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• Cinthya Meza Quispe

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HISTORIA CLINICA EN BIOSEGURIDAD La BIOSEGURIDAD debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, ambiente éste que debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos. Los principios de BIOSEGURIDAD se pueden resumir en: 1. Universalidad: Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los

servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas, independientemente de presentar o no patologías. 2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros

fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. 3. Medios de eliminación de material contaminado: Comprende el conjunto de dispositivos y

procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

HISTORIA CLINICA Nº 01 FILIACION: Nombre: Edad: Nacimiento:

M. G. C. R. 21 años Abancay

Sexo: Ocupación:

Masculino Estudiante

ANAMNESIS Estudiante de Medicina Humana, cursando el Internado. En la rotación de Cirugía General, atiende en una guardia a paciente que ingresa con el diagnóstico de herida punzo cortante a nivel de la región cervical derecha, quién pierde sangre profusamente. El paciente presenta una Presión Arterial: 90/50 mmHg. Pulso: 120x’, respiración profusa, aliento alcohólico. Se estabiliza al paciente. Durante la atención procede a la limpieza respectiva, hemostasia superficial, no compromiso de vasos sanguíneos importantes y sutura de la herida. Durante este acto, en el cual ante la impertinencia del paciente, el interno sufre accidente punzo cortante en el momento de la atención misma. ANTECEDENTES 1. El Interno de Medicina no se encuentra vacunado contra Hepatitis B 2. Se desconoce si el paciente es portador de alguna enfermedad hemotransmisible, sin embargo los familiares señalan que tiene varias parejas. Por cuenta propia, el interno se realiza dos exámenes auxiliares, además de los solicitados por el Comité de Bioseguridad del Hospital:

HEMOGRAMA: Hematíes: Hemoglobina: Hematocrito: CHCM: VCM: HCM:

4´900,000 x mm3 15.30 gr/dl. 46 % 33.3 % 93,9 fl. 31.2 pg.

Plaquetas:

400,000 x mm3

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: A.- Examen físico. Volumen : 100 ml Color : Ámbar B.- Examen Químico. Proteína : C. cetónicos : Urobilinógeno : Nitritos :

negativo negativo negativo negativo

C.- Sedimento urinário. C. epiteliales : Leucocitos : Hematíes : Cilindros hialinos:

3–4xc 1a2xc 0a1xc escasos

5,900 x mm3 2% 2% 1% 66 % 25 % 4%

Leucocitos: Eosinófilos: Abastonados: Basófilos: Segmentados Linfócitos:: Monocitos:

Densidad Aspecto

: :

1 013 Transparente.

Sangre Urobilina Bilirrubina pH

: : :

: negativo negativo negativo 4

OTROS: HBsAg:

NR

VHC:

NR

VIH:

NR

CUESTIONARIO: 1. ¿A que se denomina accidente laboral? 2. ¿Cuántos tipos de agentes causantes de accidentes laborales conoce? 3. ¿Es solo el personal de salud, el único grupo poblacional expuesto a accidentes

4. 5.

6. 7. 8.

laborales? Señale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese. Definición de Bioseguridad. ¿Es solo el personal de salud, el único grupo poblacional expuesto a accidentes por Bioseguridad? Señale otros grupos poblacionales y los tipos de accidentes laborales a los que se encuentran expuestos, si los hubiese. Atención a personas en caso de accidentes punzo cortantes. Medidas de prevención y manejo de residuos punzo cortantes. Opine acerca del hemograma y del examen completo de orina (ECO)

ONCOLOGIA HISTORIA CLINICA Nº 02 FILIACION: Nombre: Edad: Nacimiento:

S.P.O. 24 años Lima

Sexo: Ocupación:

Femenino Enfermera

ANAMNESIS Paciente de 24 años con antecedente de laparotomía exploratoria hace seis años por abdomen agudo en la que se encontró una masa anexial derecha torcida (la paciente no tiene el informe histopatológico. Informe de control reportó aumento del tamaño del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x 4,4 cm), en su aspecto inferior medio presentaba una masa ecogénica redondeada que medía 2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refirió estar asintomática. ANTECEDENTES PERSONALES Patológicos: Niega padecer de hipertensión, diabetes mellitus, asma, alergias, sífilis, hemoglobinopatías, tuberculosis, epilepsia, cáncer, endometriosis. Niega tabaquismo, etilismo y uso de drogas. Niega accidentes y traumas. Niega transfusiones. Niega ingesta de medicamentos Quirúrgicos: Laparotomía exploratoria y ooforectomía derecha hace seis años. Familiares: Abuela materna con Diabetes mellitus. Antecedentes Ginecobstétricos: Menarquía: 11 años, inicio de vida sexual activa: 18 años, parejas sexuales: 1, G0 P0 A0, no anticonceptivos, niega infecciones de transmisión sexual. PAP: hace 1 año sin patologías, RC: 29/5 días EXAMEN CLÍNICO: AREG, orientado, PA: 120/80 mmHg FC: 88 x min FR: 16 x min Temperatura: 36, 5ºC niega pérdida de peso. No adenopatías Piel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslos Cuello: Acantosis nigricans en región posterior. Abdomen: cicatriz de laparatomía anterior (8 cm), blando, depresible, no doloroso a la palpación, cambios en la defecación y masas palpables Gineco-Obstétrico: conservado Pulmones: conservado. Examen Pélvico: vulva normal, cuello sano, útero en retroversión móvil y no doloroso, anexo izquierdo con masa palpable, no dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm, ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre. Examen rectal: esfínter externo e interno con buen tono, se palpa masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo izquierdo. Sistema linfático: sin adenopatías EXÁMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hematíes: 4450,000 x mm3 Hemoglobina: 14.40 gr/dl. Hematocrito: 41.8 % CHCM: 34.4 % VCM: 93,9 fl. HCM: 32.4 pg. Plaquetas: 409,000 x mm3

Leucocitos: Eosinófilos: Abastonados: Basófilos: Segmentados Linfócitos:: Monocitos:

17,340 x mm3 5% 1% 1% 63 % 25 % 5%

VDRL: No reactivo Descarte de embarazo: Negativo Testosterona Total: 77.2 ng/dl (6 -86 ng/dl) Prolactina: 19 ng/dl (2 – 29 ng/dl) Tiempo de protrombina: 16.5” Tiempo de tromboplastina: 31.7 “ Ca 125: 10 U/ml (0 – 35 U/ml) HCG: 3.2 mUI / mL (VN: < 5 mUI / Ml )

CUESTIONARIO: 1. 2. 3. 4. 5.

Enumere los síndromes encontrados ¿Habría necesidad de solicitar otras pruebas de laboratorio? ¿Qué tipo de neoplasias de ovario existen? ¿Qué antecedentes considera importantes para el diagnóstico? ¿Cómo explicaría los resultados de Ca 125 en este paciente?

HISTORIAS CLINICAS EN REUMATOLOGIA En la medicina la base del diagnóstico es el estudio clínico; una buena historia clínica nunca podrá ser sustituida por estudios de laboratorio y gabinete, la reumatología no es la excepción. Sin embargo en una especialidad que comprende un gran número de síndromes y entidades bien definidas, la valoración correcta de los análisis de laboratorio es un exponente de buen criterio clínico y constituye una ayuda para individualizar algunas entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores de diagnóstico cuando los resultados se interpretan mal, sobre todo en el sentido de sobrevaloración. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria principalmente de las articulaciones diartrodiales, con manifestaciones sistémicas, de etiología desconocida, de naturaleza autoinmune y evolución crónica con curso y duración variables. No tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0.5 y l.5% de la población general. Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años. El lupus eritematoso sistémico (LES) es un padecimiento autoinmune crónico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa daño tisular mediado por mecanismos inmunológicos en diferentes órganos, aparatos y sistemas. La expresión clínica de este padecimiento es muy variable y proteiforme como resultado del compromiso sistémico y posiblemente de una serie de factores relacionados entre sí: genéticos, inmunológicos y ambientales.

HISTORIA CLINICA Nº 3 1. ANAMNESIS 1.1 Filiación Nombre: RPA Edad: 26 años Nacimiento: Lima

Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante Procedencia: Lima

1.2 Signos y Sítomas Principales Astenia, dolor torácico, tos, sensación de alza térmica y orina espumosa. 2. ENFERMEDAD ACTUAL Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay días que no tiene apetito casi por esa misma época presenta hinchazón de las muñecas acompañado de dolor moderado y que desaparece a los 3 a 4 días. Después de tomar analgésicos comunes e introducir las manos en aguas caliente con sal en las noches y también tiene problemas con el sol, al exponerse el enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente en la cara. Desde hace unos 2 meses sensación de alza térmica que se acompaña de malestar general, principalmente en las tardes y dolor en el hemi tórax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le hinchan las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones de cistitis. 3. FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito : Disminuido Orina : Espumosa y turbia Sueño : Interrumpido por

Sed : Aumentada Heces : Defeca cada 2 días Peso : Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTES Madre fallecida cuando ella tenía 5 años, sufría de artritis, vive en Comas con su padre y 2 hermanos sanos. 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS A los 18 años tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 años, aparentemente curada) Amigdalitis a repetición EXAMEN CLÍNICO 1. Controles Vitales Peso : 52 Kg. Temperatura : 37.8 ºC Respiraciones : 16 x min

Talla Pulso Presión Arterial

: 1.65 m. : 88 x min. : 110/75 mmHg

2. Examen General Paciente en regular estado general, lúcida y orientada hidratada colabora con el interrogatorio, Adelgazada, piel pálida y caliente, leve eritema malar bilateral, cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales. Tórax: simétrico, móvil con la respiración Hemitorax izquierdo: amplexación vibraciones y vocales y murmullo vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto del examen normal. EXAMENES AUXILIARES Hemograma Hematíes: 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Hemoglobina: 09 g% (12 -14) Hematocrito: 30% (37 - 47) Morfología: Normocrómica y normocítica Plaquetas: 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Leucocitos: 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10)

Abastonados: Segmentados: Eosinófilos: Basófilos: Monocitos: Linfocitos:

05% (0 – 5) 77% (40 – 65) 03% (1 – 4) 01% (0 – 2) 04% (4 – 8) 10% (25 – 35)

VSG : 50 mm hora (wintrobe Fenómeno LE : dudoso PCR : 2.5 ng/dl (0.0 – 0.5) Bioquímica Glucosa Creatinina Albumina

: 105 mg/dl (70 – 110) : 1.0 mg/dl (0.6 – 1.2) : 2.6 gr/dl (3.5 – 4.0)

Urea Proteínas Ácido Urico

: 20 mg/dl (20 - 40) : 6.2 gr/dl (6 – 8) : 5.2 mg/dl (2.6 – 6.0)

Pruebas Inmunológicas ANA: Positivo 1/80 patrón homogéneo C3: 50 mg/dl (70 – 176) Anti DNA nativo: Positivo C4: 15 mg/dl (20 – 40) Anti Sm: Negativo VDRL: Débil reactivo CH50: 25 Udes.hem (40 – 80) Factor Reumatoideo: Positivo ++ Inmuno electroforesis: Hipergammaglobulinemia policlonal Anticuerpos anticardiolipina: Positivo débil Examen Completo de Orina A. Examen Físico Volumen: 100 cc Densidad: 1,030 B. Examen Químico Glucosa : Negativo

Color: Amarillo oscuro Olor: Sui generis

Proteínas: 80 mg/dl

Aspecto: Algo turbio Ph: 6

C. Sedimento Urinario Cel. Epiteliales: Escasos Leucocitos: 15 – 20 x campo Piocitos: Reg. Cantidad Hematíes: 10 – 12 x campo

Cilindros: Hialinos numerosos Granulosos: 4 – 5 x c Hemáticos: 2 – 3 x c Cristales: Oxalato de calcio ++

Proteinuria Tres muestras no consecutivas cada 2 días fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H. Tres muestras de esputo negativas a BK. Mantoux: 0.8 ml./ 72 H. Radiología Rx. De tórax frente y perfil se observa obturación del seno costo diafragmático derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho. No hay infiltrado. Rx. De ambas manos normales.

CUESTIONARIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Identifique los síndromes existentes. ¿Tiene compromiso renal? ¿Es necesario una depuración de creatinina? De solicitarle un HIV, ¿sería posible que ella fuera reactiva? La proteinuria ¿de qué rango es? ¿Qué entiende por autoanticuerpos? ¿Qué otros test de laboratorio existente para la determinación de autoanticuerpos? ¿Qué entiende por gammapatía monoclonal? ¿Qué opina del fenómeno I.E.? Importancia de la determinación de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm. Concepto de sedimento urinario telescopado. Concepto de reactantes de fase aguda.

HISTORIAS CLINICAS EN HEMATOLOGIA El estudio de la sangre abarca los elementos formes presentes en ella: Leucocitos, hematíes y plaquetas; asimismo, los nutrientes que son transportados a través de ella. Pero son las variaciones cualitativas o cuantitativas de estos elementos formes lo que forma parte de la hematología. Las anemias no deben considerarse necesariamente como una enfermedad per se, sino como la manifestación de una enfermedad subyacente. Deberá tenerse presente su clasificación a la hora de un estudio racional de casos clínicos. En la Historia Clínica presentada, el alumno podrá reconocer la sintomatología clásica de un caso de anemia megaloblástica por falta de factor intrínseco y los signos clínicos y de ayuda al diagnóstico que constituyen las bases para el diagnóstico. Debe señalarse que en estos casos se encuentran anticuerpos ó autoanticuerpos. La posibilidad de que la anemia perniciosa sea una enfermedad autoinmunitaria se apoya también en su asociación con la tiroiditis y adrenalitis (Enf. Addison) autoinmunitaria. Las leucemias, enfermedades de la serie blanca, dependiendo del tipo y de la edad del paciente varía en cuanto a su gravedad y pronóstico. Algunas cursan con un incremento significativo en su número circulando por sangre periférica, en tanto otros pueden presentar cantidades normales pero son las alteraciones morfológicas de los leucocitos las que podrían evidenciarlo. En el caso presentado se podrá evaluar el pronóstico de la enfermedad como son la aparición de la fase acelerada cuyos patrones están asociados a un mal pronóstico El hemograma, siendo una de las pruebas más sencillas de laboratorio, es también una de las que, apropiadamente realizada e interpretada, nos brinda una gran cantidad de información no solo del estado de la sangre sino también de otros órganos como los que forman parte de la médula ósea, sistema retículo – endotelial, entre otros. Y si de la formación apropiada o no de estos elementos formes debemos indagar, es el aspirado de médula ósea un procedimiento siempre a tener en cuenta.

HISTORIA CLINICA Nº 4 ANAMNESIS Filiación Nombre: MPR Edad : 30 años Nacimiento: Lima

Sexo : Femenino Ocupación : Ama de casa Procedencia : Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensación de malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, además presenta palpitaciones y en ocasiones mareos. Funciones Biológicas: F.U.R. hace tres semanas; Régimen catamenial: 8/25; Apetito: Disminuido. Sueño: Aumentado. Orina: Sin alteraciones. Heces: Una deposición cada dos días. Sed: Sin alteraciones. Peso: Pérdida ponderal no cuantificada. micción y deposiciones normales; Antecedentes: Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al día. Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niñez, por lo que recibió tratamiento (No precisa medicación recibida ni el tipo de parásito). EXAMEN CLÍNICO: Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T°: 36.5 °C F.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P. Arterial: 90/65 mm Hg Examen general: al examen físico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de mucosa lingual, uñas con estrías, cabellos quebradizos, Cardiovascular; soplo sistólico en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen clínico sin alteraciones. EXÁMENES AUXILIARES: Hemograma: Hematíes: 2’500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl, Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinófilos: 2%, Basófilos: 0%, Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3, Constantes corpusculares (según contador hematológico automatizado): Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 – 94) Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 – 33) Concentración Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 – 38) Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocromìa: +++, microcitosis:++, Policromatofilia: 1+. Reticulocitos: 1.2% V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h) Ácido Fólico: 7 ng/ml (VR: 3 – 17.5 ng/ml) Ferritina Sérica: 6 ng/ml (VR: 15 – 200) Hierro sérico: 25 ugr/dl (VR: 60 – 140) Capacidad Total de Fijación de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 – 400) % Saturación de Transferrina: 15 % (VR: 30 – 40) Transferrina Receptor Soluble (sTfR): 7.6 mg/L (VR:1.9 – 4.8 mg/L) Estudio de Médula Ósea: Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relación mieloeritroide: 1/1 Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular. Serie mieloide dentro de límites normales. Serie Megacariocitica: leve hiperplasia. Conclusión: ausencia de hemosiderina.

CUESTIONARIO 1. Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia. 2. Verifique las constantes corpusculares, señale el tipo de anemia. 3. Explique el valor de los reticulocitos 4. Defina los términos: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, policromatofilia. 5. Calcule el índice de producción medular. 6. ¿Qué importancia tiene el hierro sérico, la Capacidad Total de Fijación de Fe y el % Saturación de Transferrina en el diagnóstico clínico de la paciente? 7. Explique la fisiopatología de la enfermedad. 8. ¿Cuál es la etiología de la anemia? 9. Mencione el tratamiento y los exámenes de laboratorio de control

HISTORIA CLINICA Nº 05 ANAMNESIS Filiación Nombre: AGPA Edad : 15 años Nacimiento: Ica

Sexo : masculino Ocupación : Estudiante Procedencia : Cañete

Paciente varón de 15 años de edad, natural y procedente de Ica, transferido del Hospital Rezola , que presenta desde hace tres días gingivorragia moderada/severa post exodoncia de segunda molar. El paciente refiere que odontólogo que lo atendió le indicó compresión local con gasa por varias horas y al día siguiente como el sangrado persistía le indicó ampollas de fármaco coagulante intramuscular (no recuerda nombre), pero que no logro remitir el sangrado. Al día siguiente, nuevamente regresa al consultorio del odontólogo el cual le aplica sutura en la gingiva y con la indicación de que si no cesa la gingivorragia, acuda a un Hospital de Lima. Ante la persistencia de la hemorragia es atendido en emergencia con PA: 90/50 mmHg, indicándole una transfusión de sangre total y solicitando interconsulta a Hematología .En la evolución, se constata hemorragia gingival en zona de exodoncia, con puntos de sutura. Además el paciente presenta palidez de piel, conjuntivas y mucosas, al examen físico se evidencia limitación física y deformación articular de tipo tumoral. Se interroga al paciente sobre antecedentes personales de hemorragias anteriores, el cual manifiesta que anteriormente cuando se producía traumatismos en piel, sangraba bastante. En cuanto a antecedentes familiares, no refiere problemas hemorrágicos en padre, hermanos tíos o primos. Abuelo paterno refiere haber muerto de hemorragia EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hematíes: 1’950,000/mm3; Hemoglobina: 9.0 g/dl; Hematocrito 25%; Leucocitos: 13,800/mm3; Eosinófilos: 1%; Segmentados: 80%; Linfocitos: 18%; Monocitos: 1%.; Reticulocitos: 2%; (0.2 – 2%); Plaquetas: 850,000/mm3; Frotis sanguíneo: Macrocitosis 3(+); poiquilocitosis 3(+); hipersegmentación neutrófilos (++) Perfil de coagulación: tiempo de sangría: 2’30”; (met. Duke: 1 – 4’). Retracción del coagulo: retráctil 30´ (comienza a los 15-20´ total a los 60 minutos T. Protrombina: 15´´; (VN: 10 - 13´´) INR= 1.42; T. Tromboplastina Parcial Activado: 80´´ (VN: 25 - 38´´) Fibrinógeno: 650 mg/dl; (200-400 mg/dl) Prueba de corrección con plasma normal: corrige Dosaje de factores de coagulación: F VIII: 20% (VN: 50 – 200%) F IX: 90% (VN: 60 – 100%) Factor von Willebrand: 70% (VN: 60 – 150%). DIMERO – D: 0.4 ug FEU/Ml (VN: 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a 10 x campo Cultivo – Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina. Cultivo en Medio Ogawa – Negativo a los 45 días para BAAR. EXAMEN DE ESPUTO.Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hematíes: No se aprecia; Parásitos: No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK:Negativo a los 45 días en medio de cultivo de Ogawa Mycobacterium Tuberculosis x PCR: Negativo BIOQUIMICA.(Al día siguiente y en ayunas) Glucosa: 85 mg/dl; Urea: 38 mg/dl; Creatinina: 1.05 mg/dl;

DHL: 1050 UI/L

CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son los principales síndromes que presenta la paciente? 2. Derrame pleural: Causas. 3. ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o hipoventilante? ¿Por qué? 4. ¿Requiere la paciente oxigenoterapia? ¿Por que? 5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exámenes de laboratorio. 6. ¿Cuál es la relación entre la glicemia y su valor en líquido pleural? Variaciones de la glucosa en liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios. 7. ¿Es importante el examen de esputo en el presente caso clínico? ¿Por qué? 8. Señale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio. 9. Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de BK 10. ¿La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?

HISTORIAS CLINICAS EN CARDIOLOGIA En cardiología debemos tener presente que una historia clínica minuciosa acompañada de las pruebas auxiliares necesarias, según criterio clínico, brindaran el soporte para llegar a un diagnóstico correcto y a una terapéutica oportuna. El dolor torácico puede ser, en cardiología, la manifestación de un Síndrome Isquémico Coronario Agudo (SICA), el cual puede derivar en Infarto Miocárdico Agudo (IMA) o cuadros de angina que pueden ser inestables. El uso de los marcadores cardiacos brinda sensibilidad y especificidad, dependiendo de cuál de ellos se utilice. Desde el uso de transaminasas y deshidrogenasa láctica, pasando por la creatinfosfokinasa, troponinas y mioglobina, hasta la proteína C reactiva; todas ellas tienen indicaciones precisas pero no pueden sustituir en absoluto la apreciación del clínico que debe ir acompañado del electrocardiograma, otra prueba auxiliar (no de laboratorio) la cual complementa las anteriores y puede dar una mejor visión del estado y pronóstico del paciente. El Infarto Miocárdico Agudo (IMA) es una enfermedad aguda propia del estilo de vida que tenemos en la actualidad (sedentarios) y que si no es diagnosticada inmediatamente producida incrementa la morbilidad y mortalidad en el paciente. El paciente modelo es el varón de edad media (40 – 50 años) con o sin antecedentes previos de cardiopatías. Como complemento a lo anteriormente señalado, debe reconocerse las características del líquido pericárdico (estudio citoquímico y microbiológico, de ser necesario) aunque no se hace con la misma frecuencia que la del líquido pleural.

HISTORIA CLÍNICA N° 7

1. ANAMNESIS 1.1 Filiación Nombre : R.C.L. Edad : 25 años Nacimiento : Lima Estado Civil : Soltero

Sexo : Masculino Ocupación : Oficinista Procedencia : Lima

1.2 Enfermedad Actual Hace 4 días, en momentos en que ingresaba a la oficina de trabajo y tras subir las escaleras apresuradamente presentó un dolor agudo retroesternal que se irradiaba a la base del cuello y brazo izquierdo. El dolor no cede con el reposo ni analgésico comunes, presenta y sudoración y sensación de opresión y angustia. El dolor tiene una duración de 40 minutos por lo que acude a la emergencia del hospital llegando a las 4:30 p.m. el día 12 de noviembre. 1.3 Antecedentes Familiares Padre muerto a los 40 años de infarto. Madre sana, hermanos 6, 3 mujeres y 3 hombres. Una hermana es obesa y otra diabética, dos hermanos presentan xantomas, 2 hermanas sanos, abuelo paterno murió de infarto a los 27 años. 1.4 Antecedentes Personales Desde hace 3 años xantomas en rodilla derecha desde 1 ½ años tumoraciones semejantes en codo y por encima del talón derecho, al consultar a un médico le dicen que son tumores

de grasa, le indica restricción de grasas, sin embargo las tumoraciones persisten y más bien aparecen en el dorso del tórax. 1.5 Hábitos Bebedor social, tabaco de 25-30 cigarrillos al día. 2. EXAMEN CLÍNICO Temperatura : 36.5 °C Respiraciones : 30 x min. Talla : 1.70 m.

Pulso Presión arterial Peso

: 130 x min. : 130/80 mmHg : 96 Hg.

Examen General Paciente fatigado, sudoroso, angustiado, en decúbito dorsal activo. Placa amarillenta en párpado inferior derecho, cuello normal, corazón extrasístoles ventriculares desdoblamiento del 2° tono en foco aórtico. Dorso del torax con xantomas. Miembros superiores con xantomas en ambos codos. Miembros inferiores xantomas en rodillas y tendón de Aquiles derecho. 3. EXAMENES AUXILIARES Electrocardiograma Presencia de ondas Q y elevación del segmento ST en varias derivaciones Enzimología Cardíaca

Mioglobina TGO DHL CPK CPK-MB Troponina I Otros Análisis Bioquímica: Colesterol: 490 mg/dl Triglicéridos: 400 mg/dl

12/11 5 pm 120 10 279 93 43 8

12/11 8 pm 10 777 1686 207 12

13/11 12 am 82 12 1278 1836 235 61

HDL – C: 20 mg/dl Creatinina: 1.00 mg/dl

Hemograma: Hematocrito: 0.397 L Eritrocitos: 4.18 x 1012L Hemoglobina: 137.00 g/L (2.12 mmol/L) Leucocitos: 10.6 x 109 /L Abastonados: 0%

13/11 4 pm

13/11 8 pm

244 1664 1808 114 66

195 1539 693 98 14

Glucosa: 70 mg/dl

Segmentado: 85% Eosinófilos: 0% Basófilos: 0% Linfocitos: 15% Monocitos: 0%

Se le aplica terapia trombolítica, estreptokinasa y analgésicos. Paciente obtuvo alivio relativo, a las 14 horas del cuadro doloroso se practican los siguientes estudios: 1. EKG: Presencia de onda Q y elevación del segmento ST en varias derivaciones 2. Ecocardiografía bidimensional: Fallas hemodinámicas considerables defectos de perfusión 3. Ultrasonografía Intracoronaria: Evidencia de placa ateromatosa oclusiva en tronco coronario anterior izquierdo paciente evoluciona tórpidamente y fallece. 4. Necropsia: Los estudios de Inmunofluorescencia revelan presencia de Helicobacter Pilori en la placa de aterona.

Valores Referenciales 1. Enzimas de aparición tardía (>12 horas) 1.1 TGO………………….. 10-40 U/L 1.2 LDH………………….. 200-500 U/L 2. Enzimas de aparición temprana 2.1 CPK Total mujeres………………. < de 110 U/L hombres……………… < de 130 U/L 2.2 CPK MB ambos sexos………… < de 16 U/L ó % de CPK total……. > de 6% 2.3 Mioglobina: < 90 mg/ml 2.4 Troponina I: menor de 10 ug/L 2.5 Troponina T: 0 – 01 ug/L 3. Perfil Lípico Colesterol Total ……………………….. < de 200 mg/dl Trigliceridos ……………………….. < de 160 mg/dl Colesterol HDL ……………………….. > de 35 mg/dl Colesterol VLDL ……………………….. < de 32 mg/dl Colesterol LDL ……………………….. < de 130 mg/dl Índice de Riesgo CT/HDL Hombres < 5 Mujeres < 4.4 LDL/HDL Hombres < 3.5 Mujeres < 3.2

CUESTIONARIO 1) Agrupa signos y síntomas por síndromes 2) Señale el algoritmo que a su concepto se debe manejar para todo paciente con cuadro de dolor tóraxico agudo. 3) Que son los xantomas. Tipos de xantomas. Significación clínica. 4) Dislipoproteinemias como factor de riesgo de ATE 5) Factores de riesgo de ATE 6) Formación de las Estrías y placas de Ateroma, ruptura del Ateroma. Trombosis. 7) Síndrome doloroso precordial. 8) Utilidad de la ecocardiografía y ultrasonografía intracoronaria 9) Diferencia entre riesgo coronario y riesgo de lipoproteína 10) Importancia clínica de CK-MB y troponina L en el diagnóstico del infarto agudo con EKG no diagnóstico. 11) Etiología microbiológica de las ATE, gérmenes implicados 12) Mioglobina, diagnóstico del infarto 13) Que es una angina inestable. 14) Utilidad del CK MB masa. 15) Cuál es la diferencia entre troponina T e I en el diagnóstico de infarto de miocardio.

HISTORIAS CLINICAS EN GERIATRIA La Geriatría es una especialidad médica dedicada al estudio de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades en la tercera edad. La Geriatría resuelve los problemas de salud de los ancianos; sin embargo, la Gerontología estudia los aspectos psicológicos, educativos, sociales, económicos y demográficos de la tercera edad. Paciente geriátrico; Se define como aquel que cumple tres o más de las siguientes condiciones:  Generalmente mayor de 75 años.  Pluripatología relevante.  Alto riesgo de dependencia.  Presencia de patología mental acompañante o predominante.  Presencia de problemas sociales en relación con su estado de salud. Para ver que pruebas se deben indicar es menester tener una historia clínica que cuente con los antecedentes del paciente así como una descripción detallada de la enfermedad actual y del examen clínico. Solo así y con el soporte del estudio radiológico, en algunos casos, se podrá hacer una evaluación precisa y oportuna del paciente.

HISTORIA CLINICA Nº 8 FILIACIÓN: Nombre: Edad: Sexo : Nacimiento:

A.F.T.Q. 85 años Femenino Chiclayo

Estado civil: Viuda Ocupación: Su casa Procedencia: Barranco

ANTECEDENTES: Personales: Fiebre malta a los 22 años; G5P4014. Qx: Prolapso uterino a los 45 años. Diagnóstico de hipertensión arterial a los 55 años (tto médico). Familiares: Padres fallecidos (no recuerda las causas). 2 Hermanos vivos (75 y 70 años) en buen estado de salud. Esposo fallecido en accidente de tránsito hace 50 años. 4 hijos, uno de ellos con diabetes. ANAMNESIS: Paciente que inicia cuadro clínico hace 3 días, luego de tropezar al caminar, cayendo sentada y refiere presentar dolor en cadera izquierda que progresivamente aumenta de intensidad. Es vista por médico que decide su hospitalización para corrección quirúrgica.

EXAMEN CLINICO: Paciente senil, en REG, consciente. Tº: 36.5ºC, pulso: 90 x’, PA: 130/80; deshidratada, con palidez de piel y mucosas. Pulmones: Frote pleural bilateral; MV disminuido en ACP. CV: RC rítmicos, de mediana intensidad, no soplos. Abdomen: Excavado, depresible, no doloroso, no se evidencia visceromegalia. PPL bilateral (+). Locomotor: Limitación funcional al movimiento de MMII izquierdo. Neurológico: ROT ++/++ EXAMENES DE LABORATORIO: Examen de orina Turbio, amarillo oscuro, ácida, 1030; nitritos (++), thevenon (+); Células epiteliales: Regular cantidad, Leucocitos: 30 – 50 x c, hematíes: 4 – 6 x c. Hemograma Hematocrito: 34%, Hemoglobina: 11.2 gr %, Leucocitos: 6,200 x mm3 (Abastonados: 10%, segmentados: 75%; monocitos: 2%, eosinófilos: 3%, linfocitos: 10%). VSG: 20 mm/hora. Bioquímica: Glucosa: 109 mg %; Urea: 58 mg %; Creatinina: 1.4 mg %; Bilirrubina total: 1.2 mg %; Bilirrubina directa: 0.4 mg %; Proteínas totales: 5.8 gr/dl; Albúmina: 2.8 gr/dl; Amilasa: 350 U/dl; Lipasa: 25 U/Lt. Otros: Osteocalcina (Human Bone G1a): 45 ng/mL (15.0 – 46.0) CEA: 5.1 ng/mL (V.R: 0 – 5 ng/mL) Pro-BNP (Péptido Natrurético): 312 pg/mL (VR: 75 mL/min )

SECRECIÓN FARÍNGEA: Examen directo: Leucocitos abundantes (PMN: 98%) y Cocos gram (+) en cadena. Cultivo: grupo A. Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cloranfenicol, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, y tetraciclina. INMUNOLOGIA: ASTO:

350 U Todd

(VN: < 250 U Todd).

CUESTIONARIO: 1. Establezca los análisis más importantes para el diagnóstico. 2. ¿Qué grado de daño renal tiene el paciente? 3. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico del paciente? ¿Qué prueba le permite afirmar esto? 4. ¿Cuál es el mecanismo por el que el agente etiológico produce daño renal? ¿Se puede afectar además otros tejidos? ¿Cuáles? 5. ¿A que se denomina elementos formes? Señale los tipos que conoce. 6. Cilindros: Importancia ¿Son todos patológicos? 7. Cristales: Relación con pH. ¿Son todos patológicos? 8. ¿Qué pruebas de laboratorio son importantes para evaluar función renal? 9. ¿Qué prueba de laboratorio es determinante para evaluar el grado de funcionalidad renal?

HISTORIAS CLINICAS EN RELACION AL EQUILIBRIO ACIDO BASE La interpretación de los disturbios del equilibrio ácido base, requiere un adecuado conocimiento fisiológico del manejo del ion hidrógeno por el organismo. Su interrelación con los niveles de los otros electrolitos: sodio, potasio y cloro, complican un poco más su adecuada interpretación. Finalmente la posibilidad de combinación de los estadios básicos, hacen que los casos mixtos tengan un manejo más fino.

HISTORIA CLINICA Nº 12 1. FILIACION: Nombre: V. H. S Edad: 31 años Nacimiento: Lima Estado Civil: Soltero

Sexo: Masculino Ocupación: Empleado y estudiante Procedencia: Cañete

2.- ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la paciente sufrir de asma bronquial desde su juventud. El proceso se le acentúa desde el inicio del otoño, con acceso nocturno de falta de aire, tos exigente y algunas veces con expectoración mucosa. Desde hace veinte días presenta fiebre no cuantificada y que remite con antipiréticos, la expectoración es ahora amarillenta y ocasionalmente hemoptoíca. Presenta desde hace 10 días dolor en hemitorax izquierdo que se acentúa con la tos y con la inspiración profunda; tiene además anorexia, cansancio y pérdida de peso. 3.- FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : Disminuido Orina : Normal Sueño : Ortopnea

Sed: Aumentada Heces: Normales Peso: Ha Bajado +/- 3Kg.

4.- ANTECEDENTES: En el penúltimo verano fue admitido en el Hospital de su localidad por presentar un cuado de diarrea profusa de una semana de evolución. Su peso en esa oportunidad fue de 60 Kg, presión arterial 100/80 y 70/40 mmHg sentado y parado respectivamente. Durante el día 1 y 2 se le administró entre otros, fluidos conteniendo Na, K y Cl y HCO3. Los exámenes de laboratorio fueron:

Creatinina mg/dll Na mEq/l K mEq/l Cl mE/l HCO3 mE/l Aniones no determinados pCO2 mm/Hg Ph

Día 1 3.5 133 2.5 118 5

Día 2 1.3 137 4.2 114 15

16 7.11

20 7.49

El coprocultivo fue positivo a salmonella, le dieron tratamiento adecuado y fue dado de alta a los seis días.

5. EXAMEN CLINICO: 5.1 CONTROLES VITALES: Peso : 65 Kg Temperatura: 38ºC F. Respiratoria: 25 x min

Talla : Pulso : P. A. :

163 cm. 95 x min 130/85 mm Hg

5.2 EXAMEN GENERAL Paciente en regular estado general, lúcido, adelgazado, disneico, con la piel pálida, labios ligeramente cianóticos. Cabeza: ojos, nariz, boca y cabellos normal. Torax: simétrico, vibraciones vocales disminuidos en ambos campos pulmonares, discreta matidez en hemitorax derecho, murmullo vesicular disminuido, roncantes y sibilantes diseminados en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos normales. EXAMENES AUXILIARES: HEMOGRAMA Hematíes: 5´800,000 cel x mm3 Hemoglobina: 16.8 gr % Hematocrito: 51 % VSG: 5 mm. hora (Wintrobe) Leucocitos: 13,000 cel x mm3 BIOQUIMICA Glucosa: 123 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Creatinina: 1.5 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl ) Na+ = 143 mEq/l K+ = 3,2 mEq/l Cl- = 103 mEq/l pH = 7.32 pCO2 = 50 mm Hg EXAMEN DE ORINA: Volumen: 100 ml Densidad:1 025 Color : Amarillo oscuro Examen Químico: Normal Sedimento Urinário: Leucócitos de 3 – 5 x c

Abastonados: Segmentados: Eosinófilos: Basófilos: Linfocitos: Monocitos: Urea: 23 mg/dl;

8% 62% 10% 0% 19% 1% (15 - 45 mg/dl )

HCO3 = pO2 = (A-a)O2 (mmHg) = Saturación O2 = Exceso de base= -1

25 mmol / l 65 mm Hg. 22.5 83 %

Aspecto: Transparente PH: Acido

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN: El paciente no mejora con la terapia, broncodilatadores en inhalación y corticoides, a las 4 horas presenta taquicardia supra ventricular y amenaza de para cardíaco, por lo que se administra 6 ampollas de bicarbonato (264mmEq/l) intravenoso y se le practica um nuevo control Na+ = K+ = Cl- = pH =

138 mEq/l 2,7 mEq/l 90 mEq/l 7.63

145 – 156 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l 98 – 109 mEq/l 7.35 – 7.45

pCO2 = 56 mm Hg HCO3 = 59 mmol / l pO2 = 60 mm Hg. Exceso de base + 26

35-45 mEq/l 22-26 mEq/l 80-100 mmHg

Posteriormente es colocado en um ventilador mecanico recibiendo además KCl a una tasa de 70 mEq/hora, a las dos horas se hace um nuevo control: Glucosa: 95 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Creatinina: 1.42 mg/dl; (0.6 – 1.4 mg/dl ) Na+ = 148 mEq/l 145 – 156 mEq/l K+ = 3,7 mEq/l 3.5 – 5.8 mEq/l Cl- = 100 mEq/l 98 – 109 mEq/l pH = 7.46 7.35 – 7.45 pCO2 = 41 mm Hg 35-45 mEq/l

Urea: 30 mg/dl;

(15 - 45 mg/dl )

HCO3 = 30 mmol / l 22-26 mEq/l pO2 = 200 mm Hg. 80-100 mmHg Saturación = 96.8% Exceso de base + 5 +/-2

Osmolaridad: 281 mOsm/KgH2O

(V.R: 275 – 295 mOsm/KgH2O)

CUESTIONARIO 1. Identificar el cuadro ácido - base en cada uno de los cinco estadíos descritos. 2. Cuál es la importancia de los aniones indeterminados (anion gap)y de la gradiente alvéolo arterial de oxigeno, en los diferentes distúrbios ácido - base simple y en los mixtos. 3. Que importância tiene la determinación de la potasemia en el caso de la diarrea? 4. Por qué la presentación de la taquicardia supraventricular? 5. Como se define hipoventilación alveolar y como es la forma de diagnósticarla? 6. Tiene importancia realizar un cultivo y Bk en esputo? 7. Como hubiése variado los gases arteriales, si en lugar del tratamiento con broncodilatadores, se le hubiése administrado oxigeno puro, mediante un dispositivo adecuado?

HISTORIA CLÍNICA N° 13 1. ANAMNESIS 1.1 Filiación Nombre : NPT. Edad : 35 años Nacimiento : Paramonga Sexo : Femenino

Estado Civil : Casada Ocupación : s/c Procedencia : Yungay

1.2 Enfermedad Actual Refiere el paciente que desde hace 2 meses presenta un gran decaimiento que le incapacita para realizar sus labores habituales. Tiene mucho deseo de dormir y a empezado a subir de peso a pesar de comer muy poco por no tener apetito nota que su cabello está muy maltratado y se cae con facilidad y que sus uñas se han vuelto frágiles y se rompen. Desde hace un mes se ha vuelto estreñida haciendo sus deposiciones cada 3-4 días. Se queja de sentir mucho frío. 1.3 Funciones biológicas Apetito : disminuido Orina : normal

Sed : normal Heces : cada 3-4 días

1.4 Antecedentes Hace 1 año presentó dolor en el cuello que aumentaba con los movimientos y con la deglución este dolor se irradiaba desde el maxilar y las orejas y se acompañó de malestar general y fiebre moderada. El cuadro sede espontáneamente en 3 semanas, volviendo a repetirse después de 5 meses. Desde hace 4 meses tiene tendencia a la amenorrea, con retraso en sus reglas. Su madre vivía en Yungay a los 32 años tuvo un niño varón con retraso mental y falleció a los 4 años. Sufre de cuadros de depresión. 2. EXAMEN CLÍNICO 2.1 Controles Vitales Temperatura : 37°C Pulso : 70 x min. Peso . 89 Kg.

Respiración Presión Arterial Talla

: 10 x min : 80/60 mmHg : 1.60 m.

2.2 Examen General Paciente lúcida, colabora con el interrogatorio y el examen. Piel y franeras: piel pálida y seca; pelo seco, mal implantado y quebradizo, uñas quebradas en ambas manos. Cara: facies discretamente abotagada, cejas ralas Lengua: huellas dentarias en los bordes Cuello: tiroides aumentada de tamaño y de consistencia irregular. 3. EXAMEN DE LABORATORIO 3.1 Hemograma Hematies : 4.03 x 1012 / L Hematocrito : 0.31 / L Hemoglobina : 9.8 g/L Leucocitos : 6.8 x 109/L Abastonados : 1% Segmentados : 68%

Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos

: : : :

0% 0% 24% 7%

3.2 Bioquímica Sanguínea Glucosa 3.41 mmol/L Urea 4.7 mmol/L Creatinina 79 mmol/L CPK 190 U/L ASAT 40 U/L LDH 520 U/L Perfil Lipídico Colesterol Total 9.56 mmol/L Trigliceridos 26.0 mmol/L HDL-C 0.83 mmol/L VLDL-C 0.75 mmol/L LDL-C 8.24 mmol/L CT/HDL 11.5 LDL/DHL 9.9 Lípidos Totales 1,250 mg/dl 3.3 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

(60 mg/dl) (28 mg/dl) (0.90 mg/dl) (< de 165 U/L) (< de 42 U/L) (< de 414 U/L) (368 mg/dl) (146 mg/dl) (< de 32 mg/dl) (< de 29 mg/dl) (317 mg/dl) (< de 4.5) (< de 3.5)

Evaluaciones de glándula Tiroides Tiroxina (T4): 2.9 ug/dl (4.5 – 12.5) Tiroxina libre (T4L): 0.24 ng/dl (0.71 – 1.85)) Triyodotironina (T3): 65 ng/dl (100 - 200) Triyodotironina Libre (T3L): 1.30 pgml (1.45 – 3.48) TSH ultrasensible: 8.2 uUI/ml (0.37 – 5.00) Ac. Antitiroglobulina: 72 UI/ml (0-0 a 34) Ac. Antimicrosomales: 122 UI/ml (0-0 a 12) Captación de Iodo Radiactivo: 7% a las 24 Hs (25-35%) Gamografía tiroidea: Distribución heterogénea del trazado sobre glándula hipertrófica (aspecto moteado)

CUESTIONARIO 1. Agrupe los signos y síntomas en síndromes 2. Fisiología del Eje Hipotálamo – Hipófisis – tiroides – tejidos periféricos. 3. Explicación fisiopatológica de los signos y síntomas del hipotiroidismo 4. Diagnóstico precoz del hipotiroidismo congénito o neonatal. Importancia. 5. Hipotiroidismo endémico en el Perú. 6. Importancia de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico precoz del hipotiroidismo subclínico. 7. El hipotiroidismo yatrogénico. 8. Hipotiroidismo en el embarazo 9. Importancia del método TSH ultrasensible. 10. Globulinas transportadoras e importancia de la determinación de las fracciones libres de las hormonas tiroideas 11. Que otras pruebas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de enfermedades tiroideas.

HISTORIAS CLINICAS EN NEUROLOGIA El Sistema Nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones, conscientes e inconscientes del organismo. Consta del sistema cerebroespinal (encéfalo y medula espinal), los nervios y el sistema vegetativo o autónomo. A menudo, es comparado con una computadora: Las unidades periféricas (órganos internos u órganos de los sentidos) aportan gran cantidad de información a través de los cables de transmisión (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro), provista de su banco de datos (memoria), la ordene, la analice, muestre y ejecute las reacciones correspondientes. Las reacciones son muy variadas. Van desde la producción de movimientos, la secreción de las glándulas, la circulación, la digestión o la respiración, hasta las sensaciones producto de la estimulación de los sentidos. Además de todo esto, en este sistema, específicamente en el cerebro, se concentra la actividad intelectual y afectiva. Así, el Sistema Nervioso nos permite pensar, comunicarnos, aprender, recordar; es la sede de nuestros sentimientos, sensaciones y emociones; nos permite tener habilidades artísticas y movernos, y controla todo el funcionar interno de nuestro cuerpo. El Sistema Nervioso Central (SNC), constituido esencialmente por el cerebro, el cerebelo y la médula espinal, se aloja dentro del cráneo y de la columna vertebral. Son estructuras cuya lesión puede originar trastornos graves e irreversibles, por lo que además de estar fuertemente protegidas por el hueso, se encuentran inmersas en un líquido que evita que rocen contra el hueso, y que cuando hay movimientos bruscos impide desplazamientos fuertes (actúa como amortiguador), siendo conocido como Líquido Cefalorraquídeo (LCR). Además, el SNC está recubierto por una membrana dura, aunque menos que el hueso, que le da protección adicional, denominada meninge. Cuando se produce cualquier alteración tanto en la meninge como en el SNC, se liberan sustancias y/o células anormales que acaban en el LCR, de modo que cuando queremos información sobre estas estructuras, en lugar de extraer un pedacito de cerebro o de meninge, podemos obtener LCR y estudiarlo. El LCR se obtiene mediante una punción en la columna vertebral, con los cuidados que este procedimiento requiere. Una vez se ha extraído, se envía al laboratorio donde sufrirá distintos procesos en función de cuál sea la sospecha diagnóstica. Si se sospecha una infección, ya sea de meninges (meningitis) o de otro tipo, se analizarán las características químicas de la muestra, y además se analizará si tiene gérmenes o no. Si se sospechan otros problemas no infecciosos, se analizarán las características químicas, y cualesquiera otras que se necesiten para llegar al diagnóstico.

HISTORIA CLINICA Nº 14 ANAMNESIS: FILIACION: Nombre: P .A. P. Edad: 15 años Nacimiento: Ayacucho

Sexo: Masculino Ocupación: Vendedor ambulante Procedencia: Villa El Salvador

ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere la hermana del paciente que hace tres semanas presentó tos con expectoración mucopurulenta, acompañado de fiebre con escalofríos y rinorrea. La fiebre cedió con antipiréticos; sin embargo, los otros síntomas, a pesar de recibir tratamiento médico no mejoraron. Hace cuatro días en forma súbita presentó dolor de cabeza intenso, molestia a la luz y vómitos no precedidos de náuseas. Hace una hora presentó convulsiones con pérdida de conocimiento posteriormente, razón por la que es traído a emergencia en estado inconsciente. FUNCIONES BIOLOGICAS: Hermana no vive con él. ANTECEDENTES: Padre muerto con broncopulmonía, madre fallecida de cólico abdominal. Tres hermanos fallecidos por procesos respiratorios. El paciente fue operado de hernia inguinal hace 8 meses. Hace cuatro fue atropellado por un vehículo produciéndole una fractura de clavícula. EXAMEN CLINICO: CONTROLES VITALES: Peso y talla: No cuantificados. Temperatura (oral): 38.2º C; Pulso: 88x’; Frecuencia Respiratoria: 14 x’; Presión Arterial: 120/85 mm Hg EXAMEN GENERAL: Paciente soporoso, en DDO, no responde al interrogatorio, regular estado de nutrición e hidratación. Crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Examen neurológico: Rigidez de nuca, hipertonía muscular (principalmente de miembros superiores), reflejos osteotendinosos ligeramente incrementados. Signos de Lasegue, Brudzinski y Kerning positivos. Fondo de ojo: Edema papilar bilateral. EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA Hematíes = 4.6 x 106 cel x mm3 Hemoglobina = 14.3 gr% Hematocrito = 44,0% V.S.G. = 20 mm hora (Wimtrobe) Leucocitos = 13,200 cel x mm3 EXAMEN COMPLETO DE ORINA: Normal

Abastonados = Segmentados = Eosinófilos = Basófilos = Linfocitos = Monocitos =

11% 73% 0% 0% 13% 3%

LCR: Examen físico: Color: Xantocrómico; Aspecto: Turbio; Reacción: Neutra; Superficie: Coágulo de fibrina. Examen químico: Proteínas: 642 mg/dl (15 - 45 mg/dl); Glucosa: 12 mg/dl (45 - 85 mg/dl); Cloruro: 640 mg/dl (118- 132 mg/dl) Examen microscópico: Leucocitos: 900 x mm3 (Diferencial: PMN 90% y MN 10%) Cultivo: Numerosos cocos gram positivos (Se identifica diplococo pneumoniae). Tinta china: Negativo VDRL: NR Proteína 14-3-3: Negativo TRATAMIENTO: En vista del resultado obtenido en emergencia se le administra penicilina y cloranfenicol. Es trasladado a sala donde recupera la conciencia lentamente y diez días después se práctica una nueva raquicentesis. Examen físico: Color: Levemente xantocrómico: Aspecto: Discretamente turbio; Reacción: Alcalina; Superficie: No coágulo Examen químico: Proteínas: 90 mg/dl; Glucosa: 40 mg/dl; Cloruro: 710 mg/dl Examen microscópico: Leucocitos: 10 x mm3 (Diferencial: PMN 20% y MN 80%) Cultivo: Negativo CUESTIONARIO 1. Agrupe los signos y síntomas. 2. ¿Cuáles son los signos de inflamación meníngea? 3. LCR: Aspecto – Factores que causan turbidez. ¿Qué analito(s) es responsable en mayor grado de ello? Definición de xantocromía. 4. ¿Qué relación existe entre la glicemia y la glucosa en el LCR? 5. ¿Qué importancia tiene el medir la presión del LCR? 6. LCR – Recuento de leucocitos. ¿Permite diferenciar categóricamente una meningitis bacteriana de otros tipos? 7. ¿Es vital la coloración de Gram en la muestra inicial de LCR? ¿Por qué? 8. El presente caso ¿Requiere de estudio serológico en LCR? ¿En que otros casos (si) es útil? 9. Señale que es el Test de ADA. Utilidad. ¿Es sensible o específico? ¿Por qué? 10. ¿Qué procedimientos hacen diagnóstico de micosis pulmonar?

HISTORIAS CLINICAS EN HEMOTERAPIA La medicina transfusional es uno de los campos que en forma continua presenta cambios por las implicancias que derivan del uso apropiado de componentes sanguíneos para patologías que si las necesitan de aquellas que no son estrictamente necesarias. El riesgo de contaminación por una transfusión sanguínea, si bien ahora es mínimo, no deja de estar presente ya que las pruebas que determinan la calificación de una unidad de sangre como apta para transfusión (ergo: libre de agentes hemotransmisibles) no son 100% seguras. Debe tenerse presente el concepto de “periodo de ventana” al momento de indicar una transfusión así como el precepto de que “No hay mejor transfusión que aquella que no se realiza” para indicarlo solo cuando sea estricta y absolutamente necesario. El uso de sangre total, a diferencia de hace unos años, es prácticamente nulo y debe tenerse presente cuando debe utilizarse. En tanto, el fraccionamiento sanguíneo permite la obtención de componentes que tienen indicaciones precisas. Hacer hincapié en el uso de paquete globular y plaquetas. Finalmente, la prueba de compatibilidad es importante para prevenir reacciones post transfusionales indeseables por la incompatibilidad donante – receptor que pudiese existir. Asimismo, reconocer que así como no existen dos personas con las mismas huellas digitales, no hay dos personas con el mismo grupo sanguíneo.

HISTORIA CLINICA Nº 15 FILIACIÓN: Nombre: M.A.R.F. Sexo : Femenino Edad: 24 años Nacimiento: Arequipa

Estado civil: Ocupación: Procedencia: Edad gestacional:

Casada Estudiante San Isidro No precisa FUR

ANTECEDENTES: Personales: Hepatitis viral a los 12 años; colecistectomía a los 18 años; aborto a los 22 años. G3P1011. Estudiante de Obstetricia (cursa el Internado). Familiares: Madre tuvo 3 hijos y cada vez que tuvo parto le aplicaban “inyectable”, según refiere. Padre y hermanos en buen estado de salud. Esposo (médico) sano, de 28 años, procedente de Cataluña (España). ANAMNESIS: Paciente que ingresa 30 minutos luego de sufrir accidente automovilístico, con perdida de conocimiento y contusión abdominal. Al ser evaluada a su ingreso por emergencia, se constata PA: 100/60, Pulso: 100 x’, Frecuencia respiratoria: 28 x’, Temperatura: 37º C. Exámenes de laboratorio iniciales: Hemograma – Leucocitos: 12,300 x mm3; Hematocrito: 45%; Plaquetas: 230,000 x mm3. Grupo sanguíneo: “O” Negativo. El médico indica terapia de soporte inmediata: 01 unidad de paquete globular “O” Negativo más expansores plasmáticos (Hemacell). Súbitamente, al inicio de la transfusión, la paciente presenta incremento de pulso: 160 x’ y temperatura oral: 38.8º C. Ante esto, el médico indica suspenderle la administración de la unidad de sangre, así como la toma de muestra de sangre del paciente en tubo capilar, no pudiendo cuantificarse el hematocrito.

EXAMEN CLINICO: (realizado 05 minutos posteriores a la suspensión de la transfusión) Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 60 Kg. Tº axilar: 37. 3ºC, pulso: 120 x’, PA: 110 / 70; marcada palidez de piel y mucosas; Pulmones: Normal. CV: RC rítmicos, de mediana intensidad, soplo multifocal con reforzamiento de 1º RC; Abdomen: Resistencia a la palpación superficial y profunda; Neurológico: ROT +++/++ EXAMENES DE LAB.: (toma de muestra 05 minutos posteriores al examen clínico) Examen de orina: Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Thevenon (++); Células epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 – 4 x c, hematíes: 10 – 20 x c. Hemograma: Hematocrito: 40%, Hemoglobina: 12.6 gr %, Leucocitos: 11,200 x mm3 (Abastonados: 12%, segmentados: 78%; monocitos: 2%, linfocitos: 8%). VSG: 18 mm/hora. Bioquímica: Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 3.8 mg %; Bilirrubina directa: 0.9 mg %; TGO: 35 UI/L; TGP: 40 UI/L; FA: 90 UI/L; Amilasa: 280 U/dl; Inmunohematología: Grupo sanguíneo: “O” Negativo; Test de Coombs: (+); Células Pantalla: (+); Células Panel: (+); Antígeno identificado: Kell (K) CUESTIONARIO: 1. ¿Qué tipo de reacción transfusional presentó la paciente? 2. ¿Es necesaria la transfusión en la paciente? ¿Que otra medida se pudo haber aplicado? 3. ¿Qué antecedentes considera importantes indagar en la paciente? ¿Por qué? 4. ¿Qué exámenes de laboratorio considera usted que deberían practicarse para confirmar la incompatibilidad transfusional y estimar el pronòstico de la misma? 5. ¿Cuál es la importancia de la prueba de compatibilidad? 6. Calcular el volumen sanguíneo corporal de la paciente, así como el volumen sanguíneo perdido de acuerdo a su estado clìnico. 7. Indique el fundamento del test de Coombs y su aplicación clínica. 8. ¿A que denominaría Anticuerpo Inesperado con Significado Clínico (AISC)? ¿Considera que el presente caso clínico se ajusta a esta definición? ¿Por qué? 9. ¿Que otros sistemas (grupos sanguíneos) son capaces de producir reacciones transfusionales? 10. Células Panel y Células Pantalla. Fundamento y utilidad clínica. 11. ¿Que efectos adversos se pueden observar en el producto como consecuencia de la transfusión sanguínea

HISTORIA CLINICA Nº 16 FILIACIÓN Nombre: J. C. V. Nacimiento: Lima Procedencia: Ucayali

Edad: Ocupación:

22 años Ama de Casa

ANAMNESIS Paciente acude a Control Prenatal, en este su tercer embarazo, con 15 semanas de gestación. No refiere presentar sintomatología alguna. ANTECEDENTES: Patológicos: Accidente de tránsito a los 15 años de edad, con fractura de fémur, que requirió corrección quirúrgica. Fue transfundida con 01 unidad de sangre, no precisa el grupo sanguíneo de la misma, en Hospital de su localidad. Hepatitis B a los 19 años de edad, Diagnóstico en Posta Médica de su localidad. Recibió tratamiento de soporte. No refiere controles posteriores a su alta. Obstétricos: Primera Gestación: A los 20 años de edad. Culminó en aborto a las 14 semanas, requirió Legrado Uterino. No refiere transfusiones sanguíneas, No refiere haber recibido “vacuna” alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguíneo: “O” Positivo. Segunda Gestación: A los 21 años de edad. Culminó a las 34 semanas. No refiere transfusiones sanguíneas. No refiere complicaciones maternas. No refiere complicaciones neonatales (No ictericia neonatal). No refiere haber recibido “vacuna” alguna. Pareja: O. Q. M., Grupo sanguíneo: “O” Positivo. Tercera Gestación: Actual. Pareja: T. S. J. Grupo sanguíneo: “O” Positivo. Exámenes Auxiliares en la Gestante: Grupo Sanguíneo: “A” Negativo. Fenotipo Rh: C= 0, c = 4+, E = 0, e = 4 +, Kell = 0. Coombs Indirecto: + (Título de anticuerpos: 1:16) Estudio de células pantalla y células panel: Se detectaron aloanticuerpos, inmunes, completos, calientes, de importancia clínica, anti – D y anti – E. Hemograma, Examen de orina y Bioquímica Sanguínea (Glucosa, Urea, Creatinina): Dentro de límites esperados. Evolución: Se informa a paciente las implicancias de la EHRN, así como la necesidad de controles periódicos posteriores. Paciente NO retorna. Regresa para evaluación, a las 34 semanas de gestación, refiriendo disminución en los movimientos fetales. Exámenes Auxiliares en la Gestante: Coombs Indirecto: + (Título de anticuerpos: 1:128) Test de Kleirhauer – Betke: Presencia de GR fetales en circulación materna (Cuantificación: 5 %) Amniocentesis: Test de Liley: ΔA 450nm = 0.5 (VR > 0.1 – 1.0). En zona de alto riesgo. Lecitina/Esfingomielina: < 1.0 (VR >= 2 Feto Maduro) Ecografía: Muestra líquido libre en cavidad peritoneal de producto, producto pequeño para edad gestacional. Evolución: Se prepara a paciente para parto cesárea, previa maduración pulmonar fetal. Se obtiene producto: RN 34 semanas, PEG, edematoso, diámetro abdominal en más de dos desviaciones estándar del valor normal, palidez de piel y mucosas, latidos cardíacos fetales irregulares, bradicárdicos. Se objetiva ictericia antes de las 24 horas del parto, que alcanza los miembros inferiores (compromiso de plantas de pies). Peso: 1800 gramos.

Exámenes Auxiliares en el RN (sangre de cordón umbilical, al momento del parto): Grupo sanguíneo: “O” Rh: Positivo. Hemograma: Recuento leucocitario dentro de límites esperados. Lámina Periférica: Disminución moderada de elementos de la Serie Roja, presencia de elementos inmaduros, Esferocitos: 2+, Hipocromía: 2+, Microcitosis: 1+, Policromatofilia: 1+. Reticulocitos: 10 %. Hemoglobina: 6 gr/dl; Hematocrito: 18% Bilirrubina Indirecta: 20 mg/dl; Proteinas Totales: Hipoproteinemia e inversión de la relación Albúmina/Globulina. Coombs Directo (poliespecífico): Positivo: 4+ ; Coombs Directo(monoespecífico): Ig G. Se decide iniciar FOTOTERAPIA, dado que no se cuenta con Paquete Globular, ni Plasma Fresco Congelado, compatibles para la realización del “recambio sanguíneo”. El control 6 horas después de inicio de Fototerapia continua: BI: 25 mg/dl. Se decide realizar urgentemente Exanguineotransfusión con 02 volúmenes. Hematocrito (antes del recambio): 16 %; BI (antes del recambio): 25 mg/dl. Control post exanguíneotransfusión: Hematocrito: 40 %, BI: 15 mg/dl. Se indica “Rhesuman” a las 72 horas post parto.

CUESTIONARIO 1. ¿Qué es la Isoinmunización y la Incompatibilidad de Grupo y Factor? ¿Por qué representan una preocupación durante el embarazo? 2. ¿Qué es la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)? 3. ¿Cuáles son los antígenos del sistema Rh más relacionados con EHRN, en los glóbulos rojos humanos? 4. ¿Cual es la diferencia entre una prueba de Coombs Directa e Indirecta? 5. Según la presente Historia Clínica ¿Cuáles son los factores maternos identificados como relacionados con ENRN? 6. ¿Qué prueba puede utilizarse para estimar la cuantía de la hemorragia materno-fetal? 7. En qué consiste el Test de Liley, y cuál es su uso en EHRN? 8. Cómo se utiliza la amniocentesis en la atención de la Isoinmunizaciòn Rh? 9. ¿Cómo deben seguirse las mujeres embarazadas para evitar complicaciones fetales por anticuerpos Rh? 10. Indicaciones de fototerapia y exanguíneotransfusión? 11. Cómo se estima la velocidad de hemólisis en un RN con EHRN? 12. ¿Por qué se tornan “hidrópicos” los fetos con anemia grave en la EHRN? 13. Además de la anemia, ¿Cuáles son los riesgos para el recién nacido positivo a Rh cuya madre está sensibilizada? 14. De acuerdo al presente caso clínico, señale si la antiglobulina D (“Rhesuman”), está adecuadamente indicada.