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• Alejandro Tinoco

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INFORME DE AUDITORIA

HISTORIAS CLINICAS

DARSALUD IPS. FECHA: 16 DE ABRIL DE 2020 NIVEL DE COMPLEJIDAD: PRIMER NIVEL.

AUDITOR RESPONSABLE: ARANGUREN ADY LORENA BRAVO LAURA ISABEL PERDOMO YUDDI RAVELO GARCIA ERIKA REYES LORENA LUCIA ROMERO LAURA VICTORIA

UNIVERSIDAD JORGE TADEO LOZANO MODULO AUDITORIA DE CALIDAD EN LA ATENCION ODONTOLOGICA BOGOTA D.C

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DE DARSALUD IPS OBJETIVO La auditoría realizada busca: ●

Verificar la calidad de la atención en los servicios odontológicos

●

Realizar un seguimiento institucional, en concordancia con los requerimientos y lineamientos establecidos en el sistema de Calidad.

●

Evaluar los diferentes procesos, procedimientos y resultados derivados de la atención. odontológica.

ALCANCE Dentro del desarrollo de Auditoria del Servicio de Odontología en la IPS Dar salud buscamos verificar el correcto diagnóstico, tratamiento, pertinencia, y diligenciamiento de la historia clínica, con el fin de identificar la adecuada implementación de los procesos del Sistema de Calidad.

PLAN DE ACCION DE LA AUDITORIA Quien?

Cuando?

Como?

Donde

Porque?

Grupo de auditoria

15 de Abril de 2020 hasta 15 de Mayo de 2020

Según parámetros de evaluación (lista de chequeo)

-DARSALUD IPSConsultorios odontológicos

Hacer un seguimiento institucional cumpliendo con los estándares de calidad

2

CRONOGRAMA Meta

Actividad Identificar lugar

Auditoria de calidad del periodo y seguimiento

Lugar

Fecha y Hora

Responsable

DARSALUD IPS

Identificar los objetivos y el alcance de la auditoria determinando el porcentaje de criterio de calidad

DARSALUD IPS

Selección de historias clínicas a auditar

DARSALUD IPS

Aplicar instrumento de evaluación de acuerdo al protocolo de auditoria interna de DARSALUD IPS

DARSALUD IPS

Realizar informe de auditoría y entrega del mismo

DARSALUD IPS

15 de Abril de 2020

Grupo auditoria Calidad

de en

15 de Abril de 2020

Grupo auditoria Calidad

de en

16 de Abril de 2020

Grupo auditoria Calidad

de en

Grupo auditoria Calidad

de en

Grupo auditoria Calidad

de en

16 de abril - 14 de mayo de 2020

15 de Mayo de 2020

3

PONDERACION DE VARIABLES Se suman las calificaciones de todos los ítems auditados, teniendo en cuenta los siguientes parámetros:

1

Claridad

5

2

Letra legible

6

3

Uso de tinta negra

4

4

Identificación del paciente

5

5

Motivo de consulta

5

6

Anamnesis (registro)

5

7

Medicación

5

8

Antecedentes médicos

5

9

Antecedentes odontológicos

5

10

Hábitos

5

11

Evaluación del sistema estomatognático

6

12

Manejo adecuado del odontograma

6

13

Elaboración de remisiones (pertinencia)

4

14

Elaboración de contra – remisión

4

15

Medicamentos (medicación, indicación y dosificación)

4

16

Evolución de fechas, número de diente, lugar de cavidad y 6 descripción técnica del procedimiento

4

17

Instrucciones al paciente

6

18

Firma, registro y sello

5

19

Descripción técnica de Rx

4

20

Manejo adecuado de órdenes de servicio (anexos)

5

Total

100

POLITICA DE SUB PONDERACION Cumple (C) Mayor valor No cumple (NC) Mínimo valor Cumple Parcial (CP) Valor intermedio No Aplica (NA) La variable (N.A) se registrara en el instrumento pero el valor correspondiente se llevara a la sumatoria total

CRITERIO DE CALIDAD Se determina como criterio de calidad cuando una historia clínica se registra adecuadamente como mínimo en el 90 % de los ítems presentados en el instrumento de evaluación.

5

PATRON DE CALIDAD El patrón de calidad se interpreta como el cumplimiento del 90 % del criterio de calidad.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

%

1

2

3

6

7

8

5

2.5

5

3

4

4

3

6

6

5

3.5

5

5

3

4

4

5

4

4

5

4

5

2.5

5

3

3

5

5

5

5

5

5

5

4

5

5

2.5

5

4

4

4

3.5

5

NA

NA

NA

5

NA

NA

5

5

5

4.5

4

5

5

5

0

4

3

5

4

3

5

5

5

5

4

5

5

6

3

5

5

5

5

5

6

6

6

6

3

4

5

4

0

3

4

4

3

4

4

0

3

4

N.A

NA

0

4

4

NA

NA

N.A

NA

4

Evolución de fechas, número de diente, lugar de cavidad y descripción técnica del 6 procedimiento

6

6

6

5

5

5

Claridad Letra legible Uso de tinta negra Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnésis (registro) Medicación Antecedentes médicos Antecedentes odontológicos Hábitos Evaluación del sistema estomatognático Manejo adecuado del odontograma Elaboración de remisiones )pertinencia) Elaboración de contra – remisión Medicamentos (medicación, indicación y dosificación)

6

17

Instrucciones al paciente

18

6

6

NA

5

5

4

5

5

5

5

5

3

5

5

4

4

NA

0

N.A

NA

5

5

4

5

5

4

100

71.5

76

75

73

71

Firma, registro y sello

19

1

Descripción técnica de Rx

20

Manejo adecuado de órdenes de servicio (anexos)

5

Total 81.5

EQUIVALENCIA

RANGO

PARAMETRO

INTERPRETACION

1

0 A 60%

MALO

2

61 A 70%

REGULAR

3

71 A 90%

BUENO

4

91 A 100%

EXCELENTE

7

HALLAZGOS NEGATIVOS

No. HISTORIA CLINICA

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLÍNICA 1

En la historia clínica de apertura no se realiza una adecuada anamnesis, en el motivo de consulta se usan abreviaciones, no se realiza una adecuada indagación de antecedentes odontológicos, hay espacios en blanco. En las evoluciones no se registra hora de evolución, en la página 6 se observan tachones y enmendaduras.

27967717

No. HISTORIA CLINICA

La identificación del paciente es modificada en las páginas 11 y 12 de evolución, en la evaluación del examen estomatonagtico de la página 9 no se realiza a profundidad, no se observa remisión al odontopediatra por parte del odontólogo general y contra remisión.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA # 2

22669697 En la auditoria de la historia clínica paciente # 2 con fecha del 26 de febrero de 2001 ● ●

No se evidencia sello, ni registro del odontólogo en la evolución de la historia clínica del tratamiento del 12 de marzo,28 de marzo y 30 de Marzo de 2001. No se registra información clara y se usan abreviaturas poco comprensibles en la evolución del tratamiento del 12 de marzo de 8

●

2001. No registra información de remisión al odontopediatria del 26 de febrero de 2001.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA# 3 No. HISTORIA CLINICA

8403105507

No.HISTORIA CLINICA

28028741

Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentran los siguientes hallazgos negativos: ●

Se observa tachones en la página 1 y espacios en blanco en la misma y en la página 2.

●

Los antecedentes odontológicos no son muy específicos ni claros.

●

No existe una concordancia entre la cantidad de amalgamas en la orden de tratamiento, la facturación y la evolución de la historia clínica.

●

Los diagnósticos diligenciados en la historia clínica no especifican a las superficies o dientes correspondientes.

●

Las evoluciones realizadas por parte de la especialista en endodoncia no son legibles.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA 6 Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentran los siguientes hallazgos negativos: ● ● ● ● ● ●

Se evidencia que la identificación del paciente no se encuentra completa ya que hace falta el número de identificación en la página número 5. En los antecedentes médicos no menciona si fue un recién nacido a término o pre termino, dato importante en la historia clínica ya que se observa que el niño.. En la historia médica se observa que se deja espacio en blanco; pagina 5. Falta indagar sobre los hábitos del niño como por ejemplo el cepillado o consumo de dulces; página número 5. En el odontograma no se marca la no erupción de los quintos como describe el examen oclusal, tampoco se marcan los dientes de adulto que no tiene un niño. Se observa la falta sellos.

9

●

No. HISTORIA CLINICA

Paciente que no termino el tratamiento y se facturo el control de placa y la profilaxis, como se observa en el recibo de caja de la página número 4.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLÍNICA #7

Al momento de realizar la auditoria a la historia clínica se encuentra los siguientes hallazgos negativos: ● ● ● ● ● 28189387

Al revisar la historia clínica, se observa que la letra no es clara y tiene palabras o frases incompletas No es muy claro el seguimiento de la evolución los diagnósticos no son claros Al momento de realizar el odontograma no concuerda con el registro de la evolución y Diagnósticos de la historia clínica Debido al comportamiento de la paciente poco colaboradora, no es concluyente la forma en que finalizan el tratamiento.

HALLAZGOS NEGATIVOS HISTORIA CLINICA # 8 No. HISTORIA CLINICA

71648412

Se revisa Historia Clínica #8 se observan varias inconsistencias: ● ● ● ● ● ● ●

Legibilidad en el registro, no es clara, no se observa una adecuada secuencialidad en las evoluciones, al no estar digitalizada la historia no permite una adecuada interpretación. El contenido de la historia en general se observan vacíos, falta de indagación en la anamnesis. Se evidencia en el odontograma hallazgos no claros en consulta inicial y en el trabajo termino el número de amalgamas tampoco es claro, al parecer el tratamiento no fue terminado. Tiene uso de siglas y abreviaciones no claras en la historia. Si bien el paciente cancelo 4 citas médicas no se evidencia si fue llamado para corroborar el porqué de su inasistencia y si la causa de la ausencia estaba relacionada con el tratamiento. En relación a la orden de tratamiento si bien informan la toma y facturación de 2 Radiografías no se evidencia su interpretación o hallazgos que fueran pertinentes para ser usados en el tratamiento. La medicación utilizada al parecer solo fue única tipo analgésico y des inflamatorio pero no se evidencia si hubo buena evolución con su utilización.

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OBSERVACIONES ● ● ● ● ●

Diligenciamiento de historia clínicas no son claras, ni legibles, además se encuentran tachones y enmendaduras No se evidencia de forma adecuada y completa la identificación de los pacientes en la historia clínica Dentro del proceso de remisiones, no se evidencia una secuencialidad y proceso coherente que especifique el porqué de la solicitud. Se observan abreviaturas y siglas en el diligenciamiento de la historia clínica las cuales hacen que su interpretación sea ambigua y se presta para interpretación erronea. Se observa en la historia clínica que no hay un adecuado diligenciamiento del odontograma por parte de los profesionales.

RECOMENDACIONES

●

En cada evolución de la historia clínica registrar fecha y hora de atención del paciente, acompañado de la firma y sello del odontólogo tratante y del paciente y/o acudiente. 11

●

● ● ●

Iniciar con el proceso de digitalización de historia clínica en la institución para mayor confiabilidad de los registros y mientras este proceso se lleva a cabo, es conveniente que al cometer un error debe hacerse un paréntesis () y continuar con el registro evitando las enmendaduras. Cumplir con los estándares de calidad exigidos según la resolución 1995 del 99 para historia clínica. Registrar la correcta interpretación y descripción de la radiografía en el lugar pertinente de la historia clínica Antes de dar inicio al tratamiento siempre se debe verificar; identificación completa del paciente. Revisar la historia detalladamente en aspectos relacionados con examen clínico, odontograma inicial, anamnesis, antecedentes, tratamiento programado, remisiones y ayudas diagnosticas como radiografías.

CONCLUSIONES

Dentro del proceso de auditoría a las historias clínicas de DARSALUD IPS evidenciamos que es una empresa con trayectoria amplia y coordinada en la prestación de servicios

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Odontológicos, que ha venido realizando la adaptación y transición a los procesos de Calidad en Salud, dicho proceso de Auditoria permite el mejoramiento continuo de la institución, consideramos así que si bien existen ciertas falencias en el diligenciamiento de la historia clínica es claro que se trabaja para su fortalecimiento y adecuada ejecución. Así mismo comprendemos los retos a los cuales se enfrenta en cuanto se hace indispensable la digitalización de la historia clínica que permite subsanar este tipo de inconvenientes. En cuanto a los resultados obtenidos se observa un cumplimiento en el diligenciamiento de las historias clínicas del 74% lo cual se encuentra dentro de los parámetros establecidos y se clasifica en el rango 3; observando que el trabajo realizado ha permitido una adecuada calificación y abre la posibilidad de generar nuevas alternativas de mejoramiento institucional.

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