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UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HOSPITAL DE TALAGANTE Internado de Medicina Interna

TUBERCULOSIS PULMONAR D O C ENT E: DR. M ARCO S H ENRÍ Q UEZ I NT ERNO : CRI STIAN G O NZ ÁLEZ TAP I A TALAGANT E , 20 DE ABRI L DE 201 7

Definición “Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia”

American Thoracic Society (2005). "Infectious Diseases Society of America"

Generalidades Bacteria intracelular aerobia estricta.

Forma bastoncillo. Mide: 0,5µm x 0,3 µm. Resiste la decoloración con alcohol y ácido. Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

Generalidades Pulmonar ◦ Foco de Ghon

Extra pulmonar ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Renal Osteoarticular Ganglionar Pleural Meningea

Diseminada ◦ 2 o mas órganos afectados

Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

INTRODUCCIÓN Chile tiene una incidencia de tuberculosis cercana a 13 casos por 100.000 habitantes, desde hace 5 años.

Durante los últimos años se ha producido un estancamiento de la incidencia de TBC. Aumento de los casos de TBC en población joven Mayor concentración de los casos en territorios y poblaciones de riesgo. Deficiente situación operacional, con pesquisas bajas y no focalizadas, retrasos en el diagnóstico y baja efectividad del tratamiento. Altas cifras de letalidad y pérdidas de seguimiento de los enfermos.

MINSAL (2015) “Tuberculosis, informe de situación Chile 2014” Programa nacional de control y eliminación de la Tuberculosis

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de TBC por región. Chile 2014

MINSAL (2015) “Tuberculosis, informe de situación Chile 2014” Programa nacional de control y eliminación de la Tuberculosis

EPIDEMIOLOGÍA Tasa de mortalidad por TBC por región, año 2012.

MINSAL (2015) “Tuberculosis, informe de situación Chile 2014” Programa nacional de control y eliminación de la Tuberculosis

Estimated tuberculosis incidence rates, 2015

Global Tuberculosis Report 2016, World Health Organization, p. 27, Copyright © 2016

Countries with incidence of tuberculosis >100 per 100,000 population

World Health Organization. Global tuberculosis report 2016

EPIDEMIOLOGÍA Otorgamientos de permanencia definitiva entre los 10 principales colectivos migrantes en Chile

Rojas, N; Silva, C (2016)” La migración en Chile: Breve reporte y caracterización”. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo

EPIDEMIOLOGÍA

Porcentaje de población migrante en cada Región

Distribución de la población migrante según tramos etarios

Rojas, N; Silva, C (2016)” La migración en Chile: Breve reporte y caracterización”. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo

EPIDEMIOLOGÍA Nacionalidad de los habitantes de campamentos, según Región (%)

Rojas, N; Silva, C (2016)” La migración en Chile: Breve reporte y caracterización”. Observatorio Iberoamericano sobre movilidad Humana, Migraciones y Desarrollo

Manifestaciones clínicas

Clínica Cursar en forma subclínica o ser evidente a través de manifestaciones inespecíficas.

TOS • Irritativa • Productiva • Hemoptoica Dolor torácico invasión de pleura Extrapulmonar: depende del órgano comprometido

Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

Clínica

TBC Extrapulmonar Meningitis TBC  meningitis que no responde a tratamiento antibiótico TBC pleural y pericárdica  Derrame TBC abdominal  distención abdominal, ascitis, dolor abdominal, diarrea crónica inexplicable Adenitis TBC  indolora, aumento de linfonodos en región cervical TBC vertebral  Dolor en dorso, giba dorsal de rápida aparición TBC renal  Piuria estéril, hematuria

Fanlo, P; Tiberio, G (2007) “Tuberculosis extrapulmonar ”Servicio de Medicina Interna. Hospital virgen del camino. Pamplona

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico ◦ ANAMNESIS: contactos con bacilíferos, cuadros febriles, adenopatías.

Considerar triada: Contacto reciente con caso infeccioso Test (+) para tuberculina o interferón gamma Radiografía de Tórax o examen físico Siempre que hay sospecha de TBC se debe evaluar: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Historia clínica detallada (búsqueda de contactos) Examen físico detallado (búsqueda disminución de peso o bajo incremento) Tuberculina / interferón gamma (ambos aumentan sensibilidad) Confirmación bacteriológica Búsqueda de focos pulmonares y extra-pulmonares ELISA

Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

Diagnóstico

Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, King TE. Baum's Textbook of Pulmonary Diseases, 7th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Diagnóstico Bacteriológico • Baciloscopía • Cultivo de Koch

No bacteriológicos • • • • •

Histopatología Radiografías Reacción de tuberculina (PPD) ADA en liquido pleural > 44U/l ADA en LCR > 8U/L

Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

Diagnóstico

Incidencia de tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica. Chile 2010-2014

Tuberculosis pulmonar, según método de confirmación. Chile 2014

MINSAL (2015) “Tuberculosis, informe de situación Chile 2014” Programa nacional de control y eliminación de la Tuberculosis

Diagnóstico

Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Tratamiento Asociado: Evita selección de forma resistente Prolongado: Erradica y evita aparición de resistencia Controlado: Asegurarse que lo reciba completamente Normado

Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Conceptos TBC confirmado bacteriológicamente TBC confirmado clínicamente TBC pulmonar TBC extrapulmonar Caso Nuevo

Caso antes tratado • Recaída • Fracaso • Perdida de seguimiento Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Tratamiento Rifampicina ( R ) • Inhibe la RNA polimerasa mediante la subunidad beta.

Isoniacida ( H ) • Inhibe síntesis de ácido micólico en la pared de la micobacteria.

Pirazinamida ( Z ) • Disminución de pH intracelular.

Etambutol ( E ) • Inhibición de la síntesis de RNA.

Estreptomicina ( S )

Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Tratamiento Primario: vírgenes a tratamiento, que estén confirmados bacteriológicamente.

Tratamiento primario simplificado: vírgenes a tratamiento, sin confirmación

Rodríguez, J (2007)”Avances en Tuberculosis”. Instituto nacional del Tórax, Rev med. Clin. Condes

Tratamiento Tratamiento secundario: ◦ Reforzado, para pacientes Antes Tratados, recaídas y abandonos recuperados. ◦ Se les tiene que hacer estudio de sensibilidad.

Rodríguez, J (2007)”Avances en Tuberculosis”. Instituto nacional del Tórax, Rev med. Clin. Condes

Tratamiento Esquema de retratamiento: ◦ Los fracasos confirmados deben ser referidos al médico encargado del programa para su indicación.

Rodríguez, J (2007)”Avances en Tuberculosis”. Instituto nacional del Tórax, Rev med. Clin. Condes

Tratamiento Fase

Contenido del comprimido (mg)

Número de comprimidos

Dosis

Diaria

Rifampicina 150 mg Isoniacida 75 mg Pirazinamida 400mg Etambutol 275 mg

4

50 dosis

Trisemanal

Rifampicina 150 mg Isoniacida 150 mg

4

48 dosis

Rodríguez, J (2007)”Avances en Tuberculosis”. Instituto nacional del Tórax, Rev med. Clin. Condes

Tratamiento “En el Mycobacterium tuberculosis la resistencia a fármacos es de naturaleza cromosómica y aparece por mutación genética espontanea (divisiones del bacilo)”

Resistencia natural: Bacilos derivados de mutaciones espontáneas que acontecen en poblaciones bacilares numerosas. Resistencia primaria o inicial: En paciente que nunca han recibido tratamiento con estos fármacos (resistencia en casos nuevos) Resistencia secundaria o adquirida: Hay evidencia de un tratamiento antituberculoso anterior. Generalmente ocasionada por el mal uso de los antibióticos.

Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Risk factors for drug-resistant tuberculosis

Curry International Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2016: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Third Edition

Tratamiento Mono/ poliresistente: 1 o más ATB que no sea resistencia conjunta de Rifampicina e Isoniacida

Multidrogoresistente (TB-MDR): Resistencia conjunta a R e H. Extensamente resistente (TB-XDR) : resistencia a R, H, alguna quinolona, y al menos a uno de los aminoglucocidos: Kanamicina, Amikacina o capreomicina Minsal. “Manual de organización y procedimientos del programa Nacional de control y eliminación de la Tuberculosis”

Reacciones adversas Pirazinamida: Hepatitis Dolores articulares y gota Reacciones alérgicas Etambutol: Neuritis óptica

Kanamicina: Hipoacusia Alteraciones del equilibrio Estreptomicina Trastornos del equilibrio (VIII par) Toxicidad renal Parestesias bucales

Isoniacida Hepatitis polineuritis periférica Alergia Rifampicina Ictericia Hepatitis (↑ transaminasas) Reacciones inmunológicas Reacciones alérgicas Sd gripal o Sd febril con artralgias Trombocitopenia

Manual de procedimientos (2014) “Manejo de pacientes con Tuberculosis multidrogorresistente” Minsal.

Epítome DNA secuenciado. Las secuencias de inserción (IS) nos permiten comparar los genotipos de distintas cepas. La más utilizada de estas secuencias para determinar las “Huellas digitales”(fingerprinting) es la IS6110. Se considera infectado al paciente que, sin estar enfermo ni vacunado, tiene PPD (+). Un tercio de la humanidad está infectada por el Bacilo de Koch, de los cuales un 10% enfermará. No existe una forma cierta de diagnosticar infección, se ha utilizado el PPD (Mezcla antigénica, a la que reaccionan, infectados, enfermos y vacunados No es específica para infección. No se conoce, por lo tanto, la E ni S de la reacción del PPD Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

Epítome Hoy en día se usa detección de antígenos, más específicos, que son el CFP 10 (Culture Filtrate Protein-10) y ESAT 6 (Early Secretory Antigen Target-6), que miden interferón gama, liberado por linfocitos sensibilizados al bacilo.

Se comercializan dos reactivos (kits) aprobados por la FDS, que son el ELISPOT y el QUANTIFERON.

Sin efecto Booster.

El método BATEC (radiométrico), con el uso de esta tecnología, los cultivos pueden hacerse positivos antes de las dos semanas. Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

Epítome Se está incluyendo el uso de técnicas de biología molecular, como COBAS amplicor MTB, de Roche. Con sensibilidad >90% en pacientes con Baciloscopía (-) y su especificidad es de 100%. Las drogas actuales son eficaces, sin embargo, la multirresistencia (Rifampicina e Isoniacida) en algunas regiones alcanza >10%. Se ha estimulado la búsqueda de otras drogas. Moxifloxacino. Tiene actividad bactericida precoz (Similar a Isoniacida y capacidad esterilizante compatible con Rifampicina)

Ciprofloxacino, levemente inferior al Moxifloxacino. Existen dos nuevas Rifampicinas: Rifabutina y la Rifapentina (Se usa una vez por semana)

Rodríguez, J (2014) “Tuberculosis” Instituto del Tórax. Depto. de Medicina interna. Clínica las condes

UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HOSPITAL DE TALAGANTE Internado de Medicina Interna

TUBERCULOSIS D O C ENT E: DR. M ARCO S H ENRÍ Q UEZ I NT ERNO : CRI STIAN G O NZ ÁLEZ TAP I A TALAGANT E , 20 DE ABRI L DE 201 7