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• Juan Carlos Aguilar

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FSP

Cátedra: Fisiopatología Fecha: 1 Julio 2014 Tema: Síndrome Ictérico Docente: Dr. Cabrera Escudería: “T” HELPER Redactor: Lourdes M.B.

3 ROTE

SINDROME ICTERICO

El sindrome icterico tiene el color amarillo de las mucosas y las conjuntivas por un aumento de bilirrubina. empesamos con una grafica donde esta el higado, que es uno de los organos mas grande de la economia y otro de los muy importante, donde se va realizar o producir el metabolismo de la bilirrubina,Y ese metabolismo de la bilirrubina que se produce en el higado que tiene un peso 1300 a 1500g. es un organo importante que sirve de filtro entre la circulacion abdominal y la circulacion toraxica, por tanto tiene que evitar que pase del tubo digestivo, del colon, del intestino delgado bacterias todo hacia el sistema circulatorio hacia el torax, entonces va ser el filtro y ese filtro esta seguramente manejado por un sistema que va detener todas esas toxinas esas bacterias el sistema reticulo endotelial representado en el higado por las celulas de kupffer Las celulas de kupffer que van estar metidas en el lobulillo hepatico. Recordar la Irrigacion del Higado: La irrigacion del higado tiene dos vasos, esas dos irrigaciones se van a juntar en un espacio el espacio porta . en el espacio porta hay:1.- una rama de la arteria hepatica 2.- una rama de la vena porta 3.- y un conductilllo billiar Al espacio porta llega sangre: 1.- la vena porta aporta 65% a 80% de sangre a ese nivel 2.- la arteria hepatica aporta 25% a 35% de sangre a ese nivel

El 30% del gasto cardiaco va al higado para su metabolizacion, la oxigenacion le viene por ambas vias, 50% de la arteria hepatica y 50% de la vena porta.

Lo importante del sindrome icterico de acuerdo al esquema se va clasificar : 1.- Ictericia prehepatica 2.- Ictericia hepatica 3.- Ictericia poshepatica El lobulilllo hepatico esta formado por el espacio porta donde esta una rama de la vena porta, una rama de la arteria hepatica y el conductillo biliar aquí desemboca la sangre que va ir hasta la vena centro lobulillar o llamado vena centaral y esta hilera de celulas hepaticas llamadas hepatocitos, estan dispuestas en hileras determinan un espacio que lleva la sangre, la sangre mezclada desde el espacio portal hasta la vena central esa estructura se va llamar sinusoide,es decir,la sangre el espacio portal, la sangre mezclada ya tiene que llegar a la vena centro lobulillar a traves de los sinusoides y el sinusoide esta formado por la hilera de celulas hepaticas y seguramente tambien va tener celulas endoteliales al vaso porque el vaso esta bordea por celulas, esto es importante porque describen los autores tres zonas; zona 1, zona 2, zona 3. La zona 1.es la mejor oxigenada, la mejor irrigada porque esta serca del espacio porta. La zona 2.- pierde un poco de esta calidad La zona 3.- es la que mas fasilmente se lesiona cuando hay estados de hipoperfucion o de hipoxia. y cuando hablamos de hipoperfucion o de hipoxia estamos hablando de shock, cuando baja el volumen circulatorio. Entonces es importante esta estructura lobulilllar porque en vase a esto vamos poder establecer el metabolismo que se produce con la bilirrubina (VER - FIG.1)

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deberse a problemas de origen pancreatico (VER -FIG.2) (FIG.-2)

En la via biliar hay que darle importancia a la union de la via biliar con el conducto excretor del pancreas llamado wuirson. El wuirson y el coledoco desenvocan junto a traves del esfiter del Oddi y es probable que cuando hay una alteracion en este nivel, por la presencia de un calculo que se a formado en la via biliar o edema a este nivel de la ampolla de bater o del esfiter de oddi es que refluye un poco de bilis hacia el conducto pancreatico de wuirson y entonces pueda desencadenar una pancreatitis aguda y en las pancreatitis agudas como funciona a este nivel tambien se va desarrollar ictericia, de modo que algun tipo de ictericia va

En ta otra grafica es para mostrar la sangre portal, la vena porta que viene de la mesenterica superior, la vena esplenica las venas gastricas, que entran con la vena porta y esta en el higado va producir los lobulillos y se va distribuir en el espacio porta.

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Esta es una grafica donde tenemos al sinusoide y tenemos al hepatocito, emosdicho que los hepatositos estan en hileras sirviendo de borde hacial sinusoide y el sinusoide es el que lleva la sangre mezclada por parte hepatica hasta la vena centro lobulillar este sinusoide tiene tres tipos de celulas: 1.- celulas ENDOTELIALES 2.- celulas de KUPFFER 3.- celulas de ITO (VER –FIG3) ( FIG.3) Cel. endoteliales

-------------------------------------------------- --- 98% F Fagocitica sinusoide

cel. kupffer

---------------------------------------------------------------------Espacio de disco

Cel. Ito Vit.A= FIBROBLASTO

Mitocondria

Aparato de golgi

Nucleo

Capilar biliar Lisosomas Reticulo endoplasmico

POLO BILIAR

Las celulas endoteliales:

como todo endotelio estan unidas entre ellas que existen poros atraves de la union intercelular y hay tambien hendiduras transcelulares cuando se produce edema, inflamacion estos poros o hendiduras de las celulas endoteliales Se habren y dejan pasar liquido, entonces esta una hilera de celulas endoteliales. Las celulas de kupffer: El 98% de las celulas de kupffer su funcion es fagositaria, tienen que limpiar, filtrar,por eso decimos, que el higado es un filtro, situado entre el abdomen y torax y esa funcion esta realizada por Las celulas de kupffer. Las celulas de ito: Son pequeñas, que parecen un limon,tienen la funcion de producir Vitamina A. y cuando hay lesion pulmonar esta producen fibroblastos para la reparacion o regeneracion del tejido hepatico. Estas tres celulas son las que constituyen el sinusoide osea es un vaso que esta transportado sangre del espacio porta hasta la vena centro lobulillar. Por fuera del sinusoide como limite esta el hepatocito, y el hepatocito tiene dos bordes: 1.- un borde sinusoidal 2.- un polo biliar del hepatocito Este polo biliar unido a otro polo biliar de la celula hepatica continua forma el inicio de la via biliar intrahepatica. Como toda celula el hepatocito tiene: 1.- Nucleo 2.- Nucleolo 3.- Mitocondria 4.- Apataro de golgi 5.- Sistema de los lisosomas 6.- Reticulo endoplasmico liso y rugoso El reticulo endoplasmico liso(REL) es importante por que es a ese nivel donde se va conjugar la bilirrubina. posible pregunta de EXSAMEN ¿Dónde se conjuga la bilirrubina? R. Reticulo endoplasmico LISO

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En el REL. La bilirrubina no conjugada

se va convertir en

bilirrubina conjugada y bilirrubina conjugada tiene que ser trasladada hasta el polo biliar y ser eliminada hasta el duodeno con la bilis. ¿cómo es ese transporte ? R. el transporte esta dada por el aparato de golgi,por lo que libera el aparato de golgi, por las lisosomas que llevan a la bilirrubina hasta el polo biliar. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA: lo importante para que haya pigmentacion amarilla tiene que haber el metabolismo de la bilirrubina; entonces: ¿cual es el origen de la bilirrubina? ¿Cómo se transporta la bilirrubina en la sangre ? ¿Cómo se capta en el polo sinusoidal del hepatocito? ¿Cómo se transporta hasta el reticulo endoplasmico ? ¿ que pasa en el reticulo endoplasmico liso ? R. se conjuga y luego es trasladada hasta el polo biliar intrahepatica POLO BILIAR: el polo biliar que es el inicio de la via biliar intrahepatica Va ir desendiendo hasta el coledoco hasta la 2 porcion del duodeno a su cara inferior, esa parte es la eliminacion de la bilirrubina. Entonces tenemos que tener en cuenta el origen, el transporte, luego tenemos que saber como se capta, como se transporta dentro de la celula, como se conjuga y finalmente su eliminacion en base a esto ya vamos a poder clasificar las ictericias: 1.- ictericia prehepatica: delante del hepatocito, todo lo que pasa delante borde sinusoidal ,osea en: 1.- En el ORIGEN 2.- En el TRANSPORTE

2.- ictericia hepatica: Se llaman ictericia hepatica cuando hay lesion del hepatocito y estas pueden ser: 1.- CONGENITAS 2.- O ADQUIRIDA

3.- Ictericia post hepatica: La ictericia post hepatica hay por trastornos de la eliminacion de la bilirrubina, estas tambien pueden ser: 1.- CONGENITAS 2.- O ADQUIRIDA (VER –FIG. 4)

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA PESO 1500 g es un FILTRO IRRIGACION 65 - 80% VENA PORTA 20 - 35% ARTERIA HEPATICA OXIGENACION 50 – 50%

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ORIGEN DE LA BILIRRUBINA: biene principalmente del metabolismo, es decir, de la destruccion o catabolismo de los globulos rojos que viven 120dias, cuando llega los 120dias se vuelven viejitas y se destruyen en el sistema reticulo endotelialdel bazo, en la medula osea en varios lugares pero principalmente en la medula osea. El 85% de la bilirrubina biene de la destruccion de los globulos rojos. El 15% de la bilirrubina biene de otra fuente que tiene en su constitucion el grupo HM por que la hemoglobina tiene un grupo em u un grupo globina, la globina tiene hierro 4 grupos piloricos ,hay grupos o sustancias que tienen esan favorisacion em en pequeña cantidad que es la mioglobina, los citocromo, las catalasas son grupos enzimaticos que tienen en sus constitucion un grupo em entonces de aquí viene bilirrubina. Eritropoyesis ineficas.La eritropoyesis ineficas se llama cuando el globulo rojo se destruye antes de llegar a madures, por algun motivo se destruye ,mas la que biene de la mioglobina,de las citocromo, de las catalasas y la que proviene a veces de las enfermedades congenita de los globulos rojos,como la anemia perniciosa, la talasemia, las porfirias esa cantidad de bilirrubina representa el 15% y el 85% viene de la destruccion de los globulos rojos. una ves asi formada la bilirrubina ya metabolizada,en bilirrubina, biliverdina o hemoglobina biliverdina, bilirrubina llega ya como bilirrubina no conjugada(indirrecta), esa bilirrubina no conjugada o indirecta es liposoluble, y al ser liposoluble se une facilmente a los lipidos del organismo, a las grasas que existen en las celulas del sistema nerviosos central y cuando se une a estos producen toxicos y produce en los niños el KENICTEROS que trae como concecuencia una alteracion del nivel mental en los niños, esa bilirrubina no conjugada liposoluble no puede andar libre en la sangre, tiene que estar unida a una proteina que le va servir de transporte, la bilirrubina no conjugada se une en la sangre a la ALBUMINA. entonces; bilirrubina indirecta no conjugada mas albumina llega al espacio porta con la sangre de la arteria hepatica,de la vena porta y es traslada atraves del sinusoide hasta la vena centro lobulilllar el transporte es unido a la bilirrubina, como esta unida a

la albumina una proteina esta bilirrubina no puede apareser en la orina, tampoco existe en las heces, para hacerce no toxica y combertirse en una bilirrubina hidrosoluble(o no toxica) tiene que conjugarse, entonces la bilirrubina que ha llegado al borde sinusoidal del hepatocito va sufrir captacion, en el borde sinusoidal describe que hay unas proteinas de captacion de la bilirrubina esta proteinas captan a las bilirrubina no conjugada y la albumina sigue circulando por eso que nuestra cantidad bilirrubina o albumina se biene quemando. Una ves captada la bilirrubina en el borde sinusoidad tiene que ser transportada hasta el sistema reticulo endoplasmico liso,se ha descrito que el transporte se produce a traves de dos glucoproteinas:1.- Proteina Y 2.- Proteina Z Llamadas tambien ligandinas, parece ser que la que mas cantidad transporta es la proteina Z, pero ambas proteinas Y y Z Son la que llevan desde el borde sinusoidal a la bilirrubina hasta el reticulo endoplasmico liso, una ves la bilirrubina en el reticulo endoplasmico liso tiene que conjugarse y aquí interviene una enzima el acido glucoronico, pero amtes del acido glucoronico tiene que ver la otra enzima (UDPG) uridindifosfo glucoroniltransferasa que va ser activada por el acido glucoronico y en ese momento la bilirrubina no conjugada se combierte en bilirrubina conjugada que es HIDROSOLUBLE (que no es toxica), la conjugacion con el acido glucoronico por la enzima glucoronil transferasa va dar origen a monoglucoronido de bilirrubina y moleculas de diglucoronico de bilirrubina, toda esta bilirrubina ahora formado en el reticulo que ya esta conjugada es eliminada por la via viliar y Llega al intestino, en el intestino por la acción de las bacterias se va a formar estercobilinogeno y el estercobilinogeno tiene que reabsorberse en una proteína, el 80% se reabsorbe para formar lo que conocemos como circulación enterohepática y el 20% del estercobilogeno se va a convertir en estercobilogeno urobilinogeno fecal ese le da la coloración típica a las heces y será eliminada por las heces como este es hidrosoluble también

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va ser eliminada por el riñón (VER-FIG.5) RESUMEN: La bilirrubina no conjugada o indirecta = LIPOSOLUBLE La bilirrubina conjugada = HIDROSOLUBLE

Que el 80 – 90% de la bilirrubina viene de la destrucción de los glóbulos rojos en el sistema retículo endotelial de la medula ósea, del bazo y otras fuentes 10 – 20% viene de la eritropoyesis. Para su transporte de la bilirrubina no conjugada se une a la albumina y la albumina unida a la bilirrubina llega al borde sinusoidal del hepatocito donde tiene que ser captada y transportada hacia el retículo endoplásmico conjugada a ese nivel con la acción del ácido glucoroniltranferasa y la uridinil-difosfatoglucoroniltranferasa y luego convertir a la bilirrubina no conjugada y ser excretada hacia el intestino, La bilirrubina conjugada en intestino por la acción de las bacterias se convierten en urobilinogeno y este uribilinogeno se reabsorbe el 80% para ir por la vena porta a través hacia el hígado y ha eso llamamos circulación enterohepatica y otra parte del urubilinogeno ahora se va volver urobilinogeno fecal y va ser eliminada con las heces 40 a 280 mg/24hr y como es hidrosoluble también se va eliminar por el riñón como urubilinogeno urinario en una cantidad de 0 a 4 mg/24hr. Este esquema nos sirve para hablar de enfermedades congénitas que producen ictericia (VER-FIG. 6 ) (FIG. 6)

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(Que es generalmente pregunta de examen en medicina interna, pediatría, en fisiopato) Y hablamos de: SÍNDROME DE GILBERT.Es un problema de la captación de la bilirrubina a nivel del borde sinusoidal. SÍNDROME DE CRIGLER - NAJJAR.- Es un problema de conjugación SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON.- Es un problema de excreción. SÍNDROME DE ROTOR.- es un problema de excreción. CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS: ICTERICIAS PREHEPÁTICAS: se debe a 2 causas: a) POR HEMOLISIS Por aumento de destrucción de GR, mayor formación de bilirrubina. ¿Cuándo se produce aumento de hemolisis? R. cuando hay anemias hemolíticas Y las anemias hemolíticas están producidas por alteración en su forma de los GR como la (Esferocitosis) y alteraciones en la Hemoglobina como la (drepanocitosis, la Talasemias), también está por aumento de hemolisis esta la (Enfermedad hemolítica del recién nacido) el RN hasta el tercer día puede tener una ictericia fisiológica después tiene que desaparecer ese color amarillo pero cuando persiste se le toma como una enfermedad hemolítica ya sea por incompatibilidad sanguínea u otras circunstancias rápidamente tenemos que dosificar bilirrubina no conjugada

¿Porque tenemos que hacer rápidamente esto? R. porque es toxica porque se une a las células nerviosas y puede producir KERNICTERUS. Y también hay (Hemolisis por trasfusión sanguínea) pacientes que requieren múltiples trasfusiones sanguíneas 4, 5, 6 unidades de sangre esos pacientes pueden desarrollar hemolisis y producir ictericia. (Las Anemias hemolíticas autoinmunes) como enfermedades autoinmunes como el síndrome fosfolípidico, lupus eritematoso sistémico que pueden provocar hemolisis y manifestarse por ictericia. b) POR DESPLAZAMIENTO DE LA ALBUMINA La bilirrubina no conjugada se transporta por albumina, cuando no hay albumina ya no se va a transportar y aumenta el nivel de bilirrubina no conjugada y esto es grave y ¿en qué casos podemos desplazar a la albumina como transportador de la bilirrubina? R. cuando usamos algunos medicamentos como la Eritromicina, Cloranfenicol, Sulfas, Penicilinas, diuréticos de asa como furosemida esto pueden desplazar a la albumina y entonces ocupar el lugar de la albumina y hacer que no se metabolice la bilirrubina no conjugada. ¿Qué característica tiene esta ictericias pre hepáticas ya sea por hemolisis o por desplazamiento de la albumina? R. - Bilirrubina NO conjugada ˃ 7 mg/dl - Reticulositos ˃ 5% producir formas jóvenes de GR. -˂ de hemoglobina y Hto - Enzimas hepáticas normales, que son: 1.- Las transaminasas 2.- Fosfatasa alcalina 3.- La misma bilirrubina, 4.- El tiempo de protrombina parcial

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(FIG. 7) ICTERICIAS INTRAHEPÁTICAS: que pueden ser: a) CONGÉNITAS: como las    

ENFERMEDAD DE GILBERT – alteración de captación SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR – alt. de conjugación SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON – trast. de excreción. SÍNDROME DE ROTOR - trastornos de excreción.

b) ADQUIRIDAS: Donde hay daño hepatocelular (hepatocitos) como la: Hepatitis, Cáncer hepático, Cirrosis. hepáticas van a estar aumentadas.

Donde

las

enzimas

ICTERICIAS POSTHEPÁTICAS: son las que se produce por obstrucción de la vía biliar (tanto intrahepatica como extrahepatica) y se las llama colestasis: a) COLESTASIS INTRAHEPÁTICAS las causas son:  LAS COLANGITIS.Inflamación de las vías biliares intrahepáticas y su Característica es ictericia, dolor, fiebre, escalofríos  CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.Es más frecuente en mujeres que en varones b) COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS son los cálculos que son: 1.-Colelitiasis, 2.-Coledocolitisis 3.-Tumores que causan obstrucción de vesícula biliar (tumores en la cabeza del páncreas, tumor en la ampolla de váter, tumor en la segunda porción del duodeno) que produce acolia en las heces y coluria en la orina, y prurito por la presencia de sales biliares, producen colestasis extrahepáticas y aumento de la bilirrubina conjugada (VER-FIG. 7)

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TRASTORNOS HEREDITARIOS Es el aumento de la bilirrubina no conjugada y si es problema de captación de la bilirrubina no conjugada no se capta y por tanto va estar aumentada 1.-SÍNDROME DE GILBERT: Es una ictericia hereditaria benigna, asintomático aparece cuando hay una infección o está muy estresado o en ayunas prolongadas de pronto aparece el color amarillo. La característica es que haiga una disminución de la enzima captadora y también una disminución de la glucoroniltransferasa. La bilirrubina es menos de 3mg/dl pero tiene que ser a predominio de la bilirrubina NO conjugada.

DEFINICIÓN DE ICTERICIA Es la coloración amarrilla que se presenta: 1.- En las ESCLERAS 2.- En la PIEL 3.- En las MUCOSAS Por aumento de la bilirrubina por encima

de 2 mg/dl

El valor normal es 03 a 1mg/dl La ictericia es evidente cuando está por encima

de 3mg/dl.

Está en relación con la estrés, infecciones y no requiere tratamiento. 2.- SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR tiene dos tipos: 2.1 Síndrome de CRIGLER-NAJJAR tipos I. 2.2 Síndrome de CRIGLER-NAJJAR tipos II. 2.1Síndrome de CRIGLER-NAJJAR tipos I. Se presenta en los niños RN es autosómico recesivo es muy raro y que es un trastorno de la conjugación no hay actividad de la enzima que conjuga la glucoronitransferasa y si no hay glucoronitransferasa el nivel de la bilirrubina no conjugada va estar aumentada a la que se llama bilirrubinemia 17 a 50 mg/dl pero en su totalidad no conjugada porque es toxica la bilirrubina no conjugada a partir de los 15 mg/dl y con 50 mg/dl produce kernicterus y el paciente RN se muere y en la autopsia que se lo hace su histología es normal y no tiene tratamiento y no responde al fenobarbital. 2.2Síndrome de CRIGLER-NAJJAR tipos II. Que es de los adultos que es poco frecuente y aquí hay disminución de la cantidad y la actividad de la enzima (UDP/GT) uridinil-difosfato-glucoroniltransferasa. Bilirrubinemia es de 6 a 45 mg/dl NO conjugada su histología es normal y su tratamiento es el fenobarbital (VER-FIG.8)

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(FIG.8)

3.-SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON y SÍNDROME DE ROTOR Que son poco frecuentes autosómica recesivas, es un trastorno en la eliminación o excreción de BILIRRUBINA CONJUGADA y su concentración en sangre esta 1 y 25 mg/dl pero a predominio de BILIRRUBINA CONJUGADA de 60% y el pronóstico es bueno y no hay tratamiento disponible. (VER - FIG.9) (FIG.9)

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