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• Daihan Huerta

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HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE FECHA_____________/ I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN: ______________________ ____________________ _____________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________ Edad:____________________________años________________________________meses Establecimiento: ___________________________________________________________ Curso:_______________________________ Jornada:______________________________ Motivo de asistencia:________________________________________________________ Datos proporcionados por: __________________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES: “Grupo Familiar”

Nombres

Total:

Relación

Edad

Adultos:

Escolaridad

Ocupación

Menores:

Lugar que ocupa él/la joven entre los hermanos:___________________________________ Antecedentes familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. ¿Cuáles?

_________________________________________________________________ Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separación, muerte, otras). ¿Cuáles?

__________________________________________________________________

III. HISTORIA PRENATAL: ¿El embarazo transcurre bajo vigilancia médica?

__________________________________________________________________ Medicamentos: SI _______ No_____ ¿Cuáles?_____________________________________________________________

Durante el embarazo, la madre tuvo: ANEMIA_____________

DIABETES_____________

HIPERTENSIÓN______

DESNUTRICIÓN______ HEMORRAGIAS_______

T. RENALES__________

TRASTORNOS. CARDIACOS_________

TRASTORNOS. EMOCIONALES_____

SINTOMAS DE ABORTO_____________

CAIDAS_____________ _

OTRAS ENFERMEDADES_________________________

Ingesta de: ALCOHOL___________

IRRADIACIONES______

TABACO____________

DROGAS______________

Duración del embarazo: DE TERMINO__________

PREMATURO_________

POSMATURO___________

IV. HISTORIA PERINATAL: Parto: Normal_____________

Inducido_____________ Cesárea____________

Tuvo problemas la madre o el bebé durante el parto:___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Algún otro antecedente______________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

Antecedentes relevantes del desarrollo motor _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases)_______________________________ ¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ___________________________ _________________________________________________________________ ¿Es diestro o zurdo?______________________________________________________ ¿Qué cambios físicos, conductuales o emocionales ha notado?

_________________________________________________________________ Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Ha necesitado evaluación: PSICOPEDAGÓGICA__________________ PSICOLÓGICA___________________ NEUROLÓGICA______________________

PSIQUIÁTRICA___________________

OFTALMOLÓGICA___________________

OTORRINONARINGOLO__________

__________________________________________________________ Ha padecido: PESTE CRISTAL________

RUBÉOLA_____________ PAROTIDITIS_________

TRAUMATISMOS CRANERALES__________

MENINGITIS__________

ENCEFALITIS_________

ALERGIAS______________ HEPATITIS____________

INTOXICACIONES____

OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____ Operaciones:_______________________________________________________________ Hospitalizaciones:__________________________________________________________

Problemas de Visión_____ ¿Cuáles?_________________________ Usa anteojos________ Problemas de Audición__¿Cuáles?_____________________________________________ Problemas neurológicos como: Cefalea________ Vómitos_____Problemas del sueño:____ Pérdida de conciencia:______Episodios de epilepsia__ Equilibrio__ Entumecimiento_____ Convulsiones (con o sin fiebre)________________________________________________ Otros datos importantes______________________________________________________

_________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES Concurrencia Jardín Infantil Básica Media

Edad Año

Establecimiento

Repitencia________________ año__________ edad_____________ curso_____________ ¿Cómo se integró a la escolaridad básica? _________________________________________________________________________ ¿Cómo cree Usted que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso?

__________________________________________________________ ¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, profesores, otros)? _________________________________________________________________________ ¿Considera que va gusto a la escuela? ¿Por qué? _________________________________________________________________________ ¿Qué cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar? _________________________________________________________________________ ¿Cómo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos? _________________________________________________________________________ ¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo? _________________________________________________________________________ Aparentemente tolera la frustración _________________________________________________________________________ Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qué forma lo hace. ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Usted sabe los contenidos que está pasando su hijo/a _________________________________________________________________________ Usted solicita en algún momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar, ya sea con quien se junta, si pone atención en clases, que asignatura le agradan más. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Genera instancia de poder saber cuáles son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto a su futuro. _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ Aporte relevante en relación al contexto escolar.

__________________________________________________________ VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS ¿Qué actividades le gusta realizar? _________________________________________________________________________ Preferentemente se relaciona con jóvenes de su: Edad:_______________ Más grandes________________ Más pequeños______________ Usted conoce su entorno más cercano de amistades________________________________ _________________________________________________________________________

__________________________________________________________

IX. RELACIÓN FAMILIAR Como es la relación del o la joven con su: Madre____________________________________________________________________ Padre_____________________________________________________________________ Hermanos_________________________________________________________________ Otros Familiares____________________________________________________________

Expectativas hacia él/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia) .

_______________________________ Nombre y firma del entrevistado (a)

_________________________________ Nombre y firma del entrevistador (a)