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• Luis Enrique Contreras

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ESCUELA DE ENFERMERÍA

TÍTULO: PROCESO DE ENFERMERIA CURSO: Enfermería en Salud de la Mujer

DOCENTE: Lourdes León Alayo ALUMNAS: Cruz Lujan, Verónica Harumy Contreras Infantes, Merly Lizeth

TRUJILLO – PERÚ 2019

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La gestación ocasiona en el organismo materno profundas modificaciones, tanto anatómicas como fisiológicas. Los cambios más notables ocurren, como es natural, en aquellos órganos en los que se desarrolla el feto. La característica de estas modificaciones gravídicas consiste en una sobreactividad funcional; esta en la mujer gestante y con buena salud se mantiene dentro de los límites fisiológicos; cuando es exagerada puede tornarse patológica y dar lugar a un verdadero estado mórbido Por ende el embarazo de alto riesgo es aquel en que la probabilidad de enfermedad o muerte antes, durante o después del parto es mayor que lo habitual para la madre como para el niño. Según la Organización Mundial de la Salud (2018) Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte entre las madres, los fetos y los recién nacidos. En África y Asia, casi una décima parte de las defunciones maternas están relacionadas con estos trastornos, mientras que en América Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con esas complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, la preeclampsia y la eclampsia sobresalen como las causas principales de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales. La preeclampsia es un desorden multisistémico en el que la TA después de la 20 semana de gestación se acompaña de proteinuria. La elevación de la TA es producto de factores que alteran la resistencia de la vascularidad y el equilibrio vasodilatador/vasopresor del control hemodinámico. Es así el caso de una paciente de 30 semanas de gestación con un Dx Medico de Preeclampsia severa en el cual se la encontró con dolor abdominal y sangrado vaginal. Y es donde como estudiante de la carrera de enfermería le brindaré cuidados y orientación sobre las intervenciones a las que va a ser sometida dejando una satisfacción y alivio en la paciente y educar a la paciente sobre los riesgos a los que está propensa por el proceso patológico. Esta práctica se realiza por el intermedio del proceso de atención de enfermería (PAE), la cual es un conjunto de acciones que está compuesto por cinco pasos que se debe tener en cuenta las cuales son valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

I.- VALORACIÓN A. DATOS INFORMATIVOS: ü Nombre

: V.V.L

ü Edad

: 29 años

ü Sexo

: Femenino

ü Grado de Instrucción

: Secundaria Completa

ü Procedencia

: Ascope

HCl:70812544

ü Domicilio actual

: Piura- Talara

ü Ocupación

: Ama de casa

ü Estado civil

: Conviviente

ü Religión

: Católica

ü Información dada por

: Paciente

ü Modo de Ingreso

: Acompañado de familiares

ü Nombre de la Institución

: Hospital Regional Docente de Trujillo

ü Cama

: 320-A

B. VALORACIÓN POR DOMINIOS DOMINIOS 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente Post- operada por Cesárea, refiere que acude al hospital al servicio de emergencia por motivo que “Tiene dolor abdominal tipo contracción uterina y sangrado vaginal en poca cantidad, edemas en miembros superiores e inferiores”. La paciente actualmente refiere sentirse muy débil, intranquila y preocupada,además de sentir dolor en la herida. Niega consumir alcohol y/o tabaco. Fue atendida en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo, con diagnóstico médico de Preeclampsia Severa. Por tal motivo se le realizó una cesárea. La señora presenta previos conocimientos sobre la intervención que le realizaran, muestra interés por mejora de su estado de salud. No ha presentado alguna intervención quirúrgica anteriormente. Refiere que su padre tiene HTA. Su alimentación refiere “no equilibrada”. Refieren que no tiene alergias a medicamentos, alimentos u otros. EXAMEN FÍSICO:

La señora L.V.V , puérpera inmediata con diagnóstico médico de preclampsia severa. Al examen físico : OTEP conservado, piel y mucosas deshidratadas ++/+++ y palidez ++/+++, mamas blandas con presencia de secreción calostral escaso, abdomen blando, útero contraído a nivel de la cicatriz umbilical, loquios en regular cantidad, sangrado sin mal olor y de color rojo; presenta Sonda Foley, recolectando diuresis horaria de color ambar; con vía en mano derecha pasando SO4 Mg y otra con ClNa a 30 gts; con funciones vitales: P/A: 130/80, FC: 64x´,

FR:18x´,

T°: 36,4 °C, Sat. O2: 97%

Y actualmente, cumple con régimen terapéutico indicado por el médico.

DX: -Puérpera inmediata parto Cesárea -Preeclampsia Severa

Tratamiento médico actual: -

NaCl 9% 1000cc Vía EV

-

Tramal 50 mg VO PRN Dolor

-

Gluconato de Calcio 1 amp EV

Exámenes: -

-

Análisis de Orina -

Proteinuria : 4g

-

Creatinina : 0,6 mg/dL

Recuento Sanguíneo ·

Hb : 11.1gr/dL

·

HTO: 35.1%

·

Plaquetas : 322 000

-

Glucosa : 69

-

Plaquetas:290000

-

TPT: 25.9

-

Urea: 24

-

BT: 0,3

-

BD: 0,2

-

BI: 0,1

-

GOT: 73

-

GPT: 136

-

LDH:675

Duración del embarazo: 30 semanas DATOS DEL NEONATO: ❖ Peso: 1570 gr. ❖ Talla: 40 cm ❖ Apgar: 7/10 ❖ Capurro: 30 ❖ PC: 30cm ❖ Complicaciones: cianosis y flacidez. DOMINIO 2: NUTRICIÓN Talla: 1.48 cm

Peso: 65 Kg

IMC: 29.67

• Paciente refiere que antes de la gestación, el número habitual de ingesta de alimentos era de 3 a 4 diarios; y que no varió con el embarazo. Manifiesta que usualmente suele tomar de 4 a 6 vasos de agua al día. EXAMEN FÍSICO: Piel y mucosas deshidratadas ++/+++, hay palidez ++/+++s, sin prótesis dentales. Cicatriz: en zona suprapúbica , Hidratación Parenteral Si, con ClNa 9%, Aspecto facial: Normal , Forma de respiración: Normal, Labios: semi pálidos y simétricos, Dientes y Encías: Completos, Abdomen: Blando y Doloroso

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Habitualmente refiere acudir al baño a miccionar 3 a 4 veces al día. En su hospitalización lo hace de la misma manera elimina orina de características normales Examen físico: Diuresis por Sonda Foley de color ámbar, en cantidad moderada. No ha defecado en el día de hospitalización.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Durante su hospitalización se encuentra en posición de cúbito lateral izquierdo y refiere que no puede descansar bien por el ruido del ambiente, refiere dormir de 3 - 4 horas por la noche. Asimismo refiere falta de energía y dificultad para dormir por la noche.

EXAMEN FÍSICO: P/A: 130/80, FC: 64x´,

FR:18x´,

T°: 36,4 °C, Sat. O2: 97%

Paciente al Examen físico presenta vías aéreas permeables sin presencia de tos ni ruidos respiratorios, Presenta edema en miembros superiores e inferiores ++/+++. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Paciente con OTEP conservado, niega presentar cefalea, tinnitus, epigastralgia, fotopsia y visión borrosa. niega uso de lentes y déficit auditivo, oídos simétricos, con buena implantación, nariz simétrica y conservada, olfato no se encuentra alterado. Mucosas orales conservadas, gusto conservado. No presenta dificultades para concentrarse, recordar ideas, hablar o leer.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Paciente manifiesta amarse a sí misma, se describe como una persona muy alegre y amigable. Sus cualidades son el saber escuchar, la amabilidad y la fuerza; y su mayor virtud es tener un buen sentido del humor. Se encuentra contenta con su imagen corporal y no le gustaría cambiar nada. Considera que su situación actual limita su actividad acostumbrada y que tendrá que realizarla conforme a su evolución. Siente tener la capacidad para enfrentar la situación por la que está pasando,pero refiere extraña mucho su hogar (Piura - Talara) Examen físico: Mantiene el contacto visual , no se distrae con facilidad, su tono de voz es firme y seguro, su presentación personal es adecuada

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

La paciente se mostró durante la entrevista muy colaboradora. Primigesta; desempeña el rol de hija, hermana y esposa. Refiere que tiene buena relación con la familia de su esposo. Comunicación verbal locuaz, su relación con su familia es muy buena, se tratan con cariño y bromean, es una amiga más. Es amable con las personas y muy respetuosa.

Tipo de familia: Nuclear , No trabaja. Comunicación no verbal: Congruente.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Presentó menarquía a los 13 años, menstruación irregular, Paciente sexualmente activa, menciona no haber tenido relaciones sexuales durante el embrazo, no utiliza métodos anticonceptivos. Refiere que su Menarquía le vino a los 15 años, Patrón menstrual es irregular, usa medidas para el control de natalidad: métodos de barrera. Conoce sobre medidas de prevención en ITS/VIH FUM: 26/11/18 FPP: 03/08/19 Fecha de parto: 24/06/19 Antecedentes Obstétricos: Primigesta, parto por cesárea. Examen físico: Mamas: Normal blandas. Útero: contraído. Genitales: Normales. Altura del ùtero: a nivel de la cicatriz umbilical. Loquios en regular cantidad, sin mal olor y de color rojo.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Refiere no tener problemas psicológicos además menciona estar triste y preocupada por la salud de su bebé, y por su esposo que se encuentra en Piura, espera que todo salga bien. Ella refrere que afronta una situación de estrés saliendo de casa y distraerse DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Cree en Dios, es de religión católica, ya que le ayuda frente a alguna situación problemática. Ella cree que un hecho importante para la vida de una mujer es el nacimiento de su bebé. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Paciente fue hospitalizada el mismo día que llegó a Obstetricia (29/06/19) a las 8:30 pm. Refirió que había presentado sangrado vaginal en regular cantidad acompañado de dolor abdominal tipo contracción uterina de moderada intensidad. Dx médico: EU 30 ss x ECO ISO+Preeclampsia severa. No tiene antecedentes de enfermedades infecciosas, Examen Físico: Refiere que no conoce sobre los signos de una infección. Presenta loquios en regular cantidad, sin mal olor, de color rojo.

DOMINIO12: CONFORT

ü Paciente refiere tener dolor en región suprapúbica en la herida postoperatoria, de intensidad moderada, remitente Con un EVA 5/10. .Presenta facies de dolor. Colaboradora al examen, no se altera ni se queja con el trato brindado por el personal.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente adulta joven de 29 años de edad, con aparente desarrollo de órganos vitales, presenta problemas de preeclampsia severa, le realizaron una intervención quirúrgica : Cesárea a los 30 semanas de gestación

y en ciclo vital por lo que tiene de vida,

según referencias de la misma paciente. Presenta estilos de personalidad estable y tiene capacidad para tomar decisiones.

II.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: HIDRATACIÓN

❖ Gestante de 29 años. ❖ Puérpera inmediata ❖ Alteración de P/A: ingresa con 180/110 mm Hg ❖ Proteína = 4 g ❖ Presenta edemas en miembros superiores e inferiores +++/+++ ❖ Palidez ++/+++

La preeclampsia es un síndrome multisistémico en el cual la manifestación principal es la aparición de hipertensión arterial (HTA) con proteinuria, que aparecen por primera vez a partir de las 20 semanas de gestación. Se suele acompañar de edemas pero no es necesaria la

presencia de éstos para ser diagnosticada. Es una enfermedad característica y propia del embarazo de la que se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto. La preeclampsia se sub-clasifica en leve y severa. En la primera se presenta una PA ≥ 140/90 mmHg y proteínas en orina hasta 300 mg/24 h, en cambio en la preeclampsia severa se presenta una PA ≥ 160/110 mm Hg y proteínas en orina ≥ 5g en 24 h. Estos criterios se dan en la paciente como podemos ver al momento de su ingreso presentó una PA=180/110 mmHg y una proteinuria de 4 gr, por lo cual podemos ver que tiene preeclampsia severa.

Se sabe que la preeclampsia en una enfermedad endotelial sistémica , en relación al estado fisiológico de vasodilatación en una gestación normal , lo cual representa un estado de marcada vaso contriccion generalizada secundario a una disfunción del endotelio vascular , a esto se suma que la causa puede ser una implantación placentaria deficiente o la existencia de factores predisponentes de la madre en este caso ciertos factores que aumentan el riesgo de tenerla, son: edades extremas (>15 y >35 años), nuliparidad, primiparidad, enfermedades crónicas (renales, diabetes, etc), problemas de coagulación, antecedentes familiares de hipertensión, antecedentes de preeclampsia y aumento de peso. En el caso de la paciente se presentan algunos factores los cuales son: primipaternidad , antecedentes hipertensivos y la nuliparidad ya que anteriormente la usuaria no ha tenido hijos.

Esta enfermedad también causa un daño endotelial, el endotelio tiene 3 funciones: Mantener la integridad vascular, impedir la agregación plaquetaria y mantener el tono del músculo liso de la pared arterial espiral. Al producirse un daño endotelial, la integridad vascular se verá afectada por consiguiente habrá un incremento de la permeabilidad vascular es decir que va a pasar líquido intravascular al extravascular por ello la paciente presentará edemas ya sea a nivel general del cuerpo o en los miembros superiores e inferiores. Esto explica el por qué la paciente presenta edemas superiores e inferiores +++/+++.

Asimismo el edema y rápido aumento de peso se deben a la acumulación del líquido en los espacios intersticiales y se manifiesta principalmente en los maléolos y en los dedos de manos y pies generalizándose después a todos los miembros inferiores, al vientre y cara, dando un color y aspecto característicos a la piel de estas pacientes. Cuando el aumento de peso exceda de 500 grs. a la semana debe sospecharse la enfermedad. En los casos graves el edema es generalizado y muy acentuado, aunque pueden presentarse convulsiones sin ningún signo de retención de líquidos.

Según NANDA (2015-2017) el exceso de volumen de líquidos es el aumento de la retención de líquidos isotónicos. Después de analizar los datos significativos se llega a la conclusión que la paciente presenta alterado el Dominio 2: Nutrición, por lo que tiene un exceso en el volumen de líquidos DX: Exceso de volumen de líquidos (extravascular) R/C mecanismo de regulación comprometidos: daño endotelial

e/p

edemas en miembros superiores e inferiores

+++/+++ Y DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

DATOS SIGNIFICATIVOS ● ● ●

La usuaria expresa que duerme de 3 - 4 horas por la noche. Paciente: refiere falta de energía y dificultad para conciliar el sueño. Presenta facies de cansancio

● Refiere que no puede descansar bien por el ruido del ambiente y por la preocupación por su enfermedad y su bebé

ANÁLISIS La usuaria es una adulta joven, ella nos refiere que duerme de 3 a 4 horas por las noche. En un estudio reciente (El Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre, 2013). Nos dice que: […] el sueño se consideró un bloque de tiempo en el cual su cerebro y su cuerpo se desconectan. La cantidad de horas de sueño necesarias varía según la persona y cambia a lo largo del ciclo de vida. La mayoría de los adultos necesitan entre 7 y 8 horas de sueño cada noche. No sólo importa la cantidad de horas que usted duerme, sino también la calidad del sueño. Basándonos en este estudio podemos decir que la cantidad de horas de sueño de la paciente no es adecuada ya que la ella duerme de 3 a 4 horas de lo recomendado que son de 7 a 8 horas. La reducción de sueño entre cuatro o cinco horas por noche tiene efectos adversos, entre los que se incluyen daño al estado

neurocognitivo, al estado de ánimo y al metabolismo. Otros autores sugieren que el sueño reducido incrementa el riesgo de presentar aterosclerosis y enfermedades del corazón, resistencia a la insulina, obesidad y enfermedades cardio metabólicas, así como accidentes en el trabajo. Vega, G (2018) Como bien se sabe hay factores que van a contribuir tanto para un sueño saludable como para una interrupción de este, durante el sueño se tiene distintas etapas que progresan cíclicamente durante la noche en patrones predecibles. Las funciones del cerebro y el cuerpo se mantienen activas durante el sueño. ciertas etapas del sueño son necesarias para que podamos sentirnos descansados y con energía al día siguiente, y otras etapas nos ayudan a aprender o crear recuerdos. En Ugaz, S (2018) pág. 33 establece que: Falta de conciliación del sueño: se refieren a dificultades para iniciar el sueño. Siendo la forma más frecuente, ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad. Asimismo, también existen factores psicológicos, donde destacan, sobre todo, los sentimientos negativos, que difícilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar las emociones (inhibición de la expresión emocional), lo que desde el siglo pasado se ha relacionado con estados de hiperactivación somática. La usuaria refiere que no puede descansar porque hay ruido en el ambiente y por la preocupación por su enfermedad y el estado en que se encuentra su bebé Para las personas que padecen un proceso de enfermedad la necesidad de descanso y sueño aumenta, pues la situación patológica implica un gasto extra de energía. La enfermedad, con las preocupaciones que conlleva, en muchas ocasiones influye sobre el patrón descanso-sueño, alterando. La mayoría de los pacientes no descansan ni duermen bien durante su estancia en el hospital, unas veces por el proceso patológico que está viviendo la persona, y en otras ocasiones no tiene nada que ver con su enfermedad, sino con causas ambientales como pueden ser el ruido, la iluminación, falta de intimidad, interrupciones por procedimientos terapéuticos, etc.(Medina,A. 2016)

Por ello se podría decir que el sueño de la paciente se encuentra alterado, las causas pueden ser multifactoriales, pero las que mayor predominan según el caso es a nivel patológico, ya que la enfermedad de la paciente requiere un gasto de su energía y por otro lado las preocupaciones, a nivel psicológico que tienen influencia en la conciliación del sueño; teniendo también como influencia el medio donde se hospitaliza,ya sea por el ruido, la iluminación, el compañero de cuarto entre otros, Todos en mayor o en menor medida contribuyen para un sueño no reparador. Asimismo, el sueño según investigaciones consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos, o sueño REM (Rapid Eye Movement) y sueño

no REM. El sueño REM, también conocido como "sueño onírico", es la fase activa o paradójica del sueño, en la que el cerebro permanece activo. El NREM, también llamado sueño de onda lenta está dividido en cuatro etapas en las que este se va haciendo progresivamente más profundo. Las etapas se presentan según un patrón o ciclo repetido de NREM seguido de REM, y cada uno de ellos dura aproximadamente 90 minutos repitiendo estos de 4 a 6 veces durante un período de descanso de 7 a 8 horas, lo cual es condición indispensable para que el sueño pueda ser reparador y restaure la energía. Si una persona se despierta en alguna fase de estos ciclos, el descanso se interrumpe y cuando comienza a conciliar el sueño de nuevo tiene que hacerlo desde la primera fase NREM. Además, cuantas más veces se despierte en la noche, tendrá más posibilidades de que el descanso no sea reparador. En condiciones normales, la persona que no ha descansado un día, se nos presenta irascible, nerviosa, soñolienta, etc. El ciclo sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico inherente o ritmo circadiano. Las perturbaciones en los patrones individuales pueden afectar al ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueño. (Medina, A. 2016) Según investigaciones, se puede posibilitar la idea que la paciente tiene una alteración del sueño fisiológico ya que al despertarse constantemente por las noches debido a múltiples causas esta generando un cambio en su ritmo circadiano, por ende puede tener como consecuencias la falta de energía, cansancio, algunas veces irritabilidad entre otros Por tanto, el dominio alterado es Actividad/Reposo, dando como diagnóstico según NANDA (2017) Trastorno del patrón del sueño, el cual lo define como “Interrupción durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Trastorno del patrón sueño R/C factores ambientales y psicológicos E/P refiere falta de energía y dificultad para conciliar el sueño, refiere dormir de 3 a 4 horas por la noche, presenta facies de cansancio.

Y DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS ● Puérpera Inmediata ● Refiere que no conoce sobre los loquios. ● Loquios en regular cantidad, color rojo y sin mal olor. ● ● ●

Presenta herida post- operatoria Presenta Sonda foley Presenta vía periférica

ANÁLISIS La paciente es una puérpera inmediata, refiere que no conoce sobre los loquios, por lo cual es un dato importante ya que este sería un factor de riesgo para la salud de la paciente debido a que la paciente podría pensar que es algo anormal, sin embargo es parte de un mecanismo natural que se producen tras el parto, durante la etapa conocida como puerperio, “[...] cuya función principal es la de ayudar en un primer instante a evitar la hemorragia posparto y que el útero retorne a su estado normal tras las modificaciones sufridas como consecuencia del embarazo y del parto”(Moreno, C. 2017 ). Por tanto, durante el proceso de este mecanismo fisiológico que realiza el cuerpo podría presentarse el riesgo de infectarse si no hay un adecuado cuidado. Por ello, en 2010, Trejo establece que “El modelo de promoción a la salud de Pender, está basado en la concepción de la promoción de la salud, que es definida como aquellas actividades realizadas para el desarrollo de recursos que mantengan o intensifiquen el bienestar de la persona.” Como bien se sabe las conductas promotoras de salud son indispensables para preservar la salud de la persona, entre ellas tenemos que el usuario tenga conocimiento de su estado de salud y los cuidados que debe tener para poder mantener una salud íntegra. En este caso importante recalcar que el déficit de conocimientos de nuestra paciente sobre los loquios ya que de esta manera pude tomar conciencia sobre la importancia de este proceso natural y el cuidado que debe tener en cuenta. Por tanto, Pender nos dice que “Factores cognitivo-preceptúales: son mecanismos motivacionales primarios de las actividades relacionadas con la promoción de la salud.” Es decir, que este factor sería un punto clave para crear una conducta promotora en salud y así de esta manera poder actuar brindándole los conocimientos necesarios a la usuaria para su cuidado. Asimismo, los loquios que presenta después de un parto se define como: Se conoce como loquios el fluido vaginal que comienza a expulsar la mujer tras el parto, ya sea vaginal o por cesárea, resultado de la herida que queda en el útero tras el desprendimiento de la placenta en el alumbramiento. Y es que, durante el embarazo la placenta se enraíza a la capa interna del útero mediante una red de vasos sanguíneos y a su expulsión hay una rotura de estos vasos produciéndose

consiguientemente un sangrado. Además de sangre, este fluido conocido como loquios se compone de mucosa y membranas procedentes del útero, el cuello y la vagina y de leucocitos. (Moreno, C. 2017) Asimismo, Los loquios que presenta la paciente es en regular cantidad, color rojo y sin mal olor. Por lo cual tiene características normales, asimismo estos tienen un proceso donde inicialmente son rojos o rubra “Se produce durante los tres

primeros días. Es un sangrado parecido al de la menstruación pero más abundante. Está compuesto de sangre, moco y membranas. Es habitual expulsar coágulos más o menos grandes.”; luego se tornan sanguinolentos. Suele durar una semana aproximadamente. Su color es rosáceo y, además de sangre, contiene leucocitos y exudado seroso propio de las heridas y finalmente loquios alba “Este último resto suele prolongarse un poco más. El flujo es de color blanco amarillento y sobre todo está compuesto de leucocitos.” (Moreno, C. 2017) Asimismo, los loquios podrían convertirse en un riesgo si se presenta en gran “Cantidad: si pasados los tres días que dura la fase de loquios rubra se siguen sangrando de una forma llamativa, como una regla muy abundante, y se expulsan coágulos muy grandes. También, con olor: el olor de los loquios es parecido al de la regla. Por tanto, si el sangrado se vuelve fétido es porque se puede estar produciendo una infección. Y eso es grave. Además, la fiebre: es síntoma de una infección en estos casos.” (Moreno, C. 2017) Por ello hay que estar alerta a estos síntomas que pueda presentar la paciente, sobretodo pasando los 2 a 3 días después de haber iniciado el sangrado , ya que se puede generar infección debido a la propagación de bacterias por el tracto urinario ascendiendo hasta generar una endometritis. Asimismo, la paciente también presenta la herida postoperatoria debido a la cesárea, la cual también es un riesgo para adquirir alguna infección ya que la herida creada por un procedimiento quirúrgico invasivo son generalmente conocidas como infección del sitio quirúrgico, debido a que la piel esta normalmente colonizada por un número de microorganismos que pueden causar infección La infección en la herida operatoria suele aparecer sólo alrededor del 5 o día después de la cirugía, en principio presentando como signo y síntoma fiebre persistente a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado. También es común la aparición de eritema incisional, el endurecimiento y la secreción de la cicatriz quirúrgica. (Aguilar, L. 2013) La simple realización de una incisión realizada durante la cesárea puede ser una puerta de entrada para los gérmenes llevando a la paciente a evolucionar con frecuencia a una infección inicialmente local, llegando a la piel y el tejido subcutáneo, pasando la barrera de leucocitos, ella se extiende, profundiza y penetra profundamente los tejidos blandos, fascia y músculos pudiendo llegar a otros órganos o cavidades; por lo cual se debe tener bastante cuidado frente a los signos y síntomas como: Presencia de pus, fluido de la incisión superficial,

dolor, inflamación, enrojecimiento, y calor. Para ello, se debe valorar las características de la herida de la paciente y estar al pendiente de la presencia de estos signos y síntomas que puedan aparecer. Asimismo, es necesario conocer los factores que predisponen a ISQ después de una cesárea como: “la presencia de bacterias en los tejidos desvitalizados quirúrgicamente, vasos linfáticos intramiometriales expuestos a la invasión bacteriana, pérdida de sangre moderada, disminución de la respuesta inmune, la propia entrega, amniorrexis extendidos, con numerosos toques vaginales, además de la baja condición socioeconómica, obesidad, anemia, anestesia general.” (Aguilar, L. 2013) La usuaria también presenta una Sonda Foley la cual esta expuestas a una infección debido a que: “Las bacterias pueden acceder a la vejiga durante la colocación de una sonda, a través de la luz de ella o desde la zona que la rodea. Alrededor de la parte exterior de la sonda y sobre el uroepitelio, se forma una biopelícula. Las bacterias pueden penetrar esa biopelícula, la cual las protege frente al arrastre mecánico por la orina, las defensas del huésped y los antibióticos, dificultando la eliminación de los patógenos.Aun con un cuidado aséptico minucioso de la sonda y de su inserción, las probabilidades de desarrollar bacteriuria o ITU” (Talha, I. 2016) La paciente presenta dos vías periféricas las cuáles también exponen al riesgo de adquirir alguna infección nosocomial debido a que: “Estas infecciones, por lo general, comienzan en el extremo del catéter que penetra la piel y luego, o se extienden extraluminalmente a lo largo de la superficie del catéter, o aparecen en el lumen del catéter, extendiéndose intraluminalmente hacia la corriente sanguínea. Muy rara vez estas infecciones se inician por siembra hematógena en la porción intravascular del catéter; más raramente aún, pueden aparecer por infección de la solución infundida a través del catéter.” (Hellinger, W. 2015). Por tanto, el dominio alterado es Seguridad/Protección dando como diagnóstico según NANDA (2017) Riesgo de infección, el cual es definido como “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Riesgo de infección R/C Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos, presencia de loquios, herida operatoria, Sonda foley y vía periférica

Dominio 11: seguridad-protección.

Clase 6: Termorregulación

DATOS SIGNIFICATIVOS:

❖Recién nacido de 30 semanas ❖La madre refiere no tener los conocimientos necesarios para cuidarlo. ❖Nació cianótico y flácido ❖Abgar 7/10 ❖Peso: 1570 g ANÁLISIS 1: El cambio de ambiente intrauterino a uno extrauterino obliga al RN a efectuar una importancia prioritaria en la adaptación, para un neonato el cambio de temperatura del ambiente es importante porque puede influir como pérdida o ganancia de calor, es decir que un ambiente térmico neutro (termoneutralidad) es la zona de temperatura óptima para el recién nacido; se define como “la temperatura ambiente en la cual las demandas metabólicas (y por lo tanto el gasto de calorías) para mantener la temperatura corporal en el rango normal (36,5 a 37,5 ºC) es la más baja. El ambiente térmico neutro tiene un estrecho rango de 36,7 a 37,3 °C” (Manual MSD, 2019). El neonato tiene una desventaja clara a la hora de mantener la temperatura, debido a que tiene una superficie extensa en comparación con su masa, la postura flexionada limita la superficie expuesta al entorno lo que reduce perdida de calor, la limitadas cantidad de grasa subcutánea aislante y pierde el cuádruple de calor que un adulto, epidermis más delgada, vasos sanguíneos que discurren más cerca de la piel por consiguiente la sangre se ve afectada por los cambios de temperatura del ambiente, a la vez influye en el centro hipotalámico regulador de la temperatura, esta inestabilidad térmica es causada por perdida de calor excesiva más que por la menor producción. (LOWDERMILK, 2008).

La termogénesis es un mecanismo de producción de calor que se activa ante el frio en donde el neonato usa el tejido adiposo pardo o grasa parda para producir calor:

esta aparece en feto a las 26 – 30 semanas de gestación y sigue aumentado hasta 2 – 5 semana después del nacimiento de un lactante a término, se encuentra alrededor del cuello, en los omoplatos, axilas, tráquea, esófago, , aorta abdominal, riñones y glándulas suprarrenales, forma del 2- 6% del peso total de un neonato, el gran número de adipocitos pardos permite obtener calor rápidamente mediante la metabolización de triglicéridos. (LOWDERMILK, 2008) Además se conoce que el RN nacio a las 30 semanas ello quiere decir que tuvo un desarrollo completo lo que le presdispone mas a tener hipotermia. Asimismo, la madre refiere no tener los conocimientos necesarios para cuidar al RN, lo cual significa un riesgo para el niño ya que puede llevar a que tenga bajo peso y una mala alimentación,asi como el que ya esta presentando por haber sido un parto pretermino por ello Cardozo, J (2008), nos dice que es importante hacer referencia a los cuidados propios de esta etapa con el fin de propender el bienestar del niño e identificar los conocimientos de la madre para proponer estrategias de modificación. Teniendo en cuenta cuidados como son alimentación, higiene, termorregulación, afecto, sueño, prevención de accidentes y signos de alarma, factores determinantes en el bienestar del recién nacido y de la satisfacción de sus necesidades básicas. Por lo antes mencionado se concluye que el recién nacido tiene desventajas para controlar su temperatura puesto que posee más mecanismos de pérdida de calor que de producción de la misma por ser menor de 7 días ,no haber nacido a termino y tener un bajo peso, lo cual lo expone a un mayor riesgo de Hipotermia . Además de que la madre no tiene los conocimientos necesarios para cuidarlo, por ello es necesario que la madre entienda que los mecanismos de pérdida y ganancia de calor son importantes ya que si no se conocen del todo bien pues esta poniendo en riesgo la salud del RN, como bien dice Esteban, D (2016): El cambio de un ambiente estable como el útero a un ambiente frio al momento de nacer es contrarrestado por mecanismos fisiológicos conocido como termogénesis. Un neonato es más sensible a la perdida de calor por su gran superficie corporal en relación con su peso. La piel delgada, la poca presencia de grasa subcutánea y la proximidad de los vasos sanguíneos a la superficie representan mayor susceptibilidad a la pérdida de calor. Existen cuatro formas de pérdida de calor: evaporación, conducción, convección e irradiación

Asi como también los recién nacidos tienen una respuesta metabólica al enfriamiento que comprende la termogénesis química (sin escalofríos) mediante la descarga denoradrenalina por los nervios simpáticos en la grasa parda. Este tejido especializado del recién nacido, localizado en la nuca, entre las escápulas y alrededor de los riñones, responde con lipólisis, seguida de oxidación o reesterificación de los ácidos grasos liberados. Estas reacciones producen calor local, y la rica irrigación de la grasa parda ayuda a transferirlo al resto del cuerpo del recién nacido. Esta reacción duplica o triplica el metabolismo y el consumo de oxígeno. Por consiguiente, en recién nacidos con insuficiencia respiratoria el estrés por frío también puede provocar hipoxia tisular y daño neurológico, es por ello que según Kenilworth, NJ(2017): A pesar de sus mecanismos de compensación, los recién nacidos, en particular los lactantes de bajo peso al nacer, tienen una capacidad limitada para regular la temperatura y son propensos a una temperatura central disminuida. Incluso antes de que la temperatura disminuya, el estrés por frío ocurre cuando la pérdida de calor requiere un aumento en la producción de calor metabólico. El Riesgo de Hipotermia según NANDA (2017) es vulnerable a un fallo de la termorregulación que puede resultar en una temperatura corporal central inferior al rango diurno normal y que puede comprometer la salud. DIAGNÓSTICO: RIESGO DE HIPOTERMIA R/C CONOCIMIENTO INSUFICIENTE DEL CUIDADOR SOBRE LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA, EDADES EXTREMAS Y AUMENTO DE LA DEMANDA DE OXÍGENO.

Dominio 07: Rol/ Relaciones DATOS SIGNIFICATIVOS

 

Duración de la gestación: 30 semanas Bebé en incubadora

La gestación es el período de tiempo entre la concepción y el nacimiento. “Se considera un embarazo a término entre las 37-42 semanas gestacionales, cuando es menor de 37 semanas sería período pretérmino y mayor de 42 semanas sería un período post término.” (Alvarado. 2015)

En este caso nuestra paciente tuvo un embarazo de 30 semanas, por la cual el neonato se le clasifica como RN a pretérmino, esta se define cuando la EG es menor a 37 semanas cumplidas; sub-clasificándolo con prematuridad moderada. Un bebé prematuro es aquel que nace antes o durante la semana 37 de la gestación. Al no haberla completado suelen tener que permanecer en una incubadora hasta completar las 40 semanas, ya que de esta forma terminarán de desarrollarse sus órganos, en ocasiones con ayuda de medicamentos o aparatos que facilitarán que concluya dicho desarrollo. Por tanto, cuanto antes nazca el bebé, más tiempo tendrá que permanecer en la incubadora. (Sánchez. 2015) Cuando un bebé es prematuro no se proporciona de manera adecuada el vínculo madre e hijo, por ello es necesario que siga un proceso, en este caso nuestra paciente es una madre que se encuentra hospitalizada por preeclampsia severa, según diagnóstico médico. Pero sin embargo, al tener un bebé prematuro, no se produce el contacto pie a piel, debido a que el bebé al nacer antes de lo debido se encuentra inestable a nivel sistémico, por ello es que tiene que colocar en la incubadora. De esta manera, no se desarrolla de manera debida el vínculo materno. Por ello Sánchez, M (2015) nos dice que: El maternaje es todo un proceso que se inicia en el embarazo cuando una mujer entra en contacto con ese hijo que espera: lo va soñando, pensando, imaginando, elige un nombre. Y si bien la mamá espera que en 40 semanas, nazca el bebé en un parto normal y pueda tenerlo en brazos, hay veces en las que, de pronto, todo se desestructura y puede ser algo traumático: no sabe qué pasará con su hijo, lo ve con tubos y aparatos en una incubadora. El vínculo temprano que une a la mamá y al bebé no es instantáneo ni automático, sino que se va construyendo y elaborando progresivamente en una relación de a dos. Según CIIPME. (2017) “La sobrevida de bebés muy prematuros o con patologías neonatales que requieren largos períodos de internación dieron lugar a nuevos contextos al momento de desarrollar el vínculo entre la mamá y el bebé” Por tanto, el dominio alterado es Rol/Relaciones, dando como diagnóstico según NANDA (2017) Riesgo de deterioro de la vinculación, el cual se define como “Vulnerabilidad a una interrupción del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el niño, proceso que fomenta el desarrollo de una relación de protección enriquecedora y recíproca”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Obstáculo físico: incubadora

Y DOMINIO 12: CONFORT

DATOS SIGNIFICATIVOS    

La usuaria refiere presencia de dolor en zona suprapúbica de moderada intensidad, remitente. EVA – 5 puntos Puérpera inmediata por cesárea Presenta herida post operatoria Presenta facies de dolor

ANÁLISIS El dolor es una sensación molesta que limita la habilidad y la capacidad de las personas para realizar actividades cotidianas. En ocasiones, actúa como una señal inicial de advertencia de que algo no funciona bien en el organismo. La definición de dolor más aceptada en la actualidad es la de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: “es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño” (Voltadol, 2018). Por ello, Kolcaba, K (2007) nos dice que “Los pacientes son los principales receptores del cuidado, entendiéndose por paciente el propio individuo, familias, instituciones o comunidades que necesiten dicho cuidado.” Asimismo, Es el estado que experimentan los receptores de las intervenciones de confort e abordan las necesidades para tres tipos de confort ( alivio, tranquilidad y trascendencia) en 4 contextos ( físico, psicoespiritual, social y ambiental) ( Kolcaba. 2007 ) La paciente refiere presentar dolor en zona suprapúbica, por ello se puede decir que hay presencia de una afección que la molesta, la cual ella describe que es de intensidad leve, según EVA: 5 puntos La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una cuantificación de números del 1 al 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el 1 se ubica la ausencia o menor intensidad y en el 10 la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad. (Herrero y Delgado. 2017) Asimismo, la paciente al describir el dolor refirió que se localizaba por la zona suprapúbica, además es una puérpera inmediata por cesárea, la cual se puede deber “Podrías sentir contracciones, a veces llamadas dolores posparto, durante los primeros días después de la cesárea. Estas contracciones, que suelen asemejarse a los cólicos menstruales, ayudan a

evitar el sangrado excesivo, ya que comprimen los vasos sanguíneos del útero” (MayoClinic, 2018) Por ello sería necesario aplicar lo que nos dice Kolcaba, K (2007) “El aumento de comodidad apremia a los pacientes a escoger conductas de búsqueda de salud”, de esta manera también se podría reducir el dolor de la paciente debido a que se proporciona un entorno favorecedor, por ende , Kolcaba con respecto a sus tres teorías nos dice que “.La primera afirma que las intervenciones de confort son eficaces aumentan el confort en los receptores si se compara con una pre intervención basa, las intervenciones abordan necesidades como el reposo, comunicación terapéutica y tratamiento como seres holísticos” El dolor también podría deberse a la herida de la cesárea que tiene la paciente debido a que “cuando pasan los efectos de la anestesia, la mujer comenzará a sentir dolor más o menos intenso en el lugar de la herida. Hay que tener en cuenta que la cesárea implica dos incisiones, una externa en el abdomen y otra interna en el útero. Esta última intensifica los dolores de entuerto”.(Vázquez, M. 2011) En este caso se puede decir que kolcaba (2008) en la tercera teoría dice que: mayores implicaciones las conductas de búsqueda de salud se dice que hay una asistencia de mayor calidad. Kolcaba cree que la enfermeras quieren y pueden realizar y aplicar los cuidados de confort se pueden incorporar a cada acción de enfermería .dice que este tipo de práctica incentiva y potencia la creatividad de las enfermeras y la satisfacción de las mismas y de los pacientes, si se quiere llegar a mejor el confort se deben aplicar las intervenciones de manera afectuosa si se aplican de manera deliberada el confort no se llega a potenciar lo suficiente , si se observa que el confort aún no se aumenta al máximo las enfermeras son las encargadas que considerar la variables explicar el por qué no funciona el control de confort Por tanto, el dominio alterado es confort, dando como diagnóstico según NAN DA (2017) dolor agudo, la cual lo define como “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos ( International association for the study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible” DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Dolor Agudo R/C entuertos y procedimiento invasivo E/P facies de dolor, herida post operatoria, refiere EVA: 5 puntos

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

DATOS SIGNIFICATIVOS ❖ Peso: 1570 gr. ❖ Talla: 40 cm ❖ PC: 30 cm ❖ Madre con hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia severa)

❖ Duración de la gestación: 30 semanas La gestación es el período de tiempo entre la concepción y el nacimiento. Se considera un embarazo a término entre las 37-42 semanas gestacionales, cuando es menor de

37 semanas sería período pretérmino y mayor de 42 semanas sería un período post término. Durante este periodo de gestación la madre es vulnerable a presentar alguna enfermedad, como la hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia o eclampsia). En este caso nuestra paciente tuvo un embarazo de 30 semanas, por la cual el neonato se le clasifica como RN a pretérmino, esta se define cuando la EG es menor a 37 semanas cumplidas; sub-clasificándolo con prematuridad moderada. Cuando la madre presenta una hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia severa) como es la situación de la paciente, da lugar a la invasión de trofoblastos en las arterias espirales y se produce una disminución del flujo sanguíneo en las arterias útero - placentario, ocasionando que el bebé reciba un poco aporte de nutrientes y oxígeno, posteriormente el bebé se acostumbra a recibir ese poco aporte de nutrientes y oxígeno, por ello el bebé tiende a crecer pequeño. Asimismo, tenemos como dato que el RN pesó 1570 g., por la cual, según la clasificación por el peso al nacer, la cual nos dice que se considera como índice de prematuridad al RN que pese menos de 2500 gr. Dando como parámetro un RN de bajo peso (1500 - 2499 g.). Por ello se puede decir que el neonato tiene bajo peso. Además, el neonato normal mide entre 46 y 54 cm y su Perímetro cefálico es entre 32,5 y 37,5 cm, sin embargo, el neonato de la paciente mide 40 cm, la cual se no encuentra dentro de los parámetros normales, es pequeño; y con respecto al PC mide 30 cm la cual tampoco está dentro de los valores normales. Por tanto, el dominio alterado es Crecimiento/Desarrollo, dando como diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Retraso en el desarrollo R/C nutrición inadecuada y prematuridad E/P bajo peso al nacer (1570 g.)

PRIORIZACIÓN DE PATRONES ALTERADOS: 1. Dolor Agudo R/C contracciones uterinas y procedimiento invasivo E/P facies de dolor, herida post operatoria, refiere EVA: 5 puntos 2. Retraso en el desarrollo R/C nutrición inadecuada y prematuridad E/P bajo peso al nacer (1570 g.) 3. Riesgo de infección R/C Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos, presencia de loquios, herida operatoria, Sonda Foley y vía periférica

4. RIESGO DE HIPOTERMIA R/C conocimiento insuficiente del cuidador sobre la prevención de la hipotermia, edades extremas y aumento de la demanda de oxígeno.

5. Exceso de volumen de líquidos (extravascular) R/C mecanismo de regulación comprometidos: daño endotelial e/p edemas en miembros superiores e inferiores +++/+++ 6. Trastorno del patrón sueño R/C factores ambientales y psicológicos E/P refiere falta de energía y dificultad para conciliar el sueño, refiere dormir de 3 a 4 horas por la noche, presenta facies de cansancio.

III. PLANIFICACIÓN III. PLANIFICACIÓN

Y DOMINIO 2: DX ENFERMERO

OBJETIVO

INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN

1.La presión arterial en la gestante con Preeclampsia es Exceso

de Paciente

1. Control

volumen

de disminuirá

el

Funciones

líquidos

volumen

de

Vitales cada consiste en el agravamiento de la hipertensión arterial

(extravascular) líquidos

de de suma importancia, ya que puede monitorear y a la vez determinar la complicación a una Eclampsia que

hora

del embarazo, cuando afecta la vascularización

R/C mecanismo (extravascular) de

cerebral, (Minsal, 2015).

regulación paulatinamente

comprometidos: durante

la

2. El restringir la sobrehidratación permitirá que no se

daño endotelial hospitalización. e/p

edemas en

2. Restringir sobre

miembros superiores

siga acumulando líquido extravascular en los edemas.

e

3. Se valora para establecer su extensión, su

hidratación temperatura y la hipersensibilidad a la palpación,

inferiores

E.V.

+++/+++

3. Valorar

además de la simetría o la asimetría de la región. el También debe evaluarse si el edema deja fóvea a la

grado de los compresión (depresiones visibles y palpables causadas edemas

en por la compresión digital) y definir su grado.

ambos miembros

4. Consiste en facilitar la salida al exterior de la orina

inferiores

en casos de retención, por lo tanto, también el control

4. Colocar

de diuresis, así como algún tipo de sangrado por la

sonda Foley intervención. N°16 5. Control

de 5.Prevencion de complicaciones renales y asimismo

diuresis cada ayuda a decidir una conducta adecuada en el hora.

tratamiento del paciente e identificar signos de oliguria< 30 cc/h en caso de que se inicie sulfatoterapia.

6. Realizar un balance

6..Es de gran importancia para conseguir evitar las

hídrico

complicaciones derivadas de un exceso o déficit de

estricto

aporte de líquidos en cada paciente.

Y DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

Trastorno del patrón sueño R/C factores ambientales y psicológicos E/P refiere falta de energía y dificultad para conciliar el sueño, refiere dormir de 3 a 4 horas por la noche, presenta facies de cansancio.

La usuaria recuperará sus horas de sueño durante su estancia en el hospital.

-Animar al paciente a expresar sus preocupaciones y exteriorizar sus sentimientos

-Expresar verbalmente las preocupaciones puede tranquilizar al usuario y favorecer a su relajación. Asimismo, una persona que expresa sus sentimientos como el de tristeza, angustia, dolor, ayudará a sentir menos tensión generando menos estrés mental a la hora del descanso.

No se pudo llevar a cabo todas las intervencione s por falta de tiempo

-Un ambiente tranquilo y silencioso favorece un sueño reposado. Además, una temperatura equilibrada ayuda las personas mayores a tener un sueño reparador. Swanson (1993) define entorno de manera situacional. Sostiene que el entorno para la enfermería es ''cualquier contexto que influye o que es influido por el cliente -Ejercicios moderados y suaves permitirán que la pueda -Enseñarle ejercicios persona moderado-suave, al desestresarse y conseguir menos 3 h antes de un sueño reparador. irse a dormir, como ejercicios de relajación, estiramientos y respiración, todos estos adecuados a su -Proporcionar un ambiente relajado y agradable en la habitación, con buena temperatura, sin ruido y con la menor luz posible.

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Se lograra disminuit el Riesgo de deterioro riesgo de de la vinculación deterioro de la R/C Obstáculo vinculación. físico: incubadora

INTERVENCIONES



Favorecer el vínculo madre-hijo.



Incentivar a la madre a brindarle mucho amor al recién nacido



Establecer lactancia eficaz.

una materna

FUNDAMENTO

EVALUACION



No se logró llevar a cabo todo los cuidados por falta de tiempo.

El vínculo que establece el RN con sus padres es obvio y se inicia desde el momento en que el niño es deseado o no. La madre y el niño tienen una vida en común durante toda la gestación y cuando nace, el niño, aunque sufre su primera separación, que es la del cuerpo, continúa unido a su madre por las vivencias afectivas que ha tenido. (Posada. Gómez. Ramírez 2005. 3° edición)

 Desde que el bebé está en el vientre, la madre empieza a relacionarse con el bebé, siente sus movimientos, sus pataditas, le habla y comienza a pensar y a crearse imágenes sobre él, posteriormente cuando el bebé nace, la madre tendrá la necesidad tenerlo en sus brazos, de contemplarlo, acariciarlo, mecerlo y protegerlo. (Posada. Gómez. Ramírez 2005. 3° edición)



Es el vínculo afectivo temprano entre la madre y el hijo. (Gladys Medellín Calderón 1995)

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

Riesgo de infección R/C Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos, presencia de loquios, herida operatoria, Sonda foley y vía periférica

La paciente Control de signos vitales disminuirá el (T°, FR, FC, P/A) riesgo de adquirir una infección.

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

Frente a una infección hay una alteración en los signos vitales tales como fiebre de más de 38°C. Pulso rápido, de más de 100 latidos por minuto. Malestar o debilidad.

No se pudo llevar a cabo todas las intervencione s por falta de tiempo

-La valoración de la involución uterina y de -Observar los loquios las características de los teniendo en cuenta el loquios (inclusive la color, olor y cantidad aparición de mal olor) es fundamental para identificar precozmente la aparición de posibles complicaciones como son la hemorragia postparto o la infección puerperal -El principal reservorio de los gérmenes que -Valorar signos de producen las IHQ es la infección en la herida flora endógena del operatoria, paciente. La mayoría de las intervenciones obstétricas involucran algún grado de contaminación bacteriana -Ambos procedimientos vienen a ser un medio de -Observar signos de conexión entre el medio infección en sonda foley externo y el organismo y vía periférica del paciente, por lo cual expone a la persona a adquirir patógenos que se encuentran en el medio, los cuales

podrían causar infección

una

Las mujeres a las que se les realiza cesárea tienen de cinco a 20 Administrar clindamicina veces más 150 mg/mL o probabilidades de gentamicina 10 mg/mL presentar una infección IV en comparación con las mujeres que tienen un parto vaginal. Estas infecciones se pueden presentar en los órganos dentro de la pelvis, alrededor de la incisión quirúrgica y a veces en la orina. Las infecciones pueden ser graves y muy ocasionalmente pueden provocar la muerte materna.

Realizar perineal

-Es importante para prevenir una infección del tracto urinario y evitar posibles complicaciones y sobretodo cuando el paciente lleva consigo higiene una sonda.

DOMINIO 12: CONFORT

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

EVALUACIÓN

paciente Dolor Agudo La disminuirá el R/C dolor contraccione s uterinas y procedimient o invasivo E/P facies de dolor, herida post operatoria, refiere EVA: 5 puntos

-Evaluar el dolor por medio -Mediante la aplicación del No se pudo de la escala visual EVA se podrá conocer la llevar a cabo intensidad del dolor que tiene todas analógica EVA las el paciente, para que de esta intervencion manera se pueda intervenir. es por falta de tiempo -Después de la cesárea, es normal que la paciente sienta

-Administrar analgésicos, dolor ya que el efecto de la tramadol 50 mg/mL. IV anestesia pasa y será necesario administrarle analgésicos como los opioides, los cuales son recomendados por sus efectos a nivel central, después de una cirugía.

-Una posición cómoda donde el paciente se siente -Colocar a la paciente en la más tranquilo es importante posición que sienta más para que reduzca el dolor.

comodidad (antálgica)

DIAGNOSTICO

OBJETIV O

RIESGO DE HIPOTERMIA R/C conocimiento insuficiente del cuidador sobre la prevención de la hipotermia, edades extremas y aumento de la demanda de oxígeno.

Se lograra disminuir el riesgo de Hipotermia

INTERVENCIONES



Llevar al RN a una incubadora



CFV (temperatura y FR) y observación del neonato.



Mantener la temperatura ambiente a un estrecho rango de 36,7 a 37,3 °C”



Evitar corrientes de aire frio en la habitación.



Calentar servo cuna, los pañales, ropas y todas las superficies cercanas al bebe.



Enseñar a la madre acerca de los cuidados del recién nacido.

FUNDAMENTO 

Las incubadoras se utilizan esencialmente para proporcionar cuidados intensivos a los recién nacidos con bajo peso porque les permite mantener una temperatura adecuada hasta que ellos mismos sean capaces de mantenerla sin dificultad.



El CFV y la observación del neonato permiten detectar precozmente cambios anormales.



La temperatura del útero es de 37°, por lo cual debe pasar a una gradiente de temperatura similar.

 

Para evitar las pérdidas por convección. Los recién nacidos pretermino deben permanecer en un ambiente térmico adecuado y ropa precalentad para evitar las pérdidas de calor. Los cuidados integrales del recién nacido, alimentación, ropa, cuidado del cordón umbilical, etc., son aspectos muy importantes ya que su inexperiencia los cuidados negativos o positivos que influirán en el desarrollo del niño.



EVALUACION

No se logró llevar a cabo todo los cuidados por falta de tiempo.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

Retraso en el desarrollo R/C nutrición inadecuada y prematurida d E/P bajo peso al nacer (1570 g.)

El RN logrará Control de signos vitales un buen (FR, FC, T°) desarrollo durante su hospitalizació n

Colocar al incubadora

RN

en

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

Los recién nacidos prematuros son fisiológicamente más inmaduros que los recién nacidos a término, por tanto tienen mayor riesgo de mortalidad. por ello su tratamiento está centrado en la estabilización de las funciones vitales

No se pudo llevar a cabo todas las intervencione s por falta de tiempo

la La

incubadora

permite

mantener una temperatura corporal apropiada (36/37 grados es lo necesario), Aislamiento, Monitorización de SV, Terapia intravenosa, Suplementos de oxígeno y Luz ultravioleta

Poner en contacto piel a El bebé que está en piel al RN, mediante la contacto con su madre regula mejor el estrés y se técnica canguro adapta mejor al medio y a los estímulos externos, obtiene una mejor regulación de la temperatura corporal, Favorece su desarrollo psicomotor, disminuye las apneas (cese transitorio de la respiración) y mejora el sistema inmunitario del bebé protegiéndolo de infecciones.

La función pulmonar del prematuro está por Realizar oxigenoterapia al comprometida diversos factores entre los RN que se encuentra la

inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar, déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolo capilar

Ayudar a la madre con la lactancia materna, enseñándole la técnica adecuada para la lactancia del RN,

el comportamiento alimenticio la función gastrointestinal son inmaduros en los recién nacidos prematuros, por lo que por moto bajo, la falta de coordinación y la secuencia de la succión, la deglución y la dismotilidad del aparato digestivo

Los prematuros tienen cerebros más inmaduros comparados con los recién nacidos a término se estima que a las 25 semanas de gestación la Realizar la estimulación superficie del cerebro temprana al RN muestra significativamente Menos surcos y el peso es de tan sólo el 60% lo cual hace más propensos a los prematuros en presentar retraso en el desarrollo

IV. INTERVENCIONES

S O

La paciente L.V.V. refiere dolor en la zona suprapúbica y tener poca energía. También manifestó dormir entre 3 a 4 horas, debido al ruido del ambiente, además manifiesta que no se acostumbra aun a estar lejos de su tierra.

La señora L.V.V , puérpera inmediata con diagnóstico médico de preclampsia severa. Al examen físico : OTEP conservado, presenta facies de cansancio, EVA: 5 puntos, piel y mucosas deshidratadas ++/+++ y palidez ++/+++, mamas blandas con presencia de secreción calostral escaso, abdomen blando, útero contraído a nivel de la cicatriz umbilical, loquios en regular cantidad, sangrado sin mal olor y de color rojo; presenta Sonda Foley, recolectando diuresis horaria de color ambar; con vía en mano derecha pasando SO4 Mg y otra con ClNa a 30 gts; con funciones vitales: P/A: 130/80, FC: 64x´,

A

FR:18x´,

T°: 36,4 °C, Sat. O2: 97%

Exceso de volumen de líquidos (extravascular) R/C mecanismo de regulación comprometidos: daño endotelial e/p edemas en miembros superiores e inferiores +++/+++ Trastorno del patrón sueño R/C factores ambientales y psicológicos E/P refiere falta de energía y dificultad para conciliar el sueño, refiere dormir de 3 a 4 horas por la noche, presenta facies de cansancio. Riesgo de infección R/C Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos, presencia de loquios, herida operatoria, Sonda foley y vía periférica RIESGO DE HIPOTERMIA R/C conocimiento insuficiente del cuidador sobre la prevención de la hipotermia, edades extremas y aumento de la demanda de oxígeno.

Dolor Agudo R/C contracciones uterinas y procedimiento invasivo E/P facies de dolor, herida post operatoria, refiere EVA: 5 puntos Retraso en el desarrollo R/C nutrición inadecuada prematuridad E/P bajo peso al nacer (1570 g.)

y

P

-La usuaria recuperará sus horas de sueño durante su estancia en el hospital. -La paciente disminuirá el riesgo de adquirir una infección. -La paciente disminuirá el dolor -El RN logrará un buen desarrollo durante su hospitalización

I

-Animar al paciente a expresar sus preocupaciones y exteriorizar sus sentimientos -Proporcionar un ambiente relajado y agradable en la habitación, con buena temperatura, sin ruido y con la menor luz posible. -Enseñarle ejercicios moderado-suave, al menos 3 h antes de irse a dormir, como ejercicios de relajación, estiramientos y respiración, todos estos adecuados a su situación. -Control de signos vitales (T°, FR, FC, P/A) -Observar los loquios teniendo en cuenta el color, olor y cantidad -Valorar signos de infección en la herida operatoria, -Observar signos de infección en sonda foley y vía periférica -Administrar clindamicina 150 mg/mL o gentamicina 10 mg/mL IV -Realizar higiene perineal

-Evaluar el dolor por medio de la escala visual analógica EVA -Administrar analgésicos, tramadol 50 mg/mL. IV -Colocar a la paciente en la posición que sienta más comodidad (antálgica) -Control de signos vitales (FR, FC, T°) -Colocar al RN en la incubadora -Poner en contacto piel a piel al RN, mediante la técnica canguro -Realizar oxigenoterapia al RN -Ayudar a la madre con la lactancia materna, enseñándole la técnica adecuada para la lactancia del RN, -Realizar la estimulación temprana al RN

E

La usuaria logro mejorar su estado de salido durante su hospitalización

V. EVALUACIÓN A. Valoración Cuando se llevó a cabo la recolección de datos del usuario, fue necesario aplicar una entrevista, ya que por este medio se obtiene información de forma objetiva (observación), y subjetiva (lo que refiera el paciente). Esta se llevó a cabo con un poco de dificultad debido a la falta de tiempo para realizar toda la valoración, por ello recurrimos a la historia clínica para completar algunos aspectos como: peso, talla, diagnóstico médico, medicamentos que consume, examen físico, etc. Al agrupar todos los datos, los separamos por dominios y elaboramos el diagnóstico.

B. Diagnóstico En la elaboración del diagnóstico se requirió el uso de la NANDA, como fuente bibliográfica, debido a que necesitábamos identificar qué patrón y diagnóstico de enfermería se encontraban alterados para luego poder hacer nuestro plan de cuidados a la usuaria y así evitar que sus patrones vuelvan a estar alterados, llegando a mejorar su salud. Asimismo, la búsqueda de diferentes diagnósticos fue fácil de realizar debido a que las características definitorias y factores relacionados coinciden con los datos agrupados. Al realizar el análisis de cada patrón alterado también fue sencillo ya que pudimos ayudarnos del internet para obtener un poco más de información sobre el patrón identificado y su importancia en la salud del individuo y al llevar a cabo todo esto pudimos ratificar con seguridad el diagnóstico de enfermería que habíamos seleccionado.

C. Planificación Para llevar a cabo la planificación fue necesario tener en cuenta el diagnóstico de enfermería, ya que este sirve para la elaboración de los objetivos, los cuales deben ser específicos, medibles, realizables, alcanzables, limitado en el tiempo; estos nos resultaron sencillos de redactar porque teníamos los conocimientos previos para realizarlos. En cuanto a las intervenciones se nos hizo un poco dificultoso debido a que debíamos encontrar intervenciones que se puedan realizar y sobre todo priorizar lo que necesita de inmediata acción, además de fundamentar porque nuestra intervención es la indicada. Por otro lado, se realizó la debida evaluación a la usuaria para ver si se cumplió con el objetivo propuesto y si no se hubiese cumplido se tendría que haber modificado o cambiado las intervenciones de enfermería; en este caso llegó a cumplirse todos los objetivos propuestos. En resumen, la planificación es una etapa la cual resultó un poco dificultosa, pero fue superada.

REFERENCIAS:

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ANEXOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO La hipertensión inducida por el embarazo es el trastorno hipertensivo más común del embarazo (HIE). La Preeclampsia y la eclampsia son variedades de HIE. PREECLAMPSIA SEVERA 1.- DEFINICIÓN: Termino que proviene de la palabra griega, eklampnis, que significa “proyección hacia delante o desarrollo brusco”, se refiere a la aparición brusca de la característica convulsión que separa la Preeclampsia de la eclampsia. 2.- ETIOLOGÍA: Se desconoce la etiología de la HIE, pero hay varios factores que aumentan el riesgo de HIE, así tenemos los siguientes:  Adolescencia (edad menor de 18 años).  Primigesta.  Multípara de edad avanzada( edad mayor de 35 años)  Desnutrición.  Obesidad o peso mayor de 50 Kg.  Antecedentes familiares de hipertensión.  Preeclampsia en un embarazo anterior  Existencia de enfermedad crónica: diabetes mellitus, hipertensión crónica, enfermedad ocular, enfermedad renal, enfermedad vascular del colágeno (lupus eritematoso sistémico).  Mola hidatiforme.  Complicaciones del embarazo: embarazo múltiple, feto grande,, hidropesía fetal, Polihidramnios (liquido amniótico excesivo).  Incompatibilidad del grupo Rh (edema importante en el feto). 3.- FISIOPATOLOGÍA: En la primera fase, se produce una vasoconstricción de desarrollo periódico, retención de sodio y edema con aumento del volumen plasmático. Si no se corrige, se desarrolla una fase posterior en la cual se produce una mayor retención de sodio y agua acompañada de hipertensión, proteinuria y reducción del volumen plasmático o hemoconcentración. Sin tratamiento, se desarrolla eclampsia con convulsiones y coma. Aunque el desencadenante más precoz de la Preeclampsia se desconoce, estudios recientes señalan hacia un desequilibrio de las prostaglandinas como factor principal. La prostaciclina (PGI2) es un vasodilatador y potente inhibidor de la agregación plaquetaria.

La prostaciclina es producida en el epitelio vascular y durante el embarazo está presente en cantidades más elevadas que fuera del embarazo. El tromboxano A2 (TXA2), un potente vasoconstrictor que estimula la agregación plaquetaria; es una importante prostaglandina en el proceso normal de la hemostasia. Lo que nos e conoce es la causa exacta de este desequilibrio. Se cree que existe un defecto en el desarrollo placentario allí donde las paredes musculares de los vasos placentarios no se vasodilatan normalmente para acomodarse al rápido aumento normal del volumen sanguíneo. Esto se comprueba mediante las formas de onda de la velocidad de flujo de Dopleer en la circulación útero placentaria o el cordón umbilical. Se produce una falta de vasodilatación que se puede detectar al principio del 2do trimestre, antes de las 18 semanas, mucho antes de que aparezcan signos evidentes. Las frágiles paredes de los vasos resultan dañadas por el aumento del flujo sanguíneo. Se depositan plaquetas y fibrina, comenzando el proceso intrínseco que inhibirá la prostaciclina normal, aumentando el índice de secreción de TXA2. Con el paso del tiempo, la perfusión placentaria disminuye y aumenta la vasoconstricción periférica, disminuyendo la perfusión a otros órganos vitales. 4.- MANIFESTACIOENS CLINICAS: Este trastorno que solo se observa en el embarazo, tiene un comienzo insidioso y se desarrolla en forma paulatina. Se detecta después de las 20 semanas de gestación, cuando la hipertensión va acompañada de edema o proteinuria o de ambos. a) Hipertensión: A menudo, la tensión arterial base no se conoce pues muchas mujeres, especialmente las que no acuden a su control prenatal o inician sus cuidados del embarazo tardíamente. Es por eso que el nivel arbitrario de tensión arterial de 140/90 mmHg es importante o una elevación de 30 mmHg por encima de la presión sistólica normal y de 15 mmHg por encima de la diastólica normal es un signo de alarma. La prueba de escrutinio, conocida como de “rodamiento” tiene cierta utilidad para pronosticar que pacientes tiene mayor riesgo de presentar HIE. b) Edema: la mayoría de las embarazadas en el ultimo trimestre presenta edema en la extremidades inferiores (edema postural o dependiente) especialmente al atardecer; esto es debido a la presión del útero grávido sobre la vena cava inferior provocando elevación de la presión venosa femoral y a la relajación de los vasos sanguíneos, además del efecto de la gravedad. Sin embargo el edema de la cara, manos y abdomen es un signo de advertencia ya que caracteriza al edema generalizado por que no solo esta asociado a factores mecánicos sino también a la retención de sales y a la vasoconstricción. Debido a la disminución del flujo a los riñones, los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN), ácido úrico y creatinina se elevan. Se desencadena la conservación de sodio y disminuye el gasto urinario. La retención de sodio aumenta la sensibilidad de la mujer a la angiotensina II. Una dieta pobre en sal estimula la producción de renina –angiotensina II, mientras que una dieta con menos limitaciones de sal y reposos en cama inhiben la producción de renina.

La ganancia de peso (mas de 1Kg a la semana) indica edema generalizado precoz y es el signo mas precoz observado en el periodo anteparto. El edema con fovea es un signo de edema generalizado en aumento, demostrándose su presencia al explorar la parte inferior de las piernas, cuando el examinador presiona el tobillo o la zona pretibial de la paciente durante 15 segundos, existirá edema con fovea si la yema del dedo deja su huella en el tejido. c) Proteinuria: la isquemia renal y la proteinuria de cantidades variadas están relacionadas con la gravedad de la afectación renal. Así la eliminación de proteínas de > 300 mg/L en 24 horas se considera un signo de anomalía renal y una razón para comenzar el tratamiento.. La proteinuria suele ser el primer signo identificado por el personal de enfermería al comprobar los resultados de una tira de prueba enzimática de glucosa. El grado de proteinuria se determinara de forma mas exacta mediante la recogida de orina en 24 horas. Un nivel de 3 – 5 g/L en 24 horas de considera muy grave. d) Oliguria: durante el embarazo sano, la velocidad de filtración glomerular en cada riñón aumenta en un 50 %, alrededor de 55 a 75 ml/min. la emisión de orina oscura , concentrada, se debe a la retención de sodio y agua con disminución del gasto renal. La diuresis de 30 – 50 ml/h estará disminuída, pudiendo terminar en oliguria (< 800 ml/24h) o en anuria. e) Otros signos: Se produce trombocitopenia ( 7 años 48 gotas Presentación: Tabletas: caja 10 y 100 tabletas Gotas: frasco gotero de 10ml. Jarabe: frasco de 60ml.

CEFTRIAXONA Acción farmacológica: Antibiótico cefalosporínico de amplio espectro y acción prolongada. Inhiben la síntesis de la pared celular, muy estable ante la mayor parte de la B-lactamasa. Indicaciones: En infecciones producidas por gérmenes gram positivos y gram negativos. Posología: Adultos: 1,2 g c/12-24 horas. Niños: 50-100 mg /kg/día EV o c/12h. Dosis máxima: 4g/día. Presentación: Vial con sustancia seca equivalente a 0,25-0,50-1 y 2 g de Ceftriaxona y una ampolla con 5 ml ó 10 ml de agua estéril para inyectable.

CEFAZOLINA Antibiótico inyectable Acción farmacológica: antibiótico cefalosporínico de 1era generación que inhibe la síntesis de la pared celular y del septo bacteriano, inhibiendo la división y el crecimiento bacteriano. Indicaciones: en infecciones del tracto biliar, tracto genitourinario, septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos. Posología: Adultos: 500 – 1g c/6 – 8 h Niños > 1 mes:6,25 – 25mg/Kg peso c/6h Neonatos: 20 mg/Kg peso c/ 8 – 12 h.

Presentación: CEFAZOLINA 1g: caja x 1, 10, 25, 50 y 100 viales. CEFAZOLINA: 1g: caja x 1, 10, 25, 50 y 100 viales + ampolla solvente.

FUROSEMIDA Diurético Indicaciones: Tabletas: hipertensión arterial, síndrome edematoso. Ampolla: crisis hipertensiva edema agudo de pulmón síndrome edematoso. Contraindicaciones.- Hipocoliemia, hiponatremia, encefalopatía hepática primer trimestre del embarazo. Efectos secundarios.- Puede presentarse trastornos hidroeléctrico líticos, reacciones alérgicas, disminución de la tolerancia a la glucosa, pancreatitis, anemia, leucopenia, agranulocitosis, plaquetopenia. Posología.- Tabletas: Iniciar con 1 – 2 tabletas por día. Niños: 2mg por Kg. de peso. Ampolla: IM – IV. Presentación Caja de 20 tabletas de 40mg Caja de 5 amp. De 20mg Caja de 100 tabletas de 40mg.