• Author / Uploaded
• Andrea Cadillo Poma

Citation preview

SEMIOLOGÌA Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad. Esta se encuentra dividida en dos grandes partes: la Semiotecnia (técnica de la búsqueda del signo) y la Clínica propedéutica (enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnostico). Para poder comprender lo que estudia la Semiología, hay que empezar definiendo unos ciertos puntos: 

Signos: Son aquellas manifestaciones objetivas de la enfermedad, que se reconocen al examinar al enfermo mediante el examen físico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco) o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo pulmonar).



Síntomas: Son aquellas manifestaciones subjetivas que es percibida por el paciente y que el medico puede descubrirlo por medio del interrogatorio. Por ejemplo tenemos al dolor, la disnea y las palpitaciones.



Sindrome: Es el conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que existen en un momento dado y en un estado morboso. Por ejemplo, Sindrome esofágico, cerebeloso, de Millard-Gubller.



Enfermedad: Conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa. Como por ejemplo la endocarditis infecciosa, enfermedad de Cushing.



Signo patognomónico: Es aquel singo y síntoma que demuestra la manera absoluta la existencia de una enfermedad.

Conociendo estas definiciones ya podemos reconocer los elementos en los que se basa el diagnóstico clínico, definir una historia clínica y jerarquizar su valor como documento médico y legal, conocer e identificar la estructura de la historia clínica, reconocer las diferentes funciones que cumple la anamnesis, utilizar el interrogatorio y el examen físico con el fin de monitorear la evolución de la enfermedad del paciente. Todos aquellos objetivos tienen la finalidad que los estudiantes desarrollemos la capacidad de generar hipótesis diagnosticas de manera temprana durante el interrogatorio, integrando los datos personales del paciente, su aspecto general y sus principales quejas. (Marcelo E. Álvarez

y Horacio A. Argente. Parte I: Introducción. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 2008. p. 3-6). HISTORIA CLINICA Podemos definir a la Historia Clínica (HC) como la narración escrita, ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasadas y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Pero la HC presenta una definición más conceptualizada como un documento médico, científico, legal, económico y humano. La HC es considerada un documento médico, ya que hay una descripción de los hallazgos semiológicos y las características de la enfermedad desde un punto de vista médico. De esta lectura, el médico debe de surgir con claridad el razonamiento médico. El orden y la buena letra son aportes necesarios para la comprensión del documento escrito. La HC es un documento científico, ya que hay una descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas con la finalidad de mejorar el conocimiento de la enfermedad. La HC es un documento legal, ya que todos los datos registrados en la HC son empleados como testimonios de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas por el personal médico, en el sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas. La HC es un documento económico, ya que el conjunto de medidas tomadas tienen un costo que debe ser cancelado. La HC es un documento humano, por la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo de la curación o alivio de la enfermedad. La HC comienza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la observación de la cara y del aspecto general del enfermo, proporciona al médico datos sobre el estado de salud del paciente. Por este motivo, la actitud del médico siempre debe de ser en alerta, para no pasar por alto ningún detalle que puede servir para un mejor conocimiento de su paciente y una buena redacción de la HC. (Manuel L. Marti. Historia clínica del paciente internado. Semiología Medica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 2008. p. 93-105).

ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA 1. Anamnesis 1.1 1.2 1.3 1.4

Datos personales Motivo de consulta o internación Enfermedad actual y sus antecedentes Antecedentes personales

2. 3. 4. 5. 6.

1.4.1 Fisiológicos 1.4.2 Patológicos 1.4.3 De medio 1.4.4 Hábitos Examen físico Resumen semiológico Consideraciones diagnosticas Evolución diaria Epicrisis

LA ANAMNESIS Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente por medio del interrogatorio. El cual el interrogatorio es el primer acto médico que conduce al diagnóstico, se basa en el contacto interpersonal protagonizado por el enfermo que sufre y por el médico en quien aquel confía y al que acude para que cure o alivie sus dolencias. Para realizar una buena anamnesis se debe de seguir algunas directrices que condicionan el interrogatorio: 1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. El médico debe poner atención en la exposición de lo que dice el paciente, de este modo se podrá valorar anomalías en la voz, lenguaje, nivel intelectual, etc. 2. Intervención del médico ante un paciente poco explicito Cuando el enfermo se detiene por no saber ya que decir, interviene el medido con la finalidad de aclarar y complementar lo expuesto. 3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola El médico debe saber escuchar sosegadamente el relato de las molestias de sus enfermos y a tener paciencia, por el contrario si el paciente se da cuenta de que su atención está ausente y ocupada en otros asuntos, el enfermo pierde la confianza, el interés se retrae y no se llega a la sintonización afectiva indispensable para que la relación del médico con el enfermo sea fructífera. 4. Hay escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con detención. El medico ha de ser un buen interrogador, pero también ha de saber ser un extraordinario oyente.

5. El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia. El interés del médico debe de ser real y visible, es decir que lo exprese. Así el enfermo se sentirá que el medico concentra toda su atención en el relato de su proceso. 6. Hacer las preguntas con orden lógico y llaneza de lenguaje. Las preguntas se hacen según un orden ya establecido comenzando con sus datos personales y así paulatinamente. Es necesario hacer pausas entre las pregunta para que el paciente pueda contestarlas con tranquilidad y sin sentirse abrumado por el interrogatorio. Y con una prudente indeterminación cuando nos referimos a las sensaciones, es decir, en lugar de decirle al paciente: Lo que usted siente, ¿es como punzadas? Diremos: ¿A qué se parece el dolor que tiene? Entonces en el primer caso el paciente puede responder que sí, no siendo cierto el hecho, en el segundo caso lo que conteste el paciente será siempre lo más aproximado a la verdad, y así le pondremos a nuestra indeterminación y en la necesidad de formar y emitir juicio propio. 7. Siempre que sea posible, la anamnesis deben ir animadas de una orientación o intención diagnostica, omitiendo detalles sin sustancia. El medico tiene la necesidad de escuchar al paciente lo suficiente hasta poder entablar el indispensable contacto afectivo con el paciente. Para poder luego orientarles de inmediato el interrogatorio. 8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias Decidir si el enfermo tiene o no derecho a conocer la verdad absoluta sobre su situación es un problema que ha sido abordado desde varios puntos de vista sin haber sido posible fijar de forma absoluta la conducta que seguir. Entre estas dos posturas, decir la verdad o no decirla nunca, hay toda una serie de matices con los que la actuación del médico puede ir paulatinamente sugiriendo la verdad, sin suprimir del toda la esperanza. 9. El médico debe dar siempre sensación de seguridad El medico siempre debe permanecer impasible y tranquilo, procurando que no trasluzca el pesimismo ni revele en sus facciones nada que pueda alarmar al enfermo. 10. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico. Durante la exploración física las manipulaciones semiológicas que permiten indagar y/o ampliar datos que no habían aportados en la anamnesis como dolor, nausea, limitaciones de la movilidad articulares,



etc). (Antoni Suros Batllo y Juan Suros Batllo. Capítulo I: Generalidades. Historia clínica del paciente internado. Semiología Médica y técnica exploratoria. Octava Edición. Editorial: Elsevier. 2001. p. 01-62). Datos Personales Bajo este acápite se colocan los datos que identifican a enfermo como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona responsable en caso sea necesario. Estos datos servirán para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad. Como por ejemplo, según el nombre y la nacionalidad se puede orientar el origen étnico, el sexo y la edad, hacia distintas patologías dependiendo de estos factores.



Motivo de consulta o internación Es la portada médica de la historia clínica con la finalidad de orientar hacia que aparato o sistema se encuentre afectado y la evolución del padecimiento. En este acápite, no se debe consignar diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología.



Enfermedad actual y sus antecedentes Se recomienda en este acápite, la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se anota de todos los datos que el paciente expresa libremente, tal cual los ha vivido, Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordena y completar la exposición.



Antecedentes personales.  Fisiológicos: Aquí se indaga sobre los aspectos relacionados a su nacimiento, crecimiento y maduración. En el caso de la mujer, se consignara la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, embarazos, partos y lactancia.  Patológicos: Aquí se toma en cuenta la posibilidad si el paciente ha sufrido alguna enfermedad, conviene preguntar cuándo se ha realizado consultas médicas o si hubo alguna internación, y la causa que la motivo. Como enfermedades de la infancia, medicas, antecedentes alérgicos, quirúrgicos y traumáticos.  De medio: Aquí se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Con la finalidad de orientar hacia las hacia la presencia de patologías geográficas y relacionadas al trabajo, también informaran sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida.

 Hábitos: Aquí se consignan las costumbres del enfermo, la cual puede proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Como por ejemplo en el tipo y calidad de la alimentación, intolerancias alimentarias, apetito, diuresis, sueño, la ingesta de alcohol, tabaco o drogas y en la actividad física entre otros.  Antecedentes hereditarios y familiares: Se consignara sobre las enfermedades que pueden presentar una trasmisión genética como las enfermedades metabólicas, las neoplasias y las cardiovasculares. Aquí se preguntara sobre la edad de los padres y hermanos, la causa de muerte en caso hayan fallecido, con la finalidad de construir un esquema (genograma) de la línea genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos hermanos y cónyuges. EXAMEN FISICO El medico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta, conviene que el ambiente donde se realice el examen físico sea luminoso, templado y silencioso. Lo que hace el medico en primer lugar es mirar (inspección), luego toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha (auscultación). El examen se realiza de lo general a lo particular con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y sistemas. Desde una impresión general médico-paciente, se consignara el nivel de conciencia, orientación temporoespacial, actitud o postura, hábito constitucional, facies, estado de nutrición, estado de hidratación. 

Sistema tegumentario (piel y faneras) Se observara toda la superficie de la piel para percibir cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos en el paciente. Se denomina faneras a todas las manifestaciones pilosas, es decir, cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba, vello axilar, vello púbico, vello corporal, uñas de manos y pie, los pezones. Sus características se relacionan con el sexo y edad del paciente.



Sistema celular subcutáneo Está constituido por el tejido adiposo que se encuentra en todo el espacio su dérmico. Su signo patológico más conspicuo es el edema, que aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios y en la región sacra en los pacientes que están en cama.



Sistema linfático

Los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, las de la cadena carotidea en el cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales. La patología que se presentan es tumoral o inflamatoria / infecciosa.



Sistema venoso superficial Aquí se inspeccionara el trayecto de las venas superficiales y se prestara mucha atención en la búsqueda de dilataciones como las varices, trombosis y signos de inflamación (flebitis).



Sistema osteoarticulomuscular En los huesos se deben observar modificaciones de la forma y asimetrías, así como la sensibilidad a la presión. En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad, la presencia de dolor y deformidades. En los músculos se estudia el tono, la fuerza, el trofismo.



Cabeza Se observara los diámetros longitudinales y transversales de la cabeza, se estudia los pabellones auriculares, los ojos y sus anexos, las fosas nasales, los labios y la cavidad bucal, los dientes, la lengua, la mucosa yugal, las amígdalas y las fauces.



Cuello Se observara simetría y la presencia de edemas, tumoraciones, latidos, fistulas. La palpación general del cuello permite comprobar la presencia de crepitaciones, adenopatías, bocio, entre otros. Para evaluar la movilidad cervical se realizan maniobras de motilidad activa y pasiva. La auscultación permite detectar soplos carotideos.



Tórax Se examinas los aparatos respiratorio y circulatorio. Se busca asimetrías, cambios de color, cicatrices, movimientos, latidos y tumoraciones. En pacientes de sexo femenino se examina las mamas.



Aparato respiratorio En la inspección se consignara el tipo respiratorio (masculino o costoabdominal y femenino o costal superior), la frecuencia respiratoria, profundidad respiratoria y el ritmo respiratorio. En la palpación se buscara cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos. En la percusión se evaluara la presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las distintas regiones. En la auscultación se estudiara los ruidos respiratorios normales y la aparición de ruidos agregados.





Aparato circulatorio En la inspección se observaran los latidos localizados y generalizados. En la palpación se realizara la maniobra de Dressler y se buscaran frémitos o frotes. La percusión del corazón carece de aplicación en la práctica. La auscultación se escuchara los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos. Abdomen En el examen del abdomen se estudiara el aparato digestivo y genitourinario. En la inspección se observaran la forma y simetría, circulación colateral y latidos. La palpación debe comenzar con la mano ligeramente cóncava se realiza una palpación muy superficial de la pared del abdomen lo que permite la percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la pared. Luego se tomaran el tono, la tensión, y el trofismo de los músculos. Se investigara la presencia de las hernias. La percusión es útil para el diagnóstico de la ascitis. Mediante la auscultación se certifica la presencia o ausencia de ruidos hidroaereos y soplos.



Aparato genital La inspección de los genitales externos.



Sistema nervioso Se investiga las funciones cerebrales superiores, la motilidad activa (fuerza muscular y reflejos) y pasiva (tono y trofismo), la marcha, la coordinación estática y dinámica. Y la evaluación de los pares craneales de forma independiente.

RESUMEN SEMIOLÓGICO Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Escrita en la HC de una forma abreviada y fácil para una lectura rápida.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Aquí se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre los diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos. Esto orienta a hacer más estudios complementarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.

EVOLUCION CLINICA

Se debe observar la evolución clínica del paciente con posterioridad a su internación. Se debe realizar de forma diaria como los datos mensurables (temperatura corporal, peso, pulso, presión arterial), los cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo, informes de las consultas realizadas por especialistas, informe del tratamiento instituido y sus resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas.

EPICRISIS Esta constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica. Se confecciona en el momento del alta o fallecimiento. En esta se considera los diagnósticos diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios. Tambien el tratamiento instituido y los resultados obtenidos. La evolución del enfermo, su estado en el momento del alta. Por ultimo deberá consignarse el diagnostico de alta.