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• Carolina de Calzadilla

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TONO MUSCULAR DEFINICIÒN El tono muscular consiste en un estado permanente de ligera contracción en el cual se encuentran los músculos estriados. La finalidad de esta situación es la de servir de telón de fondo a las actividades motrices y posturales> (Stamback, 1979). Pero este estado de ligera tensión no se manifiesta sólo cuando los músculos están en reposo, sino que acompaña a cualquier actividad cinética o postural. Esta tensión no es de una intensidad constante, sino variable para cada músculo y armonizada en cada momento en el conjunto de la musculatura en función de la estática y dinámica general del individuo. Cada persona tiene una determinada organización de su tonicidad, lo que ha llevado incluso a la descripción de tipos en función de sus manifestaciones tónicas (Stamback, 1979). El tono muscular, necesario para realizar cualquier movimiento, está, pues, regulado por el sistema nervioso. Se necesita un aprendizaje para adaptar los movimientos voluntarios al objetivo que se pretende. Sin esta adaptación no podríamos actuar sobre el mundo exterior y el desarrollo psíquico se vería seriamente afectado, puesto que, en gran medida, depende de nuestra actividad sobre el entorno y la manipulación de los objetos como punto de partida para la aparición de procesos superiores. El tono muscular proporciona sensaciones propioceptivas que inciden fundamentalmente en la construcción del esquema corporal. La conciencia de nuestro cuerpo y de su control depende de un correcto funcionamiento y dominio de la tonicidad. La variabilidad de la tensión tónica está asegurada en su mayor parte por la actividad gamma, frenadora del reflejo miotático elemental. Sobre la motoneurona gamma y por medio de la red neuronal convergen todas las incitaciones elaboradas en los diversos niveles del neuroeje. El tono muscular, a través de uno de los sistemas que lo regulan, la formación reticular, está estrechamente unido con los procesos de atención, de tal manera que existe una estrecha interrelación entre la actividad tónica muscular y la actividad tónica cerebral. Por tanto, al intervenir sobre el control de la tonicidad intervenimos también sobre el control de los procesos de atención, imprescindibles para cualquier aprendizaje. Asimismo, a través de la formación reticular, y dada la relación entre ésta y los sistemas de reactividad emocional, la tonicidad muscular está muy relacionada con el campo de las emociones y de la personalidad, con la forma característica de reaccionar del individuo. Existe una regulación recíproca en el campo tónico-emocional y afectivosituacional. Por ello, las tensiones psíquicas se expresan siempre en tensiones musculares. Para la psicomotricidad resulta interesante la posibilidad de hacer reversible la equivalencia y poder trabajar con la tensión/relajación muscular para provocar aumento/disminución de la tensión emocional de las personas.

El tono es, pues, como intuyera claramente Wallon, la fuente de la emoción, con lo cual se convierte en un elemento clave en la relación con el otro. La función tónica al actuar sobre todos los músculos del cuerpo, regula constantemente sus diferentes actitudes y así se convierte en base de la emoción. El tono actúa, además de cómo preparador de la acción, como caja de resonancia de las interacciones del individuo con su ambiente. El tono muscular puede ser normal (normotonía) o patológico. Este último se manifiesta por defecto (hipotonía) o por exceso (hipertonía), y se expresa como rigidez o espasticidad. Aparece sobre la base del reflejo miotático (de estiramiento muscular) monosináptico, formado por fibras sensitivas que parten de los husos neuromusculares, para hacer sinapsis con la motoneurona alfa de la columna anterior de la médula espinal, y llevar el estímulo efector, mediante fibras motoras somáticas, al músculo correspondiente.

EVOLUCIÓN DEL TONO POSTURAL DURANTE LA GESTACIÓN Y EL PRIMER AÑO DE VIDA El tono muscular es el estado de tensión o contracción muscular, permanente e involuntaria, de naturaleza esencialmente refleja, cuya misión fundamental es el ajuste de la postura y de la actividad corporal general. El prematuro de 28 semanas de gestación, al encontrarse acostado en posición decúbito dorsal, permanece en extensión total con falta absoluta de lucha contra la gravedad, lo que hace que todos los segmentos del cuerpo estén en contacto con la superficie. La cabeza se encuentra invariablemente rotada hacia un lado, sin que esto provoque el reflejo tónico cervical, que aparece a las 32 semanas. (Ver anexo pág. 1) A partir de las 32 semanas de gestación, aparecen las características definitivas de la postura del RN. De acuerdo con las características maduracionales caudocefálicas, primero aumenta el tono en las extremidades inferiores, las que aparecen parcialmente flexionadas. A las 34 semanas adopta la típica postura de rana. Las estructuras superiores flexionadas o no, descansan sobre la superficie a ambos lados de la cabeza y las inferiores en flexo abducción, apoyan su cara externa sobre la superficie. A las 37 semanas, las cuatro extremidades se flexionan, aunque persiste la actitud de la edad anterior. A las 41 semanas predomina el tono flexor sobre el extensor y el aductor, sobre el abductor. Las cuatro extremidades están fuertemente flexionadas y en aducción, solo apoyando los talones sobre la superficie.

Durante el primer año de vida el tono muscular muestra amplias variaciones, como parte del proceso madurativo. Las repercusiones del parto y las dificultades de adaptación condicionan sensibles variaciones del tono muscular entre uno y otro niño. Por lo común los RN presentan un período de hipotonía generalizada, desde el primer al tercer día, para luego ir adquiriendo paulatinamente al cuarto a quinto día, valores máximos de tonicidad, que persistirán en los meses subsiguientes (Coriat 1970). A fines del tercer mes o durante el cuarto mes, comienza un suave y progresivo descenso del tono muscular que recién se detendrá pasado el primer año de vida. Regulación que implica un proceso de inhibición de los centros corticales profundos por estimulación de los centros de integración corporal. Al año de edad se presenta una franca hipotonía fisiológica, determinante del pie plano y del genuvalgo, de los pequeños que inician la deambulación.(ver anexo pág 2) Generalmente no existen asimetría en el tono muscular, no obstante, durante los primeros tres meses de vida postnatal, los estímulos aferentes originados en receptores cervicales suelen inducir respuestas tónicas diferentes según el lado hacia el cual esté girada la cabeza. El tono muscular presenta variantes fisiológicas notorias: durante el sueño disminuye al máximo y se exalta al llorar. Las emociones se expresan a través de útiles variantes del tono, constituyendo la manera de expresión fundamental del niño pequeño durante sus primeros meses de vida, cuyas huellas persisten toda la vida, como elementos coadyuvantes de la actitud y expresión corporal.

EVALUACIÒN DEL TONO MUSCULAR Al realizar la exploración del tono muscular se precisa valorar tres aspectos básicos, siguiendo las consideraciones de André Thomas y Ajuriaguerra (4), la extensibilidad, la pasividad y la consistencia muscular. Para completar éste análisis y orientar los razonamientos diagnósticos es imprescindible realizar la pertinente exploración de los reflejos miotáticos o de estiramiento, así como analizar si la movilidad está o no afectada, esto es, si hay o no componentes de paresia.(5) Obviamente no existe una escala de valoración que permita especificar cual es la frontera entre lo normal y lo patológico, jugando un papel determinante la edad del niño, ya que los procesos de maduración neurológica, central y periférica, condicionan la instauración de cambios progresivos en el tono muscular y en los patrones de desarrollo motriz. Por tanto no es comparable la extensibilidad, la pasividad y la consistencia muscular de un recién nacido con las que pueda mostrar un adolescente. Estas lógicas diferencias definen distintos grados cronológicos de normalidad, sin olvidar que quizás estemos ante unos criterios de valoración de la exploración neurológica en donde la experiencia del clínico es esencial para marcar su propia escala de medida.

La pasividad, que traduce la resistencia que se detecta al intentar movilizar pasivamente una articulación, puede considerarse el dato clínico que define más correctamente el auténtico tono muscular. Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Generalmente se busca mediante movimientos de flexoextensión en los codos, muñecas, rodillas y tobillos y se tienen en cuenta los siguientes parámetros: Calidad del tono: es muy importante hacer una valoración minuciosa del tono muscular movilizando de forma pasiva todas extremidades y sus articulaciones. De esta forma encontraremos signos de alerta si hay hipotonía, hipertonía, distonías, espasticidad... Grado de anormalidad: si encontramos una anormalidad en el tono muscular es importante describir si se presenta en mayor o menor grado. Distribución: hay que valorar si se encuentra una anomalía del tono a qué extremidades afecta o si afecta al tono muscular de tronco. Valorar si hay asimetría del tono en miembros es fundamental. Las variaciones de lo normal, son:  

Hipotonía: tono muscular disminuido Hipertonía: tono muscular aumentado. Este puede presentarse de distinta forma: - Rigidez espástica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la vía piramidal. - Rigidez plástica o "en tubo de plomo": el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento. Se puede encontrar en afecciones extrapiramidales. - Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeñas sacudidas sucesivas, como si la articulación estuviera reemplazada por una rueda dentada. También se puede encontrar en afecciones extrapiramidales.

La evaluación del tono muscular durante el sueño no es aconsejable porque durante el sueño existe una disminución fisiológica del tono muscular. De igual forma, para evaluar la Espasticidad el niño debe estar tranquilo, ya que si está molesto, cansado, adolorido o inquieto la Espasticidad suele aumentar.

HIPOTONIA : Es la disminución del tono muscular. Los bebés que padecen esta condición presentan flacidez y se siente como si fueran "muñecos de trapo" al cargarlos. Suele reconocerse también como flacidez. Es a menudo un signo de una anomalía preocupante y puede sugerir la presencia de una disfunción del sistema nervioso central, trastornos genéticos o trastornos musculares. Los bebés hipotónicos descansan con sus codos y rodillas extendidas fláccidamente, mientras que los bebés con tono normal tienden a tener los codos y las rodillas flexionados. Igualmente, el control de la cabeza puede ser deficiente o ausente en el niño con flacidez, por lo que su cabeza puede caer hacia un lado, hacia atrás o hacia adelante. A los bebés con tono normal se los puede levantar con las manos de los padres colocadas bajo las axilas, mientras que los bebés hipotónicos tienden a deslizarse entre las manos de los padres a medida que tratan de levantarlos.

ESPASTICIDAD La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome piramidal. Ha sido definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático". Clínicamente se percibe como una sensación de resistencia aumentada al movilizar pasivamente, un segmento de la extremidad de un paciente en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en navaja". Varía con la posición del paciente, temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso puede observarse fluctuaciones de un día a otro. La espasticidad forma parte de los signos positivos del síndrome de la neurona motora superior junto con la hiperreflexia tendínea, la exaltación de los reflejos cutáneos (como la respuesta flexora de retirada), el clonus y el signo de Babinski; los signos negativos son la debilidad o paresia y la pérdida de la destreza. En este estado, el movimiento pasivo de una articulación, especialmente si se hace rápidamente, produce una contracción de los músculos elongados (reflejo de estiramiento). En ocasiones la elongación pasiva produce una sucesión de reflejos de estiramiento causando una oscilación rítmica de la extremidad llamada clonus.

Analizaremos los diversos factores y teorías en relación a la espasticidad: a.- El aumento de los reflejos tendíneos fue atribuido por largo tiempo a una exacerbación en la respuesta del huso neuromuscular al estiramiento. Sin embargo hay hechos que se oponen a esta interpretación. b.- En cambio una hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa puede ser la causa de la hiper-reflexia. Esta sería provocada en parte por un cambio en la propiedad de la membrana de dichas neuronas, debido a la presencia de áreas hiper-excitables. En efecto, se ha podido determinar que en ciertas lesiones pueda haber desaparición de algunos botones dendríticos y germinación ("sprouting") de otros. Esto podría significar que un porcentaje anormalmente alto de sinapsis fueran excitatorias. c.- Otra teoría atribuye la hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa a una reducción en la inhibición que desciende normalmente de centros más altos y no a un aumento en la actividad excitatoria. Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre influencias excitatorias e inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas desde centros superiores no estando aún bien precisadas estas vías. Esta hiper-excitabilidad de las motoneuronas estaría especialmente desencadenada por una deficiencia de los mecanismos inhibitorios más que a fenómenos de facilitación. d.- También se ha encontrado una reducción en la inhibición recíproca ejercida por los aferentes sobre las motoneuronas. En efecto éstos, además de activar las motoneuronas en cuyos músculos se originan, inhiben las de los antagonistas. Esta inhibición está disminuida en la espasticidad produciéndose el fenómeno de contracción simultánea denominado co-contracción que consiste en contracción simultánea de agonistas y antagonistas. f.- Los aferentes de los órganos tendíneos de Golgy (fibras IB) ejercen una acción inhibitoria sobre las motoneuronas. Se denomina inhibición autógena y está reducida en pacientes espásticos, contribuyendo a la hiper-excitabilidad del reflejo miotático.

ESCALAS PARA EVALUAR EL TONO 1. ESCALA GENERAL DEL TONO (Según APTA 1985) Escala General del Tono 1

Flácido, sin fuerzas, sin resistencia al manipulársele las partes del cuerpo

2

Se percibe cierta resistencia cuando se manipulen las partes del cuerpo

3

Variable, tono a veces flácido, a veces bueno y a veces hipertónico

4

Respuesta normal invariable

5

Hipertónico el 50% del tiempo.

6

Hipertónico en todo momento.

2. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA: GRADO DE ESPASTICIDAD. Escala de Ashworth Modificada 0

No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de flexión o extensión. Sin aumento del tono

1

Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia al final del arco del movimiento.

1+

Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de movimiento (menos de la mitad).

2

Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve fácilmente.

3

Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo es difícil en la flexión o extensión.

4

Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente

3. ESCALA DEL TONO ADDUCTOR DE LAS CADERAS Evalúa la aducción de las caderas (L2, L3, L4 músculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.

Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. TONO FLUCTUANTE Característico de la Atetosis. Se caracteriza por contracciones y movimientos involuntarios e incontrolados de las extremidades dístales (miembros y cara) provocados por daños en los ganglios de la base (Vía extrapiramidal). El tono muscular es fluctuante entre la hipertonía y la hipotonía. Suelen persistir reflejos arcaicos, el lenguaje es muy variable, se pueden dar casos de pequeños fallos en la articulación hasta casos graves de pérdida total del habla pasando por un habla incoordinada y carente de ritmo. Suele darse en el 10% de los casos de parálisis. Se afectan la masticación y la deglución y se da con cierta frecuencia la subluxación del maxilar.

IV. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:    

Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos) Posición y vibración (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores) Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La información que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como déficit motores y de los reflejos. Los estímulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón. Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente. La sensación vibratoria se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones interfalángicas, metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muñeca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasón se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podría estar respondiendo en base a la presión que siente y no por la vibración. En neuropatías periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (déficit de vitamina B12, neurosífilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qué posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogiéndolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posición (previamente se le debe identificar bien qué va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razón de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posición por los cambios de presión que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podría hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o raíces. La capacidad para discriminar algunos estímulos depende de la corteza cerebral en sus áreas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, según sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminación entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se ve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por último, está el fenómeno de extinción según el cual cuando se aplican dos estímulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el paciente reconoce el estímulo del lado que siente mejor. Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce el fenómeno de extinción.

ESCALA GENERAL DEL TONO (Según APTA 1985)

NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO: __________________________________ No. CASO: _____________________________

Escala General del Tono 1

Flácido, sin fuerzas, sin resistencia al manipulársele las partes del cuerpo

2

Se percibe cierta resistencia cuando se manipulen las partes del cuerpo

3

Variable, tono a veces flácido, a veces bueno y a veces hipertónico

4

Respuesta normal invariable

5

Hipertónico el 50% del tiempo.

6

Hipertónico en todo momento.

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EXAMINADOR