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• María Ignacia Briones

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• Ciencias de la Salud
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• Enfermedades y trastornos

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FECHA: ANAMNESIS 1. IDENTIFICACIÓN Nombre: Fecha de Nacimiento: Dirección:

Edad:

Establecimiento:

Curso:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES Ocupación: Escolaridad: Ocupación: Escolaridad: N° de hermanos: Persona con quienes vive:

Antecedentes del padre Edad: Trabajo: Antecedentes de la madre: Edad: Trabajo: Otros datos familiares Lugar que ocupa: Persona responsable:

3. ANTECEDENTES ESCOLARES Inicio escolaridad:

Año:

Edad:

Curso:

Repitencias :

Año: Año:

Edad: Edad:

Curso: Curso:

4. 1. ANTECEDENTES PRENATALES (período de embarazo) Enfermedades de la madre: Medicamentos (cuáles): Caídas:

Síntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional: Estado Emocional: Estado Físico-Biológico 4.2. ANTECEDENTES PERINATALES (parto) Parto:

Peso:

Talla:

Apgar:

Problemas durante el parto (cuáles): 4.3. ANTECEDENTES POSTNATALES (después del parto) Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis :

Meningitis :

Sarampión:

Poliomielitis:

Fiebres altas:

Tuberculosis:

Problemas de visión:

¿Cuál?

Usa anteojos:

Problemas de Audición:

¿Cuál?

Usa audífonos:

Hepatitis:

Amigdalitis:

Operaciones – hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Pérdida de conciencia:

5. DESARROLLO PSICOMOTOR, ¿A qué edad aproximadamente…? Controló la cabeza:

Se sentó:

Se paró:

Caminó:

Control de esfínter: 6. DESARROLLO DEL LENGUAJE ¿A qué edad? Dijo primeras palabras: Dijo Oraciones:

Dijo Frases: Habló espontáneamente:

Comprendió instrucciones:

7. HÁBITOS ¿Cuántas horas duerme?

¿Tiene problemas para dormir?

¿Posee hábitos de estudio?

¿Qué asignatura le gusta?

¿En qué se entretiene?

¿cuántas horas del día dedica al juego?

8. RELACIONES FAMILIARES Como es la relación con su: Madre: Padre: Hermanos: Otros Familiares: 9. HA NECESITADO EVALUACIÓN Psicológica

cuándo

Neurológica

cuándo

Psiquiátrica

cuándo

Psicopedagógica

cuándo

Firma profesional: