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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA SUJETOS ADOLESCENTES 1. Antecedentes Personales Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………… … Fecha: …… /…….. / ……… Fecha de Nacimiento:………………………………………………... Edad:…………………………………. Teléfono:………………………………… Domicilio particular:…………………………………………………………………………………………… Comuna:………………………………………. Colegio / Liceo:………………………………………………………………………………………………….. Curso:………………………………………….. Motivo de Consulta: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… 2. Antecedentes Familiares Nombre Padre:……………………………………………………………………………………………… Ocupación:……………………………………….. Nombre Madre:……………………………………………………………………………………………. Ocupación:……………………………………….. Nivel de Escolaridad Padre:……………………………………………………. Madre: ………………………………………………………… Hermanos: Nº…………. Lugar que ocupa:…………………………. Edad Hnos.: ………………………………………………………… Vive con: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 3. Antecedentes Clínicos Antecedentes Mórbidos Personales: Epilepsia TEC TEL (Exp / Mix) TEA Otro: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. Hábitos de consumo nocivos: Tabaco: Frecuencia: diaria……….. semanal…………. mensual………… esporádico ………… Alcohol: Frecuencia: diaria………. semanal…….……. mensual………... esporádico………… Drogas: Frecuencia: diaria………. semanal…….…….. mensual………... esporádico………… Antecedentes Mórbidos Familiares: Ttno. Habla (Art. / Fluidez) Si No ¿Quién?............................................................................ Alteraciones de Lenguaje Si No ¿Quién?............................................................................

Alteraciones de Aprendizaje Si No ¿Quién?............................................................................ Deficiencia Mental Si No ¿Quién?............................................................................ Hipoacusia Si No ¿Quién?............................................................................ Tabaquismo Si No ¿Quién?............................................................................ Alcoholismo Si No ¿Quién?............................................................................. Drogadicción Si No ¿Quién?............................................................................. 4. Antecedentes Escolares Rendimiento Escolar: Nota de Promoción (año anterior): ……………………….. ¿Tiene promedio inferior a 4,0 en alguna asignatura? Si No ¿Cuál?...................................................... Repitencia: Si No Curso:…………… Causa: …………………………………………………………………………………… Problemas Conductuales: Si No Obs.: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..

5. Evaluación de otros Profesionales Fecha Informe Ev. Fonoaudiológica …………………………………………… Si / No Ev. Psicológica …………………………………………… Si / No Ev. Psicopedagógica ………………………………………….. Si / No Ev. Neurológica ………………………………………….. Si / No Ev. Psiquiátrica …………………………………………. Si / No Otra: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. 6. Tratamientos Fecha Duración Causa Fonoaudiológico …..…………….. Si / No …………………………………………………………… Psicológico …..…………….. Si / No ……………………………………………………………. Psicopedagógico …..…………….. Si / No …………………………………………………………… Neurológico …..…………….. Si / No ……………………………………………………………

¿Dado de alta? ………………………… ………………………… ………………………… …………………………

Psiquiátrico …..…………….. Si / No ………………………… ……………………………………………………………. Otro: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. 7. Medicamentos Nombre Dosis Fecha Prescripción Indicado por Ultimo control médico ......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... ..................................... ......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... ..................................... ......................................... ............................. ........./......../......... ........................................... ..................................... 8. Observaciones .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………..

Nombre Evaluador: …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………