• Author / Uploaded
• Milciades Guzmán Martinez

• Categories
• Quemar
• Piel
• Edema
• Dolor
• Sodio

Citation preview

QUEMADURAS

03

Dr. Osvaldo Aquino Caballero - Dra. María Liz Maciel Sosa

Concepto. Recibe el nombre de quemaduras todas las lesiones producidas en el revestimiento cutáneo, como consecuencia de alteraciones térmicas, producidas por agentes físicos, químicos o biológicos. Son consideradas como afecciones sintémicas, puesto que las alteraciones resultantes de la fase inicial afectan a todos los sectores del organismo. ETIOLOGÍA Los agentes capaces de originar una quemadura podemos dividirlos en:  Agentes físicos. Que comprenden tres grandes grupos: a. Noxa térmica. Todo cuerpo sólido, líquido o gaseoso , capaz de provocar en el tejido calor o frío. b. Noxa eléctrica. Corriente eléctrica, que puede ser de baja o alta tensión. c. Noxa radiante. Rayos x, radiaciones atómicas.  Agentes químicos. Elementos cáusticos, ácidos y álcalis. 

Agentes biológicos. Originados por agentes vivos que en contacto con la piel provocan reacciones similares a una quemadura.

CLASIFICACIÓN (1) Según la profundidad La piel consta de las siguientes capas: (a) la epidermis que comprende una capa superficial el estrato córneo y una mas profunda el estrato germinativo; (b) la dermis a su vez comprende la dermis papilar y la dermis reticular; (c) la hipodermis. La acción de los distintos agentes etiológicos sobre los tegumentos provoca lesiones que varían desde un simple enrojecimiento, por vasodilatación de los plexos superficiales, hasta la destrucción

26

completa de todas las capas de la piel y tejidos subyacentes. A efectos prácticos Converse y Smith propusieron designar las quemaduras con el nombre de las capas cutáneas afectadas.



Quemadura epidérmica. La lesión se manifiesta por rubor, intenso dolor por encontrarse todas las terminaciones nerviosas irritadas. Es la típica quemadura solar. (1er grado)



Quemadura dérmica superficial. En este tipo de lesiones el cuerpo papilar se encuentra parcialmente conservado y clínicamente se manifiesta por flictenas (2o grado superficial)



Quemadura dérmica profunda. Existe destrucción de la epidermis, dermis papilar y parte de la dermis reticular ,con conservación parcial de los folículos pilosos (2 o grado profundo) Quemadura Dermica Dermis Reticular o Profunda Quemadura de espesor total. Cuando existe destrucción de todas las capas cutáneas, o 2 Grado hasta la hipodermis,.Se manifiesta objetivamente por una lesión dura como el cuero queProfundo se denomina escara.Cuando alcanza el plano muscular, e inclusive los huesos ,tenemos un proceso conocido como carbonización de los tejidos. ( 3er grado )



Cuando la quemadura es superficial y respeta la capa germinativa, la regeneración se hace espontáneamente por re-epitelización sin formación de cicatriz, en un tiempo aproximado a una semana. Quemadura de Hipodermis EspesorTotal o Cuando la quemadura destruye todas las capas de la epidermis, hasta la dermis papilar, la er 3 Grado regeneración se realiza a expensas de los folículos pilosos y glándulas sebáceas, formando una cicatriz plana con islas de epidermis, proceso con una duración aproximada a las dos semanas, cuando alcanza hasta la dermis reticular, la curación alcanza prácticamente las tres semanas. Cuando la destrucción incluye todas las capas de la piel, la cicatrización se realizará por segunda intención, dando origen a una cicatriz retráctil más o menos grave según su localización, sobre todo si se localiza a nivel de una flexura. (2) Según la extensión Tomando en cuenta la superficie corporal total, definimos porcentualmente, cuanto de piel se ha quemado. Tan importante como la profundidad, la extensión también pronostica la evolución del paciente quemado. Esta evaluación, siempre que sea posible, debe ser realizada por el gráfico de Lund-Browder Estos representan valores porcentuales fijos en cualquier edad. Ilustra la mitad ventral o dorsal del cuerpo, representadas por letras y números. Es el gráfico de elección en centros especializados en la atención de quemados.

27

Edad 0 1 5 10 15 Adulto

A 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5 AREA TOTAL PESO CORPORAL

AREAS B 2,75 3,25 4,0 4,5 4,5 4,75

C 2,5 2,5 2,75 3,0 3,25 3,5

EXTENSION QUEMADA Cabeza Cuello Tronco Brazo Antebrazo Mano Región glútea Genitales Muslo Pierna Pie

En lugares donde no se dispone de este gráfico se utiliza la palma de la mano del paciente, que representa al 1% de la superficie corpórea, independiente de la edad del paciente. También se puede utilizar la nemotecnia de la regla de los nueve que retrata los segmentos corpóreos representando porcentajes unitarios o múltiplos de nueve. No acostumbramos a usar este método por considerarlo impreciso, pero puede ser interesante, en lugares de atención general, debido a que es muy práctico para recordarlo.

28

(3) En cuanto a la etiología Las quemaduras pueden clasificarse en simples y complejas. Las quemaduras simples: son todas las quemaduras producidas por acción del calor. El término de quemaduras complejas se reserva a todas las quemaduras producidas por electricidad , radiación o substancias químicas.

(4) Evolución 

Periodo inicial. Transcurre desde el momento de la injuria hasta completar las primeras 48 hs. En este periodo las lesiones se procesan y actúan intensamente sobre el organismo.

 Periodo tardío. Es el periodo de recuperación, desde que el organismo ha conseguido vencer la fase de agresión inicial hasta la recuperación total de las lesiones.

29

DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD La valoración conjunta de la extensión y de la profundidad determinará la gravedad, tanto con relación a la posibilidad de supervivencia, como de las secuelas funcionales y estéticas. La localización de la injuria, así como el agente causante son otras variables que afectaran en mayor o menor grado.

Profundidad de la lesión

Grupo I (leves)

Grupo II (moderadas)

Grupo III (graves)

Grupo IV (críticas)

Superficiales de 2º grado

Hasta 10%

10% a 30%

30% a 60%

Más de 60%

Profundas de 2º grado

Hasta 5%

5% a 15%

15% a 45%

Más de 45%

Espesor total, 3º grado

Hasta 1%

1% a 5%

5% a 30%

Más de 30%

Benaim, prognosis según profundidad y extensión

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS El cuadro fisiopatológico de las quemaduras se caracteriza por tres fenómenos dominantes:   

Hipovolemia con hemoconcentración Intenso desequilibrio hidroelectrolítico Hipermetabolismo catabólico, con balance nitrogenado negativo.

Las dos primeras situaciones predominan en la fase inicial de las quemaduras. La tercera manifestación persiste en el correr de toda la evolución de la lesión desde su producción hasta su completa reparación o cicatrización. Todos estos fenómenos tienen su origen en la alteración cutánea producidas por la agresión térmica, las cuales resultan en dolor, pérdida local de líquidos, disminución de las proteínas, destrucción de tejidos e infección.  Dolor. El dolor inicial resulta de la excitación directa de los filetes nerviosos sensitivos de la piel por acción del calor. Las quemaduras superficiales son más dolorosas que las profundas ya que en estas últimas han sido destruidas todas las terminaciones nerviosas. Ahora bien, como la mayoría de las quemaduras son mixtas, en cuanto a profundidad, son casi siempre muy dolorosas, al punto que los pacientes pueden llegar al choque por dolor.

30

 Pérdida local de líquidos. En el área quemada por acción del calor se produce una vaso dilatación del plexo vascular superficial con aumento de su permeabilidad capilar, como también lesión irreversible de las paredes de los vasos, todos estos factores favorecen la salida de líquidos del interior de los vasos para el espacio intersticial, formando edema. El líquido del edema, de composición semejante al plasma, se colecciona en esta región, descola la epidermis de la dermis formando vesículas. En las primeras 48 horas que siguen a la quemadura, hay predominio de la salida de líquidos del interior de los vasos y esto lleva a un aumento progresivo del edema local. Después de este periodo, cuando se normalizan gran parte de los vasos alterados, predomina el retorno de los líquidos a los vasos, el edema es progresivamente reabsorbido hasta casi desaparecer al final de la primera semana. El metabolismo anaerobio, asociado a acidosis metabólica, resultante de la destrucción de los tejidos y de la perfusión alterada, tiende a agravar el choque.  Alteraciones generales. Como consecuencia de la pérdida de líquidos a través de los mecanismos ya descritos, se produce una reducción del volumen circulante con hemoconcentración. El desequilibrio hidroelectrolítico está caracterizado, fundamentalmente, por hiponatremia e hipercalemia, mientras que a nivel del área quemada se produce un aumento de concentración de sodio y de cloro con reducción del potasio El aumento de la concentración de sodio en el lugar de la quemadura es producida, no solo por la evaporación aumentada del agua, sino también por las alteraciones sufridas por el tejido conectivo por acción del calor. El aumento de evaporación del agua en el local lesionado, por la pérdida de protección de la camada cornea a mas de agregar la pérdida de líquido del organismo crea problemas de orden metabólico. Esto porque cada gramo de agua al evaporarse consume 0.586 kilocalorías. En ciertos casos, el calor consumido en la evaporación diaria del agua en una lesión de 1 m2 de superficie, puede alcanzar hasta 2000 Kilocalorias. De ahí el importante trastorno hipercatabólico de las quemaduras. A nivel cardiaco, la rápida disminución del volumen circulante asociado a un factor depresor del miocardio (hoy conocido como una lipoproteina aislada de la piel de animales quemados, inexistente en piel normal) disminuye acentuadamente el rendimiento cardiaco. A nivel renal, la disminución de la función renal asociado a reflejos simpáticos activa el sistema renina aldosterona y el bajo volumen estimula la hormona antidiuretica. La orina será entonces de pequeño volumen, concentrada y con nivel bajo de sodio y elevado de potasio. Hipovolemias prolongadas llevan a una insuficiencia renal aguda. La hemolisis y destrucción muscular en las quemaduras profundas liberan hemoglobina y mioglobina, respectivamente, que pueden depositarse en los tubulos renales agravando la insuficiencia renal. Existiendo en las quemaduras, condiciones propicias para el asentamiento y proliferación de gérmenes, la infección, desde el punto de vista práctico puede constituir un factor agravante en el cuadro fisiopátologico de las quemaduras, esto

31

porque al lado del factor tóxico que le es propio contribuye al aumento de la pérdida local de líquidos y destrucción de los tejidos.  Primeros cuidados. Los primeros cuidados cuando recibimos un paciente quemado, y en forma particular un gran quemado, son iguales a un paciente con traumatismo grave. a. Mantener vías respiratorias libres y permeables, sospechando quemaduras de vías aéreas en paciente con quemadura de la región cefálica en ambientes cerrados, quemaduras profundas alrededor de la boca y las narinas. b. Introducir un catéter venoso, si el paciente presenta una quemadura muy extensa será necesario mantener la hidratación con una vena de grueso calibre para que se puedan infundir grandes volúmenes en corto periodo de tiempo, preferentemente localizando la punta del catéter a nivel de la cava para medir la presión venosa central ( PVC ). Si la quemadura fuera menor de 20 % puede indicarse hidratación oral. Si la quemadura es mayor al 30 % la reposición liquida parenteral es imperativa. c. Calmar el dolor, utilizar siempre la vía endovenosa, ya que debido al tercer espacio formado, la droga no hará efecto por vía IM, y luego de superada la fase inicial,con la consiguiente reabsorción de líquidos, la misma puede ser masiva con efectos tóxicos. Se pueden utilizar drogas como la meperidina 2mg/kg.,por vía EV. d. Sonda vesical, el parámetro principal durante la fase de choque para evaluar la efectividad de la terapéutica adoptada es la diuresis. e. Lavar las quemaduras químicas, con abundante agua o suero. Las quemaduras químicas tienden a ser profundas y diferentes de las térmica , son progresivas si se mantienen en contacto con el tejido. f. Pesar al paciente g. Cálculo del área quemada h. Profilaxis contra el tétano i. Hidratación según esquema, se utiliza la denominada fórmula de Parkland, donde la constante preestablecida es de 4, la misma se multiplica por el peso del paciente y por el porcentaje de área corporal quemada. Fórmula de Parkland : 4 ml x kg. peso x % área quemada

32

La velocidad de administración debe llevar a una diuresis horaria entre 50 a 100 ml/h en los adultos, y de 1 ml Kg/h en niños. La cantidad resultante de la formula se administrara, como Ringer Lactato de la siguiente manera: 

El 50%, en las primeras 8 hs. con la observación de marcar el inicio de la hora ,no al ingreso del paciente al centro de atención, sino la hora de ocurrencia del accidente, es decir, si el paciente es asistido luego de 3 horas del hecho, se debe infundir este 50% en las siguientes 5 horas.



El 50 % restante, en las siguientes 16 horas.



En las 24 horas siguientes, se corrigen los parámetros, según los resultados de laboratorio, iniciando la administración de coloides (sangre albúmina, plasma) y glicosis al 5%. Si el paciente puede recibir alimentos, deberá ingerir dieta enteral y mejor si es hipercalórica e hiperproteica.

j. 10 ) Prevención de la Ulcera de Curling, con la administración de antiácidos y bloquentes del H2. Tal complicación es mejor definida por una o más erosiones en la mucosa gastroduodenal, traducido por gastritis, duodenitis o úlceras de estomago o duodeno. k. No esta justificado el uso de antibióticos profilácticos sistemáticos. Tal conclusión se basa en el hecho de que el antibiótico sistémico solo llega a tejidos irrigados, no llegando por tanto a la escara, que es un tejido muerto desprovisto de circulación. Lo mas adecuado es la aplicación de antibióticos profilácticos por vía tópica ya que irán a actuar directamente sobre los gérmenes colonizantes impidiendo su diseminación. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS TÉRMICAS De acuerdo al tiempo de evolución de las quemaduras tenemos 2 esquemas de tratamiento: (a) Tratamiento local inmediato. Desde la primera atención hasta el final de la fase de agresión; (b) Tratamiento local tardío : durante toda la fase de reparación hasta la cura de las lesiones. 

Tratamiento local inmediato. En este periodo buscamos controlar los factores locales responsables por la alteración del quemado, aislar e inmovilizar la lesión y no agravar la quemadura. En esta fase tenemos dos métodos clásicos de tratamiento, el método de oclusión, compresión y reposo que es el método cerrado y el método de exposición , abierto. En ambos métodos procedemos en un ambiente quirúrgico con todas las garantías de asepsia. a. Método de oclusión (Allen y Koch 1942). Este método esta indicado para pacientes ambulatoriales, curación de troncos y miembros. Procedimiento: luego de la limpieza de la lesión con abundante suero fisiológico, preservando las flictenas, cubrimos la lesión con gasa vaselinada, gasas con algodón hidrófilo para absorción

33

de las secreciones, compresión con venda semi- elástica. Esta compresión debe ser decreciente del extremo a la raíz de los miembros, afín de evitar trastornos en la circulación, ya de por si alterada. b. Método de exposición (Wallace 1949). La base del método es la formación de una costra o de una escara, verdadera curación biológica que tiene acción oclusiva sobre la lesión. Esta indicado en quemadura de cara, genitales y perine. Procedimiento : limpieza rigurosa de las lesiones, abertura de todas las vesículas. El paciente es colocado sobre sabanas estériles cubiertos por arcos protectores, sobre las que se colocan otras sabanas, quedando el paciente como en el interior de una tienda de campaña. 

Tratamiento local tardío. En esta fase buscamos controlar la infección, eliminar los tejidos desvitalizados y la reparación cutánea precoz. El tratamiento varía en las quemaduras de espesor parcial (superficial y profunda) y de espesor total. a. Quemadura de espesor parcial superficial. Los elementos germinativos son capaces de regenerar en el local de la lesión re-epitelizandolas en dos semanas. La eliminación de los tejidos desvitalizados se realiza en este periodo, apareciendo por debajo la nueva piel de aspecto normal. El tratamiento local de las quemaduras sigue el método escogido en la fase inicial sea abierto o cerrado. b. Quemaduras de espesor parcial profundo. La regeneración se realiza a expensas de folículos pilosos y glándulas sebáceas, variando de seis a siete semanas el epitelio formado es fino, friable, con fibrosis local. c. Quemaduras de espesor profunda. El tratamiento tiene por objetivo acortar el periodo de cura y evitar las secuelas, ya que la evolución espontanea da origen a cicatrices de mala calidad tanto funcional como estética, generalmente evitados con injertos de piel. d. Quemaduras de espesor total. En esta lesión existe destrucción completa de la dermis y de los elementos germinativos de la piel, lo que elimina cualquier posibilidad de regeneración espontanea de la piel. Por lo que se procede a la eliminación de la escara delimitada y coberturas con injertos de piel. La mayoría de las quemaduras se producen en el hogar, un porcentaje menor son de tipo laboral. Las graves secuelas tanto físicas como psicológicas de una quemadura, constituyen un factor de por si a tener en cuenta cuando de medidas de prevención se trata y no deberían escatimarse recursos en las mismas.

34

BIBLIOGRAFIA 1. Bendlin, A., Tratamiento inicial de quemaduras graves.In: Bendlin, Benaim, Linares: Tratado de Quemaduras. Editorial Panamericana,1993. 2. Benaim,F., Quemaduras.In: Michans, J.R., Patologia Quirurgica. El Aeneo. Bs.A.s., 1987. 3. Baxter, C. L., Fluid volume and electrolytes changes of the early post burn period. Clin.Plast.Surg,1 (4):693.1974 4. Correa Da Silva , S., Queimaduras,Tratamento Local .In :Melega,J. Cirurgia Plastica.2ª. edicion. Rio de Janeiro.Medsi,1998 5. Correa Netto , A. , Clinica Quirurgica,4ª. edicion.Sao Paulo,Savier,1988. 6. Couto Sucena ,R., Queimaduras: Principios Atuais e Controversias.In : Melega,J., Cirurgia Plastica,2ª. edicion.Rio de Janeiro.Medsi, 1998. 7. MonafoW.W., The treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of hypertonic lactated saline solution.J.Trauma,10:575,1970. 8. Sasaki,T.M. y col.,Burn wound manipulation induced bacteremia.J. Trauma, 19:46.1979.

35