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• Kaariinhhaa Diaz

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INTRODUCCIÓN Los cuidados del personal de enfermería son esenciales para la recuperación del paciente con Fascitis necrosante. Por esto se hace uso del Proceso Atención Enfermería (PAE), el cuál es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados,

Se trata de un enfoque

deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar

y que contribuyen a la mejora de la atención del

profesional de enfermería al cuidado de la salud del paciente Llevando a cabo cada una de las intervenciones que representa cada una de sus etapas El Proceso Atención de Enfermería consta de 5 etapas: 1. Valoración del paciente 2. Diagnóstico 3. Planeación 4. Ejecución 5. Evaluación del cuidado Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolución del problema en un intento por definir las acciones de enfermería La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado del paciente y refuerza las habilidades y aspectos socio-humanos.

1

2

JUSTIFICACIÓN

Los conocimientos y nociones sobre fascitis necrosante han ido variando durante la historia, desde su descubrimiento hasta la actualidad. Ha sido descrita en la antigüedad con otros nombres, sin embargo la similitud de los síntomas descritos demuestran que se trata de fascitis necrotizante. Se obtuvieron referencias de la misma por parte de Hipócrates, Galeno y Avicena. En el siglo XVIII fue denominada «úlcera maligna». Es durante el 1820 cuando el cirujano militar Joseph Jones da detalles acerca de esta afección, a la que llama «gangrena de hospital». Durante los años siguientes, la fascitis necrotizante fue conocida y temida en los hospitales de guerra, mientras que en hospitales civiles era difícil de encontrar. Hasta el siglo XX se la siguió llamando Gangrena de hospital, o en su defecto, «Fagedeno». En 1883, Fournier publica su trabajo sobre la gangrena del periné y los genitales. Esta variante de fascitis necrotizante es denominada gangrena de Fournier incluso en la actualidad. Durante el siglo XX fue llamada de varias maneras, entre ellas «erisipela necrotizante» y «Gangrena estreptocócica aguda hemolítica». En el año 1952 se llegó a la actual denominación de fascitis necrotizante acuñada por B. Wilson. Ese nuevo término incluía ya los dos tipos de fascitis necrotizante. La mortalidad global de la fascitis necrotizante oscila entre el 20 y el 47%. Entre los pacientes con fascitis necrotizante del tipo I o II en quienes el diagnóstico se lleva a cabo dentro de los 4 días desde la aparición de los síntomas iniciales, la mortalidad se reduce al 12% El siguiente escrito se realizó con la finalidad de brindar un cuidado de calidad al paciente con Fascitis necrosante y así contribuir a la mejoría de este, llevando a cabo una planeación exitosa y a cumplir con las necesidades básicas que se requieran en la pronta recuperación de mi paciente. Para la realización de este proceso me apoyé con la taxonomía II de los dominios NANDA 3

OBJETIVO GENERAL  Brindar cuidados de enfermería de calidad a través de la la taxonomía II de los dominios NANDA para lograr la mejoría y una posible recuperación a un Recién nacido con asfixia perinatal

OBJETIVOS ESPECIFICOS  Identificar las alteraciones de salud en el paciente  Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en el paciente  Llevar a cabo las intervenciones independientes y colaborar en la recuperación de mi paciente  Elaborar diagnósticos de enfermería y llevar a cabo todas las intervenciones necesarias para lograr una mejoría en el paciente con Fascitis necrosante  Evitar lesiones cutáneas secundarias al reposo en cama del paciente  Contribuir a su estabilidad emocional

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CASO CLÍNICO AISLADO CAMA 420 PACIENTE C. C FISIOPATOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO DX: FASCITIS NECROSANTE La fascitis necrosante es definida como una infección rápidamente progresiva, que

afecta

la

piel,

tejido

celular

subcutáneo,

fascia

superficial

y

ocasionalmente, la profunda, produce necrosis hística y severa toxicidad sistémica.

FISIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA La Fascitis Necrosante (FN) es una infección poco habitual de los tejidos blandos, con importante afectación de tejido celular subcutáneo o fascia superficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso músculo, con síntomas sistémicos graves, atribuido comúnmente a Streptococo beta Hemolítico del Grupo A (SBHGA) también llamado Streptococo pyogenes (S. pyogenes) El S. pyogenes presenta cepas patógenas y saprofíticas (como parte de la flora normal del tracto respiratorio superior, tubo digestivo, vagina y zonas de piel húmeda y caliente). La diferencia en cuanto a la invasividad y agresividad de las cepas, guarda relación con la estructura antigénica, factores de virulencia del microorganismo y con el estado inmunitario del huésped. Una vez que el microorganismo ingresa al huésped se adhiere a las células epiteliales de la mucosa y de la piel, mediante la proteína M. Colonizan los epitelios gracias a la propiedad antifagocitaria produciendo y eliminando al medio varias toxinas y enzimas que por un lado no solo favorecen la 5

diseminación de la infección, sino que son responsables de la lesión circundante, destrucción de la membrana celular y producción de hemólisis, y por el otro, las toxinas pirógenas responsables de la erupción que acompaña a la escarlatina y del cuadro sistémico de toxicidad más grave, como el llamado SSTS El SBHGA es un microorganismo que puede encontrarse formando parte de la flora de las vías respiratorias superiores (amígdalas y faringe), tubo digestivo, vagina y zonas de la piel húmedas y calientes. A su vez en determinadas circunstancias, es capaz de causar infecciones supuradas en personas de todas las edades pero particularmente en niños. Las más conocidas son las infecciones faringoamigdalares, las infecciones de piel y tejidos blandos (impétigo, erisipela, escarlatina, infecciones de heridas quirúrgicas, fascitis, piomio- neumonía, sepsis puerperal e infecciones en el recién nacido. La mayor parte de las veces este tipo de infección se presenta en personas con factores predisponentes, aunque en ocasiones puede hacerlo en personas jóvenes y sanas. Se los puede dividir en endógenos y exógenos. Factores

Endógenos:

Inmunodepresión,

corticoterapia,

Diabetes,

Neoplasias, nefropatías, cirrosis hepática, alcoholismo, ancianos y neonatos, arteriosclerosis, hipotiroidismo, drogadicción y desnutrición. Factores

Exógenos:

procedimientos invasivos.

traumatismos,

cirugías,

infección

(varicela),

En esta afección se conocen 2 entidades

bacteriológicas de acuerdo al cultivo Agente etiológico: Morfología: Cocos Gram (+) anaerobios facultativos, dispuestos de a par y en cadena. Factores de virulencia: 1. Acido Hialurónico, con propiedades antifagocitarias. 2. Proteínas M-T-R, con propiedades de adherencia, antifagocitarias e inmunogénicas. 6

3.

Toxinas:

•

Hemolisinas:

“O”;

“S”

•

Toxinas

eritrogénicas;

son

inmunogénicas. Responsables del exantema de la Escarlatina. • Enzimas; Streptoquinasa,

Streptodornasa,

Nucleotidasa

e

Hialuronidasa;

inmunogénicas.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS En el 80% de los casos se produce por extensión de una lesión de la piel. En el 20% no se encuentran lesiones en piel. Es más común en las extremidades, en especial en las piernas; otro sitio de predilección son la pared abdominal, las zonas perianal e inguinal y heridas postoperatorias. La

zona

afectada

inicialmente

está

eritematosa,

tumefacta,

sin

márgenes claros, caliente, brillante, sensible al tacto y dolorosa. El proceso progresa rápidamente en el curso de varios días, con cambios de color, desde un rojo púrpura hasta placas de color azul grisáceo. Luego se puede ver la piel rota por ampollas y una gangrena cutánea franca. La zona afectada se vuelve indolora, debido a la anestesia secundaria a trombosis de los pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de los nervios superficiales. La aparición de anestesia puede 7

son

preceder a la aparición de la necrosis cutánea y proporcionar la clave para pensar que el proceso es una FN y no una simple celulitis. Siempre se encuentra gran toxicidad sistémica y a menudo los pacientes desarrollan shock Los criterios patológicos empleados para el diagnóstico de la FN son : 1. Necrosis de la fascia superficial. 2. Infiltración de la dermis profunda y fascia por Polimorfonucleares (PMN). 3. Trombos fibrinosos en arterias y venas con o sin angeítis. 4. Presencia de cocos Gram (+) en los tejidos afectados. 5. Ausencia de afectación muscular. TRATAMIENTO El tratamiento temprano de la fascitis necrosante es crítico. Cuanto antes

comience

el

tratamiento,

más

probabilidades

tendrá

de

recuperarse de la infección y evitar complicaciones graves, como la amputación de las extremidades o la muerte. El tratamiento puede ser realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) 

Antibióticos por vía intravenosa. Estos matan a las bacterias que causan la infección. Por desgracia, el deterioro de los tejidos hace que los antibióticos podrían no sean capaces de llegar a todas las áreas infectadas.



Cirugía. Se elimina el tejido infectado (desbridamiento quirúrgico) para evitar la propagación de la infección. Casi siempre se requiere cirugía, y la mayoría de las personas necesitan varias cirugías para controlar la infección. Si hay pérdida de tejido significativa, será necesario un injerto de piel más tarde y en algunos pacientes se requiere la amputación de miembros para detener la propagación de la infección. 8



Terapia con oxígeno hiperbárico. Puede ayudar a evitar la muerte de tejido y favorecer la cicatrización. También

se

realizarán

1

procedimientos

para

el

tratamiento

de

complicaciones como shock, problemas respiratorios e insuficiencia de órganos. POSIBLES COMPLICACIONES Las complicaciones que pueden resultar de esta afección incluyen: 

La infección se disemina por todo el cuerpo, causando una infección en la sangre (sepsis), lo cual puede ser mortal



Cicatrización y desfiguración



Pérdida de la capacidad para la parte afectada del cuerpo



Muerte

9

VALORACIÓN 16/07/16 A valoración se encuentra: Paciente masculino de 21 años de edad, cursa su 7 (séptimo) día de hospitalización de Rh O+, desorientado, ligera palidez de piel y tegumentos, mucosas orales deshidratadas, cráneo normo- cefálico, ojos simétricos, fosas nasales permeables, cuello cilíndrico con aumento de volumen bilateral, dolor y salida de material serohemático, fétido, sin ruidos anormales en auscultación, con datos de dificultad respiratoria, abdomen blando no doloroso a la palpación, extremidades simétricas sin edema, llenado capilar de 3 segundos. Hemoglobina 9.6. probable meningitis. VALORACIÓN CÉFALO- CAUDAL Cabeza: Cabello lisotrico escaso, alopecia en zona parietal y frontal, cráneo normo- céfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas, hipercromía idiopática del anillo orbitario, narinas permeables, orejas simétricas sin presencia de perforaciones y sin presencia de secreciones, Labios Pálidos, se observa signos de deshidratación, no se observan heridas o perdidas de fluidos, piezas dentales completas con presencia de halitosis, Lengua: Se encuentra libre de lesiones, ulceraciones, con presencia de deshidratación. Ligera palidez. Cuello: Cuello cilíndrico con aumento de volumen bilateral, dolor y salida de material serohemático, fétido, además de necrosis de fascias aponeuróticas. Tórax: Se procede a la auscultación, palpación , percusión, inspección y se encuentra lo siguiente: sin ruidos cardiacos anormales, con 63 lpm, patrón respiratorio anormal de 13 lpm. . Temperatura axilar: 37.2 °C. 10

Glándulas mamarias simétricas y miembros superiores sin presencia de edema con catéter periférico no. 19

en miembro superior izquierdo

permeable ( Sol Mixta de 1000cc p/24 hrs) SIN DATOS DE INFECCIÓN , simetría en tamaño y pliegues y uñas implantadas con llenado capilar de 3 segundos Abdomen: Depresible sin alteraciones y peristalsis normal activa. Genitales: De acuerdo a su sexo y edad de aspecto y configuración normal. Zona genital diferida sin presencia de evacuaciones en 3 días enteriores de la valoración y diuresis 2 veces al día. Espalda: Con zonas de presión sin ulceras. Miembros inferiores: Simétricos sin presencia de edema, con fuerza muscular. Uñas con ligera palidéz bien implantadas

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RESUMEN DE VALORACIÓN POR TAXONOMÍA II DE LOS DOMINIOS NANDA DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD. (ALTERADO) El paciente O. C. C padece fascitis necrosante con 8 meses de evolución, desorientado, no conoce ni comprende su enfermedad, sin cooperación en la mejora de su salud, refiere no ingerir sustancias tóxicas, sin control previo de enfermedad, y sin intervenciones quirúrgicas de importancia, lavado quirúrgico el día 13 de julio del presente año. Cuidadores comprenden el estado de salud de su familiar y se muestran cooperativos en su recuperación DOMINIO 2: NUTRICIÓN (ALTERADO) Dentición

completa,

mucosa

oral

intacta

deshidratada,

apetito

aumentado debido a indicación de ayuno de 3 días anteriores, actualmente indicación de dieta blanda, refiere molestia (dolor) al ingerir alimentos indicados el paciente refiere haber perdido 10 kilos en los últimos 2 meses, sin sonda oro/naso gástrica. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Sin presencia de evacuaciones en los últimos 3 días, diuresis 2 veces al día DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO (ALTERADO) Paciente abatido, no cooperativo con procedimientos, pulso normal de 63 lpm, respiración espontánea, de 13 Rpm, reposo relativo e insomnio, fuerza muscular disminuida y ambulación asistida. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN (ALTERADO) Paciente desorientado, con deterioro del proceso del pensamiento.

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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN (ALTERADO) El paciente mantiene un concepto negativo de si mismo, introvertido, que no participa en el cuidado de su salud, parte del cuello afectada, y autoestima indefinida DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES Paciente vive con familia, oficio de cargador, relación estrecha con familia, e indiferente con el personal de salud, habla español, originario de esta ciudad capital, de nivel bajo, preparatoria terminada. DOMINIO 8: SEXUALIDAD Estado civil soltero, sin hijos, heterosexual sin problemas de aceptación, y sin antecedentes de ITS. DOMINIO

9:

AFRONTAMIENTO/

TOLERANCIA

AL

ESTRÉS

(ALTERADO) Paciente, triste, preocupado, irritable, sin fobias, no cooperativo con tratamiento establecido, DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente de religión católica, de situación comprometida con su religión, acepta transfusiones sanguíneas. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN (ALTERADO) Piel pálida, con lesiones en cuello por fascistis necrosante, que requiere ser aislado por probable meningitis, cuidadores permanentes en sala, sin previas enfermedades. DOMINIO 12: CONFORT (ALTERADO) Paciente refiere sentir ligero dolor en zona del cuello, sin presencia de náuseas y vómito, se le nota enojado por su estado de salud e irritable no cooperativo por su aislamiento.

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DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (ALTERADO) Paciente con una altura de 1. 70 m y peso de 49 kg, se encuentra bajo para su edad y altura, refiere haber perdido 10 kg en los últimos 2 meses.

14

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO En mi paciente los siguientes dominios alterados son los siguientes: •

DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

• • • • • • • •

DOMINIO DOMINIO DOMINIO DOMINIO DOMINIO DOMINIO DOMINIO DOMINIO

2: NUTRICIÓN 4: ACTIVIDAD/REPOSO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN 6: AUTOPERCEPCIÓN 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN 12: CONFORT 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sin embargo decidí priorizarlos de esta manera:

Mi prioridad será su nivel de nutrición, seguido de su estado de comodidad, e intercediendo para que se muestre cooperativo con los procedimientos. Para lo cual elegí los siguientes PLACE: DIAGNÓSTICO DE

RESULTADO (NOC)

ENFERMERÍA NANDA

15

INDICADOR

ESCALA DE MEDI

Etiqueta (P): 00002

101306 Esfuerzo

Grave=1

deglutorio aumentado

Sustancial=2

ingesta inferior a las

Dominio: Salud fisiológica

Moderado= 3

necesidades

(II)

Leve=4

Factores Relacionados (E):

Clase: Digestión y

Ninguno=5

Incapacidad para ingerir

nutrición (K)

Desequilibrio nutricional:

Estado de deglución: fase faríngea 1013

alimentos Características definitorias (S y S): Debilidad de los músculos requeridos para la deglución INTERVENCIÓN (NIC) Terapia de deglución i860

INTERVENCIÓN (NIC) Monitorización

Retirar los factores de distracción del ambiente para centrar su atención Colocarse de forma que el paciente, pueda ver y oir al cuidador Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución Observar si hay signos y síntomas de aspiración Enseñar a la familia a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente Controlar el peso corporal Vigilar la hidratación corporal

Determinar la cantidad y tipo de ing Explorar el relleno capilar mantenie su corazón y presionando su uña de Monitorización del peso Monitorización de signos vitales Llevar un registro de entradas y sal Observar las mucosas, la turgencia

Plan de cuidados de Enfermería: FASCITIS NECROSANTE

Dominio: 2

NUTRICIÓN

Clase 1 Ingestión

Plan de cuidados de Enfermería: FASCITIS NECROSANTE

Dominio: 12 Confort

Clase 1 confort físico

DIAGNÓSTICO DE

RESULTADO (NOC)

ENFERMERÍA NANDA

16

INDICADOR

ESCALA DE MEDI

Etiqueta (P): 00132 Dolor

Control del dolor 1605

agudo

160509 Reconoce síntomas asociado al dolor

Factores Relacionados (E):

Dominio: Conocimiento y

Agentes lesivos( físicos,

conducta de salud (Q)

psicológicos, biológicos)

Clase: Conducta de salud Nivel del dolor 2102

(Q)

Características definitorias (S y S):

210206 Expresiones

Conducta expresiva

faciales de dolor

Nunca demostrado 1 Raramente demostra A veces demostrado Frecuentemente dem Siempre demostrado

Grave 1 Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno: 5

Dominio: Salud percibida (V) Clase: Sintomatología (V)

INTERVENCIÓN (NIC) Disminución de la ansiedad 5820

INTERVENCIÓN (NIC) Terapia

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad

Explicar el fundamento de la

Establecer claramente las expectativas del comportamiento

límites y tipos de relajaciónd

del paciente

Considerar la voluntad y cap

Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico,

paryicipar, seleccionar una e

tratamiento y pronóstico

determinada

17

Plan de cuidados de Enfermería: FASCITIS NECROSANTE Dominio: 1 Promoción de la salud Clase: 2 Gestión de la salud

DIAGNÓSTICO DE

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE ME

ENFERMERÍA NANDA Etiqueta (P):

Cognición 0900

090005 Está

Gravemente

orientado

comprometido:1

Mantenimiento ineficaz de la salud

Sustancialmente comprometido:2

00099

Moderadamente

Factores

Comunicación

comprometido:3

Relacionados (E):

Dominio: Salud

Levemente

Deterioro cognitivo

fisiológica (II)

Características

Clase:

definitorias (S y S):

Neurocognitiva (J)

comprometido:4

No comprometid

Falta de interés por mejorar las conductas de salud INTERVENCIÓN (NIC) Facilitar la autorresponsabilidad

INTERVENCIÓN (NIC) Mejo

4480

Explorar la percepción del

Comentar al paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias

desarrollar la conducta de

18

Identificar los obstáculos d

Utilizar afirmaciones conv

capacidad del individuo de

EVALUACIÓN

El paciente se encuentra recuperándose, se logró una relación de cooperación con el personal de salud para su mejora. Se nota considerablemente su percepción de confianza al personal de salud. Cabe mencionar que continúa con tratamiento paliativo El paciente O. C. C está libre de infecciones cruzadas, gracias a la utilización de medidas estándar como son el lavado de manos antes y después de cada procedimiento y de manipular al paciente, por otro lado con el uso de los guantes, el baño diario y cambio de ropa de cama, limpieza del área donde se encuentra. No dejando atrás la capacitación e información brindada a la madre y familiares de la misma para con su colaborar con el objetivo de favorecer el bienestar del paciente.

CONCLUSIÓN 19

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

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BIBLIOGRAFIA 1. Kosloske AM, Harlan SH. Surgical infections. En: Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM, O’ Neill JA, Jr Rone MI. eds. Pediatric surgery. 4 ed Year Book Medical Publishers, 1986: 2. Meleney FL. Hemolytic streptococcal gangren. Arch Surg 1924;9:31764. 3. Patiño JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. world J Surg 1991;15:235-9. 4. Asfar SK, Baraka A, Juma T, et al. Necrotizing fascitis. Br J Surg 1991;78:838-40. http://enfermerix.blogspot.mx/2012/03/hoja-de-valoracion-pordominios-nanda.html Inter- relaciones NANDA, NIC, NOC . Begoña AA, Von Wichmann MA, Arruabarrena I, Rodríguez FJ, Izquierdo JM y Rodríguez F. Fascitis Necrosante por S. pyogenes en dos pacientes sanos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002, 20(4): 173-175. 2. Stevens, DL, Tanner MH, Winship J y col. Severe group A streptococcal infections asociated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin. The NEJM 1989, 321(1):1-7. 3. Chelson J, Halstensen A, Haga T y Arne E. Fascitis Necrotizante debida a Streptococos del grupo A en el oeste de Noruega. The Lancet 1994; 26: 153-158. 4. Bosch T, Riera M, Galmes M, Ramirez A y Alberti S. Infecciones invasoras por streptococo del grupo A: características clínicas y análisis microbiológicos de 31 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19: 371375.

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ANEXOS

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