• Author / Uploaded
• Stefany Pallin

Citation preview

AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS

ENFERMERÍA

Conform e

No Confor me

No Proce de

1

Calidad adecuada de la observación escrita por la enfermera atendiendo a las causas por la que ingresó el paciente.

7

2

No existen errores ortográficos ni de redacción en las evoluciones. Aparece firma clara en las evoluciones de enfermería con nombre y categoría ocupacional según la Resolución 396. Se acreditan las evoluciones de enfermería con la firma y cuño del Cumplimiento correcto y oportuno de las indicaciones médicas. Se circula el cumplimiento del tratamiento.

6

1

4

3

5

2

6

1

7

9

Se evoluciona el por qué no se cumple un tratamiento. Confección adecuada de la Hoja de signos vitales. Confección adecuada de la Hoja de BHM.

10

Se circula el cumplimiento del tratamiento.

6

11

Especificación en la observación de la ejecución y la hora de cada proceder (sonda naso-gástrica, lavado gástrico, etc.)refleja, en los casos quirúrgicos, las Se curas y evolución de las heridas realizadas por enfermería. Registro adecuado de las indicaciones de Benedict e Imbert y otros procederes indicados por el médico. Realización de las observaciones con la frecuencia necesaria según estado del paciente Se realiza correctamente el Proceso de Atención de Enfermería TOTAL

4

3

4

3

3 4 5 6 7 8

12 13 14 15

7

6

1

5

2 1

7

7

7 88

9

8

AUDITORIA DE LAS HISTORIAS CLINICAS 90%

84%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

CONFORME

8%

8%

NO CONFORME

NO PROCEDE

INTERPRETACION: De las 7 historias clínicas auditadas se encontraron no conformidades relacionadas con el registro de enfermería

de las cuales se detectaron

para

un 33.33 % de

no

conformidades fueron por que no aparece la firma clara en las evoluciones de enfermeria con nombre y categoria ocupacional segun la Resolucion 396. Con relación a la acreditacion de las evoluciones de enfermeria con la firma y cuño del medico se observa un 22.22% de porcentaje en cuanto a ello. Hace una referencia a la mejora continua en los registros de enfermería mostraron diferencia estadísticamente en los datos de identificación del paciente, congruencia entre las indicaciones médicas y registro de medicamentos, vía parenteral, valoración del paciente e intervenciones de enfermería.