____________Tiempo de Residencia en Lima________________ No. De Hermanos_______Lugar que Ocupa____________________________________ Madre___________________Edad______Instrucción_________Ocup._______________ Padre___________________ Edad_____ Instrucción________ Ocup._______________ Estado civil de los Padres: Casados ( ) Conviviente ( ) Separados ( ) Viudos ( ) otros ( ) Dirección__________________________ Lateralidad ____________________________ Derivado de _____________________Examinadora______________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

III.-HISTORIA PERSONAL. Fue planificado y deseado____________________________________ ¿utilizan medidas abortivas y anticonceptivas? ________________________________________________ Embarazo. A partir de que mes tuvo control medico____________________rayos X_____________ Condición física: Tuvo vómitos? __________ Cuánto tiempo duro _________________ Alguna infección________________Enfermedad? ___________Accidentes? __________ Condición Emocional: Hubo algún acontecimiento que lo preocupara durante el embarazo? ___________________ Pérdida de algún ser querido? ___________________ Accidente de algún familiar? ________________________________________________ Duración del embarazo: Termino ________ Pre-Termino_______Prematuro__________ Nacimiento Fue parto normal? ________Rápido?_______ Tardío?___________ Fórceps? _________ Anestesia?_________Inducción?__________otros?______________________________ Otras complicaciones ______________________________________________________ Color de nacer: Ictericia (amarillo)_____ Cianosis(azul)_______Normal__________ Peso_________talla__________ sano______________ Lloro inmediatamente ______________malformación congénita____________________ estuvo en la incubadora __________ como reacciono al verlo por primeras vez_________ Desarrollo

Lactancia Materna.- después de cuantas horas fue llevado a la madre, cuanto tiempo duro la lactancia _________porque ___________ se uso biberón, en que mes?_________ Hubo dificultades _______________ uso chupón ____________cuanto tiempo________ Como fue la alimentación ____________________________________ Tenia buen apetito __________ fue conflictiva _______ porque?_____________________________ Que hacia la madre para corregir esto__________________________________________ Locomoción Levanto la cabeza _____________se sentó a ____________ gateo a _____ _________ se paro solo a ______________ camino sin ayuda a ____________________ Lenguaje Primeros sonidos ______________silabeo ______________primeras palabras _________ ____________________hablo claramente_____________________realizaba mandatos a_______________________________________________________________________ Control Esfínteres Diurno vesical ___ anal ______________nocturno vesical_________anal____________ Que medidas se tomaron para lograrlo__________________fue fácil_________________ Enuresis__________________________________encropesis______________________ Locomoción Es rápido____________lento___________torpe_________________porque___________ Hábitos de sueño A que hora duerme_________________con quien duerme_________________________ A qué hora se levanta_______________ Duerme tranquilo____________________ pavor nocturno_________________________ Pesadillas__________________________frecuencia_____________________________ Habla dormido____________________________________________________________ Alimentación actual A qué hora come______________________ con quien come ___________________ Dificultades__________________________ cuantas comidas al día come________ cuales__________________________________________ Higiene Resistencias al realizar el aseo_________porque___________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Hábitos de juego Con quien juega______________________ cuantas horas juega?____________________ Donde juega?________________________a que juega?___________________________ Utiliza internet______________ cuantas horas diarias____________________________ Quien supervisa lo que ve en internet__________________________________________ Diversiones fuera de casa Sale de casa____________ con quien_______________ frecuencia__________________ Conoce a sus amigos que frecuenta____________________________________________ Hábitos de independencia

Lava su ropa_____________ Se atiende solo___________ ordena su habitación_________ realiza sus tareas solo____________________ Comunicación familiar De qué temas habla con su hijo: Sexualidad ( ) ETS ( ) métodos anticonceptivos ( ) política ( ) violencia ( ) Otros ___________________ Cuantas horas al día le dedica a su hijo: _____________ Socialización Tiene amigos __________________con extraños se muestra: expectante______________ _____ comunicativo_______________________________________________________ Dependiente de la madre____________________________________________________ Hostil_____________________Uraño____________________otros_________________ Rendimiento Se muestra esforzado ______________________flojo____________________________ Distraído___________________________ desinteresado__________________________ Aplicado___________________________ repitió de año________________________ Cursos de mayor dificultad__________________________________________________ Hábitos de Estudio Estudia solo_______________ donde ___________________a que hora _____________ Quién lo ayuda ___________________________________________________________

IV.- HISTORIA FAMILIAR Actitudes de familia Padre autoritario___________________________indiferente______________________ cariñoso_________________________________________________________________ Madre autoritaria_______________ sumisa _____________ indiferente_____________ Cariñosa__________________________ castigos _____________________________ recompensas _________________________ Actitudes de los hermanos: agresivos__________________________ impulsivos ____________________________ competitivos _______________________________ sumisos _______________________ mimados_______________________________ caprichosos________________________ obedientes__________________________ cariñosos_____________________________ colaboradores ____________________________________________________________ Actitudes ante los hermanos: agresivo_____________________ impulsivo ___________________________________ competitivo ______________________ sumiso _________________________________ mimado_______________________________ caprichoso________________________ obediente__________________________ cariñoso_______________________________ amigable____________________________

Salud Accidentes____________________ edad___________ hospitalizaciones_____________ _________________________________ edad _________Operaciones_______________ __________________vacunas_____________ Alergias______________________ otros______________________________ Narración de un día de vida _________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Narración de un día de fiesta_________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Vivienda Casa propia( ) alquilado( ) sub-arrendada( ) material noble( ) rustica( )tiempo de residencia_____________________________ cambios____________________________ Nº de habitaciones No. De dormitorios con quien comparte el dormitorio servicio de agua______________________ Desagüe_______________________________________ alumbrado________________________ otras comodidades_______________________ Condición socio-económico Aporta económicamente: Padre( ) Madre( ) Hijo( ) otros_________________________ Ingresos aproximadamente de:______________________ economía es de: solvencia ( ) Subsistencia( ) precaria ( ) indigente( ). ¿Qué dificultades tiene con su hijo(a)? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Qué conductas no puede manejar de su hijo(a)? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________