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• Jesus Parraga

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION VI CICLO ANAMNESIS: DATOS DE FILIACION: Nombre y apellidos: Sara Nicole Canchari Toledo Edad: 18 años Sexo: Femenino Ocupación: Ama de casa Estado civil: Casada Grado de Instrucción: Secundaria Religión: Católica Fecha y Lugar de Nacimiento: 1/01/2002 Lugar de Procedencia: Lima Tiempo en el Lugar de Procedencia: 18 años Residencia Actual: Breña Forma de Ingreso: Programado Fecha de Ingreso: 20/01/2020 Fecha de Hist. Clínica: 20/01/2020 Persona Responsable: Independiente Responsable de la historia clínica: Dr. Castro Rojas, Eduardo Jesús Jair Tipo de Anamnesis: Directa Teléfono: 975 977 557 E – mail: sara_lima2002@ Hotmail.com Domicilio: Breña - Lima ANAMNESIS ACTUAL: Medico: Sra. Sara. Buenos días soy el Dr. Castro Rojas, Eduardo (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). ¿Podría indicarme usted el motivo de su consulta? Paciente: Tengo tos con flema y fiebre. Medico: ¿Desde cuándo tiene esta tos con flema? Paciente: Desde hace más de 30 días. Medico: ¿De qué color es la flema? Paciente: Como entre amarillo y verde.

Medico: ¿Presenta algún dolor al toser? Paciente: no Medico: ¿Presenta la tos todo el día? Paciente: mayormente desde las 1pm empieza la tos. Médico: ¿presento fiebre en algún momento? Paciente: si Doctor. Medico: ¿De cuánta temperatura es la fiebre normalmente? Paciente: De 38,5 °C, lo use un termómetro que compre en una farmacia. Medico: ¿la fiebre se presenta todo el día? Paciente: casi siempre inicia al mismo tiempo que cuanto me viene la tos. Medico: ¿Ha tomado algún medicamento? Paciente: si, la farmacéutica me receto un jarabe para la tos y amoxicilina pero no me ayudó mucho, las tos volvió con mas persistente. Medico: ¿Tiene sudores nocturnos? Paciente: si doctor Médico ¿ha bajado de peso? Paciente: si doctor, bastante Médico ¿Fuma o bebe alcohol? Paciente: No. Medico: ¿Algún familiar que tenga o haya padecido Tuberculosis con el cual conviva? Paciente: Si, el hermano de mi esposo tuvo tuberculosis, pero falleció en noviembre del año pasado. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: Crónico Forma de Inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES: - Tos - Expectoración - Fiebre - Pérdida del apetito - Pérdida de peso marcado

RELATO: Adolescente de 18 años, ama de casa, residente en Breña-lima, que convivió en casa de su pareja con un familiar alcohólico enfermo de tuberculosis pulmonar, que abandonó el tratamiento y falleció en noviembre del 2019. A finales de diciembre del 2019, comienza con síntomas respiratorios dado por tos con expectoración amarilloverdosa generalmente por la tarde y noche, fiebres que no sobrepasaban de 38,5 °C y aparecían al caer la tarde. Acompañaba a este cuadro pérdida del apetito y decaimiento. Mantiene el cuadro respiratorio y febril, empieza a percatarse de pérdida de peso y decide dirigirse al hospital el 20 de enero del 2020. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Normal Sueño: Alterado Orina: Normal Deposiciones: Normal Peso: Disminuido ANTECEDENTES PERSONALES: Médicos: Ninguno Alergias: Ninguna Quirúrgicos: Ninguno Transfusiones: Ninguna ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: Vive en una casa con 4 personas y una que falleció por Tbc. EXAMEN FÍSICO GENERAL: FUNCIONES VITALES: Frecuencia cardiaca: 100 x min Frecuencia respiratoria: 20 x min Presión Arterial: 100/70 Peso: 47kg Talla: 160 cm EXAMEN FÍSICO: Febril: Temperatura de 37,8 o C. Mucosa: hipo coloreadas y húmedas. Adelgazamiento marcado: Peso 47 kg y Talla 160 cm. IMC: 18.4 Bajo peso

REGION TORACICA: APARATO RESPIRATORIO: Inspección: Posición sentada. Atrofias musculares. Palpación: Frémitos: Roce pleural, Secreciones. Adenopatías: Supraclaviculares, axilares. Expansión torácica localizada: Vértice pulmonar. Percusión: Matidez por superposición de líquido. Auscultación: Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido notablemente hacia la mitad superior del hemitórax izquierdo, crepitantes algo gruesos en un área limitada. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni roces. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma completo: Hematocrito: 0.30% Hemoglobina: 99 gr/l VSG (velocidad de sedimentación globular): 112 mm x h Leuco grama: 7.8 x 10 9/l TGP: 11 UI TGO: 16 UI Glicemia: 6,5 mmol/l Hierro sérico 7 mmol/l Constantes corpusculares: anemia microcítica-hipocrómica. Serología para la Sífilis: No reactiva VIH: vía rápida negativo. Examen de esputo: Esputo BAAR 1: codificación 9. Esputo BAAR 2: codificación 9. Esputo bacteriológico: macrobiótica normal. Hemocultivo: Negativo Prueba de tuberculina: 10 mm

Radiografía de tórax: Radio opacidad no homogénea en lóbulo superior del pulmón izquierdo con áreas de cavitación. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS Tuberculosis pulmonar activa. Anemia por déficit de hierro.