• Author / Uploaded
• gonzaloch8

Citation preview

LA ENFERMERIA ANTE LA SÍFILIS CONGÉNITA.

SAMIA SÁNCHEZ RAMOS

Asesores ANDERSON DIAZ PEREZ ZORAYDA BARRIOS PUERTA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C. 2013

1

LA ENFERMERIA ANTE LA SÍFILIS CONGÉNITA.

SAMIA SÁNCHEZ RAMOS

Monografía presentada como requisito para optar el título de Enfermera

Asesora ZORAIDA BARRIOS PUERTA ANDERSON DÍAZ PÉREZ

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NÚÑEZ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA CARTAGENA DE INDIAS D. T. Y C. 2013

2

NOTA DE ACEPTACION __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

FIRMA DEL PRESIDENTE DEL JURADO ___________________________________

FIRMA DEL JURADO ___________________________________

FIRMA DEL JURADO ___________________________________

CARTAGENA DE INDIAS D.T Y C

3

DEDICATORIA

En primera instancia quiero agradecerle a Dios, por permitirme cumplir con esta meta, ya que me regalo dones como la paciencia, sabiduría y fortaleza para poder saltar los obstáculos que se me presentaron durante todo el camino. A mi padre, que con sus lecciones me enseño que nada es fácil y que las cosas se deben ganar para ser valoradas. A mi madre, que con su amor y buenos consejos me enseño que una carrera es la base de una mejor fuente de vida, y que es un don servirle a los demás. A mis hermanos, que me apoyaron con sus buenas energías y pensamientos para que siga adelante. A mis familiares, entre ellos mi tío que me inspiraron con su ejemplo a ser fuerte y a valerme por mi misma. A mis amistades que estaban a un lado de este camino para cuando cayera no me rindiera. A todos los que no nombre y que de una u otra forma me dieron un poco de ellos y que me han hecho lo que hoy gracias a todos me he formado una enfermera para la sociedad.

4

AGRADECIMIENTOS La autora expresa sus agradecimientos a: La universidad Rafael Núñez por brindar herramientas importantes durante la realización de esta investigación y formarnos como profesionales del área de la salud con vocación de servicio y trato humanizado. A mis docentes que me dieron sus conocimientos para brindar cuidados con calidad y un trato humano. A todos aquellos que de una u otra forma aportaron su granito de arena para poder alcanzar un logro más en mi vida.

5

TABLA DE CONTENIDO 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 9 1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 9 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ............................................................. 10 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 11 3. OBJETIVO DEL ESTUDIO ............................................................................. 13 4. METODOLOGÍA. ............................................................................................ 14 5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SIFILES CONGENITA .................... 15 6. LA SÍFILIS ...................................................................................................... 18 6.1. MODO DE TRANSMISIÓN .......................................................................... 18 6.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS ................................................................................ 18 6.3. FASE PRIMARIA ......................................................................................... 19 6.4. FASE SECUNDARIA ................................................................................... 19 6.5. FASE TERCIARIA........................................................................................ 19 7. EFECTOS TIENE LA SÍFILIS EN LA MUJER Y EN SU BEBE....................... 20 7.1. DIAGNOSTICO ............................................................................................ 20 7.2. TRATAMIENTO ........................................................................................... 20 8. RECURRENCIA DE LA SIFILIS. .................................................................... 22 8.1. PREVENCIÓN. ............................................................................................ 22 9. SÍFILIS CONGÉNITA ..................................................................................... 23 9.1. MODOS DE TRANSMISIÓN. ....................................................................... 23 9.2. FISIOPATOLOGIA DE LA SÍFILIS CONGÉNITA......................................... 25 9.3. DIAGNÓSTICO. ........................................................................................... 27 9.3.1. Diagnóstico materno. ................................................................................ 27 9.3.2. Diagnóstico neonatal conserve ................................................................. 28 10. FACTORES ASOCIADOS A LA ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN POR LA MADRE .................................................................................................................. 28 10.1. FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN VERTICAL MADREHIJO. 29 10.1.1. Tratamiento. .......................................................................................... 29 10.1.2. Tratamiento de la sífilis en lactantes y niños mayores. ......................... 29 10.1.2.1. Manejo hospitalario general................................................................... 30 10.1.3. Síntomas. .............................................................................................. 30 11. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ........................................... 32 11.1. FASE DE VALORACIÓN: RECOGIDA DE DATOS .................................. 33 11.2. PATRONES FUNCIONALES .................................................................... 33 11.3. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD-CONTROL DE LA SALUD (35): 34 11.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO(35): ............................................. 35 11.5. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO-AUTOCONCEPTO (35): ..... 35 11.6. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN(35): ............................... 36 11.7. Patrón de valores-creencias(35): .............................................................. 37 11.8. FASE DE ANÁLISIS: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ........................ 38 11.9. FASE DE PLANIFICACIÓN: RESULTADOS ESPERADOS ..................... 39

6

11.10. FASE DE APLICACIÓN: ACTUACIONES DE ENFERMERÍA.................. 40 11.11. FASE DE EVALUACIÓN .......................................................................... 40 12. LA IMPORTANCIA DE LA ENFERMERA EN LAS ACCIONES GUBERNAMENTALES DE REDUCCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL. ....................................................................................................... 41 12.1. PERFIL DE LA ENFERMERA ANTE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL “SIFILES CONGENITA”................................................... 41 13. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. .............................................. 43 BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 44

7

TABLA DE ILUSTRACIONES. Ilustración 1. Evolución natural y patogenia de la Sífilis no tratada. ...................... 24 Ilustración 2. Sífilis Congénita. ............................................................................... 26 Ilustración 3. Brote eritematoso maculopapular en manos .................................... 27

8

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La sífilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del ser humano, de transmisión sexual, sanguínea, y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum que se desarrolla en etapas agudas asintomáticas o sintomáticas hasta infecciones crónicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es detectada y tratada adecuadamente. La Sífilis congénita es el resultado de la transmisión de la infección por vía perinatal al fruto de la gestación, que puede ocurrir in útero por paso transplacentario o durante el paso a través del canal del parto, y que le es transmitida verticalmente por su madre infectada y quien no ha sido tratada adecuadamente(1). Sin embargo, aún en pleno siglo XXI, todavía coexiste esta enfermedad que los avances científicos debieron haber erradicado pero que, debido a la falta de información, más una iniciación sexual, cada vez más temprana, la promiscuidad y el poco acceso a la salud de algunos adolescentes, hacen que aun siga vigente, convirtiéndose en un problema de salud pública, a pesar de los programas de prevención que se han implementado para combatirla y de existir, hace más de cuarenta (40) años la penicilina (droga efectiva para su tratamiento), ésta continúa siendo una enfermedad de distribución mundial con una mayor prevalencia en zonas urbanas. Siendo, en pediatría, la población de riesgo, los recién nacidos de madres infectadas y los adolescentes(2)(3). Sin lugar a dudas, el 40% de las mujeres embarazadas con diagnóstico de sífilis que no reciben tratamiento culminan en aborto espontáneo, óbito fetal o muerte perinatal. Esta infección se transmite al feto en cualquier fase de la enfermedad: la transmisión vertical va de 60-100%. No obstante, con un adecuado tratamiento antes de las 36 semanas de gestación, probablemente se evitarían las lesiones fetales(4). Ante el padecimiento de sífilis en las madres embarazadas, los hijos presentan múltiples consecuencias que pueden aparecer en forma precoz o tardía; entendiendo la primera como las lesiones que aparecen desde el nacimiento hasta los 4 a 5 primeros meses y la última como lesiones que se presentan después del segundo año de edad(5)(6). Esta problemática se ha incrementado, al igual que el número de pacientes con sífilis congénita en las instituciones de salud, es así como en el distrito de Cartagena de Indias, en el año 2008 se registraron 14 casos de Sífilis congénita para una tasa de incidencia de 0,7 por 1000 nacidos vivos; para el mismo periodo

9

en el año 2009 se registró un incremento de 100% en este evento, 22 casos, para una tasa de incidencia de 1.2 por 1000 nacidos vivos. Mostrando esto un incremento de un 64% con respecto al año inmediatamente anterior, lo que debe implicar se les brinde una mayor atención que contribuya a disminuir los riesgos de la enfermedad, tanto para la madre como para su hijo, además del tratamiento adecuado de acuerdo a su estado de salud. Se tiene así mismo que esta infección materna ocasiona aborto o muerte del feto y pueden causar la muerte del lactante debido al parto prematuro con bajo peso al nacer o por enfermedad sistémica. La infección congénita puede producir ataque en el sistema nervioso central y otros estigmas(7). Cabe destacar que estas infecciones pueden ser detectadas en las madres durante su embarazo con la asistencia del control prenatal donde se le realizan sus respectivas pruebas serológicas las cuales permiten la detección a tiempo de la infección y se haga un control estricto lo que va a beneficiar la salud de sus hijos. El papel que cumple la enfermera en toda esta problemática radica en propender por escudriñar en los factores de riesgo que condicionan a la enfermedad para tenerlos presentes al momento del diseño de programas relacionados con las enfermedades de trasmisión sexual por medio del fomento de proyectos de investigación, educación continuada a los profesionales de la salud y población considerada de riesgo(8).

1.2.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.

¿Cuál es el rol del profesional de enfermería ante la Sífilis Congénita según lo que estipula la literatura científica?

10

2. JUSTIFICACIÓN Actualmente, la sífilis congénita en Colombia representa un grave problema de salud pública. Existe una necesidad interna y también un compromiso ante la comunidad internacional para llevar a cabo la eliminación de la sífilis congénita como problema de salud pública en el país, dado que la infección sifilítica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto tardío espontáneo (20 - 40%), mortinato (20 - 25%), parto pretérmino (15 - 55%) con infección congénita, recién nacido vivo a termino con infección congénita (40 - 70%)(5). Los factores asociados a la sífilis congénita son: el consumo de drogas, embarazo en las adolescentes, parejas inestables, sífilis en embarazos anteriores, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual(8)(9). La falta de sentido de cuidado e irresponsabilidad de las madres propensas a contraer esta enfermedad infectocontagiosa, inciden constantemente en el aumento del número de pacientes con sífilis congénita, por la no asistencia a tiempo al control prenatal. En este control se puede detectar a tiempo diversas enfermedades de transmisión sexual a las que están expuestas las embarazadas mediante exámenes (VDRL), que contribuyan a un diagnóstico temprano brindándole así una atención pertinente a la madre sobre dicha enfermedad. En este sentido, los niños son los primeros beneficiados, dado que son ellos los más afectados debido a los daños causados por la sífilis congénita precoz como: la rinorrea y congestión nasal, en la tardía se puede manifestar con la tríada de Hutchinson(10). Esta investigación surge, entonces, ante la necesidad de conocer la magnitud de este problema de salud, las causas que están afectando a la población vulnerable (madres y adolescentes embarazadas), además de ello, el presente trabajo investigativo es pertinente y relevante con los lineamientos adoptados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), de eliminar la sífilis congénita, reducir la incidencia de la enfermedad por medio de la detección y el diagnóstico precoz, y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a las mujeres gestantes infectadas y la reducción de la prevalencia de sífilis en mujeres en edad fértil(10). Así mismo, se establece la pertinencia con los objetivos del programa de Enfermería, de la Facultad de Salud en la Corporación Universitaria Rafael Núñez: Orientar al futuro profesional para la participación activa en la comunidad, con actividades que permitan el desarrollo humano sostenible. Formar enfermeros con pensamiento crítico y autónomo que a través de intervenciones en la comunidad y con la investigación como herramienta

11

fundamental realice u oriente actividades que permitan alcanzar un beneficio a la comunidad objeto(11). Crear un sentido crítico y de relación con todos los conceptos asimilados para ser aplicados en el momento de desarrollar o participar en actividades interdisciplinarias en el área que se desempeña (asistencial, administrativa, educativa e investigativa) (11). “Promover prácticas de vida saludables que permitan salvaguardar el mejor estado de salud en todas las etapas de la vida” (11). Igualmente, con la presente investigación se benefician las familias, madres embarazadas y las futuras madres que asistan a la Institución en estudio en la Ciudad de Cartagena, ya que, además de recibir información oportuna y eficaz acerca del tema, pueden lograr una intervención y tratamiento médico, oportuno. La Corporación Universitaria Rafael Núñez (C.U.R.N), mediante el desarrollo del presente trabajo, será reconocida por la comunidad como una entidad colaboradora y capacitada profesionalmente para llevar a cabo esta problemática de carácter social, igualmente el estudiante aplicará de manera responsable los conocimientos adquiridos en el ejercicio de la enseñanza aprendizaje desarrollando su habilidad y destreza(11). Este proyecto es factible por la colaboración y orientación que brinda la universidad, por la interacción con la comunidad, tiempo y la responsabilidad, algunos recursos económicos, todo esto permitirá un adecuado desempeño y resultado satisfactorio. Igualmente con los anteriores aportes se espera controlar los riesgos a que están propensas las personas y mejorar su calidad de vida.

12

3. OBJETIVO DEL ESTUDIO Reflexionar sobre el rol del profesional de enfermería ante la presencia de sífilis congénita según lo reportado en la literatura científica.

13

4. METODOLOGÍA. Para lograr el objetivo, se realizó un estudio exploratorio descriptivo, a través de una revisión de la literatura. Para realizar el estudio se realizaron los siguientes pasos: 1. Localizar las publicaciones que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: ser un trabajo de investigación en la revista nacional o internacional en Inglés, Español portugués o francés, indexada en bases de datos informatizadas, publicados en el período de 2007 a 2013, y tienen por lo menos una enfermera como escritor profesional. 2. Las palabras clave como los índices de búsqueda, registradas en Bireme son: enfermería, anomalías congénitas, sífilis congénita, y los tres últimos se cruzaron uno a uno con los dos primeros. 3. Se consultaron las bases de datos informatizadas: CINAHL (Cumulative Index Internacional de Enfermería y Salud Aliada Literatura), Cochrane Library, PubMed (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias); BDENF (Base Enfermería de datos Bireme). 4. Se realizó al final una descripción de los temas encontrados con el fin de poder reflexionar sobre el papel del profesional de enfermería en la prevención de la sífilis, específicamente sífilis congénita.

14

5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SIFILES CONGENITA La evolución histórica de la sífilis se realiza a partir de dos vertientes que intentan brindarle una explicación científica: la primera es la que sitúa el origen de la sífilis en las Américas y que fue posteriormente llevada por los conquistadores españoles al continente europeo, y la otra es la teoría que plantea un origen común que la sitúa en Europa, Cercano Oriente y África. No obstante su origen, la sífilis causó grandes epidemias, y durante los siglos XV y XVI, alrededor del 15 % de la población europea la padecía, mientras había ocasionado en ella miles de muertes. A partir del siglo XX, cuando se suceden una serie de descubrimientos importantes en este sentido, dentro de los que se encuentra el tratamiento de la enfermedad, se pensaba que esta dejaría de constituir un problema de salud; sin embargo, aún continúa siendo un azote para la humanidad(12). Desde principios del siglo XVI se convirtió en un azote para la humanidad. Se consideraba un mal innombrable, y que no era más que el estigma vergonzante que dejaban en el cuerpo los placeres carnales. La iglesia llegó a afirmar que la enfermedad era un castigo divino(12). Una epidemia de sífilis arrasó Europa durante los siglos XV y XVI, lo que dio como resultado miles de muertos, pues no había ninguna terapéutica eficaz; sólo se disponía de las plegarias(12). A comienzos del siglo XV, alrededor del 15 % de la población europea la padecía. En esta época se destacaron importantes figuras en el estudio de esta enfermedad, por ejemplo Gerolano Fracastorus y Paracelso. El primero bautizó la enfermedad con el nombre de sífilis -esto para algunos historiadores- y recomendó el guavacol y los mercuriales como tratamiento, y el segundo afirmó que madres sifilíticas daban hijos sifilíticos(12). Otro grupo de investigadores han descubierto lesiones en huesos desenterrados en el Mediterráneo Oriental, lo cual ha reavivado las discusiones y ha planteado la posibilidad de un origen común. Una infección similar a la sífilis fue descrita por los chinos hace miles de años, y la plaga bíblica de Moob ha sido también reconocida como sífilis por muchos autores. Tanto en Europa como en América, Medio Oriente y África hay testimonios en los escritos y en las manifestaciones artísticas más antiguas acerca de la evidencia de esa enfermedad (12). Existen excavaciones que revelan que la sífilis no procede de América; por lo tanto, la teoría que sostienen científicos acerca de que la sífilis fue traída a Europa desde América por exploradores europeos y transmitida a su alrededor o surgida de un modo independiente en cada región, no tiene validez, según recoge el estudio de esqueletos descubiertos en un convento en el norte de Inglaterra. Los investigadores sostienen que esta enfermedad ya estaba presente en Europa

15

antes de que Colón volviera de su primer viaje. Estos esqueletos excavados en Hull y fechados entre el año 1300 y 1450 poseían claros signos de padecer sífilis, según informes del departamento de Arqueología de la Universidad de Bradford, en el norte de Inglaterra, que realizó las investigaciones. Sin dudas, este descubrimiento en Hull, ayuda a clarificar algunas dudas acerca de los orígenes biológicos de la enfermedad y convierte las preguntas acerca del origen biológico de la sífilis, mucho más interesantes(12). Los europeos empezaron a ser conscientes de la enfermedad después del año 1500, pero algunas investigaciones plantean que la sífilis podría haber sido confundida con la lepra en períodos anteriores. Sus características clínicas fueron precisadas con particular maestría por Fournier en el siglo XIX, y correspondió al zoólogo Fritz Schaudinn y al dermatólogo Erich Hoffmann el mérito de haber descubierto su agente causal: el Treponema pallidum, en 1905. En 1906, se desarrollaron por primera vez las serorreacciones de la sífilis por Wassermann, Neisser y Bruck. Entre 1909 y 1910 se introdujo, el Salvarsán por Paul Ehrlich, utilizado en la terapéutica de la sífilis(12). En 1911, Noguchi cultivó el treponema, y en 1913 se aisló en el sistema nervioso central de un tabético. En 1943 se impuso el primer tratamiento con penicilina, y 6 años más tarde, en 1949, se realizó la prueba de inmovilización del treponema pallidum por Nelson y Mayer(12). Después de 500 años de existencia, la sífilis mostró un marcado aumento en los países occidentales a partir de 1955, que se incrementó de un 30 a un 85 % por año. Entre los años 1958 y 1960 hubo un descenso en la incidencia de esta enfermedad, y ocurrió otro aumento a partir de los años 70 (según datos de la OMS). Se consideró desde esa época la existencia de millones de sifilíticos repartidos en forma desigual entre todas las naciones, y se explicó la diseminación de la enfermedad, y a veces la reaparición, a la mezcla cada vez mayor de poblaciones distintas y a los puertos como grandes reservorios de treponemas(12) Y a partir de la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1994), Colombia dio su voto aprobatorio a la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de Sífilis Congénita a 0,5 casos por 1000 nacidos vivos antes del año 2.000, mediante la adopción de medidas graduales tendientes a realizar el diagnóstico temprano y proporcionar el tratamiento adecuado a las mujeres en estado de embarazo que presentaran la infección. Ante este compromiso a partir de 1996 se inició el Plan de Eliminación de Sífilis Congénita, apoyado en la realización de tamizajes con VDRL/RPR a todas las gestantes que asistieran al control prenatal entre el primer y tercer trimestre del embarazo y al momento del parto(12). La sífilis Congénita tiene origen en la infección materna y se debe a la transmisión que sufre el feto por vía transplacentaria durante el embarazo. En países subdesarrollados se puede mencionar como factor de riesgo la ausencia de un

16

diagnóstico precoz en los controles prenatales y la poca información sobre todo en las madres adolescentes hacia esta enfermedad, la misma que avanza hacia la muerte in útero del feto, o al nacimiento con múltiples alteraciones del recién nacido(13)(14). Se presenta el caso de un neonato cuya madre infectada no recibió tratamiento y posterior al nacimiento el neonato presentó clínica significativa por lo que se le realizaron una serie de exámenes, dentro de los que destacan los radiológicos en huesos largos, donde se advierten alteraciones típicas de esta enfermedad. Se considera, además que se pueden describir dos cuadros clínicos diferentes en la (SC): manifestaciones congénitas precoces, en la que los síntomas aparecen durante los primeros 2 años de la vida del niño y las manifestaciones tardías, cuyos síntomas se manifiestan a partir de los 2 años de vida(15). Dentro las manifestaciones congénitas precoces se destaca el bajo peso y el aspecto arrugado de la piel y afectación de varios órganos y sistemas, con hepatoesplenomegalea, ictericia y aumento de las enzimas hepáticas; suele haber leucocitosis con intensa linfocitosis, anemia hemolítica, Coombs (negativo) y en las primeras semanas trombocitopenia. En el 50% de los niños se observan alteraciones en los niveles de proteínas y el recuento celular del LCR. La afectación esquelética ocurre en un 95% de casos2 en niños no tratados se afectan sobre todo los huesos largos; como en el presente caso, también pueden afectarse las costillas, cráneo, huesos planos y columna(16). Guerra, Muñoz Karin y otros, estudiantes del programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico de la Universidad de Pamplona, en el 2006, desarrollan la tesis titulada “Tasa de transmisión vertical de VIH y Sífilis en el periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la Ciudad de Cúcuta”, donde los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la Sífilis es una enfermedad que sigue afectando a personas sexualmente activas, especialmente mujeres en edad fértil, donde se muestra que el 25% del total de madres al momento del parto tenía n una edad inferior o igual a 20 años, y se logró determinar que la mayoría del total de madres en estudio (28.62%) tenían entre 20 y 24 años de edad, siendo la edad de mayor frecuencia, en el total de mujeres puérperas en estudio, 19 años. Con esta investigación se establece que el 1.92% de las madres en estudio presentaron reactividad para VDRL lo que expresa una tasa de prevalencia de aproximadamente 19 infectadas por cada 1000 mujeres puérperas entre 15 y 49 años de edad. Se obtuvo una tasa de transmisión vertical de aproximadamente 14 (1.5%) recién nacidos infectados por cada 1000 nacidos vivos. Por otra parte, se logró estimar que el 0.04% del total de madres presentaron positividad en el resultado (una madre) de la prueba de tamizaje para VIH ONUSIDA(17).

17

6. LA SÍFILIS

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) provocada por la bacteria Treponema pallidum. A menudo se le ha llamado "la gran imitadora" porque muchos de sus signos y síntomas no pueden ser diferenciados de los de otras enfermedades(18). En los Estados Unidos, según las autoridades de salud, se registraron 32,000 casos de sífilis en el año 2002, de los cuales 6,862 eran casos de sífilis primaria y secundaria. La mitad de todos los casos de sífilis primaria y secundaria reportados en 2002 ocurrieron en 16 condados y una ciudad; la mayoría de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 años de edad. La tasa más alta de sífilis infecciosa se registró entre mujeres de 20 a 24 años de edad y entre hombres de 35 a 39 años. Los casos de sífilis congénita reportados entre recién nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en 2002(18). Entre 2001 y 2002, el número de casos reportados de sífilis primaria y secundaria aumentó en 12.4%. Las tasas en la población femenina continuaron en descenso y, en general, la tasa entre los hombres fue 3.5 veces más alta que la de las mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sífilis entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (conocidos como MSM, por sus siglas en inglés), parece indicar que las tasas de sífilis entre estos hombres están aumentando(18). 6.1.

MODO DE TRANSMISIÓN

La sífilis pasa de una persona a otra a través del contacto directo con un chancro sifilítico. Los chancros aparecen principalmente en los genitales externos, la vagina, el ano o el recto. También pueden aparecer en los labios y en la boca. La transmisión de la bacteria ocurre durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. Las mujeres embarazadas que tienen esta enfermedad pueden pasársela a los bebés que llevan en el vientre. La sífilis no se propaga por el contacto con inodoros, manillas de puertas, piscinas, bañeras y jacuzzis ni por compartir ropa ni cubiertos(17). 6.2.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Muchas personas que tienen sífilis están libres de síntomas por años, pero enfrentan el riesgo de complicaciones si no se tratan la enfermedad. Aunque parece que la transmisión ocurre a partir de personas con chancros, quienes están en la fase primaria o secundaria de la enfermedad, muchos de estos chancros pasan desapercibidos. Por lo tanto, la transmisión se da principalmente a partir de personas que no saben que están infectadas(18).

18

6.3.

FASE PRIMARIA

La fase primaria de la sífilis suele estar marcada por la aparición de una sola úlcera (llamada chancro), pero puede que aparezcan múltiples úlceras. El tiempo que transcurre entre la infección por sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un promedio de 21 días). Por lo general, el chancro es firme, redondo, pequeño e indoloro. Aparece en el sitio por donde la sífilis entró al organismo. El chancro dura de 3 a 6 semanas y se cura sin tratamiento. Sin embargo, si no se administra el tratamiento adecuado, la infección progresa hasta pasar a la fase secundaria(18). 6.4.

FASE SECUNDARIA

La fase secundaria se caracteriza por irritaciones en la piel y lesiones en las membranas mucosas. Esta fase suele comenzar con la aparición de una irritación en una o más áreas del cuerpo. Por lo general, la irritación no produce picazón. Las irritaciones asociadas a la sífilis secundaria pueden aparecer mientras se cura el chancro o varias semanas después de que el chancro se haya curado (18). La irritación característica de la sífilis secundaria puede tomar el aspecto de puntos rugosos, de color rojo o marrón rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. Sin embargo, también pueden aparecer irritaciones de apariencia diferente en otras partes del cuerpo, que algunas veces se parecen a irritaciones provocadas por otras enfermedades. Algunas veces, las irritaciones asociadas a la sífilis secundaria son tan leves que pasan desapercibidas. Además de las irritaciones, puede que se presenten otros síntomas durante la fase secundaria, que incluyen fiebre, inflamación de los ganglios, dolor de garganta, pérdida irregular del cabello, dolor de cabeza, pérdida de peso, dolores musculares y fatiga. Los signos y síntomas de la sífilis secundaria desaparecerán con tratamiento o sin tratamiento, pero la infección progresará hasta las fases latentes y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningún tratamiento(19). 6.5.

FASE TERCIARIA

La fase latente (escondida) de la sífilis comienza con la desaparición de los síntomas de la fase secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada seguirá teniendo sífilis aun cuando no tenga ni signos ni síntomas; la infección permanece en el organismo. En la fase terciaria, la sífilis puede lesionar los órganos internos, entre ellos el cerebro, los nervios, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos, el hígado, los huesos y las articulaciones. Las lesiones internas pueden aparecer muchos años más tarde. Entre los signos y síntomas de la fase terciaria de la sífilis se encuentran la dificultad para coordinar los movimientos musculares, parálisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte(20).

19

7. EFECTOS TIENE LA SÍFILIS EN LA MUJER Y EN SU BEBE

La bacteria de la sífilis puede infectar al bebé de una mujer durante el embarazo. Dependiendo de cuánto tiempo una mujer embarazada ha estado infectada, puede enfrentar un alto riesgo de tener un mortinato (bebé nacido muerto) o dar a luz un bebé que muere poco después de haber nacido. Un bebé infectado puede que nazca sin los signos y síntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el bebé puede presentar serios problemas al cabo de unas cuantas semanas(18). Si estos bebés no reciben tratamiento, pueden sufrir de retardo del desarrollo, convulsiones o morir (18).

7.1.

DIAGNOSTICO

Algunos proveedores de atención médica pueden diagnosticar la sífilis mediante el examen del material de un chancro (úlcera infecciosa) en un microscopio especial llamado microscopio de campo oscuro. Si las bacterias de la sífilis están presentes en el chancro, se notarán al microscopio(18). El examen de sangre es otra manera de determinar si una persona tiene sífilis. Poco tiempo después de que una persona se infecta, el organismo produce anticuerpos que pueden ser detectados mediante un examen de sangre seguro, preciso y económico. El nivel de anticuerpos en la sangre será bajo durante meses o incluso años después de que la enfermedad se ha curado. Dado que una sífilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y posiblemente provocar la muerte de su bebé, toda mujer embarazada debería hacerse un examen de sangre para la detección de la sífilis(18).

7.2.

TRATAMIENTO

La sífilis es fácil de curar en las primeras fases. Si una persona ha tenido sífilis durante menos de un año, la enfermedad se curará con una sola inyección intramuscular de penicilina, que es un antibiótico. Si una persona ha tenido sífilis por más de un año, necesitará de dosis adicionales. Para las personas que son alérgicas a la penicilina, hay otros antibióticos disponibles para tratar la sífilis. La sífilis no puede curarse con remedios caseros ni con medicinas que se venden sin receta médica. El tratamiento matará la bacteria de la sífilis y evitará futuras lesiones, pero no remediará las lesiones ya ocasionadas(21).

20

Dado que se dispone de un tratamiento eficaz, es importante que las personas se hagan pruebas de detección de la sífilis de manera constante si practican conductas sexuales que las enfrentan al riesgo de contraer ETS(18). Las personas que reciben tratamiento contra la sífilis deben abstenerse de tener contacto sexual con parejas nuevas hasta que los chancros sifilíticos hayan desaparecido por completo. Las personas que tienen sífilis deben comunicárselo inmediatamente a sus parejas de manera que éstas también se sometan a las pruebas y reciban tratamiento si es necesario(18).

21

8. RECURRENCIA DE LA SIFILIS.

El hecho de que una persona haya tenido sífilis una vez no la protege de tenerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfección aun cuando se haya curado con el tratamiento. Solamente las pruebas de laboratorio pueden confirmar si una persona tiene sífilis. Dado que los chancros sifilíticos pueden estar escondidos en la vagina, el recto o la boca, es probable que una persona no se entere de que su pareja sexual tiene sífilis. El proveedor de atención médica ayudará a determinar si es necesario hacer nuevamente las pruebas de detección de la sífilis después de que haya concluido el tratamiento(20)(22). 8.1.

PREVENCIÓN.

La manera más segura de evitar contraer enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis, es absteniéndose del contacto sexual o tener con una relación duradera, mutuamente monógama, con una pareja a quien le han hecho las pruebas y se sabe que no está infectada. Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede también ayudar a evitar la transmisión de la sífilis ya que estas actividades pueden conllevar a adoptar una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas si tienen el VIH y si en el pasado han tenido otras ITS, de manera que puedan tomar acciones preventivas(23). Las úlceras genitales que provocan ciertas enfermedades, como la sífilis, pueden aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como las femeninas, estén o no cubiertas o protegidas con un condón de látex. El uso correcto y habitual de los condones de látex puede reducir el riesgo de contraer la sífilis, así como los herpes genitales y los chancros, solamente si el área infectada o el área de posible contacto están protegidas(21). Los condones lubricados con espermicidas (especialmente el Nonoxynol-9 ó N-9) no son más eficaces que cualquier otro condón lubricado a la hora de evitar la transmisión de las ITS. Según resultados de varios estudios, el N-9 mismo puede producir lesiones genitales que permiten la entrada del VIH y de otras ITS. En junio de 2001, los CDC recomendaron que no se usara el N-9 como microbicida o lubricante durante las relaciones sexuales anales. La transmisión de una ITS, incluida la sífilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o hacerse una ducha vaginal después de la relación sexual. Cualquier secreción, úlcera o irritación, en particular en el área de la ingle, debe ser señal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un médico de inmediato(21).

22

9. SÍFILIS CONGÉNITA.

La sífilis Congénita, es una infección severa, incapacitante y con frecuencia potencialmente mortal que se observa en los bebés. Una mujer embarazada que tenga sífilis puede pasarle la enfermedad al feto a través de la placenta. La sífilis es una enfermedad transmisible cuyo agente etiológico es el Treponema pallidum el cual pertenece a la familia Spirochaetaceae. El género Treponema es derivado del término griego “tirabuzón”. Este género incluye cuatro patógenos humanos y al menos seis no patógenos humanos. Las especies patógenas son T.pallidum subsp. pallidum son la causa de la sífilis venérea(5)(24). Las treponemas parecen capaces de atravesar la placenta en cualquier momento durante el embarazo y por lo tanto pueden infectar al feto. La sífilis puede causar un parto de pretérmino, un aborto espontáneo, una infección congénita o la muerte neonatal, dependiendo del estadio de la infección materna y de la duración de la infección fetal antes del parto. La infección adquirida durante el primero y el segundo trimestre y no tratada a menudo lleva a una morbilidad fetal significativa, mientras que en el caso de la infección adquirida durante el tercer trimestre muchos niños están asintomáticos. El neonato también puede adquirir la infección por contacto con lesiones infecciosas durante el pasaje a través del canal de parto. Prácticamente todos los niños nacidos de mujeres con sífilis primaria y secundaria no tratadas tendrán una infección congénita, con síntomas clínicos en el 50% de los casos. La tasa de infección es de sólo el 40% en el caso de la enfermedad latente temprana y del 6 al 14% en el caso de los estadios latentes tardíos. La mortalidad puede llegar al 54% en los lactantes infectados(25). 9.1.

MODOS DE TRANSMISIÓN.

El modo principal de transmisión es por contacto sexual y a través de la placenta. Otras formas conocidas pero de menor importancia constituyen la transfusión sanguínea e inoculación accidental. El período de incubación de la enfermedad es de 10-90 días y tres semanas en promedio. La bacteria penetra a través de pequeñas fisuras en piel o mucosas, se dirigen a nódulos linfáticos y de ahí se disemina por el torrente sanguíneo. La enfermedad se divide en cuatro estadios y la forma congénita. La sífilis primaria consiste en la aparición de un chancro indoloro, indurado, de bordes limpios en el sitio de inoculación (1), sin tratamiento, la lesión resuelve en 3 a 6 semanas. La sífilis secundaria ocurre cuando la primaria no es tratada y se desarrolla 2 a 8 semanas después, manifestándose como un brote de características variables donde, el tipo maculo papular en palmas y plantas es especialmente sugestivo de sífilis. Se asocian conjuntamente síntomas inespecíficos como el cansancio, la pérdida de apetito y las adenopatías(25).

23

Las lesiones no tratadas resuelven espontáneamente en varias semanas. La sífilis latente es asintomática, presenta poca contagiosidad y se detecta solamente mediante pruebas serológicas. Se divide en latente temprana cuando se detecta durante el primer año después de la inoculación. La etapa latente tardía se define cuando tiene ya más de un año de evolución(26)(27)(28). La sífilis terciaria ocurre en 8 a 40% de los pacientes no tratados. Se presenta como neurosífilis o sífilis cardiovascular. El tratamiento depende del estadio en que se encuentre, el cual va determinado por los síntomas y el perfil serológico del enfermo(29). Ilustración 1. Evolución natural y patogenia de la Sífilis no tratada.

Fuente: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/sifilis.html El Treponema pallidum spp. pallidum (TP), atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontáneamente, y compromiso regional ganglionar linfático(30). La sífilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses después de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y

24

parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serología(30). El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años siguientes a la infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo(30).

9.2.

FISIOPATOLOGIA DE LA SÍFILIS CONGÉNITA.

Por su parte, la sífilis congénita ocurre cuando la mujer embarazada es no tratada o tratada de forma inadecuada. La adquisición fetal ocurre por diferentes medios, siendo el principal la transmisión vertical (transplacentaria), por otro lado, pueden las espiroquetas atravesar directamente las membranas fetales infectando el líquido amniótico y al feto, y finalmente, durante la etapa del parto vaginal por contacto directo con lesiones. El riesgo de la infección fetal aumenta conforme avanza el embarazo, sin embargo puede ocurrir a cualquier edad gestacional. La tasa de transmisión vertical en mujeres no tratadas es de 70 a 100% en sífilis primaria, 40% en sífilis latente temprana y de 10% en sífilis tardía(2)(31)(25).

25

Ilustración 2. Sífilis Congénita.

Fuente: Hospital Materno Infantil. La Paz, Madrid. Recién nacido de 36 semanas y 2500 grs. con sífilis fetal, que presentaba gran hepatoesplenomegalia y afectación miocárdica. Se observan lesiones ampollosas en mano y pie correspondientes a un pénfigo palmoplantar. Entre más avanzado el estadio de la enfermedad, menor la transmisión vertical. Puede ser asintomática o sintomática al nacimiento en grados variables. Las manifestaciones postnatales se dividen en etapa temprana durante los primeros dos años de vida y tardías, que suceden después de los dos años de edad y también usualmente cuando el niño(a) se acerca a la adolescencia. Los hallazgos clínicos tempranos son: rinitis persistente con descarga nasal purulenta y con estrías sanguinolentas, la cual es altamente infecciosa. Lesiones vesiculares y brote eritematoso maculopapular en palmas y plantas, hepatoesplenomegalia y en ocasiones adenopatías generalizadas. Hay alteraciones en el líquido cefalorraquídeo con proteinorraquia, linfocitosis y serología positiva en el 80% de los casos. A los 8 meses de edad se evidencia osteocondritis en brazos y rodillas. Las tibias presentan periostitis en las diáfisis después de los 3 meses de edad. Las alteraciones tardías consisten en la tríada de Hutchinson: keratitis intersticial, sordera del octavo par craneal a los 8 o 10 años y alteraciones en los incisivos superiores. También se presenta maxila pequeña y mandíbula protruída, derrame articular a nivel de rodillas retardo mental e hidrocefalia, entre otras(32).

26

Ilustración 3. Brote eritematoso maculopapular en manos

Fuente: Braselli, Adelina. Sífilis Congénita.

9.3.

DIAGNÓSTICO.

El estudio de un RN (Recién Nacido/s) con sospecha de infección de sífilis congénita, comienza con un completo interrogatorio, que debe incluir el análisis de los antecedentes personales de la madre y su pareja; lugar de residencia, ocupación, antecedentes de I.T.S. (Infección de Transmisión Sexual); transfusión de sangre; revisión de los controles ginecológicos y obstétricos de embarazos previos, tratamientos realizados, entre otros(33). 9.3.1. Diagnóstico materno. 1) Examen Clínico de la madre. 2) Métodos directos: Se basa en la visualización del Treponema Pallidum, mediante la técnica de campo oscuro, utilizando el microscopio de contraste de fases. Hacen diagnóstico de certeza, pero su ausencia no lo descarta. 3) Examen Serológico materno: En el diagnóstico de sífilis durante el embarazo deben solicitarse pruebas no treponémicas a toda embarazada como mínimo en el primer y al final del tercer trimestre, siendo la VDRL (veneral disease research laboratory), la prueba más utilizada. En caso de VDRL positivo debe confirmarse con pruebas treponemicas: FTA-abs (absorción de anticuerpos treponemicos fluorescentes) que detecta IgM frente al treponema(33).

27

9.3.2. Diagnóstico neonatal conserve 1) Examen clínico del niño. 2) Examen directo con microscopio de campo oscuro que muestra al Treponema Pallidum. 3) Examen serológico al neonato: VDRL: esta prueba debe interpretarse con precaución y de acuerdo a los antecedentes maternos ya que la porción IgG reagina atraviesa la placenta y estos hallazgos en suero del niño solo significan que la madre tuvo o ha tenido sífilis, a menos que su valor sea 4 veces el de la madre, la confirmación se realiza con la prueba FTA-abs y la prueba TPPA (aglutinación de partículas antígeno treponemicas especificas). La serología no treponémica y treponémica permanecen reactivas por el paso de inmunoglobulinas maternas al niño que pueden persistir por un periodo hasta de 15 meses, por lo tanto si no se cumplen los criterios de curación debe evaluarse individualmente para decidir si se inicia nuevo tratamiento(33). 4) Estudios complementarios: * Punción lumbar (citoquímico y serología) * Examen oftalmológico * Examen ORL * Radiografías de huesos * Otros: Hemograma, hepatograma, orina completa, radiografía. 10. FACTORES ASOCIADOS A LA ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN POR LA MADRE Contacto sexual de riesgo. Conducta sexual riesgosa. Presencia de múltiples compañeros sexuales en el pasado o en la actualidad. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado. Consumo de drogas psicoactivas (marihuana, basuco, cocaína, heroína, alcohol, etc.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisión de las ETS durante la relación sexual. Nivel socioeconómico o educativo bajo, pues existe un menor nivel de educación sexual, un desconocimiento del riesgo en que se incurre, una limitada capacidad de negociación de la relación sexual, una baja cobertura en los servicios de salud, una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual, y un menor nivel de la mujer en la familia(34).

28

10.1. FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN VERTICAL MADREHIJO. La ausencia de atención prenatal oportuna y adecuada es el factor más importante en la incidencia de sífilis congénita; el control adecuado incluye la búsqueda, tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad (34)(35). La oferta de los servicios en el proceso de atención de la Sífilis Congénita, debe incluir los procedimientos de: Educación para la prevención Detección Diagnóstico Tratamiento Seguimiento. Rehabilitación 10.1.1.

Tratamiento.

Los neonatos deben ser tratados para sífilis congénita si cumplen la definición operativa de caso de sífilis congénita descrita anteriormente. Los dos esquemas antibióticos recomendados para el tratamiento están basados en el uso del medicamento de elección que es la penicilina, y no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. Por lo tanto sólo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sífilis congénita Los esquemas antibióticos específicos son los dos siguientes(35): Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/día intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros días de edad, y cada 8 horas después, por un total de 10-14 días. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 días. O Penicilina G procaínica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al día durante 10-14 días. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este último esquema de tratamiento con penicilina procaínica no requiere atención intrahospitalaria. Si el recién nacido tiene VDRL positivo en líquido cefaloraquideo, el tratamiento se hará con penicilina cristalina durante 14 días (35). 10.1.2.

Tratamiento de la sífilis en lactantes y niños mayores.

A los lactantes (niños de 1 mes de edad a 2 años) y niños mayores de 2 años de edad en quienes se diagnostica sífilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clínica materna y perinatal para diferenciar si es congénita o adquirida.

29

La evaluación del caso es igual a la descrita anteriormente. El régimen de manejo recomendado para todo niño mayor de un mes de edad con sífilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200.0000 a 300.0000 unidades/kg/día intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 4-6horas por un total de 10-14 días 10.1.2.1. Manejo hospitalario general. Ante un caso clínicamente comprobado o altamente sospechoso, el tratamiento de elección en el recién nacido es la penicilina cristalina, en dosis de 50.000 Udes/kg. Endovenosa cada12 horas por la primera semana y cada ocho horas después de la primera semana de vida, durante 10 días si no hay compromiso de SNC o durante 14 días si lo hay. La penicilina cristalina será nuestra elección, dada la absorción errática de la penicilina benzatínica y la dificultad en muchos casos de un seguimiento estricto, exigido por otros tratamientos, como el dado con penicilina procaínica. Si por algún motivo se interrumpe el tratamiento por más de un día, se debe reiniciar. 10.1.3.

Síntomas.

Síntomas generales como: fiebre, retraso ponderal, inquietud e irri-tabilidad, la hepatoesplenomegalia es la manifestaci6n más frecuente (30%) con hiperbilirrubinemia y elevación de las enzimas hepáticas y puede también aparecer linfadenopatía (10%)(36). Síntomas cutáneo-mucosos: (los más característicos) son al pénfigo sifilítico: lesiones ampollosas grandes en palmas y plantas, que contienen un líquido lleno de treponemas, se rompen pronto y aparecen costras. b) Lesiones maculopapulosas eritematosas que también son más frecuentes en palmas y plantas, pero pueden generalizarse, oscurecerse y descamarse. c) Lesiones húmedas verrucosas en las uniones cutáneo-mucosas de la boca, ano y genital es externos (condilomas). d) Coriza, por afectación de la mucosa nasal, aparece una secreción nasal profusa, purulenta y teñida de sangre que contiene treponemas viables. Esta lesión se puede asociar con excoriaciones del labio superior, y si no se trata se pueden producir ulceraciones del cartílago nasal y dar una nariz en silla de montar(36). Síntomas óseos (25%): en las Rx se ven múltiples puntos de osteocondritis en muñecas, codos, tobillos y rodillas, periostitis de los huesos largos, (rara vez del cráneo), líneas epifisarias ensanchadas y en ocasiones, separación de epífisis(36)(6). La osteocondritis es dolorosa y el miembro (generalmente un brazo) puede colgar inerte a lo largo del tronco en rotación interna, adoptando una postura similar a las parálisis braquiales (pseudoparálisis de Parrot).

30

Síntomas hematológicos (20%): trombopenia (por atrapamiento esplénico), anemia hemolítica Coombs negativa y en ocasiones, leucocitosis que asemeja una reacción leucemoide(6). Disfunción renal (5%): glomerulonefritis o síndrome nefrótico. Otras manifestaciones menos frecuentes son: gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, meningitis, neumonía, afectación ocular (glau-coma y retinitis), hydrops no inmunitario. 2) Tardías (aparecen durante las dos primeras décadas). Si la sífilis no es tratada y el niño consigue sobrevivir, desarrollará con el tiempo otros síntomas, debidos a treponemas que han quedado acantonados en diversos órganos (fundamentalmente huesos, dientes y SNC). A nivel de los huesos, habrá inflamación crónica y persistente, existe periostitis, que produce engrosamiento óseo: frente olímpica, en-grosamiento uni o bilateral de la porción esternoclavicular de la clavícula y tibia en sable(6)(37). A nivel de los dientes: dientes de Hutchinson (incisivos centrales superiores definitivos, es decir los de los 6 años, en forma de tonel), molares en mora(38). A nivel de las mucosas: nariz en silla de montar, resultado de la destrucción del cartílago nasal y rágades (cicatrices lineales que se ex-tienden en patrón radial a partir de las lesiones mucocutáneas previas de la boca, ano y genitales)(36). A nivel del SNC: paresia juvenil (rara infección meningovascular latente que aparece durante la adolescencia; se caracteriza por cambios en el comportamiento, convulsiones focales o pérdida de la fun-ción intelectual), tabes juvenil. La aortitis del adulto es rarísima (36). Otras manifestaciones se deben a fenómenos de hipersensibilidad: queratitis intersticial uni o bilateral (es el síntoma más frecuente de la sífilis tardía, suele aparecer en la pubertad y provoca turbidez corneal pudiendo provocar ceguera); sordera por afectación del VIII par (se pre-senta al principio como vértigo y sordera para tonos altos, acabando en sordera permanente); articulación de Clutton (es una sinovitis que afecta a las extremidades inferiores, sobre todo a la rodilla); los gomas (también por fenómeno de hipersensibilidad) son raros. La asociación de sordera laberíntica + queratitis + anomalías den-tarias constituye la tríada de Hutchinson(36).

31

11. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La introducción del proceso de enfermería como método de abordaje de los problemas de enfermería, se han desarrollado rápidamente durante la última década. El proceso de enfermería se deriva del método científico y en su forma actual es análogo a los métodos utilizados por otros grupos profesionales, como los trabajadores sociales. Aunque la terminología cambia ligeramente, el proceso ha sido incorporado en el enfoque de la enfermería. Existe aún alguna resistencia al “papeleo”, pero el personal de enfermería que pueda comprender la utilidad de este método llegará muy lejos en la asistencia de las pacientes. Mediante este enfoque, el interés reside en las preocupaciones y problemas de la paciente más que solamente en los protocolos y en las prescripciones del médico. Como ejemplo sirve un estudio que pedía a las mujeres que utilizan métodos de planificación familiar su después de su uso que identificaran sus propias preocupaciones sobre la salud. Los resultados fueron completamente diferentes de los de rutina en el enfoque aplicado por la enfermería. Si nos centramos en las pacientes más que en las rutinas, la mujer sentirá que es atendida en forma individualizada y no como una paciente más. En consecuencia, su motivación para seguir las indicaciones asistenciales estará potenciada(39). En el proceso de enfermería, la paciente es un compañero que está de acuerdo con los objetivos, los cuales se especifican en la categoría conocida como resultados esperados(39)(40). El papel de la enfermería incluye de manera creciente la organización de la asistencia y los esfuerzos de coordinación para prestar una asistencia integral. Una coordinación de esa clase tiene que utilizar el principio organizativo de anticiparse a los problemas en lugar de reaccionar ante ellos después de que aparezcan. Esos mismos principios se practican ampliamente en la organización de los negocios actualmente(39). En el caso ideal, cuando se presentan problemas de colaboración, el personal médico y el personal de enfermería deberían identificar los objetivos de la asistencia, puesto que, ambos participan en el análisis, monitorización, registro y evaluación de la evolución de la paciente. Cuando existe superposición, la situación se comenta en el epígrafe tratamiento clínico(39)(40).

32

11.1. FASE DE VALORACIÓN: RECOGIDA DE DATOS Cuando se nos encarga una paciente con un posible problema de salud no debemos hacer nada hasta reunir datos de diversas fuentes. En primer lugar se obtienen sus antecedentes sanitarios, comentarios sobre signos y síntomas y circunstancias familiares que afectan a las necesidades de asistencia. A continuación se lleva a cabo una exploración física para detectar otros problemas y confirmar las afirmaciones subjetivas. El médico o la matrona prescribirán pruebas diagnósticas para determinar el problema médico. A partir de estas fuentes, se identifican todos los problemas de asistencia de la paciente que requieren actuación de enfermería(39) (41). Los datos se obtienen mediante cinco métodos: 1. Entrevista. 2. Exploración física. 3. Observación. 4. Revisión de registros e informes diagnósticos. 5. Colaboración con los compañeros. La recogida de datos se centra en la identificación en el cliente de:  Estado de salud presente y pasado.  Patrones de afrontamiento presentes y pasados (capacidades y limitaciones).  Estado funcional presente y pasado.  Respuesta al tratamiento (de enfermería, médico).  Riesgo de problemas potenciales.  Deseo de un mayor nivel de bienestar. 11.2. PATRONES FUNCIONALES Los patrones son configuraciones de comportamientos construidos desde las descripciones del cliente y las observaciones de la enfermera que tiene cierta estabilidad a lo largo del tiempo, describen una serie de 11 áreas relativas a la salud con un enfoque funcional de desarrollo y cultura que permite su aplicación a todos los ámbitos, especializados por edad y son(39): 1. Patrón Percepción Manejo de la Salud 2. Patrón Nutricional Metabólico 3. Patrón Eliminación 4. Patrón Actividad y Ejercicio 5. Patrón Sueño y Descanso 6. Patrón Cognitivo - Perceptual 7. Patrón Autopercepción - Autoconcepto 8. Patrón Rol – Relaciones. 9. Patrón Sexualidad Reproducción 10. Adaptación y tolerancia al estrés

33

11. Patrón Valores y Creencias 12. Otros 11.3. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD-CONTROL DE LA SALUD (39):  Patrón percibido de salud, bienestar.  Conocimiento de los hábitos y su relación con la salud.  Conocimiento de prácticas de salud preventivas.  Cumplimiento de las prescripciones médicas, de enfermería Infección, riesgo de: Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasión por microorganismos patógenos. Factores relacionados: 

Defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminución de la acción ciliar, éxtasis de líquidos corporales).  Defensas secundarias inadecuadas (disminución del nivel de hemoglobina, leucopenia, inmunosupresión).  Inmunidad adquirida inadecuada.  Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.  Enfermedad crónica.  Procedimientos invasivos.  Agentes farmacológicos y traumatismos.  Rotura de membranas amnióticas.  Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos.

Temor: Sensación de temor relacionada con una fuente identificable, que la persona da por válida.

Factores relacionados:       

Orígenes naturales o innatos (ruido súbito, pérdida de soporte físico, altura, dolor, etc.) Respuesta aprendida. Déficit de conocimiento o familiaridad. Barrera de lenguaje. Trastorno sensorial. Estímulos fóbicos o fobias. Estímulos ambientales.

34

Características:      

Tensión aumentada, aprensión, miedo, susto, terror, pánico, pavor, etc. Aumento de alerta. Concentración en fuerte. Ojos abiertos. Comportamiento hostil. Estimulación simpática.

11.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO(39):  

Patrón de ejercicio, actividad, ocio, recreo. Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (autocuidado, mantenimiento doméstico, trabajo, alimentación, compras, cocina).

Conflicto de decisiones: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o suponer un reto para los valores personales. Factores Relacionados: Valores o creencias personales poco claros. Percepción de amenaza a los valores personales. Falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones. Falta de información relevante. Sistema de soporte deficitario. Fuentes de informaciones múltiples o divergentes. Características: Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones. Expresiones de consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar.  Vacilación entre elecciones alternativas.  

Retraso en la toma de decisiones. Egocentrismo.

11.5. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SÍ MISMO-AUTOCONCEPTO (39):    

Actitudes respecto a uno mismo, sensación de valía. Percepción de capacidades. Patrones emocionales. Imagen corporal, identidad

35

11.6. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN(39):    

Historia menstrual, reproductiva. Satisfacción con las relaciones sexuales, identidad sexual. Problemas pre o posmenopáusicos. Precisión de la educación sexual.

Disfunción sexual: Estado en el que un individuo experimenta un cambio en la función sexual, que es considerada como inadecuada. Factores relacionados:                  

Modelos de funciones ineficaces o ausentes. Abuso físico. Abuso psicosocial. Vulnerabilidad. Conflicto de valores. Mala información o conocimiento. Falta de intimidad. Alteración de la estructura o función corporal, como embarazo, fármacos, cirugía, radiación, procesos patológicos. Características: Verbalización del problema. Alteraciones en la consecución del papel sexual percibido. Limitación real o percibida impuesta por una enfermedad y/o terapia. Conflictos en la relación de valores. Alteraciones en la consecución de la satisfacción sexual. Incapacidad para conseguir la satisfacción deseada. Necesidad de confirmar las características deseables de su persona. Alteración en la relación de pareja. Cambio de interés por sí mismo y en los demás.

Desarrollo, incapacidad del adulto para mantener su: Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con una enfermedad multisistémica, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados Factores relacionados:  Apatía  Fatiga  Depresión

36

Características:  Falta de apetito  Aporte nutricional inadecuado.  Declinación física.  Evidencia de fatiga, deshidratación.  Disminución de las habilidades sociales o retraimiento social.  Disminución de la participación en las actividades de la vida diaria.  Déficit de autocuidado  Alteración del humor 11.7. Patrón de valores-creencias(39):  Valores,

objetivos, creencias. espirituales.  Conflictos percibidos en los valores.  Prácticas

Ansiedad: Sensación vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecífica o desconocida para el individuo. Factores Relacionados:          

Amenaza de muerte, al concepto de sí mismo, para el estado de salud, para el estado socioeconómico, de cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interacción. Crisis situacionales o de maduración. Transmisión y contagio interpersonal. Necesidades no cubiertas. Características Autoevaluación o sentimientos negativos de sí mismo. Pendientes del desarrollo. Verbalización de los sentimientos negativos sobre sí mismo. Expresiones de vergüenza o de culpa. Dificultad para tomar decisiones.

Conflicto de decisiones: Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar porque la elección entre acciones diversas implica riesgo, pérdida o suponer un reto para los valores personales. Factores Relacionados:   

Valores o creencias personales poco claros. Percepción de amenaza a los valores personales. Falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones.

37

  

Falta de información relevante. Sistema de soporte deficitario. Fuentes de informaciones múltiples o divergentes.

Características:  Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones.  Expresiones de consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar.  Vacilación entre elecciones alternativas.  Retraso en la toma de decisiones.  Egocentrismo. 11.8. FASE DE ANÁLISIS: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Los problemas que pueden ser atendidos mediante actuaciones de enfermería se seleccionan, se clasifican y se ordenan en función de las prioridades. Los problemas que necesitan ser enjuiciados por otros profesionales sanitarios se remiten a consulta a los departamentos correspondientes. Nuestra tarea más complicada será la de analizar los datos e identificar el enunciado diagnóstico de enfermería que corresponde al problema. Es importante conocer las características definitorias del problema porque algunos diagnósticos parecen coincidir en parte(42). Se ha hecho un esfuerzo constante para definir los diagnósticos. Desde 1973, el congreso sobre clasificación de diagnósticos de enfermería se reúne cada dos años para estudiar y reafirmar las clasificaciones. Este grupo de trabajo es la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(42). Este texto utiliza la lista de diagnósticos de la NANDA publicada en 1992. En la asistencia de la maternidad, los diagnósticos de enfermería orientados a problemas no siempre son aplicables. Las conductas sanitarias positivas, la capacidad de superación suficiente y las pacientes informadas no encajan en el esquema. Por ello es importante estar informados de un nuevo enfoque basado en las tareas de desarrollo. Starn y Neiderhauser (1990) utilizan el modelo de adaptación de Roy para cimentar los diagnósticos y los planes de enfermería. Otros diagnósticos relacionados con la sanidad están en proceso de desarrollo(42). Cada enunciado tiene que ser individualizado añadiendo un componente etiológico o factores que influyan sobre el problema sanitario o lo desencadenen. La segunda parte del enunciado, «en relación con», son factores que pueden ser influidos mediante la actividad de enfermería. Los diagnósticos no orientarán la

38

asistencia de enfermería como se pretende si incluyen causas que exigen la intervención de servicios médicos, económicos o sociales. El enunciado no debe ponerse en relación con factores inmodificables. Por ejemplo„ duelo disfuncional en relación con la muerte del lactante». La muerte es un hecho; nadie puede hacer nada. En lugar de ello, este diagnóstico de enfermería podría enunciarse de varias formas, en función de la situación de la paciente: «duelo disfuncional en relación con la falta de apoyo de otras personas importantes de la familia, esperanzas irreales de ella misma o cólera no resuelta». No debemos poner nuevos nombres a las etiologías médicas, ni ser demasiado vagos en el enunciado etiológico del diagnóstico de enfermería. En este texto se hacen sugerencias para los diagnósticos de enfermería. Dado que cada paciente presenta diferentes conjuntos de datos, éstos son sólo una orientación para nuestra planificación(42). Diagnósticos que se aplican en la etapa reproductiva.        

Riesgo de alteración de la salud relacionado con el conocimiento insuficiente de métodos preconcepcional. Conducta saludable en relación con las opciones sobre estilo de vida y autoconcepción. Conducta saludable relacionada con las acciones sobre estilo de vida y anticoncepción. Alto riesgo de incumplimiento relacionado con el uso anticonceptivo Riesgo de alteración en el de la salud relacionado con el conocimiento insuficiente de salud reproductiva. Disfunción sexual relacionado con alteraciones bio-psico-social evidenciado con la alteración en la relación sexual de la pareja Ansiedad relacionado con el alto riesgo de efectos secundarios del método anticonceptivo Temor.

11.9. FASE DE PLANIFICACIÓN: RESULTADOS ESPERADOS Nuestro enunciado tiene que proporcionar un enfoque para los objetivos de la asistencia, que se especifican en los «resultados esperados» o criterios de evaluación. La planificación comprende definir los resultados y enumerar resúmenes de las actuaciones, y precede a las acciones de enfermería(18). Estos objetivos deben ser concretos, individualizados y mensurables, y deben incluir un plazo de tiempo especificado para su realización. Debemos poner la fecha y firmar el plan, y actualizarlo, revisarlo, reevaluarlo y reanalizarlo todo lo necesario(18).

39

Como parte del proceso los resultados deben ser:    

A largo plazo a corto plazo. Poseer una característica mensurable. Tener un contenido y duración específicos. Ser asequibles.

11.10. FASE DE APLICACIÓN: ACTUACIONES DE ENFERMERÍA La aplicación es la actuación de enfermería. La información escrita en el plan de asistencia (o Kardex) debe ser formulada teniendo presente toda la estancia de la paciente en el hospital. Sin embargo, la patología de la paciente normalmente varía, y estos planes son actualizados, revisados o interrumpidos con regularidad cuando es necesario. Si se elige un diagnóstico de enfermería para el plan formulado y no se actúa de forma que la paciente haga progresos hacia los resultados esperados, o si la paciente no aprende las prácticas de cuidados personales necesarias antes del alta, podría interpretarse como negligencia del personal de enfermería(18). La actuación de enfermería debe estar en relación con el diagnóstico etiológico, y está en nuestra función por propia iniciativa modificar el ambiente para evitar peligros, ayudar en las actividades de la vida diaria (AVD), descanso, sueño y mantenimiento de las funciones orgánicas, orientar y enseñar las actividades de cuidados personales y medicación, animar, ser sociable y ser un defensor para la paciente. Estas acciones no necesitan ser dirigidas por otros(18). Las acciones de enfermería pueden ser también auxiliares como cuando monitorizamos la evolución, mantenemos e instrumental técnico de apoyo, realizamos las prescripciones el del médico para administrar medicamentos y efectuar tratamientos o preparamos a la paciente para la cirugía(18).

11.11. FASE DE EVALUACIÓN Si la paciente ha participado en la formulación de los resultados esperados de la asistencia, tenemos que ser capaces de determinar si ha habido progresos hacia la solución del problema. De otro modo, solamente podemos esperar que el paciente aprenda y esté motivada para realizar los cuidados personales o mantener los intervalos de la medicación, Por ejemplo. Es importante contrastar las esperanzas con pruebas. Cuando se planea el alta, tienen que hacerse esfuerzo, especiales para asegurar que la paciente conoce los cuidados personales. Si demuestra que es así, se debe reflejar el hecho en la documentación. Si aún tiene dudas o dificultades, la documentación debe reflejarlo asimismo(18).

40

La evaluación abarca tres consideraciones distintas: 

Evaluación del estado del cliente.  Evaluación del progreso del cliente hacia el logro del objetivo.  Evaluación del estado y la vigencia del plan de cuidado.

12. LA IMPORTANCIA DE LA ENFERMERA EN LAS ACCIONES GUBERNAMENTALES DE REDUCCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL.

El reto de reducir los indicadores de morbimortalidad materna y neonatal en el plano asistencial exige acciones de salud, especialmente volcadas a la atención básica que se inician en el período prenatal con el establecimiento de un plan para la reducción de la transmisión vertical del VIH, eliminación de la sífilis en la gestación y congénita, eliminación del tétano neonatal y, alcanzar asistencia en el espacio hospitalario por medio de una campaña nacional a favor del parto normal, reducción de las cesáreas innecesarias y promover la atención obstétrica y neonatal calificada y humanizada, incluyendo la asistencia al aborto en condiciones inseguras, para mujeres y adolescentes(43). La participación de la Enfermería en este reto recibió el reconocimiento, en el plano legal e institucional, para asumir un papel de liderazgo que fue refrendado en la última década por Decretos del Ministerio de Salud tales como: Programa de Humanización en el Prenatal y Nacimiento, Política Nacional de Atención Obstétrica y Neonatal, Pacto Nacional por la Reducción de la Mortalidad Materna/Neonatal y Política Nacional de Atención Básica(43). 12.1. PERFIL DE LA ENFERMERA ANTE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL “SIFILES CONGENITA”

La enfermera de salud pública tiene numerosas ocasiones de contribuir a la eliminación de esta enfermedad(44). La enfermera de salud pública es uno de los pocos trabajadores sanitarios cuya especialidad es la unidad familiar en sí. Por esta razón puede contribuir a la prevención y, en caso necesario, al descubrimiento y tratamiento de la sífilis congénita. La epidemiología de la sífilis congénita ha sido establecida hace mucho tiempo. La infección se transmite de la madre al feto durante el período comprendido entre el quinto mes de embarazo y el parto (44).

41

Un padre sifilítico no transmite la enfermedad a su hijo no nacido, a menos que sea el causante de la infección de la madre(44). La madre infectada es el indicio único y de decisiva importancia para localizar a una familia cuyos hijos presentes o futuros pueden tener sífilis congénita. En términos generales, cuanto más reciente es la infección de la embarazada, mayor es la probabilidad de que el niño contraiga la sífilis congénita(44). Un profesional que se destaca en la atención prenatal es la enfermera, que proporciona ayuda junto con otros profesionales del equipo multidisciplinario, entre estos; médicos, dentistas, técnicos y auxiliares de la gema por enfermedad, entre otros. De acuerdo con la Ley de Enfermería Profesional(45), las enfermeras son jurídicamente y técnicamente capaz de conducir el bajo riesgo prenatal, las funciones principales: llevar a cabo actividades educativas para las mujeres y sus familias; requerir exámenes de rutina y el tratamiento de guía de acuerdo con el protocolo del servicio; referir a las mujeres embarazadas identificadas como en riesgo de profesional de la medicina, llevar a cabo actividades educativas con grupos de mujeres embarazadas, por lo que las visitas a domicilio, en su caso, proporcione la tarjeta de embarazo debidamente actualizados cada consulta; realizar la recolección de frotis de Papanicolaou, entre otras acciones(46).

42

13. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

Considerando que el objeto de trabajo de la enfermería es el cuidado, en su dimensión individual y colectiva, construir la práctica de enfermería en la salud reproductiva bajo el enfoque epidemiológico y de género exige una nueva postura ética en la construcción colectiva de las prácticas y saberes. Esta construcción debe estar orientada por la concepción de salud como derecho y por los principios básicos del Sistema Único de Salud. Los profesionales de enfermería tienen como principal papel para la prevención de la sífilis congénita: Enfatizar en el marco teórico de salud sexual y reproductiva sobre las infecciones de transmisión sexual y los protocolos de manejo que permitan enriquecer y fortalecer los conocimientos de los estudiantes de medicina y enfermería, durante las prácticas formativas en el programa de proyección social y promoción y prevención en primer nivel. Fomentar la creación de proyectos de investigación interventivos para mejorar la calidad de atención a las gestantes en el control prenatal por parte del personal de salud. Ofrecer educación continuada al personal de salud sobre el manejo de protocolos de vigilancia epidemiológica, enfatizando en la atención de la sífilis gestacional y de la sífilis congénita en el marco del plan obligatorio de salud. Retomar con mayor énfasis el aspecto de las visitas domiciliarias, primordialmente en aquellas gestantes que aun presentando factores de riesgo maternos, desisten de los controles. Establecer como política interna la aplicación del tratamiento a la madre y su contacto en el sitio donde se lleva el control prenatal para asegurar el cumplimiento del mismo(8). Es imprescindible que dentro de cualquier equipo de salud pública se encuentre un profesional de enfermería que gestione el recurso humano necesario para alcanzar los objetivos en salud con un equipo altamente capacitado con cualidades en pro de defender la salud, incluyendo a la comunidad para que estos tomen conciencia de los principales problemas a los cuales se enfrentan sobre todo en lo relacionado con las enfermedades de trasmisión sexual.

43

14. PROPUESTA Que el profesional de enfermería tenga mayor compromiso en la atención de los gestantes y que involucre a su pareja durante todo el proceso, fortaleciendo así su vínculo y de esta manera hay un compromiso mutuo, presentándose una participación activa en el tratamiento y de esta manera disminuir el número de recién nacidos con sífilis congénita. Coordinación con las instituciones formadoras del recurso humano en salud y a las asociaciones y sociedades científicas para la capacitación y divulgación de estas normas y protocolos parta el manejo. Elaborar un programa de concientización dirigida al personal de enfermería, en cuanto al cumplimiento de actividades en los controles prenatales. Capacitaciones continúas para el personal de enfermería que tiene a su cargo el programa de control prenatal. Fortalecer la cobertura y calidad del control prenatal en la red de servicios institucionales, mejorando la demanda inducida. Realizar seguimiento riguroso a la población infectada. Elaborar un programa de integración entre los centros de salud, institutos educacionales y la comunidad.

44

BIBLIOGRAFIA

1. LA MADRE IP. GUIA DE ATENCION DE LA SIFILIS CONGENITA. [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20DE %20ATENCION%20DE%20LA%20SIFILIS%20CONGENITA.pdf 2. Noreña Pera S, Ramos Alvarez AY, Sabogal Apolinar AL. Análisis del comportamiento sociodemográfico y epidemiológico de la sífilis congénita en Colombia 2008-2009. 2011 [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://repository.urosario.edu.co/handle/10336/2357 3. PRINCIPAL I, BALDIRIS REM. ANALISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD DEL BARRIO GETSEMANÍ DE LA CIUDAD D

E CARTAGENA DURANTE EL IIP-2008 Y IIP-2009. [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.curn.edu.co/encuentrorsu/images/memorias/CURN_GETSEMANI.p df 4. Becpci ACD, Magali DCO. FACTORES QUE INTERRUMPEN EL EMBARAZO EN MUJERES DE 15-25 AÑOS, ATENDIDAS EN EL AREA DE GINECOOBSTETRICIA. SALA DE LEGRADO. HOSPITAL “DR. LEON BECERRA” DE LA CIUDAD DE MILAGRO. 2013 [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://repositorio.unemi.edu.ec/handle/123456789/1556 5. Oletta JF, Carvajal AC. Sífilis Congénita: Un problema de salud continuo, pero descuidado. Venez Med Interna. 2010;26(4):236–51. 6. Guevara MJ, Estrada S. Sífilis congénita: el diagnóstico clínico y de laboratorio es un reto para el médico. Pediatría Bogotá. 1999;34(2):174–81. 7. Departamento Administrativo Distrital de Salud - DADIS [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.dadiscartagena.gov.co/ 8. G LMG, G RAA, M CM, B JMG, G JMJ, G MEP, et al. Factores de riesgos asociados a la sífilis congénita en tres instituciones de salud de Sincelejo (Colombia). Cult Cuid. 2011 Jun 1;8(1):34–41. 9. Cazho Yupa ME, Gaona Castillo JA, Padilla Romero LE, Montaño Peralta S. Factores de riesgo asociados a embarazos en adolescentes que acuden al Centro de Salud de Pumapungo de la provincia del Azuay, 2012. 2012 [cited

45

2013 Aug 27]; Available http://dspace.ucuenca.edu.ec/handle/123456789/3673

from:

10.

sifilis y embarazo.pdf [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.drsixto.com/pdf/sifilis%20y%20embarazo.pdf

11.

Corporación Universitaria Rafael Nuñez Cartagena | Emagister [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.emagister.com.co/corporacionuniversitaria-rafael-nunez-cursos-65685-centrodetalles.htm

12.

Berdasquera Corcho D, Lazo Álvarez MÁ, Galindo Santana BM, Gala González A. Sífilis: pasado y presente. Rev Cuba Hig Epidemiol. 2004;42(2):0– 0.

13.

DE PREGUNTAS EDN. enfermería de la mujer. [cited 2013 Aug 27]; Available from: https://www.aulaope.com/productos/manual_dae/capitulo_X.pdf

14.

Graterol L. Información que poseen las embarazadas acerca de los factores de riesgo del embarazo que pueden inducir al parto prematuro y que asisten a la consulta prenatal del ambulatorio. Dr. Armando castillo plaza. Antimano. caracas 3er trimestre del año 2006. [Internet]. 2012 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://saber.ucv.ve/jspui/handle/123456789/2089

15.

Cifuentes J, Ventura-Juncá P. 1. RECIEN NACIDO, CONCEPTO, RIESGO Y CLASIFICACION. Página Web Httpilustrados CompublicacionesEpZFEpkyEptYlxAPab Php Super [Internet]. 2004 [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.ucineo.com.ar/enfermeriavt/JAO/JAOMaternoInfantil/Unidad%20V/Docs/1.-%20El%20recien%20nacido.pdf

16.

Chungara Montaño J, Banda Jara B, Moreno Lagos O. SÍFILIS CONGENITA PRESENTACION DE UN CASO CLINICO RADIOLÓGICO. Cuad Hosp Clínicas. /;66.

17.

Muñoz KZG, Serrano MPA, Ospino YM, AL TDGPO. Tasa de transmisión vertical de VIH y sífilis en el periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la ciudad de Cúcuta. Cons Editor Com Editor. 23.

18.

Enríquez Toscano MS, Cedeño Carpio JR, Camino Bravo IL. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN MUJERES DE EDAD FÉRTIL CON INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL, QUE ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL JUAN MONTALVÁN CORNEJO, DE LA CIUDAD DE RICAURTE, DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2009 [Internet] [Thesis]. 2010 [cited 2013 Aug 21]. Available from: http://dspace.utb.edu.ec/xmlui/handle/123456789/1644

46

19.

Flores HM, Pérez Pérez ZV. CONOCIMIENTO QUE TIENEN LAS EMBARAZADAS QUE ACUDEN A LA CONSULTA PRENATAL DEL HOSPITAL “DR. CARLOS SANDA” DE GÜIGÜE ESTADO CARABOBO SOBRE LA SÍFILIS CONGÉNITA [Internet]. 2013 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://saber.ucv.ve/xmlui/handle/123456789/3434

20.

BARREIRO M, DANAYARA G, REINA VJ. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PROFESIONALES FEMENINAS DEL SEXO QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD PORTOVIEJO. 2013 [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.repositorio.utm.edu.ec/handle/123456789/579

21.

CEVALLOS GARCÍA IE, OTERO BERMÚDEZ RA, BAQUERIZO NAVARRETE ML. SÍFILIS DIAGNOSTICADA MEDIANTE LA PRUEBA DE VDRL EN PACIENTES DONANTES QUE ACUDEN AL BANCO DE SANGRE DE LA CIUDAD DE QUEVEDO PROVINCIA DE LOS RÍOS EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO A JUNIO DEL 2011 [Internet]. 2012 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://repositorio.utb.edu.ec:8080/handle/123456789/1613

22.

ESTRELLA ARIAS LV, SEGURA VELIZ JH, VILLACRES FERNANDEZ FD. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y LA INCIDENCIA DE SIFILIS EN MUJERES EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL “JAIME ROLDOS AGUILERA” DE VENTANAS EN EL PERIODO DE ENERO A JULIO DEL 2011 [Internet]. 2012 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://repositorio.utb.edu.ec:8080/handle/123456789/1601

23.

BARREIRO M, DANAYARA G, REINA VJ. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PROFESIONALES FEMENINAS DEL SEXO QUE ACUDEN AL CENTRO DE SALUD PORTOVIEJO. 2013 [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.repositorio.utm.edu.ec/handle/123456789/579

24.

Peña A, Cardiel-Marmolejo LE, Matamoros-Márquez M, Iturbide-Cruz LA, Ávalos-Martínez JL, García HJ. Sífilis congénita. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Med Hosp Gen Mex. 2001;64(4):240–5.

25.

Valderrama J, Zacarías F, Mazin R. Sífilis materna y sífilis congénita en América Latina: un problema grave de solución sencilla. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(3):211–7.

26.

Cruz AR, Pillay A, Zuluaga AV, Ramirez LG, Duque JE, Aristizabal GE, et al. Secondary syphilis in Cali, Colombia: new concepts in disease pathogenesis. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(5):e690.

47

27.

Peeling RW, Hook EW. The pathogenesis of syphilis: the Great Mimicker, revisited. J Pathol. 2006;208(2):224–32.

28.

Sheffield JS, Wendel Jr GD. Syphilis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1999;42(1):97–106.

29.

Sheffield JS, Sánchez PJ, Wendel Jr GD, Fong DW, Margraf LR, Zeray F, et al. Placental histopathology of congenital syphilis. Obstet Gynecol. 2002;100(1):126–33.

30.

sifilis.html [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/sifilis.ht ml

31.

Noyola DE, Malacara-Alfaro O, Lima-Rogel V, Torres-Montes A. Seroprevalencia de sífilis en mujeres embarazadas en San Luis Potosí. Salud Pública México. 2006;48(2):151–4.

32.

Wendel GD, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsey PS, Sánchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis. 2002;35(Supplement 2):S200–S209.

33.

PLAN ESTRATEGICO ELIMINACION TRANSMISION MATERNO INFANTIL VIH - SIFILIS 2011.pdf [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/PLAN%20ES TRATEGICO%20ELIMINACION%20TRANSMISION%20MATERNO%20INFA NTIL%20%20VIH%20-%20SIFILIS%202011.pdf

34.

ETIOLOGIA DE LA SIFILIS CONGENITA [Internet]. Ana Leonor Martinez Mosquera. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://anmartinez94.wordpress.com/etiologia-de-la-sifilis-congenita/

35.

LA MADRE IP. GUIA DE ATENCION DE LA SIFILIS CONGENITA. [cited 2013 Aug 27]; Available from: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20DE %20ATENCION%20DE%20LA%20SIFILIS%20CONGENITA.pdf

36.

Blog Medico,Noticias de Medicina,Novedades de Medicina » Sífilis congénita [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.blogmedico.com.ar/noticias-medicina/infectologia/sifilis-congenita.htm/commentpage-1

37.

Laguado NF, García MJP. Enfoque global de la sífilis congénita. Méd Uis. 2011;24(2):201–15.

48

38.

Clément P, Le Guyadec T, Zalagh M, Gauthier J, N’Zouba L, Kossowski M. Manifestaciones bucales y nasosinusales de enfermedades infecciosas específicas. EMC-Otorrinolaringol. 2005;34(3):1–16.

39.

Gaibor Garófalo MM, Cando Villegas RM, Gómez de Chan S. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO INMEDIATO, EN LAS PACIENTES INGRESADAS EN EL ÁREA DE MATERNIDAD EN EL HOSPITAL PROVINCIAL MARTIN ICAZA, DE LA CIUDAD DE BABAHOYO, EN EL SEGUNDO SEMESTRE DEL AÑO 2009 [Internet]. 2010 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://190.63.130.199:8080/handle/123456789/1625

40.

Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) [Internet]. Elsevier Health Sciences; 2009 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://books.google.com.co/books?hl=es&lr=&id=nn_IzUSrw2gC&oi=fnd&pg=P T1&dq=En+el+proceso+de+enfermer%C3%ADa,+la+paciente+es+un+compa %C3%B1ero+que+est%C3%A1+de+acuerdo+con+los+objetivos,++los++cuale s+se+especifican+en+la+categor%C3%ADa+conocida+como+resulta%C2%A Cdos+esperados&ots=Y3AEYdicO-&sig=bEvQr9FGom5pLjynFSaleHHSbuw

41.

Et. Diagnóstic. -NANDA -NIC -NOC [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.aniorte-nic.net/apunt_diagn_enfermer_6.htm

42.

Association NAND. NANDA Nursing Diagnoses. North American Nursing Diagnosis Association; 2007.

43.

Schirmer J. The role of nurses in government policies to reduce maternal and neonatal morbidity and mortality. Acta Paul Enferm. 2007 Sep;20(3):v–v.

44.

Gifford AJ, Wright JJ, Sheps CG. ES POSIBLE ERRADICAR LA SÍFILIS CONGÉNITA’. Nurs Outlook. 1953;28.

45.

articles-105034_archivo_pdf.pdf [Internet]. [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105034_archivo_pdf.pdf

46.

Costa CC da. Conhecimento, atitude e prática dos enfermeiros acerca do controle da sífilis na gestação [Internet]. 2012 [cited 2013 Aug 27]. Available from: http://www.repositorio.ufc.br:8080/ri/handle/123456789/4636

49