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UNIVERSIDAD BOLIVARIANA ESCUELA DE PSICOLOGÍA

DESARROLLO Y PROCEDIMIENTO DEL MÉTODO PSICOTERAPÉUTICO LLAMADO E.M.D.R (DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTO OCULAR) CON PACIENTES QUE SUFREN TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Tesina para optar al Grado Académico de Licenciada en Psicología y Título Profesional de Psicóloga

Autora Solange Andrea Cabello Velozo Profesora Guía Susana Yael Reyes Rosenkranz

Santiago de Chile Noviembre 2010

TABLA DE CONTENIDO

Resumen 1. Introducción………………................................................................................... 01 2. Breve Reseña Histórica del Concepto Trauma Psíquico……………… 02 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

El Estudio de la Histeria…………………………………………………... Las Neurosis de Guerra……………………………………………………. La Violencia Sexual y Doméstica…………………………………………. Concepto Actual de Trauma Psíquico…………………………………....... Concepto de Trauma Psíquico para EMDR………………..........................

02 04 07 08 10

3. Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT).…………………………………………………………………………….. 11 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Criterios para el diagnóstico de TEPT, según DSM-IV………………….... Criterios para el diagnóstico de TEPT, según CIE-10……………………... El TEPT como respuesta neurofisiológica ante un evento traumático…….. La Respuesta Emocional cuando se produce el TEPT……………………...

13 13 13 14

4. EMRD: Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares…………………………………………………………………………….. 16 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Historia…………………………………………………………………....... Enfoque Integrativo………………………………………………………… Del Procesamiento de la Información a un Estado Adaptativo…………….. Escalas de Medida...………………………………………………………... Los Tres Niveles…………………………………………………………....

16 18 19 21 22

5. Las Ocho Fases del Tratamiento…………………………………………….. 25 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

Historia Clínica y Plan de Tratamiento…………………………………….. Preparación……………………………………………………………......... Evaluación / D.I.C.E.S (Protocolo Básico)………………………………… Desensibilización…………………………………………………………… Instalación de la Creencia Positiva………………………………………..... Chequeo Corporal – Escáner Corporal……………………………………... Cierre – Conclusión………………………………………………………… Reevaluación / Seguimiento………………………………………………...

25 25 26 28 30 31 32 33

6. Conclusión…….…………………………………………………........................... 34 7. Discusión……….…………………………………………………........................... 36 8. Bibliografía…………………………………………………….............................. 42

9. Anexos……………………………………………………………………………... 45 Anexo 01 – Criterios del DSM-IV para el Trastorno de Estrés Post-traumático..…… Anexo 02 – Criterios del CIE-10 para el Trastorno de Estrés Post-traumático.……... Anexo 03 – Ejercicio Lugar Seguro...………………………………………………... Anexo 04 – Técnica Río de Luz…....………………………………………………... Anexo 05 – Protocolo para Trastorno por Estrés Postraumático……………...…..... Anexo 06 – Escala de Impacto de Eventos (TEPT)..................…………………...…. Anexo 07 – Escala de Impacto de Eventos - Revisada.............…………………...…. Anexo 08 – Ejemplos de Cogniciones......................................…………………...…. Anexo 09 – Cogniciones Positivas..........................................…………………...…... Anexo 10 – Resumen del Procedimiento EMDR....................………………...…..... Anexo 11 – Formulario para identificar el Blanco EMDR....................………….......

45 47 49 51 53 54 55 56 57 58 62

Resumen

El siguiente trabajo consta de una revisión bibliográfica sobre el modelo psicoterapéutico llamado E.M.D.R (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimiento Ocular), utilizado en patologías psíquicas que se originan por una vivencia traumática, está técnica es validada científicamente y enfatiza el Sistema de Procesamiento de Información intrínseco del cerebro y cómo son almacenadas las memorias. Se identifica el problema específico que será el foco del tratamiento. Mediante un protocolo estructurado, la información que estaba atrapada y aislada en la neuro-red en la que había sido almacenada en su forma originalmente perturbadora, es procesada y desensibilizada transformándose en algo útil, funcional y libre de conflicto. Es un método psicoterapéutico innovador que acelera el tratamiento en un amplio rango de patologías de origen psicológico, como lo es el Trastorno por Estrés Postraumático.

Parte por una breve reseña histórica del concepto de trauma psíquico, descripción del cuadro de síntomas del trastorno de estrés postraumático y una revisión bibliográfica sobre el modelo teórico en el que se inserta, principios y procedimiento de la terapia EMDR.

Por ello se presentan las fases del procedimiento, que son: 1. Historia Clínica y Plan de Tratamiento. 2. Preparación. 3. Evaluación / D.I.C.E.S. 4. Desensibilización. 5. Instalación de la Creencia Positiva. 6. Chequeo Corporal – Escáner Corporal. 7. Cierre – Conclusión. 8. Reevaluación / Seguimiento.

Finalmente se hará una dócil comparación con las terapias del modelo convencional en base a la tríada de los síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático, vale decir: reexperimentación, evitación e hiperactivación.

A los Dres. Pablo Solvey y Raquel C. Ferrazzano de Solvey

Agradecimientos

A dios, por ser mi guía en todo paso que doy, por fortalecer mi corazón y cruzar en mi camino a personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el período de estudio.

A los Dres. Pablo Solvey y Raquel C. Ferrazzano de Solvey, por su colaboración y apoyo en todo momento, sin jamás recibir de ellos una negativa. Y lo principal, por darme a conocer la temática de este trabajo.

A mi profesora guía, por su confianza en mi trabajo que permitió siguiera mis propósitos.

A mis queridos padres y hermanos, porque a pesar de los momentos difíciles, sé que es un orgullo este trabajo para la familia.

A mis enanitas ahijadas Scarlett y Loretto y sobrina Constanza, porque gracias a la alegría que me brindan me dan la fortaleza necesaria para seguir adelante.

A Alexis, porque transforma la tristeza en alegría, por su compañía incondicional. Por su apoyo, amor y comprensión que tuvo en todos estos años de formación académica, sin interrumpir mis plazos.

A la familia Ubilla Jeanront, por todo el apoyo, colaboración y cariño que me han brindado.

A Etelvina por su apoyo y tener siempre tendida su mano amiga.

A todas y cada una de las personas que han vivido conmigo la construcción de este trabajo y todo mi camino por la universidad, con sus momentos buenos y malos, no es necesario nombrarlas porque tanto ellas como yo, sabemos quienes son. Les agradezco su apoyo, colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad.

1. Introducción La técnica conocida por su sigla EMDR que en inglés significa Eye Movement Desensitization and Reprocessing y en español Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular, fue descubierta en 1987 por la psicóloga norteamericana Francine Shapiro, luego de descubrir que por medio de los movimientos oculares voluntarios, se reducía la intensidad de la angustia vinculada a los pensamientos negativos. Los movimientos oculares son sólo un componente, ya que hoy se sabe que se puede conseguir estimulación bilateral mediante sonidos o golpecitos. La aplicación de EMDR permite resolver material emocional perturbador, secundario a trauma o sucesos angustiosos, como también para potenciar estados emocionales positivos. Nos indica que los humanos somos capaces en las condiciones adecuadas, de lograr un proceso de crecimiento natural y la curación. Esta revisión bibliográfica, intenta brindar un material que proporcione información sobre el Desarrollo y Procedimiento del Método Psicoterapéutico E.M.D.R. (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares) en Pacientes que sufren Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Sus objetivos son: Objetivo General:  Exponer a través de una revisión bibliográfica los antecedentes, modelo teórico, principios,

procedimientos y protocolos que utiliza esta herramienta psicoterapéutica en el Trastorno por Estrés Postraumático. Objetivos Específicos:  Detallar el recorrido histórico del Trastorno por Estrés Postraumático.  Describir los fundamentos de la técnica EMDR en su nivel neurofisiológico, cognitivo y

emocional.  Referir la historia y desarrollo de la técnica EMDR.  Indicar el procedimiento de la técnica EMDR en el Trastorno por Estrés Postraumático.  Precisar la meta de la técnica.

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2. Breve Reseña Histórica del Concepto Trauma Psíquico En este capítulo revisamos algunos antecedentes históricos relacionados con el estudio del trauma psíquico, que sin duda está intrínsicamente bajo el contexto de múltiples acontecimientos sociales, políticos y culturales, dependiendo además bajo el contexto de la visión ideológica que surgía. Durante los siglos XIX y XX fueron tres momentos en que se estudió el concepto: 1) El estudio de la histeria. 2) Las neurosis de Guerra (shell shock) y 3) Existencia de violencia sexual y doméstica. Inicialmente el trauma psíquico se manifiesta en el nivel psicológico en personas expuestas a conflictos bélicos. Hoy el criterio abarca a todo tipo de eventos que ocasionen una ruptura en el estado de adaptación normal, como, por ejemplo, un accidente automovilístico, abuso sexual, desastre de la naturaleza, violencia doméstica, entre otros. En conclusión cualquier vivencia que tenga una violencia que dañe la continuidad de la vida de las personas. Incluso participantes no activos en dichos eventos, el trauma psíquico tiene una amplia gama de factores que lo gatilla, considerando el valor significativo que vivencia el sujeto, como también la connotación que interpreta el sistema de alerta que tenga la persona, en ese momento para responder a la demanda que surja. Basta en ocasiones ser espectador de la situación traumática, como por ejemplo observar un accidente que vivió otra persona. En este estudio, es pertinente revisar las referencias históricas que fueron precursoras a lo que hoy conocemos como Trastorno por Estrés Postraumático, para abordar la explicación del procedimiento psicoterapéutico llamado EMDR, considerando que una vivencia traumática quiebra la seguridad de la persona tanto en sí misma como en los demás.

2.1. El Estudio de la Histeria. El célebre neurólogo francés Charcot, trabajando en el no menos célebre hospital de La Salpetrière, dio credibilidad a través de sus estudios y de su prestigio al diagnóstico de histeria. (Lescano, R. et al., 2004, p.49).

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La descripción de los síntomas dada por Charcot, permitió avalar las historias de las histéricas que hasta ese momento era considerado como simulación, o incluso posesión demoníaca, aunque su casi exclusivo interés fue observar, describir y clasificar dichos síntomas, sin detenerse en la vida interior de las pacientes. Por ello, Freud y Janet, continuaron interesados en el tema de la histeria y llegaron al descubrimiento de que era necesario hablar con ellas y escucharlas. Freud, S. (1893-1895) señala lo siguiente: “Tales observaciones parecen demostrarnos la analogía patógena entre histeria corriente y la neurosis traumática, y justificar una extensión del concepto de “histeria traumática”. En el caso de la neurosis traumática, la causa eficiente de la enfermedad no es la ínfima lesión corporal; lo es, en cambio, el afecto de horror, el trauma psíquico. Análogamente, nuestras pesquisas averiguaron para muchos síntomas histéricos, si no para los más, unas ocasiones que es preciso designar “traumas psíquicos”. En calidad de tal obrará toda vivencia que suscite los afectos penosos del horror, la angustia, la vergüenza, el dolor psíquico; y desde luego, de la sensibilidad de la persona afectada (…) dependerá que la vivencia se haga valer como trauma”. (pp. 31-32) Lescano, R. et al. (2004) hace mención de la idéntica conclusión que obtuvieron Freud y Janet en 1890: a. “La histeria era un cuadro causado por un trauma psicológico (el más frecuente era el haber sido víctima de un abuso sexual en la infancia)”. b. “Éste provocaba un estado alterado de conciencia, que incluía a su vez los síntomas”. c. “Janet llamó a esta alteración disociación”. Que se presenta como un mecanismo de defensa por la magnitud de la ansiedad que le ha provocado una situación traumática, esto lleva que tenga ideas fijas inconscientes en el sujeto y perturbe su conducta, minimizando la conciencia para aceptar el hecho perturbador. d. “Breuer y Freud lo llamaron doble conscience”.

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Esto quiere decir, que la conciencia de la vida normal no sabía nada acerca de la conciencia propia del momento del ataque histérico, en tanto que la conciencia del ataque histérico ignoraba todo acerca de la conciencia propia de la vida normal. Lescano, R. et al. (2004), señalan que en La Etiología de la Histeria en 1896, Freud afirma que las experiencias sexuales prematuras están en la base de la histeria: “Propongo la teoría de que detrás de cada caso de histeria, hay uno o más episodios de experiencias sexuales prematuras, episodios ocurridos en la más temprana infancia, pero que pueden ser recuperados por el psicoanálisis a pesar de las décadas transcurridas”. (p. 42). “Sin embargo, el nexo causal del trauma psíquico ocasionador con el fenómeno histérico no es tal que el trauma como agent provocateur {agente provocador}, desencadenador al síntoma, el cual subsistiría luego, ya devenido autónomo”. (Freud, S., 1893-1895, p. 32). Sin embargo, Freud abandona esta teoría, atribuyendo los recuerdos de abusos sexuales a fantasías y deseos infantiles. A partir del caso Dora se produce este viraje en la teoría de Freud, en que deja de “creer” en la palabra de sus pacientes histéricas.

2.2. Las Neurosis de Guerra. Los soldados que participaron en la Primera Guerra Mundial, presentaron síntomas similares a las mujeres histéricas, después de ser obligados a encierros, amenaza constante de aniquilación, testigos de la amputación y muerte de sus compañeros, es decir, se sentían totalmente vulnerables. Mikhailovna, (2009, Ansiedad de Combate (o Neurosis de Guerra), ¶ 7), señala que “Los primeros estudios sobre la ansiedad de combate se desarrollaron a partir de la I Guerra Mundial. Las expresiones empleadas entonces para denominar este trastorno vinculado con el estrés fueron "neurosis de guerra" y "shell-shock". Más tarde, con el desarrollo de la II Guerra Mundial, el mismo cuadro fue descrito bajo el nombre de "fatiga de batalla" (battle fatigue) o "fatiga de combate" (combat fatigue). La guerra representa uno de los hechos más traumáticos que puede

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atravesar el ser humano. Para afrontarlo, se le exige suprimir sus emociones normales, suspenderlas, dejarlas entre paréntesis, levantar la pared del sobreviviente”. Por su parte, Lescano, R. et al. (2004), menciona que los soldados “Gritaban y lloraban fuera de control; se paralizaban y no se podían mover; se volvían mudos e inexpresivos; perdían la memoria y la capacidad de sentir”. (p.49).

La sintomatología se creyó de origen físico, y se atribuyó al efecto de la explosión de las granadas (“shell shock”) y la conmoción cerebral que ésta habría causado. Sin embargo, se vio que hombres que no estuvieron expuestos a bombardeos, también presentaron síntomas de histeria. El británico Charles Myers, que en 1915 fue el primero en usar el término shell shock, postuló que las causas de la sintomatología presentada por los soldados eran de origen psicológico, encontrando incluso similitud con los síntomas de la histeria. De cualquier manera, la creencia más común era que los síntomas postraumáticos se debían a la cobardía y debilidad del soldado. En un Tratado en 1918 bajo la dirección del psiquiatra inglés Lewis Gealland se llegó a proponer en Hysterical Disorders of Warfare, un tratamiento que se basó en el uso de amenazas, castigos que les provocaban vergüenza. Incluso llegaron a usarse descargas eléctricas para tratar el mutismo y pérdida sensorial de algunos pacientes. La sintomatología de la neurosis de guerra, según Mikhailovna, (2009, Ansiedad de Combate (o Neurosis de Guerra), ¶ 8), se manifiesta: “… suspensión de la habilidad para el juicio intelectual y en un estado de bloqueo emocional, acompañados, por lo general, de otras manifestaciones tales como: -

Abuso de sustancias adictivas como el alcohol y las drogas;

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Alucinaciones;

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Ansiedad;

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Apatía;

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Ceguera, mudez o sordera histéricas;

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Desinterés;

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Deterioro de los mecanismos de autocontrol; 5

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Disminución de la confianza en sí mismo;

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Espasmos epilépticos;

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Incapacidad para comprender los problemas o planteos más sencillos;

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Incomodidad física;

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Inestabilidad emocional;

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Insomnio;

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Llanto incontrolable;

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Parálisis;

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Pensamientos dolorosos obsesivos;

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Pérdida de la memoria;

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Pesadillas;

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Temblores;

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Temores.

Por lo precedentemente mencionado en relación a la sintomatología Mikhailovna, (2009, Disparadores del Trastorno, ¶ 1), señala que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el estrés constituye: "El conjunto de reacciones fisiológicas que preparan al organismo para la acción". Definido así, puede afirmarse que este concepto describe la respuesta normal del sujeto en el campo de batalla. La ansiedad de combate, en cambio, se corresponde con un nivel de estrés que excede ampliamente los límites habituales de ese estado de aprestamiento. El trastorno puede producirse luego de un instante o de un largo proceso de exposición a una experiencia traumática”. En 1941, durante la Segunda Guerra Mundial, Abraham Kardiner escribió The Traumatic Neurosis of War, donde describió los síntomas asociados al estrés postraumático, incluida la amnesia. En 1952 aparece la primera edición del DSM, años en que los psiquiatras norteamericanos estaban tratando activamente veteranos de la Segunda Guerra y de Corea. En esa primera edición se incluyó el diagnóstico “reacción a gran estrés” (gross stress reaction), que describía los síntomas de aquellos individuos expuestos a situaciones de estrés intolerable. Pero fue con los veteranos de la guerra de Vietnam cuando se comenzó a prestar real atención a los efectos traumáticos de la guerra. En 1970, la organización Veteranos de Vietnam Contra la Guerra (Vietnam Veterans Against the War), comenzó a buscar ayuda psicológica fuera de los 6

ámbitos oficiales. En poco tiempo, jóvenes psiquiatras como Chaim Shatam y Robert Lifton, lograron desarrollar un fuerte movimiento basado en lo que se denominó “rap groups”, integrados por veteranos, y que sirvieron para tomar conciencia y compartir las secuelas de la guerra. En 1978, Charles Figley, veterano de Vietnam e investigador sobre el tema, publicó el primer libro de esta nueva era del estudio del Trauma: Stress disorders among Vietnam veterans, en el que se delinea las características principales de lo que luego se conocería como trastorno por estrés postraumático. Sustentado en el movimiento pacifista, esta vez el estudio de las secuelas traumáticas de la guerra llegó a cristalizar entonces en el reconocimiento oficial de la existencia de un trastorno debido a los hechos traumáticos. En 1980, la American Psychiatric Association incorpora en el DSM-III el diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático (Mikhailovna, 2009, Antecedentes Históricos, ¶ 2), Mikhailovna, (2009, Ansiedad de Combate (o Neurosis de Guerra), ¶ 4), señala que “Actualmente, este trastorno no hace referencia única y exclusivamente a los soldados, sino que se aplica a todas aquellas víctimas que experimentan un suceso traumático; por desgracia el TEPS lo vimos fuertemente manifestado en el atentado del 11-S”.

2.3. La Violencia Sexual y Doméstica. Continuando el recorrido del concepto de trauma y hacer presente como ha variado la posibilidad de vivir un TEPT, es relevante considerar estos hechos traumáticos como lo son la violencia sexual y doméstica. Hace unos años atrás se minimizaba la frecuencia e intensidad de la violencia en la vida cotidiana, doméstica y sexual de las mujeres, ya que pertenecía a su intimidad y vida familiar, considerando que en algunas comunidades el maltrato a las mujeres es habitual y aceptado. Por tanto, estas mujeres abandonadas debían vivir en el silencio, ya que podían ser tachadas de mentirosas, hecho conocido que ocurre en las denuncias de los niños abusados. Hoy en el mundo occidental las mujeres siguen silenciadas por miedo y vergüenza, que da apoyo al no término de experiencias de abuso y sometimiento. El movimiento feminista por la liberación de la mujer que se desarrolló en los años 70 llevó la atención a una realidad oculta por siglos: la de la violencia doméstica y sexual contra las mujeres 7

y los niños. “Se describió (…), con miedo a la mutilación y a la muerte, sufriendo de insomnio, náuseas, hiperalerta, y pesadillas, así como síntomas disociativos o de anestesia. Estos cuadros se asemejan a los padecidos por los veteranos de guerra que estuvieron en combate”. (Lescano, R. et al., 2004, p.51). Cazabat, Eduardo (2002) expresa que: Esto llevó nuevamente a estudiar el fenómeno del abuso sexual infantil, encontrándose una realidad aterradora: según algunas encuestas, una de cada cuatro mujeres había sido violada, una de cada tres abusada sexualmente. En 1971 se llevó a cabo un evento sobre los efectos de la violación, organizado por New York Radical Feminists. Poco después Ann Burgess y Lynda Holstrom publicaron su trabajo pionero sobre “síndrome de víctima de violación” (rape trauma syndrome). En 1979 Leonore Walker introduce el término de “síndrome de mujer golpeada” (battered woman syndrome). Sólo después del triunfo del movimiento de los veteranos en 1980, quedó claro que mujeres y niños que habián experimentado violación, abuso y/o golpes, sufrían del mismo trastorno que los veteranos. Es decir, que vivieron un episodio que pone en riesgo su vida. En 1985 fue fundada, por iniciativa de Charles Figley, la que hoy se llama ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies), la primera sociedad internacional de profesionales dedicados al estudio del Trauma Psicológico, y que edita el Journal of Traumatic Stress desde 1987.

2.4. Concepto Actual de Trauma Psíquico. Luego de pasar por el Estudio de la Histeria, Las Neurosis de Guerra y la Violencia Sexual y Doméstica, notaremos que los cambios ocurridos en la definición de Trauma nos apuntan poco a lo que conocemos hoy bajo el nombre de Trastorno por Estrés Postraumático. Como por ejemplo, la definición de Trauma Psíquico, según Laplanche, y J. B. Pontalis (1971) es:

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“Acontecimiento de la vida del sujeto caracterizado por su intensidad, la incapacidad del sujeto de responder a él adecuadamente y el trastorno y los efectos patógenos duraderos que provoca en la organización psíquica”. (p. 447) En términos económicos, el traumatismo se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relación con la tolerancia del sujeto y su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones”. (p. 447) “La palabra “trauma” proviene del griego y quiere decir “herida”. Hemos visto que en su origen lo que hoy es llamado TEPT recibió distintos nombres: histeria, shell shock, fatiga de combate, neurosis traumática”. (Lescano, R. et al., 2004, p.52). El llamarla neurosis presupone que existían antecedentes previos en la historia del sujeto o bien una debilidad constitucional, para que se originara esta patología. Lescano, R. et al. (2004) señala: “Por el contrario, hoy se considera que la respuesta es altamente adaptativa frente a una situación de alto peligro. Se despierta, en esas condiciones, la respuesta natural al estrés: de “lucha o fuga”. Si ésta se mantiene en el tiempo cobra vida propia y persiste cuando ya no es necesaria. Los síntomas se desconectan de la fuente que les dio origen”. Los síntomas del trauma psíquico según Kuper, E. (2004) son: a) Bloqueo o disminución de diversas funciones del psiquismo, (p. 29). b) Accesos de emoción incontrolables, especialmente ansiedad y frecuentemente de rabia e incluso, ocasionalmente, ataques convulsivos, (p. 29). c) Insomnio o perturbaciones graves en el dormir, con sueños típicos en los que el trauma es experimentado una y otra vez, también repeticiones en horas del día de la situación traumática, ya sea en conjunto o en parte, bajo la forma de fantasía, pensamientos o sensaciones, (p. 30). d) Complicaciones conductuales-comportamentales y neurobiológicas secundarias. (p. 30). El tema es la persistencia y tiempo que toman los síntomas en la vida del sujeto. Por tanto, no es cierto que requiera una debilidad constitucional alguna “predisposición mental”, al contrario, cualquier persona que sufra un trauma de duración e intensidad determinada desarrollará un cuadro de TEPT correspondiente. 9

2.5. Concepto de Trauma Psíquico para EMDR. Shapiro, F; Silk, M (2008), distinguen traumas con “T” mayúscula y traumas con “t” minúscula: Lo que podríamos llamar grandes traumas, con “T” mayúscula, a los que la comunidad psicológica atribuye el origen de los trastornos de estrés postraumático (los TEPT), de lo que la EMDR denomina pequeños traumas, es decir, de los traumas con “t” minúscula. Entre los primeros podemos mencionar las guerras, los crímenes (como la violación, el secuestro o el atraco) y las catástrofes naturales (como los terremotos, los tornados, los incendios y las inundaciones) que el sujeto percibe amenazadores para su vida, o sea, eventos tan estresantes que desbordan fácilmente nuestra capacidad habitual de enfrentamiento y desencadenan una respuesta de miedo o una sensación angustiosa de pérdida de control y de impotencia”. (p. 62) “Los traumas con “t” minúscula, por su parte, se manifiestan en las situaciones inofensivas, pero no por ello menos problemáticas, de la vida cotidiana que pueden desencadenar sentimientos y tener consecuencias tan duraderas como las que provocan los traumas con “T” mayúscula”. (p. 63) Roques, J. (2009), señala que “Para dar de ello una definición amplia, al margen del DSM IV, diré que hay trauma cada vez que una situación no puede ser memorizada sin acarrear un penoso y perturbador desencadenamiento emocional, representándose su recuerdo, en ese estado, espontáneamente en la conciencia”. (p.48) Roques, J. (2009), señala lo siguiente respecto al trauma con “t” minúscula: “Los traumas con una “t” minúscula suelen afectar al narcisismo. Esta vez, no están amenazadas la vida de la persona o su integridad física. Lo que sufre es la imagen de uno mismo; lo que viene a ser la misma cosa. Para algunas personas, ser humillado es peor que perder la vida. Pueden, por lo demás, sumirse en un estado depresivo grave y suicidarse por ello. En este caso, aunque la vida no esté directamente en peligro, lo que la persona ha vivido sigue siendo una vivencia de aniquilación “. (p. 49) Es lo que rompe la vida normal de la persona, volvemos a la relevancia de la duración e intensidad de los síntomas que toman el mando de las posibilidades de salida que podría identificar la persona, si bien sabe lo que le sucedió, es imposible poder lograr la independencia y valor de la vida. A continuación, nos centraremos en lo que hoy conocemos bajo el concepto de TEPT. 10

3. Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) Otra forma de comprender el TEPT, es la división de los síntomas en tres grupos, mencionada por (Lescano, R. et al., 2004): 1) “Síntomas de hiperalerta: reactividad permanente, sobresalto fácil, hipervigilancia e irritabilidad”. (p. 54). “Presupone una persistente expectativa de peligro”. (p. 54). “La persona tiene una reacción autonómica, con el cuerpo en perpetuo alerta. Tarda más en dormirse, es más sensible a los ruidos y se despierta más veces”. (p. 54). 2) “Síntomas intrusivos: flashbacks, recuerdos no buscados. Los pacientes suelen tener pesadillas acerca del incidente crítico fuera de los períodos REM. Es la impronta indeleble del trauma. La codificación lingüística de la memoria está inactivada, el sistema nervioso central regresa a modalidades sensoriales icónicas de la memoria, predominantes en la primera infancia”. (p. 54). “Los traumas son recuerdos al margen de la narrativa del sujeto; no son memorias vivas que se desarrollan y evolucionan en el tiempo, como sucede con cualquier recuerdo común, sino que están “congelados”. (p. 54). “Por ello, el mero hecho de hablar una y otra vez acerca de lo sucedido no resuelve el TEPT”. (p. 54). 3) “Síntomas constrictivos o evitativos: Incapacidad de respuesta, anestesia, desapego (como una liebre encandilada por los foros de un automóvil, en lugar de reaccionar y saltar hacia el costado, corre delante del vehículo hasta ser atropellada)”. (p. 54). “El sistema natural de defensa se desconecta y no funciona: es la respuesta anestésica de la rendición”. (p. 54). “El sujeto se ve desde afuera de su cuerpo, como un observador externo de la situación, algo similar a los estados hipnoides descritos por Freud y Janet”. (p. 54). “Presenta insensibilidad al dolor, despersonalización y desrealización”. (p. 54).

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Al reexperimentar el hecho traumático el sujeto sufre una crisis de ansiedad y de esta manera el miedo se sigue impregnando. El recordar bajo diferentes estímulos hace que reviva la situación de terror. Como la persona queda con miedo está esperando que pudiera suceder de nuevo y eso hace que esté en vigilia excesiva. Como sucede en la fase del sueño REM que suceden los ensueños más intensos. Los ojos se mueven rápidamente y la actividad de las neuronas del cerebro se asemeja a la de cuando se está despierto. La anestesia emocional, se puede entender como un intento para evitar las emociones intolerables y así calmar sus emociones para no recordar el trauma. Shapiro, F; Silk, M (2008), plantea que “Carece de importancia que sea un acontecimiento traumático con una “T” mayúscula el que produce un TEPT o el más omnipresente acontecimiento traumático, con una “t” minúscula, que hizo estragos en la infancia. Hay, realmente, un efecto negativo duradero sobre uno mismo y sobre la psique” (p. 50). Roques, J. (2009), menciona que los síntomas de TEPT contienen dos particularidades de respuesta absolutamente opuestas: “En la primera de ellas, la persona no puede escapar del trauma y se ve obligada a revivir una y otra vez el evento traumático a través de flashbacks, pesadillas, ataques de pánico y pensamientos obsesivos. En la segunda, por el contrario, el sujeto no puede acercarse a él y se ve obligado, por tanto, a mantenerse alejado apelando a todo tipo de maniobras de evitación, como el aislamiento social, la anestesia emocional y el abuso de substancias. Las víctimas de un trauma también tienen reacciones fisiológicas, como el insomnio, la hipervigilancia y la tendencia a sobresaltarse fácilmente ante cualquier estímulo que recuerde, en algún sentido, el evento traumático como, por ejemplo, un tipo especial de contacto o un determinado sonido”. (p. 62) Se entiende que la persona ha experimentado, presenciado, imaginado u oído hablar de uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de otro y ha reaccionado con miedo, desesperanza y horror intenso, sentimientos negativos que se conservan bloqueados dentro de su memoria emocional, en el sistema límbico. 12

3.1. Criterios para el diagnóstico de TEPT, según DSM-IV. La Clasificación mencionada por la (Asociación Norteamericana de Psiquiatras, 1994), en el “Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales DSM-IV” del Trastorno de Estrés Postraumático  , lo incluye en los trastornos de ansiedad.

3.2. Criterios para el diagnóstico de TEPT, según CIE-10. Por su parte, el Manual de Clasificación estadística internacional de enfermedades y otros problemas de salud CIE-10, ubica el TEPT en el apartado de “Trastornos Neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos”, dentro del subgrupo específico de “Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación  ”.

3.3. El TEPT como respuesta neurofisiológica ante un evento traumático. Cuando un evento traumático permanece y la información no fue procesada con las respuestas biológicas apropiadas, deja un trauma congelado en su estado neurobiológico. El sistema va estar continuamente en fase activa, reaccionando frente a la similitud mínima de la información que enfrenta y que le recuerde la vivencia traumática. No hay equilibrio entre el sistema simpático y el sistema parasimpático. Volviendo a revivir el evento traumático, con las mismas emociones, inclusive sintiendo los mismos latidos del corazón. “Todos los síntomas del TEPT, en efecto son, señales de una amígdala excesivamente excitada que impulsa los recuerdos vívidos de un momento traumático a continuar inmiscuyéndose en la conciencia. Así, los recuerdos traumáticos se convierten en gatillos mentales preparados para disparar la alarma al menor indicio de que el espantoso momento está a punto de producirse nuevamente. Este fenómeno del gatillo es el sello de todo trauma emocional (incluido el sufrimiento del repetido maltrato físico/emocional en la infancia”. (Kuper, E., 2004, p.31).

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Ver anexo Nº 01. Ver anexo Nº 02.

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Es un conjunto de síntomas que provoca un aumento en la percepción, distorsión de la realidad, y un cambio en el sentido del tiempo: se reviven escenas en cámara lenta, y se percibe el futuro como breve y acotado. Lescano, R. et al., (2004), señala que cuando un evento traumático sucede. “La amígdala hace sonar la alarma y envía urgentes mensajes a cada una de las partes más importantes del cerebro: gatilla la secreción de las hormonas del cuerpo para la pelea o la huida y al hipotálamo se le indica que mande señales a la glándula pituitaria para producir el factor liberador de corticotrofina…” (p. 280). Si la amenaza es abrumadora y la situación inescapable se produce la reacción de congelamiento. Dota de significado emocional a todas las percepciones (visuales, olfativas, táctiles, auditivas). Constantemente, el organismo se prepara para luchar o huir y esto provoca un aumento del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio, de la presión sanguínea, se dilatan las pupilas, se tensan los músculos, etc. Rodríguez (2009, ¿Por qué la estimulación bilateral?, ¶ 3), indica que “En los casos de trauma también se ha encontrado una marcada lateralización de la actividad del hemisferio derecho, el cual está involucrado en la evaluación del significado emocional de la información que recibimos, así como en la regulación autonómica y las respuestas hormonales a los estímulos externos. Se sabe en la actualidad que cuando recordamos una experiencia traumática este hemisferio se activa de forma predominante. Así, el hemisferio derecho estaría especializado en la percepción y expresión de las emociones, y especialmente en las negativas, mientras que el hemisferio izquierdo jugaría un papel importante en el análisis cognitivo y la producción del lenguaje”. Por ello es que se presenta la sintomatología emocional en este cuadro, que a continuación revisamos.

3.4. La Respuesta Emocional cuando se produce el TEPT. Una persona que sufre un TEPT se presenta evidenciando un estado general de embotamiento y de anestesia afectiva. Como si no estuviese con uno, aunque no pierde detalles de los gestos de 14

uno. Notamos un aire misterioso, como si guardase un secreto. Es capaz de relatar su experiencia traumática, como si estuviese dictando una receta. Es como si viniesen estados como de ensueño diurno o en forma de pesadillas. Todo le afecta sin poder concentrarse en nada definido y quizás sienta vergüenza o culpa por lo sucedido al ser una persona tan débil, poco válida o simplemente tener tan mala suerte como ella. Rodríguez (2009, ¿Qué ocurre a nivel psicológico?, ¶ 1), señala que: “En situaciones traumáticas es frecuente que la persona presente numerosas creencias negativas en torno a esta experiencia, tales como culpabilidad, responsabilidad con respecto a la posibilidad de control y a la imposibilidad de defenderse”. No pensamos lo mismo sobre algo ocurrido después de pasado un lapso de diez, veinte o treinta años. (Lescano, R. et al., 2004). El sistema de procesamiento de la información sería inactivado por el trauma, no permitiendo que comparemos nuestras creencias negativas con las creencias positivas que tenemos en nuestro sistema de procesamiento de la información y así lograr una respuesta adaptativa. De este modo, las imágenes, las emociones, las sensaciones y las creencias que se originan en ese momento perdurarán sin cambios a lo largo de la vida de la persona. Lescano, R. et al. (2004), plantea: “Parecería en estos casos que el sistema de procesamiento de la información es inundado e inactivado por el trauma, provocando que toda la información obtenida en el momento del incidente quede congelada e intacta, sin poder ser comparada con los recursos disponibles. Así, se mantendrían incólumes las imágenes, las emociones y las creencias generadas en el momento original, perdurando sin cambios a lo largo de la vida del sujeto”. (p. 229).

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4. EMRD: Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares 4.1. Historia. Para EMDR los síntomas actuales de una persona, son examinados como el efecto de experiencias perturbadoras que no fueron debidamente procesadas y permanecieron codificadas de una forma disfuncional. La meta de este modelo, es la modificación de estas experiencias almacenadas disfuncionalmente a una resolución adaptativa. EMDR es un método terapéutico que cuenta con principios, procedimientos, protocolos estandarizados, evaluación continua de procesos y resultados. Consiste en usar estimulación bilateral (movimiento ocular, tapping o un sonido) en un protocolo especial, permitiendo la desensibilización de las situaciones traumáticas, reintegrando los residuos sensoperceptivos depositados en la memoria, permitiendo una reintegración de los hemisferios. Y así, provocar la desaparición de los síntomas y restablecer los recursos de los pacientes, a partir del reprocesamiento de la información. Esto permite lograr una corrección cognitiva, logrando cambiar el sentido de la experiencia dolorosa que se vivió, a una respuesta más adaptada al presente. El descubrimiento de este modelo psicoterapéutico ocurrió en mayo de 1987, cuando la Dra. Francine Shapiro, caminaba por un parque en la ciudad de Los Gatos, California. Notó que sus pensamientos perturbadores que la habían molestado empezaron a desaparecer y que cuando los volvía a traer a su mente, ya no le perturbaban como antes. “Insistió en concentrarse en lo que minutos antes le perturbaba, y comprobó que le era difícil lograrlo”, (Lescano, R. et al., 2004, p.219). Parecía que los movimientos oculares lograban que el pensamiento saliera de su mente consciente. “En un movimiento algo diagonal, desde abajo a la izquierda hacia el ángulo superior derecho” (Lescano, R. et al., 2004, p.220). Cuando volvía a pensarlo, había perdido mucho de carga negativa. Entonces, comenzó a experimentar deliberadamente, pensando sobre cosas de su pasado y presente que la habían molestado mientras movía los ojos. La perturbación cesaba todas las veces. Como pertenecía en ese entonces al Mental Research Institute de Palo Alto, sabía que 16

había descubierto un fenómeno de la relación de mente-cuerpo, es decir, que las patologías podían ser interpretadas a partir del estado del cuerpo. Y comenzó a experimentar con cercanos y amigos, logrando muchas veces aliviar malestares. Pidiéndoles que siguiesen el movimiento de sus dedos como una forma de ayudarles a sostener los movimientos oculares mientras pensaban en hechos perturbadores. Shapiro, F. (2004), menciona lo siguiente: “Debido a que mi enfoque principal se basaba en reducir la ansiedad del cliente (como había sucedido en mi propio caso con los movimientos oculares) y debido a que la modalidad que yo seguía en aquella época era la conductual, di al procedimiento el nombre de Eye Movement Desensitization (EMD), Desensibilización por medio de Movimientos Oculares”. (p. 08). Luego de probar la dirección, velocidad y distancia de los movimientos oculares. Decide en noviembre de 1987, realizar un estudio controlado llamado Mendocino, reuniendo un grupo que tuviesen recuerdos traumáticos, ya no sólo recuerdos perturbadores. Y toma un grupo de 22 personas que sufrían de TEPT, por ser víctimas de violaciones, abusos sexuales y veteranos de guerra. Se dividió en 2 grupos, uno que relatara la situación traumática sin movimientos oculares y el resto con esta estimulación. El grupo 2 demostró mejorías significativas; “… por una parte bajó notoriamente el nivel de perturbación, mostrando el claro efecto desensibilizante de los movimientos oculares sobre el recuerdo traumático, y, por otra parte, hubo un marcado aumento en la credibilidad de las percepciones positivas sobre el tema, en particular en cuanto la interpretación de lo sucedido, mostrando lo que comenzaba a ser comprendido como una posible reestructuración cognitiva”. (Lescano, R. et al., 2004, p.222). El grupo control, no “…aumento de la perturbación el evocar el trauma: después de recordarlo y hablar una hora o más acerca de ello, se sentían peor, su malestar aumentaba”. (Lescano, R. et al., 2004, p.223).

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La Dra. Francine Shapiro perfeccionó la técnica y en 1990 expandió la conceptualización de EMD hacia EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, para incluir el concepto de reprocesamiento. Ya que los movimientos oculares podían procesar recuerdos traumáticos, liberando a la persona para que pudiese tener conductas más adaptativas y funcionales. Shapiro, F. (2004), expresa: “El continuo refinamiento de estos procedimientos y la subsecuente evaluación de cientos de reportes clínicos de terapeutas capacitados nos llevaron a comprender que los procedimientos óptimos provocaban, simultáneamente, tanto la desensibilización y la reestructuración cognitiva de los recuerdos, como la obtención de revelaciones espontáneas y un aumento en la autoeficacia del cliente. Todo esto parecía ser el resultado del procesamiento adaptativo de los recuerdos perturbadores”. (p. 13). Rodríguez (2009, ¿Cómo actúa EMDR?, ¶ 3), señala que: “Al producirse una desensibilización, esto es, una disminución significativa de la intensidad de las emociones y de las sensaciones corporales asociadas, además del reprocesamiento de la información, como los cambios en las creencias y en las conductas, se va consiguiendo un cambio en la identidad del individuo, produciéndose un incremento de la autoestima y de la sensación de dominio frente a la vida”.

4.2. Enfoque Integrativo. Este método se fundamenta en integrar diferentes postulados de las corrientes psicoterapéuticas, como lo son el modelo psicodinámico, conductual, humanismo, cognitivo, programación neurolingüística, como también el psicodrama y la psicología energética. Y una fuerte integración de las respuestas físicas consideradas en la neurobiología. Por ejemplo: -

La terapia psicodinámica, entrega un papel importante a los recuerdos infantiles. Como lo es

en EMDR que considera que los recuerdos traumáticos infantiles, son la base de algunas patologías del presente. Horowitz en 1979 expone: “la tendencia a completar” (completion tendency), que es natural en cada persona, continua trabajando la información traumática en la memoria activa hasta que ésta pueda reconciliarse con los modelos internos que cada persona tiene del mundo”. (Shapiro, F. 2004, p. 21). 18

-

En el caso de la terapia cognitiva, se consideran las evaluaciones positivas y negativas de las

personas así mismas. Janoff-Bulman plantea: “Se debe prestar suma atención a las tres creencias básicas o suposiciones que pueden ser destruidas por la victimización: la invulnerabilidad personal, la percepción de que el mundo tiene un sentido y la imagen positiva que la cliente tiene de sí misma”. (Shapiro, F. 2004, p. 23). Por tanto, se requiere una reestructuración cognitiva. -

La terapia conductual, como lo es la técnica de exposición terapéutica directa, se asemeja en

cuanto al paciente se le expone al suceso traumático vivido. Aunque existe una gran diferencia: “…no requiere que el cliente sea expuesto prolongadamente ante estímulos que producen un alto grado de ansiedad y, sin embargo, desensibiliza el suceso traumático de manera rápida”. (Shapiro, F. 2004, p. 23). -

La terapia Humanista de Carl Rogers, considera Centrarse en el Cliente ( que el paciente tiene

responsabilidad y libertad en el proceso terapéutico, es un agente activo) y la autoexploración (que el paciente entregue información sobre sí mismo sobre sus emociones, pero sin profundizar). Además, se asemeja en algunas modalidades, tales como las características personales del o la terapeuta y el ambiente. O conceptos como insight, asociación libre, cadenas de aprendizaje, entre otros. El método de EMDR se basa en que “… ayudaría específicamente a integrar, en la cliente, nuevas y deseables declaraciones de sí misma al tiempo que permitiría desensibilizar las señales traumáticas”. (Shapiro, F. 2004, p. 27). Tanto en su marco teórico como en la práctica clínica, el método EMDR cuenta con componentes de los diferentes paradigmas psicológicos.

4.3. Del Procesamiento de la Información a un Estado Adaptativo. Francine Shapiro desarrolló una teoría para explicar y predecir los efectos observados en EMDR. Postula que existe un Sistema de Procesamiento de la Información que da como resultado un estado adaptativo (SPIA). Este sistema es innato, basado en un proceso fisiológico natural, por el que la información que se deriva de una experiencia se elabora de modo que pueda integrarse en forma adaptativa y ser utilizada en el futuro. Este sistema tiende hacia un estado de salud. 19

Shapiro, F. (2004), expresa: “En términos específicos, tal parece que existe un equilibrio neurológico en un sistema fisiológico definido, que permite que la información sea procesada hasta alcanzar una “resolución adaptativa”. Por resolución adaptativa quiero decir que se realizan conexiones con asociaciones apropiadas y que la experiencia es empleada constructivamente por el individuo y es integrado a un esquema cognitivo y emocional positivo. En esencia, lo que resulta útil es aprendido y almacenado con los sentimientos o emociones apropiados y está disponible para ser usado en el futuro”. (p. 30). Dicho sistema procesa nuestras experiencias para almacenarlas en la memoria en una forma útil y accesible, incorporándolas a las neuro-redes que están relacionadas. Cuando las nuevas incorporaciones se vinculan con el material que ya ha sido guardado con anterioridad, ocurre el aprendizaje. Tal parece que un equilibrio neurológico en un sistema fisiológico definido, permite que se realicen las conexiones con las asociaciones apropiadas, para que las experiencias queden integradas a esquemas cognitivos y emocionales positivos, y sean empleadas constructivamente por los individuos en el futuro. Frente a una situación traumática severa, ocurre un desequilibrio en el sistema que queda incapacitado para procesar la nueva información óptimamente. Esto impide que se conecte con la que está almacenada adaptativamente en otras redes de memoria, manteniendo al suceso en su estado de perturbación encerrado en un nódulo restringido, que hace que la persona manifieste cogniciones, emociones, imágenes y/o sensaciones negativas. Shapiro, F. (2004), sobre este desequilibrio menciona: “Cuando alguien experimenta un trauma psicológico severo, tal parece que puede ocurrir un desequilibrio en el sistema nervioso, provocado por cambios en los transmisores, por la adrenalina, etcétera. Debido a este equilibrio, el sistema de procesamiento de información se ve incapacitado de funcionar óptimamente y la información adquirida durante el momento del suceso traumático, incluidos imágenes, sonidos, sentimientos o emociones y sensaciones físicas, es mantenida neurológicamente en ese estado perturbado. Por lo tanto, el material original, que es mantenido en esta forma de estado específico, angustiante y excitatorio, puede ser denotado por toda una variedad de estímulos, tanto internos como externos, y puede

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ser expresado bajo la forma de pesadillas, recuerdos retrospectivos (flashbacks) y pensamientos intrusivos –los llamados síntomas positivos del PTSD”. (p. 31). Todo esto con la ayuda de la estimulación bilateral, que activa el sistema de procesamiento de la información. El paciente se desplaza alternadamente de la exposición a la metacomunicación; de participante no reflexivo a observador reflexivo. A diferencia de la terapia convencional que emplea solo procedimientos verbales para desplazar la información encerrada disfuncionalmente en el sistema nervioso, el método EMDR emplea procedimientos fisiológicos que permite acceder a la red de información almacenada inadecuadamente; estimular el sistema de procesamiento y mantenerlo de manera dinámica; y trasladar la información, monitoreando el proceso de asociación libre para que el blanco del tratamiento se transforme adaptativamente. Para todo esto existen las redes de memoria, que son una serie de canales donde las memorias con sus imágenes, pensamientos, emociones y sensaciones están almacenadas y ligadas unas con otras, que constituyen la percepción, la actitud y el comportamiento de un ser humano; de su salud y de su patología. Rodríguez (2009, ¿Cómo actúa EMDR?, ¶ 2), señala que: “Parece ser que gracias a la estimulación bilateral se facilitaría el intercambio de información entre los dos hemisferios cerebrales a gran velocidad de manera que los recuerdos, creencias y emociones negativas que se almacenan en nuestro hemisferio derecho se intercambian con las creencias positivas y los recursos que se almacenan en el hemisferio izquierdo de tal forma que, al final, se consigue una interpretación más realista y equilibrada del tema”.

4.4. Escalas de Medidas. Francine Shapiro al realizar el Estudio de Mendocino en 1989, pidió a los sujetos que le hablaran de la imagen perturbadora con un pensamiento negativo o creencia negativa, que llamó cognición negativa. Luego que calificaran su nivel de ansiedad, utilizando la medición Escala de Unidades Subjetivas de Perturbación (SUD), que va dentro del rango 0 (ninguna perturbación) y 10 (la mayor perturbación), desarrollada por Joseph Wolpe, pidiendo al paciente que visualice el recuerdo y que le asigne la cantidad de perturbación.

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Y, también pidió que verbalizaran un pensamiento positivo de la situación traumática, es decir, una resolución positiva del problema, con una medición de 1 a 7, que es la Escala de Validez de Cognición (VoC) donde 1 es ausencia total de la credibilidad y 7 es la credibilidad total. “… remite al grado de control que se siente sobre los acontecimientos, al grado de peligro que se cree correr, y al grado de responsabilidad que se cree tener sobre lo ocurrido durante el suceso traumático, en el presente”. (Lescano, R. et al., 2004, p.223). Solvey, P. & Ferrazzano, R. (2009), sobre el VoC explican: “Una medida de los cambios de las creencias del paciente en relación a la evaluación deseada de sí mismo/creencia positiva es la Escala de Validación de las Cogniciones (VoC), desarrollado por la autora (Francine Shapiro PhD). Se compone de una escala Diferencial Sistemática de siete puntos donde 1=completamente falso; 7=completamente verdadero. Esta escala provee una rápida evaluación de la estructura cognitiva del paciente mientras se le pide que se concentre en el recuerdo que se quiere procesar. Los pacientes son interrogados: “¿Qué palabras sobre usted mismo o sobre el incidente concuerdan mejor con la imagen?” Esta es la creencia (negativa) introductoria. Luego son interrogados acerca de cómo le gustaría sentirse y que presenten una frase que refleja este sentimiento deseado. Esta declaración deseada sobre sí mismo es medida con el VoC”. (p. 46).

4.5. Los Tres Niveles El método EMDR aborda tres niveles de la vida del paciente, el pasado, presente y futuro. Todos los blancos (nodos o target), durante la aplicación de EMDR quedan debidamente atendidos al considerar que las experiencias pasadas son fundamento de la patología, los detonadores que en el presente estimulan la perturbación y los patrones necesarios para realizar acciones adecuadas en el futuro. Los tres momentos según Solvey, P. & Ferrazzano, R. (2009) son: a) Dirigirse

al

incidente

original

(PASADO)

que

estableció

la

estructura

cognitiva/afectiva, (p.61).

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b) Evocar los disparadores ambientales externos e internos actuales (PRESENTE) que estimulan la conducta disfuncional, (p.61). c) Instalar una respuesta cognitiva / conductual adaptativa, (INSTALACIÓN) incrementando así el sentido de auto-eficiencia del paciente. (FUTURO), (p.61). El nivel pasado, presente y futuro, constituyen el protocolo básico de tres vertientes del tratamiento EMDR.

Pasado

Presente

Futuro

(D) Disparadores actuales. Los síntomas: (I) Imagen interna específica. (C) Creencias. (E) Emociones. (S) Sensaciones.

Resultados del Cambios en:

Tratamiento:

(A) Acción, conducta. (S) Salud, biología. (I) Interrelaciones, social.

Buscar experiencias:

Pauta de respuesta.

1- La más antigua: Otros problemas. -Escena Fundante. -Recuerdos alimentadores. Lo ecológico, no se modifica. Duración, frecuencia, Recursos positivos. lugar.

2- La más fuerte. 3- Otros acontecimientos.

Como quiere ser en el futuro: 23

Paralelos del pasado con el presente.

Conductas deseadas. Imagen ideal. Instalación de recursos.

Figura Nº 1: “Manual de Entrenamiento E.M.D.R. Nivel I”. Entrenadores Senior del Institute EMDR Inc. desde 1996. Argentina. Terapias de Avanzada, 2009, p.71. Solvey, P. & Ferrazzano, R.

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5. Las Ocho Fases del Tratamiento El modelo psicoterapéutico EMDR consta de 8 fases. 5.1. Historia Clínica y Plan de Tratamiento. Es la evaluación de la capacidad del consultante para enfrentar el material potencialmente doloroso, comorbilidad, trastorno disociativo, cuadros orgánicos o situaciones especiales. Especialmente el manejo de las emociones muy intensas que puede presentarse al procesar la información traumática, tanto a nivel psicológico como físico. Se pregunta si existen antecedentes personales del paciente; con especial énfasis en los eventos traumáticos que puede haber sufrido. En una forma estructurada accedemos a la información almacenada disfuncionalmente, buscando las neuroredes específicas que van a ser nuestro blanco. “Estos blancos incluyen los sucesos que dieron origen a la patología, los detonadores actuales que estimulan el material disfuncional, y los tipos de conductas y actitudes positivas necesarias para el futuro”. (Shapiro, F. 2004, p. 71). Es importante establecer un diagnóstico correcto, ya que en EMDR existen Protocolos Específicos para los distintos cuadros clínicos. Posteriormente se selecciona el o los objetivos terapéuticos y se elabora el plan de tratamiento.

5.2. Preparación. Se debe consolidar la alianza terapéutica, lograr un buen nivel de confianza con el paciente, ya que debe sentirse seguro y protegido durante el procesamiento. Se da la explicación al paciente sobre el modelo EMDR brevemente, de modo comprensible y adecuado según las características de quién consulta, clarificando expectativas y respondiendo a sus temores. Solicitamos las expectativas que tiene el paciente de la terapia. A la vez se le solicita la verdad sobre el Sud y el VoC (descritos anteriormente).

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Se advierte de posibles abreacciones y se enseña la Técnica del Lugar Seguro  de utilidad para manejarse con el material perturbador que puede ir surgiendo, se instalan recursos de estabilización y afrontamiento en el paciente y sea capaz de manejar la información perturbadora que pudiese aparecer durante o entre las sesiones. “Es esencial que el terapeuta informe al cliente claramente que es posible que experimente perturbaciones emocionales durante y después de las sesiones de EMDR”. (Shapiro, F. 2004, p. 71). Se prueba la estimulación sensorial bilateral, chequeando la velocidad, distancia y dirección de los movimientos oculares, las formas alternativas: golpeteos (tapping) y/o sonidos. Shapiro, F. (2004), indica un ejemplo de cómo podemos explicar el trabajo a un paciente: “A medida que procesemos la información y logremos digerir los sucesos antiguos, es posible que afloren escenas, sensaciones o emociones, pero su labor será simplemente notarlos; simplemente dejar que sucedan. Imagine que usted va a bordo de un tren y que atraviesa el paisaje. Simplemente tome nota del paisaje, sin tratar de atraparlo o de darle un significado específico. Recuerde, si necesita tomar un descanso, levante la mano. Comenzaremos por pedirle que centre su atención en un blanco. Luego le pediré que siga el desplazamiento de mis dedos con sus ojos. Después de hacer esto durante un rato, nos detendremos y hablaremos de cualquier cosa que surja espontáneamente. No es posible mantener estable una imagen mientras suceden los movimientos oculares, así que no lo intente. Cuando hablemos, usted sólo necesita brindarme una retroalimentación de lo que está experimentando. En ocasiones, las cosas cambiarán y en otras no. Es posible que yo le pregunte si le viene a la mente algo más; a veces, así será; no así en otras ocasiones. En este proceso no hay nada escrito. Así que sólo cuénteme lo que está sucediendo, sin juzgar si debiera estar sucediendo o no. Sólo permita que suceda lo que debe suceder. ¿Alguna pregunta?”. (p.p. 130-131).

5.3. Evaluación / D.I.C.E.S (Protocolo Básico). El protocolo básico del método EMDR comprende un trabajo con: las experiencias traumáticas pasadas, las situaciones presentes que despiertan dichos recuerdos y los patrones futuros de acciones apropiadas. “Con el fin de ayudar al cliente a atravesar los distintos niveles de 

Ver anexo Nº 03.

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disfunción, el clínico deberá seguir el protocolo EMDR general, apuntalando problemas pasados y actuales y preparando al cliente para afrontar las distintas formas de manejar cualquier problema que se presente en el futuro”. (Shapiro, F. 2004, p. 201). Para todo lo precedentemente explicado se pasará a explicar cada fase del modelo psicoterapéutico. Se pide al paciente que identifique la imagen más representativa del evento traumático o los disparadores que activan la memoria traumática. “¿Qué imagen representa el incidente completo? Si hay muchas opciones o si el cliente se siente confundido, el clínico le brindará apoyo al preguntar: ¿Qué imagen representa la parte más traumática del incidente?” (Shapiro, F. 2004, p. 133). Luego una Creencia Negativa (CN) en relación con dicha imagen, por ejemplo: “Soy cobarde”. “¿Qué palabras son las que mejor acompañan a la imagen que expresa sus creencias negativas acerca de sí mismo?” (Shapiro, F. 2004, p. 134). Inmediatamente se busca una Creencia Positiva (CP), afirmativa y real, que reemplazará la primera creencia durante la fase cinco, por ejemplo: “Soy capaz”. Y se evalúa el VoC. “Cuando piensa en el incidente (o la imagen), ¿cuán ciertas le parecen dichas palabras (el clínico repite la cognición positiva) en una escala de 1 al 7, en la que el 1 representa algo enteramente falso y el 7 algo totalmente cierto?”. (Shapiro, F. 2004, p. 137). Es decir el paciente nos entrega la CP que reemplazará a la CN en la fase de instalación. En seguida se solicita nos diga qué emoción surge al recordar el hecho traumático. “Con el fin de completar la evaluación de las medidas base y estimular el material disfuncional, a continuación se le pide al cliente que evoque la imagen del suceso mismo y que lo retenga en su mente, junto con la cognición negativa. De manera específica, el clínico dice: “Cuando evoca la imagen (el incidente) y esas palabras (el clínico pronuncia la cognición negativa), ¿qué emoción le embarga en ese momento? (Shapiro, F. 2004, p. 138). A continuación se le pide las sensaciones corporales que acompañan a esa emoción. ¿En qué parte del cuerpo siente esa emoción? Hay personas que les cuesta ser concientes y focalizar sus 27

sensaciones corporales, a ellos habrá que explicar mediante el nivel de puntuación que le dio a la perturbación, por ejemplo: “… ¿Dónde siente el 8 en su cuerpo?” Si el cliente todavía no es capaz de responder, el clínico, sutilmente, deberá ofrecer ayuda adicional, … “Cierre los ojos y conéctese con lo que su cuerpo experimenta. Ahora le voy a pedir que piense en algo y, cuando lo haga, percátese de cualquier cambio en su cuerpo. Muy bien. Conéctese con su cuerpo. Ahora bien, piense en el recuerdo o evoque su imagen. Dígame qué ha cambiado. Ahora agregue las palabras (el clínico pronuncia la cognición negativa). Dígame qué ha cambiado”. (Shapiro, F. 2004, p. 140). Y pronto debe evaluar el SUD. Rodríguez (2009, Elementos del Tratamiento EMDR, ¶ 1), expone que los elementos del protocolo básico que se solicitan son: a) Una imagen o recuerdo del peor momento o el más representativo del trauma o del episodio. Este recuerdo se utilizará como diana para mantener la atención del paciente. b) La opinión o pensamiento negativo que se ha construido sobre uno mismo a partir del episodio y que acompaña al recuerdo. Es la creencia negativa. Por ejemplo: “soy culpable”, “soy incapaz”, “soy débil”, “no valgo nada”, etc. c) El pensamiento positivo o deseado que quisiera tener uno mismo en relación con el tema. Por ejemplo: “hice lo que pude”, “soy capaz”, “puedo enfrentarme a ello”, “soy una persona válida”, etc. d) Se registra la emoción que surge al pensar en el suceso traumático y en dónde se siente a nivel corporal.

5.4. Desensibilización. Esta fase se dirige en el afecto negativo del cliente, evaluado en la fase anterior (evaluación). Consiste en tener al paciente concentrado intensamente en la fracción más angustiosa del recuerdo traumático (blanco). “Cuando aplicamos el tratamiento EMDR, pedimos al cliente que centre su atención en un blanco, es decir, un recuerdo específico o la imagen de un sueño; una persona; un suceso, ya sea real, imaginado o proyectado; o algún aspecto de la experiencia: una sensación corporal o un pensamiento. En el modelo de Procesamiento de la información a un

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estado adaptativo, este blanco es llamado nódulo, ya que tiene lugar central entre el material psicológicamente asociado” (Shapiro, F. 2004, p. 34). Los blancos a reprocesar son las neuroredes específicas de memoria. Francine Shapiro representa la neurored como una mano, donde los dedos representan los canales asociativos y la palma, el blanco. Las memorias alimentan al blanco que a su vez alimentan a las memorias: todo está ligado. Al aplicar la estimulación bilateral comienzan a abrirse los canales asociativos con los archivos de memoria.

Figura Nº 2: “EMDR Desensibilización y Reprocesamiento por medio Movimiento Ocular”. México. Editorial Pax México. 2009, p.34. Shapiro, F.

Shapiro, F. (2004), sobre esta fase explica: “Para que ocurra la desensibilización, es necesario procesar el material disfuncional que ha sido almacenado en todos los canales relacionados con el suceso que se desea enfocar. Cuando se reprocesa un suceso, posiblemente se revelen en la conciencia varios canales asociativos. Cada blanco inicial es considerado un nódulo fisiológico al cual se vinculan otras experiencias del pasado. Se supone que la perturbación inherente cualquier nódulo que ha sido enfocado por el tratamiento es alimentado por los distintos canales asociativos”. (p.p. 150-151).

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Para activar el SPIA, el terapeuta hace estimulación bilateral (visual, auditiva o kinestésica), pidiéndole que mueva sus ojos rápidamente de lado a lado, con golpecitos (tapping) o estimulación auditiva. Luego de un set de movimientos oculares (durante unos 30 segundos), se le pide al cliente que cuente qué surge, si una imagen, cognición, emoción o sensación física. El foco del siguiente set de estimulación bilateral, está determinado por el estado cambiante del paciente. El mecanismo se repite hasta que el paciente progresivamente llegue a una resolución realista y adaptativa, con una baja aflicción y un reencuadre positivo. Logrando que el valor de la escala SUD sea en lo posible de 0 ó 1.

5.5. Instalación de la Creencia Positiva. Consiste en instalar la CP, en reemplazo de la CN ya desensibilizada en la fase anterior. “En este punto, el clínico pide al cliente que mantenga su atención puesta en la cognición positiva más apropiada, junto con el recuerdo que es el blanco de la sesión. Luego, el clínico continúa aplicando las series de movimientos oculares hasta que la calificación que el cliente haya dado a la cognición positiva alcance el nivel 7 en la Escala EVC”. (Shapiro, F. 2004, p. 73). Cuando se ha procesado adecuadamente la información disfuncional, se refleja en un cambio de perspectiva en la que la CP se fortalece y alcanza el máximo de validez para el paciente. “Al vincular la cognición positiva con el recuerdo que está siendo enfocado, se fortalece el vínculo asociativo de manera que, si se denota el recuerdo del incidente original, su regreso al estado consciente será acompañado ahora por la fuertemente vinculada y nueva cognición positiva: “Ya pasó; por fin estoy a salvo.” Al tiempo que el cliente se concentra en la cognición positiva, ésta es imbuida en la red de recuerdos que es objeto del tratamiento, donde puede generalizarse a material asociado”. (Shapiro, F. 2004, p. 74). Al llegar a un SUD de 0/1 y un VoC de 6/7, se deben hacer set de estimulación bilateral cortos, con ello se instala la CP. También, se le puede pedir al paciente que haga un paseo al futuro, que sería el estado deseado. Un punto importante es que si no se logra subir el VoC a 6/7, se debe indagar en si existen asociaciones cognitivas sin procesar o quizás es ecológico para el paciente.

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Shapiro, F. (2004), al respecto nos menciona: “Si al aplicar repetidamente los movimientos oculares en distintas direcciones la cliente reporta que el nivel EVC no aumenta, el clínico deberá investigar si están aflorando nuevas asociaciones que necesiten ser atendidas. Si el nivel EVC no supera una calificación de 5 o 6, a la cliente se le pregunta: “¿Qué es lo que impide que se convierta en un 7?” La cliente generalmente será capaz de reportar la creencia obstaculizadora, que podría ser tan benigna como “Tendré que experimentarlo para saber de cierto si es verdad” o tan disfuncional como “No merezco estar sana”. Cuando se hace una declaración inocua, no problemática, el clínico deberá proceder hacia la fase siguiente, la exploración del cuerpo. Cuando se revela una creencia disfuncional obstruyente y ésta no se rescinde al aplicarse series sucesivas, el clínico tendrá que enfocarla con un tratamiento EMDR completo respecto al recuerdo que genera la autoevaluación negativa”. (p. 162).

5.6. Chequeo Corporal – Escáner Corporal. Se pide al paciente que recorra mentalmente su cuerpo para verificar que las emociones corporales desagradables hayan desaparecido. Si esto no fuera así, estaría reflejando material disfuncional no procesado y, por lo tanto, la necesidad de aplicar nueva estimulación bilateral alternativa hasta su desaparición. “…parece que existe una resonancia física respecto al material disfuncional, que quizá tenga que ver con la manera en que es almacenada fisiológicamente. Identificar las sensaciones físicas residuales y enfocarlas en esta sexta etapa del tratamiento EMDR puede ayudar a resolver cualquier información residual aún no procesada”. (Shapiro, F. 2004, p. 75). Se buscan y reprocesan sensaciones corporales residuales del trauma. Shapiro, F. (2004), explica: “Una vez que la cognición positiva alcance una puntuación de por lo menos 7 puntos en la Escala EVC (o quizá un 6 si es válido ecológicamente) y no aumente en fuerza al aplicarse las series adicionales, se le pedirá al cliente que mantenga en mente tanto la imagen como la cognición mientras explora todo su cuerpo. Así podrá identificar cualquier sentimiento remanente de tensión o cualquier sensación inusual. El clínico podría, por ejemplo, decir lo siguiente: “Cierre los ojos y mantenga en mente el recuerdo original y su cognición positiva. Luego centre su atención en las distintas partes de su cuerpo, comenzando por la cabeza y recorriéndolo hacia abajo. Dígame si descubre un punto de tensión o una sensación inusual”. (p. 163).

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5.7. Cierre – Conclusión. Es importante que el paciente al final de cada sesión presente un estado de equilibrio emocional. Evidentemente cuando se ha podido completar la sesión. En los casos en los que no fue posible, es necesario implementar algún procedimiento reductor de la perturbación, como los son las visualizaciones o técnicas de relajación. Las formas de concluir una sesión incompleta, mencionada por Solvey, P. & Ferrazzano, R., (2009) son: 1) Pida permiso al paciente para parar la sesión, explicando el por qué: ...“Ya no nos queda tiempo y tendremos que interrumpir. ¿Cuán cómodo está Ud. con la idea de parar ahora?”... (p. 82). 2) Déle apoyo y reconozca el esfuerzo que ha hecho el paciente. ...“Ud. ha trabajado muy bien y yo aprecio el esfuerzo que ha hecho. ¿Cómo se siente ahora?”... (p. 82). 3) Se debe eliminar la instalación de la creencia positiva y el chequeo corporal. (es evidente que todavía queda material para reprocesar). (p. 82). 4) Haga un ejercicio de relajación. ...“Yo le sugeriría hacer una relajación antes de terminar. ¿Cómo se sentiría haciendo? ________________ (el clínico sugiere un método por Imaginería, Lugar Seguro, Haz de Luz, etc.) ¿Cuál le gustaría hacer?”...ejemplo. (p. 82). 5) Lea el párrafo Cierre/ Explicación de la Experiencia al paciente. (p. 82). Se reinstruye al paciente en el manejo de técnicas de relajación y autocontrol. Como lo es la técnica Río de Luz  . Al finalizar la sesión se realiza una síntesis de lo ocurrido y se le indica que registre brevemente, entre sesión y sesión, cualquier circunstancia que le perturbe o salga fuera de lo común, dado que entre sesiones el procesamiento puede continuar bajo la forma de sueños, recuerdos, sensaciones, que podrían ser utilizados como nuevos blancos en siguientes sesiones. “…se pide al cliente que 

Ver Anexo 04.

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registre, en una bitácora o diario, cualquier perturbación esperada y que emplee una variedad de técnicas de relajación, para mantener un estado de relativa calma”. (Shapiro, F. 2004, p. 90).

5.8. Reevaluación / Seguimiento Al iniciar la próxima sesión se debe examinar cómo ha sido procesado el material trabajado previamente, si se mantienen los logros alcanzados o si se requieren nuevos procesamientos. “…deberá ser implementada al inicio de cada nueva sesión. El clínico indica al cliente que debe localizar nuevamente algunos blancos que ya habían sido procesados previamente, y revisa las respuestas del cliente para determinar si se han mantenido los efectos del tratamiento”. (Shapiro, F. 2004, p. 76). En base al registro que lleva el paciente de los síntomas que aparecieron después de la sesión anterior; esta fase servirá de guía para la terapia. “Sólo se puede determinar si un tratamiento ha cumplido sus metas después de reevaluar suficientemente el reprocesamiento, así como los efectos conductuales”. (Shapiro, F. 2004, p. 76). En el caso de eventos traumáticos recientes (menos de tres meses), debe modificarse un tanto el proceso de EMDR ya que, en estas circunstancias, al trabajar sobre las partes más notorias del recuerdo traumático las demás no son procesadas con ellas. Así pues, la atención debe enfocarse en los diversos sucesos ocurridos, presentados en forma cronológica. Los factores a considerar para reevaluar, según Shapiro, F. (2004) son: 1) ¿Se ha resuelto el blanco inicial? (p. 202). 2) ¿Se ha activado algún material asociado que deba ser atendido? (p. 202). 3) ¿Se han reprocesado todos los blancos necesarios para permitir que el cliente se sienta en paz con el pasado, que se sienta fuerte en el presente y pueda tomar decisiones en el futuro? (p. 202). 4) ¿Se ha realizado una asimilación adecuada dentro de un sistema social sano? (p. 202).

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6. Conclusión

Para conseguir la comprensión del trauma psíquico, es necesario hacer la revisión bibliográfica que ha cursado el concepto, dado que se ha visto influenciado por los diferentes movimientos sociales, políticos y paradigmas que surgieron durante los siglos XIX y XX, como lo fue en un comienzo el Estudio de la Histeria, luego la Neurosis de Guerra y finalmente la aceptación social de la existencia de la Violencia Sexual y Doméstica. La aprobación de la existencia del cuadro del TEPT en nuestra sociedad, ha permitido cambiar nuestra visión de que no necesariamente debe existir un evento altamente perturbador, para que sea considerado un trauma, es un lenguaje más comprensible. El desarrollar un TEPT va a depender de la estructura, vida y recursos emocionales que tenga acceso el sujeto. El trauma psíquico implica siempre una interacción del afuera con lo interno de cada uno. Estamos sometidos de una u otra forma a situaciones que nos pueden dejar huellas, ya sea de hechos puntuales, únicos, repetidos, accidentes, de la naturaleza, etc. Cambió la idea, de que uno debía vivenciar una guerra prácticamente para ser considerado que padecía TEPT. El Estrés Postraumático afecta la totalidad de la persona, es decir, su funcionamiento emocional, fisiológico, psicológico y conductual. Por tanto, la víctima queda encerrada en esa situación. En el año 1987, Francine Shapiro descubre la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares, que es un método terapéutico que consta de principios, procedimientos, protocolos estandarizados, evaluación continúa de procesos y resultados. Implica obtener el historial clínico, planear el tratamiento, preparar al paciente, evaluar el blanco a tratar, desensibilizar, instalar una cognición positiva, hacer la exploración del cuerpo, concluir y reevaluar. El mecanismo está conformado fisiológicamente para conducir la información a una resolución adaptativa durante las series sucesivas de estimulación bilateral alternadas de izquierda a derecha, ya sea con movimientos oculares, sonidos o kinestésicamente que aumenta el procesamiento de información disfuncional en conjunto con las verbalizaciones del paciente.

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A través de la estimulación sensorial bilateral, moviliza y rehabilita el sistema de procesamiento de la información. EMDR está compuesto por ocho fases: Fase I

: Historia Clínica y Plan de Tratamiento”.

Fase II

: “Preparación”.

Fase III

: “Evaluación”.

Fase IV

: “Desensibilización”.

Fase V

: “Instalación”.

Fase VI

: “Chequeo Corporal”.

Fase VII

: “Cierre”.

Fase VIII : “Reevaluación”. Todo esto permite se cumplan íntegramente los objetivos planteados al inicio de este trabajo. Se evidencia la efectividad del modelo psicoterapéutico que tiene en el Trastorno por Estrés Postraumático, considerando que el tiempo necesario es menor al de una terapia tradicional, permite organizar y reestructurar las capacidades que posee cada humano y sobretodo que desensibiliza y alivia el dolor que estaba experimentando la persona afectada por esta patología psíquica.

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7. Discusión

El interés por mostrar este modelo psicoterapéutico, se origina ya que siempre me preguntaba ¿Cómo conseguir que una terapia permitiese aliviar lo más pronto posible el dolor psíquico de las personas y pueda lograr su reestructuración? Pues bien, luego de haber egresado y siguiendo en la búsqueda de aprender y perfeccionarme y de varias lecturas es que conocí a profesionales de la salud mental que usaban lo que creí no existía. Una técnica breve y eficaz en tratamiento de varias patologías psíquicas entre estas el Trastorno por Estrés Postraumático. Mis ganas crecieron enormemente en propagar de qué trataba y cómo funcionaba este modelo terapéutico, que en un comienzo era impensable lograrlo, considerando que había escasa bibliografía y que era un tema muy poco conocido, más bien “aceptado” por la psicoterapia tradicional, pero gracias a la ayuda de maravillosos profesionales es que se pudo concretar. La Ansiedad de Combate, llamada en su tiempo “Neurosis de Guerra”, y mucho tiempo después Trastorno de Estrés Postraumático (TEPS) se convirtió en un talón de Aquiles para la psicología militar a partir de la II GM; desde entonces se han invertido muchos esfuerzos para prevenir y abordar dicho trastorno. No deja de resultar curioso que a pesar de toda la información, formación y numerosos estudios que hay sobre este tema hoy en día, el TEPS (aplicado al ámbito militar) se siga contemplando como sinónimo de debilidad o "falta de fibra moral" como se solía decir en la I GM y cobardía. (Mikhailovna, 2009, Ansiedad de Combate (o Neurosis de Guerra), ¶ 2). Hoy podemos decir que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumáticos, nosotros podemos directa o indirectamente experimentar diferentes tipos de situaciones que nos pueden llevar a mostrar un perfil psicopatológico común etiquetado en la actualidad bajo el nombre de Trastorno por Estrés Postraumático, incluso asociado a otros trastornos asociados como depresión, trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico o abuso de sustancias. En el TEPT, el trauma está fijado en el hemisferio derecho en constante estado hiperactivo, que tiene la capacidad de expresión no verbal, es decir, nuestras emociones. Al aplicar EMDR logramos que la información perturbadora pase al hemisferio izquierdo, que tiene la función de 36

razonamientos lógicos, en consecuencia, se consigue que el trauma aparte de ser relatado, se analice y procese de forma adecuada esa información perturbadora, no con la carga emocional que tuvo al inicio del cuadro del TEPT. Este modelo terapéutico abre la puerta para acceder a más información adaptativa y posibilita nuevas asociaciones. Rápidamente podemos notar resultados positivos en los síntomas del paciente, porque desactiva procesos fisiológicos y promueve la verbalización de las imágenes congeladas logrando así una generalización. Por ello, es que valoro altamente el descubrimiento de EMDR, ya que gracias a su procedimiento es que los individuos pueden continuar con su vida, habiendo padecido los síntomas tal vez años, teniendo presente el sufrimiento, sin saber o explicar qué padecían y cómo curar. Basándose en los procesos psicológicos, neurológicos y biológicos, consigue solucionar el material emocional perturbador, asimismo ayuda a potenciar estados emocionales positivos, para que el paciente consiga un crecimiento natural y el proceso curativo. Todos poseemos un sistema de procesamiento fisiológico de información, que permite que los nuevos sucesos e información, sean procesados normalmente en un estado adaptativo, que es aprender, aliviar el malestar emocional, la disponibilidad de respuestas adaptativas y la comprensión. “… la EMDR combina aspectos y procedimientos procedentes de abordajes terapéuticos muy distintos para enfrentarse a la persona completa. En lugar de centrarse, por tanto, en un determinado aspecto de la imagen clínica, la EMDR se ocupa de las emociones, los pensamientos, las sensaciones físicas, las actitudes, las conductas, etcétera, permitiendo que la persona vuelva a sentir alegría y amor y pueda establecer vínculos, conectar con los demás y sentirse bien consigo misma”. (Shapiro, F; Silk, M. 2008, p. 31). El concepto de patología de EMDR, es que la red mnemónica queda congelada (bloqueada) y el sistema de procesamiento no logró un trabajo óptimo. La información queda almacenada de manera no funcional, un mal aprendizaje a futuro y la siguiente información no se puede ligar con esa neurored de memoria aislada. Al aplicar EMDR reactiva el sistema innato de elaboración de las experiencias, posibilita acceder a la información y avanzar a un ritmo acelerado a través de las redes de la memoria, reprocesando el material disfuncional almacenado. A pesar de que este 37

sistema tiende hacia un estado de salud, puede ocurrir que la información quede bloqueada en su propia red de memoria en el cerebro, manteniéndose con todas las imágenes, creencias, emociones y sensaciones físicas que se experimentaron en el evento traumático. Todo esto gracias al reprocesamiento de la información mediante la estimulación bilateral, ya que el sistema de procesamiento de información a un estado adaptativo no logró hacerlo. Francine Shapiro menciona que si tuviese que rebautizar este modelo psicoterapéutico, lo llamaría Terapia de Reprocesamiento, ya que es la cúspide de la intervención. El reprocesamiento implica una profunda reestructuración, es un cambio integral que permite conocer al paciente un nuevo sentido del sí mismo. La terapia tradicional no desensibiliza la situación, sino que sólo logra relatar los hechos o vivencias, pero no quita o baja el nivel de angustia que acompaña el evento traumático. Al pedir al paciente, que detalle qué le paso o cómo fue, sólo activa el trauma psíquico. Al considerar la tríada de los síntomas del TEPT, notamos como es apropiado el procedimiento adecuado de la técnica EMDR en comparación con cualquier otra terapia del modelo convencional: - Frente a la reexperimentación, una terapia convencional puede provocar una retraumatización, ya que el paciente queda con el mismo nivel de ansiedad al relatar una y otra vez el evento. Con el EMDR precisamente traemos la imagen perturbadora, pero reprocesamos la información, no se le pide que detalle expresamente la situación, de hecho si gusta no contarla se puede lograr de igual manera el trabajo terapéutico. - Frente a la evitación, una terapia tradicional hace que el paciente siga adelante sólo con la sugestión y de forma verbal se orienta que es capaz de curar, lo empuja a que debe pasar el evento, que está vivo, pero el paciente no está preparado emocional y fisiológicamente, no se trata de que evite porque es muy fuerte el hecho, sino que está invalidado. Por ello es que con la aplicación de EMDR en la fase de instalación de la cognición positiva, se refuerza la capacidad innata de encontrar la resolución adaptativa. Y que puede haber un mejor futuro.

38

- Frente a la Hiperactivación, una terapia tradicional expone al paciente a la situación y activa todo el cuadro fisiológico, en cambio con la aplicación de EMDR, se pide el SUD, para notar y bajar el nivel de perturbación del trauma y así planificar un buen trabajo. Es decir, desensibilizar la información. Lo anteriormente explicado, quiere decir que no basta con desensibilizar la vivencia traumática como lo haría una terapia de enfoque conductual, sino que hay que lograr un cambio en las estructuras cognitivas de la persona, que es la base del modelo cognitivo. Debemos aceptar que es posible, más bien existe una terapia bajo un Modelo Ecléctico, rescatando los factores valiosos de cada corriente psicológica. Quizás esto nos empuje a abandonar parte de nuestra formación profesional. No olvidar, que al momento de evaluar a un sujeto que presenta un Trastorno por Estrés Postraumático, se debe considerar la historia de acontecimientos traumáticos previa al cuadro, considerando que puede dar lugar a la apertura de otros tipos de traumas. Una persona traumatizada puede re-traumatizarse, reviviendo emociones abrumadoras sin tener suficiente capacidad de autorregulación emocional. Para ello es muy valorable que el modelo EMDR entrega la enseñanza de autorregulación y autocontención al paciente, mediante la instalación de recursos, permite que el paciente logre estabilizar y afrontar los aumentos ansiedad que pueden surgir durante el tratamiento. La Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares, permite que los cambios ocurran más rápidamente, logrando conjuntamente el reprocesamiento de la información con la desensibilización y la reestructuración cognitiva asociada a emociones y recursos positivos. No pretende enseñar a los pacientes sobre lo sucedido, sino que cómo se va a sobreponer a esa situación. Provoca una caída de la intensidad del malestar, por las imágenes del recuerdo y el afecto relacionado. La velocidad de su acción, se considera como un socorro ante las situaciones postraumáticas, ya que logra abreaccionar prontamente la situación que tiene en riesgo emocional al individuo que padece de TEPT. La enseñanza de aprender lo es que es necesario y útil de la experiencia negativa, permite la reintegración de la memoria de una manera adaptativa y sana, considerando que se reestructuraron las creencias autorreferenciales. 39

Abre las esperanzas que es un tratamiento rápido, efectivo y accesible que puede ser utilizado en varias patologías. Su mirada de que los sujetos poseen dentro de sí recursos suficientes para superar la vivencia traumática, hace que las personas logren reconocerlos y los pueda poner en práctica prontamente. El modelo de una terapia convencional, consideraba que se requería mucho tiempo para resolver traumas, sobre todo si eran de origen en la etapa infantil del individuo. Hoy gracias al cambio de paradigma provocado por la terapia EMDR, permite que el costo económico total de la terapia de EMDR, sea inferior al de una terapia convencional. Cuando un paciente es tratado con EMDR, el objetivo de la técnica es trabajar frente al evento disparador que provocó el TEPT, no a la solución definitiva de la presencia de sintomatología a situaciones semejantes al trauma consultado. A partir del estudio piloto de Mendocino se han realizado numerosos estudios rigurosamente controlados que dan cuenta de la eficacia de EMDR y que han valido el reconocimiento de la ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) que lo designó como un tratamiento efectivo para el TEPT. Algunas instituciones mencionadas por (Shapiro, F; Silk, M. 2008) son:  American Psychiatric Association (2004). Recomienda la EMDR como un tratamiento

eficaz del trauma. (p. 466).  Bleich, A., Koter, M., Kutz, E. y Shaley, A. (2002). La EMDR es uno de los tres únicos

métodos recomendados para el tratamiento de las víctimas del terror. (p. 466).  Chambless, D.L. et al. (1998). Según un equipo de la Clinical Division of the American

Psychological Association, los únicos métodos para el tratamiento de cualquier población que sufra de TEPT que se han visto empíricamente corroborados son la EMDR, la terapia de exposición y la terapia de inoculación de estrés. (p. 466).  Crest (2003). La EMDR y la terapia cognitivo-conductual son los tratamientos de

elección para las víctimas del trauma. (p. 466).

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 Department of Veterans Affaire and Department of Defense (2004). La EMDR es una de

las cuatro terapias de las que más evidencia se dispone y ha sido recomendada para el tratamiento del TEPT. (p. 467).  Dutch National Steering Committee Guideliness Mental Health Care (2003). La EMDR y

la terapia cognitivo-conductual son los tratamientos de elección para corregir el TEPT. (p. 467)  Foa, E.B., Keane, T.M y Friedman, M.J. (2000). La guía práctica de la International

Society for Traumatic Stress Studies considera la EMDR como un tratamiento eficaz para el TEPT. (p. 467).  INSERM (2004). Este artículo concluye que la EMDR y la terapia cognitivo-conductual

son los tratamientos de elección para las víctimas del trauma. (p. 467).  Nacional Institute for Clinical Excellence (2005). Considera a la terapia cognitivo-

conductual centrada en el trauma y la EMDR como la terapia de elección corroborada empíricamente para el tratamiento de adultos que padecen trastornos de estrés postraumático. (p.p. 467-468).  Therapy Advisor (2004-2007). Website patrocinado por el NIMH que enumera métodos

empíricamente corroborados para el tratamiento de una amplia diversidad de trastornos. La EMDR es uno de los tres tratamientos de elección para corregir los trastornos de estrés postraumático. (p. 468).  United Kingdom Department of Health (2001). Los tratamientos que han demostrado ser

más eficaces han sido la EMDR, la terapia de exposición y la terapia de inoculación de estrés. (p. 468). EMDR sigue desarrollándose a través de las investigaciones y la práctica clínica y es utilizado por más de cuarenta mil terapeutas de todo el mundo que han recibido formación específica en el modelo, de acuerdo a los criterios establecidos por la Asociación Internacional EMDR (EMDRIA). Hoy facilito la información sobre el procedimiento y método utilizado por esta técnica psicoterapéutica en el Trastorno por Estrés Postraumático y dejo la invitación a investigadores escépticos o no de este modelo a comprobar la efectividad del EMDR en nuestro país.

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8. Bibliografía

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9. Anexos

Anexo 01:

Criterios del DSM-IV para el Trastorno de Estrés Post-traumático 1 A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático, en el cual (ambos): 1. La persona experimentó, presenció o fue confrontada con uno (o más) acontecimientos que implicaron: muerte o amenaza de muerte o lesiones serias o amenaza a la integridad física de sí misma o de otros.

2. La respuesta de la persona incluyó: miedo, incapacidad u horror intensos. Nota: en niños, puede expresarse en lugar de esto como comportamiento desorganizado o agitado.

B. Los acontecimientos traumáticos son reexperimentados persistentemente en una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos recurrentes e intrusos del acontecimiento que provocan malestar, que comprenden imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: los niños pequeños pueden presentar juegos repetitivos en los cuales expresan temas o aspectos del trauma.

2. Sueños recurrentes del acontecimiento que provocan malestar. Nota: en niños, puede haber sueños con miedo sin contenido reconocible.

3. Acciones o sentimientos como si el acontecimiento traumático estuviera sucediendo de nuevo (comprenden la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos relámpago (“flasback”), incluso aquellos que ocurren al despertarse o intoxicarse). Nota: los niños pequeños reescenificar el acontecimiento traumático específico.

4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), indicada por tres (o más) de los siguientes: 1. Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso 45

traumático.

2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que despiertan recuerdos del trauma.

3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Marcada disminución del interés o la participación en actividades significativas. 5. Sentimientos de desapego o enajenación de los otros. 6. Restricción de la vida afectiva (por ejemplo, incapacidad para tener sentimientos de amor).

7. Sensación de un futuro acortado (“foreshortened”) (por ejemplo, no espera tener una carrera, una esposo/a, niños, o una extensión normal de vida).

D. Síntomas persistentes de estado de alerta (“arousal”) incrementada (ausentes antes del trauma), indicados por dos (o más) de los siguientes:

1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. 2. Irritabilidad o explosiones de ira. 3. Dificultad para concentrarse. 4. Hipervigilancia. 5. Respuesta exagerada de sobresalto. E. Duración de las alteraciones (síntomas de los criterios B, C y D) de más de un mes. F. Las alteraciones causan malestar clínicamente significativo o deterioro en funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes. Especificar como: Agudo: si la duración de los síntomas es menor de 3 meses. Crónico: si la duración de los síntomas es de 3 meses o más. Especificar como:

G.

De comienzo tardío: si el comienzo de los síntomas es de 6 meses o más después del

acontecimiento traumático.

46

Anexo 02: F43.1 Trastorno de Estrés Post-Traumático 2 “Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo”. Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede 47

esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad. Pautas para el diagnóstico: Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo. Incluye: Neurosis traumática.

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Anexo 03:

EJERCICIO LUGAR SEGURO 3 .

Paso 1

: Imagen. El clínico y el cliente identifican una imagen de un lugar seguro, que el

cliente podrá evocar fácilmente. Esto crea un sentimiento personal de calma y seguridad. Paso 2

: Emociones y sensaciones. El clínico le pide al cliente que centre su atención en la

imagen, que sienta las emociones y que identifique en qué lugar se localizan sensaciones físicas placenteras. Paso 3

: Intensificación. El clínico posiblemente hable con tono tranquilizador para

intensificar la imaginería, los sentimientos y las emociones. Deberá mostrarse cauteloso y proyectar un sentimiento de seguridad al cliente, a quien pide que reporte las emociones que le embargan. Paso 4

: Movimientos oculares. La respuesta positiva se expande al incluir una serie de

movimientos oculares. El clínico deberá usar la dirección y velocidad de movimiento que el cliente ha considerado las más cómodas y deberá decir: “Recuerde la imagen de un lugar que le proporcione un sentimiento de seguridad y tranquilidad. Concentre su atención en descubrir en qué parte de su cuerpo se localizan las sensaciones placenteras y permítase a sí mismo gozarlas. Ahora concéntrese en dichas sensaciones y siga el desplazamiento de mis dedos con sus ojos.” Al final de la serie, el clínico preguntará al cliente: “¿Cómo se siente ahora? Si el cliente se siente mejor, el clínico deberá realizar de cuatro a seis series más. En caso de que no hayan aumentado las emociones positivas experimentadas por el cliente, el clínico deberá intentar direcciones alternativas de los movimientos oculares hasta que el cliente reporte una mejoría. Las series deben ser cortas, de 6 a 12 movimientos cada una.

49

Paso 5

: Palabra clave. El clínico pide al cliente que escoja una sola palabra que represente

la imagen (por ejemplo, “relajarse”, “playa”, “montaña”, “árboles”) y que ensaye mentalmente con ella a medida que las sensaciones placenteras y un sentido de seguridad emocional sean notadas e intensificadas por las direcciones del clínico. Dicho procedimiento se repetirá de cuatro a seis veces, junto con movimientos oculares adicionales. Paso 6

: Autoinducción con la palabra clave. A continuación, el clínico pide al cliente que

repita el procedimiento por cuenta propia, haciendo aflorar la imagen y la palabra, y que experimente los sentimientos positivos (tanto emociones como sensaciones físicas) sin realizar ningún movimiento ocular. Cuando el cliente haya logrado repetir el ejercicio sin ayuda, el clínico entonces deberá señalar al cliente cómo deberá usar todo esto para relajarse durante los momentos en que experimente mucha tensión. Paso 7

: El uso de la palabra clave cuando se presenta una perturbación emocional. Con el

fin de destacar el punto anterior, el clínico pide al cliente que recuerde algo que llegó a molestarle, aunque no gravemente, y que tome nota de los sentimientos negativos que le acompañan. A continuación, el clínico guía al cliente haciendo el ejercicio hasta que se disipan los sentimientos negativos. Paso 8

: El cliente usa la palabra clave por cuenta propia cuando se presenta una

perturbación. A continuación, el clínico pide al cliente que rememore una vez más algún recuerdo perturbador y que siga adelante con el ejercicio, sólo que esta vez sin la ayuda del clínico, hasta que alcance una relajación total. Antes de realizar cualquier sesión EMDR, los clínicos deberán decir al cliente: “Recuerde, este “lugar seguro” siempre estará disponible. Infórmeme en caso de que usted necesite regresar a él en cualquier momento”.

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Anexo 04:

TÉCNICA RÍO DE LUZ 4 . El clínico dice al cliente que éste es un ejercicio imaginal y que no existen respuestas correctas o equivocadas. El clínico luego pide al cliente que se concentre en sus sensaciones corporales: “Concéntrese en las sensaciones de su cuerpo. Si las sensaciones físicas tuvieran forma, ¿Cuál sería?”. El clínico continúa con la pregunta: “Y si tuviera un tamaño, ¿Cuál sería?”. “Y si tuviera un color, ¿Cuál sería?”. “Y si tuviera una temperatura, ¿Cuál sería?”. “Y si tuviera una textura, ¿Cuál sería?”. “Y si tuviera un sonido, ¿Sería tono alto o bajo?”. Tras responder a estas preguntas, al cliente se le pregunta; “¿Cuál de tus colores favoritos asociarías con el proceso curativo?”. (El clínico debe aceptar cualquier color, a menos que sea el mismo color de las sensaciones físicas). En este caso, se deberá pedir otro color. Una vez que el cliente identifique un color, el clínico continuará de la siguiente manera: “Imagínese que esta luz, de su color favorito, le penetra por la parte superior de la cabeza y llena el contorno de su cuerpo. Supongamos que la fuente de esta luz es el cosmos: Mientras más la use, más habrá. La luz se dirige hacia cada rincón de su cuerpo y lo permea, resonando y vibrando dentro y alrededor de él. Mientras esto sucede, ¿Qué le sucede a la forma, al tamaño o al color? Si el cliente indica que hay un cierto cambio, el clínico continúa, repitiendo una versión de la última porción del texto anterior y le pide una retroalimentación hasta que la forma haya desaparecido completamente, se haya vuelto transparente, haya asumido el mismo color de la luz o haya sufrido alguna otra transformación. Un cambio en la imagen generalmente se relaciona con la desaparición del sentimiento molesto. Si no sucede cambio alguno después de realizar el 51

segundo intento (el cliente quizá diga: “No pasa nada; la luz simplemente se refracta”), se deberá descontinuar dicha técnica y probarse otra. Después de que haya disipado el sentimiento que acompaña al material perturbador, el clínico podrá continuar con un tono suave, lento y tranquilizador: A medida que la luz se siga dirigiendo a esa misma zona, usted puede permitir que la luz entre y que llene su cabeza suave y delicadamente. Así, suave y dulcemente. Ahora permita que descienda por su cuello, hasta sus hombros, y que siga bajando por sus brazos y hacia sus manos y que salga por la punta de sus dedos. Ahora permita que baje por su cuello hasta inundar por sus nalgas hacia sus piernas, derramándose por sus pantorrillas y que salga fluyendo por sus pies. Una vez que el clínico perciba que el cliente está perfectamente relajado, le ofrece una sugerencia positiva para alcanzar la paz y la tranquilidad hasta la próxima sesión. Luego le pide al cliente que despierte y que al contar hasta cinco esté plenamente conciente.

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Anexo 05:

PROTOCOLO PARA TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 5 .

Usar el protocolo básico: -

D.I.C.E.S.

Para traumas recientes: -

Procesar escena por escena.

-

Pasar como una película.

Para traumas pasados: -

Procesar la escena más perturbadora.

-

Si queda algo de otras escenas procesar.

ESCALAS DIAGNÓSTICAS: -

Escala de Impacto de Eventos.

-

Escala de Impacto de Eventos – R.

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Anexo 06: ESCALA DE IMPACTO DE EVENTOS (TEPT) 6 Nombre Ocupación

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Tuve la siguiente experiencia de vida _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Abajo hay una lista de comentarios que hace la gente que ha pasado por una situación de vida estresante. Por favor chequee cada uno de ellos e indique con que frecuencia estos comentarios fueron para Ud. en los últimos siete días. Si no ocurrieron durante ese período, marque “nunca”.

Comentarios 1

He pensado acerca de ello sin quererlo.

2

No logré evitar perturbarme cuando pensaba acerca de ello o cuando me lo recordaban.

3

Traté de borrarlo de mi memoria

4

Me costó dormirme o permanecer dormido porque imágenes o pensamientos acerca de ello me aparecían en la mente.

5

Tengo oleadas de sentimientos muy fuertes acerca de ello.

6

Soñé acerca de ello.

7

Me mantuve alejado de todo aquello que me lo recordaba.

8

Me siento como si no hubiera ocurrido o como si no fuera real.

9

Traté de no hablar acerca del tema.

Nunca

Frecuencia Rara A vez veces

A menudo

10 Me aparecían imágenes acerca de ello en forma intrusiva. 11 Otras cosas me hacían pensar en ello. 12

Percibía que aún tenía un montón de sentimientos acerca de ello, pero no me ocupé de ellos.

13 Traté de no pensar acerca de ello. 14

Cualquier recordatorio me traía nuevamente sentimientos referentes al hecho.

15 Mis sentimientos acerca de ello estaban como anestesiados.

54

Anexo 07:

ESCALA DE IMPACTO DE EVENTOS - REVISADA 7

Nombre:.............................................................. Fecha:................ Debajo hay una lista de dificultades que las personas a veces tienen después de un evento traumático en sus vidas. Por favor lea cuidadosamente cada ítem y luego indique cuán estresante cada dificultad/situación ha sido para Ud. (durante los últimos siete días) con respecto a la situación de .............................................................................................................. ocurrida el ………………. en ....................... ¿Cuánto ha sido perturbado por estas situaciones? Cualquier recordatorio del hecho me traía sentimientos al respecto. Tuve problemas para permanecer dormido. Otras cosas me harían pensar en el hecho. Me he sentido irritable y enojado. Me perturbaba al pensar en el hecho, o cuando me lo recordaban. Pensé acerca del hecho sin haberlo querido hacer. Me sentí como si no hubiera ocurrido o no fuera real. Me mantuve alejado de todo aquello que me lo recordara. Imágenes acerca del hecho irrumpían en mi mente. Estuve alerta y fácilmente sobresaltado. Traté de no pensar en el hecho. Estaba consciente de que aún tenía muchos sentimientos al respecto pero no me ocupé de ellos. Mis sentimientos al respecto estaban como anestesiados. Me encontré actuando o sintiendo como si estuviera nuevamente en aquel momento. Tuve dificultad en conciliar el sueño. Tuve oleadas de sentimientos fuertes acerca del hecho. Traté de eliminarlo de mi recuerdo. Tuve dificultades de concentración. Recordatorios del hecho provocaron en mí reacciones físicas tales como: transpiración, dificultad respiratoria, náuseas, palpitaciones. Tuve sueños al respecto. Me sentí vigilante y en guardia. Procuré no hablar del hecho.

NADA

UN POCO

MODERADO

MUCHO

EXTREMO

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Anexo 08:

EJEMPLOS DE COGNICIONES 8

Cogniciones NEGATIVAS

Cogniciones POSITIVAS

Auto Concepto No Adaptativo No estoy bien como soy No merezco ser amado(a) Soy una mala persona No valgo nada (inadecuado[a]) Soy una vergüenza No soy querible (no digno[a] de ser amado[a]) No sirvo para nada, soy inútil Merezco solo cosas malas Estoy dañado(a) para siempre Soy una desilusión, debo ser perfecto(a) Soy tonto(a) Soy insignificante (poco importante) Merezco morir Soy feo(a), mi cuerpo es detestable Soy inseguro(a) Soy torpe

Auto Concepto Adaptativo Estoy bien como soy Merezco ser amado(a); puedo tener amor Soy una buena persona Soy valioso(a), valgo mucho Soy noble Soy querible (digno[a] de ser amado[a]) Sí sirvo Merezco cosas buenas Soy (puedo ser) sano(a), saludable Estoy bien así como soy Soy inteligente Soy significante (importante) Merezco vivir Estoy bien como soy Soy seguro(a) Soy habilidoso(a)

Responsabilidad no apropiada Tendría que haber hecho algo Hice algo malo, por eso soy malo(a) Debía haber sabido mejor Fue mi culpa. No merezco perdón

Responsabilidad apropiada Hice lo mejor que pude Aprendí (puedo aprender) de eso Hago lo mejor que puedo Hice lo mejor que pude

Peligro No soy confiable No confío en mi mismo (a) No puedo confiar en mis juicios No puedo confiar en nadie No puedo cuidarme, protegerme Estoy todavía en peligro No puedo sentir (mostrar mis emociones con seguridad) seguridad) No puedo pedir lo que quiero No puedo contarlo

Seguridad Soy confiable Puedo (aprender a) confiar en mi mismo(a) Puedo confiar en mis juicios Puedo elegir en quien confiar Puedo (aprender a) cuidarme Terminó, estoy a salvo ahora Puedo sentir (mostrar mis emociones con

Falta de control, falta de opciones No puedo tener control Soy débil, temeroso(a) Soy un fracaso (voy a fracasar) No logro tener lo que quiero No puedo tener éxito Soy pesimista No tengo fuerzas, no tengo opciones No me puedo proteger, soy vulnerable

Control y elecciones Puedo tener control ahora Soy fuerte Puedo elegir Puedo tener (merecer) lo que quiero Puedo tener éxito, triunfar Soy optimista Lo puedo manejar Puedo (aprender) a protegerme

Puedo pedir lo que quiero Puedo decidir contarlo si quiero

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Anexo 09: COGNICIONES POSITIVAS 9 (Contribución de L. Wildwind, LCSW)

CONCEPTO PRELIMINAR (Definiciones que deben ser dichas en positivo)

Cognición POSITIVA (Creencia Positiva autoreferente)

No fue mi culpa No quiero que eso vuelva a pasar No quiero seguir pensando en eso Hice algo equivocado No pude lograr su amor Es un recuerdo terrible Deseo que no hubiese pasado nunca Tendría que haber (corrido, gritado, etc.) No va a volver a suceder No me pude proteger Nunca me quiso No lo pude evitar No quiero quedarme atrapado Nunca conté el secreto Quiero ser más confiado Ya no los necesito

Hice lo mejor que pude Puedo solucionar lo que venga, tengo poder Tengo libertad para seguir con mi vida Aprendí de mi error Yo merezco amor Ahora soy libre Sobreviví Hice lo que pude Ahora estoy a salvo Ahora soy fuerte Me quiero a mi mismo Ahora puedo ayudarme a mi mismo Soy libre Puedo elegir contarlo Puedo decidir cuando confiar Puedo confiar en mi mismo

Cognición NEGATIVA (Creencia Negativa autoreferente)

Cognición POSITIVA (Creencia Positiva autoreferente)

Es mi culpa No hice todo lo que podría haber hecho Estoy indefenso /estoy abrumado Tendría que haber hecho algo No tengo control Es vergonzante

Hice lo mejor que pude Hice lo mejor que pude con lo que sabía en ese momento Ahora soy poderoso, controlo la situación, soy fuerte Soy digno Tengo control Ya pasó /soy digno

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Anexo 10: RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO EMDR 10 Explicación del método EMDR. (Las palabras que se empleen para explicar el método EMDR deberán adecuarse a la edad, a estrato sociocultural, al nivel de experiencia y a la sofisticación de cada cliente.) “Cuando ocurre un trauma, tal parece que permanece encerrado dentro del sistema nervioso con las imágenes, los sonidos, los pensamientos y las emociones que experimentó el cliente durante el suceso original. Los movimientos oculares en que se basa el tratamiento EMDR parecen abrir el sistema nervioso y permitir que el cerebro procese la experiencia. Es posible que sea esto mismo lo que sucede durante la etapa REM del sueño –quizá los movimientos oculares ayuden a procesar el material inconsciente. Es importante recordar que es su propio cerebro el que se encargará de curarlo y que es usted mismo quien controla la situación.” Instrucciones específicas: “Lo que haremos a menudo es revisar sencillamente lo que usted está experimentando. Necesito que sea usted mismo quien me diga exactamente qué es lo que está sucediendo, con base en una retroalimentación tan clara como sea posible. En ocasiones, las cosas cambiarán y en otras no. Yo le preguntaré cómo se siente, con una puntuación del 0 al 10; en ocasiones esto cambiará y en ocasiones no. Posiblemente le pregunte si ha surgido algo nuevo; a veces habrá algo nuevo, a veces no. En este proceso no hay nada predeterminado. Así que le pido que me brinde la retroalimentación más precisa que le sea posible en cuanto a lo que sucede, sin juzgar si tal o cual cosa debiera estar sucediendo o no. Deje que pase lo que tenga que pasar. Realizaremos los movimientos oculares durante un rato y luego hablaremos sobre todo esto.” Señal para detenerse: “Si en cualquier momento siente la necesidad de detener el procesamiento, sólo levante la mano.” Cómo establecer la distancia adecuada: “¿Le parece que esta distancia y esta velocidad son las adecuadas?”

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El problema que aqueja al cliente: “¿Sobre qué incidente le gustaría trabajar hoy? Imagen: “¿Qué imagen representa la peor del incidente?” Cognición negativa (CN): “¿Qué palabras quedan mejor con la imagen y expresan su creencia de sí mismo ahora?” (Procure lograr que el cliente haga su enunciado en forma de “yo” en tiempo presente. Es necesario que sea una creencia negativa sobre sí mismo que el cliente tenga en el tiempo actual.) Cognición positiva (CP): “Cuando usted evoque esa imagen/incidente, ¿qué es lo que a usted le gustaría pensar acerca de sí mismo ahora?” (Debe ser un comentario que evidencie la imagen positiva que el cliente quisiera tener de sí mismo.) Escala EVC (sólo para CP): “Cuando piensa en esa imagen o incidente, ¿cuán cierta le parece dicha cognición positiva, en una escala del 1 al 7, en la que el 1 representa lo enteramente falso y el 7 lo totalmente verdadero?” Emociones/sentimientos: “Al evocar el incidente y esas palabras [la cognición negativa], ¿qué emociones le embargan ahora?” Escala USP: “En una escala del 0 (cero) al 10, en la que el cero representa un estado neutral en el que no hay perturbación alguna y el 10 representa el más elevado nivel posible de perturbación, ¿cuán perturbador le parece ahora?” Localización de las sensaciones corporales: “¿En qué parte del cuerpo siente ahora la perturbación?” Desensibilización: “(Me gustaría) evocar esa imagen, esas palabras negativas [repita la cognición negativa], fíjese bien en qué parte del cuerpo la siente, y siga el movimiento de mis dedos.”

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1. Inicie los movimientos oculares lentamente. Aumente la velocidad a medida que el cliente pueda tolerar cómodamente el movimiento. 2. Aproximadamente cada 12 movimientos, o cuando se dé un cambio aparente, coméntele al cliente: “Eso es. Muy bien.” 3. Sirve de mucho hacer el siguiente comentario al cliente (especialmente si está experimentando una abreacción): “Eso es. Es el material viejo. Sólo fíjese bien en lo que sucede.” (También use la metáfora del tren que corre a toda velocidad). 4. Tras de una serie de movimientos oculares, instruya al cliente: “Bórrelo de su mente” o “Libérese de ese pensamiento y respire profundo.” 5. Pregunte: “¿Qué percibe ahora?” o “¿Qué es lo que nota ahora? 6. Si el cliente reporta movimiento, diga: “Mantenga eso en mente” (sin repetir las palabras del cliente). Los clientes deberán reportar una puntuación de 0 (cero) o de 1 en la Escala USP antes de iniciar la fase de instalación. Instalación de la cognición positiva (vinculando la cognición positiva deseada con la imagen o el recuerdo original): 1. “¿Acaso las palabras [repita la cognición positiva] todavía se ajustan a su parecer, o existe otra declaración positiva que considere más adecuada?” 2. “Piense en el incidente original y en esas palabras [la cognición positiva elegida]. Desde el 1, completamente falso, hasta el 7, completamente verdadero, ¿cuán ciertas le parecen?” 3. “Manténgalos juntos.” Guié al cliente a través de una serie de movimientos oculares. “En una escala del 1 al 7, ¿cuán cierto le parece ese comentario positivo ahora que piensa en el incidente original?” 4. Escala EVC: Mida la puntuación EVC después de cada serie. Aun cuando el cliente reporte una puntuación de 6 o de 7, realice otra serie de movimientos oculares para fortalecerlo, y continúe hasta que ya no se fortalezca más. Continúe con la exploración del cuerpo. 5. Si el cliente reporta una puntuación de 6 o menos, revise si esto es apropiado y atienda a la creencia bloqueadora (de ser necesario) al realizar un mayor procesamiento. Exploración del cuerpo: “Cierre los ojos, concéntrese en el incidente y en la CP, y explore su cuerpo mentalmente. Dígame en qué punto del cuerpo siente algo.” Si el cliente reporta alguna 60

sensación corporal, realice más movimientos oculares. Si reporta una sensación positiva o agradable, realice más movimientos oculares para fortalecer dicha sensación positiva. En cambio, si el cliente reporta una sensación desagradable, siga reprocesando hasta que desaparezca la molestia. Clausura (interrogar al cliente sobre dicha experiencia): “El procesamiento que hemos llevado a cabo el día de hoy posiblemente continúe después de terminada la sesión. Es posible que note o no relevaciones nuevas, pensamientos, recuerdos o sueños nuevos. De ser así, simplemente fíjese bien en lo que está experimentando. Tome una “fotografía” de todo (lo que ve, siente, piense y qué es lo que ha detonado esto), y registre todo en la bitácora. Así podremos trabajar sobre ello en la siguiente sesión. De ser necesario, llámeme.”

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Anexo 11:

FORMULARIO PARA IDENTIFICAR EL BLANCO EMDR 11

Problema o recuerdo que aqueja al cliente: “¿Qué problema o qué recuerdo quisiera usted que procesáramos el día de hoy?” Imagen: “¿Qué imagen representa la peor parte del incidente?” Cognición negativa (CN): “¿Cuáles son las palabras negativas que mejor se ajustan a la imagen que expresa sus sentimientos sobre su persona ahora?” Cognición positiva (CP): “Cuando usted evoca la imagen o el incidente, ¿qué es lo que le gustaría pensar acerca de usted mismo ahora?” Validez de la cognición (Escala EVC): “Al evocar la imagen o el incidente de ___________, ¿cuán cierto le parece el comentario [Cognición positiva que ha sido escrita arriba] ahora en una escala del 1 al 7, en la que el 1 le parece completamente falso y el 7 le parece completamente verdadero?” 1

2

3

4

5

(completamente falso)

6

7

(completamente verdadero)

Emociones/sentimientos: “Al evocar ese recuerdo o incidente y esas palabras ______________, [repita la cognición negativa], ¿qué emociones siente ahora?

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Unidades subjetivas de perturbación (USP): “En una escala del o (cero) al 10, en la que el 0 representa la neutralidad o la carencia de perturbaciones y el 10 representa el más elevado nivel de perturbación que pueda imaginar, ¿cuán perturbador siente que es el recuerdo/incidente ahora?” 1

2

3

(ninguna perturbación/neutral)

4

5

6

7

8

9

10

(la más alta perturbación)

Localización de las sensaciones corporales: “¿En qué parte del cuerpo se localiza la sensación?”

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1

Fuente: DSM-IV. “Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales”. 1994. p.p. 211-213.

2

Fuente: CIE-10: “Trastornos y del Comportamiento. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico”. 1992. p.p. 185-186.

3

Fuente: Francine Shapiro, “EMDR Desensibilización y Reprocesamiento por medio Movimiento Ocular” 2004. p.p. 125-126.

4

Fuente: Francine Shapiro, “EMDR Desensibilización y Reprocesamiento por medio Movimiento Ocular” 2004. p.p. 246-247.

5

Fuente: Solvey, P. & Ferrazzano, R., “Manual de Entrenamiento. E.M.D.R Nivel I” 2009. p 102.

6

Fuente: Solvey, P. & Ferrazzano, R., “Manual de Entrenamiento. E.M.D.R Nivel I” 2009. p 103.

7

Fuente: Solvey, P. & Ferrazzano, R., “Manual de Entrenamiento. E.M.D.R Nivel I” 2009. p 105.

8

Fuente: Solvey, P. & Ferrazzano, R., “Manual de Entrenamiento. E.M.D.R Nivel I” 2009. p 155.

9

Fuente: Solvey, P. & Ferrazzano, R., “Manual de Entrenamiento. E.M.D.R Nivel I” 2009. p 156.

10

Fuente: Shapiro. F; Silk, M, “EMDR Una Terapia Revolucionadota para superar la Ansiedad, el Estrés y los Traumas” 2008. p.p. 399-401. 11

Fuente: Shapiro. F; Silk, M, “EMDR Una Terapia Revolucionadota para superar la Ansiedad, el Estrés y los Traumas” 2008. p. 401.

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