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HISTORIAS CLINICAS DE COLOMBIA

IVONNE JULIETH ROMERO MARTINEZ

FACTURACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD FICHA-2162741 SENA BOGOTA D.C

HISTORIAS CLINICAS DE COLOMBIA

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, la relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico. La Historia Clínicai, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o privado. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que además de incorporar los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud, lo que nos ayuda a entablar una relación más personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos, ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esto conoceremos el estado general de salud de nuestros pacientes, también incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente (documentos, radiografías, exámenes de laboratorio, procedimiento, hoja de evaluación). La Historia Clínica debe contener toda la información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares, con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional que los hubiera indicado, debiendo contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo los siguientes ítems: Datos personales del paciente, Fecha de ingreso y egreso, Antecedentes heredo-familiares, Estado del paciente a su ingreso, Motivo de consulta o ingreso, Antecedentes de la enfermedad actual, Estado de su enfermedad actual, Examen físico, general y específico, Exámenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados, etc. MANEJO DELA HISTORIA CLINICA EN COLOMBIA: La Resolución 839 de 2017 modifica parcialmente la Resolución 1995 de 1999 (por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica), generando directrices en cuanto al manejo de los registros asistenciales (custodia, conservación y disposición final); a continuación relacionamos aspectos importantes: 

La conservación ya no será durante veinte (20) años, sólo será de quince (15) años; 5 años en archivo de gestión y diez (10) años en archivo central; en casos de violaciones a los derechos humanos la retención y conservación del expediente clínico se duplicará.

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Luego de cumplidos los plazos anteriores y previa disposición final, deberá publicarse como mínimo dos (2) avisos en un diario oficial de amplia circulación, con espacio entre una publicación y otra de ocho (8) días; la información deberá establecer claramente el tiempo para que el usuario o representante legal reclame su historia clínica (dicho plazo podrá ampliarse hasta por dos meses más).

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Podrá realizarse la disposición final, siempre y cuando se cumplan con las siguientes condiciones: Haber cumplido con los tiempos de retención y conservación. Que se haya realizado la publicación en diario oficial de amplia circulación, según lo descrito anteriormente. Realizar una revisión de cada expediente, descartando que no tenga valor científico, histórico o cultural. Cada historia clínica a eliminar, deben estar relacionadas en un acta de eliminación, en la cual deberá consignarse la siguiente información. Diligenciar documento Formato Único de Inventario Documental, propuesto por el Archivo General de la Nación. Dicha información deberá publicarse en un medio de amplia difusión o en su página de internet.

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En caso de liquidación de una institución o cierre de un servicio, para la entrega de los registros asistenciales, deberá tenerse en cuenta: Publicar como mínimo dos (2) avisos en un diario oficial de amplia circulación, con espacio entre una publicación y otra de ocho (8) días; la información deberá establecer claramente el tiempo para que el usuario o representante legal reclame su historia clínica (dicho plazo podrá ampliarse hasta por dos meses más). En caso de no poderse realizar la entrega del expediente clínico, al paciente o responsable, deberá levantarse un acta con los datos de quienes nos las recogieron y se remitirá con la historia clínica a la Empresa Promotora     de Salud – EPS; del acta levantada deberá remitirse una copia a la entidad Departamental o Distrital de Salud. Cuando el paciente no se encuentre afiliado a una EPS, los registros asistenciales deberán entregarse y relacionados en acta a la entidad Distrital o Territorial de Salud; este mismo proceso deberá ser realizado por los herederos en caso de fallecimiento del profesional tratante. NORMATIVIDAD DE HISTORIA CLÍNICA: La normatividad referida a los contenidos, la generación, la transferencia, la conservación, seguridad y protección de los datos de historia clínica en general, es la siguiente: • Ley 23 de 1981, en materia de ética médica.

• Ley 527 de 1999, sobre comercio electrónico. • Ley 594 de 2000 y todos los acuerdos promulgados por el Archivo General de la Nación. • Ley 1581 de 2012, por la cual se expiden normas generales para la protección de datos personales. • Ley 1712 de 2014, Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia y del Derecho de acceso a la información pública nacional y se dictan otras disposiciones. • Plan nacional de desarrollo 2019-2022 • Decreto 2364 de 2012, Por medio del cual se reglamenta el artículo 7 de la Ley 527 de 1999, sobre la firma electrónica y se dictan otras disposiciones. • Decreto 1074 de 2015, por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo, capítulo 25 del título 2 del libro 2 de la parte 2 y las normas que las modifiquen, reglamenten o sustituyan. • Decreto 1080 de 2015, Título II, Capítulo V, Gestión de Documentos, artículos 2.8.2.5.1. al 2.8.2.8.3, el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, del Archivo General de la Nación. • Resolución 839 de 2017, que establece el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, y la reglamentación del procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación. • Resolución 1995 de 1999, establece la norma para el manejo de la Historia Clínica, el consentimiento informado y los anexos de la Historia Clínica. • Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. • Resolución 3374 de 2000 de Minsalud. • Resolución 2003 de 2014 de Minsalud. • Resolución 2346 de 2007, por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales. • Resolución 1918 de 2009, por la cual se modifican los artículos 11 y 17 de la Resolución 2346 de 2007 y se dictan otras disposiciones. LA CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA: Es responsabilidad del prestador de servicios de salud que la genero en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en las presente resolución, donde este podrá entregar copia de la historia clínica al usuario ya que es de vital importancia tenerla archivada durante un determinado tiempo para salvaguarda la historia clínica de los pacientes en caso de solicitudes cumpliendo la normatividad vigente.

IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA: Los actos médicos, los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios y

demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención y errores en su diligenciamiento que incumplan lo establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes como: Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo éticodisciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral. Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica. Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse individualmente como un acto médico asistencial. Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.

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