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TEMA 1. Análisis de la organización sanitaria en España. Modelos de sistemas sanitarios. Recursos. Sistema sanitario público. Legislación. Normativa de seguridad e higiene en centros e instituciones sanitarias. Esquema:

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1. INTRODUCCIÓN 2. TIPOS DE SISTEMAS. 2.1. Factores que determinan un sistema sanitario. 2.1. Liberal. 2.2. Seguros voluntarios. 2.3. Seguro obligatorio. 2.4. Servicio Nacional de Salud. 3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA 3.1. Evolución histórica. 3.2. Principios. 3.3. Organización administrativa. 3.4. Prestaciones. 3.5. Financiación. 3.6. Gasto sanitario. 3.7. Deficiencias del sistema. 3.8. Crisis de los sistemas nacionales de salud. 3.9. Medidas de reforma. 4. BASES LEGISLATIVAS 4.1. Constitución española. 4.2. Ley General de Sanidad. 4.3. Nuevos modelos. Marco legal. 5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E INSTITUCIONES SANITARIAS 5.1. Seguridad e higiene. 5.2. Servicios de prevención. 5.3. Normativa aplicable. 6.

Bibliografía

REV.: 12/05

1. INTRODUCCIÓN Son muy diversos los componentes de la actividad humana que tienen relación con el nivel de salud de las personas y de la colectividad. Esto ha conducido a distintas definiciones de salud que, a su vez, condicionan los sistemas de salud existentes. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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Esto hace que la salud sea un concepto relativo y multidimensional: variable dependiente en la que influyen diferentes aspectos relacionados con el entorno, hábitos de vida, factores biológicos, (alimentos, vivienda, agua, clima, deporte…). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que un sistema de salud incluye componentes interrelacionados del medio ambiente, de las instituciones educativas, aspectos de la vivienda, condiciones laborales y otros sectores relacionados, por lo que recomienda la colaboración intersectorial. La definición de la salud de la OMS, “Un estado de completo bienestar físico, mental y social”, implica unos requisitos previos: “La paz, la justicia social, el agua y la alimentación, la educación y la vivienda digna, además de un papel social útil y una capacidad económica razonable para todos”. La salud, por lo tanto, es una variable dependiente de la biología humana, del medio ambiente de los estilos de vida y del sistema sanitario.

En la medida en que se han ido aceptando las nuevas concepciones sobre el proceso salud-enfermedad, es cada vez más importante el estudio de la organización sanitaria correspondiente que responde a las necesidades de la población de acuerdo a estos nuevos conceptos. Según la OMS, se entiende por sistemas de salud todas las actividades, oficiales o no, que realizan los servicios de salud hacia la población y que además facilitan el acceso de la población a estos servicios de salud. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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Un sistema sanitario es un conjunto de dispositivos encargados de la producción de servicios sanitarios, que son los que contribuyen a la protección o mejora de la salud: de un lado, promoción y prevención y de otro, diagnóstico y tratamiento. El sistema sanitario español, que también se llama Sistema Nacional de Salud, ha cambiado mucho en los últimos años, debido de la promulgación de dos grandes leyes por las que queda regulado: Constitución Española de 1978 y Ley General de Sanidad de 1986. La Constitución Española (art. 43), reconoce el derecho a la protección de la salud y compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y servicios sanitarios. La Ley General de Sanidad de 1986 completó el desarrollo normativo estableciendo que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. A partir de 1989 se puso en marcha la universalización de la asistencia sanitaria. Su implantación originó un aumento de un millón de personas que hasta entonces no disfrutaban de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y un aumento de beneficiarios del 4 por 100. Se llama sistema sanitario al conjunto de instituciones, personal especializado, normas y medios que proporcionan asistencia sanitaria a una población. Esta asistencia sanitaria incluye: • Prevención: Evitar la aparición de enfermedades ( ejemplos: vacunas, campañas contra el tabaco, campañas para evitar la aparición de canceres de piel y mama…). • Curación: Una vez que se ha desarrollado una enfermedad (hepatitis, gripe, infartos, depresiones…), usar todos los medios disponibles para que esta desaparezca o se cure y de esta forma restablecer la salud. Uno de los componentes más destacados de un sistema nacional de salud es su organización, para el cual se movilizan diversos recursos, con mayor o menor grado de centralización, en función de la distribución geográfica que se realice. El sistema sanitario debe gestionar recursos físicos, económicos y humanos. La gestión implica: • • • •

Planificación: desarrollo de programas y creación de recursos. Administración: movilización y eficacia de recursos. Regulación: consecución de estándares de calidad. Legislación: política sanitaria.

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El ejercicio de una actividad profesional conlleva la exposición a una serie de riesgos específicos de la profesión. Las enfermedades profesionales son las padecidas por la acción continuada del tiempo de diversos agentes nocivos presentes en el medio laboral. Los problemas relacionados con la salud de los trabajadores y usuarios de los centros sanitarios son tan complejos como lo es la propia estructura de los mismos, especialmente los grandes hospitales, con varios procesos productivos subsidiarios (limpieza, mantenimiento,, hostelería,...) o relacionado con la propia función del hospital (exposición a radiaciones ionizantes, manejo de reactivos químicos tóxicos, riesgo de infección,etc.). Por esta razón las instituciones sanitarias deben asegurar mediante una serie de normas la seguridad y la higiene de sus trabajadores. 2. TIPOS DE SISTEMAS. Los cinco componentes sobre los que se asientan los sistemas sanitarios son: • Base conceptual de la protección de la salud, con dos posiciones de base, la igualitaria y la liberal. • Financiación. Vía impuestos, vía cotizaciones sociales o pago directo. • Provisión. Pública o privada, con una cartera de servicios que garantice en mayor o menor grado una asistencia continuada y una libertad de elección. • Cobertura poblacional de la protección. Universal o individual. • Organización del sistema. 2.1. Factores que determinan un sistema sanitario En la plasmación concreta de un modelo u otro de sistema sanitario influyen diversos factores: • La evolución de las ciencias biosanitarias. Los avances sanitarios en el descubrimiento de la etiología, evolución y tratamiento de las enfermedades han dado lugar a las teorías multicausales y a la delimitación de nuevos problemas sanitarios. Ello ha provocado cambios imprescindibles en los sistemas sanitarios para adecuarse a las nuevas necesidades. • El gasto sanitario. Ha evolucionado y evoluciona el gasto en sanidad de manera exponencial, no siguiendo la misma evolución, los beneficios sanitarios que se obtienen de él. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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Otros factores que contribuyen en la configuración de un determinado tipo de sistema sanitario son el sistema social y político en el que se va a desarrollar el sistema sanitario y la configuración de los diferentes grupos profesionales. La decisión acerca del mejor modelo sanitario vendría dada por la relación coste-eficacia. Aunque el coste puede establecerse con relativa facilidad, la medición de la eficacia de un sistema sanitario es un asunto bastante complicado, entre otras razones, por las dificultades de medición de la salud. Los factores diferenciadores de los cuatro grandes modelos sanitarios teóricos son: financiación, gestión, regulación y utilización. • Financiación. La forma de financiación define las características de la protección de la población frente a los riesgos sanitarios, El aseguramiento supone la disposición de fondos para cubrir los gastos en que se va incurrir en la vejez, período en el que el peso de las enfermedades es mayor. La redistribución de los fondos tiene un componente social, ya que implica la disposición por parte de aquellos que más tienen para cubrir las necesidades de los menos favorecidos. La financiación puede ser de dos tipos, pública o privada. o La financiación privada puede pagarse mediante dos formas diferentes, a) pago directo o por acto, en donde no se produce ninguna función de garantía de renta; o bien, b) pago indirecto, donde se paga mediante cuotas a un seguro cuyo precio dependerá del riesgo que tienen en cada momento. o La financiación pública es básicamente la que se nutre de los impuestos del Estado, aunque también puede ser mediante un seguro obligatorio, en cuyo caso se considera un tipo de financiación mixto ya que el contribuyente (trabajadores y empresarios) pagan una cantidad (Seguridad Social). • Gestión. Las organizaciones sanitarias se mueven entre dos extremos. Por un lado, aquellas que forman parte no diferenciada del sistema sanitario y por otro, las independientes, de titularidad privada, que dependen de la venta de sus servicios en el mercado para alcanzar sus fines. La primeras son instituciones que ofrecen todos sus productos a cambio de un presupuesto, aquí las decisiones recaen habitualmente en organismos diferentes (Parlamentos, Hacienda, Sanidad,...) y son determinados con criterios muy diversos (índices macroeconómicos, leyes, objetivos sanitarios,...) PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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No tienen carácter lucrativo y los directivos tienen muy poco margen de maniobra ya que las funciones de gestión están en gran parte predeterminadas. En una organización de este tipo, al menos una parte de los ingresos periódicos proviene de subvenciones o asignaciones presupuestarias del Gobierno. La mejora o el empeoramiento de los resultados no tienen incidencia directa sobre la situación personal de quien decide o de la organización. Las organizaciones independientes de titularidad privada consiguen su financiación a través de las unidades de servicios a precios de mercado. Aquí la competencia con otras organizaciones se basa en el volumen, el precio y la calidad percibida de sus servicios. El directivo cuanto más servicios venda, más recursos obtiene. Los incentivos para que el directivo elija las mejores alternativas incluyen en este caso no sólo su satisfacción y prestigio, sino también el incremento de recursos disponibles para su organización. • Regulación. Son aquellas normas que regulan como han de darse esos servicios. Dependiendo de la gestión pueden ser muy laxas (privados) o muy estrictas, llegando a ser leyes ( públicos ). • Utilización. Se refiere al tipo de usuario que tiene acceso a estos servicios. La utilización de servicios está determinada por factores epidemiológicos, sociodemográficos y organizativos. Los factores epidemiológicos hacen referencia a la utilización por parte de la población de los servicios sanitarios. El profesional sanitario que decide qué y cuántos servicios debe utilizar el enfermo determina en gran parte la utilización de los servicios. Aunque también, la percepción de necesidad de cuidados determinada por el entorno cultural, social y las características psicológicas del cliente es un factor esencial para la utilización o no de los servicios. Los factores sociodemográficos y culturales incluyen factores relacionados con la población y la consideración de enfermedad por parte de la sociedad. El usuario o cliente decide utilizar los servicios dependiendo de cómo sienta la enfermedad, las ventajas de la atención y las desventajas de esta. La disponibilidad de recursos y la accesibilidad geográfica y socioeconómica también influyen en la utilización de los servicios sanitarios. La disponibilidad de recursos es la relación entre la cantidad y el tipo de servicios prestados y las necesidades de salud de la población. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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La accesibilidad geográfica es la relación entre la localización de la prestación del servicio y la localización del usuario potencial o la necesidad de salud, expresada en distancia, tiempo o coste del transporte. La accesibilidad socioeconómica está definida por la aceptación de los servicios disponibles para un individuo o un grupo social determinado y por la existencia o no de barreras económicas para su utilización. Teniendo en cuenta estos cuatro criterios, los sistemas sanitarios se clasifican en: liberal, seguros voluntarios, seguro obligatorio y servicio nacional de salud. 2.2. Liberal. La financiación es privada y el pago es directo. Su utilización está influenciada por el factor económico y la necesidad percibida. El poder adquisitivo del cliente es el que marca su utilización haciendo que la prevención sanitaria sea casi inexistente. La cobertura será muy desigual, ya que habrá más y mejores servicios sanitarios donde haya más demanda, como en las grandes ciudades. La entidad que regula es normalmente quién ofrece el servicio (médicos, enfermera, fisioterapeuta ), si bien los colegios profesionales marcan unos mínimos, pero muy laxos. Los mecanismos de gestión son los que regulan la economía privada (contratan y compran con más facilidad que los públicos), aunque tienen normas de regulación. En definitiva, son más ágiles en la gestión. El modelo liberal se adapta al mercado. Continuamente están observando qué demanda la población. Ellos mismos regulan la gestión y ofertan los servicios según la demanda y los beneficios que puedan sacar de ella. El sistema liberal cronológicamente es el sistema más antiguo. 2.3. Seguros voluntarios. Surge como consecuencia del liberal, siendo su filosofía, por tanto, muy parecida, pero tiene la ventaja de que la persona puede disponer de una cobertura más segura. El sistema de financiación es la prima que cubre los riesgos y servicios que el cliente elige, pero generalmente los más costosos no los dan las aseguradoras por razones de rentabilidad. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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La utilización es de la persona que puede concertar aquella póliza según su situación económica. La regulación es la que la propia compañía aseguradora exige, decidiendo qué servicios proporciona y cuáles no. La gestión se establece también según las demandas. Por lo común, el asegurado puede elegir proveedor libremente y es frecuente que tenga que pagar un pequeña cantidad cada vez que utilice un servicio (ticket moderador). Las compañías compiten entre ellas para aumentar sus afiliados. 2.4. Seguro obligatorio. El sistema de Bismark, que fue inspirado en la legislación social de Alemania de 1883, es el sistema de seguridad social. Tiene las siguientes características: • Cobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social. • Financiación por contribuciones de empresarios y empleados, a través de un fondo de seguros, sin ánimo de lucro, no gubernamentales. • Propiedad pública y privada de los medios de producción. • Provisión pública y privada de los cuidados de salud. Han adoptado este sistema Austria, Bélgica, Francia, Alemania y los Países Bajos. Es el primer intento de asistencia pública sin serlo, tal y como se concibe actualmente. Se crea después de la II Guerra Mundial surgiendo de una nueva filosofía, la del estado del bienestar, donde el estado se hace cargo de los servicios que la fuente privada no proporciona y que puede llegar a dar conflictividad (esta idea surgió de Bismarck). El seguro obligatorio surge de las antiguas cajas de resistencia obrera. No es un sistema público, pero es un sistema regulado por el Estado donde la financiación proviene del asalariado y del empresario. La utilización viene marcada, en un principio, por los trabajadores y en función de diferentes situaciones se fue ampliando, llegando a tener acceso al sistema los titulares (trabajadores) y los beneficiarios (familia). En estos tres primeros (liberal, seguros voluntarios y seguro obligatorio), el aspecto económico marca su utilización. La cobertura no es universal, el tipo de servicios es la de medicina reparadora y la accesibilidad depende de las condiciones de mercado. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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2.4. Servicio Nacional de Salud. Es el inspirado en el informe Beveridge de 1942, que formalizó la organización adoptada por Suecia en los años 30. Esta modalidad empezó a configurarse a partir de la década de los 40 a causa de la conflictividad social y la democratización y a la participación social en estos tipos de problemas. Establece, en definitiva, un Sistema Nacional de Salud. Sus características son las siguientes: Cobertura universal: libre acceso de todos los ciudadanos. Financiado por impuestos, a través de los presupuestos estatales. Gestionado y controlado por el Gobierno. Propiedad estatal de los medios de producción, aunque existe una parte que es de titularidad privada. • Provisión pública, en su mayoría, de los cuidados de salud. • Los médicos son asalariados. • Hay una participación en el pago de los pacientes. • • • •

Los países que han adoptado este sistema son: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido, que lo adoptaron después de la II Guerra Mundial; y Grecia, Italia, Portugal y España lo tienen desde los años 80. La financiación es básicamente pública y por impuestos, aunque últimamente esta máxima está variando, y en algunos países están incorporando una cuota en función de las veces que se acude a los servicios de salud. Este sistema lo regula el Gobierno, generalmente con una ley marco que se va modificando a través de leyes y decretos posteriores (España, Ley General de Sanidad 1986). La gestión es igual que la de los seguros obligatorios, un tipo de gestión que dificulta la agilidad del sistema. La utilización es universal. Todo ciudadano, en teoría, tiene cobertura, pero esta acción viene condicionada por la disponibilidad del servicio y la accesibilidad de la población. Los servicios que oferta son más amplios y no solamente están abocados a la medicina curativa, sino también a la preventiva y al cuidados de pacientes crónicos.

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En resumen, las características comunes a todos los Sistemas Nacionales de Salud son: a) financiación por impuestos: efectos redistributivos, b) cobertura universal: derecho a la atención, c) aseguramiento: público, d) regulación y asignación de recursos: administrativa, e) prestaciones sistema: comunes, f) elección usuario: relativa y g) Provisión: mayoritariamente pública. 2.6. Resumen En la mayoría de los países no existe un único sistema de salud, los cuatro subsisten con mayor o menor fuerza. Estos arquetipos no se aplican estrictamente, aunque prevalezcan las características de uno de ellos, recogen también algo de los demás. Dependiendo del tipo de provisión (quien presta los servicios sanitarios) y de la financiación (quien paga esos servicios) surgen los sistemas sanitarios con que se dotan los países. El siguiente cuadro lo ilustra: PROVISIÓN FINANCIACIÓN

PÚBLICA

PRIVADA

PÚBLICA

PRIVADA

SISTEMAS NACIONALES SALUD (REINO UNIDO, ESPAÑA, PAÍSES NÓRDICOS)

NO EXISTE NINGÚN SISTEMA

Seguridad social; mutuas laborales (salud, vejez); seguro obligatorio enfermedad. Al incrementarse la solidaridad, el estado transfiere fondos (Alemania, Francia)

Sistema liberal puro (USA), pero con programas especiales: medicare (ancianos ) y medicaid (pobres)

3. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN ESPAÑA El Sistema Nacional de Salud se configura como el conjunto de los servicios de salud de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas. La asistencia sanitaria se extiende a toda la población con financiación pública y provisión, también básicamente pública, complementada con la privada concertada. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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La Ley General de Sanidad , de 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante un proceso gradual, integrando los diversos subsistemas sanitarios públicos existentes (seguridad social, beneficencia, etc.). A pesar de ello, se dan algunas excepciones. Los funcionarios de la Administración del Estado, Entidades Locales, Justicia y Fuerzas Armadas tienen un régimen separado de protección a través de mutualidades estatales, que pueden concertar la asistencia sanitaria con entidades de seguro privado o con la Seguridad Social. Igualmente, cierto número de compañías importantes, que cumplen determinadas condiciones, se han constituido en «entidades colaboradoras» y prestan una asistencia personalizada a sus beneficiarios, que suman alrededor de 700.000 personas. Por último, una parte de la población (alrededor de 5.500.000 personas) ha optado por suscribir una póliza de asistencia sanitaria con una compañía de seguros privada, aun cuando gran parte de ella cotiza además a la Seguridad Social. Por lo tanto en España conviven varios sistemas: 1. Sistema Nacional de Salud. Es el hegemónico. Proporciona cobertura a prácticamente todos los ciudadanos. Características fundamentales: • Cobertura universal. Cobertura sanitaria Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE 100 90 80 70 60 50 40 30 1960

1970

1980

1986

1990

1992

1994

2000

• Financiación vía impuestos. Financiación sanitaria pública (Millones de euros) Fuente: Eco-Sanidad 2003, OCDE

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• Descentralizado. Gasto total en salud. Presupuesto del SNS per capita. 2004. Recursos económicos del SNS. Datos y cifras. MSC.

• Provisión mayoritariamente pública. 2. Mutualidades: Muface, Mugeju, Isfas. • Cobertura 4% de la población. • Sistemas públicos. • Sistemas corporativos financiados por aportaciones de los trabajadores y la Administración. • Contratos de prestación con entidades públicas y/o privadas. 3. Empresas Colaboradoras de la Seguridad Social: • Sistema público. • Cobertura 1% de la población. • Asumen la organización y gestión de una o varias de las prestaciones de la Seguridad Social (enfermedad común y accidente no laboral). 4. Aseguradoras privadas: • Prestaciones de acuerdo a la póliza suscrita. • Contratos privados. • Provisión con medios propios o subcontratados. 5. Centros y profesionales de libre ejercicio: • Actos individuales. • Conciertos. La Ley General de Sanidad establece como principios generales: • Prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. • Su extensión a toda la población española de forma progresiva. • Acceso en condiciones de igualdad efectiva. • Superación de las desigualdades territoriales y sociales. • Participación comunitaria a través de las corporaciones territoriales. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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Las competencias de planificación y ordenación sanitaria corresponden a las Comunidades Autónomas (CC.AA.), sin perjuicio de la coordinación general sanitaria, que es competencia estatal. El Consejo Interterritorial de Salud, compuesto por representantes de las CC.AA. y del Estado, presenta una enorme importancia como órgano permanente de comunicación e información de los distintos Servicios de Salud entre ellos y con la Administración estatal». 3.1. EVOLUCION HISTORICA Para comprender cómo es en la actualidad el sistema sanitario español, es necesario conocer su origen y evolución. • Hasta el siglo XX el Estado se ocupaba de la salud colectiva. Los problemas de salud individuales debían resolverlos los propios ciudadanos acudiendo a la medicina privada. La caridad y las organizaciones religiosas o gremiales ( minería, construcción…) se ocupaban de aquellos que no podían pagar la asistencia medica. • A partir de 1900 se empiezan a crear seguros de asistencia para sectores específicos. El primero fue de accidentes de trabajo, y después el de enfermedad, maternidad… • En 1919 se crea el instituto nacional de previsión (INP) que se convierte en el gestor general de todos estos seguros que habían ido apareciendo de forma desorganizada. • En 1942 se aprueba la ley de seguro obligatorio de enfermedad (SOE). Era un servicio asegurador de salud nacional para trabajadores, sus familias y pensionistas. Al mismo tiempo existía una asistencia de tipo privado ( de pago ) y otra de tipo benéfico. • En 1974 con la ley general de seguridad social se determina un sistema sanitario más moderno, apareciendo elementos tales como la libre elección de medico general, pediatra y ginecólogo, contribución del asegurado en el gasto por medicamentos, mayores inversiones en hospitales y tecnología… • Tras las primeras elecciones democráticas (1977), se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, que recoge muchos servicios y recursos que habían estado dispersos en varias instituciones. En los años siguientes, ha ido variando el ámbito de competencias de este ministerio, su organización interna e incluso su nombre, que actualmente es Ministerio de Sanidad y Consumo. • En 1978 desaparece el Instituto Nacional de Previsión ( INP ) y se crean tres nuevas instituciones que se repartirán sus competencias. o INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INSALUD) : Se encarga de gestionar y administrar los servicios sanitarios de la Seguridad Social. Actualmente gestiona sólo aquellas comunidades que no tienen PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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transferidas las competencias sanitarias. Se encuentra bajo la dirección del Ministerio de Sanidad y Consumo. INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS) : Se encarga de gestionar las prestaciones de tipo económico de la seguridad Social. INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES (INSERSO): Responsable de dirigir los servicios sociales de tipo complementario a los anteriores y de gestionar las pensiones (de invalidez y de jubilación) y también las pensiones no contributivas, que son aquellas que se conceden a los mayores de 65 años que, residiendo en España, carezcan de recursos económicos suficientes para subsistir y no tengan derecho a recibir una pensión contributiva por no haber cotizado nunca, o al menos el tiempo suficiente, a la Seguridad Social ). Hoy se llama IMSERSO (Instituto de Migraciones y Servicios Sociales). En 1984 comienza la reorganización de los niveles de asistencia. Hasta este momento en el primer nivel de asistencia estaban los ambulatorios, en el segundo los ambulatorios de especialidades y en el tercero los hospitales. Los enfermos eran remitidos sucesivamente de un nivel a otro. Con la reorganización de 1984 se crean los equipos de atención primaria, que sustituyen a los ambulatorios, constituyendo el primer nivel. En un segundo nivel quedan los Centros de Especialidades y los Hospitales. En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad y se crea el Sistema Nacional de Salud. En la actualidad la sanidad en España se regula mediante la Constitución y mediante esta ley general. En la década de los 90 han surgido nuevas fórmulas como los presupuestos prospectivos, las unidades de medida, los contratos de gestión, la personificación jurídica propia en nuevos centros (fundación hospital, empresa pública hospitalaria), la elaboración de planes estratégicos corporativos o la potenciación de unidades de gestión clínica, en respuesta a la crisis de los Sistemas Nacionales de Salud.

3.2. Principios. Los principios esenciales que asume el sistema sanitario español son los siguientes: • Universalidad: Cobertura total de la población. • Atención integrada: Promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. • Recursos: Distribución de ellos de acuerdo a las necesidades de salud de los grupos de población. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• Eficiencia: Conseguir el mejor nivel de salud posible con el mínimo coste. • Participación: En la planificación y gestión del sistema sanitario participan los ciudadanos. En España el sistema nacional de salud se financia mediante impuestos, es decir, con fondos públicos. 3.3. Organización administrativa Existen tres niveles administrativos que configuran la sanidad publica: • Nivel central. • Nivel autonómico. • Nivel de área de salud. El nivel central está representado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), el cual conserva la capacidad de proponer y ejecutar las directrices generales del Gobierno sobre política de salud y mantiene la coordinación general de la sanidad, la cual ha sido transferida a las distintas Comunidades Autónomas. Las competencias del MSC, según la Ley General de Sanidad son: • • • • •

Sanidad exterior y relaciones internacionales. Alta inspección. Acreditación de centros y formación. Vigilancia epidemiológica. Reglamentación sobre: medio ambiente , alimentos y medicamentos

Para asegurar esta coordinación general entre la Administración del Estado y las Comunidades Autónomas se creó el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, un órgano para la información, comunicación y coordinación entre los distintos Servicios de Salud de cada Comunidad Autónoma y con la Administración del Estado. Este consejo esta formado por representantes de las Comunidades Autónomas y por miembros de la Administración del Estado, los cuales se reúnen bajo la presidencia del Ministro de Sanidad y Consumo. Nivel Autonómico. Cada Comunidad Autónoma constituye un Servicio de Salud, formado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad autónoma y se organiza mediante la Consejería de Sanidad.

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Cada Comunidad puede elaborar un Plan de Salud, el cual debe ajustarse a las líneas maestras que marca la Ley General de Sanidad y a los criterios generales de coordinación aprobados por el Gobierno Central. El Servicio de Salud de la Comunidad divide a ésta en varias Áreas de Salud. Por ejemplo, la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid tiene una viceconsejería de asistencia e infraestructuras sanitarias, una de cuyas direcciones generales es la Dirección General de red sanitaria única de utilización pública, de la cual depende el Servicio Madrileño de Salud. Nivel Área de Salud: El Área de Salud es la unidad geográfica y funcional del sistema sanitario. Cada Área funciona de una forma autónoma, estudia las necesidades sanitarias de la población que abarca, adecua sus recursos para satisfacer estas necesidades ( Plan de Salud de Área ) y coordina y gestiona los servicios y establecimientos existentes en su zona. Ha de existir al menos un Área por provincia. Cada área atiende a poblaciones de 200.000 a 250.000 habitantes. En Madrid, por ejemplo, existen 11 Áreas de Salud, cada una de ellas con una gerencia de Atención Especializada y una gerencia de Atención Primaria. La gerencia de atención primaria divide su Área de Salud en Zonas Básicas de Salud, en donde se presta la atención primaria de salud, que es llevada a cabo por los Centros de Salud o Centros de Atención Primaria formados por un Equipo de Atención Primaria y unidades de apoyo. En cada Área existen dos niveles asistenciales: • Atención primaria de salud: Incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación. Se realiza en los centros de salud, por equipos en los que trabajan distintos profesionales, que reciben el nombre de equipos de atención primaria. • Atención especializada: Se realiza en los Centros de especialidades y en los Hospitales. En cada área de salud debe existir al menos un hospital. En el hospital se asiste a los enfermos en régimen de internamiento. Proporciona diagnóstico y tratamiento especializados cuando las posibilidades del Centro de Salud hayan quedado sobrepasadas. También se atiende a pacientes en casos de urgencia vital. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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3.4. Prestaciones El contenido y extensión de las prestaciones asistenciales son comunes para todo el sistema. La normativa actual regula la ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Establece las prestaciones no financiables con cargo a la seguridad social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. En su definición genérica, las prestaciones son: • La asistencia de medicina general y de todas las especialidades médicas en régimen ordinario y de urgencia. • El tratamiento y estancia en centros y establecimientos sanitarios, incluido el tratamiento farmacéutico gratuito y las prótesis. • La prestación farmacéutica extrahospitalaria, con exclusión de productos dietéticos, cosméticos y análogos (se establece una participación del enfermo en el coste de la prestación, que en la actualidad es del 40% sobre el precio de venta, sólo para trabajadores en activo). • Otras prestaciones sanitarias, tales como prótesis, vehículos para inválidos y oxigenoterapia a domicilio. • El transporte de enfermos. • La rehabilitación. La LGS enfatiza las actuaciones sanitarias orientadas a la promoción de la salud, la educación sanitaria, la prevención de enfermedades y la rehabilitación y reinserción del paciente. Las limitaciones más importantes en cuanto a prestaciones son las que se refieren a la asistencia dental (sólo se admiten las extracciones simples), al lento proceso de integración de la asistencia psiquiátrica y a la muy escasa promoción de la salud y prevención sanitaria que se efectúa. La evolución de las prestaciones sanitarias del Servicio Nacional de Salud a lo largo del tiempo se reflejan en los siguientes parámetros: • Disminución del número de camas hospitalarias (39 por cada 1000 habitantes) y la estancia media, 9 días. Datos del año 2000. • Incremento de las altas hospitalarias (120/1000 habitantes), de las urgencias atendidas (500/1000), de los actos quirúrgicos (92/1000) y de la cirugía mayor ambulatoria (17%). Datos del año 2000. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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3.5. Financiación El sistema de financiación se modifica sustancialmente a partir del año 1988. Hasta esta fecha existe una aportación mayoritaria de la Seguridad Social, a través de las aportaciones de empresarios y trabajadores mediante cuotas sobre los salarios. A partir de esta fecha la aportación mayoritaria procede de los Presupuestos Generales del Estado. Financiación sanitaria pública. Millones de euros. Fuente: Eco-salud 2003 OCDE.

Los medios de provisión pública son insuficientes para la atención de toda la población beneficiaria de asistencia sanitaria. Es necesario establecer conciertos con aquellas entidades privadas que complementen la oferta pública existente. La distribución de camas de todo el sistema nos indica que el 30% de las camas son de titularidad privada. Esta proporción no es la misma en todas las Comunidades autónomas. El tamaño medio de los hospitales públicos es muy superior al de los hospitales privados. Esto se traduce en que estos últimos, salvo excepciones, llevan a cabo tratamientos médicos y quirúrgicos sencillos, dejando para los hospitales públicos las patologías más complejas. 3.6. El gasto sanitario Diversos factores contribuyen al incremento del gasto sanitario en todos los países desarrollados y de manera especial: • El envejecimiento de la población. El aumento de las personas mayores no sólo tiene el efecto de reducción de los ingresos fiscales o de las cotizaciones, sino un incremento del gasto sanitario, puesto que tienen mayores necesidades objetivas. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• La innovación tecnológica. La nueva tecnología en el campo de la electromedicina ha generado un aumento notable del gasto, aun cuando no siempre su utilización es eficaz, ni siquiera necesaria en algunos casos. • Las nuevas patologías y enfermedades crónicas. Determinados estilos de vida y hábitos poco saludables son causa de la aparición de nuevas enfermedades, con un importante aumento del gasto. La medicina moderna, capaz de sostener a los enfermos crónicos, provoca también un incremento importante en el consumo sanitario. • Cambio en el nivel de exigencia de los pacientes. Es patente que el incremento del nivel de vida y la formación de las personas, unidos a una mayor conciencia de la participación en los gastos sociales a través de los impuestos, han originado una mayor exigencia en la calidad de los servicios. Evolución gasto sanitario PIB Fuente: Eco-Salud OCDE 2003 6 5 4 publico

3

privado

2 1 0 1960

1970

1980

1990

2000

Todos estos factores inciden en la posibilidad de un notable aumento del gasto sanitario en los próximos años, muy en consonancia con la evolución que han tenido los países de nuestro entorno más próximo. En España el gasto sanitario, según datos del MSC del 2004, asciende a 1088 euros per capita; lo que representa un 7.8% del PIB. 3.7. Deficiencias del sistema Una gran mayoría está de acuerdo con la necesidad de una reforma del actual sistema, por sus dificultades en lograr un reconocimiento y satisfacción para una parte cada vez mayor de la población. Las deficiencias más destacables pueden resumirse en: • La atención primaria, que debe ser la puerta de entrada del sistema asistencial, no cumple con el papel exacto que tiene asignado y es causa de desequilibrios que sobrecargan la actividad de los hospitales. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• La asistencia especializada absorbe un porcentaje del gasto público que sigue incrementándose. • El sistema público no permite la libertad de elección de los pacientes. • Apenas existen mecanismos de evaluación y análisis de la asistencia sanitaria. • El marco laboral estatutario no permite que puedan establecerse criterios de eficiencia y productividad en la asistencia sanitaria. • La gestión de los responsables sanitarios choca con un sistema normativa rígido y altamente centralizado. Parece claro que los servicios sanitarios modernos requieren una adecuación de los instrumentos de gestión a las nuevas necesidades, abandonando estructuras obsoletas que inducen a situaciones de ineficiencia e insatisfacción. 3.8. La crisis de los sistemas públicos de salud. Los sistemas de salud públicos de libre acceso universal asumen con recursos limitados la prestación de unos servicios sin límites naturales. Pero este límite de recursos en la asistencia sanitaria adquiere una gravedad peculiar: las necesidades son indefinidamente expansibles y categóricas para la sociedad, las necesidades en materia de salud no tienen fin; pero los recursos económicos para sufragarlas sí. En los últimos años, un conjunto de factores ha acentuado esta inestabilidad original de los Sistemas Nacionales de Salud: la propagación de la economía liberal, la idea de que “el consumidor es el que paga”, el aumento del nivel de renta y del nivel de vida y la caducidad de los criterios administrativos de la asistencia pública son ejemplos de ello. Veamos más detenidamente algunos de estos factores: 1. Rigidez administrativa. La gestión de los responsables sanitarios choca con un sistemas normativo rígido y altamente centralizado. La necesidad del progreso y adaptación a los problemas de salud se ve obstaculizado porque para poder hacer un cambio en materia de salud antes ha de pasar por el visto bueno de una administración que fija unas pautas administrativas inflexibles: propuestas, presupuestos, requisitos y firmas,... que ralentiza las transformaciones necesarias para poder dar un servicio mejor.

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2. Ineficiencia. La eficiencia en los sistemas públicos se ve imposibilitada por: • La gestión agarrotada por el derecho público: es muy difícil cambiar lo que se puede mejorar. • Desconexión entre las demandas clínicas y sus consecuencias económicas: el profesional sanitario no participa en la gestión de los recursos. • El desconocimiento de los costes de los servicios: no se conoce o no se tiene conciencia de lo que cuesta un servicio y, por lo tanto, hay un gasto excesivo e innecesario. 3. Incentivos perversos. Los sistemas públicos al tener plazas garantizadas para los trabajadores provocan una falta de estímulo, haciendo que los profesionales sean pocos proclives al cambio y que se reciclen escasamente con el paso del tiempo. Por otra parte, los sistemas penalizan la gestión sensata, por ejemplo un hospital que hubiera mejorado la calidad y la eficiencia de un determinado servicio y consiguiera una disminución en su lista de espera probablemente recibiría más enfermos, pero no más recursos para hacerlos frente. También si un hospital cumpliera sus funciones con excedentes, al año siguiente esta cantidad ahorrada sería rebajada en el presupuesto para tener un balance cero. 4. Desinformación. No hay información de lo que se hace y lo que cuesta cada cosa, es decir, falta información económica y clínica de lo que se hace. La pobreza de la información impide relacionar los recursos empleados con los resultados conseguidos. 5. Insatisfacción del usuario. Las características del sistema parecen diseñadas para satisfacer las necesidades de los profesionales en vez de los enfermos, además, hay una ausencia de controles de calidad y de relación personal con el paciente. 6. Politización. La centralización excesiva y la pasividad burocrática hacen que se culpe de los errores del sistema al gobierno, haciendo que éste retrase acciones indispensables o primordiales por miedo a las consecuencias. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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7. Tecnología. La tecnología avanza a pasos agigantados, pero no toda ha sido investigada ni analizada lo suficiente como para saber si es efectiva y mejor que la actual. Por esta razón, ya hay agencias que evalúan la relación entre precio-eficacia de la tecnología que va surgiendo. 8. Envejecimiento de la población. Cada día se multiplica la cifra de personas ancianas y vulnerables con crecientes necesidades de asistencia. Esto conlleva cambios costosos en la forma de asistencia y en las instalaciones. 9. Elevación del nivel de renta. Prácticamente en todos los países industrializados la relación entre los cambios porcentuales del gasto sanitario y del Producto Interior Bruto (PIB) es superior a 1, es decir, los aumentos en el PIB provocan mayores incrementos en el gasto sanitario. 10. Cambios epidemiológicos. El aumento de enfermos crónicos, la aparición de nuevas enfermedades y el aumento de enfermedades mentales genera una problemática social, y a la vez, el Estado no cubre totalmente o el algún aspecto la enfermedad por el elevado coste sanitario que comportan. También influye el hecho de que, cada vez más, la gente pide que se le asista en situación de salud y no cuando tiene la enfermedad. 11. Cuidado de la calidad. Poca gente duda de la calidad cientificotécnica del profesional. Los aspectos que se notan a faltar son los relacionados con el trato y la oferta de servicios. Las quejas y reclamaciones provienen de la deshumanización de los servicios sanitarios y de que la relación profesional-cliente deja mucho que desear. El medio donde se dan los servicios también influye en la apreciación de la calidad, por ejemplo, paredes desconchadas o habitaciones sin baño con seis camas y sin intimidad alguna hacen que el usuario no se encuentre cómodo. Frente a estos problemas los servicios públicos han puesto objetivos de calidad en la prestación de servicios, aunque no es fácil establecer indicadores de calidad. Aun así, los controles de calidad formarán parte de las obligaciones principales de la sanidad pública. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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12. Estilos de vida arriesgados. El paro, el trabajo en condiciones penosas, la dieta desequilibrada, el sedentarismo, el tabaco, el alcohol, la promiscuidad sexual, la velocidad en el automóvil, etc, son agentes patógenos que la sociedad actual fomenta. 13. Responder a la demanda y no sólo a la necesidad. Los sistemas nacionales públicos de libre acceso universal establecen la necesidad como único principio de asignación de recursos, con lo que, efectivamente, el enfermo está técnicamente bien atendido, pero sus deseos personales no son tenidos en consideración. En las sociedades industrializadas, la elevación del nivel de renta, con el consiguiente desarrollo sociocultural y el progresivo ejercicio de la libertad, ha transformado el consumidor pasivo en activo, cada día más a disgusto en los actuales sistemas de asistencia, que despersonalizan al enfermo, limitan o anulan la facultad de elegir, coartan la intimidad, etc. Por tanto, los criterios y formas de la asistencia pública se ven ahora ante el compromiso de atender y acoger los deseos del paciente, considerar sus gustos, ofrecer atenciones complementarias, en fin, incorporar el concepto de cliente. Deberán responder a la demanda sin olvidar la justicia en la asistencia a la necesidad. 14. Papel del Estado. La sociedad de nuestros días reconoce los logros asistenciales de salud públicos, pero no admite su pesadez de movimientos, ni su insensibilidad ante al consumidor. Por otra parte, los monopolios del sector público no han conseguido la eficacia y la eficiencia necesarias, y crece la desconfianza en la maquinaria estatal de asignación de recursos. 3.9. Medidas de reforma. Las medidas de reforma parten básicamente de estos 4 informes: • 1986. Informe Dekker, Changes Assured. Holanda. Intenta aumentar la competencia en la oferta de servicios ( proveedores ) y que el usuario pueda elegir. Introduce la participación del sector privado en la competencia junto con la reducción de la participación pública en el sistema. • 1987. Propuesta de Saltman y Otter. Suecia. Sigue la tendencia de Holanda, pero no contempla la participación del sector privado. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• 1989. Working for Patients. Reino Unido. Crea el mercado interno dentro de la competencia, a cada acto asistencial se le da la categoría de producto. Esta competencia de mercado interno implica que los proveedores han de tener definidos los servicios, donde el intermediario ( quien compra ) es el médico de primaria. Él tiene adjudicados un conjunto de pacientes y según las necesidades controlará los servicios. Se convierte así en el centro del mercado. • 1990. Informe Abril. España. Introduce el concepto de mercado de sistema público siendo los proveedores públicos o privados, pero no se abre a la libre elección. También, mientras que en el Reino Unido quien regula es el médico, aquí lo centralizan más en la unidad gestora dentro de un territorio (área sanitaria). El médico de familia elige las pruebas que se van a hacer, pero no dónde las debe hacer. Para ello, sin embargo, se requieren algunos cambios: o Homogeneización definitiva de los niveles de financiación de las diferentes Comunidades Autónomas y establecimiento de criterios de distribución de recursos aceptados por todos. o Diseño de nuevas estructuras de provisión de servicios a nivel extrahopitalario. o Transformación generalizada de los centro hospitalarios públicos en auténticas empresas de servicios. o Desregulación del aparato administrativo o transformación del carácter estatuario del personal sanitario, generalizando la relación laboral. o Colaboración del sector privado. Como consecuencia de la crisis los Servicios Nacionales de Salud, de las conclusiones de estos informes de reforma y de las tentativas de mejora, los sistemas sanitarios intentan garantizar estos cinco objetivos: 1. Accesibilidad adecuada y equitativa. Se pretende cubrir el objetivo manteniendo o incrementando la cobertura de los seguros obligatorios y aumentando los seguros voluntarios. Ante las necesidades de salud, la población puede acceder de forma fácil y ágil al servicio que se solicita, como por ejemplo no estar más de 6 meses en lista de espera, tener que ir al extranjero para que nos proporcionen un servicio adecuado o que no se tarde más de 30 minutos en llegar al centro sanitario. Por otra parte, cuando hablamos de equidad hay que tener en cuenta: • A igual necesidad, igual tratamiento. • Igualdad de acceso para todos. • Igualdad de salud. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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2. Garantía del nivel de renta. El hecho de enfermar supone un trastorno en la economía familiar, por tanto los sistemas públicos intentan satisfacer este problemas en torno a: • Aseguramiento. Cuando se padece una enfermedad, los gastos no van a costa de la economía familiar. • Ahorro. Garantizar en nivel de renta de los ancianos, puesto que se enfrentan a dos problemas: la jubilación, que disminuye el nivel de renta, y el aumento de la edad, que comporta un aumento del consumo sanitario. • Redistribución. Del dinero, para que las clases más bajas y desfavorecidas tengan más ayuda 3. Eficiencia macro y microeconómica. La eficiencia supone lograr los mejores resultados con los recursos económicos que se tiene a su disposición. • Eficiencia macroeconómica. Significa que la parte del PIB gastado en servicios sanitarios sea suficiente para lograr los niveles de bienestar acordes con el nivel de desarrollo del país, pero que al mismo tiempo no consuma más recursos que podrían ser más beneficiosos utilizados en otros sectores, como educación o defensa. Está orientada a regular el gasto a nivel global y las medida son básicamente de carácter político: o Presupuestos prospectivos. Evita el pago retrospectivo. En los contratos se cuantifican las actividades de los centros y lo que se va a pagar por ellos. o Pago por proceso. Definir de forma uniforme qué procesos se van a hacer. Cada centro ha de definir los procesos estandarizados que va a realizar y cuánto le va a costar. o Planificación/ Aprobación de nuevos servicios. De forma territorial se planifican los nuevos servicios que el sistema va a ofertar. o Evaluación de nuevas tecnologías. A través de comisiones técnicas se evaluará la eficiencia de nuevas tecnologías que salen al mercado antes de integrarse al sistema. • Eficiencia microeconómica o productividad. Pretende optimizar los recursos invertidos en servicios sanitarios. Se pretende lograr mayores resultados con iguales recursos o, disminuyendo éstos, mantener el nivel de resultados. Las medidas para garantizar la eficiencia microeconómica van encaminadas a mejorar la productividad; es decir, que con lo mismo se haga más: o Separación de financiación de provisión de servicios. Así se incentiva la productividad.

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o Competencia. Introduciendo diversos tipos de proveedores automáticamente se está estableciendo una competencia, en todo caso controlada. o Sistema multihospitales. Se puede derivar a otro hospital más barato y complementa la acción del otro, o garantizar la asistencia en domicilio. o Nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas que sean más baratas. o Incorporación de nuevas técnicas de gestión. Se están introduciendo técnicas utilizadas en la empresa privada: planificación estratégica o dirección por objetivos. Se están diseñando los servicios diversificando los productos. 4. Mejoras de los niveles de salud: No hay una relación entre unos mejores indicadores de atención médica y una disminución de la mortalidad. Las variables que mejor se relacionan con buenos indicadores de salud son la renta per capita y los niveles bajos de tabaquismo y de consumo de alcohol y azúcar. Las características organizativas también influyen y en un estudio se relaciona el mayor perfeccionamiento de determinadas características de atención primaria con mejores resultados en niveles de satisfacción en relación con el gasto y en determinados indicadores de salud. En un periodo determinado de tiempo se establecen objetivos de salud de manera periódica que se sustentan en planes de salud que analizan pormenorizadamente el nivel de salud de la población. A partir de aquí se crea una actuación. 5. Satisfacción de clientes: Es muy subjetivo y cuesta definir indicadores que lo instrumentalicen. La satisfacción depende de la experiencia y la situación de cada cliente; no obstante se tiende a introducir medidas de satisfacción como el marketing de servicios orientados al cliente o las encuestas de satisfacción. En los países con cobertura universal y financiación pública, los niveles de satisfacción son mejores en aquellos dónde hay provisión privada de servicios y mayor capacidad de elección. También parece haber una correlación entre mayor gasto sanitario per capita y mayor satisfacción (excepto EE.UU. y Suecia ). De cualquier forma, elementos como la falta de cobertura sanitaria para una importante parte de la población, la incertidumbre respecto al futuro o la necesidad de contribuir directamente con una parte del coste por los pacientes, son factores que influyen en unos niveles bajos de satisfacción. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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4. BASES LEGISLATIVAS: Como quedó dicho, el Sistema Nacional de Salud se fundamenta en la Constitución y en la LGS. Con posterioridad han ido apareciendo nuevas leyes y decretos, matizando y ampliando diferentes aspectos del ordenamiento sanitario. 4.1. Constitución española (1978) En ella se establece: • El derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. • La obligación de los poderes públicos para mantener un régimen público de seguridad social que garantice la asistencia y las prestaciones sociales a todos los ciudadanos, incluso en caso de desempleo. • Que el estado se organice en comunidades autónomas, que tendrán independencia para la gestión de sus propios intereses. En consecuencia, el estado ha descentralizado el sistema sanitario, transfiriendo su organización y gestión a las comunidades autónomas y manteniendo solo competencias globales y de coordinación: o La definición del modelo sanitario. o La coordinación general de la Sanidad. o Las estadísticas sanitarias de interés nacional. o La normativa sobre productos farmacéuticos. o Las relaciones sanitarias internacionales, en sectores como el control epidemiológico, la conservación del medio ambiente, el control del transito internacional de mercancías y viajeros… o La alta inspección, que comprende las actividades de evaluación y seguimiento de la gestión de las comunidades autónomas. 4.2. La Ley General de Sanidad (1986) Define y estructura lo que será el sistema sanitario español, respondiendo a las nuevas exigencias planteadas por la aprobación de la Constitución: • Extensión de servicios a toda la población. • Atención integral a la salud ( promoción de la salud, prevención de las enfermedades, curación y rehabilitación ). • Financiación por recursos públicos, cotizaciones por los trabajadores y empresarios y tasa de determinados servicios. • Promoción de la salud. • Prevención de la enfermedad. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• Educación sanitaria. • Asistencia sanitaria. • Rehabilitación y reinserción social. 4.3. Nuevos modelos. Marco legal. Con el fin de dotar al sistema sanitario de una apertura de su propia organización (posibilidad de buscar nuevos mercados) y de una mayor eficiencia y flexibilidad, surgen nuevas leyes y normativas: • Ley 15/90 de ordenación sanitaria en Cataluña. • 1992, sistema de financiación prospectiva y contratos explícitos en Atención especializada. • 1993, exclusión de la financiación pública de una lista selectiva de fármacos. • 1995, se establece el Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. • Decreto 10/96 de Nuevas Formas de Gestión en el SNS. • Plan estratégico de INSALUD, 1996. Establece programas orientados a la utilización adecuada de recursos y a contener el gasto farmacéutico en niveles razonables y equiparables a los países de nuestro entorno, introduciendo mecanismos de eficacia constatada, y que generen resultados a corto plazo. • Ley 15/97 sobre Nuevas Formas de Gestión en el SNS. • 1999, posibilidad de Hospitales como agencias independientes: Fundaciones. • Decreto 29/2000 sobre Nuevas Formas de Gestión en el SNS. • Leyes especificas de creación de nuevas formas jurídicas en centros sanitarios (Fundaciones, Empresas Públicas).

5. NORMATIVA DE SEGURIDAD E HIGIENE EN CENTROS E INSTITUCIONES SANITARIAS La Ley General de Sanidad, 14/1986, dedica su Capítulo IV a la Salud Laboral y en su Artículo 21 señala los aspectos que debe comprender la actuación sanitaria en el ámbito de la Salud Laboral, concretándolos en los siguientes: • Promover, con carácter general, la salud integral del trabajador • Actuar en los aspectos sanitarios de la prevención de los riesgos profesionales • Asimismo, se vigilarán las condiciones de trabajo y ambientales que puedan resultar nocivas o insalubres durante los periodos de PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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embarazo y lactancia de la mujer trabajadora, acomodando su actividad laboral, si fuera necesario, a un trabajo compatible durante los periodos referidos Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto puedan ser causantes de efectos nocivos para la salud de los trabajadores Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos Elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, un mapa de riesgos laborales para la salud de los trabajadores. A estos efectos, las empresas tienen obligación de comunicar a las autoridades sanitarias pertinentes las sustancias utilizadas en el ciclo productivo. Asimismo, se establece un sistema de información sanitaria que permita el control epidemiológico y el registro de morbilidad y mortalidad por patología profesional Promover la información, formación y participación de los trabajadores y empresarios en cuanto a los planes, programas y actuaciones sanitarias en el campo de la Salud Laboral

La LGS, además, indica que una de las funciones de los hospitales es la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, con lo que los hospitales deben controlar, conocer y evaluar la seguridad de los usuarios y del personal. 5.1.Seguridad e higiene El concepto de seguridad e higiene supone el desarrollo de una serie de acciones enfocadas a conseguir la prevención de los accidentes, enfermedades y daños, eliminando en la medida de lo posible los factores de riesgo, así como la protección frente a aquellos riesgos que no se pueden eliminar y que sea necesario asumir, tanto por el personal del centro sanitario como por sus usuarios. Para ello, es necesario seguir estas tres fases: 1. Identificar los riesgos. Los agentes que con mayor frecuencia causan enfermedades profesionales y accidentes laborales en el medio sanitario son: a) Físicos. • Seguridad de la construcción del centro de trabajo. • Radiaciones ionizantes: rayos X, TAC, isótopos radiactivos, etc. • Mecánicos: pesos excesivos, instrumentos punzantes o cortantes, etc. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• Eléctricos. • Climáticos: temperatura, ventilación y humedad. b) Químicos: Medicamentos. Productos químicos. Reactivos. c) Biológicos. Bacterias. Hongos. Virus. Parásitos. d) Psicológicos. Exceso de trabajo. Estrés. Insatisfacción laboral., 2. Prevenir los riesgos. Implantar instalaciones adecuadas, equipos y métodos de trabajo seguros, y contar con personal suficientemente adiestrado y formado para su competencia profesional. 3. Proteger frente a los riesgos. Como es imposible eliminar todos los riesgos es necesario abordar tareas de protección. Esto supone intentar reducir la interacción del personal con las situaciones potencialmente peligrosas, así como la señalización de los posibles peligros y la protección adecuada del personal. 5.2. Servicios de prevención Las actividades de protección y de prevención de riesgos laborales las lleva a cabo un servicio de prevención. El servicio de prevención es el conjunto de personas y medios materiales necesarios para realizar las actividades preventivas que garanticen la protección adecuada de la seguridad y la salud de los trabajadores. En el ámbito sanitario estos servicios de prevención se ubican en los hospitales. Son de reciente creación, ya que se debía cumplir la Resolución de 4 de marzo de 1999, de la Dirección General de Trabajo (BOE nº 71). Los servicios de prevención están destinadas a cuidar, desde sus distintos aspectos, de la seguridad y salud de todos los trabajadores del Área de Salud correspondiente (el Hospital de referencia, los Centros de Especialidades y los Centros de Atención Primaria). Los objetivos de estos servicios, también llamados unidades de prevención de riesgos laborales, consisten en a) analizar todos aquellos factores que tienen que ver con el puesto de trabajo y que entrañan un riesgo real o potencial para nuestra salud, b) implantar medidas preventivas o correctoras de estos posibles riesgos, vigilar su cumplimiento; y lo que es más importante, informar y formar a cada trabajador para su autocuidado, y, por último, c) hacer un seguimiento continuo del estado de salud de los trabajadores del Área Sanitaria. Suelen estar organizados en cuatro grandes áreas: PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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1. Vigilancia y Control de la Salud. • Reconocimientos médicos de los trabajadores al inicio de la actividad laboral. • Reconocimientos médicos periódicos de los trabajadores con la aplicación de los Protocolos médicos ministeriales específicos por Riesgos (agentes biológicos, pantallas de visualización de datos, manipulación manual de cargas, posturas forzadas, movimientos repetitivos, neuropatías por presión...) • Actuación ante accidentes de riesgo biológico (inoculaciones accidentales) • Actuación ante accidentes de trabajo. • Valoración a la incorporación al puesto de trabajo tras accidente de trabajo que genera incapacidad temporal. • Actuación ante enfermedades profesionales: evaluación, reconocimiento y declaración. • Asistencia médica y seguimiento. • Vacunación y profilaxis pasiva: hepatitis B, hepatitis A y combinada; gripe, triple vírica, varicela, tétanos-difteria y tos ferina. • Sistema de vigilancia de tuberculosis en personal sanitario. • Evaluación y seguimiento del trabajador sensible a riesgos. • Portadores de agentes biológicos. • Patología que interfiere con la actividad laboral. • Programas específicos: Programa de seguimiento de la trabajadora embarazada en el ámbito Sanitario. Programa de vigilancia de alergia al látex en el medio sanitario. 2. Higiene Laboral. • Registro de productos químicos con sus fichas técnicas de seguridad. • Vigilancia y control de cabinas de seguridad, automontadores y autoteñidores. • Evaluación resultados de monitorización, gases anestésicos, etc. • Vigilancia y control salas blancas del Hospital (Citostáticos y Medicina Nuclear). • Evaluación y control del ruido y del ambiente térmico. • Radiaciones ionizantes/no ionizantes (colaboración con el Servicio de Física Médica). 3. Seguridad Laboral. • Evaluación y control de los factores de riesgo relacionados con la seguridad laboral. • Registro, investigación y análisis de los accidentes de trabajo. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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• Implantación y seguimiento de los medios de protección (individuales y colectivos). • Registro de productos peligrosos. • Vigilancia de instalaciones, equipos y útiles de trabajo. • Vigilancia y control de señalización de seguridad y salud en el trabajo. 4. Psicosociología y Ergonomía. • Evaluación, vigilancia y control del riesgo ergonómico: carga de trabajo, manipulación manual de cargas, movilización de pacientes, posturas de trabajo, etc. • Evaluación de puestos de trabajo y asesoramiento en la concepción y diseño de los mismos, así como en la implantación de equipamiento ergonómico, ayudas mecánicas, etc. • Taller para la prevención de trastornos musculoesqueléticos. • Evaluación de los factores de riesgo psicosocial: carga mental, contenido del trabajo, relaciones personales, etc. Evaluación e intervención en riesgo psicosocial: estrés/burnout, mobbing, etc. • Valoración de la satisfacción laboral. • Intervención en conflictos. • Programas de control de estrés. 5.3. Normativa aplicable. La normativa legal sobre seguridad e higiene en los centros sanitarios se resume a continuación: 1. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, establece los principios generales a los que debe someterse la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base normativa actual en la que se sustenta esta actividad. • El Artículo 10 regula las actuaciones de las Administraciones Públicas competentes en materia sanitaria • El Artículo 14 establece el derecho de los trabajadores a la vigilancia de su estado de salud, así como al deber del empresario de garantizar esa vigilancia. • El Artículo 22 establece los condicionantes a los que esta Vigilancia de la Salud debe someterse: • El Artículo 23 señala, entre otros aspectos, el deber del empresario de elaborar y conservar a disposición de las autoridades sanitarias y laborales, los documentos que acrediten PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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la práctica de los controles del estado de salud de los trabajadores y las conclusiones obtenidas de los mismos y señala: El Artículo 25 se refiere a la protección de trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos El Artículo 26 se refiere a la protección a la maternidad y fue modificado por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de Promoción de la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. El Artículo 27 se refiere a la protección de los menores. En el Artículo 28, igualmente se expresa el derecho de los trabajadores con relaciones de trabajo temporal o con duración determinada, a una vigilancia periódica de su estado de salud, en los términos establecidos en el Artículo 22 y en sus normas de desarrollo. El Artículo 31, que regula los Servicios de Prevención, señala el carácter multidisciplinar de los mismos, así como su necesaria capacitación para garantizar la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, en relación con los riesgos derivados del trabajo.

2. El Real Decreto Legislativo 1/1994 que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social y continúa en vigor establece las normas específicas para enfermedades profesionales y las responsabilidades por falta de reconocimientos médicos. 3. El Real Decreto Legislativo 5/2000 de 4 de agosto, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el orden social, señala las infracciones graves y las infracciones muy graves en materia de seguridad e higiene en el trabajo. 4. El Reglamento de los servicios de Prevención, R.D. 39/1997. Este Reglamento, desarrolla: • En su Artículo 15 la organización y medios de los Servicios de Prevención Propios. • En su Artículo 17 desarrolla los requisitos de las entidades especializadas para poder actuar como Servicios de Prevención. • En su Artículo 18 desarrolla los recursos materiales y humanos de las entidades especializadas que actúen como Servicios de Prevención. • En su Artículo 37 desarrolla las funciones de nivel superior de los Servicios de Prevención, y en su apartado 3) se refiere a las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores, estableciendo que serán desempeñadas por personal sanitario con competencia técnica, formación y capacidad acreditada con arreglo a la normativa vigente. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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REV.: 12/05

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5. Reglamentos específicos. Con posterioridad al desarrollo de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y el Reglamento de los Servicios de Prevención, han ido surgiendo reglamentos específicos que hacen referencias a la Vigilancia de la Salud de trabajadores expuestos a determinados riesgos. • Manipulación manual de cargas. R.D. 487/1997, de 14 de abril. • Pantallas de visualización de datos R.D. 488/1997, de 14 de abril. • Agentes biológicos R.D. 664/1997, de 12 de mayo. • Agentes cancerigenos R.D. 665/1997, de 12 de mayo. • Agentes químicos R.D. 374/2001, de 6 de abril. • Radiaciones ionizantes R.D. 783/2001, de 6 de julio. 6. Otros Reglamentos Específicos anteriores a la Ley de Prevención de riesgos laborales. Continúan en vigor en el momento actual: • Amianto. Orden de 31 de octubre de 1984. BOE de 7 de noviembre de 1984. • Ruido. Real Decreto 1316/1989, de 27 de octubre. 6. BIBLIOGRAFÍA. • CORELLA, J. M.; del VAL-PARDO, I. Sistemas de salud. Diagnóstico y planificación. Ediciones Díaz de Santos. Madrid, 2001. • LLANO SEÑÁRIS, J. del. Gestión Sanitaria. Innovaciones y desafíos. Edt. Masson. Barcelona, 1999. • LÓPEZ, G.; PELLISÉ, L.; GARCÍA, A. El control del gasto sanitario. La participación de profesionales y usuarios SpringerVerlag. Barcelona, 2001. • PIÉDROLA, G. Medicina Preventiva y Salud Pública. MassonSalvat. Barcelona,1991. • SÁNCHEZ BAYLE, M. Nuevas formas de gestión. Fundación Alternativas. Madrid, 2004. • TEMES, J. L. Sistema Nacional de Salud en España. Editorial McGraw-Hill. Madrid,1997. • TEMES JL. Gestión hospitalaria. 3ª Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2002. • TEMES, J.L.; PASTOR, V.; DIAZ, J.L.: Manual de gestión hospitalaria. Edt. Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1.992. • Val-Pardo I. del; Corella JM. Sistemas de salud. Díaz de Santos. Madrid, 2001. • VV. AA. ¿Más recursos para la salud?. Masson. Barcelona, 2004. • VV. AA. Salud laboral en las administraciones sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2001. • VV. AA. Guía administrativa del MSC: Estructura orgánica y funciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1995 PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSEÑANZA

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