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Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología Tema: Técnicas Radiográficas Extrabucales: ➢ Técnica Posteroanterior de Caldwell. ➢ Técnica Posteroanterior de Towne. ➢ Técnica Posteroanterior de Watters. ➢ Técnica Cefálica lateral – Cefalométrica (Telerradiografía) ➢ Técnica Lateral transcraneana. ➢ Técnica Lateral Transfaríngea (Método o Técnica de Parma) ➢ Técnica Lateral Transorbitaria (Método o Técnica de Zimmer) ➢ Submento-vertex o técnica de Hirtz. ➢ Tomografía Computarizada de haz Cónico ➢ Resonancia Magnética.

Docente Dr. Héctor Macias Lozano Msc.

Nombres y Apellidos Alexis Vladimir Cando Ortiz

Semestre 3.3 Año lectivo 2020 – 2021

Índice 1

Introducción ............................................................................................................... 5

2

Técnicas Radiográficas Extrabucales .......................................................................... 6 2.1

Técnica Postero Anterior De Caldwell ................................................................. 6

2.1.1

Usos ............................................................................................................. 6

2.1.2

Estructuras anatómicas.................................................................................. 6

2.1.3

Posición del paciente .................................................................................... 7

2.1.4

Posición de la película .................................................................................. 7

2.1.5

Dirección del haz de Rayos X ....................................................................... 7

2.1.6

Factores de exposición .................................................................................. 7

2.1.7

Indicaciones .................................................................................................. 8

2.2

Técnica posteroanterior de Towne........................................................................ 8

2.2.1

Generalidades ............................................................................................... 8

2.2.2

Posición del paciente: ................................................................................... 8

2.2.3

Colocación del chasis:................................................................................... 9

2.2.4

Usos ............................................................................................................. 9

2.2.5

Dirección del haz de rayos x: ........................................................................ 9

2.2.6

Factores de exposición: ................................................................................. 9

2.2.7

Parámetros de exposición:............................................................................. 9

2.2.8

Indicaciones ................................................................................................ 13

2.3

Técnica Posteroanterior de Watters .................................................................... 13

2.3.1

Posición del paciente .................................................................................. 14

2.4 ................................................................................................................................ 14 2.4.1

Posición de la película ................................................................................ 15

2.4.2

Dirección del haz de Rayos X ..................................................................... 15

2.4.3

Indicaciones ................................................................................................ 16

2.5

Técnica Cefálica lateral – Cefalometrica (Telerradiografía)................................ 16

2.5.1

Generalidades ............................................................................................. 16

2.5.2

Posición del paciente .................................................................................. 17

2.5.3

Posición de la película ................................................................................ 18

2.5.4

Dirección del haz de rayos x ....................................................................... 18

2.5.5

Indicaciones ................................................................................................ 19

2.6

Técnica Lateral Transcraneana ........................................................................... 20

2.6.1

Generalidades ............................................................................................. 20

2.6.2

Posición del paciente .................................................................................. 21

2.6.3

Posición de la Película ................................................................................ 22

2.6.4

Dirección del haz de Rayos X ..................................................................... 22

2.6.5

Factores de exposición ................................................................................ 22

2.6.6

Indicaciones ................................................................................................ 22

2.7

Técnica Lateral Transfaríngea (Método o Técnica de Parma) ............................. 22

2.7.1

Generalidades ............................................................................................. 22

2.7.2

Posición del paciente .................................................................................. 23

2.7.3

Posición de la cabeza del paciente ............................................................... 23

2.7.4

Posición de la película ................................................................................ 23

2.7.5

Dirección del haz de rayos X ...................................................................... 24

2.7.6

Indicaciones ................................................................................................ 24

2.8

Técnica lateral Transorbitaria ............................................................................. 24

2.8.1

Generalidades ............................................................................................. 24

2.8.2

Dirección del haz de Rayos X ..................................................................... 25

2.8.3

Factores de exposición ................................................................................ 26

2.8.4

Posición de la cabeza del paciente ............................................................... 26

2.8.5

Colocación del chasis .................................................................................. 27

2.8.6

Indicaciones ................................................................................................ 27

2.9

Técnica de submento - vértex o de Hirtz ............................................................ 27

2.9.1

Usos ........................................................................................................... 27

2.9.2

Posición del paciente .................................................................................. 28

2.9.3

Colocación del chasis .................................................................................. 29

2.9.4

Dirección del rayo central ........................................................................... 29

2.9.5

Factores de exposición ................................................................................ 30

2.9.6

Recomendaciones ....................................................................................... 30

2.10 Tomografía Computarizada (Tc) Dental De Haz Cónico .................................... 30 2.10.1

Generalidades ............................................................................................. 30

2.10.2

Usos ........................................................................................................... 31

2.10.3

Posicionamiento del Paciente ...................................................................... 32

2.10.4

Dirección del haz de Rayos X ..................................................................... 33

2.10.5

Factores de exposición ................................................................................ 34

2.10.6

Beneficios ................................................................................................... 34

2.10.7

Indicaciones ................................................................................................ 34

2.11 Resonancia Magnética ....................................................................................... 35

3

2.11.1

Generalidades ............................................................................................. 35

2.11.2

Usos de la IRM ........................................................................................... 35

2.11.3

Posición del paciente e indicaciones............................................................ 37

2.11.4

Procedimiento ............................................................................................. 40

Bibliografía .............................................................................................................. 42

1

Introducción

Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se toma por la impresión en una placa fotográfica de una mínima cantidad de radiación, que se hace pasar por esa zona del cuerpo. Cada tipo de tejido deja pasar cantidades distintas de esta radiación, por lo que la placa se impresiona con más o menos intensidad en cada zona, según el tejido que tiene delante. Las radiografías extraorales son todas aquellas proyecciones de la región orofacial con películas colocadas fuera de la boca durante la exposición a los rayos X. Se utilizan para captar la imagen de áreas grandes del cráneo y los maxilares en una sola película. El radiólogo emplea con frecuencia estas proyecciones para examinar regiones que no están cubiertas completamente por las radiografías intraorales, o para visualizar el cráneo y las estructuras faciales. EI nombre que recibe cada técnica dependerá del sentido que tenga el rayo central con respecto a la estructura anatómica a radiografiar. Hay varios tipos de radiografías: como las radiografías del plano frontal o coronal podrán ser posteroanteriores o anteroposteriores. En las posteroanteriores, el rayo central se dirige desde la zona posterior de la cabeza, quedando la placa radiográfica ubicada en contacto con la porción anterior de la cara; en las anteroposteriores, el rayo central se dirige desde la zona anterior de la cara y la película queda en la zona posterior de la cabeza.

2 2.1

Técnicas Radiográficas Extrabucales Técnica Postero Anterior De Caldwell

La radiografía de Caldwell o también llamada radiografía postero-anterior (PA) de senos paranasales, es una proyección radiológica específica para la visualización de los senos frontales y etmoidales. Los pacientes con sospecha de sinusitis frontal (cefalea frontal predominante) deben ser dirigidamente estudiados mediante una proyección póstero-anterior en ángulo de Caldwell (SANCHEZ, 2015)

2.1.1 Usos Anomalías del desarrollo, traumatismo y cambios progresivos en las dimensiones mediolateral del cráneo. Vistas de estructuras faciales, así como los senos frontales y etmoidales, fosas nasales y órbitas. 2.1.2 Estructuras anatómicas •

Senos frontales

•

Senos etmoidales

•

Fisura orbitaria superior

•

Ala menor del esfenoides

•

Borde de la orbita

•

Septum nasal – silla turca

•

Sutura lamboidea, sutura sagital y cornetes inferiores

•

Piso y pared de las fosas nasales

•

Cornete y meato medio

•

Apofisis coronoides

•

Angulo y cuerpo de la mandíbula

•

Borde anterior de la rama ascendente

•

Porción petrosa del temporal, base del cráneo y seno del maxilar

2.1.3 Posición del paciente La posición del paciente puede ser en bipedestación, sentado o en decúbito dorsal. La posición de la región será alinear el plano sagital del paciente a la línea media de la mesa, dándole un giro a la mesa de manera que la línea órbitomeatal quede a unos 15º. El haz de radiación debe ser perpendicular a la lámina perpendicular del etmoides, incidiendo en glabela. La distancia foco-película será a 1.10 m y con bucky, mientras que el tamaño de la película puede ser 8x10 ó 10x12. El rayo central debe ser perpendicular a frente y nariz.

2.1.4 Posición de la película En esta técnica la película se coloca perpendicular al piso con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. 2.1.5 Dirección del haz de Rayos X El rayo se dirige perpendicular al plano del chasis en sentido postero anterior, coincidiendo con el plano medio sagital. 2.1.6 Factores de exposición Varían de acuerdo al aparato de rayos X, la distancia focal y la combinación película y pantallas.

2.1.7 Indicaciones es muy útil para estudiar el piso de la órbita, reborde orbitario inferior, hueso malar y senos maxilares. Es casi obligada para el estudio de las fracturas del piso de la órbita, maxilares, malar y arco cigomático Es una técnica que empleamos como primera elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara Se utiliza para confirmar sinusitis, delinear fracturas del hueso malar. (Orze, 2014)

2.2

Técnica posteroanterior de Towne

2.2.1 Generalidades La proyección de Towne se emplea para examinar radiológicamente a un paciente en el que se sospecha la presencia de una fractura del cuello del cóndilo. Esta proyección es muy adelantada para mostrar el desplazamiento medial del cóndilo. La proyección de Towne también muestra la pared posterolateral del seno maxilar.

2.2.2 Posición del paciente: La cabeza se coloca delante del chasis, inclinada hacia abajo (línea cantomeatal dirigida de 20 a 30 grados hacia abajo), tocando con la frente el chasis. El paciente debe abrir la boca, para mejor visualización de los cóndilos.

2.2.3 Colocación del chasis: Se coloca perpendicular al piso, con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción.

2.2.4 Usos Fracturas del cuello del cóndilo y del área de la rama ascendente. Nos da una excelente visión en los desplazamientos mediales del cóndilo. Visión posterolaterales seno maxilar. 2.2.5 Dirección del haz de rayos x: El rayo se dirige perpendicularmente al chasis a través del hueso occipital. 2.2.6 Factores de exposición: Varían de acuerdo al aparato de rayos x, la distancia focal y la combinación película y pantallas. 2.2.7 Parámetros de exposición: Los parámetros de exposición varían considerablemente de acuerdo con el tipo de aparato, la distancia desde la Fuente al paciente, la combinación pantalla-película con una velocidad de 250 a 70 kVp, deben utilizarse alrededor de 100 mA..

Frente apoyada en el chasis, quedando la línea cantomeatal inclinada hacia el piso. Plano sagital perpendicular a la placa. En esta técnica resulta muy importante que el paciente quede bien centrado, así se evitaran errores en la interpretación de posibles rasgos de fractura en el cuello del cóndilo. Paciente con boca abierta.

Los rayos se dirigen en sentido posteroanterior, pasando la altura de los cóndilos y la sutura frontonasal.

El rayo se dirige perpendicularmente al plano del chasis en sentido posteroanterior, coincidiendo con el plano medio-sagital.

Esta técnica muestra una vista frontal de la cabeza y el cuello del cóndilo. Es un tipo de radiografía muy útil e indispensable en el estudio de los traumatismos de los cóndilos mandibulares, ya que permite en los casos de fractura del cuello del cóndilo observar los desplazamientos del fragmento en sentido lateral.

Se debe considerar la dificultad que se presenta en esta técnica es que los peñascos o porciones petrosas de los huesos temporales se proyectan en la zona de los cóndilos, si la inclinación de la línea cantomeatal no es suficiente.

Si se apoya en buena forma la cabeza del paciente en el chasis, dándole la correcta inclinación a la línea cantomeatal, la porción petrosa se proyectará sobre las orbitas, dejando libre los cóndilos mandibulares.

En ocasiones podemos observar el arco cigomático, siendo una buena alternativa para su estudio, sobre todo en pacientes de corta edad en que la radiografía axial blanda es de difícil ejecución. (Sandy, 2014)

2.2.8 Indicaciones ✓ El paciente debe despojarse de objetos que se encuentren en la cabeza y cuello que puedan interferir en la exposición. ✓ Debemos indicar al paciente que tenga una posición firme mientras se hace la toma.

2.3

Técnica Posteroanterior de Watters

Su nombre fue dado por Charles Alexander Waters, un radiólogo americano (1888- 1961), especialista en radiología urológica y lesiones y enfermedades de los huesos y articulaciones. Forma parte de serie radiográfica para evaluación de senos paranasales, junto a RX Caldwell y lateral de cráneo La proyección de Water es muy útil para estudiar el piso de la órbita, reborde orbitario inferior, hueso malar y senos maxilares. Es casi obligada para el estudio de las fracturas del piso de la órbita, maxilares, malar, arco cigomático. También se emplea para ver el estado de los huesos nasales, la apófisis ascendente del maxilar y el reborde supra orbitario.

Es una técnica que empleamos como primera elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara. Se utiliza para confirmar sinusitis, delinear fracturas del hueso malar y, en general, para ver el macizo cráneo facial. Se toma la imagen con el paciente de pie para ver niveles de líquidos en el interior de los senos maxilares. 2.3.1 Posición del paciente Se debe orientar la cabeza con el plano sagital perpendicular al plano de la placa Para obtener la radiografía de water, se coloca el plano sagital perpendicular al eje longitudinal del chasis. Se levanta el mentón de tal manera que la línea canto meatal queda a 37°-45° de la horizontal. La nariz se ubica a 1° aproximadamente del chasis. El rayo central es dirigido perpendicular al chasis y pasa a través del plano medio sagital desde el occipital y a nivel de los senos maxilares. Por lo general la boca del paciente permanece abierta permitiendo apreciar el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal

2.4

2.4.1 Posición de la película

2.4.1.1 Colocación de la placa El chasis se coloca perpendicular al piso, con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. Tamaño de la placa: 18 x 24 cm. (8 x 10 pulg.) Longitudinalmente

2.4.2 Dirección del haz de Rayos X El rayo central es dirigido perpendicular al chasis y pasa a través del plano medio sagital desde el occipital y a nivel de los senos maxilares. RAYO CENTRAL: Dirigir el RC perpendicular al plano de la placa entrando por un punto situado 1,5- 2,5 cm. *Por detrás del canto externo de la órbita. *Centrar el chasis con el RC.Fuente especificada no válida.

2.4.3 Indicaciones •

Técnica de elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que varias estructuras se verán libres de superposiciones.

2.5

•

Útil para observar fracturas del piso de orbita, maxilares, malares y arco cigomático.

•

Sirve para evaluar patologías en senos maxilares. (Slideshare, 2015)

Técnica Cefálica lateral – Cefalometrica (Telerradiografía)

2.5.1 Generalidades Hablando de la cefálica lateral tenemos que es una radiografía de cráneo completo que se toma en sentido lateral, como su nombre lo dice, otros lo llaman telerradiografía, tiene varios nombres dependiendo del país. En odontología básicamente la hemos utilizado en el diagnóstico de ortodoncia para ver la interrelación entre el maxilar superior y el maxilar inferior. Radiográficamente, además de eso, vemos que tiene otros usos y cuando nos la piden normalmente para estudios de ortodoncia estamos valorando también los senos paranasales, estamos viendo la vía aérea, su compromiso con los adenoides, estamos mirando la posición de las vértebras cervicales y mirando la posición, el desarrollo y el estado de la base de cráneo. Mucho más que mirar los dientes, la posición o la interrelación de los maxilares, hay otra cantidad de estructuras que es bueno mirar ya que las tenemos ahí en esa radiografía. (Mendez, 2020) La técnica Cefálica Lateral es una exposición lateral del cráneo del paciente, con la que podemos evaluar anomalías de desarrollo de las estructuras óseas y dentarias desde el plano sagital, relación de los maxilares individualmente y en conjunto, posición de los dientes, relación de tejidos blandos, traumatismos, etc. Sobre esta Radiografía Cefálica Lateral se realizan mediciones, trazos sobre las diferentes estructuras anatómicas y esto se conoce como CEFALOMETRÍA, definiéndola como una técnica estandarizada que permite medir el cráneo, la cara, maxilares, posición dentaria y el tejido blando de la cara en sus zonas de frente, nariz, labios, surco mentolabial, mentón y área mentón cuello. (Mavele, 2012)

2.5.2 Posición del paciente El lado izquierdo de la cabeza del paciente se coloca adyacente al del casete. El plano medio sagital (una línea imaginaria que divide la cara en medio) debe estar alineado perpendicular al piso y paralelo al del casete. El plano de Frankfort (una línea que se extiende desde la parte superior del canal del oído a la parte inferior de la órbita del ojo) está alineado en paralelo al piso. La cabeza está centrada sobre el casete. Alineación del Haz. Colocación del chasis: se coloca perpendicular al piso con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. Paciente en bipedestación, sentado o decúbito semiprono con el lado afectado pegado a la mesa. Cabeza en posición lateral Ajustar la cabeza de modo q el plano sagital medio quede perpendicular al plano de la placa El CAE en la línea media de la mesa Brazo contrario al lado de la afección extendido por encima de hombro y palma descansando en mesa Criterios de evaluación: Debe visualizarse senos esfenoides con nitidez Debe visualizarse centrado y sin rotación la silla turca. (Saldaña, s.f.) El plano de Frankfort debe quedar paralelo al piso. Plano sagital paralelo al eje de la placa. El paciente se coloca en posición con el plano de Frankfort paralelo al piso y el plano sagital perpendicular al piso. (Alejandro, s.f.)

2.5.3 Posición de la película Colocación del Receptor. El casete se coloca perpendicular al piso en un dispositivo de retención de casete. El eje largo de la cinta es decir la película está colocado horizontalmente.

Factores de la Exposición. Los factores de la exposición para la proyección Cefalometrica lateral varían con el receptor, pantallas intensificadoras y los equipos usados. 2.5.4 Dirección del haz de rayos x El rayo central se dirige a través del centro del casete y perpendicular al casete. El Rayo central pasa aproximadamente por encima de la Silla Turca. Y para su toma se usa una parte del Aparato de Rayos X llamado Cefalostato. Éste, permite posicionar la cabeza de

forma tal que la cabeza sea posicionada correctamente y que pueda reproducirse esa posición en otro momento. (Mavele, 2012)

2.5.5 Indicaciones •

Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

•

Colocar un delantal de plomo sin un collar tiroideo sobre el paciente, y asegurarlo.

•

Se recomienda un delantal de plomo de doble cara

•

El delantal de plomo debe ser colocado por debajo, alrededor de la parte posterior del cuello, de manera que no bloque e el haz de rayos X. (lannucci, 2013)

•

Un collar tiroideo no se recomienda para imágenes extraorales porque bloquea parte del haz y oscurece importante información de diagnóstico.

•

El paciente debe despojarse de todos los objetos que se encuentren en la cabeza y cuello que pudieran interferir en la exposición. Lentes, pendientes, colla res, cadena s de servilleta, audífonos, pinz as para el cabello, y dentadura s completas o parciales.

•

También retira de tus bolsillos objetos digitales como relojes, celulares, iPod, mp3, etc. Con la radiación se podrían malograr.

•

Indicarle al paciente mantenerse firme, inmóvil y derecho mientras dura la toma. De igual forma, no debe mover los labios, ni pasar saliva. (mendoza, s.f.)

2.6

Técnica Lateral Transcraneana

2.6.1 Generalidades La radiografía transcraneal ha sido ampliamente usada como ayuda diagnóstica de los trastornos temporomandibulares, en parte debido a la simplicidad de la técnica y a la amplia disponibilidad del equipamiento. En esta proyección (también denominada trans-oblicuacraneal, excéntrica transcraneal o proyección de Schüler) el haz de rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposición de la porción petrosa del hueso temporal, también se inclina anteriormente (20º de forma estándar o personalizada mediante una proyección sub-mento-vértex) con el fin de alinearse con el eje mayor del cóndilo explorado. La radiografía transcraneal proporciona una visión lateral oblicua de los componentes óseos de la ATM. Es una técnica clínica sencilla, pero por desgracia al producirse una gran superposición de estructuras resulta imposible controlar la geometría de la imagen, razón por la cual su valor diagnóstico es bajo. En las imágenes laterales oblicuas, los contornos de los componentes de la articulación corresponden a la parte lateral. Las proyecciones central y medial no son visualizadas, aunque son proyectadas inferiormente en relación con el perfil del cóndilo. Las partes central y medial de la ATM se vuelven oscuras como resultado de la proyección y la imagen del espacio articular no es representativa de la articulación. Los hallazgos sobre la posición del cóndilo en la fosa y el ancho del espacio articular son poco fiables en esta proyección. (Redondo, 2014)

2.6.2 Posición del paciente Cerca del chasis, de tal manera que el plano sagital quede paralelo al eje longitudinal de la placa, y perpendicular al piso.

2.6.2.1 Ventajas: ➢ Podemos observar distorsionada la relación cóndilo-cavidad glenoidea. ➢ Buena para visión general de las patologías. 2.6.2.2 Desventajas: ➢ No se puede observar la relación exacta del cóndilo – cavidad glenoidea. ➢ No podemos observar patologías en etapa temprana.

2.6.3 Posición de la Película Se coloca perpendicular al piso, con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. Se centra sobre la ATM del lado a radiografiar.

2.6.4 Dirección del haz de Rayos X Haz de rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposición de la porción petrosa del temporal, también se inclina anteriormente (20º de forma estándar o personificada mediante una proyección sub-mento-vertex. De forma clásica se analiza en boca abierta y cerrada, y en escasas ocasiones se estudian los estadios intermedios. (villamizar, 2013)

2.6.5 Factores de exposición Estos varían de acuerdo al aparato de rayos X, la distancia focal y la combinación de la película.

2.6.6 Indicaciones Esta técnica se efectúa realizando dos o tres tomas para cada articulación, las cuales van en la misma placa. Una de ellas se realiza en máxima intercuspidación y la otra en apertura máxima. Se puede agregar una tercera en posición de reposo. Esta última no tiene mucho valor clínico. (padilla, 2010)

2.7

Técnica Lateral Transfaríngea (Método o Técnica de Parma)

2.7.1 Generalidades Esta es una técnica de contacto, en la que se utiliza la distorsión por amplitud para ello, se debe retirar el cilindro colimador al cabezal del equipo, instalándolo adosado íntimamente en el lado opuesto de la zona a radiografiar la distorsión que se produce es tal, que el lado adosado al cabezal se magnifica y difumina tanto, que no sale en la película e importante destacar que en algunos países esta técnica esta proscrita, ya que al ser una técnica de contacto se irradia mucho al paciente. Se utiliza la distorsión por amplitud, sacando el cilindro el rayo central pasa entre ángulo y columna el paciente con el cuello hacia adelante con el plano sagital perpendicular al piso y con la boca abierta, la película debe estar paralela al plano sagital centrada en el conducto

auditivo externo y el rayo central dirigido desde el conducto auditivo externo, perpendicular a la película (así pasa entre ángulo mandibular y columna). 2.7.2 Posición del paciente

Sentado, con el cuello extendido hacia adelante, el plano sagital perpendicular al piso. La técnica debe realizarse con el paciente a boca abierta. 2.7.3 Posición de la cabeza del paciente Plano oclusal inferior, a cabeza en posición vertical línea imaginaria tragus comisura labial paralelo al piso. (Dr. robert Merle, 2007) 2.7.4 Posición de la película La introducción del paquete (método retro alveolar) en los casos de terceros molares inferiores piezas 38 y 28 retenidos debe hacerse de manera que el borde mesial de aquel llegue a la mitad o pase la corona del primer molar. En lugar de lograr un paralelismo entre el borde libre de la película y el plano oclusal, la película se introduce oblicuamente de manera tal que este borde forme un ángulo de 90° con dicho plano, la misma puede ser sujetada con el dedo índice de la mano contraria del paciente.

2.7.5 Dirección del haz de rayos X

La incidencia que se emplea es orientada a la región del 3 molar como en esos casos la película también queda sensiblemente paralela al objeto, la inclinación promedio, como ya se ha visto para la región de los molares inferiores es de 0° o -5°. 2.7.6 Indicaciones Esta técnica permite visualizar perfectamente el cóndilo y el cuello del cóndilo y es específica para ello. En aquellos pacientes que tiene una disminución acentuada de la apertura bucal se pierde un poco la visión de la cabeza condílea, pero persiste la del cuello del cóndilo en forma muy clara, que es el lugar en que más frecuentemente se produce la fractura condilar también se puede apreciar la rama mandibular y, en la mayoría de los casos, la zona del ángulo. Cuando se practica una sialografía de parótida, esta técnica es muy adecuada para tener una vista lateral de la glándula. (Cat, 2014)

2.8

Técnica lateral Transorbitaria

2.8.1 Generalidades Su propósito de la proyección de Waters es evaluar el área del seno maxilar. Esta proyección también muestra los senos frontales y etmoidales, orbitales y la cavidad nasal. La forma más realizada es en máxima apertura según la técnica de Moffat. Es muy parecida a la transmaxilar. Esta técnica es perpendicular a la proyección transcraneal y transfaríngea. Mediante la apertura o protusión se evita la superposición del temporal o de la base de cráneo. La modalidad POSTEROANTERIOR (proyección inversa de Towne) disminuye considerablemente la irradiación del ojo. (López López J, 2005)

2.8.2 Dirección del haz de Rayos X Proyección transorbital. A. El rayo se orienta aproximadamente 10º desde abajo y cerca de 30º B. A través de la órbita ipsolateral. La proyección anteroposterior o transorbital nos permite ver los polos laterales y medial del cóndilo junto a las superficies subarticulares superiores; pero es frecuente que el proceso mastoideo oscurezca la parte superior articular en la porción medio superior. (Hernandez, 2017) C. El rayo se dirige directo hacia la ATM a radiografiar, a través de la órbita del mismo lado, y perpendicular al chasis.

2.8.3 Factores de exposición Los factores de la exposición para la proyección de Waters varían con el receptor, pantallas intensificadoras y los equipos usados. 2.8.4 Posición de la cabeza del paciente El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el cráneo en posición F y el rayo cae perpendicular, sobre el nación. (lannucci, 2013)

1. ala + del esfenoides 2. eminencia arcoata 3. conducto semicircular superior 4. vestíbulo 5. C.A.I. 6. punta del peñasco El paciente se enfrenta al casete y eleva la barbilla; la barbilla toca el casete y la punta de la nariz se posiciona de ½ a 1 pulgada de distancia del casete. El plano medio sagital debe estar perpendicular a piso, y la cabeza está centrada sobre el casete. 2.8.5 Colocación del chasis Se coloca perpendicular al piso con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. Se coloca detrás de la cabeza del paciente. 2.8.6 Indicaciones Esta técnica es libre de superposiciones los senos maxilares, huesos malares y rebordes infraorbitarios.

2.9

Técnica de submento - vértex o de Hirtz

A través de esta técnica se puede obtener una imagen para el estudio de diferentes estructuras, tales como: base de cráneo, tabique nasal, porción petrosa del hueso temporal, brinda una visión general de la mandíbula y se obtiene una visión muy clara de los arcos cigomáticos, convirtiéndola en la técnica de elección para el estudio de dicho hito anatómico. (Diagno Dent, 2015) 2.9.1 Usos Esta radiografía tiene dos utilidades: 1. Es de utilidad para el estudio de la base del cráneo, hueso vómer y la lámina perpendicular del etmoides (tabique nasal), porciones petrosas de los temporales o peñascos, seno esfenoidal, dándonos además una visión muy general de la mandíbula. Permite determinar previo trazado, el ángulo que existe entre los ejes mayores de cada cóndilo y el plano medio sagital.

Esta medición permite practicar tanto la radiografía transcraneal de ATM como la tomografía de la ATM, con la angulación específica e individual de cada cóndilo con respecto al plano sagital. 2. Su segunda utilidad es obtenida con la técnica blanda, donde se pierde la visión de la base del cráneo, pero se obtiene una imagen muy clara de los arcos cigomáticos; esta es la técnica de elección para el estudio de ellos.

2.9.2 Posición del paciente La cabeza del paciente se coloca totalmente extendidos hacia atrás, con el vértice del cráneo en el centro del chasis, y plano medio sagital perpendicular al piso. El plano de Frankfort debe quedar perpendicular al piso. El paciente se coloca inclinando la cabeza hacia dorsal hasta que el plano de Frankfort quede perpendicular al piso. Plano sagital, perpendicular al piso.

En muchos de los pacientes, dada su contextura, edad o por estar afectados por un traumatismo severo, no se logra posicionar la cabeza lo suficientemente hacia atrás, por lo tanto, el plano de Frankfort no queda perpendicular al piso.

2.9.3 Colocación del chasis Se coloca perpendicular al piso, con su eje longitudinal vertical al dispositivo de sujeción. 2.9.4 Dirección del rayo central Desde debajo de la mandíbula hacia el vértice del cráneo, desde perpendicular al chasis, y a unos 2 cm por delante de una línea imaginaria que una los dos cóndilos. El rayo se dirige perpendicular a la película y al plano de Frankfort. En algunos casos, se debe angular el rayo central todo cuanto sea necesario para que este quede perpendicular al plano de Frankfort, compensando la falta de inclinación de la cabeza.

2.9.5 Factores de exposición Varían de acuerdo al aparato de rayos X, la distancia focal y la combinación película y pantallas. 2.9.6 Recomendaciones De acuerdo con la base de cráneo esta posición la podemos realizar de forma directa o indirecta. Para una forma directa se recomienda colocar al paciente en decúbito ventral, con la cabeza deflexionada al máximo, cuidando que la línea OM quede perpendicular a la mesa o podemos hacerla indirecta hasta que la línea OM quede perpendicular a la mesa y el vértex apoye directamente sobre ella. Para facilitar esta posición el paciente debe tener entre la espalda y la mesa, almohadas u otros materiales radiolúcidos que le permitan arquearse para poyar el vértex en la mesa.

2.10 Tomografía Computarizada (Tc) Dental De Haz Cónico

2.10.1 Generalidades La tomografía computarizada (TC) dental de haz cónico es un tipo especial de máquina de rayos X usada en situaciones donde los rayos X dentales o faciales estándar no son suficientes. Esta técnica no es usada en forma rutinaria, porque la exposición a la radiación proveniente de este explorador es significativamente mayor que la de los rayos X comunes. Vea la página de Seguridad para más información sobre rayos X. Este explorador usa un tipo

especial de tecnología para generar imágenes tridimensionales (3-D) de estructuras dentales, tejidos blandos, nervios, y huesos de la región cráneo facial con una sola exploración. Las imágenes obtenidas con la TC dental de haz cónico permiten que los tratamientos sean más precisos. La TC dental de haz cónico y la TC convencional no son lo mismo. No obstante, la TC dental de haz cónico puede ser utilizada para producir imágenes similares a las producidas usando la TC convencional. En el caso de la TC dental de haz cónico, un haz de rayos con forma de cono es desplazado alrededor del paciente para producir una gran cantidad de imágenes, también llamadas vistas. Tanto la TC como la TC de haz cónico producen imágenes de alta calidad.

La TC dental de haz cónico fue desarrollada como una forma de producir imágenes del mismo tipo de la TC, pero con máquinas que son mucho más pequeñas y baratas que pudieran ser instaladas en un paciente externo. La TC de haz cónico proporciona imágenes detalladas de los huesos y se lleva a cabo para evaluar enfermedades de la mandíbula, la dentición, las estructuras óseas de la cara, la cavidad nasal y los senos. No proporciona toda la información diagnóstica disponible con la TC convencional, particularmente durante la evaluación de estructuras de tejidos blandos tales como los músculos, los nódulos linfáticos, las glándulas y nervios. No obstante, la TC de haz cónico tiene la ventaja de una exposición más baja a la radiación en comparación con la TC convencional.

2.10.2 Usos La TC dental de haz cónico se usa habitualmente en el tratamiento de problemas de ortodoncia. También es útil en el caso de situaciones más complejas que involucran: ➢ Planeamiento para la cirugía de dientes impactados.

➢ Diagnóstico del desorden articular temporomandibular (tmj). ➢ Localización precisa de implantes dentales. ➢ Evaluación de las mandíbulas, senos paranasales, canales nerviosos y cavidad nasal. ➢ Detección, medición y tratamiento de tumores de la mandíbula. ➢ Determinación de la estructura de huesos y de la orientación de los dientes. ➢ Localización del origen del dolor o patología. ➢ ➢ Análisis cefalométrico. ➢ Cirugía reconstructiva

2.10.3 Posicionamiento del Paciente Al igual que con todos los procedimientos radiológicos, también se enseña al paciente a permanecer muy quieto durante la exposición de las imágenes tridimensionales. Como se mencionó anteriormente, los tiempos de exposición varían de 7 a 30 segundos. Se han diseñado soportes ergonómicos de la cabeza y la barbilla para mejorar la comodidad del paciente. Los fabricantes podrán n instalar rayos láser para ayudar en la alineación correcta de las estructuras clínicas y para asegurar la posición anatómica correcta. Al igual que con la mayoría de los procedimientos de imágenes extraorales, los pacientes tienen una vista abierta y confortable de la zona circundante. (lannucci, 2013)

2.10.4 Dirección del haz de Rayos X Durante un examen por TC de haz cónico, el brazo con forma de C o gantry rota alrededor de la cabeza, en un movimiento rotacional completo de 360 grados, mientras se capturan múltiples imágenes, desde diversos ángulos, que son reconstruidas para crear una única imagen en 3-D. La fuente de rayos X y el detector están montados sobre lados opuestos del brazo con forma de C o gantry, y rotan al unísono. En una sola rotación, el detector puede generar entre 150 a 200 imágenes bidimensionales (2D) de alta resolución, que luego son combinadas digitalmente para formar una imagen 3-D, que puede proporcionar a su dentista o cirujano oral información muy valiosa sobre su estado de salud oral o cranofacial.

2.10.5 Factores de exposición Siempre existe la leve posibilidad de cáncer como consecuencia de la exposición excesiva a la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto pesa mucho más que el riesgo. Debido a que los niños son más sensibles a la radiación, se les debe someter a un examen por TAC únicamente si es fundamental para realizar un diagnóstico y no se les debe realizar exámenes por TAC en forma repetida a menos que sea absolutamente necesario. Las exploraciones por TAC en niños siempre deben hacerse con la técnica de dosis baja. (Radiology, 2019) 2.10.6 Beneficios El haz de rayos X focalizado reduce la exposición a la radiación, resultando en una mejor calidad de imagen. Una sola exploración produce una amplia variedad de vistas y ángulos que pueden ser manipulados para proporcionar una evaluación más completa. Las exploraciones por TC de haz cónico proporcionan más información que los rayos X dentales convencionales, permitiendo un planeamiento más preciso de los tratamientos. La TC no causa dolor, no es invasiva y es precisa. Una gran ventaja de la TC es su capacidad para tomar imágenes del hueso y de los tejidos blandos al mismo tiempo. Luego del examen por TAC no quedan restos de radiación en su cuerpo. Los rayos X utilizados en las exploraciones por TAC no deberían tener efectos secundarios inmediatos. (Finalyson, 2008) 2.10.7 Indicaciones La tomografía computarizada dental de haz en cónico (TC) es un tipo especial de equipo de rayos X que se utiliza cuando los rayos X dentales o faciales regulares no son suficientes. Su médico podría usar esta tecnología para producir imágenes tridimensionales (3D) de sus dientes, sus tejidos blandos, y de la trayectoria de los nervios y huesos en una sola exploración. Este procedimiento requiere de poco o nada de preparación. Se debe de hablar con su médico si existe alguna posibilidad de que esté embarazada. Vista ropa suelta y cómoda, y deje las joyas en su casa. Se le podría pedir que se ponga una bata.

2.11 Resonancia Magnética 2.11.1 Generalidades La IRM es una tecnología de imágenes no invasiva que produce imágenes anatómicas tridimensionales detalladas, sin el uso de la radiación dañina. Se usa frecuentemente para la detección de enfermedades, el diagnóstico y el monitoreo de tratamientos. Se basa en una tecnología sofisticada que estimula y detecta el cambio en la dirección del eje de rotación de protones que se encuentran en el agua que compone los tejidos vivos. (U.S. Department of Health & Human Services, 2013) La resonancia magnética nuclear (RMN) es un examen no invasivo utilizado para diagnosticar enfermedades. La RMN emplea un campo magnético potente, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de las estructuras internas del cuerpo. La RMN no utiliza radiación (rayos X). Las detalladas imágenes por RMN permiten que los médicos puedan examinar el cuerpo y detectar enfermedades. De esta forma, las imágenes pueden ser examinadas en el monitor de una computadora. También se las puede transmitir electrónicamente, imprimir o copiar a un CD, o cargar en un servidor digital de la nube.

2.11.2 Usos de la IRM Los escáneres de IRM son particularmente apropiados para obtener imágenes de las partes no óseas o de los tejidos blandos del cuerpo. Difieren de la tomografía computarizada (TC), en que no usan la radiación ionizante dañina de los rayos X. El cerebro, la médula espinal y los nervios, así como los músculos, ligamentos y tendones se ven mucho más claros con la IRM que con los rayos X y la TC regulares; por esta razón la IRM se utiliza con frecuencia

para obtener imágenes de lesiones de rodilla y de hombro. En el cerebro, la IRM puede diferenciar entre la materia blanca y la materia gris, y también puede usarse para diagnosticar aneurismas y tumores. Debido a que la IRM no utiliza rayos X u otra radiación, es la modalidad de imágenes preferida cuando se requieren imágenes frecuentes para el diagnóstico o la terapia, especialmente en el cerebro. Sin embargo, la IRM es más costosa que las imágenes de rayos X o de escaneo por TC. Una clase de IRM especializada es la Imagen por Resonancia Magnética funcional (IRMf). Esta se usa para observar las estructuras del cerebro y determinar qué áreas del cerebro se “activan” (consumen más oxígeno) durante varias tareas cognitivas. Se utiliza para fomentar el entendimiento de la organización del cerebro y ofrece un nuevo estándar potencial para evaluar el estado neurológico y el riesgo neuroquirúrgico.

2.11.3 Posición del paciente e indicaciones Es posible que tenga que ponerse una bata de hospital. O, podrían permirle que lleve puesta su propia vestimenta si es suelta y no tiene cierres metálicos. Las pautas acerca de las comidas y bebidas antes de un examen por RMN varían de acuerdo al tipo específico de examen y al centro de diagnóstico por imágenes. Algunos exámenes de RMN utilizan una inyección de material de contraste. Se podría preguntar si tiene asma o alergia a los materiales de contraste con yodo, a drogas, a comidas, o al ambiente, o si tiene asma. El material de contraste comúnmente utilizado para un examen de RMN se llama gadolinio. El gadolinio se puede usar en pacientes con alergias al contraste con yodo. Es mucho menos probable que un paciente tenga una alergia al material de contraste con gadolinio que al contraste con yodo. No obstante, incluso cuando se sabe que el paciente tiene una alergia al contraste con gadolinio, aún se podría utilizar el contraste con gadolinio luego de pre-administrar el medicamento adecuado. Se debe informar al tecnólogo o al radiólogo si se tiene problemas de salud graves o si se han hecho una cirugía recientemente. Algunas enfermedades, como la enfermedad grave del riñón, podría requerir del uso de tipos específicos de contrastes con gadolinio que se consideran seguros para los pacientes con enfermedad del riñón. Podrían tener que hacerle análisis de sangre para determinar si sus riñones están funcionando normalmente.

Las mujeres siempre deben hablar con sus médicos y tecnólogos si existe alguna posibilidad de que estén embarazadas. Se ha usado la RMN desde los '80 sin ningún informe de malos efectos en las mujeres embarazadas o en sus bebés que aún no han nacido. No obstante, el bebé estará sometido a un fuerte campo magnético. Por lo tanto, las mujeres embarazadas no

deben hacerse este examen en el primer trimestre a menos que se asuma que el posible beneficio de la RMN supera con creces los posibles riesgos. Las mujeres embarazadas no deben recibir inyecciones de material de contraste con gadolinio a menos que sea absolutamente necesario. Consulte la página de Seguridad en la RMN durante el embarazo para más información. Si el paciente sufre de claustrofobia (miedo a los espacios reducidos) o ansiedad, puede pedirle a su médico que le recete un sedante suave antes de su examen. Se debe dejar todas las joyas y otros accesorios en su casa o quíteselos antes de la exploración de RMN. Los metales y objetos electrónicos pueden interferir con el campo magnético de la unidad de RMN y están prohibidos en la sala de examen. Pueden causar quemaduras o transformarse en proyectiles dañinos adentro de la sala del explorador de RMN. Dichos artículos incluyen: ➢ Joyas, relojes, tarjetas de crédito y audífonos, todos pueden dañarse ➢ Broches, horquillas, cierres metálicos y artículos metálicos similares, que pueden distorsionar las imágenes de la RMN ➢ Aparatos dentales desmontables ➢ Lapiceras, navajas y anteojos ➢ Perforaciones en el cuerpo ➢ Teléfonos celulares, relojes electrónicos y aparatos de rastreo. En la mayoría de los casos, el examen de RMN es seguro para los pacientes que tienen implantes de metal, a excepción de algunos tipos. Las personas con los siguientes implantes podrían no ser sometidas a una exploración y no deben ingresar al área de exploración de la RMN sin antes ser evaluados por cuestiones de seguridad: ➢ ➢ ➢ ➢

algunos implantes cocleares (del oído) algunos tipos de clips que se utilizan para los aneurismas cerebrales algunos tipos de bobinas colocadas dentro de los vasos sanguíneos algunos de los defibriladores y marcapasos cardíacos más antiguos

Hablar con el tecnólogo si tiene algún dispositivo médico o electrónico en su cuerpo. Estos aparatos pueden interferir con el examen o representar un posible riesgo. Muchos de los aparatos implantados vienen con panfletos explicando los riesgos con respecto a la RMN de este aparato en particular. Si se tiene el panfleto, mostrarlo antes del examen a la persona que hace los arreglos para el examen. No se puede hacer una RMN sin la confirmación y la documentación sobre el tipo de implante y su compatibilidad con la RMN. También debe

llevar al examen cualquier panfleto en caso de que el radiólogo o el tecnólogo tengan alguna pregunta. Si existe alguna duda, una radiografía puede detectar e identificar cualquier objeto metálico. Por lo general, los objetos utilizados en las cirugías quirúrgicas no suponen ningún riesgo durante la RMN. Sin embargo, una articulación artificial colocada recientemente quizá requiera la utilización de otro procedimiento por imágenes. Hablar con el tecnólogo o radiólogo sobre cualquier granada de metralla, balas u otras piezas de metal que pudiera tener en su cuerpo. Objetos extraños cerca y especialmente los alojados en los ojos, son muy importantes porque se pueden mover o calentar durante el examen y pueden causar ceguera. Los tintes que se utilizan en los tatuajes también podrían contener hierro y podrían calentarse durante una RMN. Es raro que suceda. Los empastes y aparatos dentales, sombras para ojos y otros cosméticos, por lo general, no se ven afectados por el campo magnético. Sin embargo, pueden distorsionar imágenes del área facial o cerebral. Hablar con el radiólogo al respecto. Los bebés y los niños pequeños generalmente requieren de anestesia para poder completar un examen de RMN sin que se muevan. Esto dependerá de la edad del niño, del desarrollo intelectual y del tipo de examen. La sedación podría estar disponible en varias instituciones. Un especializa en la administración de sedantes o anestesia en niños debería estar disponible durante el examen para la seguridad de su hijo. Se darán instrucciones sobre cómo preparar al infante. Algunos centros pediátricos podrían tener que trabajan con los niños para ayudar a evitar la necesidad de sedación o anestesia. Preparan al niño mostrándole un explorador de mentira y produciendo los ruidos que el niño podría oír durante el examen de RMN. Además, le contestan cualquier pregunta y le explican el procedimiento para reducir la ansiedad. Algunos centros pediátricos también proporcionan anteojos o auriculares para que el niño pueda mirar una película mientras se hace la exploración. Esto le ayuda al niño a permanecer quieto permitiendo la generación de imágenes de buena calidad.

2.11.4 Procedimiento A diferencia de los exámenes convencionales de rayos X y los de exploración por tomografía computarizada (TC), la RMN no utiliza radiación. En cambio, ondas de radiofrecuencia realinean los átomos de hidrógeno que existen naturalmente adentro del cuerpo. Esto no causa ningún cambio químico en los tejidos. A medida que los átomos de hidrógeno regresan a su alineamiento habitual, emiten diferentes cantidades de energía dependiendo del tipo de tejido del cuerpo en el que se encuentren. El explorador de RMN captura esta energía y crea una fotografía utilizando esta información. En la mayoría de las unidades de RMN el campo magnético se produce al pasar una corriente eléctrica a través de las bobinas de cable. Otras bobinas están ubicadas en la máquina y, en algunos casos, son ubicadas alrededor de la parte del cuerpo de la que se están tomando imágenes. Estas bobinas emiten y reciben ondas de radio, produciendo señales que son detectadas por la máquina. La corriente eléctrica no entra en contacto con el paciente.

Una computadora procesa las señales y crea una serie de imágenes, cada una de las cuales muestra una fina tajada del cuerpo. Estas imágenes pueden ser estudiadas desde diversos ángulos por el radiólogo. La RMN tiene una mejor capacidad para diferenciar entre el tejido enfermo y el tejido normal que la de los rayos-X, la TAC y el ultrasonido.

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