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• Nathaly Chillogallo Garcia

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COMPENDIO DE SEMIOLOGIA Y PROPEDEUTICA MÉDICA La Historia Clínica y el Diagnostico

Primera Edicion TOMO II

Dr. Víctor M Crespo R 2018

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

CAPITULO I SEMIOLOGIA DIGESTIVA Anatomia y fisiologia digestiva Boca Esófago Estómago Intestino Delgado Duodeno, Yeyuno, Íleon. Intestino grueso. Ciego Apéndice, Colon Recto. Hígado (con su vesícula biliar) Páncreas

mucosos que delimitan entre sí la abertura bucal. La piel del borde libre o rojo del labio es delgada, permitiendo discriminar la temperatura y la textura de los alimentos.

Pared posterior. Velo del paladar, pliegue mucoso y muscular que se inserta en el paladar óseo o duro. Presenta: musculos elevadores y depresores del velo palatino, es una válvula para el tránsito de alimentos o aire hacia la faringe.

Cara anterior o bucal del velo del paladar es muy sensible y su estimulación genera el reflejo nauseoso. Desde el velo del paladar se extienden hacia abajo los pilares anteriores que delimitan el itsmo de las fauces, los pilares posteriores , que delimitan el itsmo nasofaringeo Entre los dos se ubica la amígdala palatina. Paredes laterales,formadas por:las mejillas, constituídas por planos cutáneos musculares (músculo buccinador) y mucosos desde fuera hacia adentro.

Pared inferior o piso de la boca. Se ve al

CAVIDAD BUCAL Se ubica bajo las fosas nasales y está limitada en cinco de sus seis caras por paredes blandas

Pared anterior,formada por: labios, pliegues cutáneos musculares (músculo orbicular) y

levantar la lengua. Cubierto por una mucosa muy delgada, transparente, que permite ver las estructuras subyacentes; algunos fármacos se absorven sublingualmente.

Pared superior. Formada por el paladar óseo, cubierta por mucosa.

Dientes. La presencia de las arcadas dentarias superior e inferior van a separar dos zonas en la cavidad bucal. Periféricamente

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respecto a las arcadas dentarias, entre éstas y las mejillas y los labios, se ubica el vestíbulo bucal;

Dentición.El ser humano presenta dos

denticiones: temporal o de leche: 4 incisivos , 2 caninos y 4 molares en cada arcada dentaria, total 20 piezas, aparece a los 6 meses, y termina de evolucionar más o menos a los dos años. La dentición definitiva: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares, 6 molares por cada arcada dentaria. Total: 32 piezas dentarias.

Glándula parótida. Es la más voluminosa, ubicada por debajo del arco cigomático, por delante de la apófisis mastoides y detrás de la rama del maxilar inferior. Se relaciona con las ramas principales del nervio facial. La secreción de la glándula parótida es de tipo seroso (fluída). Puede existir como variante una Parotida Accesoria.

Lengua.

Organo constituído por musculatura estriada, cubierto por mucosa.La mucosa dorsal es especializada, cubierta por papilas linguales de variadas formas (filiformes, fungiformes, caliciformes) son receptores gustativos.

Glándula submaxilar. Produce secreción salival mixta, serosa y mucosa (viscosa). Está por dentro del ángulo del maxilar inferior. Su conducto pasa hacia adelante y adentro, en el piso de la boca, y se abre al lado del frenillo de la lengua.

Glándula sublingual. Es la más pequeña de

La lengua presenta una zona posterior fija y una zona anterior móvil que se ubica sobre el piso de la boca. La sensibilidad esta dada por el Gloso Faringeo y el Nervio Vago en su tercio posterior, el Nervio Facial y una Rama del Trigemino en los dos tercios anteriores, la motilidad esta dada por el Hipogloso Mayor.

GLÁNDULAS SALIVALES

La mucosa de la cavidad bucal, lengua y paladar está llena de pequeñas glándulas individuales que humedecen las superficies, y las lubrican secretando una película de moco.

o Parotida o Submaxilares o Sublinguales

las glándulas salivales. Es predominantemente mucosa, está por debajo de la mucosa del piso de la boca. Su secreción salival fluye a través de varios conductos sublinguales separados que se abren en el pliegue sublingual

Faringe. Es un tubo muscular que comunica el aparato digestivo con el respiratorio. Para que la vía respiratorias permanezca cerrada durante la deglución, se forma la epiglotis, repliegue que obstruye la glotis, así, se impide que el alimento se introduzca en el sistema respiratorio.

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Forma de J, con: fundus, cuerpo, antro y píloro. Borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra curvatura mayor. El cardiases el límite entre el esófago y el estómago. Esófago Conducto músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias porción donde el esófago se continua con el estómago hay 40 cm. Empieza en el cuello, atraviesa el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esófagico del diafragma. Tamaño real: 23 a 25 cmt, es una cavidad virtual. solo se abre cuando pasa el bolo alimenticio.

Histologicamente: adventicia, muscular (con fibras longitudinales y circulares), submucosa (con tejido conectivo, vasos sanguíneos y glándulas mucosas) y mucosa. El alimento avanza hacia el estómago por movimientos musculares involuntarios denominados peristálticos, que están controlados por el bulbo raquídeo. Peristaltismo: contracciones y relajaciones del esófago que en forma de ondas se desplazan hacia abajo y propulsan el bolo alimenticio hacia el estómago, facilitado por el moco secretado por las glándulas mucosa.

Estómago Varia de forma según el estado de repleción (contenido alimenticio presente) en que se halla.

Píloro es el límite entre estómago y duodeno. El Estomago mide 25cm del cardias al pìloro, diámetro transverso es de 12cm. Estómago sólo absorbe agua, alcohol y ciertos fármacos. La mayor parte de la absorción de alimentos tiene lugar en el intestino delgado

Ubicación:

zona superior de la cavidad abdominal, a la izquierda de la línea media. Fundus, descansa bajo la bóveda izquierda del diafragma; el esófago penetra por la zona superior, o curvatura menor, a poca distancia bajo el fundus. Región inmediata por debajo del fundus se denomina cuerpo. La porción inferior, o pilórica, se incurva hacia abajo, hacia adelante y hacia la derecha, y está formada por el antro y el conducto pilórico. Este último se continúa con la parte superior del intestino delgado, el duodeno.

En la unión del esófago y el estómago, la capa muscular circular está mucho más desarrollada y forma un esfínter, el cardias. La contracción de este músculo impide el paso de contenido esofágico hacia el estómago y la regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. En la unión del píloro y el duodeno existe una estructura similar, el esfínter pilórico.

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Tejidos del estómago. La cubierta externa es fibrosa que deriva del peritoneo. Fibras musculares lisas son diagonales, longitudinales y circulares.

Sub mucosa: formada por tejido conjuntivo laxo con vasos sanguíneos y linfáticos, y terminaciones nerviosas del sistema nervioso vegetativo (Vago). Mucosa: contiene células secretoras (ácido clorhídrico) neutraliza la reacción alcalina de la saliva, y da el carácter ácido al contenido gástrico

Secreciones del Estomago Enzimas: pepsina, que en presencia de ácido fragmentan las proteínas en peptonas.a renina, que coagula la leche, lipasa, rompe las grasas en ácidos grasos y glicerol. Otras células producen mucosidades para proteger y tapisar al estómago de sus propias secreciones. Digestión. Fragmentos de alimentos digeridos estimula la secreción de jugo gástrico. Originan formación en el extremo pilórico del estómago de la gastrina, que estimula la secreción de ácido clorhídrico y pepsinógeno

Infeccion por Helycobacter Pilorii, personas que presentan úlcera gástrica. causante del 70% de las úlceras gástricas.

Intestino delgado: Inicia en el píloro con el Duodenoy termina en la válvula ileocecal, que se une al intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal. El duodeno,forma parte del intestino delgado, mide unos 25 - 30 cm de longitud. El duodeno se une al yeyuno después de los 30cm a partir del píloro. El duodeno, secreta la Colecistoquinina que es una hormona producida en las células de la mucosa duodenal y del yeyuno, bajo la influencia del paso por el duodeno, de ácidos o de grasas del contenido intestinal y que provoca la contracción de la vesícula biliar, para que esta libere bilis hacia el intestino delgado. Angulo de Treitz, es una estructura anatomica subjetiva, marca la division entre duodeno y yeyuno. Es referencia semiologica para establecer el carácter de melena al sangrado digestivo alto. En la flexura duodenal se encuentra el ligamento de Treitz, o aparato suspensorio del duodeno.

Secreción gástrica, se estimula por la visión u olor de la comida. (estimulación refleja o cefálica). El estómago vacío es una cavidad virtual, paredes en contacto una con otra. Porción cardiaca almacena comida ingerida. El alimento pasa por la contracción de los músculos de la pared del estómago, inervados por el vago que permite la apertura del píloro. Trastornos gástricos. Muchos de los síntomas atribuidos a enfermedades del estómago están originados por: Trastornos psicosomáticos, Enfermedades sistémicas generales o enfermedades de órganos Cancer Gastrico Dispepsia (indigestión gástrica), Gastritis y estenosis,

Yeyuno-ìleon.Se caracteriza por presentar extremos fijos. El primero se origina en el duodeno y el segundo limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. El límite entre el yeyuno y el íleon no es 5

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apreciable, presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes. DigestiónIntestinal intestino delgado Tiene 6 m de longitud, se produce la parte más importante de la digestión y absorbe mayoría denutrientes tiene una membrana de revestimiento o mucosa, adaptada para la digestión y absorción que está plegada y cubierta por vellosidades; tubos de epitelio que rodean un vaso linfático y gran cantidad de capilares. En su base: pequeñas depresiones (criptas de Lieberkühn), que secretan las enzimas necesarias para la digestión intestinal. Proteínas e hidratos de carbono digeridos pasan de los capilares de las vellosidades a la vena porta, que va al hígado, grasas digeridas se absorben a través de vasos linfáticos y alcanzan flujo sanguíneo. Mucosa del I.D. secreta la hormona secretina que estimula al páncreas para producir las enzimas digestivas

Se divide en: el ciego, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto . Ciego: importantes el apéndice vermiforme y la válvula ileocecal, que regula el paso del material alimenticio desde el intestino delgado al grueso y evita el retroceso de los productos de desecho tóxicos en el sentido inverso

Páncreas, glándula íntimamente relacionada con el duodeno, conducto excretor de Wirsung, se reúne con el colédoco a través de la ampolla de Vater. Secreciones como la Lipasa, Proteasa y Amilasa, son importantes en la digestión de los alimentos.

Hígado. Mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gramos. Consta de dos lóbulos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, bilis es conducida al duodeno. normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único: el conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico.

Intestino grueso. Inicia en válvula ileocecal en el ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Del ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud: variable, entre 120 y 160 cm, su calibre disminuye progresivamente y la porción más estrecha es la región donde se une con el recto o unión recto sigmoidea.

De la reunión de los conductos cístico y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. 6

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Relación con paciente de forma directa. Establecer una relación de empatía médicopaciente.Aproximarse a la situación de su estado general y percatarse de lesiones externas. Extraer datos de su personalidad más cuando se sospecha de trastornos funcionales. Médico realiza los primeros DX. diferenciales y se aproxima a cuáles serán los estudios complementarios a solicitar. La vesícula biliar. Reservorio músculo membranoso de las vías biliares principales. Contiene unos 50-60 cm3 de bilis. Su forma, ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 8 a 10 cm . Es un depósito de bilis que cuando el quimo está en el duodeno se contrae y expulsa la bilis para metabolizar las grasas sobre todo. Cuantas más grasas ingerimos, más bilis necesitamos para digerirlas Bazo: Órgano del sistema circulatorio. Su tamaño depende de la cantidad de sangre que contenga, aproximadamente 350 a 500 cc, que se entrega a la circulacion general ante disminucion de la volemia.Se halla en la parte superior izquierda de la cavidad abdominal por debajo del diafragma.Sus funciones más importantes son la sanguínea (destrucción y almacenaje de ciertas células sanguíneas) y la inmunitaria

HISTORIA ACTUAL En la práctica es útil centrar la atención en el síntoma clave (diarrea, ictericia, vómitos, ascitis...). A partir del síntoma clave se puede continuar con la Enfermedad Actual, sus antecedentes personales y familiares y desarrollar una hipótesis diagnóstica que permita establecer un plan Dx y terapéutico.

Momento y forma de comienzo. Es preciso conocer desde cuándo presenta el síntoma y la forma en que debutó.Si lo hizo de un modo progresivo o si se desencadenó de forma abrupta.

Duración. Interesa saber si el síntoma es continuo o intermitente; agudo o crónico, si viene padeciéndolo de forma crónica, conocer motivo por el que ha decidido consultar ahora.

Localización e irradiación. En el caso del dolor se debe pedir al paciente que señale la zona concreta del cuerpo e interrogarle sobre las posibles irradiaciones.

Carácter. Con frecuencia paciente confunde significado de los síntomas y los expresa vagamente: como "mareo", "indigestión" y otras para referirse a un abanico muy dispar de problemas. Asegurarse de qué es lo que el paciente entiende por determinado síntoma en concreto.

La historia clínica en patología digestiva Entrevista

Intensidad. Característica extremadamente subjetiva, depende umbral de dolor, si el síntoma es capaz de interferir con el sueño o interrumpir sus actividades normales, ha de 7

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ser considerado como grave, se utiliza la escala de EVA del 10.

Factores que lo agravan o mejoran. En algunas de las ocasiones constituyen el elemento orientador definitivo de la sospecha clínica, si el dolor se considera fue causado por la ingesta de un determinado alimento rico en grasas, o alimentos acidos, alcohol, etc.

Síntomas asociados. Investigar en primer lugar los que puedan tener relación con el aparato digestivocomo nausea, vomito, distencion abdominal, diarrea, etc. Debe realizarse un interrogatorio metódico en busca de cualquier otro dato que complete la hipótesis de DX. Nausea, Vómito, Diarrea. La suma de síntomas puede dar la solución, compatibilidad con una gastroenteritis, pancreatitis, patologia de via biliar, etc.

Impacto de la enfermedad y tratamientos actuales. Es muy importante saber si ésta es la primera vez que el paciente consulta su enfermedad o si ya lo ha hecho anteriormente; si se ha sometido a pruebas complementarias o ha seguido tratamientos previos y cuál fue su respectiva eficacia. HISTORIA PERSONAL

Edad. Muchas enfermedades intestinales mantienen una relación importante con la edad del paciente.Apendicitis: predecible en niños y jóvenes mas que adultos. Úlcus péptico y CA más prevalente entre los 30 y 40 años. La patología biliar y la cirrosis afecta mayormente a individuos entre los 40 y 60 años.Los trastornos funcionales no son frecuentes en edades avanzadas y en ellas hay que pensar siempre en un problema orgánico

Ocupación.Determinadas

profesiones obligan a la persona a llevar hábitos irregulares de sueño, alimentación, stress y hacen que sea más factible:Úlcus péptico, Aerofagia, Colon Irritable.

Estado

civil. Molestias que aparecen después de: matrimonio, divorcio o fallecimiento del cónyuge, y perturbaciones emocionales dan el carácter funcional de la sintomatología. Antecedentes de multiparidad o dificultades en el parto: estreñimiento pertinaz por lesión de la musculatura del suelo pélvico. Estrecha relación de los embarazos con la aparición de litiasis biliar o Apendicitis.

Hábitos

alimenticios.

Tipo, ritmo y cantidad de comida y bebida: abusos que someten a la funcione digestiva a esfuerzo exagerado. Calambres intestinales, meteorismo y diarrea, en relación al consumo de lácteos: pensar en un déficit de lactasa. En niños el consumo excesivo del sorbitol en golosinas y caramelos ocasiona diarrea y otros síntomas intestinales.Ingesta rápida de alimentos o masticación insuficiente provoca indigestión trastornos emocionales con componente de ansiedad-depresión: Indigestión Consumo de estimulantes: cafeína, cola o té, y bebidas carbónicas: Agravan Colon Irritable Condimentación: agrava los síntomas de colon irritable. Tabaco en la patogenia de la úlcera péptica, responsabilidad del alcohol en: gastritis, pancreatitis y cirrosis hepática.

Peso. Pérdida progresiva de peso proceso maligno de cualquier tipo, lesiones obstructivas de esófago y estómago problema de hipertiroidismo. Diarrea crónica produce pérdida de peso por mala absorcion como en la Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa.Aumento de peso por retención de líquidos con edema o en el hipotiroidismo.

Viajes al extranjero y vacunaciones. Pueden orientar hacia ingestas de bebidas o 8

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alimentos contaminados parásitos.

infestación por

SÍNTOMAS SIGNOS DIGESTIVOS

Y

Odinofagia. sensación dolorosa al deglutir.Causas o o o o o o o o o

Afección bucal o faríngea Estomatitis, Faringitis, Amigdalitis Absceso amigdalino Infecciones, traumatismos del esófago Esofagitis infecciosa Cuerpo extraño. Trauma externo cuello

Disfagia:dificultad o malestar al deglutir. sensación de atoramiento.

Causas: Orofaríngeas o altas: o o o

Infecciones: Faringitis, Amigdalitis, Estomatitis de diferente etiologia, Glositis, Angina de Vincent, etc. Neurológicas, lesiones de los cordones anteriores o de los ramos que inervan los musculos faringeos Musculares, paralisis y atrofias

o Tumorales: retrofaringeas o abscesos periamigdalares.

Esofágicas: dificultad de tránsito del bolo a través del esófago, por enfermedad orgánica o trastorno funcional esofágico.

o Estenosis, benignas por esofagitis péptica, esofagitis caústica. o Tumorales, cáncer esofágico. o Acalasia, resultado del daño en los plexos nerviosos del esófago que evitan que este conducto se contraiga y relaje para el paso de los alimentos, con estenosis del Cardias. Puede ser de origen inmunologico. o Trastornos motores como el Esófago espasmódico preesnte en la diabetes y la esclerodermia.

o Mecánicas, por comprensión extrínseca, por adenopatías como el Linfoma Hodking y No Hodking, aneurismas de la aorta y crecimiento de la auricula izquierda como sucede en la estenosis mitral. o Por cuerpo extraño esofágico, que puede ocluir total o parcialmente el paso de alimentos. Clases de disfagia Puede ser Lógica, en la cual se produce primero obstruccion a solidos y luego a liquidos, tiene el carácter de progresiva, permanente, se debe principalmente a tumores, aneurismas, crecimiento de auricula, compresiones extrinsicas por ganglios, etc. Puede ser Ilógica:, disfagia a solidos o liquidos en forma aleatoria, es transitoria con dias de disfagia y normalidad. Generalmente se debe a trastornes motores o funcionales del esofago. PIROSIS Sensación de ardor, dolorosa, que asciende por detrás del esternón en dirección a la boca. Agrava con el decúbito y con el aumento de la presión intra abdominal Alivia: con alcalinos y puede irradiarse a cuello o brazos y simular angina de pecho. Normalmente el EEI impide la regurgitación del contenido gástrico en decúbito o cuando aumenta la presión intra abdominal. Desencadenamiento: fisiológico o por transgresiones dietéticas y abuso de alcohol o tabaco. Su presencia debe hacer pensar en un trastorno por Reflujo Gastro Esofagico (RGE)

Regurgitaciones: Aparición del contenido gástrico en la boca, habitualmente con sabor ácido. Indican incompetencia de esfínter esofágico inferior, forma parte del síndrome RGE.

Dispepsia: 9

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Conjunto de síntomas inespecíficos que se relacionan con la ingestión de alimentos. Pueden ser de causas orgánicas o funcionales. Se origina por trastornos motores o secretores del aparato digestivo. Usualmente es inespecífica o selectiva: relación a un tipo de alimentos.

Enfermedades cardíacas: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva. Otras Causas: medicamentos como algunos AINES, embarazo (Vomitro matutino) que puede concluir con una hiper emesis. Psicosomáticas como la bulimia, personas que comen y provocan el vomito.

Presenta síntomas dispépticos principales como: meteorismo o distensión abdominal, eructos, pirosis, expulsión de gases acidez epigástrica, saciedad precoz, sensación de boca amarga.

Emocionales, que se presenta luego de un impacto emocional como el fallecimiento de un familiar, o presenciar un accidente de transito, etc.

NAÚSEAS Y VÓMITOS:

TIPOS DE VÓMITOS

NAÚSEA,

Alimentario, como en los de sobrecarga, gastroenteritis, gravidico, etc. De retención, cuando hay obstrucción al vaciamiento gástrico como sucede en las estenosis del piloro por ulcera cicatrizada o canceres del antro con invasion al piloro. Hemorrágico, con listas de sangre ( Sindrome de Mallory Weiss), en donde por los vomitos repetidos, se desgarra la mucuosa del esfinter esofagico inferior, produciendose ligero sangramiento. Es frecuente luego de la ingesta de alcohol en adolescentes.

sensación desagradable de repulsión por los alimentos y/o deseo intermitente de vomitar.

VÓMITO O EMESIS, expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, precedido de náuseas. Sintomas acompañantes del vomito. Signos neurovegetativos: palidez, sialorrea, sudoración,bradicardia lipotimia. Vómito explosivo o violento, no precedido de náuseas, puede significar Hipertensión Endocraneana. CAUSAS DE VÓMITOS

Digestivas:

como el ocasionado por la rotura de varices esofagicas por sindromes de Hipertension Portal, o tambien causado por tumores malignos intrinsicos del esofago.

Hematemesis con sangrado rojo obscuro

Gastritis aguda que puede ser inflamatoria por alimentos o alcohol, o infecciosa, gastroenteritis aguda, litiasis biliar, apendicitis aguda, colecistitis aguda,pancreatitis aguda, hepatitis infecciosa, peritonitis aguda, obstrucción intestinal aguda. Extradigestivas: Aparato genitourinario:anexitis, dismenorrea, cólico ureteral por litiasis, pielonefritis aguda. Enfermedades pulmonares: TB neumonía, bronquiolitis, (Coqueluche).

Hematemesis con sangrado rojo brillante

Pulmonar, tosferina

(Pozo de café, como el originado en una gastritis erosiva, ulceras gastricas sangrantes o tumores castricos ulcerados. Vomito Bilioso, vómitoamargo que contiene bilis producto de la contracción duodenal. Pituitas matinales: vómito filante, (alcohólicos). Tambien se encuentran en el caso de vomito del embarazo Vomito Purulento: en casos de abscesos gastricos, gastritis supurativas por ingesta de agentes corrosivos o deglución de un absceso pulmonar. Vomito con Parásitos (Ascaris lumbricoides), en infestaciones masivas por parasitos que se eliminan por la boca y la nariz.

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Cálculos

biliares grandes que son eliminados atraves del conducto coledoco. Cuerpos extraños, deglutidos, frecuente en niños o en psicopatias. Olor y sabor

Deposiciones de consistencia pastosa, de color negro brillante y olor fétido.Aspecto se debe a: formación de hematina por acción del HCl en el estómago. Se requiere de una cantidad mínima de sangre (60 cc) y tiempo de permanencia de ocho horas en el tubo digestivo.

Agrio-ácido:

abundante secreción clorhidropéptica como en gastritis y úlcera gastroduodenal. Insípido-inodoro: aquilia gástrica, frecuente en el cancer gastrico, cuando los tejidos tumorales han sustituido la mucuosa normal del estomago, disminuyendo la secrecon de acido clorhidrico. Fecaloideo: secundario a obstrucción intestinal baja. Freuente en el volvulo de sigmoides. Pútrido,disbacteriosis, retención gástrica por obstruccion en el sindrome pilorico, por cancer de antro o piloro, o, cicatrizacion de ulceras duodenales. Alimentario de causa psicógena, como en la bulimia., o en atonía gástrica, o acalasia esofagica.

Cronología Matutinos: primer trimestre de gestación, abuso de alcohol o tabaco, uremia e hipertensión endocraneal. Neuróticos: (inmediatamente después de la ingesta) Lesiones gástricas y/o duodenales (1-4 horas después de la ingesta). Post prandial tardío o retencionista, 3-10 horas después de la ingesta, orientan a estenosis pilórica (de origen péptico o neoplásico). Nocturno: característico de hernia de hiato, dispepsia biliar por deficit de bilis en el caso de calculos vesiculares o barro biliar. MELENA Eliminación rectal de sangre digerida proveniente del tracto digestivo alto (por sobre el ángulo de Treitz).

Melenas COLORRAGIA: Sangre muy abundante de color rojo oscuro, proveniente de algun lugar del colon. Mientras mas arriba esta el origen del sangrado digestivo, mas obscuras son la heces. CAUSAS:

Tumores de colon: cáncer o pólipos. Diverticulos del colon, dilataciones del colon que con frecuencia se infaman o infectan, dando lugar a la Diverticulitis, con dolor, fiebre y en ocasiones perforacion.

Enfermedad inflamatoria del colon, como la Colitis ulcerosa, que provoca una inflamación duradera y úlceras en el revestimiento más profundo del intestino grueso (colon) y del recto.

Enfermedad

de Crohn, enfermedad intestinal inflamatoria que se caracteriza por la inflamación del revestimiento del tubo digestivo, que suele extenderse hacia adentro 11

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a los tejidos afectados, puede afectar el intestino delgado o grueso. RECTORRAGIA:

CONSTIPACIÓN:

Eliminación rectal de sangre roja, brillante, junto a la deposición (cubriendo el excremento) o inmediatamente después de terminar de defecar. Causas frecuentes:

Hemorroides

Externas

inflamatorias del colon, lo que se conoce como Sindrome Disenterico, o en las rectitis (inflamacion de la mucuosa rectal).

Erosionadas,

también llamadas almorranas, son venas dilatadas en el ano y en la parte inferior del recto, parecidas a várices. Son varias las causas de las hemorroides, aunque a menudo se desconoce el origen específico.

También se le llama estreñimiento o estitiquez, y es la dificultad para defecar.

Criterios de constipación :  Defecación difícil en mínimo 25% de las veces  Sensación de evacuación incompletaen un 25%  Deposiciones duras, o que requiere de uso de laxantes o enemas para poder defecar.

Etiología. 1.Congénitas. Son causas raras y suelen diagnosticarse en edad pediátrica.

Megacolon Congenito o Enfermedad de Hirshprug, que se caracteriza por una

Hemorroides externas de gran tamaño

Fisuras anales, pequeño desgarro en el tejido delgado y húmedo (mucosa) que recubre el ano. La fisura anal puede producirse cuando se heces grandes y duras, es tambien frecuente en oxiurasis, por el rascado que produce el prurito del vermes, cuando coloca sus huevos durante la noche en las margenes del ano.

ausencia de células nerviosas en los músculos de algunas o todas las partes del intestino grueso (colon). Aparece en el momento del nacimiento y dificulta la eliminación de las heces. Sindrome Down, enfermedad cromosomica que se da por Trisomia del par 21, una de cuyas manifestaciones es el megacolon. 2. Hábitos culturales o ambientales. Creencia de que es imprescindible defecar una vez al día. Acceso difícil a servicio sanitario por el tipo de trabajo desarrollado o por limitaciones físicas. Tendencia a contener el deseo de defecar, que puede llegar a provocar un megacolon funcional. Falta de fibra en la dieta con exceso de grasas o escasa ingesta de líquidos.

Fisura anal

Pujos y tenesmos rectales, como la que se observa en la infestacion masiva por amebas, o en la enterocolitis provocada por infecciones de Shiguella o las enfermedades

Sedentarismo, encamamiento en pacientes imposibilitados, o viajes prolongados, tipico

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en conductores profesionales de vehiculos de carga que deben realizar extensos recorridos. 3. Factores emocionales. Situaciones de ansiedad o depresión pueden acompañarse de un retardo en el vaciamiento del colon. La ansiedad suele acompañar al Sindrome IrritativoIntestinal cuya alternancia diarrea/estreñimiento es bien conocida. 4. Yatrogénico. Es muy frecuente debido al uso de: codeína, espasmolíticos, sedantes,hierro, bismuto, carbonato cálcico, hidróxido de aluminio, diuréticos, antihipertensivos antagonistas del calcio, antidepresivos, antiepilépticos y antiparkinsonianos.

Clasificación Funcionales

según

Orgánicas

o

Enfermedades Endocrinas como hipotiroidismo, hipopituitarismo. Enfermedades del SNC, como medular, tumores de la medula, etc.

el

lesión

Enfermedades infecciosas como la Salmonellosis, o incapacitantes que obligan el reposo. Drogas y medicamentos como la codeína, morfina, anticolinérgicos, antidepresivos, bario, sales de hierro, anticonvulsionantes, diuréticos, etc. Senilidad, pacientes ancianos que permanecen en reposo por largos periodos.

Digestivas Constipación crónica simple (habitual).

Deshidratación, como en la Diabetes Mellitus o la disminucion de hormona antidiuretica, o por escasa ingesta de liquidos

Trastorno digestivo funcional Megacolon congénito Hirschprung)

Tumores ginecológicos, como miomas uterinos especialmente los sub serosos que pueden tener grandes tamanos.

(Enfermedad

de Reposo prolongado en cama

Megacolon adquirido por Ennfermedad de Chagas, producida por el Tripanosoma Cruzi, enfermedad endemica en la selva amazonica.

Dieta pobre en fibra y generalmente rica en grasas o hidratos de carbono.

Carcinoma de colon y recto, que puede cursar con periodos de estrenimiento y diarrea y heces acintadas.

Debilidad de musculatura abdominal, y pelviana en grandes multíparas.

Lesiones ano rectales como hemorroides, polipos rectales o fisuras anales. Fecaloma, acumulación de materias fecales endurecidas que obstruyen el recto o el colon. Extradigestivas: Embarazo, clasicamente el crecimiento del utero puede presionar el colon mientras avanza el embarazo.

Abuso de laxantes o enemas Factores psicológicos

Anamnesis de la constipación Se debe consignar si se trata de constipación verdadera (frecuencia y dificultad para evacuar). Establecer el tiempo de evolución crónica o de reciente comienzo con cambio del hábitos intestinales.Preguntar por factores predisponentes como dieta, enfermedades asociadas o medicamentos (anticolinérgicos, antiácidos). DIARREA: 13

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Generalidades Evacuación intestinal aumentada en frecuencia y/o deposiciones líquidas, constituye un síntoma inespecífico, puede ser de múltiples causas y duración. En anamnesis precisar comienzo y circunstancias de aparición. Cuando es brusco, diarreas agudas. Insidioso: diarreas crónicas Causa: Ingestión de alimentos contaminados o en malas condiciones higienicas. Mariscos, carne de cerdo o enlatados entre las causas mas comunes. El estress, y los factores emocionales son relacionadas con diarreas de tipo funcional como el colon irritable.

Características de deposiciones: Consistencia: líquida, blanda o pastosa. Cantidad: escasa o voluminosa Color: café oscuro, verdosas, amarillas, negras Olor: Fétida, sin olor, olor a fármacos. Presencia de elementos patológicos como sangre, moco, pus. Parásitos o restos alimenticios. Frecuencia diaria y evolución en el tiempo. Muy frecuentes son generalmente de origen infeccioso, día y noche significan organicidad. Tiempo de evolución:se considerarán agudas si tienen 15 días o menos, crónicas si se presentan más de un mes en forma continua o más de tres meses en forma intermitente.

Fiebre, orienta al origen infeccioso de la diarrea por bacterias o virus. Naúseas y vómitos, frecuentes en las infecciones del tracto digestivo. Dolor abdominal, en los casos agudos acompana a las infecciones, cronico en las enfermedades inflamatorias del colon. Baja de peso, puede observarse en enfermedades tumorales del intestino delgado y grueso, tambien en sindromes de mala absorcion como el Sindrome de Crohn y el Sprue Tropical. METEORISMO Es uno de los entes clínicos más citados, aunque no justificado, para explicar el origen del dolor abdominal de causa no esclarecida. El gas en el tubo digestivo procede de dos vías, la deglución, y la producción intraluminal, consecuencia de los procesos bacterianos. El gas aumenta en: Aerofagia importante, tipico en el caso de lactantes. Déficit de enzimas digestivas, como ocurre en la disquinesia biliar en casos de calculos o barro viliar que ocupan espacio en la vesicula. En mala absorción, enfermedades con atrofia de las vellocidades intestinales Alteraciones del tránsito intestinal aumentado como infecciones bacteriana ERUCTO: Paso retrógrado del gas contenido en esófago y estómago hacia el exterior. Esfínter esofágico superior impide normalmente el paso de aire al esófago. Trastornos emocionales puede ocasionar una relajación involuntaria que da eructos repetitivos. El aumento de gas de cualesquier origen en el tubo digestivo, puede provocar la sucesión del sintoma. FLATULENCIAS: Presencia de gran cantidad de gas en Tubo Digestivo, ocasiona el sintoma. El gas puede aumentar en dispepsia o en infecciones basterianas del tubo digestivo. Sintomas, hinchazón del abdomen, borborigmos, o ruidos hidroaereos aumentados de intensidad, dolor espasmódico y expulsión excesiva de gases.

Síntomas acompañantes:

SEMIOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO 14

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Importancia del Dolor. Es un síntoma clave en la clínica gastrointestinal, necesario actuar con rapidez yllegar a un diagnostico certero, su retraso aumenta mucho el grado de mortalidad. Podemos establecer indicadores más o menos importantes que nos ayudarán a intuir la gravedad de un cuadro de dolor abdominal agudo. INDICADORES DE GRAVEDAD DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

     

Inicio Subito del dolor Dolor que precede al vomito Antecedentes de cirugias (Adherencias) Abdomen en tabla Sangre en heces Peristaltismo visible

ABDOMEN AGUDO NO QUIRURGICO

 

Inicio lento del dolor, mas de 48 horas de evolución Antecedentes de dolores similares ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL

Anamnesis: forma de inicio, tipo y duracion, intensidad, localizacion e irradiacion, factores que alivian y empeoran el dolor, sintomas acompanantes, antecedentes patologicos personales y familiares.

Exploracion Fisica, general y valoracion abdominal. Inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion y explorar puntos abdominales especificos como Murphy y Mcburney. Tacto rectal y vaginal. Examenes de sangre, orina, heces, pruebas imagenologicas. LOCALIZACION TOPOGRAFICA SEGÚN ETIOLOGI

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colelitiasis, presencia de calculos en un 70% de colesterol, en la vesicula, conducto cistico o conducto hepatico, produce ademas ictericia, coluria y acolia cuando se halla en el coledoco. Colecistitis, cuadro caracterizado por infeccion de las vias biliares extrahepaticas que cursan andemas con fiebre e ictericia. Colangitis, La colangitis, también conocida como colangitis aguda ascendente o sepsis biliar, se refiere a una inflamación y/o infección de los conductos intra hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común. Hepatitis, inflamacion del higado generalmente con hepatomegalia, que puede ir acompañada de nausea vomito, coluria. La mayor parte por infeccion de Virus A, B, C D Litiasis Urinaria, con la presencia de calculos en su mayor parte de calcio que pueden localizarse en la Pelvis dolor tipico que inicia en la region lumbar, hipocondrio, flanco e irradiar a region inguino genita. Usualmente se acompaña de nausea, vomito, disuria y hematuria. Hepatomegalias, de diferente etiologia, como las congestivas en la insuficiencia cardiaca congestiva, obstructiva en elmedistino como el sindrome de vena cava inferior o el sindrome de Budd Chiari por trompobis de las suprahepaticas. Puede ser por infecciones virales como las hepatitis, la mononucleosis infecciosa o el paludismo. Enfermedades del colageno y del metabolismo de los lipidos como el Sindrome de Nieuman Pick o de Gaucher. Trastornos propios del higado como tumores o abscesos hepaticos amebianos o piogenos, o quisticos de diferente etiologia. Neumonía, es frecuente en las neumonias basales, la presencia de dolor, se acompaña de fiebre, dolor en punta de costado, escalofrio y la expectoracion clasica muco purulenta en caso de su origen bacteriano. Pleuritis y Derrames Pleurales, estas pueden ocurrir por una infeccion del paraenquima pulmonar, o por si en casos 15

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sobre todo de infecciones respiratorias altas que comprenden la Pleura. La presencia de liquido pleural se evidencia por los signos tipicos a la palpacion y percusion. No es infrecuente que el derrame pleural pueda ser manifestacion de un Cancer de pleura, primario o metastasico. Ulcera Duodenal, puede tambien proyectar un dolor por lesiones como ulceras o tumores que comprometan el organo. CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

Litiasis Urinaria, el dolor se inicia en la region lumbar y luego se proyecta al CSD Neumonía, igualmente al derecho, las neumonias, pleuritis con o sin derrame provocan dolor en el cuadrante. Esofagitis y Espasmo Esofágico, son frecuentes la localizacion en el CSI, se presenta en casos de aumemnto en la presion abdominal como es el caso de la obesidad y el sobre peso. Se explica por la disfuncion del Esfinter Esofagico Inferio, que produce como consecuencia reflujo gastro esofagico, con recaccion de espaticidad del esfinter, no poco frecuente por su irradiacion, el dolor ha sido confundido con los dolores provenientes de coronariopatias. Ulcera Gástrica, especialmente aquellas de la curvatura mayor del estomago. Es clasico el dolor urente de 3 a 4 tiempos y con periocidad en las fases de reagudizacion. Rotura o Infarto Esplénico, el infarto puede estar producido por la existencia de trastornos hematológicos, como la metaplasia mieloide, policitemia vera, enfermedades, mieloproliferativas, linfomas y leucemias, anemias hemolíticas y otrashemoglobinopatías. La causa más frecuente es la enfermedad tromboembólica, por fibrilación auricular. El tejido esplenico es muy friable y puede romperse por traumatismos toracicos, o en esplenomegalias por palpacion brusca. Aneurisma de la Aorta abdominal, es frecuente en su rotura o en la diseccion, que

es la separacion de la capa elastica de la intima de la arteria. Infarto Agudo de Miocardio, es muy comun que en aquellos casos de infarto de la cara diafragmatica, el dolor se puede localizar en el epigastrio o en el CSI, lo que confunde en no pocos casos con patologia de viceras intra abdominales. Pancreatitis, con especial predileccion, las pancreatitis edematosas, cursan con dolor en hemicinturon izquierdo, y el dolor que inicia en el epigastrio se irradia hacia el resto del abdomen. Perforación de Colon, similarmente al derecho, las inflamaciones del colon pueden cursar con intenso dolor en este cuadrante. La perforacion de diverticulos colonicos como complicacion de una diverticulitis, cursa con intenso dolor y signos de catastrofe abdominal. CUADRANTE INFERIOR DERECHO

Apendicitis, es una de las causas mas frecuentes de un dolor localizado en este cuadrante, aproximadamente un 25% de estos dolores con febricula, nausea y vomito sin relacion de ingesta alimenticia pueden ser sugestivos de la patologia. Adenitis Mesenterica, inflamacion y crecimiento de los ganglios intestinales, es una patologia que con mucha frecuencia se confunde con apendicitis. Antecede siempre de Infecciones Virales Respiratorias altas. Salpingitis, inflamación aislada de las Trompas de Falopio, generalmente por el ascenso de infecciones vaginales. Pueden cursar con fiebre escalofrio y sintomas generales. Quiste Ovario, Saco o bolsa membranosa (quiste) que contiene una sustancia sólida o líquida dentro de un ovario o en su superficie. Generalmente crecen y tienen un largo pediculo que los une al ovario lo que puede producir su torcedura y dar un dolor intenso que constituyeuna emergencia medica, el Quiste Retorcido de Ovario, pueden ser los quistes solos o asociados a un Ovario

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Poliquistico en el sindrome de Sthein Levanthal. Litiasis Urinaria, similarmente sigue el trayecto bajo del ureter.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Son similares causas de CSD, como la Salpingitis, Quiste Ovario, Litiasis Urinaria, Embarazo Ectópico, Hernia estranguladaIleitis Regional, aparecen en este cuadrante algunas patologias no presentes en otro lado como:

Diverticulitis Sigmoide, son bolsas que se Embarazo Ectópico, puede provocar un dolor sordo, permanente y progresivo cuando el feto se desarrolla en la Trompa, sin embargo cuando la Trompa se rompe, puede ser muy intenso y con sintomas acompañantes como hemorragia abdominal, hemorragia vaginal, con sintomas y signos de shock hipovolemia. Ante todo dolor localizado en las fosas iliacas, se debe interrogar sobre periodos de amenorrea y prueba de embarazo.

Embarazo ectopico tubarico derecho

Hernia estrangulada, son particularmente importantes las hernias inguinales, directas e indirectas, en donde el intestino incarcerado en el anillo herniario, puede estrangularse, produciendo interrupcion de la circulacion intestinal y su posterior necrosis. Ileitis Regional, se llama ileítis aguda a la inflamación del íleon de forma repentina. El íleon es la última de las tres partes en las que se divide el intestino delgado. La inflamación se localiza con frecuencia en la región terminal del íleon, cerca de su unión al Ciego. Perforacion de Ciego, puede deberse a infecciones como la Salmonellosis, o cuando existen diverticulos en el ciego, constituye una catactrofe abdominal por los signos de gracvedad que presenta.

forman en las paredes del colon, normalmente en la parte izquierda o colon sigmoide, pero pueden abarcar todo el colon. La diverticulosis describe la presencia de estas bolsas. La diverticulitis describe la inflamación o complicaciones debidas a estas bolsas.

Ca Colon, que produce dolor cronico, progresivo con sintomas acompañantes como heces ascintadas y estreñimiento en personas normales. Colitis Ulcerosa, es una enfermedad inflamatoria del colon y del recto. Está caracterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del colon. Los síntomas típicos incluyen diarrea y con frecuencia dolor abdominal. Perforación de Colon, generalmente por la presencia de diverticulos que una vez inflamados se persoran. DOLOR PERIUMBILICAL Se denomina tambien Mesogastrico, se atribuye las siguientes probables causas:

Obstruccion

Intestinal,

puede ser producida por volvulos, intususcepcion o invaginacion del intestino, y con frecuencia en nuestro medio paquetes de ascaris lumbricoides luego del uso de la Piperazina, se acompaña de silencio abdominal, reptacion

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de intestinos y falta de eliminacion de heces y gases. Gastroenteritis, es una de las principales causas de dolor periumbilical o mesogastrico, antecedentes de comidas contaminadas, generalmente en varios miembros de la familia o comunidad. Usualmente se acompaña de vomito, diarrea o fiebre. Pancreatitis Aguda, enfermedad que secaracteriza por puede aparecer en su forma aguda, es decir, que aparece repentinamente y dura unos días, puede ser desencadenada por comidas copiosas ricas en grasas y alcohol Buena parte de ellas se debe a calculos biliares que obstruyen la ampolla de vater, se acompaña de dolor en la zona abdominal superior que se extiende en hemicinturon derecho o izquierdo a la espalda, fiebre, taquicardia, náuseas y vómitos. Hay varios tipos de pancreatitis como la hemorragica o la necrotica. Apendicitis, el dolor de esta patologia puede iniciarse en el Epigastrio, Signo de Rove, y en el transcurso de las horas se localiza en la FID, se acompaña de nausea, vomito y febricula, no tiene relacion con la ingesta de alimentos. Trombosis Mesenterica.La isquemia mesentérica aguda, es considerada como una entidad multicausal grave, siendo además una consecuencia a una disminución súbita de la irrigación sanguínea a través de la arteria mesentérica superior a un determinado punto del intestino, esto causa necrosis intestinal y constituye una emergencia quirurgica que termina con la reseccion de porciones de intestino delgado con altos indices de morbi mortalidad. Aneurisma de Aorta, la mayor parte se localizan en la porcion abdominal, pueden ser saculares o fusiformes, pueden ocasionar intenso dolor cuando se diseca o se rompe la malformacion. Diverticulitis, inflamacion de los diverticulos o sacos del colon transverso, generados por infecciones bacterianas con frecuencia, que pueden perforarse hacia la cavidad abdominal.

Causas extra abdominales de dolor abdominal, pueden ser: Neumonia, Neumotorax, Embolia Pulmonar, Izquemia Cardiaca, patologia esofagica, lesiones de columna, neuralgias perifericas, Herpes Zoster, Tabes Dorsal, etc. Los resultados de una encuesta mundial sobre 15.000 casos de dolor abdominal agudo demostraron que las causas principales fueron: Dolor agudo inflamatorio: 45% Apendicitis aguda: 25% Colecistitis aguda: 10% Otras causas: 20%

EXPLORACIÓN FÍSICA Al mirar al paciente recolectamos información, así la actitud del enfermo puede ser tan típica que por sí indique el tipo de dolencia: Tranquilo, conversa, significa proceso leve o de causa general. Inquieto, cambia de posición constantemente, se queja puede tratarse de dolor cólico. Procura no moverse, sensación de angustia: es posible una irritación peritoneal. Inspección

Piel y anexos Hidratación, nutrición y distribución de la grasa. Color de la piel y mucosas pueden evidenciar estado circulatorio, tal es el caso de anemia o cianosis labial, Puede descubrirse Melanosis como en el Síndrome de Peutz Jeghers asociado poliposis intestinal. Buscar placas de acantosis nigricans, sugerentes de tumores digestivos especialmente en estómago.

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COLOR

Sindrome Peutz Jegherz

El eritema palmar en la cirrosis hepática, puede acompañarse de uñas en vidrio de reloj. Equimosis y petequias por trastornos de la coagulacion, con alargamiento del tiempo de protrombina por deficit en la absorcion de Vitamina K., en Cirrosis Hepatica

Lesiones equimoticas Deshidratacion

Signo del pliegue

Eritema Palmar: Cirrosis

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Eritema Palmar: Cirrosis

Telangiectasias Cutanea

Cabeza y cuello

Paciente con Ictericia

Los ojos constituyen lo más llamativo. Es la esclerotica en donde primero se observa el tinte icterico. Anillo de Kayser-Fleischer de la enfermedad de Wilson, que es degeneracion hepato lenticular por acumulacion de cobre en el organismo, es genetica y da sintomas propios de una Hepatitis con trastornos posteriores de medula espinal No confundir ictericia conjuntival con la esclerótica grasa (ancianos), provocada por la infiltración de lípidos

Tipo constitucional

Longilineo, mas frecuente la enfermedad acido peptica como la Ulcera Gastrica, Colon Irritable. Biotipo Brevilineo, masfrecuente enfermedades como la litiasis biliar, pancreatitis, esteatosis hepatica, etc.

Facies: Hipocrática, como en la peritonitis, abdomen agudo perforativo. Febril como en la Fiebre Tifoidea, Ulcerosa en las enfermedades acido pepticas.

Anillo de Kayser – Fleischer. E. Wilson

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Candidiasis Sindrome Icterico

Cavidad oral: Se pueden observar úlceras como en la estomatitis herpetica, queilitis, inflamacion de labios y angulos de la boca por hipovitaminosis B, gingivitis, glositis que pueden sugerir una Enfermedad de Crohn.

Hemangioma lingual

RINOFIMA.

Queilitis

Engrosamiento permanente del tejido conectivo, vasos e hipertrofia de las glándulas sebáceas de la pirámide nasal, fundamentalmente de la punta, con el consiguiente agrandamiento y dilatación, aportando un aspecto lobulillado. Puede estar en el alcoholismo cronico o en una forma de rosácea (rosácea hipertrófica). Resulta más característica en los adultos varones. La edad media de los pacientes afectados es de 50 años. Puede tener frecuencia en varios miembros de la familia en la edad adulta.

Inflamación de la úvula y las glándulas salivales, puede estar presente en alcoholismo o cirrosis.

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Masa a la izquierda de la laringe,que aumenta de tamaño con la ingesta de alimentos, compatible con Divertículo de Zenkel. En la fosa supraclavicular izquierda: Ganglio de Virchow, frecuente en el Ca de estómago, por su relacion con el Conducto Toracico.

Examinar abordando al paciente siempre por el lado derecho.

Forma del abdomen Puede sugerir la presencia de determinada patología. Como por ejemplo el vientre en obús, distendido en el centro, cuando se produce oclusión de intestino delgado, o el vientre en batracio, distendido en la periferia, que sugiere oclusión de colon.

Tórax Inspección rápida: Algunas causas de dolor abdominal se traducen por inmovilidad diafragmática (respiración superficial). Ginecomastia bilateral con pérdida de vello axilar y torácico: Cirrosis (metabolismo insuficiente de los estrógenos en el hígado)

Vientre en obus, oclusion intestinal Vientre aplanado, por contracción muscular, en individuos musculosos, nerviosos o en perforación. Abdomen brillante y a tensión en ascitis. Las zonas enrojecidas indican inflamación. Abdomen en “tabla”, en Peritonitis Abdomen excavado en individuos delgados o desnutridos

Abdomen Dividir en cuatro cuadrantes o en nueve regiones, y visualizar estructuras subyacentes a medida que desarrolla la exploración.

Viente en batracio 22

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Abdomen de batracio, en recien nacido con agenesia de sigmoides

Signo de Cullen

Estrías Se producen por distensión abdominal despues de embarazo, o en obesos: luego de reducir peso, tambien en ascitis o tumoraciones abdominales luego de resuelto. En la Enfermedad de Cushing se presentan estrias con un color púrpura.

Abdomen a tension en ascitis

Signo Cullen en Pancreatitis Hemorragica Es la coloración azulada periumbilical es indicativa de sangrado intraabdominal, puede tambien presentar lesiones equimoticas en flanco, signo de Grey Turner.

Abdomen excavado

Estrías

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Comprobar posición o desplazamiento de la línea media. Abombamiento en hernia umbilical o aumento de presión intra abdominal o distencion simetrica en el caso de obesidad o acumulación de líquidos o gases.

Distensión asimétrica, en el casode hernias, viscero megalia, obstrucción quistes ovaricos o tumores.

intestinal,

Distencion en la mitad inferioren la Estrias violaceas en el Cushing Cicatrices,puede alertar sobre la posibilidad de un síndrome adherencial u obstrucción intestinal luego de una cirugia en mediano o largo tiempo.

presencia de tumoraciones ováricas y uterinas, embarazo o globo vesical. Distensión de mitad superior en dilatación de la cámara gástrica, tumoraciones o quistes de pancreas, quiste de ovario o hernias, en cuyo caso se puede evidenciar al pujar o forzar su protrusion. Puede aparecer en zonas inguinal, umbilical, o ser de carácter insicional luego de intervenciones quirurgicas por deficiencias en la tecnica o dificultad en el cierre de aponeurosis. Las hernias se pueden reducir, si no se reduce se denomina hernia incarcerada y si persiste, con deficit de circulacion se denomina estrangulada y requiere tratamiento quirúrgico inmediato.

MOVIMIENTOS Normal son movimientos respiratorios de manera suave y uniforme. Pueden sugerir una peritonitis cuando la respiracion es rígida y superficial, muchas veces una masa se ve más que se palpa. Movimientos anormales de vísceras, ondas visibles (reptacion)en presencia de obstrucción intestinal.

Ombligo 24

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Quiste de ovario de gran tamano

debilidad de la aponeurosis o linea alba, llamada tambien hernia epigastrica, habitual en obesos, embarazo o en individuos con laxitud muscular congenita.

Diastasis de rectos o hernia epigastrica

Pulsación vigorosa en la línea mediase ve en:hipertensión arterial, sujetos delgados, aneurisma de aorta Latido hipercinético se observa tambien en la insuficiencia valvular aórtica. Resumen Hernia umbilical

Obesos Meteorismo Ascitis Embarazo

ABOMBAMIENTOSDIFUSOS ABOMBAMIENTOCIRCUNSCRITO

ABDOMENEXCAVADO

Hernia Inguinal Bilateral

Meningitis Caquexia Meteorismo por obstrucción.

TRA STO

Visceromegalias, Tumores y quistes Hernias, Eventraciones

RNOS DE LA PIEL

Hernia Inguinal derecha

La protrusión en la línea media, cuando paciente Puja:, puede deberse a diástasis de los rectos amteriores del abdomen, por

Cambios de color, que generalmente se deben a causas generales, puede observarse equimosis en casos de cirrosis o manchas café con leche en la Neurofibromatosis o Enfermedad de Von Reckinghausen Exantemas, en enfermedades eruptivas de la infancia o enfermedades alergicas. Purpuras, en trastornos de coagulacion. 25

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Edema, en sindrome hepato renal en la cirrosis. Estrias, luego de la ascitis o extirpacion de tumores abdominales. Distribución de vello pubiano, femenina o triangular como en los casos de cirrosis por falta de metabolizacion de los estrogenos en higado. REDES VENOSAS Obstrucción de Cava Superior, la circulacion colateral se establece de Cava Superior a Cava Inferior atraves de la Red Venosa, el momento que palpamos la red venosa, la sangre se detiene por encima del lugar de presion. Obstrucción de Porta, la red venosa se dirige de abajo hacia arriba, lo cual detectamos por presion de las venas superficiales. Esto puede deberse a causas hepaticas como la cirrosis, pre hepaticas como trombosis de porta o pos hepatica como la trombosis de las suprahepaticas en el Sindrome de Budd Chiari, o en la hipertension de la auricula derecha. REPTACION Pede ser gastrico o Intestinal, se observan los movimientos intestinales en todos los casos de Abdomen Agudo Oclusivo, bien sea por la ocurrencia de volvulos, fecalomas o impactacion de cuerpos extraños o paquetes de ascaris, dando imagenes radiograficas muy elocuentes como la formacion de niveles hidroaereos o el edema interasas.

Edema Interasas en Abdomen agudo oclusivo

Palpación superficial Evaluar circulación colateral, deformidades de la pared abdominal como abscesos o lipomas o puntos dolorosos

OBJETIVO DE LA PALPACION Es importante descubrir tumores, zonas dolorosas, líquido o espasmos. Es una de las maniobras mas importantes en la exploracion abdominal. Se puede usar una mano o dos manos, paralelas o superpuestas, las palmas y las yemas de los dedos son las zonas de mayor sensibilidad y permiten descubrir las características morfológicas y dinámicas del abdomen. Siempre debemos mantener nuestras manos calientes para evitar molestia en los pacientes, y la contraccion muscular, siempre ubicarse a la derecha del paciente, se exploran los cuatro o

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nueve cuadrantes. Normalmente el al abdomen es blando y cede a la palpación. El inicio debe ser lejos de la zona dolorosa para evitar la posibilidad de simulaciones del dolor por parte del paciente, y seguir un orden lógico que generalmente se recomienda en el sentido contrario a las manecillas del reloj. Comenzar con una palpación superficialbuscando zonas de resistencia. Valorar sensibilidad, tensión, elasticidad , hidratación de la piel, espesor para descubrir el edema por pinzamiento de la piel y tejido subcutaneo, descubrir puntos dolorosos, rigidez de la pared en caso de irritación peritoneal con hipersensibilidad cutánea.

PALPACIÓN PROFUNDA Evidencia la presencia masas o zonas dolorosas menos evidentes. En individuos normales, es dolorosa la compresión de aorta, ciego y sigmoide asi como la región epigástrica. Puede evidenciarse, contracción de la musculatura que se denomina abdomen en tabla en los casos Peritonitis, cuando ha existido una perforacion de vicera hueca, o injurias desde la pared abdominal como heridas cortantes o penetrantes.

COMO DIFERENCIAR MASA SUPERFICIAL O PROFUNDA:

Palpación bi manual tratando de elevarlo con la mano izquierda mediante presión desde las últimas costillas derechas, y con la derecha tratar de palparlo, Maniobra de Chaufard. Un hígado sano no resulta doloroso.

VESÍCULA: Sana no es palpable ni dolorosa, solo se la puede palpar cuando esta anormalmente llena de bilis lo que se denomina hidrocolecisto o signo de Curvoisier, muy tipico en el cancer de cabeza de pancreas. Es palpable tambien cuando esta llena de calculos, vesicula pendular, o de tipo dura y lenosa en el cancer vesicular.

BAZO, no se palpa en condiciones normales, en individuos delgados y en inspiracion puede palparse el polo inferior. Es palpable tipicamente con hendiduras en su borde anterior en las esplenomegalias, crecimiento del bazo en sentido oblicuo en una linea que une la axila izquierda con la sinfisis pubiana y que puede darse por multiples eventos patologicos.

ASCITIS,se detecta cuando alcanza, al menos, 500 cc de líquido libre en la cavidad abdominal. Puede percibirse un sonido timpánico en el centro y mate en los flancos a la percusion en atencion a que las vísceras con aire flotan sobre el líquido. Con el paciente en decúbito lateral, la sonoridad se modifica si hay ascitis (timpanismo en flanco y mate hacia la línea media).

Flexión de cabeza, si es superficial se seguirá palpando, si es profunda desaparece por la contractura de la pared muscular. Existen estructuras normales que pueden figurar la presencia de tumores, tal es el caso de la Aorta, el promontorio vertebral, un utero grávido, rectos del abdomen, contenido fecal en ciego o sigma que recibe el nombre de fecaloma.

QUE PALPAMOS? Hígado:

normalmente no se palpa, solamente se lo hace si existe una hepatomegalia de mas de 1 a 2 cmt por debajo del reborde costal derecho. 27

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HERNIAS, pueden ser el resultado de incisiones quirúrgicas o coincidir con zonas anatómicas de debilidad, en la línea media, puede ser Epigástrica , Umbilical, Inguinal, Crural o incisional.

Ascitis con red colateral

Examen de

la Ascitis. Distintas maniobras se utilizan para valorar presencia de líquido libre en cavidad abdominal. Percutir directamente el abdomen en decúbito supino y sentir onda ascitica con la otra mano. En casos de que no exista mucha cantidad de liquido se utiliza la Maniobra de Tarral, con la colaboracion de un ayudante que pone su mano, se percibe con la maniobra anterior la onda ascitica. Cuando es en pequena cantidad se puede evidenciar atraves de una ecografia abdominal.

Hernia inguinal escrotal

Hernia Inguinal

Maniobra de Tarral 28

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Examinar

orificios herniarios, a la palpacion se puede encontrar consistencia blanda en la zona que puede indicar hernia. Confirmar, aumentando la presión intra abdominal. Cualquier punto de debilidad en la pared abdominal facilita la protrusión de vísceras abdominales. Diagnostico

paciente de pie, desde el escroto se introduce el dedo meñique en dirección al conducto inguinal externo. Si el conducto inguinal está suficientemente dilatado, la hernia puede convertirse en escrotal.

PEQUEÑAS: Se hacen evidentes cuando el paciente puja GRANDES Y MEDIANAS: Pueden verse a simple vista, con el paciente de pie PALPACION: Elásticas, renitentes, reducible y reconocer el “anillo herniario” Cuando tiene contenido intestinal, se escucha ruido hidro aéreo al reducirla

Exámen de Hernias, se debe siempre buscar el anillo herniario, es preferible el paciente de pie y pedirle que puje para observar la protrusion, es tambien adecuado con el dedo menique examinar el conducto inguinal para verificar la permeabilidad que confirma la hernia.

Detección de H. Inguinal

Hernia inguinal indirecta: Debilidad del anillo inguinal abdominal con dilatación del conducto inguinal., masa se palpa por encima del anillo, el saco herniario se introduce dentro del conducto inguinal que es un repliegue aponeurotico. Se examina con el 29

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Hernia Inguinal Directa

Hernia Crural. Debilidad a la salida de la arteria femoral de la cavidad abdominal. Tumoración aparece por debajo del arco inguinal. Mas frecuente en mujeres, son siempre de menor tamaño y se estrangulan con facilidad.

Hernia Inguino escrotal bilateral

Hernia inguinal directa: El abultamiento se apreciará por encima del ligamento inguinal externo y lateral al recto anterior, significa una debilidad de la aponeurosis, el contenido no se introduce dentro del conducto inguinal.

Signo de Amussat, Diferenciar Hernia Inguinal de Crural. Se traza Linea entre EIAS y Sinfisis de Pubis. Se tracciona hacia arriba la pared abdominal. Si el tumor está por arriba significa herniainguinal, si aparece por abajo significa hernia crural.

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clavicular. Es dolorosa en los casos de colecititis o litiasis vesicular.

Maniobra de Murphy. Presión en punto vesicular a la inspiración profunda, es positiva en: Vesícula inflamada, Cálculos, Inflamación del Cístico.

LOCALIZACION DE PUNTOS DOLOROSOS

Puede dar falso positivo en Lesiones de la piel como el herpes zoster o en neumonias basales, pleuritis o ante la presencia de abscesos hepaticos, los sintomas y signos acompañantes son indispensables para el diagnostico diferencial.

Puntos Apendicular de Mc. Burney: 3. Se ubica en la union del tercio externo con el tercio medio de la linea Umbilico Espinosa Derecha, es positiva en el caso de Apendicitis.

Punto Apendicular de Lanz: 4. Union del tercio derecho con el tercio medio de la línea bi espinosa. Es positivo en casos de apedicitis por ubicación poco frecuente del organo, en situacion transversa especialmente.

Punto Solar: 1. Se localiza en el Epigástrio se denomina tambien Celíaco. Tiene poca especificidad, y se relaciona con viceras inervadas por Plexo Solar. Los golpes o presiones en este lugar pueden producir un reflejo Vago Vagal y dar un periodo de apnea con perdida de conciencia en algunos casos.

Punto Vesicular: 2. Punto de cruce borde derecho Recto Anterior y reborde costal, se usa tambien como referencia la linea medio

Puntos Renales. COSTO VERTEBRAL Cruce de la 12 costilla con la Columna

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Lumbar, se proyecta la pelvis renal, positivo en casos de pielonefritis o litiasis renal alta.

Costo lumbar. Borde externo de Musculos Lumbares y Reborde Costal. Positivo en infecciones renales como pielkonefritis, abscesos renales, traumas riñon, etc.

Punto de Centeno: 11. Se encuentra dos centímetros por fuera y debajo del Ombligoen el lado derecho, en una linea que une el ombligo y la espina iliaca superior. Se lo debe realizar con las dos manos con el paciente de pie y es positivo en los casos de ulcera pilorica o duodenal.

Ureteral superior: 7. Cruce entre

borde externo de Rectos (Linea Medio clavicular) y linea Umbilical. Positivo en infecciones altas de la via urinaria y litiasis urinaria.

Ureteral medio: 8. Linea de cruce: bi cresta ilíaca y linea que une el ombligo con la mitad del arco inguinal.

Ureteral inferior:

Desembocadura de Ureter en Vejiga, Trigono de Lietud, se puede alcanzar al Tacto Rectal o Vaginal

Vesical: 10. Se encuentra inmediatamente

Puntos Ováricos: 12. Se encuentra a tres centimetros por encima de Pliegue Inguinal, en una Linea que une la mitad del pliegue y el Ombligo. Es positivo en anexitis agudas y cronicas, patologia que afecta a los ligamentos hanchos y utero ovaricos.

Signo de piulachs, con la una mano se pinza el flanco derecho y con la otra el Punto de MacBurney, sirve para Diferenciación Anexitis, patologia ovarica y Apendicitis.

por encima del Pubis despierta reflejo miccional. Es positivo en Cistitis o ante la presencia de calculos en la vejiga.

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PERCUSIÓN Valora densidad y tamaño de órganos intra abdominales, detecta presencia de aire o líquido. Realizar con silencio ambiental utilizando la tecnica digito digital, con dedos índice y medio de una mano golpean los dedos índice y medio de la otra mano. Sonidos percutibles, sonidos claro pulmonar producido por el aire contenido en los pulmones. Sonido Mate por percusion de viceras como higado o bazo, especialmente cuando estos estan crecidos anormalmente. Sonido timpánico, en cavidades huecas llenas de gas como el tubo digestivo. Para detectar el hígado, se asciende percutiendo por la línea medioclavicular desde una zona timpánica y esperando encontrar matidez a 2 ó 3 cm por debajo del reborde costal. Un borde hepático más amplio significa hepatomegalia. En inspiración forzada el hígado descenderá otros 3 cm. Alteraciones del bazo, percutiendo en los últimos espacios intercostales izquierdos a la altura de la línea medioaxilar, se puede detectar la matidez del bazo, especialmente en casos de esplenomegalia. Matidez en hipogastrio : globo vesical, tumores

Meteorismo.

Sonido timpanico que acompaña a los abombamientos en las obstrucciones.

Signo de Jober, signo radiologico por aire sub diafragmático intestinales.

en

perforaciones

Signo de Chiliaditi. Timpanismo por ángulo derecho del Colon sobre el Higado.

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Técnica para Percutir Ascitis Maniobra de Tarral

Ascitis Matidez en media luna. Matidez inferior, timpanismo superiorsigno de desnivel: Paciente en decúbito lateral, matidéz inferior, timpanismo superior. ONDA ASCITICA: Percibir la onda con la una mano al percutir el abdomen.

Auscultación Valora los movimientos intestinales, la presencia de soplos vasculares por estrechez en la coartacion de la aorta o la presencia de aneurismas. Se realizará antes de Palpación y Percusión con el fin de no estimular la movilidad intestinal

Procedimiento.Colocar estetoscopio entre ombligo y xifoides, lugar aproximado de la bifurcación de la aorta y arterias renales, buscar la existencia de soplosa la altura de las arterias ilíacas y femorales, soplos venosos suaves y continuos, cuando se establece una circulación colateral porto sistémica.

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Los soplos vasculares son mas perceptibles

Localización e irradiación del dolor apendicular en sus diferentes faces

en pacientes jóvenes, hipertensos, delgados enfermedades aórticas como el aneurisma o la coartacion.

Signo de Blumberg Ruidos

Hidro

aéreos,

denominados tambien borborigmos. Estan disminuidos en el íleo paralítico, trastorno funcional del intestino,la peritonitis, abdomen agudo perforativo. Aumentados en la gastroenteritis, síndrome adherencial, con la presencia de bridas que comprimen el intestino delgado, y en lasprimeras fases de la obstrucción intestinal. Pueden tambien estar aumentados en estados de estados de hambre o ayuno prolongado. ALGUNOS SIGNOS ESPECIFICOS EN PALPACION ABDOMINAL

Dolor a la descompresión en la fosa iliaca derecha: significa irritación peritoneal en casos de apendicitis u otros cuadros abdominales, no es propio de la enfermedad, pero junto a otros sintomas o signos puede ser una elemento valioso de diagnostico.

Signo de Rovsing La expresión retrógrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensión gaseosa del ciego inflamado, es muy caracteristico de la Apendicitis.

Signo de Rove Constituye la epigastralgia que inicialmente presentan los pacientes con apendicitis aguda, conforme avanzan las horas, el dolor puede localizarse en la fosa iliaca derecha, mas los sintomas tipicos de la apendicitis.

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Signo de Gold El saco de Douglas ocupado por asas dolorosas o distendidas. Dolro al tacto rectal o vaginal.

Blumberg

Signo de Kulenkmpf Dolor al tacto rectal en el fondo de saco de Douglas por acumulación de líquido en el mismo con puncion para obtener liquido.

Signo de Cullen Equimosis de piel de la región periumbilical, presente en Pancreatitis Hemorragia o Pancreatitis Necrotizante.

Signo de Meltzer Lyon: PSOAS Relaciones del apéndice con el psoas hace que contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa iliaca derecha: imposibilidad de elevar el miembro inferior derecho en enfermo en posición horizontal.

Signo del obturador de Cope En Apendicitis pelviana, contacto con el obturador interno, produce dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la línea media.

Signo de Grey Turner, igualmente presente Pancreatitis Hemorragica equimosis descrita en los en los flancos, con coloración violácea. Tanto el signo de Cullen como el de Grey Turner se encuentran en el 2 a 3% de casos de pancreatitis hemorragica por infiltracion peritoneal.

Signo de Mayo-Robson: Es el dolor encontrado en el ángulo costo vertebral izquierdo en la pancreatitis aguda.

Punto de Mcburney Punto medio de una linea entre el ombligo y la espina iliaca antero superior, positiva en Apendicitis Aguda.

Signo del Psoas y el Obturador

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La ausencia de ruidos intestinales, indica la existencia de una parálisis intestinal causada por un íleo que es un proceso funcional, una peritonitis, o una obstruccion organica producida por un volvulo, paquete de ascaris o bridas adherenciales.

Aumento de los ruidos intestinales, Signo de Grey Turner,

significa proceso inflamatorio intestinal, ocasionado por una una infección, el inicio de una oclusion, que hace que al principio aumente para luego llegar al silencio. TACTO RECTAL Exploración del extremo distal del tubo digestivo. Se utiliza un guante, con el dedo índice bien lubricado y con el paciente en posición de plegaria mahometana o de pie con el tronco flexionado y apoyándose en la camilla con los codos.

Mac Burney

Signo de Chutro: Visible en perforación de una víscera hueca, acumulación de aire en ligamento suspensorio del hígado, imagen en vela de barco.

Peristaltismo gástrico. Onda contráctil visible que se extiende desde el cuadrante superior izquierdo hacia el derecho, y ello indica una obstrucción al vaciamiento gástrico cuando existe una obstruccion pilorica.

Distensión abdominal. Se observa en obstrucción intestinal parcial o total, con retención de gases. Tambien se observa en ascitis. Cuando es obstructivo, se acompaña de naúseas, dolor de tipo cólico abdominal, hiper peristaltismo, sonido de "bazuqueo" a la palpacion, contracciones peristálticas visibles. Ruidos intestinales al inicio presentes y luego abolidos que se denomina signo de silencio abdomina.

Importancia del Tacto Rectal. Examen Anal para prolapsadas, pediculadas.

descubrir fisuras,

hemorroides tumoraciones

Exámen de mucosa rectal, debe estar lisa en condiciones normales. Localizar masas o inflamaciones de la cavidad abdominal. 37

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Valorar próstata, vesículas seminales y cuello uterino. Provocar dolor y orientar hacia patología apendicular, prostática, anexos. Repleción de la ampolla rectal, características de las heces y tono del esfínter anal.

EXAMEN FISICO YSEMIOTECNIA DEL CONTENIDO ABDOMINAL Esofago Estomago y duodeno Yeyuno ileon Apendice Ciego Colon Recto y ano Mesenterio Higado y vesicula biliar Pancreas Bazo Psoas Aorta abdominal

Pirosis,esel

ardor retroesternal, frecuentemente asociado a esofagitis, presente en el reflujo gastro esofágico y corresponde a un proceso de inflamación de mucuosa esofagica

Regurgitacion, es un fenómeno anormal en los adultos, que consiste en el regreso sin esfuerzo del contenido alimentario a través del esófago. Puede estar presente en Acalasia Esofagica por estrechez del esfinter o Cardias, asi como en los divertículos esofágicos como el Diverticulo de Zenker que se localiza en la parte lateral del esofago con proyeccion al cuello.

Tialismo, aumento de la salivacion, que puede cursar con sialorrea que es el escurrimiento de saliva por las comisuras labiales. Esta presente en estados nauseosos, lesiones esofágicas como tumores o la acalasia.

ESOFAGO

Disfagia, misma que puede ser logica en

donde se presenta primero a solidos, y finalmente a liquidos puede ser ce causa organica intrinsica del esofago o de causa mediastinal, o, ilogica, con disfagia a solidos o liquidos en forma indistinta, casi siempre funcional.

Zonas de referencia del dolor Esofágico

Odinofagia,cuando es de causa esofagica, es retroesternal, irradiada a region dorsal. Las probables causas son reflujo gastro esofagico y el cancer de esofago, que obstruye el paso de alimentos al estomago.

Exámenes complementarios para Esofago Radiologia Endoscopía esofágica 38

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Manometria Biopsia

Esofagograma Baritado de esófago

Lesiones compresivas Esófago

Acalasia

intrinsicos de crecimiento hacia la luz del esofago, o tumores extrinsicos que comprima el esofago. El crecimiento de la auricula izquierda en la estenosis mitral o en la insuficiencia cardiaca izquierda no son raras en sindromes obstructivos, asi como la presencia de aneurismas aorticos que puedan comprimir el esofago.Una malformación de un vaso sanguíneo, una glándula tiroidea anómala, una neoplasia ósea de la columna vertebral o un cáncer, generalmente de pulmón, son tambien posibles en la obstruccion. El anillo de Schatzki, o anillo esofágico inferior, es un estrechamiento a nivel de la porción inferior del esófago de origen congénito, y puede ocasionar dificultad intermitente durante la deglución de alimentos sólidos (disfagia).El esofago de Barret por ERGE, puede tambien sr la causa de una obstruccion en el esofago.

Sindrome

Esofagitico,

o sindrome inflamatorio. Las causas son el ácido gastrico que asciende al esófago, las infecciones, algunos medicamentos y las alergias. La esofagitis suele causar dificultad para tragar, dolor al tragar y dolor en el pecho al comer. La esofagitis es parte del ERGE, cuando existe disfuncion del esfinter o hernia del hiato, ante la presencia de obesidad o laxitud de los pilares del hiato esofagico.

Acalasia, es un trastorno infrecuente del

Divertículo de Zenker

SÍNDROMES ESOFÁGICOS

Sindrome obstructivo, puede ser producido por cuerpos extraños, tumores bien sea

esófago que puede presentarse a cualquier edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. Se produce por la incapacidad del esófago de contraerse y empujar el alimento hasta el estómago (ausencia de las contracciones peristálticas) y por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior o Cardias que es un musculo circular localizado en la unión del esófago y el estómago que hace de válvula y permite el paso de los alimentos al estómago y evita que el contenido del estómago ascienda al esófago, esta patologia tanto del esofago y del cardias, impide el correcto paso de los alimentos al estómago. El diagnostico se lo hace por un esofagograma con la administracion material baritado que 39

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es una sustancia radiopaca, da la tipica imagen en punta de lapiz por la estrechez del cardias y la duilatacion del esofago.

Esofago de Barret. Es una metaplasia de las células de la porción terminal del esófago por exposición al ácido gastrico en la esofagitis de reflujo. Está presente en un 10% de pacientes con reflujo gastroesofágico. Se considera pre-maligno, por estar asociado a un cierto riesgo de cáncer del esófago,

Esofago de Barret HERNIA HIATO, consiste en la protrusión del segmento proximal dilatado del estómago a través del hiato esofágico del diafragma por separación de sus pilares y ensanchamiento del espacio de la pared del esófago.

Reflujo Gastro Esofagico (ERGE). La enfermedad por reflujo gastroesofágico ocurre cuando el ácido gastrico vuelve al esófago. Este flujo en sentido contrario puede irritar el revestimiento del esófago que no esta preparado para el pH acido del estomago y provoca, dolor orente retro xifoideo que aumenta con alimentos acido, condimentos, alcohol, café y cigarrillo y es mas frecuente con la postura en decubito dorsal. Calma con leche, antiacidos y posición semisentado. Casi siempre existe ademas pirosis y regurgitación. La causa se atribuye a la alimentacion, obesidad y la hernia hiatal que puede coexistir con el RGE. Las complicaciones son ulceras esofagicas y los cambios metaplacicos que se observan en el Esofago de Barret. El diagnostico se lo hace atraves de la endoscopia alta, la pH metria esofagica, la manometria del esofago y la radiografia contrastada con bario.

Causas: diafragma debilitado, envejecimiento, tos crónica, estreñimiento, obesidad,levantar objetos muy pesados estréss, tabaquismo. Puede ser de varios tipos, entre las cuales tenemos las hernias por deslizamiento en las cuales por debilidad del hiato, el cardias y una porcion del estomago ascienden al torax, y las paraesofagicas en las cuales el cardias se mantiene por debajo del diafragma, pero el estomago asciende al torax, igualmente por debilidad de los pilares del hiato.

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ESTOMAGO Y DUODENO Anamnesis del dolor, hay que establecer fecha aparente de inicio, fecha real de comienzo para etablecer si es agudo o cronico, intensidad utilizando la escala de EVA de 1 a 10, causa aparente que desencadeno el dolor como alimentos acidos, alcohol, condimentos, mariscos, etc., sitio del dolor localuzando el lugar exacot, irradiación, tipo de dolor si es colico, pungitivo o urente, síntomas acompañantes como vomito, diarrea fiebre, escalofrio, relación con alimentos, si el dolor incrementa o alivia el dolor, horario del dolor matutino o vespertino, periodicidad, relativa a que el dolor se presenta ciclicamente cada 3 o 4 meses como sucede en la ulcera gastrica y duodenal, relación con vómito, si lo alivia, relacion con decúbito, relación con medicinas, evolución del dolor, si ha mejorado o el dolor ha ido increscendo, localización del dolor considerando los nueve cuadrantes del abdomen.

Anamnésis Vómito

        

Contenido, alimenticio o mucoso. Color, amarillo, verde, café, rojo. Sabor, acido como limon o comida fermentada. Olor, manteca dañada o heces fecales. Volumen, cantidad Frecuencia, veces que vomito Relacion con las comidas, inmediato, horas despues. Relacion con el dolor, le alivio luego del vomito? Relacion con nausea, la tuvo antes del vomito?

HEMATEMESIS Expulsión de sangre deglutida, asegurarse que procede de Aparato Digestivo, color de la sangre, obscura que presume de originarse en el estomago, o roja rutilante que puede tener su origen en el Esofago. Fue seguida de melenas. Descartar siempre que la epistaxis o la hemoptisis sea confundida con hematemesis. ETIOLOGIA GASTRICA

     

Ulceras Gastro duodenal Ca Estómago Gastritis Medicamentos Varices Esofágicos Coagulopatias

OTROS SINTOMAS GASTRICOS



Acidismo, sensacion de boca amarga o ardor en region esternal. 41

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   

Apetito, anorexia selectiva o general, comida excesiva (bulimia. Aerofagia, deglucion excesiva de aire, seguida de eliminacion de aire por eructos. Hipo, contracciones diafragmaticas frecuentes Mericismo y rumiacion, alimentos que regresan del estomago a la boca.

PALPACION

Palpacion bimanual, el objetivo es palpar la curvatura mayor, se utiliza MANIOBRA DE GLÉNARD y la Maniobra de Leven, para detectar la presencia de ptosis gastrica en aquellos casos de obstruccion pilorica. El examinador se coloca por detras y con las dos manos intenta descubrir la curvatura mayor del estomago, desencadenando dolor abdominal.

EXAMEN FISICO DE ESTOMAGO Y DUODENO INSPECCION Atraves de la observacion verificar la presencia de abombamientos generales o regionales que pueden significar obstrucciones, usualmente se pueden ver la presencia de movimientos intestinales o reptacion de asas. Por la inspeccion misma se puede observar depresiones del abdomen que seguirian a la presencia de perforaciones intestinales o gastricas.

Distencion gastrica e intestinal por obstruccion

Niveles Hidroaereos en obstruccion en Rx. Simple de pie

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiologico,simple puede evidenciar aire sub diafragmatico en perforacion de visceras abdominales, niveles hidroaereos y edema de asas intestinales en sindromes digestivos obstructivos, neumobilia en perforacion de la vesicula biliar. Con contraste de sulfato de bario, para observar ptosis gastrica, dilataciones esofagicas, sindrome pilorico, ulceras gastricas penetrantes, etc. Endoscopia y biopsia, toda endoscopia obliga a biopsia para deteccion oportuna de cancer gastrico, evidenciar ulceras producidas por Helicobacter Pilory. Examen de jugo gastrico, por medio de sondaje neasogastrico y luego de inyectar histamina, se obtiene un volumen de 150-200 cm3, se dosifica el Acido Clrhidrico en miligramos. Se encuentra elevado enulcera duodenal, ulcera gástrica, estenosis píloro,sindrome de zollinger ellison. Bajo en Ca gástrico y Anemia perniciosa en la que se presenta aclohidria. 42

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Se caracteriza por epigastralgia de tipo urente, misma que cursa con horario generalmente cuando no existen alimentos en el estomago, y periodicidad que se debe a que aparece cada 3 o 4 meses, desencadenado por situaciones de stress, alcohol, café o cigarrillo, usualmente el vómito alivia el dolor.

DIAGNOSTICO

SINDROMES GASTRODUODENALES SINDROME ULCEROSO Una úlcera o ulcus es una lesión de la mucosa, crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido), y con escasa o nula tendencia a la cicatrización. Una úlcera péptica es aquella que afecta la mucosa que recubre el estómago o el duodeno. La causa de la úlcera es un desequilibrio entre los factores agresivos para la mucosa gastroduodenal y los defensivos. Entre los agentes agresivos los más importantes son la secreción de ácido gástrico que se realiza por las células parietales —secretoras de ácido clorhídrico—, la infección por la bacteria Helicobacter pylori (causante de la mayoría de los casos) y los tratamientos con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como la aspirina y el ibuprofeno. SINTOMAS

La endoscopia alta y la biopsia es el medio de eleccion, nos ayuda a definir la presencia de Helicobacter Pilory, que es una de las causas mas frecuentes de produccion de la ulcera. Rx Contrastada. Eventualmente hiperclorhidria diagnostico.

la Acidimetriaa con puede ayudar en el

La radiologia contrastada con bario ha perdido actualidad con el avence de las tecnicas endoscopicas. COMPLICACIONES Hemorragia digestiva La hemorragia puede ser masiva y manifestarse en forma de hematemesis, o bien como deposiciones de color negro y brillantes denominadas melenas. A veces pasa inadvertida para el paciente y produce una anemia que progresa en dias o meses.semanas. La hemorragia puede ser tan intensa que pueda provocar un shock hipovolemico y la muerte del paciente. Perforación 43

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Se produce cuando la úlcera atraviesa totalmente la pared del estómago o duodeno. El contenido gástrico entra en contacto con el peritoneo y produce una peritonitis quimica por la salida de acido clorhidrico a la cavidad peritoneal que destruye los tejidos de revestimiento de la cavidad. Se manifiesta por un intenso dolor abdominal localizado en epigastrio, que comienza de forma abrupta y se describe frecuentemente como "dolor en puñalada", requiere urgente cirugia para su reparacion.

ha relacionado el hecho a la presencia de H. Pilory en la ulceracion.

Obstrucción pilórica Cuando existe una úlcera péptica situada cerca del píloro, puede ocurrir que los fenómenos de inflamación y cicatrización originen una obstrucción en esta estrecha zona. Ello ocasiona que el contenido del estómago tenga dificultad en seguir su camino natural hacia el duodeno y el intestino delgado para continuar la digestión. Se produce una ptosis gastrica, caracterizada por vómito retencionista de alimentos ingeridos entre 6 y 8 horas antes. Penetración Se produce principalmente en las úlceras situadas en la cara posterior, las cuales pueden perforar paulatinamente la pared del estómago o duodeno y penetrar en órganos vecinos como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado y colon. Cuando esto ocurre, el dolor se hace más intenso y permanente. Aparecen nuevos síntomas dependiendo del órgano afectado, por ejemplo elevación de los niveles de amilasa en sangre si la penetración tiene lugar sobre el páncreas, ocasionando una Pancreatitis Aguda de tipo necrotizante. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas sugestivos y en la realización de pruebas co Malignización. Es una complicacion frecuente de la ulcera gastrica y duodenal. En los ultimos años se

SINDROME NEOPLÁSICO MALIGNO DEL ESTOMAGO El cáncer de estómago o cáncer gástrico es un tipo de crecimiento celular maligno producido por invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular el esófago y el intestino delgado, causando cerca de un millón de muertes en el mundo anualmente. En las formas metastásicas, las células tumorales pueden infiltrar los vasos linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfáticos y, sobrepasando esta barrera, penetrar en la circulación sanguínea,

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después de lo cual va camino a cualquier órgano del cuerpo. Sintomas El cáncer de estómago puede ser difícil de detectar en sus inicios ya que a menudo no hay síntomas, y en muchos casos, el cáncer se ha extendido antes de que se encuentre. Cuando ocurren los síntomas, son a menudo tan discretos que la persona no se preocupa por ellos. Puede causar los siguientes efectos: indigestión o una sensación de dolor urente en epigastrio. Náuseas y vómitos que a menudo alivian el dolor, diarrea o estreñimiento, pérdida del apetito con selectividad a los carnicos, debilidad y fatiga, hematemesis y melenas, con posterior por infiltracion esofagica disfagia, pérdida de peso sin explicacion.

complementada con la investigacion de H. Pilory. Acidimetria, se produce hipoclorhidria, en virtud de que las celulas productoras han sido reemplazadas por tejido canceroso, cifras menores a 1.000 mg/litro significan anaclorhidria. La radiologia con contraste de bario, muy utilizada en el pasado ha quedado en desuso por el avance de la gastrocopia.

Diagnostico. Para encontrar la causa de los síntomas, se comienza con el historial médico del paciente y un examen físico, complementado con estudios de laboratorio. El paciente puede tener que realizar también uno o más de los exámenes siguientes:

Análisis de sangre fecal oculta, no es sensible por el alto numero de falsos negativos. Un resultado positivo está presente en un gran número de condiciones además del cáncer gástrico como en la ulcera gastrica o en la gastritis y otros procesos generales.

Examen Endoscopico. Análisis del tejido fino anormal visto en un examen con el gastroscopio hecho luego una biopsia por el gastroenterólogo. Este tejido fino se envía después a un patólogo para la examinación histológica bajo un microscopio para saber si hay presencia de células cancerosas. Una biopsia, con análisis histológico subsecuente, es la única manera segura de confirmar la presencia de células cancerígenas, misma que puede estar

Complicaciones Complicaciones, en especial en casos avanzados, incluyen hemorragia masiva, estenosis de la región pilórica, desnutricion, perforación del tumor hacia el páncreas y metástasis en los linfáticos, hígado, pulmones, etc. SINDROME PILORICO Conjunto de síntomas y signos que se presentan cuando se ha producido una obstrucción total o parcial de la región pilórica, que trae como consecuencia la dificultad para el vaciamiento del estómago y la consiguiente retención de su contenido. Se entiende por región pilórica no solo el propio píloro, en cuyo sitio casi nunca asienta la causa de la obstrucción, sino también la 45

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porción yuxtapilórica del antro gástrico y del duodeno y toda la primera porción de este último. Sintomas presenta, después de la ingestión de alimentos, sensación de plenitud de estómago, aerogastria y molestias dolorosas en epigastrio, como sensación de contracción o calambres gástricos, al principio de poca intensidad, pero en una etapa posterior intensos, como consecuencia del peristaltísmo enérgico con el que el estómago procura vencer el obstáculo y lograr su evacuación. El paciente suele presentar náuseas o vómitos que en esta etapa inicial del síndrome, es posprandial temprano, contiene bilis y puede contener parte de los alimentos ingeridos; al producirse disminuye las molestias dolorosas y la sensación de plenitud gástrica, por lo que en ocasiones el enfermo lo provoca para aliviarse. Examen Fisico Puede constatarse el signo de bazuqueo gástrico en las dos terceras partes de los casos y cuando está presente estando el paciente en ayunas o habiendo transcurrido más de 3 h de la última ingestión de alimentos, tiene un gran valor para el diagnóstico del síndrome de obstrucción pilórica. Este signo se encuentra aplicando el estetoscopio o acercando el oído al epigastrio, mientras se sacude suave, pero repetidamente el abdomen, notando en los casos en que es positivo, el típico sonido de chapoteo, producido por el contenido gástrico retenido. Los otros 2 signos que pueden estar presentes en esta primera fase evolutiva son: el signo de Kusmaul o Reptacion Intestinal, que consiste en la apreciación de ondas peristálticas visibles por debajo de la pared abdominal, que se desplazan desde arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, siguiendo la trayectoria del estómago desde el fundus hacia el píloro; y el signo de Bouveret, que es la sensación palpatoria de estas ondas

peristálticas, que levantan intermitentemente, en su progresión, la mano exploradora. En esta primera fase de la evolución del síndrome pilórico, todavía los alimentos pueden pasar al intestino, aunque sea tardíamente, y el paciente puede conservar su estado nutricional más o menos estable.

En la segunda fase tardia y descompensada o de atonía gástrica; en la que la estenosis ya ha progresado, es completa o casi completa, las manifestaciones clínicas son diferentes y mucho más notables. Desaparece el dolor, porque ya el estómago ha perdido la fuerza contráctil, por agotamiento de su musculatura en la lucha mantenida contra el obstáculo de la región píloro duodenal en la fase inicial. El vómito es repetido, y más tardío con relación a las comidas y se presenta a menudo al final de la tarde o por la noche. Es un vómito de retención, con restos de alimentos, fermentado, de olor agrio o pútrido, y presenta, además, 2 características que son las más notables: no contiene bilis y contiene alimentos ingeridos muchas horas e incluso algunos días antes de producirse este. Como consecuencia de esto el enfermo se va desnutriendo progresivamente, presenta pérdida de peso, astenia, anorexia y estreñimiento marcado, y el abdomen se vuelve excavado. Diagnóstico El diagnóstico positivo del síndrome pilorico es clínico y está dado por el conjunto de síntomas y signos enunciados anteriormente. La radiografia con bario puede ser muy util y evidencia la ptosis gastrica y la atonia del organo, derivada de la obstruccion. La gastroscopia puede evidenciar el tipo etiologico de la obstruccion y permitir su biopsia en caso de tumoraciones y ser tambien paleatiova para dilataciones de la obstruccion.

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El cuadro clínico del síndrome pilórico ocasionado por un tumor maligno de la región antropilórica de estómago, es muy similar al síndrome pilórico ocasionado por la úlcera péptica gastroduodenal.

GASTROENTEROCOLITIS Los síntomas de la gastroenteritis suelen comenzar repentinamente con la pérdida de apetito, náuseas o vómitos. Además, pueden aparecer ruidos intestinales, retortijones y diarrea, con o sin presencia de moco y sangre. El intestino puede expandirse debido al gas y provocar dolor, ocasionando distencion abdominal.

Causas de la gastroenteritis aguda. La diarrea aguda se puede originar por varios motivos, aunque más del 90% tienen una causa infecciosa. Generalmente, las gastroenteritis son originadas por microorganismos que se encuentran en el agua o en los alimentos, contaminados, habitualmente, por heces infectadas. En nuestro medio la Echerichia Coli, la Shiguela o la Salmonella, esta entre las causas mas frecuentes. En niños la presencia de virus como el Rotavirus son la causa de mas del 65% de casos de la enfermedad.

SINDROME ESTOMAGO IRRITABLE Se caracteriza por epigastralgia con espasmo, desatada generalmente por estados de stress, se acompaña de dolor urente epigastrico, nausea y vomito. El diagnostico puede incluir la acidimetria y la radiografia con bario que demuestra hiperquinesia al vaciamiento gastrico, la endoscopia no aporta mayores progreso al diagnostico. YEYUNO ILEON Y COLON

En las GEC, debe establcerse si son agudos o cronicos porque la causa puede ser diversa, para lo cual envestigamos sobre causa o desencadenamiento de la enfermedad. Puede ser puntualizado alimentos especialmente como mariscos, carnes de cerdo o consumos en la calle. Utilizacion de medicamentos como antibioticos de amplio expectro o AINES, situaciones de stress. El sitio e irradiación: del dolor es importante, si sigue el intestino o localizacion lumbar cuando es predominante del Colon. Simempre presisar el tipo de dolor que es colico, y los sintomas acompañantes como la fiebre, la nausea o el vomito. Es importante resaltar la presencia de trastornos miccionales para identificar el dolor de ITU o litiasis urinaria. El dolor abdominal que alivia con la expulsion de heces o gases, casi siempre asienta su etiologia en el colon descendente y sigmoides. Es importante preguntar sobre la diarrea, onsistencia y número de evacuaciones, 47

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diarrea matutina sugiere Colon Irritable, esteatorrea con olor rancio, pancreatitis crónica, diarrea fetida con signos de putrefaccion y café oscuro casi siempre infecciosa bacteriana. Diarreas de color verde con muco y pujo, pueden significar echerichia coli o shiguelas.

Examen fisico. Puede presentarse elasticidad disminuida y disminucion de la turgencia de la piel cuando existen signos de deshidratacion por la enfermedad, es frecuente el dolor abdominal difuso a la palpacion, sobre todo en el mesogastrio, a la percusion puede hallarse timpanismo por la cantidad de gas acumulado en el tracto gastro intestinal. Palpación del intestino

La lengua seca e hipotension arterial se evidencian en diarreas complicadas con gran perdida de liquidos y electrolitos. ESTREÑIMIENTO Se la define como la eliminacion cronica o aguda de heces duras, o disminucion en la frecuencia de eliminacoion de heces, durante dias o semanas, mismas que han permanecido por un tiempo mayor en el intestino. Se debe siempre investigar sobre los habitos intestinales, la frecuencia del mismo para establecer si es agudo a cronico. Estreñimiento cronico. Megacolon congenito o enfermedad de Hirschprug, por ausencia o disminucion de plexos nerviosos intramurales del intestino. Sindrome de Down, siempre acompañado de megacolon. Habitos de eliminacion, por trabajos que no permiten evacuacion normal como guardias, choferes de vehiculos de baja velocidad (camiones). Reposos prolongados en cama por patologias diferentes. Abuso de laxantes como leche de magnesio o bisacodilo. Dieta pobre en fibras o celulosa dentro de la alimentacion. Estreñimiento Agudo Oclusion intestinal, por volvulos, impactacion fecal, paquetes de ascaris, bridas intestitinales que envuelven el intestino.

Es caracteristico el signo denominado gorgoteo de la fosa iliaca derecha, porque el ciego puede ser el principal reservorio de microorganismos que inflama la mucuosa vecina. A la auscultacion son tipicos el signo por aumento de la motilidad intestinal al palparlo.

Ileos reflejos, por lesiones en organos vecinos como pancreas, vias urinarias, etc. Deshidratacion, por diabetes, sudoraciones, falta de ingesta de liquidos, etc. Viajes, es muy comun el estreñimiento del viajero, por largos periodos en reposo del viaje, o por situaciones de stress al realizar 48

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una movilizacion fuera de su residencia habitual. SIGMOIDES RECTO ANO Sintomas de las patologias que afectan a esta parte del intestino constituyen: pujo que es la contraccion permanente e intermitente del ano, y el tenesmo que es la contraccion rectal sin contenido fecal. Son tambien parte de los sintomas, el prurito anal, dolor en ano y recto, rectorragia, colorragia y melenas que constituyen los tipos de sangrado bajo. Entre los principales sindromes que afectan al colon y recto se halla el Sindrome Disenterico, generalmente ocasionada por la bacteria Shigella (shigelosis), Echericha Coli, o Enfermedad Inflamatoria del Colon, como colitis ulcerosa u otro de trastornos de la motilidad intestinal, o en nuestro medio con frecuencia la amebiasis intestinal. Suele contagiarse mediante el agua o los alimentos contaminados. Un síntoma clave es la diarrea sanguinolenta, con moco pujo y tenesmo, dolor abdominal, cólicos, fiebre y malestar general. Los casos de diarrea con sangre necesitan atención médica inmediata. El tratamiento puede consistir en aumentar la ingesta de líquidos, usar soluciones de rehidratación, administrar fluidos por vía intravenosa y antibióticos.

intenso que puede restringir las actividades diarias. Sin embargo, si el dolor anal no desaparece en el transcurso de 24 a 48 horas, es importante investigarlo. Causas comunes de dolor anal Hemorroides externas trombosadas. Es un coágulo de sangre que se forma en una hemorroide externa en la piel anal. Si los coágulos son grandes, éstos pueden causar dolor al caminar, sentarse, o defecar. Una masa anal dolorosa puede aparecer de repente y empeorar durante las primeras 48 horas. Por norma general, el dolor disminuye en los días siguientes. Fisura anal El canal anal es un tubo corto rodeado por músculo al final del recto. El recto es la parte inferior del colon (intestino grueso). Una fisura anal (también llamado fisura en el ano) es un pequeño corte o abertura en el revestimiento del canal anal. Las fisuras son comunes, pero a menudo se confunden con otras enfermedades anales, tales como las hemorroides. La causa mas frecuente de la fisura anal es el rascado, en los casos de hemorroides, o en las infestaciones masivas por oxiuros, que durante la noche ponen sus huevos en las margenes del ano con intenso prurito que desencadena el rascado. Absceso Anal y Fisura Un absceso es una cavidad infectada de pus cerca del ano o el recto. Las fistulas se infectan formando abscesos uno de los mas conocidos es el de Fournier, patologia de peligro por desencadenar sepsis si no es tratada a tiempo.

Dolor Ano rectal. Dolor anal puede ocurrir antes, durante o después de una defecación. Puede fluctuar desde un dolor leve que puede empeorar con el tiempo, a un dolor lo suficientemente

La infección por hongos o enfermedades de transmisión sexual. Los pacientes con infecciones fúngicas o infecciones causadas por enfermedades de transmisión sexual (ETS) pueden tener desde leve a intenso dolor anal o en el recto. Las ETS incluyen gonorrea, clamidia, herpes, 49

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sífilis, VPH, etc. El dolor no siempre está ligado a los movimientos intestinales. Otros signos pueden incluir un poco de sangrado anal, secreción o picazón. Enfermedades de la piel Trastornos de la piel que afectan a otras partes del cuerpo (por ejemplo, psoriasis, eccema, etc.) también pueden afectar a la piel alrededor del ano. Picazón, sangradura y dolor anal que pueden aparecer y desaparecer. El cáncer anal Aunque la mayoría de los casos de dolor anal no son cáncer, los tumores pueden causar sangrado, una masa, y los cambios en los hábitos intestinales, así como el dolor que empeora con el tiempo. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS Es todo sangrado originado por lesiones en el tobo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.

de polipos, hemorroides, fisuras anales, cancer recto, etc. Sangrado Rojo obscuro o Colorragia, proveniente de Colon, polipos, diverticulos, tumores malignos, enfermedad inflamatoria del colon, etc. Melena. Eliminación de heces negras, alquitranadas, de olor fétido. Producida por lesiones que se encuentran por arriba del Angulo de Treitz como Ca de Estomago, Ulcera Gastrica o Duodenal, Varices Esofagicos, etc. Sindrome Anemico, asociado a perdida sanguínea crónica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio por la baja de hemoglobina. Descompensacion hemodinamica: Asociado a perdida hematica masiva de sangre que puede poner en riesgo la vida del paciente. Se aplica el grafico de Pulso y PresionArterial para preveer la presentacion de sock hipo volemico.

Patologia colorrectoanales

           

Enfermedad diverticular 20 – 50 % Angiodisplasias 10 - 30 % Enf. Inflamatoria Intestinal 15- 20 % Neoplasico/ polipos 10 - 20 % Hemorroides/ fisuras 4 % Colitis infecciosas < 10 % Colitis isquemica < 10 % Proctitis 1 - 5 % Intestino delgado 2- 15 % Angiodisplasia Meckel Enfermedad de Crohn Purpura de scholein-henoch

PRESENTACION CLINICA. Hematoquecia o Rectorragia: Eliminación de sangre roja rutilante por el ano, presencia Sintomas y signos acompañantes Hemorragias

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA PATOLOGÍA BAJA HECES

MACROSCOPICO

PRINCIPALES CAUSAS ETIOLOGICAS DE SANGRADO DIGESTIVO                 

Várices esofágicas Hernia de Hiato Ulcera gasttrica CA Gastrico Ulcera Duodenal Gastritis erosiva Divertículos del I. Delgado Embolia Mesenterica Superior. Ca Intestino Delgado Invaginacion de I. delgado Pólipos de Colon Diverticulosis Colon Colitis Ulcerosa y hemorrágica Ca de Colon y Recto Hemorroides Interna y Externa Carcinomas Recto Proctitis y Fisuras anales

    

Forma y Consistencia Color Clor Cantidad Ph

MICROSCOPICO

       

Hidratos de Carbono Grasas Proteinas Moco Sangre Leucocitos Piocitos Flora Intestinal

QUIMICO, PARASITARIO BACTERIOLOGICO.

Y

 Presencia de SangreOculta en heces con la prueba de Bencidina o Guayacol.  Pigmentos Biliares Aumentados como es el caso en la ingesta de 51

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grasas, o disminuido en problemas de obstruccion de la via biliar.  Parasitario, determinacion de Ascaris, AmebaHistolitica, Giardia, Tricocefalos, etc.  Bacteriologico, con la tincion de Graam para ver positivos y negativos, o el copro cultivo que no es un examen muy sensible por la contaminacion del material fecal, que puede dar como resultado falsos positivos.

del intestino grueso. Este examen evalúa el colon ascendente o derecho, el colon transverso, el colon descendente o izquierdo, el colon sigmoide y el recto. Es especialmente importante para el diagnostico de divericulos, polipos, estrecheces o tumores.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES. Colonoscopia. Es una exploración que permite la visualización directa de todo el intestino grueso y también, si es necesario, la parte final del intestino delgado. Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. Tiene gran sensibilidad para el diagnostico de los polipos intestinales, las enfermedades inflamatorias del colon y los tumores malignos. Permite la extraccion de polipos y la biopsia de mucuosa y de los tumores benignos y malignos.

Diverticulosis FRECUENTESENFERMEDADESI NTESTINALES APENDICITIS AGUDA

Enema Contrastado de Colon. La radiografía del tracto gastrointestinal inferior o enema de bario, es un examen de rayos X

La apendicitis es una inflamación del apéndice, una bolsa en forma de dedo que se proyecta desde el colon en el lado inferior derecho del abdomen. El apéndice no parece tener un propósito específico.La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, 52

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basada en evidencias experimentales, apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento del apéndice por un fecalito. Las infestaciones por Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia pueden también ocluir la luz del apéndice, se ha descrito tambien la presencia de semillas, lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de muerte del paciente. La apendicitis provoca dolor en el abdomen bajo derecho. Sin embargo, en la mayoría de las personas, el dolor comienza alrededor del ombligo y luego se desplaza. A medida que la inflamación empeora, el dolor de apendicitis por lo general se incrementa y finalmente se hace intenso.

empeorar a medida que la enfermedad avanza o se complica como en la perforacion o peritonitis. El lugar donde se localiza el dolor puede variar, dependiendo de la edad y la posición del apéndice. Durante el embarazo, el dolor parecería provenir de la parte superior del abdomen porque el apéndice se encuentra más alto durante el embarazo. En el apendice retro cecal, el dolor puede ser lumbar derecho, en el apendice ascendente el dolor puede localizarse en el hipocondrrio derecho y en el apendice horizontalizado o transverso, el dolor puede ser mas prominente en le fosa iliaca izquierda. Estas localizaciones no son muy frecuentes y dependen de las diferentes variaciones anatomicas del apendice.Síntomas acompañantes. Deposición: no calma el dolor. Paciente toma una posición antialgica con flexión de pierna derecha, alivia con antiespsmódicos. Evoluciona 48 horas con perforación o localización de abceso con plastron al final. Exámen Físico

  

Mc Burney en FID, Signo de Rovzig Signo del Psoas

Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo es mas frecuente entre los 10 y 30 años de edad. El tratamiento estándar es la extirpación quirúrgica del apéndice. Síntomas Los signos y síntomas de la apendicitis pueden comprender los siguientes: Dolor repentino que comienza en el lado derecho de la parte inferior del abdomen, o dolor repentino que comienza alrededor del ombligo y, a menudo, se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen, dolor que empeora con la tos, caminar u otros movimientos bruscos. La náusea y vómito es un signo muy constante al igual que la pérdida de apetito. La fiebre ligera que oscila entre 38 y 38,5 grados C, y que puede 53

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Localizacion e irradiacion del dolor en apendicitis aguda

   

  

Signo del obturador Blumberg Ruidos hidroaereos aumentados en inicio y luego disminuidos o silencio abdominal en perforacio, Disociación térmica, oral – rectal. Normalmente la diferencia es de un grado mas en el recto. En caso de apendicitis puede ser mayor esta diferencia. Punto de Mc Burney positivo con dolor intenso a la palpacion. Signo del Psoas Blumberg o maniobra de rebote positiva, signo que es inespecifico para apendicitis pues significa irritacion peritoneal, aunque con otros sintomas y signos puede ser muy valioso.

Exámenes Complementarios Sangre: Leucocitosis de 15 a 20.000 leucocitos con predominio de Polimorfonucleares con 80 a 90%. Orina:para Dx diferencial con ITU o litiasis urinaria. Prueba de embarazo para diferenciar de embarazo ectopico. Imágenes. La TAC de abdomen es actualmente la prueba mas sensible para el Dx de apendicitis, se puede alcanzar a mirar el tamaño y la inflamacion del apendice o la presencia de coprolitos. La ECOGRAFIA es una prueba de menor sensibilidad pero util cuando es requerida. En la zona del dolor, fosa iliaca dcha, destaca una imagen hipoecogénica en forma de "salchicha o donut", según el sentido de corte, sugestiva de engrosamiento de la pared apendicular, que duele al presionarla con la sonda. La radiografia no tiene mayor utilidad, puede servir para observar un coprolito en algunas ocasiones, o el signo del Asa centinela o la desaparición Psoas cuando existe Perforación. Puede en alguna ocasiones revelar Litiasis Urinaria.

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escala de puntuación denominada Escala de Alvarado.

Tac que revela hipertrofia apendicular

Zonas más frecuentes de dolor abdominal asociado a la apendicitis. Adaptación de Anatomía de Gray. Apendicitis Aguda

Síntomas Dolor migrante ilíaca derecha

fosa

1 punto

Anorexia

1 punto

Náusea y vómitos

1 punto

Signos Dolor en la fosa ilíaca derecha

2 puntos

Dolor de rebote a la palpación

1 punto

Fiebre

1 punto

Laboratorio Leucocitosis

2 puntos

Neutrófilos inmaduros

1 punto

Ecografia Apendicular Escala de Alvarado para el diagnostico de apendicitis.

Puntaje total

10 puntos

La probabilidad de un diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se sintetizan en una 55

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Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendicectomía. Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, vómitos y taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamad.

embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto. En ancianos Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, trombosis o isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, etc. SINDROME OBSTRUCTIVO CRONICO    

Abombamientoabdominal circunscrito Peristaltismo visible a la inspeccion del abdomen Palpación de asas, antes de la estenosis Aumento de Ruidos Hidro aéreos

Diagnóstico diferencial La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios clínicos. Cuando se yerra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. En la infancia Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación intestinal, ITU, neumonía lobar. Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales como la salmonellosiso el Campylobacter pueden afectar al apéndice cecal, simulando una apendicitis aguda. En los niños pequeños (menores de 4-5 años) el diagnóstico de apendicitis aguda es mas dificil, por lo que las complicaciones son mas frecuentes.

Causas: fecalomas, parasitos como el ascaris lumbricoides que se apelotona generalmente luego de la ingesta de antiparasitarios, tumores, etc. Diagnostico La RX Simple es uno de los metodos de mayor sensibilidad, se observan niveles hidroaereos y edema inter asas que junto a los datos clinicos facilitan el diagnostico. La Rx con bario puede ser tambien util en algunos casos o laEndoscopia y biopsia en el caso de tumores, para su reseccion SINDROME OBSTRUCTIVO AGUDO     

En adultos

 

Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica,



Retención heces y gases cuando la obstrucción es baja Vómitos en obstrucciones altas Dolores abdominales cólicos, que empeoran al tratar de vencer la resistencia. Deshidratación y mal estado general en casos avanzados de la obstruccion Abombamiento abdominal difuso dependiendo la altura de la obstruccion. Reptación intestinal a la inspeccion Blumberg positivo o maniobra del rebote en caso de peritonitis Aumento Ruidos al inicio, silencio abdominal cuando se halla en fase de distención abdominal 56

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

Tacto rectal, presencia de masa en obstrucción baja por tumores o fecalomas. Causas Apelotonamiento de Ascaris, bridas o adherencias por cirugias previas, impactaciones fecales, vólvulos del intestino (torciones sobre su propio eje). Diagnostico. RX simple: niveles hidroaereos. RX bario.

 

como los que contienen hidrocodona y oxicodona Trastornos de los músculos y nervios, como la enfermedad de Parkinson Antecedentes Ileo mecánico

Sintomas  Dolor abdominal  Falta eliminación heces y gases  Vómitos: infrecuentes  Abombamiento abdominal difuso  Dolor abdominal a la palpación  Blumberg +: si hay irritación peritoneal  Timpanismo: gases  Silencio Abdominal Diagnostico. RX simple: niveles hidroaereos

Imagen en pila de monedas

Apelotonamiento de ascaris ILEO PARALITICO Es una pseudoobstrucción intestinal (íleo paralítico) puede causar signos y síntomas de obstrucción intestinal pero no implica un bloqueo físico. En el íleo paralítico, los problemas en los músculos o nervios interrumpen las contracciones musculares coordinadas normales de los intestinos, lo que disminuye o detiene el recorrido de los alimentos y líquidos por el aparato digestivo. El íleo paralítico puede afectar cualquier parte del intestino. Sus causas pueden incluir:   

Cirugía abdominal o pélvica Infección Medicamentos que afectan los músculos y nervios, incluyendo antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y la imipramina , y analgésicos opioides,

SINDROME DISENTERICO Deposiciónes con moco, sangre, pus, tenesmo, pujo, dolor abdominal en hipogastrio. Puede ser causado por parasitos como la ameba histolitica, tricocefalos, bacterias de manera especial la Shiguella o por enfermedades inflamatorias del colon como la colitis pseudo membranosa o el colon irritable. Diagnostico Examen de heces para observar parasitos, pus o bacterias. Endocopia baja para el diagnostico mediante biopsia de las enfermedades inflamatorias del colon o cancer colonico. SINDROME TUMORAL DEL COLON Antecedentes de obstrucción aguda o crónica, dolores difusos crónicos, aumentan progresivamente de intensidad. Diarrea o estreñimiento en individuos con régimen normal. Hemorragias digestiva baja de origen no especifico.Astenia, anorexia y baja de peso sin causa reconocida.

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Diagnostico.Tacto rectal, Endosocopía baja, Biopsia.

Enema

Ba,

Endoscopia baja: Ca de Colon SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE : Colon espástico Generalidades Trastorno de la motilidad que afecta a todo el tracto GI, síntomas recurrentes GI altos y bajos, grados variables de dolor abdominal, estreñimiento y/o diarrea y distensión abdominal. Etiología Causa desconocida, aunque el factor genetico es relevante. No hay una causa anatómica determinada aunque se han senalado factores emocionales, dieta, fármacos y hormonas que pueden desencadenar o agravar asi como trastornos de ansiedad, pánico, y somatización se han indicado empeoran el cuadro. Síntomas y Signos Inicio en la segunda y tercera décadas de la vida, los síntomas que recurren en períodos irregulares desencadenados por el estrés o alimentos. Dolor que se alivia con la defecación, con alternancia de hábitos intestinales, entre diarrea y estrenimiento en personas de habitos normales. Puede acompanarse de distensión abdominal, moco en las heces, sensación de evacuación incompleta tras la defecación, sangre en heces o sangrado digestivo franco de color rojo obscuro cuando proviene del colon. Diagnóstico Exploración física: dolor a la presión en el cuadrante inferior izquierdo, en ocasiones

puede palparse el tumor cuando se encuentra crecido. Examen de las heces: sangre oculta y parásitos (Amebas). Colonoscopia es el examen mas sensible porque permite la biopsia del tumor. La radiografia con bario o la TAC pueden ser utiles para delimitar el tumor ENFERMEDAD DIVERTICULAR Diverticulosis Enfermedad causada por divertículos, que son proyecciones saculares adquiridas de la mucosa que atraviesan la capa muscular del tracto GI y causan síntomas al atrapar heces, infectarse, sangrar o romperse. Síntomas, signos y diagnóstico Hemorragia por erosión del vaso adyacente, generalmente asintomáticos y su decubrimiento es casual. Solo da sintomatologia cuando se infecta lo que se conoce con el nombre de diverticulitis. Diagnostico por radiografia o TAC con enema de bario, en especial si se emplea contraste con aire. Otra forma menos sensible es atraves de colonoscopia.

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DIVERTICULITIS Inflamación de la mucosa diverticular, con flemón de la pared intestinal que puede llegar a la perforación, absceso o peritonitis, con o sin obstrucción con la formacion de fístulas y hemorragia. Síntomas, signos y diagnóstico Dolor e hiper sensibilidad local en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre., mal estado general puede presentarse con una perforación libre o formación de un absceso, el cual produce signos y síntomas de peritonitis descubiertas en una laparotomía exploradora. Dx Diferencial La apendicitis aguda, cáncer de colon,cáncer de ovario, gastroenteritis, colitis, etc. CÁNCER COLO RECTAL Mayor países occidentales, alrededor del 70% se produjeron en el recto y el sigma, la incidencia mayor a la edad de 40 años y es máxima entre los 60 y los 75 años. El Ca de Colon es más frecuente en las mujeres, el Ca de Recto, más frecuente en los hombres. Factores predisponentes: colitis ulcerosa crónica, poliposis familiar, dietas bajas en fibra y ricas en proteínas de origen animal, grasa e hidratos de carbono. Es importante la importancia de carcinógenos ser por acción bacteriana.

Síntomas y Diagnostico Presencia de estreñimiento y diarrea en personas con habitos intestinales normales.Sangrado Digestivo Bajo, heces acintadas con la forma del espacio estrechado por el tumor. Dolor abdominal bajo recurrente, sangre oculta en heces Colonoscopia y Biopsia es el examen de mayor sensibilidad, el enema de Bario puede ser util bajo algunas circunstancias y la TAC para delimitar el tumor. Los marcadores tumorales más comunes para el cáncer colorrectal son el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9.El margen normal del CA 19-9 en la sangre de una persona saludable es de 0 a 37 U/ml. Muchos pacientes con cáncer de páncreas presentan niveles elevados de antígenos asociados con el CA 19-9 en la sangre.

Colonoscopia

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Cancer de Colon

Abdomen: radiografia de pie  

Presencia de niveles hidroaereos en caso de obstrucion de intestino delgado o grueso. Edema interasas derivado del proceso de inflamacion de asas intestinales que tratan de vencer la resistencia en el caso de abdomen agudo obstructivo.

Ca Colon PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN APARATO DIGESTIVO Estudios radiológicos simples sin contraste Tórax  A nivel mediastínico se puede evidenciar aire-líquido en caso de hernia hiatal.  Derrames pleurales sobre todo en el lado izquierdo en pancreatitis y ascitis  Aire Sub Diafragmático en el caso de perforaciones de visceras huecas como intestino, colon, estomago o via biliar.

Edema interasas en A. agudo obstructivo

Imagen en pila de monedas A.

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ESTUDIOS RX CON CONTRASTE El medio utilizado es un metal líquido, EL sulfato de bario, cuando existe sospecha de perforación se utiiza un medio yodado hidrosoluble que se reabsorbe por via peritoneal.

Edema interasas en A. Agudo obstructivo   



Calcificaciones del pancreas en pancreatitis cronica, sin o con hiper paratiroidismo. Calcificaciones hepaticas en tuberculosis diseminada a organos abdominales. Calcificaciones en vesicula biliar, en un pequeño porcentaje de casos por cuanto la mayor parte de calculos biliares son de colesterol. Litiasis reno ureteral, en ocasiones puiede ser un examen de alta sensibilidad en virtud de que la mayor parte de calculos urinarios son de componente calcico.

Estudio esofagogastroduodenal Para valorar las lesiones del tracto digestivo alto, se utiliza solución radio opaca, el sulfato de Baparaestudio de esófago, estómago, duodeno, no es el mas sensible para el Dx de ulceras o Cancer, es útil para el diagnostico de obstruccionespiloricas ocasionadas por tumores pilóricos o ulceras duodenales cicatrizadas. Es el examen mas sensible para el diagnostico de Acalasia Esofagica, se observa la típica imagen en “punta de lápiz” por la dilatación de las paredes esofágicas por ausencia de movimientos peristálticos ante la ausencia de plexos nerviosos. Esto se puede evidenciar con mayor claridad al realizar un transito esofágico con intensificador de imagen o fluoroscopio. Similarmente se puede observar en casos de hernia diafragmática, en donde se comprueba el deslizamiento del esfínter esofágico inferior o el estomago a la cavidad torácica.

Ptosis gástrica por obstrucción piloro

Calcificaciones en pancreas

Hernia diafragmática por deslizamiento 61

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mayor dimenssion, superior a 2,5 cmt, y la pared es de movilidad anómala.

Acalasia

Ulcera en curvatura menor Tumores o pólipos, dan defectos de replección en la zona ocupada por el tumor, con ausencia de peristalsis y a menudo ulcerados.

Acalasia

Defecto de repleción por tumor gastrico

Estenosis por ingesta de causticos

Características radiológicas de úlcera gástrica maligna o benigna Si bien la radiografia contrastada no es el examen mas sensible para el diagnostico de la ulcera gástrica o duodenal, sin embargo en forma tradicional se ha manejado el criterio de que las ulceras benignas se situan en el antro gástrico y curvatura menor, son profundas proyectándose masalla de la pared gástrica y son de bordes regulares. Las ulceras que con frecuencia se malignizan, son preferentes en la curvatura mayor, poco profundas y de bordes irregulares, es de

Indicaciones contrastado:

          

del

Transito

Intestinal

Diarrea crónica Malabsorción Malformaciones congénitas. Dolor abdominal recurrente Vómitos reiterados. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hemorragia digestiva de causa desconocida. Enfermedad celíaca Pérdida de las vellosidades Aplanamiento de la mucosa, Segmentación, 62

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Enema de bario Indicaciones:      

Ca de colon Polipos Divertículos Colitis ulcerativa Obstrucción intestinal Megacolon

Rx contrastadas de vías biliares

Diverticulosis

Cancer de Colon Transverso

Colangiografía Intravenosa, opacificación de la vía biliar (sin inclusión de la vesícula), mediante la introducción de una sustancia radioopaca que se elimina selectivamente por vía hepática, con obtención de imágenes mediante radiografia, TAC o REM. Esta puede realizarse intra operatoria por la posibilidad de cálculos residuales o posoperatoria con el mismo fin, atraves de drenaje

Col angiografía IV 63

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Colangiografía Intra operatoria

Coleccistografia Oral Eco abdominal

Colangiografiapos operatoria Colecistografia Oral, se utiliza para visualizar la vesicula, examen muy frecuente antes del desarrollo de la ecografía, cada vez se utiliza menos. Util para valorar si vesícula es funcionante para secretar ácidos biliares.

Coleccistografia Oral

La ecografía es una técnica diagnóstica que utiliza el sonido para explorar los órganos del interior del organismo. El principio básico de la ecografía es la reflexión que experimenta el sonido al chocar con una superficie de diferente densidad, de la misma manera que se produce "eco" cuando el sonido de un grito choca con una montaña cercana. El aparato con el que se hace la exploración emite un sonido de frecuencia muy alta (ultrasonido) que no es audible por el oído humano y que al chocar con un órgano interno como el hígado o el riñón refleja ese sonido y lo devuelve al aparato que lo representa en un monitor de televisión. De esta manera podemos estudiar cualquier órgano que sea sólido o esté lleno de líquido como la vesícula biliar. Los órganos que contienen grasa o aire (gas intestinal) son difíciles o imposibles de valorar, ya que estos dos elementos transmiten muy mal el sonido. El sonido no se transmite igual en todas las personas, existiendo una serie de factores como la edad y la obesidad que condicionan en parte la calidad de la imagen ecográfica y por tanto la capacidad de la técnica para obtener una buena imagen y establecer un diagnóstico de seguridad. La exploración da resultados muy malos (mala calidad) en pequeños grupos de pacientes, y no sirve, teniéndose que recurrir en estos casos a otras técnicas de imagen como el TAC o la resonancia magnética. 64

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Mediante eco doplerse puede estudiar también la circulación de los vasos sanguíneos pudiendo conocerse si un vaso está estrechado u obstruido, si la velocidad de la sangre es lenta o rápida. La ecografía se puede asociar a la endoscopia (ecoendoscopia) para hacer ecografía de zonas muy concretas del organismo desde el interior del tubo digestivo, pudiendo realizarse biopsias de tumores pancreáticos mediante técnica especial por la pared posterior del estomago. También se puede hacer durante una operación quirúrgica, ayudando al cirujano en la exploración.

y disminuir en lo posible la cantidad de gas intestinal para obtener la mejor calidad. La ecografía diagnóstica no tiene ningún riesgo ni contraindicación y se puede realizar cuantas veces sea necesaria.

Barro biliar

Indicaciones La ecografía está indicada cuando se sospeche enfermedad (inflamaciones, tumores) de los órganos abdominales sólidos (hígado, bazo riñones, ganglios linfáticos) y de la vesícula biliar. Es la mejor exploración si se sospechan cálculos biliares. La inflamación crónica de la pared del intestino también se puede estudiar mediante ecografía. Las enfermedades que afectan a los grandes vasos abdominales (arteria aorta, vena cava, vena porta y sus ramas) se estudian mediante ecografía Doppler. Por último la ecografía nos permite tomar biopsias o citologías dirigidas de tumores o zonas inflamadas, y realizar tratamientos de evacuación de colecciones líquidas o abscesos y de tumores hepáticos que se pueden destruir inyectando en su interior alcohol o provocando dentro de ellos temperaturas elevadas (radiofrecuencia) que destruyen el tumor. Preparación Para realizar una ecografía sólo se requiere estar en ayunas, con dos finalidades: poder estudiar la vesícula que en esta situación está llena de bilis y se ve muy bien con ecografía,

Litiasis

Tomografía Axial Computarizada Generalidades La tomografía computarizada (TAC o TC) del abdomen y la pelvis es un examen de diagnóstico por imágenes que se utiliza para ayudar a detectar enfermedades del intestino delgado, del colon y de otros órganos internos, y generalmente se la utiliza para 65

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determinar la causa de un dolor al que no se le encuentra una explicación. Buen medio diagnóstico por su capacidad en generar imágenes axiales de pequeña extencion. Optimo es utilizar una adecuada opacificación intestinal mediante contraste oral e intravenoso,

RESONANCIA MAGNETICA (REM) Un estudio de resonancia magnética en el abdomen sirve para analizar el área del estómago y el torso, y apreciar diferentes órganos como los intestinos, el páncreas, la vesícula, el hígado y el bazo. Utiliza ondas de radio y un campo magnético para tomar imágenes del interior del cuerpo.

Indicaciones

      

Diverticulitis del colon, con sensibilidad del 93 % Estudio del páncreas, pancreatitis, tumores, quistes abscesos, etc. Tumores retroperitoneales tumores Tumores digestivos Ca gástrico Apendicitis Aguda Abscesos piógenos o amebianos del hígado.

Indicaciones Tumor páncreas





  

Tumores, sea que se localicen en el estómago o el páncreas, es muy sencillo encontrar tejidos anormales con este estudio. Cáncer: como se mencionó previamente, el cáncer es una de las enfermedades que se diagnostican certeramente con una RMN. Infecciones: ya sea en el apéndice o en cualquier otro órgano del área abdominal Calculos Biliares o Calculos Urinarios. Problemas en vasos sanguíneos, coartaciones (estrechez) o aneurismas, obstrucciones vasculares, etc. 66

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

Defectos de nacimiento, renales, cardiacos, pulmonares, cerebrales, etc. ENDOSCOPIADIGESTIVA 

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 Consiste en el estudio o estudios realizados para visualizar y en ocasiones tratar patologías del tubo digestivo tracto gastrointestinal, con ayuda de un endoscopio. El abordaje se hace habitualmente por los orificios naturales del cuerpo. Por boca endoscopia alta o panendoscopia, al igual que la CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica y por ano colonoscopia o complemento de enteroscopia. Es realizada por un especialista gastroenterólogo o cirujano general con especialidad en el área de endoscopia o cirugía endoscópica, aunque en algunos países se utiliza como una técnica de atención primaria de salud para su accesibilidad.

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Procedimientos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos. 

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Esofagogastroduodenoscopia: visualiza el esófago, estómago y duodeno, su indicación es cánceres de esas regiones, es el estudio de elección en los sangrados digestivos altos, ulcera gástrica y duodenal, gastritis entre otras utilidades. Rectosigmoidoscopia: visualiza el recto y el colon sigmoides. Detecta la mayoría de enfermedades anorectales y el cáncer de colon izquierdo. Tiene la desventaja de que no examina gran parte del colon. Colonoscopia: visualiza todo el colon desde el recto hasta el ciego, en manos expertas es posible pasar la válvula

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ileocecal y revisar el íleon terminal. Es el estudio más efectivo en detección de cáncer de colon, además se utiliza en los sangrados digestivos bajos, enfermedades inflamatorias del colon, pólipos del colon, divertículos colonicos Enteroscopia: Permite la visualización del intestino delgado por medio de capsula endoscópica. Puede usarse tubo de Enteroscopia que permite realizar terapéutica evitando cirugía abdominal abierta. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: visualiza combinando endoscopía y uso de rayos X el árbol biliar y pancreático. Ultrasonido endoscópico: consiste en un endoscopio digestivo que además tiene un aparato de ultrasonido en su punta. Permite una mejor visualización de la vía biliar, del páncreas y de la profundidad de los tumores gastrointestinales. También la estadificación del cáncer digestivo. Ligadura endoscópica endoluminal de arterias hemorroidales guiada por ultrasonido. Anoscopia: Visualiza los detalles más pequeños del ano y recto distal, permitiendo realizar procedimientos terapéuticos locales v. gr. destrucción de hemorroides a través de las diversas modalidades, coagulación rayos infrarrojos, ligaduras de banda elástica, ligadura vía HAL-RAR. Manometría Esofágica y Rectalparael diagnóstico de trastornos motores del tubo digestivo que causan reflujo gastroesofágico, disfagia, incontinencia. PhMetria por Telemetría: Diagnostica el reflujo gastroesofágico sin colocación y fijación de catéteres en la nariz.

Terapéutica endoscópica. La endoscopia digestiva ha avanzado mucho en los últimos años y ha evolucionado de ser una técnica meramente diagnóstica a ser una técnica terapéutica.

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Polipectomía: resección de un pólipo en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

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Resección Mucosa Endoscópica (mucosectomía): es la resección extensa de una parte de la mucosa, generalmente se usa para resecar cánceres gástricos tempranos. Tratamiento del sangrado digestivo no producido por varices, con vasoconstrictores, terapia térmica mono o bipolar sobre el punto de sangrado, uso de coagulación por medio de Argón Plasma. Tratamiento del sangrado digestivo por várices gastro-esofágicas: se pueden colocar ligas o inyectar esclerosantes. Colocación de Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG): guiado por endoscopía se hace una punción en la pared abdominal que llega hasta el estómago. Se introduce con base en esa guía un dispositivo que permite alimentar directamente al estómago a pacientes que no pueden alimentarse por la boca. Colocación de Prótesis en el tubo digestivo a nivel de esófago, estómago, intestino delgado, colon, vía biliar y conducto pancreático, para disminuir la obstruccion en el caso de tumores o estrechez. Toma de biopsias por punción con aguja fina. Esto es de utilidad para biopsiar cáncer de páncreasqguiado por eco endoscopia. Terapéutica de la vía biliar: por medio de la CPRE se pueden colocar prótesis en la vía biliar o extraer cálculos de la misma. Suturas Endoscópicas Endoluminales, tipo Endocinch para reflujo gastroesofágico.

Polipos en recto

Rectoscopio

Anoscopio

Endoscopia digestiva baja COLANGIOGRAFÍAENDOSCÓPICA RETRÓGRADA (ERCP) Principales Indicaciones DX  Colangitis.  Colestasis no diagnosticada.  Pancreatitis aguda biliar. 68

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Litiasis Residual

Indicaciones terapéuticas de ERCP  Estenosis de papila.  Ampuloma no resecable.  Drenajes en colangitis aguda.  Prótesis o dilataciones.  Coledocolitiasis o litiasis intrahepática.  Parasitosis, áscaris en colédoco. Tiempo de tránsito de la cápsula por el estómago: 80 minutos y por el intestino delgado 90 minutos. Llega al ciego en aproximadamente 2 horas y se evacúa entre 10 y 48 horas después de haber sido ingerida. Durante el trayecto, envía dos imágenes por segundo, transmitidas por los sensores por radio a la computadora.El disco es enviado a laboratorio donde se analizan 50,000 imágenes por computadora. El sistema cuenta con un software que identifica estructuras sanas y anormales; para detectar patologías del intestino delgado, la cápsula es el método de elección. Ercp ENTEROSCOPIA Y CÁPSULA ENDOSCÓPICA Funcionamiento Dimension 26 x11 mm, contiene cámara a color, con 4 fuentes de luz y radiotransmisor, baterías a base de óxido de plata ,capacidadde luz durante 8 horas; 4 a 6 sensores con frecuencia ultraligera en banda de radiotelemetría, a 410 Mhz. Un chaleco o cinturón para alojar una minicomputadora del tamaño de un walkman que recibe y almacena hasta 50,000 imágenes en un minidisco.

Imágenes de Capsula

Capsula Endoscopica 69

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Ventajas       

Fácil ingestión y eliminación. Durante 6-7 horas de actividad cotidiana. No requiere destreza del endoscopista. Sin percepción del paciente. Revisión de todo el tubo digestivo. No descritas complicaciones. Sistema de un solo uso.

Limitaciones    

Elevado costo, aproximado 1500 USD Imposibilidad de biopsia o terapéutica Las imágenes software no son en tiempo real Depende de movimientos aleatorios por lo que cabe la posibilidad de que no se detecte alguna lesión.

Indicaciones  

Hemorragia digestiva de origen no aclarado tras haberse hecho todos los estudios habituales. Valorar tramos de intestino delgado no accesibles convencionalmente. ECO ENDOSCOPIA

La ultrasonografía endoscópica combina las ventajas de la endoscopia y de la ecografía, cada vez más usada en la actualidad.

Indicaciones - Estadiaje de tumores gastrointestinales. - Estudio de compresiones extrínsecas. - Estudio de tumores submucosos. - Pliegues gástricos engrosados. - Punción-aspiración de lesiones. - Estudio de colédoco litiasis. - Inyección de agentes terapéuticos. - Tumores Neuroendócrinos Páncreas PARACENTESIS Extracción de líquido de la cavidad abdominal con fines diagnosticosy terapéuticos Tecnica El lugar más utilizado es entre el tercio externo y el tercio medio de la línea que une el ombligo con la espina iliaca antero superior. Se realiza previamentedesinfeccion del área, se coloca un campo esteril y se usa un trocar con mandril, que sirve para drenar el liquido, mismo que se envía para examen físico quimico, citología en busca de canceres y examen bacteriológico y bacilo de Koch.

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Traumatismos abiertos o cerrados, a menudo con rotura hepática o esplénica Diátesis hemorrágicas

Ascitis quilosa • Es poco frecuente y sus etiología es variada: tumores con afectación ganglionar, cirrosis (raro), etc. Una de las principales cosas a resolver es diferenciar si se trata de un trasudado o un exudado, cuyas causas son completamente diferentes, la clínica y el examen de laboratorio del líquido obtenido son útiles para su diferenciación. Causas de Ascitis Trasudados   

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Cirrosis y otras hepatopatías que cursan con hipertensión portal. Hipoalbuminemia de otro origen (síndrome nefrótico, malnutrición, etc) Cardiopatías: sobre todo, pericarditis constrictiva y lesiones tricuspídeas; en ocasiones aparece ascitis en la insuficiencia cardiaca grave con “anasarca”, junto a derrame pleural y edemas. Síndrome de Budd-Chairi: obstrucción por trombosis de las venas supra hepáticas.

Exudados  

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Infecciones: Tuberculosis, peritonitis bacteriana espontánea, otras peritonitis (ej, perforación intestinal) Tumores: Carcinomas (sobre todo de ovario, páncreas y tubo digestivo), linfomas, tumores primarios del peritoneo (mesoteliomas, mixomas) Enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, pseudoquiste roto. Otras: LES, hipotiroidismo, etc.

Hemoperitoneo

Las causas más frecuentes son las hepatopatías (80%), seguidas de los tumores (10%). Hay que tener presente que con cierta frecuencia se da una combinación de causas. Por ejemplo, sobre una ascitis cirrótica se desarrolla una infección (peritonitis); o un paciente con un tumor desarrolla ascitis enrelación con infiltración del peritoneo (carcinomatosis peritoneal) y además afectación hepática metastásica. Aspectos clave de la anamnesis y la exploración El signo exploratorio más útil para establecer la presencia de ascitis es la existencia de matidez en los flancos del abdomen, cuyo nivel se modifica con el decúbito lateral. Lo más informativo de cara a valorar la etiología es la presencia de síntomas y signos asociados. • Dolor. Puede aparecer en los exudados (puesto que hay “inflamación”) y en las ascitis hemorrágicas (hemoperitoneo). • Fiebre. Sugiere causa infecciosa en primer lugar. Pero no hay que olvidar que muchos tumores pueden acompañarse también de fiebre como manifestación paraneoplásica. • Edemas. La coexistencia de edemas es frecuente, pero no tiene mucho valor de cara al diagnóstico, pues puede deberse a diferentes causas: procesos que causan ascitis de tipo trasudado (hepatopatías, cardiopatías, hipoalbuminemia), tumores abdominales que producen ascitis y edemas por compresión de la vena cava; etc. 71

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• Estado general. Típico de los tumores, pero también de otros procesos de evolución subaguda o crónica (ej, tuberculosis, cirrosis, etc). •Antecedentes. Sobre todo, hay que averiguar la existencia de factores de riesgo de: hepatopatías (alcohol, drogadicción, hepatitis, etc). En ausencia de datos de hepatopatía, el origen neoplásico es la primera posibilidad. •Exploración: Se ha de efectuar una exploración general, pero se hará énfasis especial en los siguientes aspectos: Piel: buscar alteraciones del color (ictericia que sugiere hepatopatía, hiperpigmentación sugerente de hemocromatosis, palidez que sugiere anemia) y lesiones localizadas secundarias a hepatopatía (telangiectasias, arañas vasculares, fibrosis palmar y eritema palmar). Ingurgitación yugular: apunta la existencia de una cardiopatía. Hepatomegalia: además de una enfermedad hepática primaria puede deberse a causas diversas incluyendo cardiopatía, Síndrome de Budd-Chiari o tumor con metástasis. Sin embargo, la hepatomegalia estará asusente en caso de ascitis por hipoalbuminemia o ascitis infecciosa o tumoral (siempre que no coexista una afectación hepática). Esplenomegalia: sugiere la existencia de una hepatopatía crónica, o menos frecuentemente un linfoma.

Características macroscópicas Los trasudados son amarillentos, transparentes. Los exudados, en general amarillentos turbios, aunque no siempre es fácil distinguirlos de los trasudados a simple vista. Los líquidos rojizos pueden deberse a punción traumática o hemoperitoneo. A veces los tumores, la tuberculosis y otros procesos producen un líquido rojo claro, serohemático. El aspecto lechoso es típico de la ascitis quilosa Estudios analíticos Proteínas. El parámetro más útil para hacer esa distinción es la diferencia entre la concentración de albúmina en el suero y en el líquido. Cuando es mayor de 1,1 g/dl sugiere trasudado y, más concretamente, hipertensión portal (hepatopatía, insuficiencia cardiaca); mientras que una diferencia menor apunta a exudado. LDH (DehidrogenasaLactica)cuociente liquido ascítico/suero menos de 0,4, significa trasudado en cirrosis hepática. Relacion>1,0 significa exudado por infección o tumor Células- El examen citológico tiene dos objetivos fundamentales:

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Circulación colateral: sugiere hepatopatía. Estudio del líquido El estudio del líquido ascítico, obtenido por paracentesis, es una prueba esencial, que debe realizarse en todos los casos, excepto cuando la ascitis sea de causa evidente y pequeña cuantía.

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Identificar la presencia de células tumorales. Hay que tener en cuenta que la citología es positiva sólo en el 60-70% de las ascitis de causa tumoral. Los tumores pueden causar ascitis en ausencia de citología positiva por diversos mecanismos, como infiltración de ganglios linfáticos o metástasis hepáticas. Cuantificar los leucocitos polinucleares, que si están aumentados sugieren sobreinfección. El aumento de linfocitos sugiere tuberculosis o tumor. Bioquímicos: amilasa (aumenta en caso de lesión pancreática o perforación intestinal). Bacteriología: cultivos en medio convencional y en medios especiales (micobacterias, hongos) si se sospecha infección. 72

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SEMIOLOGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES Bases anatomicas del hígado El hígado tiene una forma triangular, color rojo pardo, superficie lisa y consistencia blanda y depresible. En el adulto humano mide por término medio 26 cm de ancho, 15 cm de alto y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho, su peso aproximado es 1,5 kg.

El hígado se divide por el ligamento falciforme en dos lóbulos principales, derecho e izquierdo. Existen otros dos lóbulos más pequeños el lóbulo cuadrado y el lóbulo caudado que para muchos anatomistas pertenecen al lóbulo izquierdo, aunque otros textos consideran que el hígado tiene cuatro lóbulos.

Ubicación El hígado se localiza en la región superior derecha del abdomen, por debajo del diafragma, ocupa el hipocondrio derecho y una parte del epigastrio. En condiciones normales no sobrepasa el límite del reborde costal. Llena el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y está próximo al corazón del cual se encuentra separado por el diafragma. Está recubierto por una cápsula fibrosa, la cápsula de Glisson, sobre la cual se aplica el peritoneo. En la cara superior del hígado, puede observarse el ligamento falciforme que lo divide en los lóbulos derecho e izquierdo. Cara inferior del hígado donde es visible la impresión gástrica, cólica, duodenal y renal, la vena cava inferior en color azul y la vesícula biliar en verde En la base del hígado se encuentra la vesícula biliar y el hilio hepático, que es la zona de entrada de la vena porta, la arteria hepática y la salida del conducto hepático. La estructura del hígado va a seguir las divisiones de la vena porta hepática. Tras la división de ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos hepáticos, se encuentran juntas en el espacio porta. Lóbulos hepáticos

Ligamentos El hígado está cubierto por el peritoneo visceral, tiene varias conexiones con el peritoneo parietal que se llaman ligamentos del hígado, los cuales no son en realidad auténticos ligamentos, sino tractos fibrosos que dan soporte al hígado y lo sustentan sobre las estructuras adyacentes. Estos ligamentos hepáticos son los siguientes: Ligamento redondo del hígado. Procede de la obliteración de la vena umbilical, une el hígado a la zona umbilical de la pared abdominal anterior. Ligamento coronario. Une la porción posterior de la cara diafragmática del hígado con el diafragma. Ligamento falciforme. Une la cara diafragmática del hígado al diafragma y la pared abdominal anterior. Marca la división entre el lóbulo derecho y el izquierdo. Ligamento gastrohepático. Une la curvatura menor del estómago al hígado Ligamento ducto venoso. Es el remanente fibrosado del ducto venoso que durante el periodo fetal conecta la vena umbilical directamente con la vena cava inferior. 73

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Ligamento hepatoduodenal. Une el duodeno al hilio hepático. Circulación sanguínea del hígado La sangre llega al hígado a través de la vena porta y la arteria hepática. El sistema porta constituye el 70-75 por ciento del flujo sanguíneo y contiene sangre poco oxigenada y rica en nutrientes proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La sangre arterial llega a través de la arteria hepática, rama del tronco celíaco que contiene la sangre oxigenada. La sangre de ambas procedencias se mezcla en las sinusoides hepáticas y abandona el órgano a través de las venas hepáticas, también llamadas suprahepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Drenaje linfático del hígado El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios linfáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática. Síntomas y signos           

Dolor Ictericia Prurito Hemorragias Trastornos mentales Halitosis Anorexia Perdida de peso Astenia Dispepsia Fiebre

Dolor El dolor hepático se produce por la distención de la capsula de Glisson, que ocurre en casos de agrandamiento de la glandula, por la presencia de filetes nerviosos de las venas portales. Es de tipo gravativo en el hipocondrio derecho, poco intenso y continuo que alivia al reposar y empeora en el decúbito iozquierdo

Causas de Dolor Hematomas, derivadas de la rotura de telangiectasias, traumas hepáticos, alteraciones de la coagulación o la presencia de hemangiomas. Abscesos, que pueden ubicarse en cualesquier sector del hígado, ocurrido por la presencia de bacterias (piógenos), amebiasis hepática, quistes hidatídicos o fasciolasis hepática. Tumores de crecimiento rápido, los hepatomas que pueden tener corta evolución de tiempo con intenso dolor. Congestión hepática, como en la insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de Budd Chiari por trombosis de las suprahepaticas o síndrome mediastinico inferior por compresión de Vena Cava Inferior. Cirrosis, especialmente al inicio, cuando el signo principal es la hepatomegalia. Hepatitis Viral, producidas principalmente por virus A o B. Colangitis, que significa proceso infeccioso de las vías biliares intrahepaticas, en fase avanzada puede dar intenso dolor en zona hepática. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Dolor al puño percusión, signo constante en casi todoas las causas de hepatomegalia. Nauseas y vómitos, frecuente en hepatitis tipo A, Colangitis, hepatomegalia biliar por calculo enclavado en coledoco, etc. Intolerancia a grasas en colangitis Fiebre Intensa en abcesohepático piógeno, muchas veces denominada fiebre de origen desconocido (FOD), por no encontras su causa en forma oportuna. Tos con Vómica en Abcesoshepáticos de la cara superior que se abren hacia Pulmón. Dolor de la via biliar: cólico biliar. Tipo cólico, en hipocondrio derecho cuando la litiasis es de la vesicula o conducto cistico y epigastrio cuando la litiasis es del conducto hepático o colédoco, siempre, irradiado a dorso u hombro derecho. Entre los antecedentes se halla la ingestión de grasas, es de comienzo brusco y dura entre 30 minutos 74

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a 6 horas. Se acompaña de vómitos biliosos y calma con antiespasmódicos. Ictericia. Coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento anormal de niveles de bilirrubina directa o indirecta, bien sea por enfermedad hepato biliar con defectos en la conjugación o excreción de bilis por los hepatocitos o bien sea por obstrucción al flujo biliar.Bilirrubina total mayor a 2,5 mg/dl para que aparezca ictericia clínica. La ictericia por sí misma no es una enfermedad, sino un signo clínico externo de un proceso patológico subyacente que ocurre en algún punto de la vía fisiológica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cómo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo. Cuando los glóbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 días), o cuando están dañados, sus membranas se vuelven frágiles y se rompen con facilidad. A medida que atraviesan los órganos del sistema reticuloendotelial (los ganglios linfáticos y el bazo), los glóbulos rojos frágiles se rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina se libera en la sangre. Los macrófagos fagocitan la hemoglobina, degradándola en sus componentes: la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminoácidos y no tiene ningún efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo sufre dos reacciones: primero una oxidación catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa, produciéndose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monóxido de carbono. el siguiente paso es la reducción de la biliverdina por la enzima citosólica biliverdina reductasa en un pigmento tetrapirrólico de color amarillo, la bilirrubina. Cada día se generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.

La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los glóbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo, aproximadamente el 20 % proviene de otras fuentes de grupos hemo, incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras proteínas con grupos hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos. La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre se asocia a una proteína plasmática, la albúmina sérica, para permitir su transporte hacia el hígado. Una vez allí, la bilirrubina se conjuga con el ácido glucurónico, formando diglucurónido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reacción es catalizada por la enzima UDP-glucurónido transferasa. La bilirrubina conjugada se excreta del hígado a través de los conductos biliares y císticos como parte de la bilis. En el colon, lasbacterias intestinales deconjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en urobilinógeno (20 %), que puede ser reabsorbido por las células intestinales y transportado por la sangre hasta el hígado, donde vuelve a reconjugarse (5 %) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15 %) se convierte en urobilina, que se excreta por los riñones: es el pigmento responsable del color de la orina; estercobilinas (80 %), que son eliminadas con las heces y son los productos responsables de la coloración de las mismas. Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albúmina, pasa a los riñones y se excreta por la orina.

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decoloración parcial que se denomina Hipocolia. La Causa fundamental de acolia es la obstrucción completa de la V. Biliar por Calculos, tumores, áscaris en colédoco, tumores de la cabeza de páncreas, tumores de la ampolla de Vater, etc. Xantomas y xantelasmas.

Prúrito: Síntoma fundamental de colestasis, localización preferente es palmo plantar, rebelde a antihistamínicos, relacionado a retención de ácidos biliares que aumenta la concentración plasmática de péptidos opioides endógenos del tipo encefalinas.

Los xantomas son nódulos o pápulas amarillas ubicadas en cualquier sitio, piel, tendones, mucosa gástrica, etc..LosXantelasmas son placas amarillentas, en el borde ocular interno. La causa es hipercolesterolemia y colestasis

Xantomas

Coluria. Coloración oscura de la orina ( Semejante a té cargado o Coca-Cola) Significa: Presencia en la orina de bilirrubinadirecta o urobilinógeno. Coluria solo cuando hay hiperbilirrubinemia directa, por obstrucción o colestasis, debido a que la bilirrubina directa (conjugada) es la única que tiene excreción renal. Acolia. Deposición blanquecina-grisácea por falta o disminución de la excreción de bilirrubina conjugada al intestino. Indica proceso obstructivo o éctasis biliar. Puede existir una

Xantelasmas: Ascitis Acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal, con aumento del volumen abdominal progresivo. Si es mínima, se diagnostica por ecografía, en cantidades mayores se evidencia en el examen físico, puede ser exudado o trasudado. Causa: Hepatopatías crónicas, Síndrome de Hipertension Portal Fenómenos hemorrágicos: 76

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Piel:Petequias, equimosis o hematomas, de aparición espontánea o por traumatismos.

Mucosas:

puede gingivorragias.

haber

epistaxis

y

Aparato digestivo, se presenta melena, rectorragia y hematemesis: Várices

frituras. Operaciones de la via biliar u otros órganos vecinos.Transfusiones (incluyendo antiguas) por la posibilidad de hepatitis B. Uso de medicamentos como hormonas (anabólicos), anticonceptivos, antibióticos (macrolidos o rifampicinas), antidepresivos, drogas neuro psiquiátricas, anti hipertensivos. Todos ellos frente a la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede devenir en cirrosis e insuficiencia hepato celular. EXAMEN FISICO DEL HIGADO Y VIAS BILIARES EXAMEN Inspeccion Presencia de coloración amarillenta de la Piel(Ictericia), red venosa colateral abdominal en casos de hipertensión portal, equimosis, petequias, hematomas.Abombamiento en Hipocondrio que puede suponer tumoraciones hepáticas o hepatomegalias. Eritema palmar en la cirrosis.

Trastornos

mentales. comahepático,

Encefalopatíahepática, trastornosdel carácter, cefalea, mareos

Halitosis. Mal olor del aliento, olor fecaloide, Precede al Coma Hepático, se debe a eliminación de mercaptano Anamnesis de paciente con patología hepato biliar.

Antecedentes:alcoholismo,

ictericia, hepatitis (saber que virus la provocó), cólicos biliares. Intolerancia por alimentos grasos y

Palpacion Hiper estesiaCutanea en hipocondrio derecho en casos de Colecisititis con contractura muscular. Dolor en espacios Intercostales en casos de AbcesoHepatico. Reconocer: Tamaño, forma, movilidad respiratoria, consistencia y sensibilidad hepática. MÉTODOS DE PALPACION

PalpacionSimple:Cuando

existe hepatomegalia se palpa con solo la mano en sentido horizontal o vertical. 77

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Metodo de Brugsch: Solicitar inspiracion al paciente para lograr descenso del Higado, se denomina también maniobra del gancho.

Metodo

de

Chauffard:

Paciente acostado y medico sentado frente al paciente, con la mano izquierda sobre la region posterior y la derecha adelante.

Metodo de Mathieu:Con las manos por detras del paciente, en inspiracion

Signo del Tempano: Util en ascitis, meteorismo intenso, consiste en presiones intermitentes para sentir una onda de presion en hepatomegalia, como una pelota que regresa a la mano.

Palpacion

de Devoto: El paciente

sentado o de pie, el medico palpa desde la parte posterior.

PERCUSION 78

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Limites superior hepatopulmonar: lineas axilar anterior, paraesternal, medioclavicular. Zona submate por interposicion de LPID Limite superior: base apendice xifoides y 5o y 6 EID. Borde inferior no es delimitado por percusion. Cuando esta ptosico matidez sub costal derecha Puño percusión: dolorosa en abcesohepatico

Causas de hepatomegalia

        

Cirrosis al inicio Insuficienciacardíacacongestiva Enfermedad por almacenamiento de glucógeno Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Carcinoma hepatocelular Intolerancia hereditaria a la fructosa Mononucleosis infecciosa 79

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       

Paludismo Leucemia Enfermedad de Niemann-Pick Cirrosisbiliarprimaria Síndrome de Reye Sarcoidosis Colangitisesclerosante Metástasis de tumores VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

Las patologías de mas frecuente presentación son los cálculos de la vesicula y el colédoco, infecciones como la colecistitis o la colangitis. Tumores de la vesicula, son frecuentes los pólipos, tumores del conducto colédoco y de la ampolla de váter, que con frecuencia presentan síndrome colestasico. El áscaris con frecuencia se introduce dentro del colédoco, en la vesicula biliar y en ocasiones avanza inclusive a conductos intra hepáticos. Dolor. Es de tipo colico, localizado en el hipocondrio derecho con irradiación a región dorsal u hombro derechos, cuando se origina en la vesicula o el conducto cístico, puede deberse a litiasis o infección. Se localiza en epigastrio cuando el origen del dolor esta en el conducto colédoco, litiasis o infección o los dos juntos.

Es relevante precisar los síntomas y signos acompañantes, como la fiebre que esta presente en la colecistitis y colangitis de diferente etiología. La nausea y el vomitoesta presente en litiasis e infección de las vías biliares. Los dolores disminuyen con el reposo en los casos de cálculos o infecciones y empeora con la inspiración profunda. Los antibióticos mejoran el cuadro cuando existe colecistitis sola o en compañía de colelitiasis. La ictericia con predominio de hiperbilirrubinemia directa es típica en litiasis y colecistitis o colangitis.

Siempre analizar si son agudos o crónicos en procesos episódicos. La intensidad se establece con la escala EVA y se investiga sobre probables causas como grasas, stress, etc. 80

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dolor gravativo en hipocondrio derecho son síntomas constantes en dichas patologías. El cáncer de la cabeza del páncreas es una de las mas comunes etiologías de la hiperbilirrubinemia silenciosa, con dolor mas bien irradiado a la región lumbar. Las ictericias son dolor de tipo colico localizado en hipocondrio e irradiación a región dorsal y hombro derechos, pueden corresponder a patologías como cálculos de la via biliar, parasitos como el áscaris o tumores del colédoco, se acompanan usualmente de coluria, acolia y elevación de bilirrubina directa.

Dispepsia gastrica Puede acompañar al dolor, e inclusive puede ser molestia única, se presenta meteorismo abdominale intolerancia a ciertas comidas, se denomina comúnmente Disquinesia Biliar. Ardor epigastrico Puede ser único síntoma, lo que le confunde con gastritis hipersecretante, puede coexistir con reflujo duodeno gástrico con presencia de bilis en estómago. Ictericia Diferenciar de la palidéz, es debe establecer si el dolor es de tipo colico que implicaba problemas de la via biliar, o dolor gravativo que implicaba patología hepato celular. La hemolisis por destrucción anormal de eritrocitos procura una ictericia sin dolor con elevación de la bilirrubina a expensas de la indirecta y con disminución de la hemoglobina y el hematocrito, generalmente con hemoglobinuria. Entre las parenquimatosas, la hepatitis, el cáncer hepático, el absceso, hepatomas, hepatitis toxicas y la cirrosis son las causas mas frecuentes, prima el carácter epidemiológico de contagio en la hepatitis A que es de transmisión fecal oral, o los antecedentes de transfusiones, relaciones sexuales de riesgo o drogadicción en la hepatitis B. La nausea, el vomito, la anorexia, aversión al cigarrillo y el

Examen fisico de la vesicula biliar

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Se limita solo a la palpación, solo vesiculas grandes son palpables. Se recomienda el metodo de Brugsch, iniciando en la Fosa Iliaca derecha. Vesicula agrandada se presentacomo tumor subcostal piriforme, liso, elastico, desciende en inspiración, es dolorosa si esta inflamada. Mencion especial es la Vesicula de Curvoisier o hidrocolecisto, se palpa la vesicula llena de bilis, consistencia renitente y característica de la colestasis en el cáncer de cabeza de páncreas, o en el cáncer de la Ampolla de Vater, se acompaña de ictericia sin dolor, coluria y acolia. Normalmente cuando esta llena se la palpa a 10 o 12 cmt de la linea media, proxima a la extremidad anterior de la costilla 10 y a 1 cmt del borde externo del Recto mayor del abdomen en su union con reborde costal.

Se puede palpar en decubito lateral izquierdo con la maniobra de Chiray medico palpa la vesicula desde atras En inspiracionprofunda, se produce dolor a la palpacion en colecistitis y colelitiasis, Signo de Murphy que es muy importante para el diagnostico de las patologías mencionadas y que equivale al McBurney de la Apendicitis. Se la aplica en la unión del reborde costal con el borde externo del recto anterior del abdomen.

Signo de Murphy

Técnica

En tumores como el cáncer, la vesicula puede aparecer dura y leñosa. Pendular en tumores pediculados del borde hepático o cuando la vesicula se encuentra repleta de cálculos. Puede tener diferentes tamaños de acuerdo a la patologia Dolores pueden ser irradiados al epigastrio, 9, 10 y 11 espacio intercostal derecho, al hombro derecho, y esternocleidomastoideo, irradiaciones típicas típicas de Colecistitis cronica y litiasis. Hidrocolecisto, puede darse también en obstruccion del Cistico o Coledoco,

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manteniendo su elasticidad como en CA de Cabeza de Pancreas o CA de A. Vater. Vesiculapalpable en esas circunstancias, se denomina Signo de Curvoisier. Maniobra de Pron.Presion en el sitio de vesicula con los dos pulgares en inspiracion, muy positiva en afecciones inflamatorias de Vesicula y Vias Biliares.

Examenes complementarios para diagnostico de patología hepatica y biliar

           

Quimicosanguineo Radiología simple Esplenoportografía Arteriografía Gamagrafía Ecografia Biopsia hepática Laparoscopia Colangiografia Colecistografía Tac REM

QuimicoSanguineo Síntesis de proteínas: Albúmina, prealbúmina, Proteinas coagulación (TP, INR)

cirrosis o insuficiencia hepática, por déficit en la absorción de vitamina K y déficit en las proteínas de coagulación.

El colesterol se encuentra disminuido cuando existe daño celular como en la cirrosis el insuficiencia hepática. Disminuye la albumina en lesiones parenquimatosas y se invierte la relación albumino globulina (2/1).

Cuando existe afectación del hepatocito, como en la necrosis, se elevan TSGO y TSGP, típico en los casos de hepatitis, cirrosis, etc. DHL elevado se puede encontrar en hepatitis toxica por medicamentos, toxicos externos o fenómenos hepáticos de autoinmunidad.

Excreción a conductos biliares y drenaje a duodeno: Bilirrubina, FA, GGT Lesión hepatocelular: Transaminasas (AST, ALT) Detoxificación Amoniaco Son útiles la determinación del tiempo de protrombina, mismo que se encuentra alargado en 15 a 20 en aquellos casos de 83

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En casos de colestasis ictérica vamos a tener elevación de bilirrubina directa e indirecta sobre los valores de 1mg/dl, la directa por reabsorción ante la imposibilidad de eliminarse, y la indirecta por la imposibilidad de conjugarse por daño del hepatocito. El colesterol se elimina mayoritariamente por la bilis, en casos de colestasis, ante la imposibilidad de eliminarse, se eleva en el plasma. Similarmente la Fosfatasa Alcalina al no poder eliminarse atraves del hígado se eleva en plasma. En orina se puede determinar la coluria, por aumento en la excreción de pigmentos biliares, similarmente en colestasis tortal, el urobilinogeno se encuentra disminuido. En el examn de heces se nota acolia por la ausencia de pigmentos biliares en el caso de colestasi. Otras pruebas utilizadas en sangre es la determinación de amonio, en casos de insuficiencia hepática con presencia de coma. La prueba de aclaramiento de Bromosulfoftaleina se encuentra bajo en los casos de insuficiencia hepática, se puede determinar además el antígeno Carcino Embrionario especifico, en los casos de cáncer hepático, de vesicula, de conducto colédoco o ampolla de Vater. Inmunologicos como IGM y IGG para hepatitis A, y el antígeno de superficie e IGM para la Hepatitis B son útiles al momento del diagnostico diferencial

IMÁGENES Radiografia simple no tiene mucha utilidad, los cálculos de la vesicula en más del 73% son de colesterol y no son radio opaco. Colangiografía IV. Consiste en la administración IV de un material de contraste que se elimina selectivamente por el hígado, para visualizar mediante Rx o TAC las vías biliares. Indicaciones  Trastornos de absorción de material contraste, en estenosis del piloro u obstrucciones duodenales.  Vesiculas excluidas por obstrucción del cístico.  Probables cálculos no demostrados con ecografía o TAC  Estudio de cálculos residuales en pacientes colecistectomizados.

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Estudia la homogeneidad del hígado, la presencia de litos en la vesicula o la via biliar, y el calibre de las diferentes estructuras del árbol.

Colangiografia IV ColangiografiaPos operatoria e intraoperatoria. Se la utiliza para decubrir cálculos residuales durante o luego de una colecistectomía abierta, introduciendo material de contraste por el cístico y visualizando con Rx.

Colangiografiaintraoperatoria:calculo residual en parte terminal de coledoco CEPRE. Colangiografia retrograda. Por endoscopia de visión lateral, introducir medio de contraste en esfínter de odi, mediante Rx o TAC, visualizar permeabilidad de la via biliar

CEPRE Ecografia Es uno de los procedimientos mas utilizados para el diagnostico de patologiahepato biliar.

Gamagrafia La gammagrafía del hígado y el bazo es una exploración nuclear que se hace para ver estos órganos a fin de detectar alguna enfermedad. Durante una gammagrafía del hígado y el bazo, se inyecta un marcador radiactivo en una vena (IV) del brazo. Este marcador viaja por la sangre hasta el hígado y el bazo. Las zonas del hígado y el bazo donde el marcador 85

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se acumula en grandes cantidades aparecen como puntos brillantes en las imágenes. Las zonas donde el marcador no aparece o se acumula en cantidades bajas se muestran como puntos oscuros. El patrón con el que se distribuye el marcador por el hígado y el bazo puede ayudar a detectar quistes, abscesos, ciertos tipos de tumores o problemas en la función hepática.

Esplenoportografia Técnica radiográfica que consiste en la introducción de contraste en las estructuras vasculares del bazo, para realizar el estudio de los vasos del sistema portal, y poder obtener imágenes con fines diagnósticos.

Métodos no invasivos de medición de la hipertensión portal. Elastografía transitoria. Es un método diagnóstico no invasivo que mide la rigidez hepática a través de ultrasonido; cuenta con buena sensibilidad y especificidad para la evaluación del grado de la Fibrosis y cirrosis hepática sensibilidad del 83% y especificidad del 89% aproximadamente. Tomografia Axial Computariada(TAC). Suele utilizarse para identificar masas hepáticas, en particular metástasis pequeñas, con una precisión de alrededor del 80%. Este estudio se considera la técnica de diagnóstico por la imagen más precisa. La TC con contraste intravenoso ofrece exactitud para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos y para distinguirlos de otras masas abdominales. La obesidad y el gas intestinal no pueden comprometer las imágenes tomográficas. La TC puede detectar el hígado graso y el aumento de la densidad hepática asociado con la sobrecarga de hierro. Los abscesos hepáticos por parasitos o bacterias, con colecciones cerradas, son indicación permanente para su diagnostico. La TC es menos útil que la ecografía para identificar la obstrucción biliar, pero a menudo representa el mejor método para evaluar el páncreas. Elastografía por ecografía Puede medir la rigidez del hígado como índice de la fibrosis hepática. En este procedimiento, el transductor emite una vibración que induce una onda elástica de cizallamiento. Se mide la velocidad a la que se propaga la onda a través del hígado; la rigidez del hígado acelera esta propagación. La elastografía a menudo se usa en combinación con análisis de sangre para evaluar la fibrosis hepática, particularmente en pacientes con hepatitis C crónica. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) se utiliza para obtener imágenes de vasos sanguíneos (sin 86

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contraste), conductos y tejido hepático. Sus aplicaciones clínicas están en vías de evolución. La RM es superior a la TC y la ecografía para el diagnóstico de hepatopatías generalizadas (p. ej., hígado graso, hemocromatosis) y para aclarar la etiología de algunos defectos localizados (p. ej., hemangiomas). La RM también revela el flujo sanguíneo y, en consecuencia, complementa a la ecografía Doppler y a la angiotomografía en el diagnóstico de malformaciones vasculares y en el mapeo vascular antes de un trasplante de hígado.

Tac Higado

Ca Hepatico

Quiste Higado

Abcesohepatico SINDROMES HEPATO BILIARES Insuficiencia hepato celular Es el final de cualquier hepatopatía difusa, se presentaIctericia con elevación de BilirrubinaD e I., Ascitis cuando desencadena en Hipertensión Portal. Encefalopatía Hepática con trastornos psíquicos, perdida de memoria, desorientación temblor: asterixis, somnolencia, hasta llegar al coma hepático. Trastornos Endócrinos como Atrofia Testicular, Ginecomastia, trastornos Menstruales, En la piel: Eritema palmar y Arañas vasculares Signos CirulatorioscomoTelangiectasiasEretismo cardio vascular y fiebre Hepatitis Inflamación del hígado caracterizada por necrosis difusa o focal que afecta a todos los ácinos.Causas pueden ser:Virus, Alcohol Fármacos, Mononucleosis infecciosa, Fiebre amarilla, Citomegalovirus, Leptospirosis. Epidemiología. El VHA se propaga principalmente por contacto fecal-oral, el VHB se contagia por vía parenteral, sangre contaminada personas heterosexuales y homosexuales, por picaduras de insectos esta en la duda. El VHC 80% de los casos de hepatitis postransfusional. El VHE epidemias en áreas subdesarrolladas. Incubacion. VHA: 15 a 50 dias, VHB, 50 a 150 dias, VHC,3 a 16 sem. 87

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Hepatitis viral aguda



Periodopreicterico,



se caracteriza por Anorexia, nausea, vómito astenia, febrícula, dolor gravativo en hipocondrio derecho por la hepatomegalia, dura de 3 a 10 dias

Periodoictérico, Ictericia con elevación de la



bilirrubina Indirecta y directa, Hepatomegalia, coluria, Esplenomegalia en un 30% de los casos, dura entre 1 y 2 semanas.



Convalecencia. Desaparece la ictericia, la coluria y acolia. Mejora el apetito y la astenia 

Anticuerpo IgM contra el núcleo (core) del virus de hepatitis B (IgM anti-HBc) Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (anti-HCV) y RNA de hepatitis C (HCV-RNA) Conceptos clave El virus de la hepatitis A es la causa más común de hepatitis viral aguda; se transmite por vía fecal-oral. Los niños < 6 años puede ser asintomáticos; los niños mayores y adultos tienen anorexia, malestar e ictericia. La hepatitis fulminante es rara y no se producen hepatitis crónica, cirrosis ni cáncer.

CIRROSIS HEPATICA Desorganización difusa de la estructura hepática normal por nódulos rodeados de tejido fibroso, con alteraciones histológicas que afectan generalmente a todo el hígado. En el ser humano la lesión cirrótica es permanente. Síntomas y signos

Datos de laboratorio Bilirrubinas siempre se encuentran sobre 2 mg/dl. Se elevan a expensas de la directa e indirecta. TSGO: por arriba de 40 UI TSGP: por arriba de 40 UI Fosfatasa alcalina aumenta sólo moderadamente, salvo en colestasis intensa. Si se sospecha hepatitis viral aguda, deben solicitarse las siguientes pruebas en busca del virus de la hepatitis A, B y C:  Anticuerpo IgM contra HAV (IgM antiHAV)  Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)

Prurito en la cirrosis biliar primaria, hipertensiónportal con varices, ascitis o insuficiencia hepática que conducen a insuficiencia renal y coma. Muchos están asintomáticos durante años son frecuentes la anorexia, malestar y pérdida de peso. Ictericia, Xantelasmas. Y la malnutrición es frecuente, se presentan emorragiaGI superior por varices esofágicas. En estado terminal se da la encefalopatía porto sistémica En el examen físico hay Hígado palpable, firme y con un borde romo al inicio, luego el hígado es pequeño fibroso con nódulos en su cara inferior. La esplenomegaliay circulación venosa colateral son parte de la hipertensión portal. Puede presentarseEritemapalmar, y Ginecomastia y atrofia testicular por el aumento de estrógenos que no se pueden

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metabolizar en el hígado, en algunas ocasiones se presenta neuropatía periférica. Resumen cirrosis Sintomas generales: Flatulencia, dolor hipocondrio Hepatomegalia: dura, irregular Ictericia: a expensad de bilirrubina indirecta Trastornos de coagulación Sindrome de hipertensión portal Insuficiencia hepatocelular: Encefalopatía hepática, Ulcera duodenal, Hiperglicemia, Ca primitivo de hígado. Diagnostico definitivo: prueba ecográfica elastina y biopsia hepática con aguja de Chiva.

 

Bacilos gramnegativos aerobios, por ejemplo Escherichiacoli y Klebsiella, Gérmenes anaerobios.

Síntomas y signos Fiebre suele ser el único indicio: FOD, se acompana de Anorexia, Náuseas, Pérdida de peso y debilidad. Dolor e hipersensibilidad del hipocondrio derecho, Hepatomegalia Ictericia cuando se produce obstrucción del tracto biliar. Diagnóstico Laboratorio: anemia, leucocitosis cuando es de origen bacteriano con predominio de PMN, aumento VSG, elevación de la fosfatasa alcalina. Puede encontrase infestación masiva en heces por amebiasis. En la puncion del absceso de este origen se puede obtener el resultado positivo. En la actualidad se tienen pruebas serológicas para E. Histolytica. Radiografia de tórax: atelectasia basal derecha, derrame pleural, neumonía o elevación del hemidiafragma en los casos en los que se produzca un absceso hepático en la cara superior que pudo haberse abierto a pulmones. ECO. Absceso mayores de 2 cm se puede detectar con este examen TAC es la técnica de diagnóstico por imagen más sensible, permite descubrir abscesos de menos 2 cmt, con gran presicion. Diagnostico Diferencial

ABSCESOS HEPÁTICOS Pueden ser amebianos (piogénicos). Los bacterianos se deben a:     

o

bacterianos

Colangitis ascendente Bacteriemia portal Bacteriemia sistémica Extensión directa desde una infección adyacente Traumatismo penetrante

Amebiana. Se presenta en edad mayor a 50

años, predominio en sexomasculino, usualmente los síntomaspersisten durante mas de 2 semanas y viven o viajan en un área endémica de Ameba Hystolitica. Se observan defectos únicos en vez de múltiples, y se detecta lapPresencia de Entamoebahistolytica en las heces y positividad de las pruebas inmunológicas en sangre para amebiasis.

Etiología bacteriana  Estreptococos y estafilococos son las más comunes 89

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porta y a un compromiso del flujo venoso hepático

Fisiopatología

Absceso hepático

Abscesos multiples SINDROME HIPERTENSION PORTAL Es un aumento de la presión en el sistema venoso portal.La vena porta es resultado de la unión de la mesentérica superior y esplénica. Drena sangre del tracto GI, el bazo y el páncreas hacia el hígado. La sangre sale de sinusoideshepáticospor las venas hepáticas, que drenan hacia la vena Cava Inferior. La presión portal normal es de 5 a 10 mm Hg, valores superiores se considerahipertensión portal. El deficit de vaciamiento de sistema porta en cavas puede ser por un obstaculo pre, intra o suprahepatico. Etiología La hipertensión portal se debe principalmente a una mayor resistencia al flujo sanguíneo en la vena porta. Una causa frecuente de esta resistencia es la enfermedad intrahepática y, con menor frecuencia, puede deberse a un bloqueo de la vena esplénica o

En los pacientes con cirrosis, la fibrosis y la regeneración tisular aumentan la resistencia en los sinusoides y las vénulas porta terminales. Con el paso del tiempo, la hipertensión portal estimula el desarrollo de vasos colaterales venosos portosistémicos. Los vasos submucosos tortuosos y dilatados (várices), que se identifican en la porción distal del esófago y en ocasiones en el fondo gástrico, pueden romperse y causar una hemorragia digestiva súbita y catastrófica. La hemorragia no suele producirse salvo que el gradiente de presión portal sea > 12 mm Hg. La congestión vascular de la mucosa gástrica (gastropatía hipertensiva portal) puede provocar un sangrado agudo o crónico independiente de las várices. A menudo se identifican vasos colaterales en la pared abdominal, pero las venas que irradian desde el ombligo circulacion venosa colateral o signo de "cabeza de medusa". Los vasos colaterales que rodean el recto pueden producir várices rectales que podrían sangrar. Los vasos colaterales portosistémicos derivan la sangre procedente del hígado. En consecuencia, un menor volumen de sangre alcanza el hígado cuando aumenta la presion en la vena porta. Asimismo, las sustancias tóxicas que llegan del intestino se desvían en forma directa hacia la circulación sistémica y contribuyen al desarrollo de encefalopatía portosistémica. La congestión venosa dentro de las vísceras generada por la hipertensión portal contribuye al desarrollo de ascitis por la alteración de las fuerzas de Starling. A menudo se produce esplenomegalia e hiperesplenismo como resultado del aumento de la presión en la vena esplénica.

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Metodo invasivo para medir presión Portal

Causas más frecuentes de hipertensión portal Pre hepática

 

Obstruccion o trombosis de la vena Porta Aumento de sangre en la porta

Hepatica

  

Presinusoidal Sinusoidal Pos sinusoidal

Pos hepática.

  



Trombosis de las venas suprahepaticas SindomeMediastinico inferior con compresión de vena Cava Inferior. Resistencia al llenado de cavidades cardiacas derechas: Estenosis o insuficiencia de válvulas tricúspide o pulmonar. Pericarditis constrictiva o derrame pericárdico

Esplenoportografia Resumen  Deficit de vaciamiento de sistema porta en cavas: obstaculo pre, intra o suprahepatico.  Esplenomegalia y ascitis  Hemorragias digestivas por varices esofágicos.  Hemorroides  Encefalopatía hepatica  Imágenes: varices en esofagoscopía, esplenoportografía, presión en sistema porta (Normal: 7-10 mm hg)  Arteriografía y biopsia SINDROME COLESTASICO La ictericia es la manifestación más visible de las enfermedades hepáticas y del tracto biliar, que consiste en la coloración amarilla de la piel, las mucosas y los líquidos orgánicos, debido a su impregnación por la bilirrubina, anormalmente aumentada en el plasma (hiperbilirrubinemia). Las ictericias por hiperbilirrubinemia directa o conjugada han sido denominadas ictericias obstructivas o colestasis; sin embargo, se debe denominar así al aumento de la bilirrubina directa que se produce como consecuencia de un bloqueo o la supresión del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno y provoca la aparición de bilirrubina en la orina (coluria) y decoloración parcial o completa de las deposiciones (hipocolia o acolia). Son excluidos de la definición los trastornos del metabolismo de la bilirrubina, como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, que evolucionan con cifras elevadas de bilirrubina

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conjugada, pero con ácidos biliares y enzimas colestásicas normales. El término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en el flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno, lo que produce alteraciones morfológicas, fisiológicas y clínicas. Estrictamente es un proceso bioquímico con un incremento de la fracción hepatobiliar de la fosfatasa alcalina, los ácidos biliares y el colesterol, entre otros; desde el punto de vista clínico se manifiesta a través de un conjunto de signos y síntomas (ictericia, prurito, xantelasmas, entre otros) como consecuencia de la acumulación en el plasma de productos normalmente excretados por la bilis, tales como bilirrubina, ácidos biliares y colesterol. La persistencia del defecto en la excreción biliar (colestasis crónica) puede desencadenar procesos de fibrosis hepática y finalmente a una cirrosis hepática o denominada cirrosis biliar. Por ello es importante su estudio y la realización de un diagnóstico oportuno, que posibilite tomar las medidas adecuadas para impedir la evolución desfavorable del paciente. Etiologia. Colestasis Intra hepática sin obstrucción mecánica: Hepatitis Viral A, B, C, E Hepatitis autoinmune Hepatitis medicamentosa Colestasis Intra hepática con obstrucción mecánica: Cirrosis Biliar Colangitis Colestasis extra hepática: Coledocolitiasis Parasitos en colédoco: áscaris lumbricoides Estenosis de la Via Biliar: quirúrgica Ulcera duodenal cicatrizada con estenosis papila. Ampuloma: Ca de ampolla de Vater Colangio carcinoma: colédoco Cancer de Pancreas Pancreatitis Resumen



Procesos obstructivos

     

Ictericia: directa Acolia Coluria Prurito Trastornos coagulación: TP, INR Pruebas funcionales: +++

COLECISTITIS AGUDA Es la inflamación de la vesícula biliar en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Los síntomas abarcan dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen e hipersensibilidad a la palpación en esa área, a veces asociados con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos. La ecografía abdominal detecta el cálculo y, en ocasiones, la inflamación asociada. La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis, asimismo, ≥ 95% de los pacientes con colecistitis aguda presenta colelitiasis. Cuando un cálculo queda retenido en el conducto cístico y lo obstuye en forma persistente, se desarrolla una inflamación aguda. Si la inflamación aguda se resuelve y se presentan recurrencias, la vesícula biliar puede fibrosarse y contrarse, lo que determina que no concentre la bilis ni se vacíe con normalidad, cualidades típicas de la colecistitis crónica. Signos y síntomas La mayoría de los pacientes experimentó cólicos biliares o colecistitis aguda en forma previa. El dolor provocado por la colecistitis posee las mismas características y localización que el cólico biliar, pero es más prolongado (o sea, > 6 horas) y más grave. Los vómitos son frecuentes, así como también el dolor en la región subcostal derecha. En pocas horas se evidencia el signo de Murphy, junto con defensa involuntaria de los músculos abdominales superiores del lado derecho del abdomen. Con frecuencia, los pacientes presentan fiebre no muy alta. Diagnostico.

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La ecografía transabdominal es la mejor prueba para detectar cálculos biliares. La prueba también puede desencadenar hipersensibilidad abdominal localizada sobre la vesícula biliar (signo de Murphy ecográfico). El hallazgo de una colección de líquido pericolecística o del engrosamiento de la pared vesicular indica una inflamación aguda. La TC de abdomen identifica complicaciones como perforación de la vesícula biliar o pancreatitis. En general se solicitan pruebas de laboratorio, que pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. La leucocitosis con desviación a la izquierda es frecuente. Las alteraciones colestásicas leves (bilrirubina de hasta 4 mg/dL y elevación escasa de la concentración de fosfatasa alcalina) son frecuentes, lo que podría indicar que el compromiso hepático se debe sobre todo a los mediadores de la inflamación y no tanto a la obstrucción mecánica. Los incrementos más significativos, en especial si la concentración de lipasa y amilasamayor a 2 veces el valor normal, sugieren una obstrucción del conducto biliar.

COLELITIASIS Formación o presencia de cálculos (biliares) en la vesícula biliar. Mayor parte de patología tracto biliar extrahepático están relacionados con los cálculos biliares. En Estados Unidos 20% de las personas mayores de 65 años tienen cálculos biliares, mas de 500.000 personas son operadas de colecistectomía. Factores de riesgo constituyen el sexo femenino,la obesidad, aumento de la edad, dieta rica en grasas, antecedentes familiares positivos. Alrededor del 73% de cálculos son de colesterol, el resto de cálculos es de diferente contextura, incluyendo los cálculos de calcio. Síntomas y signos La mayoría permanecen asintomático, cuando se agudizan, presentan dolores de carácter cólico, obstrucción persistente, inflamación y colecistitis aguda. El dolor se presenta progresivamente, con duración de varias horas, acompanandose de náuseas y vómitos. No hay fiebre ni escalofríos en cólico sin complicaciones. El dolor se localiza en epigastrio o en el hipocondrio derecho, irradiándose a la parte inferior de la escápula derecha, adicionalmente puede aparecer dispepsia e intolerancia a alimentos grasos. La maniobra de Murphy Positivo lo que sugiere altamente el diagnostico.

Resumen  Dolor, nausea, vómito, fiebre  Ictericia obstructiva a expensas de bilirrubina directa  Coluria, acolia  Punto vesicular: +++  Murphy: +++  Leucocitosis: desviado a izquierda  Rx: colangiografia IV  Ecografía

Diagnóstico La ecografía es el método de elección con una sensibilidad de un 98%; y una 93

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especificidadde un 95%, visualisandose claramente los litos y las sombras ecogenicas.La colecistografía oral o la colangiografia intra venosa son también sensibles y específicas, aunque al ser invasivas por los casos de hipersensibilidad al contraste, han quedado en segundo plano.

Ascaris en via biliar SINDROME ICTERICO Ictericia es el color amarillo de piel y mucuosas por aumento de Bilirrubina mas de de 2 mg/dL, examen efectuarlo siempre con luz natural para evitar sesgos con luz blanca o amarilla. Resumen

    

Dolor, nausea y vómito Fiebre ocasional Ictericia: obstrucción Coluria y acolia Murphy: ++

Causas prehepaticas:

Hemólisis,incompatibiliadad

sanguínea ABO o Rh, Esferocitosis, Paludismo, detsruccion de GR en estenosis o insuficiencia de válvulas cardiacas, especialmente aortica y mitral, leptospirosis ictero hemorrágica.

Reducción de la conjugación hepática, Síndrome de Gilbert (deficiencia de Glucoroniltransferrasa), Etinilestradiol, síndrome de Crigler-Najjar, hipertiroidismo Reabsorción de grandes eritropoyesis ineficaz Calculo vesicula. Sombra ecográfica

hematomas,

Todas estas causas producen poca o ninguna manifestación clínica de la enfermedad hepatobiliar; a veces anemia, equimosis. Disminución de la absorción hepática de bilirrubina como en Insuficiencia cardíaca, algunos fármacos, ayuno, derivaciones portosistémicas. Causa hepáticas:

CEPRE. Presencia de cálculo distal en coledoco

Cirrosis hepática Hepatitis virales Hepatitis toxica Hepatitis Medicamentosa Sindrome de DubinJhonson: trastorno heredado autosómico recesiv, que causa un aumento de la concentración de bilirrubina conjugada. 94

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Sindrome de Rotor: hiperbilirrubinemia, trastorno heredado, parecido a DubinJhonson. Causa poshepaticas: Coledocolitiasis Parasitos: áscaris en coledoco Colesistitis Colangitis Tumores intrisicos o extrinsicos colédoco Cancer de cabeza de páncreas

Color de la piel por carotenos

Ictericia fisiologica La mayoría de los recién nacidos tienen algún color amarillento en la piel, o ictericia. Esto se llama ictericia fisiológica. Es inofensiva y por lo general es peor cuando el bebé tiene de 2 a 4 días. Desaparece al cabo de 2 semanas y generalmente no causa un problema, se debe a inmadurez del hepatocito en la producción de glucoroniltranasferraza, se eleva la bilirrubina a expensas de la indirecta. Otros pigmentos: carotenos Su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Se observa, a veces, en personas con ingesta exagerada de zanahoria en la dieta, se ubica especialmente en palma de las manos.

Ictericia fisiológica en recién nacido

SEMIOLOGIA DEL PANCREAS Bases Anatomicas El páncreas es un órgano del aparato digestivo y del sistema endocrino, se localiza en la cavidad abdominal, justo detrás del estómago. Es tanto una glándula exocrina como endocrina. Como endocrina tiene la función de secretar al torrente sanguíneo varias hormonas importantes, entre las que se encuentran insulina, glucagón, polipéptido pancreático y somatostatina. Como exocrina secreta jugo pancreático al duodeno a través del ducto pancreático. Este jugo contiene bicarbonato, que neutraliza los ácidos que entran en el duodeno procedente del estómago; y enzimas digestivas, que descomponen los carbohidratos, proteínas y lípidos de los alimentos. El páncreas, en los seres humanos, se encuentra por detrás del estómago, entre el bazo y el duodeno, a nivel de la primera y segunda vértebras lumbares y junto a las glándulas suprarrenales. Forma parte del contenido del espacio retroperitoneal. Tiene forma alargada y se divide en varias partes llamadas cabeza, cuello, cuerpo y cola. En la especie humana mide entre 15 a 20 cm de largo, 4 a 5 de grosor, con un peso que oscila entre 70 y 150 gr.

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Su unidad histológica son los islotes de Langerhans (en honor al patólogo alemán que los describió), que consisten en cúmulos de células secretoras de hormonas. Las células alfa sintetizan y liberan glucagón que aumenta el nivel de glucosa sanguínea (hormona hiperglucemiante), al estimular la formación de este carbohidrato a partir del glucógeno almacenado en los hepatocitos. La liberación del glucagón es inhibida por la hiperglucemia. Para su función, posee el conducto pancreático principal o conducto de Wirsung: empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la ampolla hepatopancreática o de Vater que se introduce en el duodeno descendente. El conducto pancreático accesorio o Conducto de Santorini: se forma de dos ramas, la 1ª proveniente de la porción descendente del conducto principal y la 2ª del proceso unciforme. El canal común que lleva la bilis y las secreciones pancreáticas al duodeno está revestido por un complejo circular de fibras de músculo liso que se condensan en el esfínter de Oddi a medida que atraviesan la pared del duodeno. Porción exocrina Su unidad histológica es el acino pancreático, la secreción exocrina del páncreas tiene un componente acuoso sintetizado por las células centroacinares (rico en bicarbonato) y un componente enzimático o proteico sintetizado por las células acinares (pequeño volumen del total de la secreción exocrina del páncreas que contiene enzimas digestivas para todos los constituyentes de las comidas: carbohidratos, lípidos y proteínas). Las células acinares sintetizan y liberan enzimas digestivas entre otras: amilasa pancreática, lipasa pancreática, colesterol esterasa pancreática, ribonucleasa, desoxirribonucleasa, elastasa, tripsinógeno,quimotrisinógeno,procarboxipol ipeptidasa, inhibidor de la tripsina, las células centroacinares liberan una solución buffer rica en bicarbonato, cuya función es neutralizar el ácido del contenido duodenal. Porción endocrina

Las células beta producen y liberan insulina, hormona hipoglucemiante que regula el nivel de glucosa en la sangre facilitando el uso de glucosa por parte de las células, y retirando el exceso de glucosa, que se almacena en el hígado en forma de glucógeno.

Anatomía Páncreas

Síntomas de enfermedades pancreáticas El páncreas es un órgano poco sintomático, puede provocar en casos de inflamación un dolor en hemi cinturón en hipocondrios derecho o izquierdo y el epigastrio. Puede en el caso de pancretaitis existir una hipersensibilidad costo vertebral, Signo de Mayo – Robson. Las náuseas y vómitosasi como la fiebre se presentan en los casos de pancretaitis aguda. 96

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La Ictericia es un signo muy sugestivo de enfermedades pancreáticas, puede estar presente en el Ca. De Cabeza de Pancreas o también en casos de Pancretitis Aguda por compresión del colédoco como consecuencia de la inflamación de la glandula. Signos cutáneos como el de Cullen (equimosis peri umbilical) o el de GreyTurner (equimosis en flancos) puede sugerir una pancreatitis hemorrágica con infiltración peritoneal. Tetania (contractura muscular) por hipo calcemia y diarrea crónica (esteatorrea) son parte de la pancretaitiscronica.

Signo de grey Turner Dolor El inicio de pocas horas antes generalmente después de una comida copiosa e ingesta de alcohol pueden significarPancreatitis Agudas. Dolores de meses atrás y esteatorrea o intolerancia a grasas, puede sugerirPancreatitis Crónica En el Ca de páncreas, el dolor se presenta meses después de inicio del tumor y su localización es lumbar.

Irradiaciones del dolor pancreático

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Examen fisico del pancreas

Amilasemia y lipasemia para la pancretaitis aguda. Glicemia que puede elevarse en pancretaitis aguda y crónica y en el cáncer de páncreas. Bilirrubinas en pancretaitis biliar o pancretaitis aguda, asi como en el cáncer de páncreas que constituye una de las causas del síndrome colestasico con elevación especialmente de bilirrubina directa o conjugada. Otros exámenes pueden ser el Antigeno Carcino embrionario para el Ca de páncreas, el estudio de líquido ascítico en pancreatitis, y la determinación de grasas en heces en pancreatitis crónica.

Inspeccion Solo grandes tumores o quistes y procesos agudos pueden dar síntomas como dolor o abombamiento epigástrico. Abombamientos en el lado derecho: Tumor de Cabeza, al lado izquierdo en la Cola Palpacion Tensionepigastrica en pancreatitis aguda, hiperestesia cutanea de Katsch en dermatomas izquierdos 7 y 8, se extiende en hemicinturon entre 10 y 12 costillas. Puntos dolorosos periumbilicales por grandes tumores o quistes.

En imágenes, la TAC constituye el examen mas sensible para el diagnostico de pancreatitis aguda y Ca de páncreas. Puede ser también útil la ecografía aunque con menos sensibilidad.

SÍNDROMES PANCREATICOS PANCREATITIS AGUDA

Diagnostico. Examenes de laboratorio son útiles para el diagnostico de enfermedades pancreática.

Etiología y patogenia. Las enfermedades del tracto biliar como los cálculos y el alcoholismo o la ingesta de grasas explican el 80% de pancreatitis aguda. El 20% restante se atribuye a fármacos (p. ej., azatioprina, sulfasalazina, furosemida, ácido valproico). 98

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El edema, la necrosis y la hemorragia son los cambios patológicos destacados. Existe exudado pancreático en peritoneoque puede ser la causa de quemadura química. Signos y síntomas Un episodio agudo causa dolor abdominal superior constante, taladrante, en general tan intenso como para requerir altas dosis de opiáceos por vía parenteral. El dolor irradia a la espalda en alrededor del 50% de los pacientes. El dolor generalmente se desarrolla repentinamente en la pancreatitis litiásica; en la pancreatitis alcohólica, el dolor se desarrolla en unos pocos días. El dolor generalmente persiste durante varios días. Sentarse e inclinarse hacia adelante puede aliviar el dolor (plegaria Mahometana), pero la tos, los movimientos enérgicos y la respiración profunda pueden acentuarlo. Las náuseas y los vómitos son comunes. La ictericia de la esclerótica ocasionalmente se presenta debido a la obstrucción del conducto biliar por un cálculo biliar o a la inflamación y el edema de la cabeza del páncreas. Los pacientes pueden tener un íleo que disminuye los ruidos intestinales y provoca distensión abdominal. Hay intenso dolor a la palpación, la mayoría de las veces en la región abdominal superior. De manera inusual, la irritación peritoneal intensa provoca un abdomen en tabla. La rotura del conducto pancreático puede causar ascitis (ascitis pancreática). El signo de Grey Turner (equimosis de los flancos) y el signo de Cullen (equimosis de la región umbilical) indican extravasación de exudado hemorrágico, ocurren en pocos casos. Debe sospecharse una infección del páncreas o de una colección líquida adyacente si el paciente presenta un aspecto general tóxico, con fiebre y leucocitosis o si sobreviene deterioro tras un período de estabilización inicial.

Diagnóstico Marcadores bilirrubinas

séricos:

amilasa,

lipasa,

Estudios de diagnóstico por imágenes Se sospecha pancreatitis en todos los casos de dolor abdominal intenso, sobre todo en un paciente que consume cantidades significativas de alcohol o tiene un diagnóstico de litiasis biliar.El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en la sospecha clínica y se apoya en hallazgos de laboratorio y/o imágenes. La amilasa y la lipasa se evalúan siempre que se sospecha pancreatitis. El diagnóstico de la pancreatitis aguda se establece por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones:

  

Dolor abdominal compatible con enfermedad. Amilasa y/o lipasa sérica mas de 3 veces el límite superior normal Hallazgos característicos en las imágenes abdominales

Diagnóstico diferencial.

       

Úlcera gástrica o duodenal perforada Infarto mesentérico Obstrucción intestinal estrangulante Aneurisma de la aorta Cólico biliar Apendicitis Diverticulitis Infarto de miocardio de pared inferior

Resumen 99

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             

Antecedentes de comidas copiosas e ingesta de alcohol Antecedentes de litiasis biliar Dolor intenso Epigástrico en hemicinturon Posición en Plegaria Mahometana Shock o colapso vascular en Pancreatitis Hemorrágica Ileo paralítico, Rx: signo de Asa Centinela Ictericia Obstructiva: Litiasis o compresioncoledoco Hipersensibilidad Epigastrica: tension muscular Hemorragias digestivas: Signo de Cullen y Grey Turner Derrame Pleural Izquierdo. Hiperglicemia y Glucosuria Hipocalcemia Hipopotasemia Alcalosis Respiratoria

Imágenes. RxTorax, derrame pleural izquierdo RX Simple Abdomen, signo del asa centinela TAC: es el examen mas sensible para el Dx de Pancreatitis en imagenes Colangiografia IV: Litiasis Colédoco Ecografia: litiasis, quistes, edema pancreas CEPRE:Calculos en conductos Puncion de abdomen: líquido rico en amilasa, hemorrágico en pancreatitis hemorragica

PANCREATITIS CRONICA La etiología y patogenia esta muy relacionada alcoholismo, tabaquismo y causas idiopáticas. Causas infrecuentes pueden ser una pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidismo y obstrucción de conducto Wirsung. Se ha reportado también pancreatitis calcificada idiopática en niños y adultos jóvenes. Es la inflamación persistente del páncreas que provoca daño estructural permanente, con fibrosis y estenosis ductales, seguido de una declinación de la función exocrina y endocrina. El dolor abdominal es el síntoma predominante en la mayoría de los pacientes. Por lo general, el diagnóstico se efectúa mediante estudios por imágenes y pruebas de funcionalidad pancreática.

Pancreatitis Edematosa

El dolor puede ocurrir durante las primeras etapas de la pancreatitis crónica, antes del desarrollo de aparentes anomalías estructurales en el páncreas en los estudios de diagnóstico por imágenes. El dolor es a menudo el síntoma predominante en la pancreatitis crónica y está presente en la mayoría de los pacientes. Generalmente es 100

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posprandial, se localiza en el área epigástrica y se alivia parcialmente al sentarse o inclinarse hacia adelante. Las crisis de dolor son inicialmente episódicas, pero luego tienden a ser continuas. Alrededor del 10-15% de los pacientes no refiere dolor pero tienen síntomas de malabsorción. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia pancreática incluyen flatulencia, distensión abdominal, esteatorrea, desnutrición, pérdida de peso y fatiga. Diagnóstico El diagnóstico de pancreatitis crónica puede ser difícil porque los niveles de amilasa y lipasa suelen ser normales como resultado de la pérdida significativa de función pancreática. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, en estudios de diagnóstico por imágenes y en pruebas de la función pancreática. Los pacientes con un empeoramiento inexplicable o sostenido de los síntomas deben ser evaluados para detectar cáncer, especialmente si la evaluación revela una estenosis del conducto pancreático. La evaluación puede incluir cepillado de las estenosis para citología y determinación de marcadores séricos (p. ej., CA 19-9, antígeno carcinoembrionario). Estudios de diagnóstico por imágenes En un paciente con antecedentes típicos de abuso de alcohol y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, puede ser suficiente la detección de calcificaciones pancreáticas en la radiografía simple de abdomen. La TAC también se puede utilizar en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol y en quienes las radiografías simples no son diagnósticas, ayuda a diferenciar de CA de Pancreas. La TC abdominal puede usarse para detectar calcificaciones y otras anomalías pancreáticas (p. ej., seudoquiste o conductos dilatados), pero aun así puede ser normal en estadios tempranos de la enfermedad.

y también permite la evaluación funcional en pacientes con pancreatitis crónica. La CPRE es invasiva y rara vez se utiliza para el diagnóstico de pancreatitis crónica. La ecografía endoscópica es menos invasiva y permite la detección de anomalías sutiles en el parénquima pancreático y en el conducto pancreático. Pruebas de función pancreática Las pruebas de la función pancreática más comunes no detectan la insuficiencia pancreática exocrina de leve a moderada con una precisión adecuada. En estadios avanzados de la enfermedad, las pruebas de función exocrina del páncreas se vuelven anormales en forma más fiable. La prueba de tripsinógeno en suero es económica y está disponible a través de laboratorios comerciales. Los niveles muy bajos de tripsinógeno sérico (< 20 ng/mL) son altamente específicos para la pancreatitis crónica. Prueba para detectar grasa fecal en pacientes que siguen una dieta hipergrasa indica esteatorrea. Esta prueba es bastante fiable pero no puede establecer la causa de la malabsorción. La concentración fecal de quimotripsina puede estar disminuidas. Resumen pancreatitis cronica      

Dolor pancreatico con etapas de remisión Diabetes Mellitus: Hiperglicemia y Glucosuria Azorrea ( Perdida de Nitrogeno) Esteatorrea Perdida de peso Signos fisicos de Tumor Pancreatico

La RM con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) para el diagnóstico, puede mostrar masas en el páncreas y permitir una visualización óptima de los cambios ductales compatibles con pancreatitis crónica. La administración de secretina IV durante la CEPRE aumenta la sensibilidad para detectar anomalías ductales 101

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cáncer de páncreas puede interferir con la producción de enzimas digestivas por el páncreas (insuficiencia pancreática exocrina) y con la capacidad de descomponer los alimentos y absorber los nutrientes (malabsorción). Esta malabsorción provoca distensión y gases, y una diarrea acuosa, grasosa o de olor fétido, con la consiguiente pérdida de peso y deficiencias de vitaminas. CANCER DE PANCREAS Es principalmente el adenocarcinoma ductal. Los síntomas son pérdida de peso, dolor abdominal e ictericia. El diagnóstico se basa en tomografía computarizada, ecografía endoscópica y resonancia magnética. La mayoría de los cánceres de páncreas son tumores exocrinos que se originan en las células ductales y acinosas, el 80% se localiza en la cabeza de la glándula, aparecen a una media de edad de 55 años y son de 1,5 a 2 veces más frecuentes en los hombres. Los factores de riesgo prominentes para el cáncer de páncreas incluyen el tabaquismo, los antecedentes de pancreatitis crónica, la obesidad, ser hombre y ser negro. La herencia desempeña algun papel.

Diagnostico La TAC es el examen más sensible, sin embargo alternativamente puede utilizarse la ecografía o la REM. Antígeno CA 19-9 para el seguimiento y la detección sistemática ante sospecha de la enfermedad. Cabría considerar una aspiración con aguja percutánea de una lesión accesible para obtener un diagnóstico tisular. Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina. El aumento de fosfatasa alcalina y bilirrubina indican una obstrucción de los conductos biliares o metástasis hepáticas. Puede utilizarse el antígeno CA 19-9 asociado con el páncreas para controlar a los pacientes con diagnóstico de carcinoma pancreático y para investigar a aquellos de alto riesgo.

Sintomas Los síntomas del cáncer de páncreas, como el dolor y la pérdida de peso, son inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico posterior para cuando la enfermedad se ha diseminado. En el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan tumores localmente avanzados que han comprometido estructuras retroperitoneales, se han diseminado a ganglios linfáticos regionales o han metastizado a hígado o pulmón. La mayoría de los pacientes tienen dolor abdominal alto intenso, que suele irradiarse a la espalda. Es habitual el pérdida de peso. Los adenocarcinomas de la cabeza del páncreas provocan ictericia obstructiva (que puede causar prurito) en el 80 al 90% de los pacientes. El cáncer del cuerpo y la cola pueden obstruir la vena esplénica, con la consiguiente esplenomegalia, várices gástricas y esofágicas, y hemorragia digestiva. El cáncer causa diabetes en el 25-50% de los pacientes, lo que provoca síntomas de intolerancia a la glucosa (p. ej., poliuria y polidipsia). Asimismo, en algunos casos, el

Resumen Ca de Pancreas.

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Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

           

Dolor en epigastrio, irradiación típica a región lumbar. Ictericia: en Ca de cabeza de pancreas, obstructiva, progresiva, acompañada de acolia y coluria, indolora Ca de cuerpo y cola no dan esta sintomatología Perdida de peso notable Anorexia, nausea y vómito, dispepsia Vesicula Palpable por hidrocolecisto: Signo de Curvoisier Sindrome de Hipertension Portal con ascitis por compresion de Porta o Esplenica. Eco: Diagnostica tumor TAC: es [prueba de elección Gamagrafia: proceso ocupativo Antigeno Carcino Embrionario CEPRE: Dilatacion de la V. Biliar por T Cabeza de Pancreas, es diagnostica y terapéutica.

QUISTE Y ABSCESO DE PANCREAS Puede ser asintomático, es complicación de la Pancreatitis Aguda o Crónica. Se presenta como un tumor epigástrico o meso gástrico: palpable dependiendo del volumen. Síntomas Es posible que no existan síntomas, ya que en general se encuentran al realizar pruebas de diagnóstico por imágenes del abdomen por otro motivo. Cuando aparecen signos o síntomas de quistes pancreáticos, comúnmente son los siguientes: Dolor abdominal persistente, que se puede extender hasta la espalda Una masa que se puede sentir en la parte superior del abdomen Náuseas y vómitos

CEPRE. Dilatacion de V Biliar por Ampuloma

Diagnostico La TAC es el método adecuado de diagnostico, opcionalmente puede ser la ecografía o mas raramente la gamagrafia. 103

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monocitos, linfocitos y células plasmáticas.En hemorragia intensa, incrementa el volumen sanguíneo de 350 ml a 550 ml en menos de 60 “

Exámenfisico Inspeccion Util en las grandes esplenomegaliasse puede observar abombamiento en Hipocondrio Izquierdo, sobre todo evidente durante la inspiración. Cuando el Bazo esta de gran tamaño puede invadir flanco, epigastrio y mesogastrio.

Principales patologías por ubicación anatomica

Palpacion El bazo se halla en contacto con diafragma, y solo desciende con la inspiración, cuando crece va de arriba abajo y atras adelante. El polo inferior en esplenomegalia se encuentra en una linea entre el vertice de la axila y mitad arco inguinal, el bazo normal no es palpable debe crecer al doble con un peso mayor 300 gm para poderse evidenciar. SEMIOLOGIA DEL BAZO Bases anatómicas y fisiologicas Organo blando muy vascularizado, de forma ovoidea, situado entre el estómago y el diafragma, en hipocondrio izquierdo forma parte del sistema linfático. Color rojo violáceo oscuro.Produce leucocitos,

Metodos de palpacion

Palpacion en

decubito dorsal. Con las piernas extendidas y la cabeza apoyada para relajación de la pared abdominal, la mano izquierda en el hipocondrio izquierdo, ejerciendo presionhacia abajo y adentro, la mano derecha en forma de gancho en reborde costal, siempre solicitar 104

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inspiracionparael descenso del bazo. Siempre iniciar la palpación en la fosa iliaca izquierda y el flanco del mismo lado por probable esplenomegalia de gran tamaño.

sensibilidad, regularidad, borde anterior con incisuras propias que sirve para reconocer que es el bazo y no otro tipo de estructuras como tumores del colon, linfomas o quistes abdominales. Caracteristicas de las esplenomegalias

Percusion

Palpacion en decubito lateral derecho Se denomina Maniobra de Naegeli, sirve para palpar el bazo descendido por gravedad, el torax en posicion media entre decúbito lateral derecho y dorsal, pierna derecha extendida; izquierda flexionada, mano derecha sobre el areaesplenica con presion abajo y adentro, mano izquierda en gancho abarca reborde costal, examinador debe solicitar inspiracion profunda. Si existe esplenomegalia se siente el choque de polo inferior.

Bazo normal no es percutible, es util en esplenomegalia y en pacientes obesos, con ascitis o meteorismo abdominal, paciente en decúbito lateral derecho, se procede a percutir de arriba abajo por la Linea Axilar Media, al llegar a la 9o o 10 costilla se encuentra matidez esplenica del polo inferior; en esplenomegalia se encuentra matidez sobre la 9o y 11 costillas.

Palpacion de pie Etiología de la esplenomegalia Posicion sentada o de pie



Utilcuando el bazo esta poco crecido o cuando el abdomen esta distendido. Medico desde atras coloca mano izquierda en gancho en reborde costal izquierdo.Se solicita inspiracion profunda, si el bazo esta crecido se siente el choque de polo inferior. Objetivo de la Palpacion. Solo bazo patologico es palpable, se debe examinar tamaño, forma, consistencia, movilidad,

Policitemia

Trastornos mieloproliferativos.

vera, también llamada policitemia primaria, eritremia, policitemia rubra vera o enfermedad de Vaquez-Osler, es un síndrome mieloproliferativo crónico en el cual ocurre un incremento de las células sanguíneas, principalmente de los hematíes.

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Leucemia mieloide crónica, generalmente afecta a los adultos de edad avanzada. La provoca una mutación cromosómica que ocurre espontáneamente. No se sabe con exactitud cuáles son las causas de la mutación. Muchas personas no presentan síntomas hasta las etapas más avanzadas y la única posibilidad de diagnosticar la enfermedad es mediante un análisis de sangre de rutina. Cuando los síntomas aparecen, incluyen sangrado fácil, sensación de agotamiento o cansancio, pérdida de peso, palidez y sudores nocturnos.

bazo, hígado, pulmones, huesos y, a veces, en el cerebro. Enfermedad de Niemann-Pick,es un grupo de enfermedades que se transmiten de padres a hijos (hereditarias), en las que los lípidos se acumulan en las células del bazo, el hígado y el cerebro. Existen tres formas comunes de la enfermedad de Niemann-Pick (ENP): A, B, C. Cada tipo afecta diferentes órganos. Puede o no comprometer el sistema nervioso central y la respiración. Cada tipo puede causar diferentes síntomas y ocurrir en diferentes momentos a lo largo de la vida.

Trombocitemia

Enfermedades vasculares del colágeno.

esencial,

es una enfermedad de la médula ósea, que se caracteriza por un aumento persistente de la cifra de plaquetas y una predisposición a padecer trombosis o hemorragia. Trastornos linfoproliferativos

Leucemia linfocítica crónica, se desarrolla a partir de un tipo de glóbulos blancos llamados células B. Su progresión es lenta y suele afectar a los adultos de edad avanzada. Puede no presentar síntomas durante años. Cuando aparecen, pueden incluir inflamación de los ganglios linfáticos, fatiga y aparición de hematomas con facilidad.

Linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin. Es una proliferación maligna de linfocitos, generalmente dentro de los nódulos o ganglios linfáticos, pero que a veces afecta también a otros tejidos como el hígado y el bazo. Dicho de otra forma, es un cáncer que se inicia en el tejido linfático.Los síntomas incluyen nódulos linfáticos de mayor tamaño, fatiga y pérdida de peso. Enfermedades por depósito de lípidos.

Enfermedad

de

Gaucher,

es una enfermedad hereditaria poco frecuente en donde una persona no tiene una cantidad suficiente de una enzima llamada glucocerebrosidasa. Esto causa una acumulación de sustancias grasosas en el

Lupus Eritematoso Sistémico,(LES) es una enfermedad autoinmune que aparece cuando las células del sistema inmunitario comienzan a atacar a los órganos sanos y causan inflamación y lesiones, puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero sobre todo a las articulaciones, la piel (Mariposa Lupica), y las membranas que rodean los pulmones o el corazón y los riñones. El LES es una enfermedad rara, la mayoría de casos se dan en mujeres. Los primeros síntomas pueden ser inespecíficos, como sentir un gran cansancio, dolor articular intenso y sensación de malestar general, y es fácil confundirlo con otras enfermedades. Artritis Reumatoide, es una forma de artritis que causa dolor, inflamación, rigidez y pérdida de la función de las articulaciones. Ésta es una enfermedad autoinmune, La artritis reumatoide afecta el revestimiento de las articulaciones y causa una inflamación dolorosa. Con el tiempo, la inflamación asociada con la artritis reumatoide puede provocar la erosión del hueso y la deformidad de las articulaciones.Con escasa frecuencia, la artritis reumatoide causa inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). La inflamación de las membranas que recubren los pulmones (pleuras) o del saco que rodea al corazón (pericardio) o la inflamación y fibrosis de los pulmones o el corazón derivan en dolor torácico o dificultad respiratoria. Algunas personas 106

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desarrollan inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía), síndrome de Felty (un número bajo de glóbulos blancos y un agrandamiento del bazo), síndrome de Sjögren (sequedad de boca y ocular), lesión en la esclerotica: escleritis. Esplenomegalia congestiva (síndrome de Banti).

Cirrosis hepática, que provoca hipertensión portal y por lo tanto gran esplenomegalia. Trombosis de vena porta o esplénica, es la obstrucción o estrechamiento de dicha vena, que es la que lleva sangre al hígado desde el intestino, a causa de un coágulo de sangre. La mayoría de las personas no presentan síntomas, pero en algunas de ellas, el líquido se acumula en el abdomen (ascitis), el bazo se dilata y/o se produce una hemorragia grave en el esófago. Por lo general, una ecografía Doppler puede confirmar el diagnóstico. Malformaciones venosos portales, como estrecheces que causan obtruccion. Trastornos Infecciosos y Parasitarios

Mononucleosis

Infecciosa, es una infección causada, por lo general, por el virus de Epstein-Barr. El virus se disemina a través de la saliva y es por ello que a veces se la llama "enfermedad del beso." La mononucleosis ocurre con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. Sin embargo, se puede tener a cualquier edad. Los síntomas de mononucleosis incluyen: Fiebre, Dolor de garganta, ganglios linfáticos inflamados, algunas veces también el bazo puede inflamarse y ser causa de esplenomegalia. Los problemas serios son poco frecuentes. Un análisis de sangre puede demostrar si tiene mononucleosis, A menudo se realiza un hemograma completo. Encontrar muchos glóbulos blancos mononucleares (linfocitos atípicos) puede ser la primera pista para el diagnóstico de mononucleosis infecciosa. Es una enfermedad en cuyo diagnostico diferencial esta la Leucemia. Paludismo o malaria, es la infección de los glóbulos rojos (eritrocitos) por parte de una de las cinco especies del protozoo: Malariae, falciparum, vivax, ovale, knowlesi. La malaria

causa fiebre, escalofríos, sudoración, agrandamiento del bazo y anemia debida a la hemolisis de los glóbulos rojos infectados.Cuando se produce la infección, los síntomas de la malaria suelen aparecer entre algunas semanas y varios meses después, aunque es posible que no aparezcan hasta al cabo de varios años. Los síntomas iniciales de todas las formas de malaria son similares. Al romperse los glóbulos rojos (eritrocitos) y liberar parásitos, los afectados sufren de forma súbita escalofríos con estremecimientos, seguidos de fiebre que puede rebasar los 40 °C. Suelen aparecer fatiga, malestar general, cefalea, dolor por todo el cuerpo y náuseas. Al descenso de la fiebre, por lo general al cabo de varias horas, le siguen sudoración profusa y fatiga extrema, la fiebre vuelve a ascender al cabo de tres días por lo que recibe el nombre de terciaria. Fiebre Tifoidea, es causada por la bacteria Salmonella typhioSalmonellaparatyphi. Se puede transmitir al consumir alimentos o agua contaminados con heces u orina de una persona infectada, síntomas parecidos a la gripe, a veces seguidos de fiebre intensa, delirio, tos, cansancio, en algunos casos erupción cutánea, estreñimiento o diarrea, hepato y esplenomegalia. Hepatitis, todas las infecciosas pero especialmente las tipo A y B, cursan en un 30 a 40% de casos con esplenomegalia marcada. Examenes complementarios

Biometria, para diagnostico diferencial de las

esplenomegalias, o el absceso del bazo Hemograma schiling, incluye la fórmula leucocitaria y la determinación de otras magnitudes celulares sanguíneas, como el recuento de leucocitos, hematíes y plaquetas, la concentración de hemoglobina, hematócrito y volumen medio de los hematíes, entre otras. Mielograma, biopsia de la medula ósea para diagnostico diferencial de las esplenomegalias generales, linfoproliferativas, mieloproliferativas o mono nucleosis infecciosa. Plasmodium, examen de gota gruesa para identificar malaria. Hepatitis, diferenciar etiología de la infección. Imagenologia 107

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Eco, detección de esplenomegalias no palpables, abscesos o rotura del bazo Tac, estudio de mayor sensibilidad del bazo Eco dopler, diagnostico de hipertensión portal en esplenomegalias congestivas.

La semiología del M. Psoas tiene utilidad en forma indirecta para el descubrimiento de al gunas patologias. Anatomia. Es un músculo que se encuentra en la cavidad abdominal y en la parte anterior del muslo. Es uno de los músculos más potentes del cuerpo, el principal flexor del muslo y el más potente de los músculos flexores de la cadera. La razón principal por la cual este músculo es tan potente es porque se refleja en la rama ilíaca, produciendo un movimiento en polea.

Esplenomegalia

TAC, Abceso bazo

TAC. Rotura de bazo

Está constituido por dos porciones: una parte larga medial, el psoas, y una parte ancha lateral, el ilíaco. El músculo iliopsoas es muy importante a nivel patológico. Otro detalle importante es que forma el suelo del triángulo de Scarpa. Se inserta en las caras laterales de las vértebras lumbares, en las caras anteriores de las apófisis transversas y discos intervertebrales de la 12ª vértebra dorsal a la 5ª vértebra lumbar.La parte ilíaca: en la cara interna de la fosa ilíaca. Se puede reconoce a la palpación, paciente decubito dorsal con flexion del miembro en el lado a examinar, se consigue contractura del psoas y flacidez de la pared.Palpacion profunda se realiza desde el ombligo a la FID por deslizamiento, a la mitad del trayecto se encuentra con el musculo. Es positivo en procesos inflamatorios intestinales como apendicitis, diverticulitis. Anormalidades o inflamaciones como la Psoitis por procesos cercanos se pueden diagnosticar por ecografía. La radiología no es muy útil en los actales días, tuvo su momento antes de la evolución de los medios imagenologicos.

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS PSOAS

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origen a las arterias ilíacas internas y externas derecha e izquierda. Esta encrucijada aórtica se proyecta a nivel de L4 o L5, nivel que corresponde aproximadamente con el ombligo.

EXAMEN FISICO DE LA AORTA ABDOMINAL Bases Anatomicas La arteria aorta está dividida en tres partes:aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, esta última se divide en dos porciones: aorta torácica y aorta abdominal; dependiendo de su ubicación. La aorta abdominal es la parte más distal de la aorta propiamente dicha; comienza a la altura del músculo diafragma, junto al borde inferior del cuerpo de la T12 (la duodécima vértebra torácica), y termina en las arterias ilíacas comunes, a nivel de L4 (de la cuarta vértebra lumbar). Durante su descenso se originan en ella distintas ramas, que se dividen de la siguiente manera: Ramas anteriores, que dan lugar a las arterias diafragmáticas inferiores, también llamadas arterias frénicas, en número de dos. Ramas posteriores, que producen las 8 arterias lumbares del abdomen La arteria celíaca o tronco celíaco, que parte de la cara anterior de la aorta entre la T12 y L1. Se divide a su vez en: Arteria gástrica izquierda, Arteria esplénica, Arteria hepática común. La arteria mesentérica superior, que también tiene su origen en la cara anterior de la aorta y se divide a su vez en varias arterias que van al intestino delgado y grueso. Las arterias renales, una de cada lado de la aorta a la altura de la mitad superior del cuerpo de la vértebra L2. Las arterias capsulares medias, llamadas así por irrigar a las glándulas suprarrenales. Las arterias gonadales (testicular u ovárica); suelen tener su origen un poco a la izquierda de la línea media de la aorta, a unos 5 cm de la bifurcación aórtica. La arteria mesentérica inferior, que se divide a su vez en tres ramas. Finalmente, la aorta se continúa formando una "Y" invertida en su zona terminal con las arterias ilíacas comunes, que a su vez darán

En el vértice de la bifurcación de la aorta nace la arteria sacra media que continúa sobre la línea media hasta el cóccix, emitiendo finalmente la quinta arteria lumbar y varias ramas horizontales. Inspeccion En delgados e hiperactividad cardiovascular se nota un latido en epigastrio, aunque este latido se nota también en el caso de un aneurisma cuando el aneurisma entra en contacto con la pared abdominal, pudiendo abombarla.

Palpacion Es lo masutil en el examen físico, con los dedos profundamente a 1 o 2 cmt de la lineamedia cuando existe un aneurisma se palpa masa pulsatil,de 2 a 3 cmt, cilindrica, extendida de arriba abajo, asemeja una salchicha, similar a un tumor que al presionarla duele.

Aneurisma se palpa como una masa expansiva pulsatil,cilindrica, eleva con fuerza los dedos de la mano.Puede escucharse un click cuando el aneurisma se ha fistulizado a VCI. En la palpacion simultanea de pulsos radial y femoral, este ultimo se retarda.

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TAC con contraste: aneurisma sacular Auscultacion Estetoscopio en los sitios de proyeccion de la aorta, soplo sistolico en fistula de la aorta a Vena vaca inferior, asi como en los casos de estenosis o coartación de la arteria aorta, o sitis en donde la arteria se ha estrechado por depósitos de colesterol. Examenes complementarios La Ecografia para deteccion de aneurismas, coartaciones, fistulas y estrecheces son muy útiles, se complementa con el US. Doppler color. Arteriografia con contraste yodado puede ser de gran utilidad complementado con la Rx, TAC y REM. ANEURISMAS DE LA AORTA Pueden desarrollarse en cualquier sitio en toda la longitud de este vaso. De todos los aneurismas el 75% se encuentran en la aorta abdominal, de acuerdo a la forma pueden ser fusiformes o saculares.

Etiología, la mayor parte de aneurismas son congénitos, asintomáticos y su hallazgo es accidental, sin embargo la arteriosclerosis, puede debilitar la pared de la aorta, haciendo que ésta se expanda. La hipertensión y el consumo de cigarrillos contribuyen al proceso degenerativo. Cualquier germen bacteriano o fúngico puede infectar los aneurismas.

Síntomas, signos Solo da dolor en los casos de aneurisma disecante, por el cual se abre solución de continuidad entre la intima y la elástica de la arteria, o cuando el aneurisma bajo algunas condiciones como aumento de la presión arterial, esfuerzos físicos u otras circunstancias, se rompe, lo que generalmente deviene en la muerte inmediata del paciente. El dolor es intenso, profundo, penetrante y visceral, se tiene conciencia de un latido abdominal fuerte. Los aneurismas muy grandes pueden romperse, sin síntomas previos. La palpación descubre una pulsación ancha de la aorta abdominal, grandes aneurismas difíciles de diagnosticar en pacientes obesos. La rotura de un AAA suele ir precedida de un dolor agudísimo en el abdomen inferior y la espalda, según la gravedad de la hemorragia, pueden producirse rápidamente un shock hipovolémico y la muerte.

Arteriografia: Aneurisma 110

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TAC. Aneurisma Aortico ARTERIOESCLEROSIS AORTA La arteriosclerosis sucede cuando los vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes del corazón al resto del cuerpo (arterias) se vuelven gruesos y rígidos, en restringen el flujo de sangre hacia los órganos y los tejidos. Las arterias sanas son flexibles y elásticas, pero con el tiempo, las paredes de las arterias se pueden endurecer, una enfermedad que comúnmente se denomina endurecimiento arterial o arterioesclerosis. La aorta se vuelve poco elastica, sinuosa,rigida. En la palpacion simultanea de pulsos radial y femoral, el pulso femoral se adelanta al radial.

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CAPITULO II SEMIOLOGIA DEL APARATO NEFRO URINARIO Bases Anatómicas y fisiológicas del Riñón y las vías urinarias. Los riñones son los órganos principales del sistema urinario humano. Se encargan de la excreción de sustancias de desecho a través de la orina y cuentan con otras funciones muy importantes, entre ellas la regulación del equilibrio del medio interno del organismo (homeostasis), controlando el volumen de los líquidos extracelulares, la osmolaridad del plasma sanguíneo, el balance de electrolitos y el ph del medio interno. Además el riñón fabrica hormonas como la eritropoyetina que regula la producción de glóbulos rojos de la sangre y la renina que regula la presión arterial. Los riñones son órganos pares con forma de habichuela. Se ubican en la parte posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral, cada riñón mide 12 cm de largo y 6 de ancho. Pesa entre 150 y 170 gramos en un adulto promedio. La ausencia de riñones o su falta de funcionamiento es incompatible con la vida. Están situados en la parte posterior del abdomen. Hay dos, uno a cada lado de la columna vertebral. El riñón derecho descansa detrás del hígado y el izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo, separados de estos órganos por el peritoneo parietal posterior. Sobre cada riñón hay una glándula suprarrenal. La asimetría dentro de la cavidad abdominal causada por el hígado, da lugar a que el riñón derecho esté ligeramente más bajo que el izquierdo. Los riñones están situados detrás del peritoneo, en el retroperitoneo, se ubican entre la última vértebra torácica, y las tres primeras vértebras lumbares (de T12 a L3). Los polos superiores de los riñones están protegidos, parcialmente, por las costillas 11 y 12. Cada riñón está rodeado por dos capas de grasa (perirrenal y pararrenal) que ayudan a protegerlos.

riñones está íntimamente ligado a la presión arterial. Al entrar en el hilio del riñón, la arteria renal se divide en varias arterias que se van fraccionando. Las ramificaciones de estas arterias corticales son las arteriolas aferentes que forman los capilares glomerulares que drenan en las arteriolas eferentes. El retorno venoso sigue un camino inverso al arterial a través de las venas interlobulillares, venas arciformes y venas interlobulares que finalmente desembocan en la vena renal.

Corteza renal Es la parte externa del riñón y tiene aproximadamente 1 cm de grosor, de coloración rojo parduzca y fácilmente distinguible al corte de la parte interna o medular, contiene el 75 % de los glomérulos y los túbulos proximales y distales. Recibe el 90 % del flujo sanguíneo renal y su principal función es la filtración, la reabsorción y la secreción.

Médula renal La médula renal está compuesta por entre 8 y 18 formaciones cónicas que reciben el nombre de pirámides renales o pirámides de Malpighi. La amplia base de cada pirámide hace frente a la corteza renal, y su ápice, o papila, apunta internamente, descargando en el cáliz menor, el cual a modo de embudo confluye en la pelvis renal. Estructura del Riñón 1) pelvis renal; 2) cálices mayores; 3) cálices menores; 4) pirámides renales; 5) columnas renales; 6) corteza del riñón; 7) cápsula renal; 8) arteria renal; 9) vena; 10)Ureter

Nefrona

Cada riñón recibe su flujo de sangre de una de las dos arterias renales que parten desde la aorta abdominal. La irrigación sanguínea de los dos riñones en condiciones normales corresponde aproximadamente al 22% del gasto cardíaco, el suministro de sangre a los 112

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Nefrona, unidad básica del riñón con sus diferentes partes: Glomérulo renal, Arteriola eferente, Cápsula de Bowman,Túbuloproximal,Conducto colector cortical, Túbulo contorneado distal,Asa de Henle, Conducto papilar, Capilares peritubulares,Venas arciformes del riñón, Arterias arcuatas, Arteriola aferente, Aparato yuxtaglomerular. A nivel microscópico, el riñón está formado por entre 800 000 y 1 000 000 de unidades funcionales, que reciben el nombre de nefronas. Es en la nefrona donde se produce realmente la filtración del plasma sanguíneo y la formación de la orina; la nefrona es la unidad básica constituyente del órgano renal. La función de la nefrona está dividida en tres pasos fundamentales:

Filtración: Es el primer paso en la

producción de orina, consiste en que el agua acompañada por muchas de las sustancias presentes en la sangre atraviesan la luz de los capilares del glomérulo renal, y los podocitos que los rodean, para entrar en la cápsula de Bowman y el túbulo renal. El volumen de filtrado diario es de alrededor de 180 litros, sin embargo el 99 % de este líquido es reabsorbido posteriormente y pasa de nuevo a la sangre. El proceso de filtración es selectivo, de tal forma que las proteínas de peso molecular medio y alto quedan retenidas en la sangre, mientras que el agua y los electrolitos pasan fácilmente, de tal forma que se encuentran en el túbulo contorneado proximal a una concentración similar a la de la sangre antes de que se inicie la reabsorción.1

Reabsorción tubular: Es el proceso por el

cual la mayor parte del agua y muchas de las sustancias disueltas de importancia para el organismo, son reincorporadas a la sangre, tiene lugar en los tres túbulos.

Secreción: Es lo contrario a la reabsorción; en

esta

etapa

algunos

sanguíneos son eliminados por secreción activa de las células de los túbulos renales. Secreción no es sinónimo de excreción, en la secreción se eliminan activamente sustancias a la luz del túbulo. Mediante un mecanismo de secreción se eliminan por ejemplo iones hidrógeno H+, lo que contribuye a mantener el ph de la sangre en niveles adecuados. También se elimina por secreción amonio (NH4+) y algunos fármacos. Aparato yuxtaglomerular El aparato yuxtaglomerular es una pequeña estructura que se encuentra situada en cada una de las nefronas entre la arteriola aferente y eferente, junto al túbulo contorneado distal, segregan especialmente la renina, las células de la mácula densa y las células de Goormaghtigh o células mesangiales extraglomerulares. Sistema de conductos colectores El filtrado glomerular fluye desde el túbulo contorneado distal de la nefrona al sistema de conductos colectores del riñón. Los tubos colectores se agrupan entre ellos dando origen a conductos cada vez más gruesos que finalmente desembocan en la papila renal, donde pasan a llamarse conductos de Bellini o conductos papilares. En los conductos colectores actúa la hormona antidiurética aumentando la permeabilidad al agua y facilitando su reabsorción, concentrando la orina cuando es necesario. Fisiología renal Los riñones filtran la sangre del aparato circulatorio y eliminan mediante la orina los residuos metabólicos del organismo, entre ellos urea, ácido úrico, creatinina, potasio y fósforo. La producción de orina tiene lugar a través de un complejo sistema que incluye mecanismos de filtración, reabsorción y secreción. Diariamente los riñones producen unos 180 litros de filtrado glomerular que se concentran en únicamente 1 o 2 litros de orina. La orina baja continuamente desde el riñón a través de los ureteres hasta la vejiga urinaria, donde se almacena hasta el momento de su expulsión al exterior a través de la uretra. Funciones del riñón

componentes

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Excretar sustancias de desecho a través de la orina. Regular la homeostasis del cuerpo. Regular el volumen plasmático. Regular la composición iónica de la sangre. Mantener la osmolaridad de la sangre Regula la presión arterial. Regulación del equilibro ácido-básico. Secretar hormonas: Eritropoyetina, que estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea. Renina, que regula la presión arterial, hipoxia en los riñones liberan renina para activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona que genera vasoconstricción periférica que aumentan la presión arterial, garantizando, en teoría, un mayor flujo renal. Vitamina D se transforma en la forma activa o calcitriol, imprescindible para mantener el calcio en los huesos.

través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción. Procede de la parte inferior del pedículo del alantoides, obliterándose progresivamente la parte superior de este pedículo para formar el uraco. Situación: Está situada en la excavación de la pelvis. Por delante está fijada al pubis, por detrás limita con la parte superior de la próstata y las vesículas seminales y con el recto, en el hombre y la vagina en la mujer. Por arriba está recubierta por el peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal y por abajo con la próstata en el hombre y la musculaterua perineal en la mujer. La capacidad fisiológica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de orinar oscila entre los 300 y 350 centímetros cúbicos. El interior de la vejiga se visualiza realizando una citoscopia, que observa la mucosa vesical, los meatos ureterales y el orificio de la uretra. Estos tres puntos delimitan el trígono vesical. La pared de la vejiga está formada por tres capas:

Conformación del Glomérulo URÉTERES Es un tubo de 30 cm largo que atraviesa desde el la pelvis renal hasta la vejiga. Tiene una estrechez en el cruce con vasos Ilíacos. Se encuentra en relación anatómica con la Cava Inferior, Aorta y Psoas. Se cruza con los vasos utero ováricos, espermáticos e Ilíacos. Desembocan en la cara posterior de la Vejiga (trígono Lietaud), la ultima parte de los uréteres se introduce dentro del musculo detrusor de ella. La inervaciónesta dada por los nervios espinales de D12 a L l.El uréter es un tubo músculo-membranoso, formado por tres capas musculares y una adventicia.

Capa serosa, recubre la vejiga. Capa muscular: tres capas. Las tres forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonista los esfínteres de la uretra. Capa mucosa, esta formada por epitelio de transición urinario que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células La circulación arterial proviene de la arteria iliaca interna, la circulación venosa drena en un plexo venoso pélvico. La linfa de la vejiga drena en los ganglios perivesicales. Inervación neurológica por los Plexos Hipogástrico y Sácro.

VEJIGA Es un órgano huecomúsculomembranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a

PRÓSTATA Y URETRA 114

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La glándula prostática o próstata forma parte del sistema reproductor masculino. La próstata está situada debajo de la vejiga, alrededor de la uretra. Esta glándula tiene la función de producir un líquido que se mezcla con el líquido de las vesículas seminales y los espermatozoides para formar el semen. Durante la eyaculación, el semen sale por el pene a través de la uretra. La salud de la próstata está estrechamente relacionada con las hormonas. Cuando están en sus niveles normales, las hormonas como la testosterona mantienen el funcionamiento correcto de la próstata. Forma de castaña, ubicado enfrente del recto, debajo y a la salida de la vejiga urinaria, aunque puede estar pegado a esta. Este órgano funciona como una vejiga secundaria que ejerce presión para que el semen sea expulsado por la uretra al exterior; también tiene la capacidad de cerrar el paso de la vejiga para impedir que ésta libere su contenido durante el coito. La próstata se conecta con los testículos por los conductos deferentes, los cuales ascienden un nivel más alto de la vejiga, evita que la orina contamine el escroto.

La uretra se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el meato urinario externo. En las mujeres, la uretra mide cerca de 4 cm de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la vagina. En los varones, la uretra mide cerca de 20 cm de largo, pasa por la glándula prostática y luego a través del pene al exterior del cuerpo. En el varón, la uretra es un conducto común al aparato urinario y al aparato reproductor. En la mujer es mucho más corta pues su recorrido es menor. Está adherida firmemente a la pared de la vagina, y no tiene, una función reproductiva.

Base fisiológicafiltración En términos biológicos, la ultrafiltración ocurre en la barrera entre la sangre y el filtrado en el corpúsculo renal o la cápsula de Bowman en los riñones. La cápsula de Bowman contiene una densa red capilar llamada glomérulo. La sangre fluye en estos tubos capilares a través de una ancha arteriola aferente y se va a través de una más estrecha arteriola eferente. La presión arterial dentro de estos tubos capilares es alta porque la arteria renal contiene sangre a una muy alta presión (100 mm Hg) que entra al glomérulo vía la corta arteriola aferente. La arteriola eferente tiene un diámetro más pequeño que la arteriola aferente. La alta presión obliga a moléculas pequeñas como agua, glucosa, aminoácidos, cloruro de sodio y urea pasen a través del filtro, desde la sangre en la cápsula glomerular a través de la membrana basal de la cápsula de bowman hacia el nefrón. La ultrafiltración es este tipo de filtración de alta presión. El fluido formado de esta manera es llamado filtrado glomerular. Las moléculas grandes como las de proteína del plasma y las células sanguíneas no pasan a través del filtro porque son demasiado grandes. La presión glomerular es cerca de 60 mm Hg. es opuesta por la presión osmótica (30 mmHg) y la presión hidrostática (20 mmHg, ) de los solutos presentes en el espacio capsular. Esta diferencia en la presión es llamada presión efectiva (25 mmHg). La ultrafiltración también es usada en la hemodiálisis para limpiar la sangre mientras se mantiene su composición intacta dentro de ella. Cada minuto se filtran por los glomérulos aproximadamente 125 ml/min de líquido en una persona adulta normal con dos riñones funcionantes. Después que el sodio, potasio y el agua han sido filtrados hacial el túbulo renal proximal, bajo condiciones normales la mayoría vuelve a ser reabsorbido de vuelta al plasma sanguíneo. De tal manera que 115

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aproximadamente 30 ml/min del filtrado original proveniente del glomérulo llega al asa de Henle; finalmente, entre 5-10 ml/min llega a los túbulos colectores para ser eliminado como orina. Concentración y dilución. Se realiza en los túbulos por mecanismo de contra corriente, soluciones unidas por membranas, igualan su concentración de agua y soluto, rama ascendente del Asa Henle es diluyente.

Eritropoyetina, estimula a la medula para la

producción de eritrocitos como respuesta alaHipoxia

Prostaglandinas, sustancia vasodilatadora que aumenta, excreción de Na y agua. Responde a la inflamación.

Vitamina D y Calcitriol, importante para la

absorción de calcio del tubo digestivo y para la función de calcio en el cuerpo.

Síntomas y signos nefrourológicos

Excrecion, equilbrio y secrecion externa. Sistema tubular extrae del plasma: creatinina, Ac ürico, K, Cloruros, Mg, Medicamentos, etc. , y las elimina. Mantiene el equilibrio ácido básicoatraves de la eliminacion de Iones H y Na.Células de los Túbulos secretanAmoníaco y acido Hipúrico para su eliminacion Secrecion interna

Renina,

excretada en el aparato yuxtaglomerular, transforma el angiotensinógeno en angiotensina l, que luego es degradado por una enzima convertidoraexistente en plasma secretada por los Neumocitos Tipo I en el pulmon y transforma en Angiotensina II, que produce vasoconstricción y libera Aldosterona

               

Dolor Hematuria Disuria Poliaquiuria Tenesmo vesical Incontinencia miccional Urgencia miccional Edema Hipertensión Arterial Nicturia Poliuria Enuresis Goteo miccional Disminución del grosor del chorro Interrupción del chorro Orina Fétida: Odorifera

Dolor renal Se produce por la distensión de la cápsula renal, en aquellos casos de inflamación, infeccion, traumatismos o tumor de crecimiento brusco (hiper nefroma). El dolor es de tipo sordo, insidioso, de intensidad moderada, localizado en la fosa lumbar, no irradiado, generalmente unilateral de acuerdo a la etiologia. Siempre es conveniente realizar el diagnostico diferencial 116

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con el lumbago que tiene etiologia muscular, neurologica, osea o discos inter vertebrales. Diagnostico diferencial de dolor lumbar

Antrax del Riñón, es el absceso peri renal, se produce por infecciones ascendentes de las vias urinarias. Neuritis, especialmente de los nervios de la duodecuma costilla en su tercio posterior. Radiculitis, compresion de las raices posteriores de los nervios raquideos. Músculos lumbares, contractura del cuadrado lumbar. Columna y discos, especialmente patologias como tuberculosis osea, cancer primario o metastasico de vertebras o hernias del disco intervertebral. Dolores referidos, como en el cancer de pancreas, o en algunos casos de pancreatitis aguda y cronica. Atributos del dolor. Atributos del dolor. Siempre preguntar sobre la fecha de inicio para determinar si es agudo o cronico. Causas probables del dolor como infecciones cronicas como la pielonefritis, traumatismos, movimientos trepidantes o ejercicio que desencadena la movilizacion de calculos. Sintomasacompanantes como nausea, vomito, fiebre que caracteriza a infecciones como la pielonefritis. Hematuria o dolores que calman con el reposo como en la litiasis urinaria alta.

DOLOR URETERAL Denominado tambien cólico renal, cólico ureteral o nefrítico. Causado por la distensión brusca pielo ureteral por la presencia de un calculo o lito que por la presion de la orina tiende a descender. Se inicia en la fosa lumbar, irradiandose al flanco, fosa iliaca y regioninguino genital. Esta considerado como uno de los dolores mas intensos del ser humano, aumenta de intensidad progresivamente, y generalmente calma en forma espontanea cuando el lito desciende hasta la vejiga.

Sintomas acompañantes, generalmente se acompana de náuseas, vómitos, distensión abdominal es frecuente la hematuria y la disuria. Dolor que requiere analgesia fuerte, con antiespasmódicos u opiáceos.

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por ejemplo de pie, o al realizar esfuerzos fisicos, o reir, toser, etc. Causas de la Incontinencia Urinaria

Extrofia vesical, es el descenso de la vejiga o

DOLOR PERINEAL: HIPOGASTRICO Puede ser producido por patologias de uretra como infecciones o calculos, son frecuentes las uretritis inespecificas. Patologias de prostata como la inflamacion o prostatitis, hipertrofia de prostata o cancer de prostata. Lesiones de la vejiga como infecciones, polipos y calculos. Es util investigar sobre sintomas y signos acompanantes como fiebre, hematuria, disuria. La irradiacion a recto o perine significa patologiaprostatica. DISURIA. Es el dolor o ardor durante la micción. indica irritación de la vía urinaria baja, producida por cistitis aguda o uretritis, en ocasiones parte de la litiasis urinaria. POLAQUIURIA. Corresponde a la presencia de micciones muy frecuentes y de escasa cantidad (gotas de orina). Puede ser producida por prostatitis, litiasis urinaria baja, infecciones de tracto urinario (ITU) TENESMO VESICAL. Es la persistencia del deseo de orinar inmediatamente después de finalizada la micción, similarmente es por prostatitis, ITU. URGENCIA MICCIONAL. Es el deseo imperioso de orinar, sin que la vejiga este llena, es clasico de los trastornos prostaticos como la hipertrofia, adenoma prostatico, prostatitis o cancer de prostata INCONTINENCIAURINARIA. Micción involuntaria por incapacidad de retener la orina en la vejiga, con ausencia de deseo miccional. Puede ser: constante o periódica, o presentarse solo en ciertas posiciones, como

cistocele, muy comun en multiparas con especial mencion en quienes han tenido partos domiciliarios con atencion de parteras tradicionales, sin proteccion del perine en el periodo expulsivo.

Epispadias o hipospadias, que es la apertura anormal de la ureta masculina en la parte dorsal o ventral del pene respectivamente, es una anomaliacongenita corregible con cirugiaplastica

Fístula vesico vaginal, lesion igualmente producida en la mayor parte por complicacion en el periodo expulsivo del parto que puede desgarrar la vagina y extenderse hasta la vejiga o la uretra

Trastornos Neurologicos, de nacimiento

como la espina bífida, accidente con traumatismo o seccion medular o por cirugía de pelvis. Enfermedad como la diabetes mellitus, la esclerosis múltiple, Parkinson, demencia senil, el accidente vascular cerebral o el cáncer de próstata. Diferenciar de incontinencia de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina frente a cualquier esfuerzo que aumenta la presión intraabdominal: toser, reír o pararse, comun en multíparas, lesiones quirúrgicas de la prostatectomia, etc. ENURESIS. Es la micción involuntaria durante las horas de sueño. Pérdida de control de la vejiga durante la noche o mojar la cama, por lo general en niños, aunque se ve con menos frecuencia en adolescentes. Causas comunes de este síntoma. Mojar la cama puede tener causas que no se deben a una enfermedad organica. Puede ocurrir hasta los cinco años como parte normal del crecimiento en la niñez. En niños mayores 118

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puede deberse a trastornos psicológicos en consentidos o maltratados. En adultos puede encontrase en la intoxicación alcoholica. Alteraciones del volumen urinario

Oliguria,corresponde a una diuresis menor de 500 ml diarios. Oligoanuria, corresponde a un volumen urinario menor de 100 ml diarios Anuria, falta absoluta de emisión de orina, debida principalmente a causas pre renales ocasionadas por disminución del flujo sanguíneo renal, en shock hipovolémico, fallo ventricular izquierdo entre otros. Renal ocasionado por fallos en el filtrado glomerular o necrosis del parénquima; y pos renal, por obstrucción uretarl bilateral o mas común obstrucción urinariauretarl. Poliuria, aumento del volumen urinario sobre 3000 ml diarios. Puede deberse a: Inngesta exagerada de líquidos (psicógena), secreción inadecuada de hormona antidiurética (diabetes insípida), o ser ser de causa renal (diuresis osmótica por diabetes descompensada, uso de diuréticos, etc.).

HEMATURIA. Presencia de sangre en la orina. Rojizo cuando hay sangre fresca proveniente de niveles bajos de las vías urinarias, café rojizo cuando la hemoglobina se transforma en hematina por acción del pH ácido urinario. Siempre es un signo importante que requiere un estudio pormenorizado para establecer su causa.

Hematuria macroscopica La hematuria de acuerdo al examen físico puede ser macroscópica, que se ve a simple vista, o microscópica, que es micro hematuria, descubierta en el examen del sedimento.

Resumen de sintomasurinarios

Orina de aspecto jnormal De acuerdo a la procedencia de la hematuria, esta puede ser: Hematuria total, en la cual toda la orina de una micción es hematúrica, debido a que proviene de la vía urinaria alta (riñón, uréter o pelvis renal). Hematuria inicial, en la que aparece sangre sólo en el primer chorro debido a que es un sangrado uretral. Hematuria final, con presencia de sangre al final de la micción, proveniente de la uretra posterior, vejiga opróstata. Para probar el tipo de hematuria, es útil la prueba de los tres vasos. 119

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Glomérulonefritis agudas o crónicas Tumores renales (hipernefroma) Traumatismos renales, Tuberculosis renal Malformaciones vasculares renales.

Post-renales:

Resultado Si la orina de los tres vasos es de color rojo: hematuria total y la ubicación del sangrado es el riñón y parte inicial del uréter. Si la orina del primer vaso es rojiza mientras que la del segundo y tercero es normal: hematuria inicial y hemorragia es de la uretra. Si la orina de los dos primeros vasos es normal y la del tercer vaso es roja, es una hematuria terminal, y el sitio de la hemorragia podría estar en la vejiga o en la prostata.

Litiasis (la mas frecuente) Tumores de vejiga Tumores de uréter Tumores malignos de próstata Adenoma prostático o Cistitis: infección, drogas, radioterapia.

Hematológicas: Trastornos de coagulación Hemoglobinopatías Anticoagulantes: Warfarina, aspirina.

Ticlopirina,

Examen macroscopico de la Orina: Aspecto: Olor, puede alterarse en:acidosis diabética, ITU (orina odorífera) Turbiedad, en bacteriurias, hematurias, cristalurias, piurias.

Color,

Causas de hematuria

Incoloras, como en la diabetes insípida y estados nerviosos por exceso de dilución. Amarillo-rojizas, en fiebres altas, hipertiroidismo, inanición, por existir aumento en la concentración con incremento de solutos. Muy rojiza, hemoglobinurias en casos de hemolisis, o hematuria de diferente origen. Falsa hematuria en la eliminación de medicamentos como cianocobalamina, rifampicina, fenoftaleina, fenilazopiridina, etc; o también ciertos alimentos como la remolacha que dan un color rojizo a la orina. Amarillo obscuro o coca-cola, como la coluria por eliminación de pigmentos biliares, clásicamente por hiperbilirrubinemia conjugada.

Renales: 120

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Coluria Negruzcas, se da en el síndrome melánico por melanuria.

Existen además los Puntos Renales, el Costo Vertebral que se encuentra entre el reborde costal y las vertebras lumbares, y corresponde a la pelvis renal, positivo en los casos de pielo nefritis o litiasis ureteral alta. El Costo Lumbar, en la unión del borde externo de los musculos lumbares y el reborde costal doce, corresponde al rinon y es positivo en pielo nefritis, abscesos o tumores renales.

Examen físico aparatonefro urinario Inspeccion Por ser retroperitoneales no son reconocibles por inspección, solo grandes tumores e hidronefrosis pueden abombar la region lumbar o el flanco correspondiente. Puntos ureterales

Ureteral superior o pelviureteral. Situado

en la horizontal que pasa por el ombligo y corta el borde externo de los rectos. Significa la proyeccion de la Pelvis Renal. Palpacion Normalmente el rinonnoes palpable excepto el polo inferior del rinon derecho en delgados El único procedimiento en el examen físico es la región lumbar que puede aparecer rubicunda, contracturada e hiperestésica en casos de absceso peri renal. Similarmente en pielonefritis agudas puede estar muy dolorosa a la palpación y ser positiva a la Puno Percusion de Murphy, que consiste en pequenos golpes en la región lumbar que despierta intenso dolor en el paciente.

Ureteral medio. Linea de crucebi cresta ilíaca y linea que une el ombligo con ½ de arco inguinal

Puno percusión de Murphy 121

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Maniobra del peloteo de Guyon

Ureteral inferior. Se palpa por tacto vaginal o rectal, provoca deseo de miccion al palparlo, y corresponde a la desembocadura del Ureter en la Vejiga (trigono)

Las manos en posicion para palpacion de Guyon, en la inspiracion, la mano en fosa lumbar empuja con discretos impulsos el rinon hacia adelante, con la otra mano se siente el “peloteo” del riñon.

Punto vesical. Se palpa en la linea media, inmediatamente por encima del pubis, corresponde a la vejigadespierta el deseo miccional al palparlo. Caracteristicas de la palpacionriñon.

Tamano, grande como en la hidronefrosis que es acumulación de orina cuando existe obstrucción en la pelvis o el uréter, se presenta además de consistencia blanda a la palpación, de tipo renitente, o cuando existe tumores renales como el hipernefroma, en cuyo caso la consistencia es también lenosa y dura. Forma, en herradura elel caso de malformaciones congénitas, riñones unidos por sus polos superiores o inferiores, o en caso de canceres en crecimiento. Sensibilidad, muy doloroso en procesos inflamatorios como abscesos renales o pielonefritis. Menos dolorosos en los casos de cáncer renal. Regularidad, liso y delimitado en la hidronefrosis, irregular y descendido en el caso de tumores.

Metodo de Israel Enfermo en decubito lateral opuesto al riñon a palparse, las piernas flexionadas, mano en region lumbar con dedos en angulo costo lumbar, la otra mano enregion sub costal en el flanco, solicitar inspiracion mientras con la mano en region lumbar se presiona rinonhaciaadelante.

Metodo de Guyon Paciente en decubito dorsal, mano izquierda o derecha del examinador en region lumbar, con la otra mano en flanco, las manos frente a frente, con los dedos en flexion en la inspiracion llegar al riñon.

Palpación de Goelet Paciente en rodilla sobre una silla, con la una mano palpar Riñón, con la otra llevar el Riñón hacia adelante.

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VEJIGA Inspeccion. No tiene mayor significación, en obstruccion uretral por cálculos, se distiende con abombamiento en hipogastrio, que se conoce como globo vesical, igual puede ocurrir en casos de obstrucción uretral por crecimiento de la glandula prostática. En casos de tumores grandes de la vejiga que son raros puede dar deformidades palpables como cuerpos duros o irregulares.

Palpacion. Se puede verificar el punto vesical, la vejiga llena se puede sentir distendida y es lisa, redondeada, elastica y dolorosa en caso de retención urinaria. Para palparla, se colocan las dos manos sobre el abdomen, se identifica el borde superior y lateral de la vejiga. Percusion. Util para reconocer vejiga llena, se debe seguirlineasconcentricas de percusión, diferenciar matidez con el timpanismo intestinal. En caso de vejiga vacia, desaparece la matidez, si persiste puede sugerir el utero ocupado o la presencia de tumor vesical, uterino o colon sigmoides.

CORRELACION DE SINTOMAS Y SIGNOS PATOLOGICOS DEL APARATO URINARIO Dolor lumbarde origen renal o perirenal Puede deberse a varios procesos patológicos: Proceso Infeccioso Renal, como en el caso de pielo nefritis, abscesos peri renales y otro tipo de infecciones, en cuyo caso la fiebre, anorexia, hematuria, hiperestesia son síntomas acompañantes. Traumatismo. Se presenta frecuentemente en virtud de que el rinon es un órgano retro peritoneal, contiguo a los musculos lumbares y susceptible de traumatismos, son importantes el antecedente, hematuria, shock, etc. Tumores. Como el hipernefroma, muy común entre los tumores, y el de Wilms, muy frecuente en niños. Perirrenal. Son frecuentes los abscesos y la hidronefrosis como consecuencia de la obstrucción completa del uréter o la pelvis renal, frecuentemente por cálculos, tumores intrinsicos o extrinsicos de la via urinaria. El rinon se vuelve grande y blando con constencia renitente, de persistir lleva a la insuficiencia del órgano lo que obliga a su extirpación. Abcesos Dolor Lumbar por lesión en la Pelvis Renal Litiasis Ureteral es una de las causas mas frecuentes, es en la pelvis en donde se forman la mayor parte de cálculos urinarios, especialmente de calcio, es característica la irradiación al fklanco, fosa iliaca y región inguino genital. Son síntomas acompañantes la nausea el vomito y generalmente la hematuria. Pielonefritis. Frecuentemente infecciones del tracto urinario alto, que se inician en la vejiga, síntomas acompañantes pueden ser la 123

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fiebre, hematuria y la presencia de bacterias, leucocitos y nitritos en la orina.



Dolor del colico ureteral Dolor intenso en que el paciente no encuentra posición, se describe entre los dolores mas intensos que aquejan al ser humano. Es usual encontrar antecedentes familiares de litiasis en varios miembros, se considera la particular forma horizontalizada de la pelvis renal, que favorece la precipitación de cristales que son los que forman los cálculos. El antecedente de dietas ricas en lácteos como leche, queso, yogur, figuran también como antecedentes importantes al igual que el consumo crónico de antiácidos que tienen hidróxido de aluminio y magnesio, y el calcio frecuentemente automedicado para prevenir la osteoporosis Antecedentes de cuadros similares y la pre existencia de movimientos trepidantes son desencadenantes del cuadro. La iradiacion a flancos, genitales, perine son caracteristicosasi como sintomas urinarios acompañantes. Usualmente ceden a los anti espasmódicos que favorecen la eliminación del calculo o arenillas por la orina. Dolor perineal o hipogastrico

Afecciones prostáticas como prostatitis,

compresiones traumáticas de próstata como cabalgar o hacer bicicleta, presencia de adenomas prostáticos, quistes de la próstata, practica de habitos sexuales, etc. Afecciones Uretrales, como infecciones, especialmente la uretritis inespecífica, tumores uretrales, consumo de ciertos alimentos como aji u otro tipo de condimentos irritantes, cálculos y arenillas que se eliminan. Patologias Vesicales

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Infecciones, muy frecuentes especialmente en mujeres por E. Coli. Tumores, son frecuentes los pólipos vesicales casi siempre benignos, aunque no son raros los tumores malignos, especialmente en varones y relacionados con el tabaquismo. Quistes, formaciones liquidas en la mucosa vesical.

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Litiasis, los cálculos luego de ser expulsados, permanecen en la vejiga, luego de lo cual al cabo de días o semanas son expulsados al exterior, dependiendo del tamaño, o ser fragmentados espontáneamente y expulsados en forma de arenillas. Inflamaciones, luego de traumatismos o al cabo de relaciones sexuales frecuentes, sin contaminación viral o bacteriana, ocasionando disuria, poliaquiuria o tenesmo vesical.

Signos nefro urinarios importantes Aliento Uremico, estipico en los casos de insuficiencia renal, el aliento a manzanas que predice el coma, por retención de urea y creatinina. Palidez, se encuentra como signo del síndrome nefrótico o la insuficiencia renal por el déficit en la producción de eritropoyetina, que desencadena anemia por déficit en la producción de hematíes, puede también presentarse en hematurias importantes de origen renal o de las vías urinarias. Edema, es típicamente matutino, al inicio solamente palpebral para posteriormente generalizarse en inclusive producir anasarca. Se encuentra con mayor frecuencia los grandes edemas en el síndrome nefrótico, tanto por el déficit de filtración como también por la hipoproteinemia por eliminasion masiva de albumina en la orina. El edema es característico también de la glomérulo nefritis y de las infecciones del tracto urinario alto como la Pielonefritis. Hipertension Arterial, es un signo típico de la glomérulo nefritis, tanto por el aumento de la volemia al disminuir el filtrado de sodio, tanto por el aumento en la producción de renina que activa el mecanismo renina angiotensina aldosterona. Puntos Ureterales Dolorosos, el superior y el medio son positivos en ITU, aunque también pueden ser palpables en litiasis urinaria. Los puntos costo vertebrales y costo lumbares son positivos en casos de pielo nefritis y litiasis. Dolor Renal a la Puno Percusion, la Maniobra de Murphy es positiva en casos de pielo nefritis, absceso renal e hidronefrosis. Globo Vesical Palpable o percutible, positivo en los casos de obstrucción 124

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

prostática o por la presencia de cálculos en la uretra o el cuello de la vejiga. Hipertrofia Prostatica, puede detectarse por tacto rectal, producida por hipertrofia benigna, prostatitis adenoma o cáncer de próstata, da síntomas como goteo terminal, disuria, poliaquiuria, nicturia, chorro entrecortado, etc. Crecimiento y Ptosis Renales, son parte de la hidronefrosis por crecimiento renal en obstrucciones uereterales, o también en el caso de tumores renales o abscesos perirrenales por infecciones bacterianas como el ántrax renal. Observacion de la Orina, el color es importante para el diagnostico de hematuria, o la visibilizacion de turbiedades en el caso de piurias o bacteriuria.

isostenuria u orina aumentada en su densidad hiperestenurica. La densidad normal es de 1,015 a 1,022 y se determina por medio de densitometría urinaria, que mide la orina con relación a la densidad del agua, sirve para evaluar la función tubular, esta hipostenurica cuando el filtrado de sustancias como la urea, el acidourico o la creatinina, se halla disminuida como sucede en la insuficiencia renal.

Densitometro Urinario EXAMENES DE LABORATORIO DE LA ORINA

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Puede realizarse por laboratorista o tira reactiva, el volumen de muestra debe ser suficiente para realizar la densitometría, recolectar previo aseo de genitales, frasco esteril boca ancha, desechar primera parte de la micción, contraindicado en menstruación o secreciones que contaminen, en algunos casos se puede utilizar sondaje, el examen debe ser hecho inmediatamente.

Fascies fofa, marmorea, edema frio Nefrosis o Insuficiencia Renal Hipertension Arterial, alerta de enfermedad renal, es parte de un síndrome nefritico o glomerulo nefritis, de mantenerse sera la causa de una futura insuficiencia renal. Examenes urinarios

complementarios

Fisicoquimico Microscopico del sedimento Urocultivo

nefro

Prueba de dilución, ingerir 1500 cc de agua, tomar 6 muestras cada media hora, medir volumen y densidad. Sumar los volúmenes y realizar curva de densitometría urinaria. Comparar líquido ingerido y eliminado, bservar si hay retención de líquido. Densidad disminuida significa menos solutos, se denomina hipostenuria, densidad normal

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Examen físicoquímico rutinario Proteínas Glucosa Ph normal 5,1 a 7,0 Sangre Leucocitos Nitritos Cuerpos cetónicos

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Bilirrubina Urobilinogeno Proteina de B Jones Nitritos Glucosuria

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Densidad: normal 1,015 a 1,022

Creatinina 125

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

La glucosuria, puede ser de origen renal por lesion generalmente tubular, o diabética por superación del umbral de reabsorción tubular, ayuda a la deteccion inicial de diabetes y orienta sobre la eficacia del tratamiento con insulina Proteinuria, se produce por aumento de permeabilidad glomerular y la disminucion de reabsorcion tubular de proteinas filtradas, significa: Glomerulo Nefritis o Nefrosis. Existen varios grados de proteinuria: Leve: menos de 1 gm / dia como sucede en algunos casos de ITU altas. Moderada: 1 a 3,5 gm/dia, como en el SindromeNefritico o Glomerulo Nefritis. Severa: como en el SindromeNefrotico o Nefrosis: + 3,5 gm/dia

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Leucocitos Piocitos Hematies Cilindros:Hialinos, Epiteliales, Granulosos, Hematicos, Cereos. MICROORGANISMOS Hongos Bacterias Parasito

Acetona o cuerpos cetonicos, importante en diabéticos cuando va a la cetoacidosis y coma en camino. Tambien aparece en el ayuno prolongado. Bilirrubina, presente en ictericias de cualquier origen a expensas de directa. Cuando la Bilirrubina esta sobre 1,6/dl se elimina por orina, al agitar se forma espuma de color amarillo. Urobilinogeno, Aumenta en insuficiencia cardiaca, Mononucleosis Infecciosa. Disminuye en Ictericias Obstructivas. Creatinina, aumenta en: procesos consuntivos en enfermedades como cáncer, SIDA, tuberculosis o en matabolismo aumentado como el hipertiroidismo, o en esfuerzo fisico intenso. Disminuye en insuficiencia renal. Proteina de Bence Jones, positivo en Mieloma Multiple (50%), es una proteina de bajo peso molecular constituida por inmunoglobulina, traspasa el epitelio glomerular y se presenta tambien en gammapatias monoclonales. Nitritos, positivos en Infecion de Vias Urinarias Bacterianas. Bacteriuria con Nitrituria igual a ITU. EXAMEN MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

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Examenes urinarios

complementarios

nefro

Prueba de dilución, ingerir 1500 cc de agua, tomar 6 muestras cada media hora, medir volumen y densidad. Sumar los volúmenes y realizar curva de densitometría urinaria. Comparar líquido ingerido y eliminado, bservar si hay retención de líquido. Densidad disminuida significa menos solutos, se denomina hipostenuria, densidad normal isostenuria u orina aumentada en su densidad hiperestenurica. La densidad normal es de 1,015 a 1,022 y se determina por medio de densitometría urinaria, que mide la orina con relación a la densidad del agua, sirve para evaluar la función tubular, esta hipostenurica cuando el filtrado de sustancias como la urea, el acidourico o la creatinina, se halla disminuida como sucede en la insuficiencia renal.

Cristales Celulas epiteliales 126

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significa: Glomerulo Nefritis o Nefrosis. Existen varios grados de proteinuria: Leve: menos de 1 gm / dia como sucede en algunos casos de ITU altas. Moderada: 1 a 3,5 gm/dia, como en el SindromeNefritico o Glomerulo Nefritis. Severa: como en el SindromeNefrotico o Nefrosis: + 3,5 gm/dia Densitometro Urinario EXAMENES DE LABORATORIO DE LA ORINA

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Fisicoquimico Microscopico del sedimento Urocultivo

Puede realizarse por laboratorista o tira reactiva, el volumen de muestra debe ser suficiente para realizar la densitometría, recolectar previo aseo de genitales, frasco esteril boca ancha, desechar primera parte de la micción, contraindicado en menstruación o secreciones que contaminen, en algunos casos se puede utilizar sondaje, el examen debe ser hecho inmediatamente.       

Examen físicoquímico rutinario Proteínas Glucosa Ph normal 5,1 a 7,0 Sangre Leucocitos Nitritos Cuerpos cetónicos

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Bilirrubina Urobilinogeno Proteina de B Jones Nitritos Glucosuria

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Densidad: normal 1,015 a 1,022

Creatinina

La glucosuria, puede ser de origen renal por lesion generalmente tubular, o diabética por superación del umbral de reabsorción tubular, ayuda a la deteccion inicial de diabetes y orienta sobre la eficacia del tratamiento con insulina Proteinuria, se produce por aumento de permeabilidad glomerular y la disminucion de reabsorcion tubular de proteinas filtradas,

Acetona o cuerpos cetonicos, importante en diabéticos cuando va a la cetoacidosis y coma en camino. Tambien aparece en el ayuno prolongado. Bilirrubina, presente en ictericias de cualquier origen a expensas de directa. Cuando la Bilirrubina esta sobre 1,6/dl se elimina por orina, al agitar se forma espuma de color amarillo. Urobilinogeno, Aumenta en insuficiencia cardiaca, Mononucleosis Infecciosa. Disminuye en Ictericias Obstructivas. Creatinina, aumenta en: procesos consuntivos en enfermedades como cáncer, SIDA, tuberculosis o en matabolismo aumentado como el hipertiroidismo, o en esfuerzo fisico intenso. Disminuye en insuficiencia renal. Proteina de Bence Jones, positivo en Mieloma Multiple (50%), es una proteina de bajo peso molecular constituida por inmunoglobulina, traspasa el epitelio glomerular y se presenta tambien en gammapatias monoclonales. Nitritos, positivos en Infecion de Vias Urinarias Bacterianas. Bacteriuria con Nitrituria igual a ITU.

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EXAMEN MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO Cristales Celulas epiteliales Leucocitos Piocitos Hematies Cilindros: Hialinos, Epiteliales, Granulosos, Hematicos, Cereos. Hialinos: Acumulos de albumina, si son escasos, no es patológico. Epiteliales: restos celulares, no son patológicos. Granulosos contienen granulos de citoplasma celular, son positivos en 127

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

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laglomérulo nefritis. Cilindros Hematicos, son acumulos de eritrocitos, positivos también en la glomerulonefritis. Cereos son de color amarillo y refringentes, son acumulos de grasa y están presentes en la nefrosis. Microorganismos: Hongos, Bacterias, Parasitos Cristaluria, aumento de los minerales terreos, eliminacion de acidosorganicos como el oxalico y urico.Se eliminan como sales, uratos, oxalatos y fosfatos, que a la precipitacion de cristales con calcio, son el origen de laformacion de cálculos. Hay algunos medicamentos que producen cristaluria como el Trimetoprim Sulfametoxazol, que pueden producir daño tubular al ser administrado en tiempos y dosis no adecuadas. Celulas epiteliales y leucocitos. No constituyen dato patológico, solamente son patologicas cuando se encuentra alterada su morfología. Leucocitos en poca cantidad no indican infección.

Piocitos. Gran cantidad de leucocitos produce piuria, significa siempre una infección. Cuando una orina es francamente purulenta, significa indica abceso en vías urinarias o riñon. Hematuria Microscopica, puede significar: síndrome nefrítico, ITU, litiasis urinaria, cistitis, cáncer de próstata, cáncer de vejiga uréter o uretra.

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RESUMEN: Valores Normales de Orina          

Cilindro Granuloso

Bacterias. Normal cierta cantidad de bacterias, es útil la coloracion en niños. En caso de sospecha investigar BAAR, para detectar el Bacilo de Koch. Hongos, no muy frecuentes en ITU, se puede determinar en urocultivo. Parasitos, como el Equinococos granulos que ocasiona (Q Hidatidico) en el riñon, o el SchistosomaHematobium.

0 - 2 eritrocitos por campo. 2 - 4 leucocitos No bacterias Cilindros: solo hialinos es normal Cristales: normal pocos cristales de uratos u oxalato de calcio. Células epiteliales: pocas es normal Hongos o trichomonas: anormales Infección urinaria:Aumento de los leucocitos, aparición de piocitos, Bacterias, Nitritos Positivo Bacterias sin leucocitos ni piocitos: dudar del examen porque puede tratarse de contaminación de la muestra. Cilindros leucocitarios: significan una infección urinaria alta.

Urocultivo, confirma la ITU. cuando es positivo. Un urocultivo negativo con piuria o piuria aséptica, es comun cuando se ha iniciado terapia con antibioticos, y sugiere repetir el examen Una piuria sin bacteriuria podria sugerir una Tb renal. En el urocultivo: no aparecen infecciones vaginales o uretrales como gonococos, ni tampoco la TBC renal, que requieren cultivos especiales Cuando urocultivo y antibiograma? 128

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

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Ausencia de bacterias en cantidad Piuria Sospecha Tb renal

Recuento de addis Es un análisis de orina que permite valorar la funcionalidad renal mediante el estudio microscópico de los sedimentos urinarios. La prueba consiste en el conteo celular y de cilindros en la orina centrifugada, donde el paciente es sometido a una dieta restrictiva de líquidos, para luego recolectar la orina, la cual debe hacerse de forma cronometrada en 2 h, 4 h o 24 h. La prueba debe su nombre al científico estadounidense Thomas Addis, que fue quien la desarrolló en 1926. Obtencion de la muestra en frasco esteril de boca ancha. Tomar un desayuno liquido moderado, a las 6 pm vaciar vejiga, a las 9 pm tomar la muestra, procurando que se vacie la vejiga. Paciente acostarse y procurar no orinar hasta las 8 am del dia siguiente. Recoger nuevamente la orina y remitir a laboratorio. Si la muestra es alcalina o densidad menor a 1.010, la muestra debe ser rechazada. Las cifras o valores normales son:   

Proteínas: menor a 0.03 mg/min. Hematíes y leucocitos: menor 1000/min. Cilindros: menor 3/min.

SignificacionClinica de la Prueba de Addis Glomerulo nefritis aguda: Aumento de Hematies Cilindros hematicos, granulosos y celulas epiteliales. Glomerulo nefritis cronica Disminucion de microhematuria Presencia de Cilindros y celulas epiteliales Sindromenefrotico Presencia de Cilindroscereos por acumulos de grasa birrefringente. Presencia de albumina en orina Pielonefritis Aumento de leucocitos, piocitos, bacterias, nitritos.

Examen de sangre en pruebas renales Biometriahematica Puede mostrar datos significativos como Anemia Ferropriva en Glomerulonefritis, o anemia por déficit en la producción de eritrocitos como en el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal Formula con leucocitosis con predominio de PMN en infecciones renales o de tracto urinario Hipo albuminemia en la Nefrosis por la gran proteinuria, bajan Proteinas parciales y totales, lo que ocasiona disminucion de presioncoloidoosmotica Quimicasanguinea Urea y creatinina, elevacion por disminución de filtrado glomerular, valores normales son de hasta 40 mg x dl la urea y 1 mg x dl la creatinina, es un indicador importante de la insuficiencia renal. Colesterol y Lipidos, elevados en el SindromeNefrotico, de valores que son considerados normales en el caso del colesterol total de hasta 180 mg/dl, y 400 mg/dl de lípidos totales, incluidos aquí los tipos de colesterol y triglicéridos. Na y Cl bajan en la glomerulo nefritis que pierde sal. Potasio se eleva en la insuficiencia renal por falta de excrecion tubular, cuyos valores normales son de 145 meq/lit el Na, 4,5 meq/lit el K y 109 meq/lit el Cl. Pruebas funcionalesrenales Depuracion de creatinina, es una prueba de filtracion glomerular, la creatinina se elimina por el glomérulo, pequena cantidad se elimina por excrecion tubular, la cifra normal de depuración esde120 ml / min / 1,73m2, explora la funcion glomerular, mide los ml de sangre liberados de creatinina en una unidad de tiempo. Otras Pruebas FuncionalesMNefrologicas son: Prueba para determinar Secrecion Tubular Maxima, Prueba para determinar Reabsorcion Tubular Maxima, Prueba para medir Flujo Plasmatico Renal, Electrolitos Urinarios.

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Otros valores que se puede indagar en orina son: dosificacion de Catecolaminas en 24 h en casos de Feocromocitoma, dosificacion de 17 hidroxicorticoides, aumentado en hiper corticismo, dosificacion de 17 Cetoesteroides, aumentada en elevación androgénica. Gonadotrofina corionica positiva en embarazo. Gonadotrofina Pituitaria, estimuladora del cuerpo luteo. IMAGENOLOGIA NEFRO UROLOGICA Rx simple de abdomen. Es un examen de emergencia, prepararse al paciente: vaciando el contenido intestinal, dieta pobre en residuos, lavado intestinal, laxantes por contacto. Interpretacion de Rx Simple, musculo Psoas debe verse claramente, calculos radiopacos en pelvis renal, uréteres y vejiga, calcificaciones tuberculosis, cuerpos extranos en uretra y vejiga.

Urograma excretor o descendente Prueba de depuracion y eliminacion renal, no se la debe solicitar cuando hay valores altos de urea y creatinina, se puede alternativamente solicitar urografia por goteo para favorecer la lenta eliminacion renal del medio. Se utiliza medio yodado, previa prueba de sensibilidad.Rx a los 5, 10 y 20 minutos para evaluar paso del medio por ureteres, vejiga y uretra. Se puede visualizar también para uretra y vejiga instilando medio de contraste por sonda en uretra. o doble contraste con Aire u O2 insuflados

Urograma Arteriografia renal Menos utilizado ahora por el avance de la Ecografia o la TAC con contraste. Sirve en la sospecha de tumores renales, puncion de la arteria femoral, llegar con cateter a arteria renal por medio de fluoroscopia o intensificador,introducir medio de contraste y tomar placas RX. Sirve para el diagnostico de estenosis de arterias renales o una de sus ramas. Urografia retrograda o ascendente. Introduccion de cateteres a ureteres para visualizar de abajo arriba, riñon y vias urinarias superiores. Util cuando se requiere imagenes renales y ureterales y existe disminucion de filtrado como en la insuficiencia renal, o cálculos que obstruyen la via urinaria

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Sin embargo, la ecografía es menos sensible para cálculos pequeños o ureterales en pacientes sin hidronefrosis, y la urografía excretora requiere mucho tiempo y expone al paciente al riesgo de los agentes de contraste intravenosos. Estos estudios generalmente se utilizan cuando no se dispone de TC helicoidal.

ArteriografiaRenalUrografia Retrograda

RinonHidronefroticoGamagrafia Renal Gamagrafía Demuestra zonas ocupativas en el parenquima renal, para aclarar masas tumorales, demuestra condiciones anatomicas y funcionales especiales Tomografia La TAC util para por cortes identificar sobre todo lesiones ocupativas o tumorales del riñon, vejiga, etc. Uro TAC Es el examen más sensible para la litiasis urinaria, u obstrucciones de las vías. Este estudio puede detectar la ubicación de un cálculo, así como el grado de obstrucción. Además, la TC helicoidal puede revelar otras causas de dolor (p. ej., aneurisma de la aorta). En aquellos con síntomas típicos, la ecografía o las radiografías abdominales tradicionales pueden confirmar la presencia de un cálculo con poca o ninguna exposición a la radiación. Aunque la mayoría de los cálculos urinarios pueden observarse en una radiografía tradicional, ni su presencia ni su ausencia evitan la necesidad de estudios por la imagen más concluyentes, por lo que este paso puede obviarse, excepto en algunos pacientes con sospecha de cálculos recurrentes. Tanto la ecografía renal como la urografía excretora (anteriormente llamada urografía intravenosa) pueden identificar cálculos e hidronefrosis.

Urotac

Ecografia Diferencia solido y liquidos en masas ocupativas. Es el estudio que permite evaluar los riñones, vías urinarias y vejiga, pudiendo detectar cálculos renales, quistes, masas, hidronefrosis, entre otros.La ecografía urológica (renal, vesical y prostática) es una prueba diagnóstica utilizada por los urólogos de forma rutinaria en casi todos los pacientes que van a la consulta. La ecografía urológica se usa habitualmente para la valoración del riñón, vejiga, próstata, testículo y pene.

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RiñonPolquistico Cistoscopio Flexible Procedimientos diagnosticos Sondaje vesical  Equipo esteril  Campo de ojo  Jeringuillas de diferente calibre  Guantes Esteriles  Sondas Nelaton de diferente calibre  Sonda Foley  Lubricante

Ecografia trans rectal Biopsia renal Utiliza el mismo instrumental que para biopsia hepática. Debe ser realizado por personal entrenado, brinda exactitud en el diagnostico. El examen anatomico: microscopia normal, inmunofluoroscencia, inmunohistoquimica y microscopio electrónico. Cistoscopia Se utiliza CistosccopioRigido y Flexible, útil para Dx y tratamiento, visualizacion de lesiones tumorales, quisticas, extraccion de litos, es un examenmuy accesible.

Indicaciones       

Cistoscopia

Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria. Control de la cantidad de la diuresis. Recoger muestra de orina estéril, Determinar si persiste orina residual después de una micción espontánea. Cicatrización de vías urinarias tras la cirugía de próstata.. Irrigaciones vesicales en caso de hematuria (lavados). Mantener seca la zona genital: pacientes encamados con escaras, úlceras.

Procedimiento de Sondaje  Limpieza y asepcia de vulva o pene  Exposición del meato femenino o masculino con la una mano  Lubricar la sonda  Colocar la sonda en el meato  Empujar suavemente, la sonda debe penetrar libremente 132

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En ocasiones obstaculo: Prostata o Tumores Si no pasa la sonda ser pasa una de menor calibre Para vaciar vejiga: Sonda Nelaton Para drenaje permanente: Sonda Foley, inflar el balón con agua esteril 2 a 3 cmt y colocar Funda de Dreanaje En ocasiones es necasrio dilatación de uretra: Beniqué SINDROMES NEFRO UROLOGICOS

SÍNDROME NEFRÍTICO Es un defecto en la filtración glomerular: por un proceso inflamatorio difuso, curable o que en algunos casos puede evolucionar a la cronicidad. Se caracteriza por: hematuria, proteinuria, edema, hipertensión arterial, cilindruria (granulosos y hemáticos). Hematuria total de color obscuro, microscópica o macroscópica. Microscópica en el 100% de los casos y macroscópica en el 75% de los pacientes. Indica presencia de proceso inflamatorio glomerular. Proteinuria que no es masiva a diferencia del síndrome nefrótico, es menor a 3 gramos diarios, se confirma siempre con el EMO. Edema,esta presente en más del 90% de los casos. Al inicio es facial, pero puede generalizarse a anasarca y puede puede llevar a insuficiencia ventricular izquierda e incluso edema pulmonar agudo. Hipertensión arterial,es de grado variable, y normaliza al regresiónar el cuadro glomerular. A veces puede haber hipertensión severa que causa encefalopatía hipertensiva o pos carga elevada para el ventrículo izquierdo. La principal entidad patológica del síndrome nefrítico, es lsglomerulonefritisposestreptocócica, también conocida como glomerulonefritis proliferativa aguda o glomerulonefritis posinfecciosa, es una enfermedad inflamatoria de los glomérulos, que aparece como una complicación común de las infecciones causadas por bacterias del género

Streptococcus, típicamente el impétigo y la faringitis estreptocócica. Es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar albuminuria y es el síndrome nefrítico prototípico. Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en la exploración física y la anamnesis, en la que en general se registra alguna infección de este tipo. Rara vez se requiere una biopsia renal. Es posible que se detecten niveles séricos elevados de anticuerpos contra estreptococos y niveles de C3 y C4 bajos. La presencia de una glomerulonefritis aguda posinfecciosa debe sospecharse en un paciente con un cuadro clínico y bioquímico de síndrome nefrítico agudo: hematuria glomerular con proteinuria variable, edema con hipertensión arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda. Los pacientes pueden excretar >0,5 a 2 g/m2/d de proteínas. En el sedimento urinario se reconocen eritrocitos, leucocitos y cilindros con contenido de eritrocitos y los que contienen granulocitos (cilindros granulosos). La presencia simultánea de cilindros eritrocitarios, granulosos y hialinos es un elemento que apoya la sospecha de hematuria de origen glomerular. El título de anticuerpos contra el agente infeccioso causal suele aumentar en una a dos semanas. Se puede medir el incremento de los anticuerpos contra los productos antigénicos de los estreptococos: la detección de anticuerpos contra la antiestreptolisina O (ASTO) constituye el mejor indicador de infecciones de las vías respiratorias altas, el hallazgo de anticuerpos antihialuronidasa y antidesoxirribonucleasa B lo es del piodermitis. Los antecedentes de odinofagia, impétigo o infección estreptocócica demostrada por cultivo una a seis semanas antes del comienzo del síndrome y la elevación de los anticuerpos antiestreptocócicos permiten establecer el diagnóstico. Los cilindros de eritrocitos son patognomónicos de cualquier glomerulonefritis pero evaluados en el contexto clínico se consideran muy indicativos de síndrome nefrítico agudo. La

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ecografía no aporta mayores elementos diagnosticos. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la glomerulonefritis posestreptocócica incluye varios tipos de nefropatías. El diagnóstico diferencial debe incluir: LES o nefritis por lupus, púrpura de Schönlein-Henoch, endocarditis bacteriana y síndrome nefrótico que se caracteriza por los grandes edemas, la proteinuria, la hipoproteinemia y la elevación de lípidos sanguíneos. . Otras causas de edema generalizado, entre ellas, desnutrición, síndrome de malabsorción, afección renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca derecha y angioedema. Otras causas de hematuria. Por ejemplo, entre las causas más frecuentes de hematuria macroscópica figuran las infecciones urinarias, los traumatismos, las alteraciones del tracto urinario y, en menor proporción, la litiasis, los trastornos de la coagulación y los tumores. Antes que nada, cuando la hematuria es glomerular la orina es de color castaño oscuro u ocre o de aspecto similar al de la Coca-Cola y no hay dolor ni síntomas urinarios asociados. La hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción; con síndrome miccional asociado y coágulos. SÍNDROME NEFRÓTICO Grave trastorno de la permeabilidad capilar, que se caracteriza por: proteinuria masiva, hipoalbuminemia (hipoproteinemia), grandes edemas, hiperlipidemia y lipiduria.

La proteinuria:esmasiva, pérdida superior a 3,5 gm/d

Hipo albuminemia responsable de la clínica y los trastornos bioquímicos del síndrome., albúmina menor a 2,5 gr/dl,

El edema:

blando, que deja fóvea, al comienzo matinal, región periorbitaria, cara, genitales y manos, puede terminar en anasarca , derrame pleural o ascitis.

Hiperlipidemia:

la hipo albuminemia disminuye presión oncótica del plasma,

seproduceanormal metabolismo de lípidos a nivel hepático, determinando falta de transporte de lípidos. Causas del síndrome nefrótico Glomerulopatías,

Primitivas: nefrosis lipoídica, glomérulo nefritis mesangioproliferativa, esclerosis focal.

glomérulo

Secundarias: infecciones, medicamentosas, Neoplasias, diabetes.

Algoritmo del edema renal SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL Es la pérdida total o parcial de la capacidad del riñón para mantener la homeostasis, ya sea esta aguda o crónica. Puede ser : Pre-renal, son funcionales, por hipovolemia por deshidratación o hemorragia, insuficiencia cardiovascular especialmente ventricular izquierda, vasodilatación periférica como en sepsis, anafilaxia, drogas, o también por vasoconstricción renal. Renal, son parenquimatosas, la glomérulo nefritis aguda, necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda: por drogas, infecciones o alérgica. Post-renal.son obstructivas, obstrucción ureteral bilateral por cálculos, tumores o fibrosis, obstrucción vesical o uretral por adenoma prostático o cálculos, o precipitación de cristales intratubulares por medicamentos como el uso de TMS Sintomas de la Insuficiencia Renal 134

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Se caracteriza por oligo anuria y síndrome urémico

Alteración de concentración de diversas hormonas, como parathormona, renina o aldosterona.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

SintomatologiaSindromeUremico

Tambien llamada enfermedad renal crónica (ERC), es una pérdida progresiva (por tres meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) 90% de los casos tiene una etiología orgánica. Muchos hombres con disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que complican el problema. Los factores psicológicos, ya sean primarios o reactivos, deben tenerse en cuenta en todos los casos de disfunción eréctil. Las causas psicológicas de la disfunción eréctil primaria incluyen culpa, miedo a la intimidad, depresión o ansiedad. En la disfunción eréctil secundaria, las causas psicológicas pueden relacionarse con la ansiedad, el estrés o la depresión. La disfunción eréctil psicogénica puede estar relacionada con una situación particular, un lugar, un momento o una pareja. Priapismo, El priapismo es la erección dolorosa, persistente y anormal, no acompañada por deseo o excitación sexual. Es más común en niños de 5 a 10 años y en adultos de 20 a 50. Priapismo isquémico La mayoría de los casos de priapismo se deben a un fallo de la detumescencia, causada por una insuficiencia del flujo de salida venoso, y se conoce como priapismo isquémico. La isquemia produce un dolor fuerte > 4 horas. Si se prolonga > durante más de ese tiempo, el priapismo puede llevar a la fibrosis de los cuerpos y a la posterior disfunción eréctil, o incluso a necrosis y gangrena. El priapismo recurrente es una forma de priapismo isquémico, con episodios repetidos y períodos de detumescencia. Priapismo no isquémico Con menor frecuencia, el priapismo se debe a una desregulación del flujo arterial (o sea, 140

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flujo elevado), que se produce como resultado de la formación de una fístula arterial después de un traumatismo. El priapismo no isquémico no es doloroso y no produce necrosis. La disfunción eréctil posterior es común. Eyaculación y orgasmo. La eyaculación es controlada por el sistema nervioso simpático. La estimulación nerviosa de los receptores alfa-adrenérgicos en los anexos masculinos (p. ej., el pene, los testículos, el periné, la próstata, las vesículas seminales) provoca contracciones del epidídimo, los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata, que transportan el semen a la uretra posterior. Luego, las contracciones rítmicas de los músculos del suelo pélvico producen la eyaculación pulsátil del líquido seminal acumulado. Al mismo tiempo, el cuello vesical se cierra para impedir la eyaculación retrógrada de semen en la vejiga. Orgasmo es la sensación placentera que se experimenta en el cerebro, generalmente en forma simultánea con la eyaculación. La anorgasmia puede ser un fenómeno físico debido a la disminución de la sensibilidad del pene (neuropatías) o un fenómeno neuropsicológico debido a trastornos psiquiátricos o fármacos psicoactivos. Puede haber dificultades para conseguir orgasmos, entre los principales: factores psicológicos, lesiones en surco balano prepucial, fimosis, luxaciones del pene. Disfunción eyaculatoria. La disfunción eyaculatoria es el volumen de semen reducido o ausente. Puede producirse por la eyaculación retrógrada, que puede ocurrir en hombres con diabetes o como complicación de la cirugía del cuello vesical o la resección transuretral de la próstata. También puede ser el resultado de una interrupción simpática, debida a una cirugía (p. ej., la resección de un ganglio linfático retroperitoneal) o a medicamentos (p. ej., guanetidina, fentolamina, fenoxibenzamina, tioridazina). La prostatectomía radical (resección de la glándula prostática más las vesículas seminales y los ganglios linfáticos regionales) elimina la eyaculación, porque la falta de las vesículas seminales y la próstata implica el cese de la producción de semen.

Eyaculación precoz. La eyaculación precoz se define como aquella que se produce antes de lo deseado por el hombre o su pareja, y que causa estrés a ambos. Suele estar causada por la falta de experiencia sexual, ansiedad u otros factores psicológicos más que por enfermedades. Libido. Es el componente consciente de la función sexual. La disminución de la libido se manifiesta como una falta de interés sexual o una reducción en la frecuencia e intensidad de los pensamientos sexuales, ya sea espontáneos o en respuesta a estímulos eróticos. La libido es sensible a la concentración de testosterona, así como a la nutrición general, el estado de salud y el consumo de drogas. Las patologías que con más probabilidades disminuyen la libido pueden ser el hipogonadismo, la enfermedad renal crónica y la depresión; hasta el 25% de los hombres con diabetes pueden cumplir con la definición de hipogonadismo. Los fármacos que potencialmente disminuyen la libido incluyen a los antagonistas débiles de los receptores de andrógenos (espironolactona, cimetidina), los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) y los antagonistas (p. ej., degarelix) que se usan para tratar el cáncer de próstata, los antiandrógenos utilizado para tratar el cáncer de próstata (p. ej., flutamida, bicalutamida), los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) utilizados para tratar la hiperplasia prostática benigna, algunos antihipertensivos, y prácticamente todos los fármacos que actúan en el sistema nervioso central (p. ej., ISRS, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos). Espermatorrea: Salida descontrolada del semen por el sin estimulación previa. Ésta puede ser abundante o escasa, pero siempre de manera involuntaria. No debe confundir con una polución nocturna, ya que no se trata de una eyaculación mientras se está dormido, sino de una pérdida continua mientras se está despierto. Puede haber presencia de pus en el semen, el cual se torna fétido y espeso y a veces de color amarillo o verde en el caso de infecciones, en estos casos siempre hay una inflamación o una infección de la uretra, en vesículas seminales o la próstata. Es también 141

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conocido que se produce eyaculación con espermatorrea en situaciones de gran stress, se ha visto que en personas que han sido estranguladas, las pruebas rebelan presencia de semen, lo que tiene valor en medicina forense. Lesiones próstata producen eyaculaciones dolorosas, y el cáncer de vesículas seminales esta relacionada con hematoespermia que es la presencia de sangre en el semen. Esterilidad.Siempre causa organica, hay enfermedades que pueden causar dano en células seminiferas como la parotiditis, sifilis, blenorragia, orquitis, criptorquida bilateral por mas de 10 anos, etc. Enfermedades relacionadas con aparato reproductor Parotiditis, enfermedad viral, que afecta a las principales glándulas salivales y cuyo virus tiene afinidad por el tejido testicular y ovárico. El compromiso de los tresticulos debe ser bilateral para que produzca esterilidad. Blenorragia, infección de transmisión sexual producido por el Gonococo, enfermedad endémica en nuestro medio.

Orquitis, enfermedad inflamatoria del testículo que puede ser producida por el virus de la parotiditis, infecciones bacterianas o traumatismos directos. Epididimitis, es la inflamación del epidídimo, en ocasiones acompañada por inflamación de los testículos (orquiepididimitis). Por lo general aparecen dolor en el escroto e hinchazón unilateral. El diagnóstico se basa en el examen físico. La

mayoría de las epididimitis son causadas por bacterias. En los hombres de menos de 35 años, la mayoría de los casos se deben a un patógeno de transmisión sexual, especialmente Neisseriagonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. La infección puede comenzar como una uretritis. Criptorquidea, es la falta de descenso de uno o ambos testículos hacia el escroto; por lo general, se acompaña de una hernia inguinal. El diagnóstico se realiza mediante examen físico, a veces seguido de ecografía. Normalmente, los testículos se desarrollan a las 7-8 semanas de gestación y permanecen por encima del anillo inguinal interno hasta alrededor de las 28 semanas, cuando inician su descenso hacia el escroto, guiado por el gubernáculo. El comienzo del descenso es mediado por factores hormonales andrógenos y ambientales sustancias anti androgénica o estrogénicas. Un verdadero testículo no descendido permanece en el conducto inguinal a lo largo del recorrido de descenso o, con menor frecuencia, se localiza en la cavidad abdominal o el retroperitoneo. En alrededor del 80% de los casos, el escroto está vacío en el momento del nacimiento; en los casos restantes, se palpa un testículo en el escroto en el momento del nacimiento, pero parece ascender con el crecimiento lineal debido a una inserción ectópica del gubernáculo que limita el "descenso" normal del escroto. La hernia inguinal rara vez causa una masa palpable, pero a menudo se detecta la persistencia del proceso vaginal, sobre todo en lactantes. Epispadias, La uretra se abre en el dorso del glande o del cuerpo del pene o en la unión del pene con el pubis. El epispadias puede ser parcial (en el 15% de los casos) o completo; la forma más grave es la asociada con extrofia vesical. Los signos y síntomas del epispadias son incontinencia, reflujo e infección urinaria. Hipospadias, esta anomalía es causada por falta de tubulización y fusión del surco 142

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uretral. Casi siempre afecta a varones, en quienes la uretra se abre en la parte inferior del cuerpo del pene, en la unión de éste con el escroto, entre los pliegues escrotales o en el periné. El prepucio no es circunferencial y adopta la forma de un capuchón dorsal.

Examen del Prepucio Se realiza retraccion para observar surco balano prepucial, se puede encontrar cuando esta cubierto de una sustancia blanquecina “esmegma”, secretado por glándulas sebáceas del surco.

Esmegma en el surco Signos del aparato sexual masculino Estructuras a examinar Examen del pene. Se utiliza inspeccion y palpación con compresión para observar secreción en el meato, y su color ej. Blenorragia. Se observa el desarrollo, que puede estar disminuido en los hipogonadismos primario y seundario. Puede estar anormalmente desarrollado en pubertad precoz con todos los demás caracteres secundarios.

Hay que deslizar el prepucio para ver se existe Fimosisque es etrechezo adherencia prepucial hacia el glande que no permite el deslizamiento de la piel. Estrangulacion por el prepucio estrecho se denomina parafimosis,existeestrangulamiento del glande que puede culminar en necrosis del órgano. Prepucio excesivo se denomina“prepucioredundante”,puede dar infecciones urinarias y dispareunia masculina. Se puntualiza que en la religión Judia ancestralmente se realiza la circuncicion a todo niño recién nacido.

Fimosis

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Adherencia prepucio

Hipospadias

cuerpo, se inguinales.

acompaña

de

adenopatias

Chanco sifilitico Prepucio redundante, Fimosis, Adherencia prepucial, normal

Fimosis

Parafimosis

La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática latente. Las manifestaciones más frecuentes son las úlceras genitales, las lesiones cutáneas, la meningitis, la enfermedad aórtica y los síndromes neurológicos. El diagnóstico se realiza con pruebas serológicas como el VDRL y estudios auxiliares seleccionados sobre la base del estadio de la enfermedad.

Examen del meato Normalmente se encuentra en punta del glande. Puede haber HIPOSPADIAS, en que se abre en la parte inferior de uretra peniana, puede tener variaciones en su ubicacion. EPISPADIAS, se abre en la parte dorsal o superior del pene. Examen de secreciones Secrecion verde amarillenta puede significar Blenorragia por NeisseraGonococo, a pesar de que ha disminuido su incidencia por la protección de los usuarios y los controles, sin embargo es la ITS mas común en jóvenes. Puede ascender cronicamente por la uretra hasta vejiga, vesiculas seminales, cordones espermaticos, epididimo y testiculo. Secreciones blanquecinas, pueden significauretritisinespecificas por gérmenes diversos. Examen de las ulceraciones

Sifilis: “Chancro Duro”, es indoloro de bordes duros y fondo obscuro. Chancro, puede estar localizado en otras partes del

Chancro duro en Sifilis

Chancro de Ducrey: es llando, muy doloroso. Llamado también chancroide es la

infección de la piel o las mucosas genitales causada por el Haemophilusducreyi. Se caracteriza por la aparición de pápulas, úlceras dolorosas y adenomegalias inguinales supuradas. El diagnóstico suele ser clínico, porque el aislamiento del microorganismo en cultivo es difícil. Después de un período de incubación de entre 3 y 7 días, aparecen pequeñas pápulas dolorosas que se transforma rápidamente en úlceras superficiales, blandas y dolorosas con bordes irregulares y socavados con un límite eritematoso. Las úlceras tienen tamaño variable y suelen unirse o coalescer. En ocasiones, las erosiones más profundas provocan una destrucción tisular significativa. 144

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Condilomaacuminado Los ganglios linfáticos inguinales son hipersensibles a la palpación, están aumentados de tamaño y se adhieren entre sí para formar un absceso lleno de pus (bubón). La piel sobre el absceso puede tornarse eritematosa y brillante, la infección puede diseminarse a otras áreas de la piel y generar nuevas lesiones. El chancroide también puede provocar fimosis, estenosis uretral y fístulas uretrales.

Condilomaacuminado

Condilomaplano: Sífilis Examen del escroto Chancro de Ducrey

Condilomas,

puede ser Condiloma Acuminado o Condiloma Plano (Origen Sifilitico). Son verrugas genitales, lesiones de la piel o las mucosas de los genitales causadas por ciertos tipos de papilomavirus humano (HPV). Algunos tipos de HPV causan verrugas planas en el conducto cervical o el ano. El diagnóstico de las verrugas externas se basa en su apariencia clínica. Las verrugas genitales pueden desaparecer sin tratamiento en pacientes inmunocompetentes, pero pueden persistir y diseminarse mucho en pacientes con depresión de la inmunidad celular (p. ej., debido a embarazo o a infección por HIV).

Se pueden descubrir Forunculos o procesos inflamatorios locales, ocasionados porla inflamación de los folículos pilosos. Intertrigo: que es un enrojecoimiernto de la piel, que produce prurito y escozor, generalmente por la humedad o el continuo roce de la piel en individuos de peso mayor. Puede acompañarse de infecciones micoticas especialmente en zonas de calor húmedo.

Intertrigo EXAMEN DE TUMORACIONES Hidrocele

Hidrocele congénito, es una colección de líquido en el escroto entre las capas de la túnica vaginal. Puede ser aislado (no comunicante) o comunicarse con la cavidad abdominal a través de un proceso vaginal permeable (un espacio herniario potencial). El hidrocele se manifiesta por agrandamiento 145

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indoloro del escroto. El cuadro puede resolverse en forma espontánea, pero suele requerir reparación si persiste después de 12 meses o si aumenta de tamaño.

El Hidrocele Adquirido, puede deberse a multiples causas como:  Hernias Inguinales  Edema generalizado de origen renal, cardiaco o nutricional  Cancer de testículo o epididimo  Tuberculosis de testículo o epidídimo  Quistes del polo superior del testículo  Varicocele  Hematocele por traumatismos

Hidrocele congénita y adquirida Diagnostico se lo hace por examen físico atravez de la palpación delicada, la transiluminacion, utilizando una luz halógena potente en un ambiente obscurecido para diferencia si es liquido o solido. La ecografía es el medio diagnostico de mayor utilidad.

varicocele es similar a una vena varicosa de la pierna. Los varicoceles son una causa frecuente de la baja producción y baja calidad del esperma, lo cual puede provocar esterilidad.

Transiluminacion La mayoría de los varicoceles se manifiestan con el tiempo. Afortunadamente, la mayoría de los varicoceles son fáciles de diagnosticar y muchos no necesitan tratamiento. Si el varicocele causa síntomas, se puede reparar quirúrgicamente. Síntomas A menudo, el varicocele no produce signos ni síntomas. Algunas ocasiones pueden causar dolor sordo o en ocasiones un dolor agudo sobre todo cuando el paciente permanece mucho tiempo de pie o haciendo esfuerzos físicos, especialmente durante largos períodos, es un dolor que se irradia al testículo, lo que amerita su investigación, disminuye con el paciente acostado. La afección podría causar hinchazón del testículo, casi siempre del lado izquierdo. El diagnostico cuando no es evidente en el examen físico se lo puede hacer por ultrasonido.

Varicocele Tumoraciones Testiculares. TransiluminacionEcografia Hidrocele Varicocele. Agrandamiento de las venas dentro de la piel floja que sostiene los testículos (escroto). Un

Es una inflamación o neoplasia en uno o en ambos testículos. Un tumor testicular que no duele puede ser un signo de cáncer. La mayoría de los casos de cáncer testicular ocurre en hombres entre 15 y 40 años de 146

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edad. También se pueden presentar a edades más tempranas o posteriores.

La Orquitis Sifilitica, testiculos duros redondeados, asemejan “bola de billar”.

Las posibles causas de una masa escrotal:               

Una masa seudoquística dentro del escroto que contiene líquido y espermatozoides muertos espermatocele. Epididimitis. Infección del saco escrotal. Lesión o trauma. Paperas. Orquitis (infección testicular). Torsión testicular. Cáncer testicular. Varicocele. Hidrocele Asa intestinal: hernia Cáncer testicular Varicocele Quiste en el epidídimo o testículo Tumoraciones del Epididimo

Ca testiculo

Palpación de Epidídimo, se utiliza la técnica de Chevassu, con las dos manos, la una sostiene el testículo y la otra la cabeza del epidídimo.

Palpación de Cordones Espermáticos, similar, se utilizan las dos manos, inmediatamente por arriba del escroto y se logran palpar los cordones como dos estructuras duras y lineales, pueden encontrarse formaciones blandas, que constituyen quistes del cordon, patología muy frecuente en individuos jóvenes.

Examen de testiculos Identificar si testículos estan en escroto, caso contrario tratar de bajarlos con maniobra. Si testiculos no descienden, se atrofian con hipofuncion y peligro de CA Testiculo, en atención a que la temperatura abdominal es impropia para desarrollo testicular. Cuando hay criptorquidea, se puede intentar tratamiento clínico en niños menores de 4 años, caso contrario la orquidopexia quirúrgica es lo adecuado. Sensibilidad en testículos. Normalmente los testiculos son muy sensibles, la zona mas sensible corresponde al Epididimo. La Orquitis aguda se caracteriza por: dolor, rubor y tumor. La Orquitis cronica, cambia la forma y tamano de testiculos

Reflejo cremasteriano, en ocasiones es muy

intenso, eleva los testiculos hacia el abdomen al realizar la palpación, se denomina “testiculo en ascensor”. Tiene valor en semiología neurológica al ser un reflejo superficial, para establecer la altura de una lesión. EXAMENES ESPECIALES EN SEXO MASCULINO 147

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Cariotipo Es un esquema, foto o dibujo de los cromosomas deuna célula metafásica orde nados de acuerdo a su morfología y tamaño, que están caracterizados y representan a todos los individuos de una especie. El cariotipo es característico de cada especie, al igual que el número de cromosomas; el ser humano tiene 46 cromosomasen el núcleo de cada célula, organizados en 22 pares autosómicos y 1 par sexual (hombre XY y mujer XX). Cada brazo ha sido dividido en zonas y cada zona, a su vez, en bandas e incluso las bandas en sub-bandas, gracias a las técnicas de marcado. Se puede tomar de mucuosa bucal, sangre, piel o amniocentesis.

En el examen se debe observar la morfología de los espermatozoides, cabezas normalesmas del 80%. La motilidad debe ser amplia en mas del 70% despues de 2 horas a 12o C, es importante analizar formas anormales de espermatozoides Determinacion de la Fructosa en líquido seminal. Es secretada por tubulosseminiferos y metabolisadas por espermatozoides, significa actividad Androgenica Testicular. Menos de 1,3 mmgms/cc es igual a hipogonadismo, valor normal de 2 a 8 mmgs/cc, Determinacion Cuantitativa de Fosfatasa Acida La fosfatasa es secretada por la Prostata, sirve para identificar manchas de semen hasta por 6 meses. Es un procedimiento muy utilizado en Medicina Legal. Prueba de Florence.

Prueba de cromatina de Barr. Determina el sexo en trastornos cromosomicos con duda. Cromatina (-) sugiere sexo masculino, cromatina (+) sugiere sexofemenino Determinacion 17 esteroides. Examen realizado en orina, aclara el inicio de la pubertad, se encuentra disminuido en etapa prepuberal, aumenta en la pubertad. Disminuyen en hombres y mujeres mayores a 30 anos y en enfermedades consuntivas como tuberculosis, cáncer o SIDA. Biopsia testicular, sirve para diagnostico en procesos tumorales y neoplasicos. Es también importante en geneticamedica y de gran utilidad para el diagnostico de esterilidad masculina Espermatograma. Es indispensable para diagnostico de esterilidad, es uno de los primeros exámenes en realizarse. Recomendable 72 horas despues de ultima eyaculación, la muestra se obtiene directamente en laboratorio luego de masturbación con eyaculación. Analisis de esperma. Cantidad normal es de 2,5 a 5 ml, el contaje de espermatozoides es de aproximadamente 60 millones por centímetro cubico, su ausencia se denomina Azoospermia.

Reacción para descubrir el líquido seminal; se añade a la sustancia sospechosa una solución acuosa fuerte de yodoy yoduro potásico; en caso afirmativo se forma n placasromboidales en manchas de semen, se utilizan tambien en Medicina Legal.

EXAMEN DE PROSTATA Examen físico Se realiza mediante tacto rectal, palpaciónbimanual, con presion sobre el Hipogastrio y la otra mano con el dedo indice el tacto rectal, con el dedo hacia adelante.

Que examinar? Tamaño. Debe realizarse comparacion con objetos, ejemplo frutas: mandarina, naranja, etc.El peso en gramos de la

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prostataobtenidocon la eco transrectal, puede sugerir el tamano, luego del tacto rectal Forma. La prostata tiene una forma triangular o piriforme a la palpacion en el tacto. Se palpa la presencia del surco entre los dos lobulos, en prostatitis o abscesos se pierde el surco inter lobular. Consistencia y sensibilidad. Normalmente tiene consistencia renitente, comparable a presionar un balón de caucho. Consistencia dura o lenosa se encuentra en tumores o carcinoma prostático. Normalmente la palpación de la próstata no produce dolor, la sensibilidad aumenta en procesos inflamatorios como la Prostatitis.

Hiperplasia Benigna de la Próstata (BPH). Es una próstata agrandada, frecuente en hombres mayores de 50 años, que puede bloquear la uretra, produciendo retención urinaria, goteo después de orinar, deseo frecuente de orinar, especialmente en la noche. El tacto rectal confirma el diagnostico clínico que es completado con la ecografía transrectal. Cáncer de próstata. Es crecimiento anormal y desordenado de la glándula prostática. La causa se desconoce, relación entre dieta alta en grasa, y el incremento en los niveles de testosterona. Cigarrillo asociado a CA Antecedentes familiares

Masaje prostático.Esunprocedimientomediante movimientos de dedo indice en el tacto rectal. Sirve para obtener secreción prostatica para examen cito bacteriológico, o también para el tratamiento coadyuvante de la prostatitis. Hiperplasia Prostatica

PATOLOGÍA DE PRÓSTATA Prostatitis aguda Infección de la próstata causada por bacterias. Empieza súbitamente con fiebre escalofríos, dolor en la parte baja de la espalda, periné y entre las piernas, además de disuria y poliaquiuria. Los antibióticos generalmente curan la infección y alivian los síntomas. Prostatitis crónica. Infeccióncrónica de la próstata, se presenta repetidamente, los síntomas pueden ser más leves que los de la prostatitis aguda, pero pueden durar más tiempo son procesos difíciles de tratar, el masaje prostattico alivia la sintomatología.

Sintomas  Dificultad al orinar (retraso o lentitud para comenzar a orinar)  Goteo urinario, después de terminar la micción  Retención urinaria  Dolor al orinar  Dolor al eyacular  Dolor de espalda en la parte inferior  Dolor con la defecación  Síntomas adicionales que pueden asociarse con esta enfermedad:  Exceso de orina en la noche  Incontinencia  Dolor o sensibilidad en los huesos en los casos de Ca. Con metástasis a huesos  Hematuria (sangre en la orina)  Dolor abdominal  Anemia  Pérdida de peso involuntaria  Letargo Diagnóstico

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Tacto rectal,

generalmente revela la superficie dura e irregular de una próstata agrandada. PSA, antígeno prostático específico , se consideran valores normales hasta 4 mg, sin embargo tiene especial importancia la relación PSA Prostatito y PSA libre, misma que debe ser mayor al 18% para descartar malignidad. Análisis de orina, puede revelar sangre en la orina, hematuria en Ca. Prostata.

SINDROMES GENITALES MASCULINOS

Azoospermia.

Ausencia de espermatozoides en el semen.Puedeserpor ausencia de espermatogénesis ante la falta de FSH en la hipófisis, daño en las células insterticiales del testículo luego de una orquitis bilateral posterior a Parotiditis. Puede haber obstrucción del epidídimo, deferente o eyaculadores. Sindrome de Klinefelter

Citología del líquido prostático o de la orina puede revelar células atípicas. Biopsiade la próstata confirma el diagnóstico de Ca. Se la realiza con aguja especial, mediante Ecografia TR. Ecografia trans rectal, es uno de los exámenes mas sensibles para determinar HPB, Adenomas, Prostatitis o Ca de Prostata.

Es una afección genética que se produce cuando un niño nace con una copia adicional del cromosoma X (XXY), frecuente que afecta a los hombres, y a menudo no se diagnostica hasta la adultez. Puede afectar el crecimiento de los testículos, provocando que sean más pequeños que lo normal, con menor producción de testosterona. El síndrome también puede provocar menor masa muscular, menos vello facial y corporal, y tejido mamario más grande. Síntomas Es variable y depende de la edad. Muchos chicos con el síndrome de Klinefelter tienen menos signos evidentes, y es posible que la afección no se diagnostique hasta la adultez. Para otros, la afección produce efectos evidentes en el crecimiento o el aspecto.

Ecografia y biopsia

Eco transrectal

Bebés Los signos y síntomas pueden incluir:  Debilidad muscular  Retraso en el desarrollo motor: demorar más que el promedio para sentarse, gatear y caminar  Retrasoen el habla  Personalidadcallada y dócil  Problemas al nacer, como testículos que no descienden al escroto Niños y adolescentes Los signos y síntomas pueden incluir:  Estatura más alta que la altura promedio  Piernas más largas, torso más corto y caderas más amplias en comparación con otros niños  Pubertadausente, retrasada o incompleta  Después de la pubertad, menos músculos y menos pelo facial y corporal en comparación con otros adolescentes 150

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  

Testículospequeños y firmes Penepequeño Agrandamiento del tejido mamario (ginecomastia)  Huesosdebilitados  Bajosniveles de energía  Tendencia a ser tímido y sensible  Dificultad para expresar pensamientos y sentimientos o para socializarse  Problemas con la lectura, escritura, ortografía o matemática Hombres  Poca cantidad de esperma o nada de esperma  Testículos y penepequeños  Pocodeseo sexual  Más alto que la altura promedio  Huesosdebilitados  Menor cantidad de pelo facial y corporal  Menosmúsculos que lo normal  Agrandamiento del tejidomamario  Aumento de grasa en el abdomen  Esterilidad masculina.  Azoespermia  Cromatina + en mas del 80% casos.

Cariotipo XYY: Supermacho Es un trastorno genético (específicamente una trisomía) de los cromosomas sexuales donde el hombre recibe un cromosoma Y extra, produciendo el cariotipo 47, XYY. el fenotipo es normal, no padecen trastornos de gran envergadura. Los jóvenes y adultos con 47,XYY son regularmente varios centímetros más altos que sus padres y hermanos, además de que acostumbran a tener las extremidades bastante más largas en proporción a su cuerpo. En muy pocos casos se ha reportado acné severo. Los niveles de testosterona (prenatal y posnatal son más altos en hombres con 47. La mayoría de los hombres con 47, XYY tienen un desarrollo sexual normal y por lo regular son fértiles. Se ha reportado conductaagresiva y problemas de aprendizaje.

Sindrome de testiculosfeminizantes. SÍNDROME DE MORRIS Seudo hermafroditismo Masculino Familiar. Insensibilidad a los andrógenos, o feminización testicular es una condición genética en la cual las hormonas encargadas de desarrollar las características físicas masculinas (andrógenos), no son asimiladas por las células. Esto hace que el cuerpo se

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desarrolle con una apariencia totalmente femenina. De los andrógenos depende la formación del pene, de los testículos y del vello corporal. Estas actúan desde la séptima semana de embarazo, creando los testículos que se alojarán en la cavidad abdominal hasta que finalmente desciendan. Los afectados carecen de la capacidad celular de responder a las órdenes de las hormonas masculinas, por lo que su cuerpo no se desarrolla normalmente. Estas hormonas son producidas, al igual que en un hombre sano, en los testículos que se encuentran en la zona del abdomen y nunca llegan a descender. Por esta razón, a pesar de que el individuo posee los cromosomas XY, su cuerpo se desarrolla como el de una mujer. Este trastorno afecta al cromosoma X y es transmitido de madre a hijo. Sintomatologia Seudo hermafroditismo, testículos labiales o criptorquideos, genitales externos deapariencia femenina, presencia de vagina ciega, ausencia de ütero.

Hermafroditismo verdadero Es un término médico para una condición intersexual en la que un individuo nace con

tejido ovárico y testicular. Puede haber un ovario debajo de un testículo o de los dos, pero más comúnmente una o ambas gónadas es un ovotestis que contiene ambos tipos de tejido.Los genitales externos son a menudo ambiguos, el grado depende principalmente de la cantidad de testosterona producida por el tejido testicular entre la semana 8 y 16 de gestación.

Hermafroditismo Hipogonadismo secundario Puede producirse por: desnutrición, lesiones cerebrales con daño hipotalámico, patologia de Hipofisis anterior, trastornos suprarrenales como los tumores feminizantes (síndrome Suprarrenogenital), mixedema, ingesta de estrógenos. Las características sexuales masculinas o femeninas no están desarrolladas: huesos finos, músculos débiles, vello leve, la voz se reduce un poco a su tono grave. Es una de las diversas causas de esterilidad. Se produce cuando falla la secreción de LH y FSH. Es la consecuencia de una gran variedad de alteraciones orgánicas o funcionales en el eje hipotálamo-hipofisario. Sus causas orgánicas suelen ser anomalías estructurales en el sistema nervioso central, hipotálamo o hipófisis, que afectan a la síntesis o secreción normal de GnRH o a su estímulo sobre los gonadotropos. Sintomas dependen según se trate de una lesión prenatal o adquirida, la magnitud de la deficiencia (completa o parcial) y si se ven afectadas también otras hormonas hipofisarias.

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Presente alrededor de los 70 años, se denomina también Andropausia, se produce por disminución de niveles de Testosterona, con dificultad para erección peniana, neurosis Decaimiento, aumento de Gonadotrofinas, hipertrofiaProstatica y ginecomastia en ocasiones.

Hipogonadismo Hipopituitario Pubertad Precoz Se da cuando el cuerpo de un niño o una niña se empieza a convertir en el de un adulto (pubertad) demasiado temprano. La pubertad que comienza antes de los 8 años en las niñas y antes de los 9 años en los niños se considera pubertad precoz. La pubertad incluye el crecimiento rápido de los huesos y los músculos, cambios en la forma y el tamaño del cuerpo, y desarrollo de la capacidad de reproducción del organismo. Es difícil encontrar la causa, algunas ocasiones, enfermedades como infecciones, trastornos hormonales, tumores, anomalías cerebrales o lesiones pueden causar pubertad precoz.

SINDROMES TUMORALES TESTICULARES Orquitis y epididimitis Pueden presentarse individualmente o una orqui epididimitis, que se caracteriza por dolor, calor y crecimiento de estructuras en el escroto. Las causas principales se atribuyen a Gonococo, tuberculosis testicular , Brucellas, o como complicación de la Parotiditis. El diagnostico se lo realiza por la palpación, y se confoirma con la ecosonografia.

Síntomas

Epididimitis

Agrandamiento del pene y los testículos, vello facial (usualmente crece primero sobre el labio superior), cambio de tono en la voz. Vello púbico y vello en las axilas, crecimiento rápido, acné, olor corporal adulto, retraso mental, anormal desarrollo mental.

Neoplasias

  

Seminomas Tumores Embrionarios Tumores de CelulasInsterticiales

Seminomas Son tumores de crecimiento lento, dan frecuentemente metastasis a Ganglios Aorticos y son sensibles para su reducción a radioterapia. Pubertad precoz Climaterio masculino Sintomatologia 153

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Son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido adiposo subcutáneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrás desde el monte del pubis. Después de la pubertad, sus superficies externas quedan revestidas de piel pigmentada que contiene glándulas sebáceas y sudoríparas y recubierta por vello. Tumores embrionarios Son de crecimiento rápido, invaden precozmente cordones espermáticos y dan en forma temprana metastasis a pulmones, son extremadamente agresivos y el pronostico es malo. Tumores de celulasinsterticiales. Generalmente benignos, se presentan a cualquier edad, puede aparecer como signo temprano ginecomastia por disminución en los niveles de testosterona. En niños, puede manifestarse con precocidad sexual aunque no exista espermatogenesis

CAPITULO IV SEMIOLOGIA APARATO GENITAL FEMENINO Una buena cantidad de pacientes llegan al medico general con problemas ginecologicos sencillos, de fácil resolución, solo los casos complicados deben ser referidos al Ginecologo. Sistema reproductor femenino. Los órganos comprenden:

genitales

femeninos

Monte de venus Es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la sínfisis del pubis. Está formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano. Labios mayores

Labios menores Son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido adiposo subcutáneo ni están cubiertos por vello pero que poseen glándulas sebáceas y sudoríparas. Los labios menores se encuentran entre los labios mayores y rodean el vestíbulo de la vagina. En mujeres jóvenes sin hijos, habitualmente los labios menores están cubiertos por los labios mayores. En mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a través de los labios mayores. Vestíbulo de la vagina Es el espacio situado entre los labios menores y en él se localizan los orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las de Bartolino que secretan moco durante la excitación sexual, el cual se añade al moco cervical y proporciona lubrificación. El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrás del clítoris, e inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se encuentran los orificios de desembocadura de las glándulas parauretrales de Skenne que están situadas en las paredes de la uretra, y también secretan moco. El aspecto del orificio vaginal depende del himen, que es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa que rodea dicho orificio. 154

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Examen del Himen Su forma puede ser semilunar, cribiforme, biperforado. Existe el himen complaciente: elastico, que no se rompe en la relacion sexual, tiene valor en medicina legal cuando han existido violaciones y se encuentra restos de semen con himen intacto.

Carúnculas Himeneales, son los vestigios de la desfloracion:

Clítoris El clítoris es un pequeño órgano cilíndrico compuesto por tejido eréctil que se agranda al rellenarse con sangre durante la excitación sexual. Tiene 2 - 3 cm. de longitud y está localizado entre los extremos anteriores de los labios menores. El glande del clítoris es la parte expuesta del mismo y es muy sensitivo igual que sucede con el glande del pene. La porción de los labios menores que rodea al clítoris recibe el nombre de capuchón clitorideo o prepucio del clítoris Bulbos del vestíbulo Son dos masas alargadas de tejido eréctil de unos 3 cm. de longitud que se encuentran a ambos lados del orificio vaginal. Estos bulbos están conectados con el glande del clítoris por unas venas. Durante la excitación sexual se agrandan, al rellenarse con sangre, y

estrechan el orificio vaginal produciendo presión sobre el pene durante el acto sexual. Vagina Es el órgano femenino de la copulación, el lugar por el que sale el líquido menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo músculomembranoso que se encuentra por detrás de la vejiga urinaria y por delante del recto. Desemboca en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el himen que es un pliegue incompleto de membrana mucosa. La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del útero se proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucógeno que da lugar a ácidos orgánicos originando un ambiente ácido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que así resulta menos agresivo para los espermatozoides. Útero o matriz Es un órgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las trompas de Falopio. Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas. Su tamaño es mayor después de embarazos recientes y más pequeño cuando los niveles hormonales son bajos como sucede en la menopausia. Está situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrás y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o cérvix que protruye al interior de la parte superior de la vagina y en donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el interior del útero con la vagina.

155

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La porción superior redondeada del cuerpo se llama fondo del útero y a los extremos del mismo o cuernos del útero se unen las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan así comunicadas con el interior del útero. Varios ligamentos mantienen al útero en posición, son los ligamentos hanchos, redondo y utero ovárico. La pared del cuerpo del útero tiene tres capas: Una capa externa serosa o perimetrio Una capa media muscular (constituida por músculo liso) o miometrio Una capa interna mucosa o endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruación. Las células secretoras de la mucosa del cuello uterino producen una secreción llamada moco cervical, que tiene papel importante para el ascenso del espermatozoide y la fecundación. En edad reproductora, las mujeres secretan de 20-60 ml de este líquido cada día que es menos viscoso y más alcalino durante el tiempo de la ovulación, favoreciendo así el paso de los espermatozoides a los que aporta nutrientes y protege de los fagocitos y del ambiente hostil de la vagina y del útero. Durante el resto del tiempo, es más viscoso y forma un tapón cervical que impide físicamente el paso de los espermatozoides.

Trompas de Falopio Son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro que se unen a los cuernos del útero por cada lado. Están diseñadas para recibir los ovocitos que salen de los ovarios y en su interior se produce el encuentro de los

espermatozoides con el óvulo y la fecundación. Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes: El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias está sujeta al ovario correspondiente. La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del ovocito por el espermatozoide El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del útero en cada lado. La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar ciliado que ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia de músculo liso cuyas contracciones peristálticas ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y una capa externa o serosa. Ovarios Son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. de longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor, uno a cada lado del útero y se mantienen en posición por varios ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del útero que forma parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado mesoovario. Los ovarios constituyen las gónadas femeninas y tienen el mismo origen embriológico que los testículos o gónadas masculinas. En los ovarios se forman los gametos femeninos u óvulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de hormonas 156

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principalmente la progesterona y los estrógenos. En los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen los ovocitos en sus distintas fases de desarrollo, además, secretan estrógenos a la sangre, a medida que los ovocitos van aumentando de tamaño. El folículo maduro o folículo De Graaf es grande, está lleno de líquido y preparado para romperse y liberar el ovocito que será recogido por el infundíbulo de las trompas de Falopio, a este proceso se le llama ovulación. Los cuerpos lúteos o cuerpos amarillos son estructuras endocrinas que se desarrollan a partir de los folículos ováricos que han expulsado sus ovocitos u óvulos en la ovulación y producen y secretan a la sangre diversas hormonas como progesterona, estrógenos. Si el ovocito no es fecundado, degeneran y son reemplazados por una cicatriz fibrosa. Glándulas genitales auxiliares. Las glándulas de Bartolinoson dos y tienen un tamaño de 0.5 cm. Se sitúan a cada lado del vestíbulo de la vagina y tienen unos conductos por donde sale su secreción de moco para lubrificar el vestíbulo de la vagina durante la excitación sexual. Las glándulas vestibulares menores son pequeñas y están situadas a cada lado del vestíbulo de la vagina y también secretan moco que lubrifica los labios y el vestíbulo. Las glándulas de Skene, desembocan a cada lado del orificio externo de la uretra. También tienen una secreción mucosa lubrificante.

Recoger informacion sobre patologia genital, debe ser realizado con seguridad y certeza, evitar las inhibiciones de la paciente, manteniendo privacidad y confidencialidad. Sintomas de relación más frecuente. MENSTRUACION. Es la perdida ciclica cada 28 dias de la mucuosa uterina preparada para el embarazo y no utilizada.

Menarquia Es la primera menstruación del primer ciclo reproductivo.Es parte de los cambios de la pubertad, inicia entre los 11 y 16 a. Puede ser precoz o tardia, que depende de características raciales, familiares, nutricionales, climaticas, etc. Ritmo menstrual Las primeras y últimas menstruaciones son irregulares, se presenta normalmente cada 28 dias, aunque puede variar según condiciones a cada 25 o 32 dias. Polimenorrea, cuando los intervalos se acortan por ejemplo cada 15-20 dias. Oligomenorrea, intervalos se alargan, cada 35 a 40 dias. AMENORREA FISIOLOGICA. Antes de 157enarquía, Luego de menopausia, Durante el embarazo Parte de la lactancia. AMENORREA PRIMARIA

Historia ClinicaGinecologica.

En el himen imperforado, malformación congénita que da como consecuencia la retención de sangre en el utero: hematometria.

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Malformaciones congénitas de utero y vagina, como en el uterobi corneo o los tabiques transversales de vagina. Trastornoshormonales, defisit de FSH o LTH. AMENORREA SECUNDARIA Tumores cerebrales (hipofisarios) Fármacos quimioterapéuticos para el cáncer Fármacos para tratar la esquizofrenia o la psicosis Ovario Poliquistico Uso de anticonceptivos inyectables Enfermedades Generales: Tb, SIDA, etc. Psicogenas, por temor o deseo de embarazo Volumen de menstruación Es variable de mujer a mujer, la cantidad es similar cada mes. HipomenorreaDisminucion de menstruación. Puede ser causasa por: Síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas): Puede desarrollar como único síntoma aparente hipomenorrea o amenorrea. Tamaño de útero reducido: Debido a que la superficie de sangrado es más pequeña de lo normal. Puede aparecer cuando la cavidad endometrial se ha reducido de tamaño durante una miomectomía u otra operación quirúrgica del útero. Factores nerviosos y emocionales: Los factores psicógenos como el estrés, temor a embarazo, etc. Estos factores suprimen la actividad del Hipotalamo que estimulan el eje hipofiso ovárico produciéndose una reducción de las hormonas estrógeno y progesteronaque producen los ovarios. Bajo nivel de grasa corporal: El exceso de ejercicio y una dieta estricta pueden causar períodos menstruales escasos si la proporción de grasa corporal cae por debajo de cierto nivel.

Hipermenorrea o menorragia: Menstruación abundante y que puede durar los días habituales (4-5). La mayoría de las veces es secundaria a trastornos funcionales hormonales (hiperestronismo por ciclo anovulatorio), puede ser secundaria a miomas, pólipos endometriales o trastornos generales (hipertensión y coagulopatías). Duracion de menstruacion, relacionada con el volumen, dura entre 3 a 5 dias, sin embargo algunas mujeres pueden tener menstruaciones entre 1 y 8 dias. Pueden variar también en las primeras menstruaciones posterior a la menarquía o en las ultimas antes de la menopausia. Fecha ultima menstruacion (FUM), sirve para calcular la edad de un embarazo con la aplicación de una sencilla formula, adicionar 7 al ultimodia de la mentruacion, y restar 3 al mes en el que se produjo la regla. Retraso en la menstruacion puede ser inicio de hechosimportantes como un embarazo, embarazo extra uterino o menopausia. Color, normalmente venosa obscura, cuando ha estado retenida suele ser mas obscura, roja rutilante en hipermenorrea, aspecto de “agua de lavado de carne”, significa destruccion de tejidos como en el CA Uterino Fluidez, normalmente la menstrucion no tiene coagulos, eventualmente en hipermenorrea puede presentar pequenos o grandes coagulos. Sintomas acompañantes. Dismenorrea Son menstruaciones dolorosas, con astenia premenstrual, tension mamaria, mastodinia o mastalgia aun con presencia de nodulos en los senos. Tension y dolor hipogastrico: “colico menstrual”, cambios de carácter, estados depresivos, estreñimiento, disurias. Todos estos sintomas desaparecen con la menstruación. Este tipo de síntomas cuando tienen gran intensidad, se denomina SindromedeTension Pre menstrual, que constituye un acontecimiento discapacitante en la vida de la mujer. 158

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Hemorragia intermenstrual: metrorragia Es siempre patologica. Constituye todo sangrado diferente de la menstruación. Frecuente en adultas y postmenopausicas Causas organicas: Miomas sub mucuosos Polipos endometriales Leiomiomas Causas Funcionales: Coagulopatias: con o sin trombocitopenia, hemofilia. Disfuncion ovulatoria: hormonal Endometrial funcional Yatrogenica, uso de abortivos como la píldora de emrgencia el Levonorgestrel o el Misoprostol. Cambios inesperados en la menstruacion Siempre causa de preocupación cuando se produce en mujeres regulares, sugiere investigar, trastornos funcionales especialmente de causa hormonal. U organicos como miomas o pólipos endometriales, o el cáncer de endometrio, cuello uterino, o tumores vaginales. SECRECIONES. Se llama tambien “Flujo Vaginal”, es diferente de metrorragias, se produce por secrecion de: moco cervical, descamacion de celulas vaginales y secrecion de glandulas vestibulares. El volumen diario no es mayor de 1cc, aumentando el moco Cervical en el periodo de ovulación, alrededor del dia 14 del ciclo. La secreción vulvar aumenta también durante el coito y en periodos de exitacionexcitacion sexual. Leucorreas Significa literalmente "secreción blanca" de las vías genitales femeninas". Es el nombre que recibe la secreción vaginal, aunque esta secreción puede variar y ser desde translúcida, casi transparente, hasta opaca, o verde amarillenta, el nombre leucorrea se suele utilizar indistintamente en todos los casos. La leucorrea puede ser fisiológica, producida por las secreciones normales de la vagina y

del cuello del útero, que arrastra las células epiteliales descamadas, o patológica. En este segundo caso existe una producción diferente de lo habitual (diferente color, cantidad, olor, etc). Cabe señalar que a veces se califica como patológica una leucorrea fisiológica, sólo por ser abundante, sin haber una infección o trastorno. En este caso suele juzgarse molesta por su cantidad aunque ésta se deba a procesos fisiológicos normales en el cuerpo de la mujer, como el ciclo hormonal, la excitación sexual o un período de estrés. De todas formas, sea o no patológica, la secreción vaginal es uno de los motivos de consulta más frecuente en las mujeres en edad fértil. La leucorrea patológica precede o acompaña enfermedades que pueden comprometer seriamente la salud de la mujer, como la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica. Además, suele acompañarse de otros síntomas molestos como prurito, vulvovaginitis, disuria, y dispareunia. Leucorrea Fisiologica. Recien Nacidas por exposicion a estrógenos intrautero, desaparece en pocas semanas, también cercana a la menarquía, en donde el epitelio vaginal y cervixestánexpuestos a niveles aumentados de estrógenos. La exicitacion sexual o largos periodos de abstinencia son también causa de leucorrea fisiológica. Anamnesis de la Leucorrea Investigar sobre el color, olor y cantidad; preguntar sobre la fecha real y aparente de comienzo La mujer reconoce si tiene o no flujo, a veces pueden pasar por alto, sobre todo si es en poca cantidad Forma de comienzo y causa aparente Si el flujo se inicia luego de prurito vulvar, generalmente se trata de una VulvoVaginistisMicotica, entre las causas mas frecuentes, CandidaAlbicans. (Micótico). Luego de 2 a 5 diasde contacto sexual sin protección adecuada como en la Blenorragia, 159

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Tricomoniasis.Antecedentes de depicinas o ropa contaminada frecuente la infección por CandidaAlbicans.

Diagnostico leucorreas

Evolucion de la leucorrea Una vulvo vaginitis gonococica sin tratamiento, puede evolucionar hacia la endometritis, anexitis, pelviperitonitis. Secreciones por hongos y tricomonas sin tratamiento evolucionan a la cronicidad.

colocar una gota de suero fisiologico, se observa el parasito flagelado por microscopia simple. Candidaalbicans: Puede identificarse en un cultivo en el medio de Sabouraud. Existen leucorreas no parasitarias ni fungicas en la Vaginitis Senil por hipoestrogenismo o en enfermedades metabólicas como la diabetes.

Aspecto fisicode la leucorrea Blenorragia:color amarillo verdoso, abundante y de mal olor. Se puede encontrar en cuello uterino, vagina, vulva, Glandulas de Bartolini, al comprimir la uretra se observa pus en buena cantidad. Leucorrea por candidaalbicans: color blanco amarillento, fétido que mancha los interiores, generalmente antecedentes de piscinas. Leucorrea por tricomonas: Es de lasmasfrecuentes,coloramarilla, espumosa, mal olor, antecedentes de contacto sexual. Las vulvo vaginitis cualesquiera sea su causa pueden evolucionar al cuello uterino: Cervicitis o infecciones superiores de aparato genital.

LeucorreasVulvo vaginitis por Candidiasis

de

laboratorio

de

las

Tricomona:secrecion vaginal en lamina y

Tricomona vaginalis Prurito vulvar. Afecta la mucuosainterlabial y el clítoris, se presenta en vulvitis de diferente etiología. En mujeres adultas acompana a la diabetes. Es frecuente en niñas por dermatitis de contacto al usar interiores de material sintetico, o ser parte de infecciones del tractourinario bajo. Puede acompañar a alergias, uremia, liquen escleroso, etc.

Vulvo vaginitis adultos

Vulvo vaginitis en niñas Cervicitis DOLOR GINECOLOGICO 160

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Genitales externos y 1/3 inferior de vagina reciben inervacion de pudendo y van a medula. Los 2/3 de la vagina, utero, trompas, ovarios, anexos y peritoneo: Sistema Neurovegetativo, zona cutaneas de Head. Siempre con viene preguntar:, dia del mes del dolor, si es antes o despues de la menstruación, que puede sugerir un síndrome de tensión pre menstrual o un típico colico, los dolores a mitad del mes, pueden significar la rotura del folículo de Graff y la ovulación.

extrauterino, quiste retorcido de ovario, salpingitis aguda, anexitis aguda. Genaralmente los cuadros crónicos son doloresde mediana intensidad, como el Ca de cuello uterino que casi siempre cursa sin dolor y solo se evidencia cuando da metástasis a huesos u otros órganos. Dolor sordo y crónico con sensación de peso en región genital, en casos de prolapso uterino o prolapso vesical, en cuyo caso al aumentar la presión intra abdominal provoca la salida del utero o cuello uterino.

Semiologia del dolor de origen ginecologico Fecha aparente de comienzo Dolores agudos: son generalmente intensos como la torsion de pediculo de tumor o quiste ovario, ruptura de un embarazo embarazoextrauiterino o tubarico, anexitis aguda, etc.

Quiste de ovario

Prolapso Uterino Causa aparente. Acto sexual doloroso o dispareunia femenina, que puede ser producida pordesproporsion de organos o brusquedad en el acto sexual. Dispareunia producida por vaginismo, que es la contracción involuntaria de los musculos vaginales en mujeres con traumas psíquicos por violación, actos sexuales forzados o experiencias sexuales desagradables. Tambien la dispareunia puede ser causada por el stress o temor al embarazo, etc. El dolor de retroversion uterina, produce un doloren la región lumbar sobre todo al permanecer de pie, o durante lamenstruacion. Localizacion del dolor Dolor vulvar o vaginal. Producido por Vulvovaginitis de varias etiologías, abcesos de las glandulas de Bartolino o de las de Skene, mismas que producen intensa tumefacción, acompañadas de fiebre, escalofrio y postración. Puede también acompañar a cervicitis de varias etiologías.

Embarazo ectópico roto Fecha real de comienzo Dolor cronico de semanas o meses de evolución,se encuentra en anexitis crónicas, salpingitis o retroversion uterina en la posmenopausia. Intensidad. Son de gran intensidad cuadros agudos como la ruptura de embarazo

Bartolinitis

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Dolor Hipogastrico. Casi siempre de origen uterino, miomas, antero flexion o endometritis. Dolor en fosas iliacas. Puede deberse a: oforitis, quistes de ovario, salpingitis diversas o embarazoectópico. Irradiacion del dolor Irradiaciondorsal, lumbo sacra. Los dolores uterinos diversos como la retroflexión, tumores posteriotres de utero, endometriosis y adherencias uterinas.Lesiones y procesos ováricos. Ca de Cuello Uterino con metastasis a Ganglios Iliacos Tipo de dolor Dolores colicos o espásticos. Pueden ser producidos por contracciones del Utero o Trompas como en el Colico Menstrual o exagerados como en el síndrome de Tension Pre menstrual Dolor continuo o intermitente, puede encontrarse en Tumores o Ca de Utero, Ovarios o Anexos SINTOMAS ACOMPANANTES DEL DOLOR Torcion de pediculo en quiste o tumor:Nausea, Vomito, taquicardia y fiebre. En el Examen Ginecologicosedescubre el tumor Embarzotubaricoroto,Hemorragia Interna, sangrado vaginal en ocasiones, Anemia Aguda, Shock Hipovolemico, Pulso filiforma, hipotension arterial. Signos de Abdomen Agudo Anexitis aguda. Fiebre, Leucocitosis. En el Tacto Vaginal: anexos engrosados y sensibles, el estado general es bueno Retroversuterina, trastornos menstruales como dismenorreas, esterilidad, dispareunia. Relacion con la miccion. Alteraciones en caso de vulvovaginitis dolorosas con cistitis o uretritis concomitante. Sintomatologia urinaria esta muy relacionada con patología ginecológica por la lógica vecindad de órganos.

Relacion con actitudes y decubitos. Dolores de origen genital se alivian con el reposo en decubito dorsal. La posicion de pie agrava el dolor en prolapso uterino, o las lesiones uterinas en retroversión. Deambulacion incrementa dolor en anexitis. Relacion con medicamentos. Dolores de tipo colico como en la menstruacion calman con los medicamentos anti espasmódicos. Dolores de tipo inflamatorio como anexitis, endometritis, o de origen tumoral, calman con analgesicos. Evolucion del dolor. Dolores de origen tumoral solo se alivian definitivamente con la extirpacion del tumor.Dolores originados por retroversion uterina se instensifican en menstruación. En retroversion uterina los dolores se alivian en la Menopausia al involucionar el uetero. Relacion con el ciclo mentrual.Dolores de ovulacion, localizados en Fosa Iliaca al 14o dia del ciclo. Dolores Hipogastricos, inmediatamente antes a la menstruación orientan a pensar en Sindrome Premenstrual. Dolores Hipogastricos durante la menstruacion, son mas frecuente en jóvenes. Siempre descartar problemas organicos o funcionales SINDROMES GENITALESFEMENINOS SINDROMES PRIMARIA

DE

AMENORREA

Síndrome de Turner: En el síndrome de Turner, las niñas nacen con ausencia parcial o total de 1 de sus 2 cromosomas X . El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se confirma por análisis del cariotipo. Cardiopatías congénitas frecuentes son la coartación de la aorta y la válvula aórtica bicúspide. Las anomalías renales y los hemangiomas son frecuentes. En ocasiones, aparecen telangiectasias en el aparato digestivo, con la consiguiente hemorragia digestiva o pérdida de proteínas. Hay hipoacusia; son comunes el estrabismo y la hiperopía, que aumentan el riesgo de ambliopía. La tiroiditis, la diabetes mellitus, y

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Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

la enfermedad celíaca son más frecuentes que en la población general. En el 90% de los casos, hay disgenesia gonadal (ovarios reemplazados por bandas bilaterales de estroma fibroso y ausencia de óvulos en desarrollo). Entre 15 y 40% de los adolescentes con síndrome de Turner experimentan pubertad espontánea, pero solo 2 a 10% experimentan menarca espontánea. La discapacidad intelectual es rara, pero muchas niñas tienen trastornos de aprendizaje. Signos y síntomas Muchas recién nacidas tienen un cuadro muy leve; otras anomalías frecuentes son cuello corto y grueso (Signo del Cuello Alado), y tórax ancho con pezones invertidos y muy separados. Las niñas afectadas tienen talla baja respecto de los miembros de la famila. Otros síntomas y signos: Infantilismo sexual, Pterigiun. El cariotipo es XO y es la forma de realizar el diagnostico.

Sindrome de Turner SINDROMES SECUNDARIA

DE

Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que prolifere. La LH, cuando comienza a aumentar durante el ciclo menstrual, promueve la maduración del ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación del cuerpo lúteo, que produce progesterona. La progesterona transforma el endometrio en una estructura secretora y lo prepara para la implantación del huevo (decidualizacion endometrial). Si se produce un embarazo, la producción de estrógenos y progesterona disminuye, y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la menstruación. La menstruación se produce 14 días después de la ovulación en ciclos típicos. La causa pueden ser alteracionesneurogenas o psicógenas y tumores hipotalámicos. Amenorrea de causa hipofisiaria Puede deberse a tumores o alteracion vascular como el síndrome de Simonds que consiste en Insuficiencia de la función de la adenohipófisis. Se ha descrito también con el nombre de caquexia de Simonds, en referencia a la pérdida de peso a la que puede dar lugar la insuficiencia suprarrenal secundaria. Cursa con hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo y deficiencia de la hormona de crecimiento. Entre las etiologías más frecuentes se encuentran los adenomas hipofisarios, desde el punto de vista clínico no funcionantes, infecciones, traumatismos y la hipofisectomía por adenoma hipofisario. El SimondsSheehamque se produce por trombosis en la hemoragia post parto.

AMENORREA

Amenorrea hipotalámica Normalmente, el hipotálamo genera hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]. La FSH estimula a los tejidos que rodean los ovocitos en desarrollo para convertir la testosterona en estradiol.

Sndrome de Simonds Amenorrea decausa ovarica

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Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

En la falla ovárica primaria, los ovarios no liberan ovocitos en forma regular y no producen un nivel suficiente de hormonas sexuales a pesar de las altas concentraciones de gonadotropinas circulantes (en especial hormona foliculoestimulante [FSH]) en mujeres menores a 40 años. El diagnóstico se realiza por determinación de los niveles de FSH y estradiol. El Sindrome de Turner, el Sindrome de StheinLevental (Ovario Poliquistico), Tumores Ovaricos, Castración Quirurgica están entre las causas mas frecuentes.

osteopenia u osteoporosis, cambios endometriales, cambios hormonales.

Conceptos claves.Se sospecha insuficiencia ovárica primaria en mujeres con anomalías menstruales inexplicable, infertilidad o síntomas de deficiencia de estrógenos. Confirmar el diagnóstico midiendo FSH (que es alta, por lo general > 30 mUI/ml) y estradiol (que es bajo, por lo general >>>>Hiperparatiroidis mo Primario FOSFORO SERICO: Hipofosfatemia con hipercalcemia>>>Hiperparat. Primario VN de fosforo inorganico: 3 a 4,5 mg/100 FOSFATASA ALCALINA Util en Hiperparatroidismo Primario EXAMEN DE ORINA Hipercalcemia en hiperparatiroidismo: eliminacion de Ca en 24 horas aumentada Hipercalciuria produce nefrolitiasis

RESUMEN SINDROME HIPERPARATIROIDISMO

DE

COLICO RENAL: LITIASIS ULCERA PEPTICA INTOLERANCIA ALCALINOS PANCREATITIS RECURRENTE HIPERTENS. ARTERIAL DEPRESION. IRRITABILIDAD SOMNOLENCIA, APATIA 185

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POLIDIPSIA, POLIUREA ANOREXIA METEORISMO FRACTURAS ESPONTANEAS TUMORES OSEOS: EPULIS XIFOSIS TORACICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS HIPERCALCEMIA HIPOFOSFATEMIA NEFROCALCINOSIS CALCIFICA DE PANCREAS ORINA: HIPERCALCIURIA SINDROME HIPOPARATIROIDISMO

CON

ANATOMIA Y FISIOLOGIA Pesan de 5 a 7 gms y miden 4 a 5 ct Se encuentran en polo superior de cada Riñon CORTEZA: envuelve a la médula Tres capas: Zona Glomerulosa Zona Fasciculada Zona Reticulada

DE

TETANIA HIPEROSTOSIS PIEL SECA PIGMENTADA UÑAS FRAGILES ALOPECIA PARCIAL INFECCIONES MONILIASICAS, UÑAS Y LABIOS. HIPOPLASIA DE RAICES DENTALES CATARATAS DOLORES ARTICULARES LABILIDAD EMOCIONAL EXAMENES COMPLEMENTARIOS HIPOCALCEMIA CON HIPERFOSFATEMIA ELECTROMIOGRAFIA: HIPEREXIT EEG: ALTERADO ORINA: HIPOCALCIURIA SEMIOLOGIA DE SUPRARRENALES

Medula Suprarrenal Constituida por trabeculas de células poliedricas Constituida por células cromafines. FUNCION HORMONAL Regulada por Hipofisis Anterior: ACTH controlada por el Hipotalamo con la CRH. SECRECION DE CORTEZA Capa Glomerular Mineralocorticoides: actuan sobre electrolitos: Na, K y Cl Capa fascicular: Gluco corticoides: eleva Glucosa Capa Reticular: Androgenos: similar a Testosterona MINERALOCORTICOIDES Aumento de reabsorcion de Na en tubulo renal Aumento de la excreción renal de K 186

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ALDOSTERONA

Desarrollo masculino Espermatogénesis Inhibición de deposito de grasa Crecimiento Masa muscular Cerebro SECRECION DE MEDULA SUPRARRENAL

CORTICOSTERONA DESOXICORTICOSTEROA ALDOSTERONA El principal mineralocorticoide

Relacion funcional directa con el

2. La aldosterona Aumenta reabsorción de sodio excreción de potasio, regulada por el sistema renina angiotensina GLUCOCORTICOIDES: CORTISOL El cortisol es el principal representante El cortisol plasmatico se denomina: Hidrocortisona Intervienen en el metabolismo de: Hidratos de Carbono, Grasas y Proteinas ACCION EN EL METABOLISMO HIDRATOS DE CARBONO Cortisol promueve la gluconeogénesis y disminuye la secreción de insulina. Aumento de GlucogenoHepatico Disminucion de utilizacion de Glucosa Aumento Glicemia: Diabetes Suprarrenal ACCION EN EL METABOLISMO DE LAS PROTEINAS Disminucion del contenido celular Aumento de proteinashepaticas y plasmaticas Aumento de aminoacidos en sangre Disminucion de transporte de aminoacidos Aumento transporte aminoacidops en higado ACCION EN EL METABOLISMO DE LAS GRASAS Movilizacion de aminoacidos Aumento de acidos grasos esterificados en plasma Andrógenos

no

Sistema Nervioso Simpatico ADRENALINA NORADRENALINA HIPOSUPRARRENALISMOENFERM EDAD DE ADDISON DEFICIT DE ALDOSTERONA Fatiga Taquicardia Astenia Hipotension Calambres musculares Paresias 2. DEFICIT DE CORTISOL Hipoglucemia Astenia Perdida de peso Irritabilidad Nerviosismo Depreesion Angustia Insomnio 3. DEFICIT DE ANDROGENOS disminucion del vello corporal impotencia amenorrea SIGNOS DE E. ADDISON Enflaquecimiento Pigmentacion de piel: plomizo Hipotensión Arterial Pulso Debil Fascies de rasgos perfilados Boca: Hiperpigmentacion mucosa oral Hiperpigmentacion de pezón y areola Ruidos Cardiacos disminuidos intensidad Hiporeflexiaosteo tendinosa 187

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ENFERMEDAD DE CUSHING

SINDROMES SUPRARRENALES

Hipersuprarrenalismo ETIOLOGIA

PUROS

Neoplasias suprarrenales Aumento de ACTH por la Hipofisis Secreción Ectopica de ACTH Cushing Yatrogenico: administración crónica de corticoides Sintomas y Signos del Cushing Trastornos Psíquicos: confusión, delirio. Obesidad Rubicundez HTA Fascies de Luna Llena Vello fino y barba en mujeres Cuello: aumento de adiposidad: Cuello de toro Abdomen globoso: estrias purpúricas Genitales: crecimiento del clítoris Extremidades: vello aumentado en mujeres (Hirsutismo)

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Exceso de producción de Aldosterona SINTOMATOLOGIA Aumento de Líquido extracelular Hipertension arterial: por aumento de volemia Hipopotasemia: < 3mEq/lit Hipernatremia Calambres musculares Tetania en ocasiones Paresias musculares Poliuria: 3 a 6 litros

2. HIPERSECRECION PRIMARIA DE GLUCOCORTICOIDES: 188

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DIABETES SUPRARRENAL DEFICIENCIA DE PROTEINAS Y OSTEOPOROSIS AUMENTO DE LIPOGENESIS CON OBESIDAD TRONCULAR

3. SINDROME SUPRARRENOGENITAL

Varon adulto después de Pubertad: HipercorticismoFeminizante

Tumores de la Corteza Suprarrenal Hipersecreción de H. Androgénica Efectos Masculinizantes en la mujer En el varón antes de la pubertad:

Ginecomastia Bilaterali Musculatura feminoide Voz Fina: femenina Atrofia testicular Diosminucion de libido Aumento eliminacion 17 Cetoesteroides Mujer Adulta: Hipercorticismo Virilizante

Efectos masculinizantes: Pseudo pubertad precoz Desarrollo rápido de organos sexuales masculinos Aparicion precoz de libido sexual.

Hirsutismo e Hipertrofia Muscular Voz Varonil Hipertrofia de Clitoris y Labios Mayores + 17 Cetoesteroides

189

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Dosificacion 17 Cetoesteroides: 12-20 mgs/24 h en hombres, 6-10Mg/24 h en mujeres (-) en Insuficiencia Suprarrenal (+) en Cushing MEDULA SUPRARRENAL: FEOCROMOCITOMA Tumor hipersecretante pequeño, detectable por TAC SINTOMATOLOGIA Hipertension Arterial en crisis paroxisticas La crisis dura varios minutos y repetirse ritmicamente Accion de catecolaminas: Palidez, Taquicardia, Midriasis LABORATORIO: Excreción urinaria aumentada Catecolaminas, > 0,1 mg/24 h

de

Feocromocitoma Derecho

Dx Funcional de Corteza Suprarrenal LABORATORIO SANGRE: Dosificacion Cortisol Plasma: N 10 Microg/100 ml, disminuido en Addison, aumentado en Cushing Dosificación ACTH: Metabolito en orina Dosificacion de K, Na, Cl 2. LABORATORIO ORINA:

190

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Está directamente comunicada con el hipotálamo por medio de un pedúnculo denominado "hipofisario". A los lados de la hipófisis se encuentran los dos senos cavernosos (pequeñas lagunas de sangre venosa aisladas de la duramadre).

HIPOFISIS Generalidades La Hipófisis es la glándula endocrina más importante: regula la mayor parte de los procesos biológicos del organismo, es el centro alrededor del cual gira buena parte del metabolismo a pesar de que no es mas que un pequeño órgano que pesa poco más de medio gramo. Situación y estructura. La Hipófisis esta situada sobre la base del cráneo. En el esfenoides: pequeña cavidad denominada "silla turca" La silla esta constituida por un fondo y dos vertientes: una anterior y una posterior. Por su parte lateral y superior no hay paredes óseas; la duramadre se encarga de cerrar el habitáculo de la hipófisis

La hipófisis tiene medio cm de altura, 1cm de longitud y 1.5cm de anchura. Esta constituida por dos partes : el lóbulo anterior y el lóbulo posterior. Entre ambos existe otro lóbulo pequeño, el intermedio

191

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Su función principal es la de estimular las contracciones del útero durante el parto. La oxitocina, además, estimula la expulsión de leche de las mamas. Adiuretina o Antidiuretica Actúa sobre la regulación del tono arterial: mantenimiento de la presión a niveles suficientemente elevados. Acción mas importante: disminución de la eliminación de agua con la orina. Hormonas de la Hipófisis Anterior.

Hormona adrenocorticotropa (ACTH): favorece el trofismo, el crecimiento, el estado de actividad normal de las cápsulas suprarrenales provoca la formación y la liberación de una parte de sus hormonas. Hormona tireotropa (TSH): Su acción especifica se ejerce sobre el tropismo de la tiroides, favorece su desarrollo y sobre la formación y liberación de la hormona tiroidea Hormonas foliculoestimulante, luteoestimulante y luteotropa en la mujer:

Hormonas de neurohipófisis

la

hipófisis

laoxitocina laantidiurética o adeuretina, . OXITOCINA:

posterior:

La FSH, la LH y la LTH son hormonas que actúan sobre las gónadas: testículos y ovarios laintegración de todas ellas, conduce a un funcionamiento normal de las glándulas sexuales. FSH, o gonadotropina folicular interviene en la primera fase del ciclo, estimulando la formación del folículo. 192

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

mantiene su intervención, aunque de forma reducida, en la segunda mitad del ciclo; además esta hormona favorece el tropismo del ovario. LH, o gonadotropina luteoformadora interviene en segundo fase del ciclo y solo cuando la FSH ha actuado y continua actuando. induce la formación y la secreción de estrógenos por parte del ovario y provoca la rotura del folículo, con liberación del óvulo; estimula, además, la transformación del folículo en el cuerpo luteo. Hormonas foliculoestimulante, luteoestimulante y luteotropa en el hombre: FSH estimula: células germinales de los tubulosseminiferos para que produzcan espermatozoides. LTH: actúa sobre células "intersticiales" del testículo; se encargan de la formación y secreción de testosterona Hormona Somatotropa: STH Acción directa sobre los tejidos del organismo Se denomina también "hormona de crecimiento" ya que induce y regula el crecimiento corporal. Es la hormona mas importante en la fase inicial de cualquier individuo. HIPERFUNCION DE LA HIPOFISIS Gigantismo STH regula función de cartílagos de crecimiento: si aumenta, estos aceleran su ritmo de trabajo y aparece el gigantismo. Gigantismo: estructura de los hombres sobrepasa el metro noventa y cinco. Mujer el metro ochenta y cinco. Gigantismo puro: cuando la enfermedad empieza en la infancia, Giganto-acromegalia: Cuando se manifiesta en la adolescencia.

193

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Acromegalia Cuando los cartílagos de crecimiento desaparecen los huesos largos no pueden seguir creciendo en longitud;, La producción excesiva de STH se realiza cuando ha terminado el desarrollo óseo, el individuo no padecerá ya un gigantismo sino de Acromegalia. Aquí, los huesos largos crecen solo en anchura, pero no se alargan, por lo que la estatura del individuo permanece invariable. Desarrollo excesivo, donde todavía existen cartílagos: rostro; Arcadas orbitarias y sigomáticas sobresalen; Nariz gruesa y mandíbula prominente. Macro esplacnia La lengua se engrosa : Macroglosia Manos y pies se hacen mas gruesos; Cuerdas vocales (cartílagos) engrosadas: cambio en la voz, profunda y masculina,

Acromegalia

194

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HIPERFUNCION HIPOFISIARIA: PUBERTAD PRECOZ Aparición de los caracteres sexuales secundarios muy anticipadamente Se debe a tumores o lesiones hipotalámicos. El sujeto no suele alcanzar la capacidad genésica. Pubertad Precoz Tumores intracraneales: lesiones del hipotálamo Niños: vello facial, axilar y pubiano, Niñas desarrollan: mamas, vello pubiano y axilar. comienzan a menstruar Cambios de olor corporal, acné y cambios del comportamiento.

195

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Síndrome de Sheehan

INSUFICIENCIA ADULTO

HIPOFISIARIA

Enfermedad de SIMMONDS. Pan hipopituitarismo: desaparicion de todas las hormonas Signos: disminución de hormonas estimulantes: Gonadas, Tiroides, Corteza Suprarrenal ENFERMEDAD SHEEHAN: Pan hipopituitarismo por necrosis pos parto

Signos y Sintomas GONADAS: Caida de vello pubiano Reglas irregulares Amenorrea Disminucion de libido Atrofia de vulva, vagina y utero Síntomas de Insuficiencia Tiroidea y Suprarrenal INSUFICIENCIA ADENO HIPOFISIS EN LA INFANCIA ENANISMO HIPOFISIARIO: STH No se manifiesta antes de los 2 a 3 a Enanismo proporcionado Puede existir acromegalia Crecimiento mayor de extremidades superiores. 196

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Enanismo Hipofisiario

TEC Neoplasias primarias o metástasis SINTOMATOLOGIA POLIURIA Superior a 3 lit Densidad orina baja: Hipoosmolar Pruebas renales: Normales POLIDIPSIA

1.001-1.005.

Intensa Cantidad agua ingerida, igual a eliminada No se produce deshidratacion Quimicasanguinea y Electrolitos: Normlaes Exámenes Complementarios en Hipofunción Antero Hipofisiaria Dosificación de Somatotropina Gonadotropinas urinarias: bajas Nula eliminacion de estrogenos urinarios Disminución de Yodo Proteico Baja captación de I 131 Hipoglucemia en ayunas RX: adenoma cromofobo o craneofaringioma Exámenes complementarios en Hiperfunción de antero hipófisis 2. DEFICIT DE SECRECION TIREOTROPA Y CORTICOTROPA Muy discretos Ligero Mixedema Hipotermia Hipoglucemia 3. INSUFICIENCIA GONADOTROFA

Aumento de H. Somatotrpa Hiperfosfatemia Curva de Tolerancia: Diabetogena RX: prognatismo y crecimiento de macizo facial, crecimiento de silla turca TAC: presencia de tumores Adenoma Hipofisis

Ausencia de desarrollo puberal a los 18 años INSUFICIENCIA POSTERIOR

DE

HIPOFISIS

DIABETES INSIPIDA Disminución de hormona antidiuretica CAUSA Causa Idiopatica 197

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Insulina y Glucagón ANATOMIA Y FISIOLOGIA Constituido por Islotes de Langerhans: Células: Alfa: Glucagon Beta: Insulina La insulina es una proteina pequeña con 2 cadenas de aminoacidos

PROPIEDADES DE LA INSULINA Transporte Glucosa a través de la membrana celular de todas las celulas: excepto cerebro, intestino y tejido renal que es por difusion. Almacenamiento de Glucogeno en tejido Musculo Esqueletico y Piel Niveles de Glicemia por Feetback, estimula secrecion de Insulina PROPIEDADES DEL GLUCAGON

PANCREAS ENDOCRINO Generalidades Glandula de Secrecion Mixta SECRECION EXTERNA : enzimatica SECRECION INTERNA:

Provoca Glucogenolisis en el Higado> Eleva Glicemia> Nombre de Factor Hiper glucemiante. Protege contra Hipoglicemia, cuando G. cae a 70 mg/100 o menos >celulas alfa secretan Glucagón que moviliza glucosa desde el higado. DIABETES SACARINA O MELLITUS ES NECESARIO DIFERENCIAR LOS DOS GRANDES TIPOS DE DIABETES: TIPO I INSULINODEPENDIENTE: en general personas jóvenes, 198

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poliuria, polidipsia baja de peso. Puede debutar con hipo glicemia grave o ceto acidosis TIPO II O NO INSULINODEPENDIENTE: personas mas de 40 a obesos, síntomas de poliuria y polidipsia. En mujeres: vaginitis micótica (Cándidaalbicans). Puede ser asintomática o Sub clínica.

Diuresis: por efecto osmotico de Glucosa en Tubulos Renales Perdida de Electrolitos en liquido extracelular. Perdida de liquido extracelular Deshidratación de liquidos intracelulares Deshidratación intra y extracelular Produce intensa sed Polifagia Es relativa. Adelgazamiento Por mala utilización de glucosa adelgazamiento: Polifagia Astenia marcada Complicaciones Agudas de Diabetes Cetoacidosis Coma Diabetico Complicaciones Cronicas de la Diabetes Micro Angiopatia Neuritis Retinopatia SINDROME HIPOGLICEMICO

SINTOMAS Y SIGNOS

Descenso de Glicemia, menor 50 mg

Glicemia: hasta 2.000 mg/100 Deshidratación células y tejidos Aumento de P. Osmotica en liquido extracelular: salida de agua de las células Filtracion Glomerular: rebasa capacidad de reabsorción de glucosa dando Glucosuria

CAUSAS Hipoglicemia por exceso de dosis Insulina Disminución de Hormonas Hipofisis anterior Insuficiencia Cortico suprarrenal Insuficiencia Hepatica: Gluconeogenesis Insulinoma secretante de Insulina Sintomatología Trastornos Vasomotores: palidez, diaforesis, hormigueo en extremidades, palpitaciones. Sensación de hambre Manifestaciones siquicas y neurologicas por caída de glucosa en metabolismo SNC. HIPERGLUCEMIA Diabetes

Poliuria, Deshidratación y Polidipsia

Polifagia, Polidipsia, Poliuria 199

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Signos de Deshidratacion

SEMIOLOGIA DE GONADAS

Glicemia Elevada

TESTICULOS

Glucosuria siempre presente

Generalidades

Curva Tolerancia Glucosa: +

No Glucosuria

En la vida fetal sufre migración desde el abdomen. Hacia el 7º mes llega al anillo inguinal interno En 8º mes llega al escroto Cualesquier obstaculo impide: Criptorquidea Formado por T. Seminiferos: forma el esperma. GlandulaInsterticial, es la glandula endocrina, formada por celulas de Leydig, secretan precursores de los Androgenos. Hormonas Testiculares

Curva Tolerancia: Plana

ANDROGENOS

Mejora bien con administración de Glucosa

Secretados por Testiculos, Ovario, C. Suprarrenal Accion virilizante y Caracteres Sexuales Masculinos TESTOSTERONA

Agrava en la administración Glucosa. HIPOGLUCEMIA Hiperinsulinismo Predominancia de sintomas neurológicos Diaforesis intensa Glicemia < 50 mg%

es la mas importante Inactivada en el Higado y eliminada como metabolito por la bilis y orina. Accion metabólica en anabolismo proteico HIPOGONADISMO MASCULINO Disminución de función testicular endocrina PRIMARIA: Enfermedades Testiculares SECUNDARIA: Enfermedades Hipotalamo Hipofisiarias Cuando Hipogonadismo es ante puberal: EUNUCOIDISMO SINDROME EUNUCOIDE HIPOGONADISMO PREPUBERAL GRAN ESTATURA Y EXTREMIDADES LARGAS: RETRASO EN CIERRE DE EPIFISIS VOZ JUVENIL: NIÑO ESCASO DESARROLLO MUSCULAR AUSENCIA DE BARBA GINECOMASTIA 200

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GRASA EN ABDOMEN: FEMENINO VELLO PUBIANO DE DISTRIBUCIÓN FEMENINO CARACTERES SEXUALES CON POCA APARIENCIA LIBIDO Y POTENCIA SEXUAL DISMINUIDO

HIPOGONADISMO LUEGO MADURACION SEXUAL

DE

No ocasiona regresión completa de caracteres sexuales Disminución tamaño de Próstata Reducción de crecimiento de barba Disminución de potencia y libido Disminución de volumen de Semen.

HIPOGONADISMO SECUNDARIO Causa: Lesiones Neoplasicas inflamatorias y vasculares en hipotalamo o Hipofisis Disminuyen Gonadotropinas SINDROME ADIPOSO GENITAL DE FROHLICH : Eunocoidismo Hipofisiario con Obesidad

201

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SINDROME DE KLINEFELTER Se manifiesta por hipogonadismo en la pubertad temprana. Testiculos pequeños y duros Azoespermia Ginecomastia Aumento Gonadotrofinas Urinarias

HIPERGONADISMO TUMORES TESTICULARES

CON

Tumores de CelulasInsterticiales Aumentan secreción de Testosterona Desarrollo de musculatura y huesos en sujetos jóvenes. Desarrollo excesivo de organos sexuales y caracteres secundarios Ginecomastia en algunos casos TUMORES DE EPITELIO GERMINATIVO Seminomas Teratomas OVARIOS Generalidades Glandulas de 3 cmt x 2 cmt situadas a c/ lado Utero. 202

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Comprende: CORTEZA Se hallan los folículos en diferentes grados maduracion, como “foliculos primordiales”, en cuyo centro se halla el Oocito. MEDULAR Contiene las celulasInsterticiales sinónimas de las de Leydig en Testiculos.

Cada 28 d, crecen nuevos foliculos Uno de los foliculos acaba por ovular: accion de FSH y LH. Celulas secretorias del foliculo se desarrollan: Cuerpo Amarillo que secreta Progesterona y Estrogenos x LH Luego de 14 d, desaparece accion de Gonadotropinas y Hormonas ovaricas>Menstruacion> Inicio de nuevo ciclo.

Hormonas Ovario ESTROGENOS MaduracionUtero, trompas, vagina, etc. Desarrollo Glandula mamaria Anabolismo Proteico y retencion de agua y Na PROGESTERONA FISIOLOGIA OVARIO Forma y madura el ovulo Produce hormonas para: mantener funcional Tracto Genital Caracteres Sexuales femeninos Transformar Mucuosa Uterina: anidación ovulo fecun Ciclo sexual depende H. GonadotropicasHipofisis Desde los 8 a Adenohipofisis secreta horm. Hasta 15 a HORMONA ESTIMULANTE FOLICULOS: FSH HORMONA LUTEINIZANTE: LH CICLO MENSTRUAL

Secreta Cuerpo Luteo en 2º mitad Ciclo, Embarazo: secretada por la Placenta Prepara Utero para la nidacion del huevo Nutrición de huevo fecundado HIPOGONADISMO OVARICO ETIOLOGIA Ausencia de Ovario Falta de Desarrollo Ovario (Eunucoidismo femenino) SINTOMAS Caracteres Sexuales secundarios no se presentan Persisten caracteres Infantiles

203

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Crecimiento H. largos: diafisis y epifisis no soldadas

Hipogonadismo luego del Desarrollo:

SINTOMAS Talla corta y Deficiencia mental AnomaliaMusculos Oculares Mala Oclusion dental Torax en Quilla Tendencia a formar Queloides Pliegues Epicanticos prominentes Infantilismo Sexual

Síndrome de Turner

Utero Infantil Atrofia Glandula Mamaria Vagina poco desarrollada

SINDROME DE TURNER ETIOLOGIA Hipogonadismo primario Presencia de un solo cromosoma X 204

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CAPITULO VII SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

HIPERGONADISMO OVARICO Trastorno muy raro Presente en Tumor Feminizante Tumor Celulas de la Granulosa: secreta grandes cantidades de Estrogenos Presente luego de Menopausia Hipertrofia de Endometrio y Metrorragias

La Neurología además de la semiología, se vale de la tecnología para la obtención y confirmación de diagnosticos, como la TAC, la REM el EEG y la RX. La Semiología consiste en la historia clínica y el examen físico neurológico básico que tiene tiene gran validez para establecer los primeros diagnosticossindromicoa y referir a un nivel especializado de atención. El examen neurológico se basa fundamentalmente en establecer los siguientes parámetros:

o o o o o o o o

Estado de conciencia Examen mental Pares craneanos Alteraciones motoras Alteraciones sensitivas Marcha Síndrome meníngeo Examen del paciente inconsciente

ESTADO DE CONCIENCIA, se basa fundamentalmente en establecer:

Conocimientoque radica en la corteza cerebral. Vigilia, el mecanismo se localiza en el tronco cerebral y di encéfalo. Conducta, requiere de vías de conexión, esenciales.

Alteraciones cualitativas conciencia son propias

de del

la

ámbito

psiquiátrico y son:

Confusion, que es la incapacidad para pensar con la claridad, velocidad y coherencia habitual. Alucinaciones, percepción sensorial de hechos inexistentes como ruidos, olores, visión de objetos, etc. Ilusión,es la interpretación falsa de la realidadcon contenido emocional.

205

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

Delirio, es la interpretación equivocada de una percepción, que como tal se percibe correctamente.

Alteraciones conciencia

cuantitativas

de

la

Obnubilación,es una alteración de la comprensión, sin compromiso de la alerta, distracción fácil, desorientación témporo espacial, lento para responder, alteración del ciclo sueño-vigilia. Somnolencia, similar a la Obnubilación, pero se duerme y despierta fácilmente Sopor, disminución significativa de la vigilia. Difícil comunicación verbal con el paciente. Responde al dolor con movimientos evasivos a él, permanece con los ojos cerrados. Coma,deterioro severo de la vigilia, el paciente inconsciente, no responde a órdenes o estímulos externos. Grados del Coma, superficial, de sinergia flexora, de sinergia extensora, coma profundo.

Escala de Glasgow, fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefálico. Es unaescala cualitativa que transforma en puntajes diferentes aspectos del examen físico. Mientras más bajo el puntaje, mayor es la profundidad del coma. Los puntajes van desde 3 a 15. Se examinan los siguientes aspectos: APERTURA OCULAR

o o o o

No hay (1) Al estímulo doloroso (2) Al sonido (3) Espontánea (4)

RESPUESTA MOTORA

o Sin respuesta (1) o Respuesta extensora (2) o Flexión anormal (3)

o Flexión normal (4) o Localiza el estímulo (5) o Obedece órdenes (6) RESPUESTA VERBAL

o o o o o

Ninguna (1) Incomprensible (2) Inapropiada (3) Confusa (4) Orientada (5)

Etiologia del Coma Lesiones supratentoriales que corresponde la parte superior del encéfalo que contiene el cerebro, los ventrículos (espacios llenos de líquidos), el plexo coroide, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y el nervio óptico. Entre los tumores que se forman en la región supratentorial están los glioblastomas, los tumores de la región pineal y los ependimomas. Estas lesiones pueden cursar con compromiso secundario del tronco cerebral. Las afecciones infratentoriales con alteración directa del tronco cerebral. Procesos metabólicoscon compromiso difuso de hemisferios, como el coma urémico, comoahepático y otro tipo de intoxicaciones exógenas u endógenas. Evolucion del Coma,

Recuperación,el pronóstico del paciente en coma va a depender de diferentes aspectos, como la situación basal de la persona, la etiología del coma, la topografía de las 206

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lesiones y el grado de progresión de las alteraciones clínicas. Estado vegetativo crónico,existeausencia de la función cognitiva, sin lenguaje, con movilidad involuntaria y preservación de funciones del tronco encefálico. Es el coma que en cualesquier momento puede evolucionar favorablemente, hay multiples casos de pacientes que han permanecido en coma por mas de diez años y han regresado a su estado de conciencia normal.

Síndrome de enclaustramiento, paralísis de todas las formas de expresión (salvo la motilidad ocular), incapacidad de comunicarse con el entorno, excepto por la motilidad ocular, el paciente está consciente, no está afásico, no hay deterioro de capacidades intelectuales, el EEG es normal. Existen muchos casos en donde los pacientes se han logrado comunicar con el entorno atravez del movimiento de sus ojos.

Muerte cerebral, es la muerte determinada por exámenes que demuestran el cese irreversible de la función cerebral. Sus criterios diagnósticos se basan en: Coma profundo sin respuesta motora Apnea a pesar de hipercapnia inducida Ausencia de reflejos de tronco cerebral Presencia de lesión que explique los hallazgos clínicos e irreversibilidad. Se han excluido como factores causantes, porque presentan lo anterior pero son reversibles:la hipotermia (menor a 25ºC), el shock, trastornos endocrinos o metabólicos, intoxicación por barbituricos. Exámenes para verificar la muerte cerebral. El criterio de diagnóstico de la Academia Estadounidense de Neurología (AAN) establece una serie de pruebas físicas para confirmar la muerte cerebral. Estas incluyen la pérdida absoluta de conciencia y de respiración espontánea, la ausencia de reflejos pupilares a la luz, reflejo de córnea, reflejo faríngeo y ausencia de respuesta al dolor. Las pruebas instrumentales pueden ser

obligatorios en algunos casos y varían en cada país. Los de tipo electrofisiológico son el electroencefalograma y los potenciales evocados.En pacientes tratados con fármacos sedantes se utilizan pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral, como la angiografía cerebral, el Doppler transcraneal y la gammagrafía con 99Tc-HMPAO.

Perdida

de conciencia Transitoria. Generalmente son reversibles y pueden deberse a diferentes patologías. Epilepsia, una de las características de la Epilepsia Escencial o Gran Mal es la perdida de la conciencia, el paciente no recuerda el ataque epiléptico y constituye una de las formas de establecer el diagnostico diferencial en los síndromes convulsivos, dura mientras dura la crisis convulsiva. Psicógeno, propio de los grandes de estress o de las catástrofes, con perdida temporal de la conciencia. Síncope, es una pérdida brusca y transitoria del conocimiento y del tono postural, de corta duración y con recuperación espontánea completa, debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria, diferencia al síncope de otras patologías que cursan con pérdida de consciencia, como las crisis comiciales (en las que hay una alteración eléctrica), la conmoción cerebral (causa traumática), la hipoglucemia o las intoxicaciones. La pérdida de conocimiento puede ocurrir de forma súbita o estar precedida de varios síntomas prodrómicos que avisan de que esta se va a producir. Existen además otras perdidas de la conciencia cuya etiología a veces no se puede determinar. EXAMEN MEDICO NEUROLOGICO Se realiza atraves de la anamnesis, examen físico y examenes complementarios. ANAMNESIS

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Antecedentes personales, se inicia por los antecedentes pre natales, como abortos, amenazas aborto, traumatismos en el embarazo, que pueden haber producido lesiones o anormalidades en el embrión o feto. Anomalias durante el parto como tiempo de anoxia post parto, que pudo haber producido cuando es luego de cinco minutos, zonas de necrosis cerebral y ser causa de síndromes convulsivos neonatales o en el niño y el adolescente. Enfermedades de la madre en el embarazo, como rubeola, sífilis, VIH, que pudo haber producido enfermedades como en el caso de la Rubeola con microcefalia o hidrocefalia. La presencia de enfermedades pudo haber ocasiondo la utilización de fármacos que produjeron anomalías cerebrales u otros trastornos del sistema nervioso. Procesos tóxicos o infecciosos como meningitis, encefalitis, etc en el primer año que pueden dejar secuelas futuras. Anamnesis de la pubertad, presencia de caracteres sexuales secundarios. Otras enfermedades como tuyberculosis, Sifilis, Cardiopatias,Abcesos Cerebrales, Meningitis, las cuales en el futuro pueden dejar secuelas como paralisis de nervios craneales, hidrocefalia o la presencia de quistes o calcificaciones cerebrales que se las relaciona con síndromes convulsivos.

Antecedentes alimentarios.

profesionales

habitos

Trabajo en pinturas con plomo o gasolina con plomo, pueden causar saturnismo. Los síntomas del envenenamiento por plomo incluyen, irritabilidad, insomnio, erupciones, letargo o hiperactividad, perdida de apetito, dolores de cabeza. En altos contenidos puede provocar disconfort abdominal, daños del sistema nervioso y encefalitis. A altos niveles, puede provocar convulsiones, coma y muerte. Es común la paralisis radial, síndrome de mano caída por la intoxicación plúmbica. Trabajo en camaras calientes (panaderias) predisponen a neuritis a frigori causa frecuente de la Paralisis Facial

Periferica, y en general de inflamación de los nervios periféricos. Trabajo en camaras neumáticas, o cámaras submarinas, pueden ocasionar embolias gaseosas o lesiones SNC y periférico por fenómenos de descompresión.

Antecedentes familiares. Padres con Arterioesclerosis Cerebral. Enfermedades Heredodegenerativas, como Epilepsia, Paraplejia Espasmodica Familiar (Enfermedad de StrumpellLorrain), Heredo Ataxia Cerebelosa de Pierre Marie, Miopatias Atróficas, Esclerosis en Placas, Diabetes, Sifilis, VIH, etc.

Enfermedad actual Cuadro brusco de hemiplejia o Hemiparesia con perdida de la conciencia orienta a un ECV por Hemorragia. Comienzo lento o progresivo de esta sintomatología es más probable que sugiera Trombosis Cerebral.Accesos repetidos de isquemias transitorias puede sugerir arterio esclerosis u obstrucción parcial de arterias que irrigan el cerebro. Comienzo lento y progresivo de Sindrome de HipertensionEndocraneana puede ser producida por un tumor cerebral.Sucesion ordenada de síntomas, orienta al diagnostico de tumores del Puente Cerebeloso, que se ordena como lesiones auditivas, sintomas del Trigemino con perdida del equilibrio, síntomas oculares, etc

SINTOMAS DOLOR Topografia:Mononeuriticos, Polineuritis, Naturaleza:puede ser gravativo, quemante o urente, terebrante. Duracion:Continuos, intermitentes, paroxísticos, dependiendo de la causa que lo provoque. Fecha Inicio:pueden ser agudos y crónicos dependiendo la causa.

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Factores de agravamiento: tos, estornudo movimientos, caracteristico en la hipertensión endocraneana. Factores que Alivian: Calor como en los neuriticos, analgésicos en la mayor parte de dolores, ansiolíticos en los de origen psicológico o tensional, etc.

PARALISIS, voluntaria.

Tipos de dolor neurológico

Amaurosis, pérdida de la capacidad visual

Neuritico: uno o varios nervios, tipo lancinante, se acompaña de parestesias y trastornos motores Radicular: afecta una raíz, es lancinante, aumenta con el estiramiento, como sucede con la maniobra de Laségue en la Neuritis del Ciatico. Central: sordo sin irradiación, dificil precisar. Psicogeno: no igual a la distribución de SNC.

DISESTESIAS Y PARESTESIAS Son términos sinónimos y significan sensacion espontanea de hormigueo, escozor, sin necesidad de estímulo.Pueden localizarse en tronco o extremidades.Causas puede deberse a irritación de nervios sensitivos.

pérdida

de

la

motilidad

PARESIA, disminución de la fuerza con conservación de la motilidad

TRASTORNOS DE LA VISION Ambliopia, agudeza visual disminuida por afectación del nervio óptico,la retina o el cerebro.

Escotomas, presencia en la visión de objetos no existentes, como puntos ciegos, moscas volantes o luces como en los escotomas centellantes, presentes en el aura de la Epilepsia o la Migrana.

Hemianopsias. Hemianopsia bilateral. Afecta a ambos ojos y puede ser homónima o heterónima. Hemianopsia homónima, afecta a la mitad derecha o izquierda del campo visual de ambos ojos.Heteronima a los lados temporales o nasales de los dos ojos. Cuadrantopsias, perdida similar pero de un cuadrante del campo visual, por lesión generalmente en la cintilla óptica.

CONVULSIONES

TRASTORNO DE ESFINTERES

Contracciones musculares generalizadas de presentacion violenta e involuntarias, generalmente precedidas de aurea.

Incontinencias Urinarias y fecales por lesiones SNC. Son propios de Neuropatias Centrales, excepción del Sindrome de Cola de Caballo, por lesió Sistema nervioso Periferico.

CAUSAS DE CONVULSIONES

             

Epilepsia Idiopatica o Esencial Epilepsia Jacksoniana Procesos Meningeos o cerebrales Tumores Abcesos Cardíacos Vasculares Toxicos Trastornos Metabolicos Uremia Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Convulsiones Histéricas

PARALISIS Y PARESIAS

TRASTORNOS DE CONCIENCIA Y CONDUCTA       

Coma Tumores Lóbulo Frontal Epilepsia Parálisis General Demencia Senil Alzheimer Atrofia Cerebral

CEFALEA Y CEFALALGIA Cefalalgia: Dolor de cabeza efímero, pungitivo Cefalea: Molestias craneanas con sensación de pesadez.

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En la mayoría de casos la cefalea es subjetiva, es de gran frecuencia y amplia presentación. Clasificación de las Cefaleas. Existen varias clasificaciones de la cefalea, por ejemplo en intracraneales por procesos expansivos, vasculares o inflamatorios. Extra craneales que a pesar de encontrarse en la cabeza, sus causas están fuera de la cavidad craneana. Sistemicas, cuya causa están en órganos y sistemas a distancia y es consecuencia de varios procesos patológicos. Tambien pude clasificarse en: Cefaleas Hemicraneales o migrañosas, constituyen laJaqueca común o jaqueca oftálmica. Y la Migraña Histaminica de Horton (alergica) que producen la cefalea en racimos de amplia difusión. Cefalalgias no migrañosas. Que pueden ser: Cefalalgias banales o de tensión psíquica Cefalalgias Orgánicas Sintomáticas, producidas por procesos intra o extra craneales Características de las Cefaleas Manera de inicio Súbito, como en la HTA y en la Meningitis generalmente luego de un esfuerzo. TEC: cefalea luego de minutos del trauma, sugiere contusión cerebral o hemorragia extradural Luego de Infecciones Respiratorias, puede sugerir Sinusitis, Mastoiditis u Otitis. Antecedentes de stress o crisis emocional. Curso y duracion de la Cefalea Los dolores de la jaqueca duran corto tiempo, generalmente ceden con el reposo y el suenno. En la cefalea tensional, persiste mientras dura el conflicto Dolor empeora paulatinamente enTumor Cerebral, Meningitis Crónica. Mjora progresivamente en Hemorragia Cerebral, infecciones de SNC en mejoría, enfermedades sistemicas en mejoria. Característica de la Cefalea. Pulsatiles en aquellas de origen vascular, fiebre, migraña, meningitis, arteritis.

Opresivos. Tensiones emocionales. Gravativos. Tumores, HTA, Meningitis. Localización. Hemicraneos en migraña. PeriorbitariosCronicos. De origen ocular como en la neuritis óptica, el glaucoma o los tumores oculares como el retinoblastoma. Frontales como en la siinusitis aguda o crónica Tumores, depende localización de lesion Factores que alivian la Cefalea En las Psicogenas, se alivian con psicoterapia alimentación sana, relajación manual y masajes de cuello. Migrañosas, con cafeína o derivados de cornezuelo de centeno, analgesicos y dieta baja en chocolates. Cefalea por HTA, se agravan con el decubito y se alivian al estar de pié. TRASTORNOS DEL SUEÑO Hipersomnia, aumento del sueño. Causas.Infecciones como la encefalitis, o la enfermedad del sueño, producida por un virus transmitido por la picadura de un insecto, la mosca tsetse. La narcolepsia se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva crónica, a menudo con una pérdida súbita del tono muscular (cataplejía). Otros síntomas incluyen parálisis del sueño y alucinaciones. Lesiones encefálicas, hemorragias, trombosis, embolias. Endocrinas como el Hipotiroidismo (metabolismo disminuido), enfermedad de Addison (hipotensión arterial por hiponatremia). CorpulmonarCronica, produce hipoxia cerebral crónica. Similar causas en las cardiopatíascianosantes, como la atresia tricuspidea o tardíamente la CIV. Insomnio. Disminucion involuntaria horas de sueño Clases de Insomnio. Predormicional, concilia el sueño con dificultad pero duerme toda la noche. Sueño entrecortado, ligero y despierta varias veces en la noche, no descansa adecuadamente.Postdormicional, duerme poco, despierta temprano. FASCIES

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Paralisis facial periférica. Pierde simetría, rasgos desviados al lado sano, desaparecen arrugas en lado enfermo, no cierra bien parpado superior (Signo de Bell), con caida de parpado inferior, las lagrimas se acumulan y caen hacia la cara (Epifora), comisura labial desviada al lado sano, al soplar se devialaboca al lado sano.

Fascies en la Corea Sidehan. Enfermedad asociada a la Fiebre Reumatica por lesión del Putamen. Se caracteriza por movimientos bruscos en cara y miembros superiores.Muecasy contracciones musculares de la caraespecialmente con la boca. Corea de Huntington, es un trastorno autosómico dominante caracterizado por corea, síntomas neuropsiquiátricos y deterioro cognitivo progresivo que habitualmente comienza durante la edad media. El diagnóstico se realiza mediante estudios genéticos. Los familiares en primer grado deben recibir asesoramiento genético antes de realizar pruebas genéticas. Afecta a un solo lado, con movimientos de succion o chupeteo.

Fascies Parkinsoniana, es inexpresiva, no se altera ante los estimulos, disminución del parpadeo, labios entreabiertos que permiten salida de saliva por las comisuras (sialorrea) es la típica fascies a mímica, se similariza con la fascies inexpresiva del jugador de póker por su inmutabilidad, aunque su intelecto permanece intacto.

Fascies en tetanos. Contractura de musculos de la cara, especialmente el temporal y el masetero, lo que da como sigo típico la risa sardónica, denominada también tristmus. El tétanos es una intoxicación aguda provocada por una neurotoxina producida por Clostridiumtetani que ocasiona espasmos tónicos intermitentes de los músculos voluntarios.

Corea de Huntington Fascies en la hemorragia cerebral. Cabeza desviada hacia el lado de la lesión, ojos miran desviados hacia la lesión, rasgos disminuidos o borrados al otro lado de la lesión, signo del fumador de pipaconasimetria en las mejillas y boca que se desvían al lado contrario de la lesión, signos por parálisis de músculos de la mejilla por lesión motora.

Fascies en tumores cerebrales. Los vasos del cráneo se hallan dilatados en la hipertensión endocraneana, se observa una fasciesapática, en el absceso cerebral

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lafasciesse encuentra dolorosa e irritable.

Paralisis pseudo bulbar, se caracteriza por degeneración de las neuronas motoras superiores y pérdida progresiva de la capacidad de hablar, masticar y tragar. La debilidad progresiva de los músculos faciales lleva a tener un rostro sin expresión.Se caracteriza por episodios de risa o llanto repentinos, descontrolados y fuera de lugar. El síndrome pseudobulbar generalmente ocurre en personas con determinadas enfermedades o lesiones neurológicas que pueden afectar la manera en la que el cerebro controla la expresión emocional.

Fascies en Hidrocefalia Congenita. Cara pequeña en relación al tamaño de la cabeza, vasos de craneo muy visibles con los ojos desplazados hacia abajo, parcialmente cubiertos por parpado.La hidrocefalia es la acumulación de líquido dentro de las cavidades (ventrículos) profundas del cerebro. El exceso de líquido aumenta el tamaño de los ventrículos y ejerce presión sobre el cerebro.La hidrocefalia es provocada por un desequilibrio entre la cantidad de líquido cefalorraquídeo que se produce en los Plexos Coroideos y la cantidad que se absorbe en el torrente sanguíneo y en la Piamadre atraves de las células de Paccioni. Se evidencia en una TAC.

ACTITUDES Y DECUBITOS SindromeMeningeo Paciente acostado en decubito lateral con los muslos flexionados sobre el abdomen, las piernas flexionadas sobre los muslos, que se denomina posición en “gatillo de fusil”, típico en aquellos casos de inflamación meníngea, por bacterias, virus, hongos o asceptica como en las leucemias. Se acompaña de rigidez de la unuca, signos producidos por la contractura de los musculos para vertebrales.

Tetanos Contracción de musculos paravertebrales, el ronco adquiere curvatura pronunciada, toma forma arqueada que se denomina Opistotonos, cuerpo se apoya en nuca y talones, se acompaña además de la contractura de los musculos masticadores, el temporal y masetero que producen el tristmus.

Opistotonos

OpistotonosEmprostotonos

Emprostotonos, intensaflexion

de cabeza hacia adelante con flexion de columna vertebral y miembros inferiores, similar significación en el Tetanos. Pleurostotonos,ncurvación lateral del cuerpo, se encuentra también en el Tetanos.

Hidrocefalia 212

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Corea Movimientos de la cara, musculos faciales y boca en forma desordenada, movimientos involuntarios de cabeza, movimientos violentos y descoordinados de manos piernas y dedos. Hemiplejias Es un trastorno del cuerpo del paciente en el que la mitad contra lateral de su cuerpo está paralizada. Es normalmente el resultado de un accidente cerebrovascular, aunque también pueden provocarla enfermedades que afecten la espina dorsal o los hemisferios cerebrales.

Paraplejia Espastica La paraplejía espástica hereditaria es un grupo de enfermedades degenerativas genéticas de la médula espinal, caracterizado por paraplejía o paraparesia, y rigidez o espasticidad, con un excesivo tono muscular o hipertonía, o con sobreactividad muscular de los músculos de las piernas. El paciente pega las rodillas entre si.

Período de flacidez,.Puede ser difícil

reconocer el lado paralizado, los músculosestánatónicos, pueden producir rotación de miembro inferior afectado hacia fuera.

2. Periodo de Espasticidad. En posición de pie, el brazo se pega al cuerpo, antebrazo se flexiona, mano con dedos flexionados guarda el pulgar.Pierna con rodilla flexionada y pie rotado la punta hacia adentro, dan la marcha típica del hemipléjico.

Enfermedad de Parkinson. Enfermedad del sistema extrapiramidal, presenta la fasciesamímicadel Jugador de Poker, inclinación de tronco y cabeza hacia delante, flexion de brazos, temblor en manos al realizar movimientos voluntarios finos, asemejan a envolver cigarrillos.

Tabes dorsal, Neuro sifilis Enfermo de pie, abre las piernas para aumentar su base de sustentación con la mirada fija hacia el piso, genuvarum bilateral, con desviación hacia fuera de la punta de los pies. La vista es el baston del tabetico. Hernia Discal Compresion de las raíces nerviosas a su salida de la medula, por hernias de discos 213

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lumbares. Inclinación del tronco hacia el lado sano, apoya su mano sobre el lado enfermo. Con frecuencia se ve afectadas las raíces del nervio ciático.

tambien el sindrome de mano caida uni o bi lateral.

Parálisis del Nervio Radial Mano de Simio o Mano del Predicador. Paralisis del Nervio Mediano Torticolis. Son de fácil detección. Normalmente, los pacientes que sufren de esta afección padecen dolor cervical, movimiento limitado en la zona del cuello y rigidez del músculo esternocleidomastoideo. Además, se observa una postura anormal de la cabeza.

Actitud Vestibular. Lesión Unilateral de Laberinto o Nervio Auditivo. Cabeza gira y la cara se dirige al lado opuesto, existe paresia del Trapecio.

Mano de predicador por parálisis del nervio mediano

Intoxicacion Saturnina. Polineuritis de miembros superiores, que producen paralisis de extensores de las manos, por neuro toxicidad del Radial, produciendo el síndrome de mano caída. Paralisis del Radial. Puede producirse por traumatismos, laceraciones o secciones del nervio radial, se produce

Mano en Garra: Paralisis del N. Cubital

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suele ser diferente, dependiendo de la causa subyacente de los síntomas.

Neuritis del Ciatico. La ciática (también conocida como neuritis ciática, ciatalgia o lumbociática) es un conjunto de síntomas entre los cuales destaca el dolor en el territorio del recorrido del nervio ciático, que puede estar acompañado de alteraciones en la función neurológica local.1 Entre sus causas está la compresión general o irritación de una de las cinco raíces de los nervios espinales que dan origen a cada nervio ciático, o por la compresión o irritación de la izquierda o hacia la derecha o ambos nervios ciáticos. El dolor se siente en la zona lumbar, glúteos, o diversas partes de la pierna y el pie. Además del dolor puede haber entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo o sensación de hormigueo, sensación de ardor y dificultad en el movimiento o el control de la pierna. Típicamente, los síntomas sólo se sienten en un lado del cuerpo.

A pesar de que la ciática es una forma relativamente común de dolor de espalda baja y dolor en las piernas, el verdadero significado del término es a menudo mal entendido. La ciática es un conjunto de síntomas más que un diagnóstico de lo que irrita la raíz del nervio, causando el dolor. Este punto es importante, porque el tratamiento para los síntomas de la ciática

MARCHA Forma de caminar de una persona, es la interacción de músculos, huesos, articulaciones. Avance por movimientos de flexión y extención, reflejos y acompañados de miembros superiores. Peso del cuerpo es soportado por miembro que va adelante, se hace evidente al asentar el talón, al dar el paso, la pelvis se inclina a favor del miembro que va adelante.Centro de gravedad se encuentra 2º vértebra sacra. Examen de la Marcha Neurologicamente, varias estructuras intervienen en la marcha. La motilidad voluntaria o via Piramidal, las Vias Extrapiramidales especialmente el Tono muscular, el Laberinto y Cerebelo que se encargan del equilibrio y la vista que da la información de posición. La sensibilidad profunda o propioceptiva, proveniente de musculos y articulaciones contribuyen en la ejecución de la marcha.Lesion en cualquier estructura, altera la marcha Tópicos a examinar en la marcha, Ritmo que puede ser normal o torpe y lento. Direccion que puede ser rectilinea y firme o titubeante, mirada hacia adelante o hacia el piso. Base de sustentación amplia o estrecha, pasos en donde se asiente primero la punta o como normalmente sucede primero el talon. 215

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Movimiento de los brazos, pegados al cuerpo, con oscilación normal o con movimientos desordenados.Marcha con ojos cerrados y recibir ordenes para la marcha, adelante, atrás, etc.

Marchas tipicas en ciertas patologías Enfermedad de Parkinson. Marcha en pequeños pasos rápidoscon perdida de movimientos sincrónicos de brazosse observa los brazos flexionados en posición típica. El Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa crónica caracterizada por bradicinesia (movimiento lento), rigidez (aumento del tono muscular), temblor y pérdida del control postural. Puede significar trastornos por lesión del Locus Niger. (

Marcha en el Tabes Dorsal Lesiones en cordones posteriores de la médula Movimientos desproporsionados e incoordinados Enfermo bota sus piernas hacia delante Requiere fijar vista en el suelo Si cierra sus ojos, puede caer La vista es el bastón del Tabétic Marcha en Paraplejia Espastica Marcha en la Corea Tronco tambalea de un lado a otro Movimientos desordenados de cara y miembros Marcha de Payaso Corea de Sydehan: lesion en Putamen y cerebelo. Corea de Huntington: lesión degenerativa de la corteza. Marcha Cerebelosa

Camina en pequeños pasos Arrastra los pies Piernas se mantienen juntas en la rodilla Lesion medular de la via Piramidal por Traumas, Esclerosis en Placas, Sifilis.

Marcha como un ebrio Grandes oscilaciones del tronco Tiende a caerse hacia delante, atrás o costado No puede seguir una linea recta Lesion en cerebelo: Romberg

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Marcha en Hemiplejia Capsular Al caminar miembro inferior describe una curva Arrastra la punta y parte exterior del pié Brazo del mismo lado semi flexionado Con el brazo sano se apoya en un bastón Lesion de Via Piramidal: capsula Interna Etiologia: Trombosis o hemorragia

SEMIOLOGIA DE LA MOTILIDAD Generalidades Movimientos son producto de interacción: de sistema osteo muscular y nerviosos central y periferico SNC genera movimientos voluntarios e involuntarios Movimientos Voluntarios Representación mental previa (pensar) Se producen cuando se desean realizarlos Ejerce un dominio sobre los movimientos reflejos y estáticos. Lesiones Sistema Piramidal: se suprimen movimientos voluntarios y se liberan movimientos anormales, exacerban los Reflejos. Condiciones para Motilidad

ParalisisCiaticoPopliteo Externo Enfermo no realiza flexion dorsal del pié Paralisismusculos de pantorrilla Paralisis de Peroneos y Extensores Pié Piécaido: levanta ampliamante la pierna, flexionando cadera y rodilla Al asentar el pié lo hace sobre la punta y borde externo: Pie Equino

Nervios Motores Perifericos Estructuras Musculo Esqueleticas Coordinación: Cerebelo y Sistema Propioceptivo Tono Muscular: estado de semicontracción, sirve para motilidad estática: Sistema Propioceptivo, Via Extrapiramidal y Cerebelo Movimientos Involuntarios Actos reflejos: Arco Reflejo Movimientos asociados y automaticos: Sistema Extrapiramidal MOTILIDADVOLUNTARIA

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Anatomia y Fisiologia

Anatomia y Fisiologia Desde Corteza (Neurona Central) parten los cilindro ejes de la funcion motora Descienden: Centro Oval > Capsula Interna>Pedunculos cerebrales> Protuberancia> Bulbo y Medula. A la Capsula Interna confluyen todos los cilindro ejes: lesion aquí compromete muchas fibras. Fibras en la capsula forman: Haz Geniculado, controla movimientos de la cara

Otras fibras pàrte posterior de la capsula, Haz Piramidal: movimientos brazo y pierna. Haz Piramidal al llegar al bulbo se sitúa superficialmente, constituyendo las piramides Anteriores. Se subdivide: uno que continúa por el cordon anterior de la médula (Haz Piramidal Directo), y otro que en la parte inferior Bulbo se cruza con el del lado contrario (Decusación de las Piramides), descendiendo por el cordon lateral, contactando con Astas Anteriores.

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Anatomia y Fisiologia Motilidad voluntaria que nace por inpulso en corteza de un lado, se realiza en lado opuesto del cuerpo. Fibras del Haz Geniculado, se conectan por una neurona motriz a los nucleos de Pares Craneales. Fibras del Haz Piramidal, se conectan a las Astas Anteriores de la Medula con la 2º Neurona, de la que parten fibras de raices de N. Raquideos.

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Mantiene inhibidos los movimientos involuntarios “ Es el conducto por el cual pasan los impulsos activadores de los movimientos voluntarios” Una lesion de via piramidal, produce parálisis y permite la liberación de movimientos involuntarios y reflejos. SEMIOLOGIA DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA EXAMEN FISICO INVESTIGAR VOLUNTARIA

MOTILIDAD

CABEZA Y CUELLO: Rotación, Flexión, Extensión, Lateralización. HOMBRO, CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS: Flexión, Rotación, Extensión, Pronación y Supinación CADERA, RODILLA, PIE: Flexión, Extención, Rotación. COLUMNA: Paravertebrales, Flexión y Extensión

RESUMEN VIA PIRAMIDAL O VOLUNTARIA Compuesta de 2 neuronas 1º o Central: Nace de corteza motora 2º Nace en los Nucleos Grises del Tronco 220

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221

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RODILLA

PIE

CADERA

TORAX

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Maniobra de Barré PARAVERTEBRALES

Maniobra en Paresia de Extremidades Superiores Levantar los brazos extendidos Miembro que primero cae es Paretico

SEMIOLOGIA DE PARESIAS Movimiento debil y dificultoso de realizarlo, sin llegar a la inmovilidad MANIOBRAS Maniobra de Mingazzini Maniobra de Barré Prueba de las Manos Maniobra de Mingazzini

Barré para Piernas Paciente Decúbito Ventral Se le pide flexionar piernas hasta ángulo recto Mantener todo el tiempo flexionado Primer miembro en caer es paretico

Acostado en decubito dorsal Levantar las dos piernas extendidas y separadas Mantener todo el tiempo posible levantadas Miembro que cae es el miembro parético 223

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Area 6 de Brodman Area 8 de Brodman: Oculo motora Area Suplementaria Motora E n e l H e m i s f e r i o I z q u i e r d o

Prueba de las Manos Al tratar de unir las manos con los dedos abiertos, la mano enferma no puede abrir los dedos. Es positiva en lesiones Piramidales

s e e n c u e n t r a

Corteza Motora y Paralisis Segmentarias

e l

Via Piramidal se origina en celulas de Circunvolución Frontal Ascendente. Existen otros centros de origen motor:

C e n 224

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t r o d e B r o c a : L e n g u a j e a r t i c u l a d o

Representacion cortical la motilidad voluntaria

de

Asemeja a un cuerpo invertido Lesión amplia de corteza: hemiplejia completa de lado contrario Lesiones pequeñas de corteza afectan pequeños grupos de músculos Lesiones en Capsula: grandes grupos

La Neurona Motora Periferica y las Paralisis Flácidas Via piramidal tiene 2 neuronas: una central originada en la corteza y una

225

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periferica originada en Astas Anteriores de la Medula. Las astas, Raices anteriores y fibras motoras transmiten impulsos nerviosos y mantienen Tono Muscular Lesion en la Neurona Motriz Periferica, produce parálisis y perdida del tono muscular: flacides muscular y posteriormente atrofia. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA PARALISIS HEMIPLEJIA MONOPLEJIA DIPLEJIA PARAPLEJIA PARESIA CUADRIPLEJIA Perdida de Motilidad Voluntaria Paralisis Mitad Sagital Cuerpo Paralisis un solo miembro Paralisis 2 miembros superiores Paralisis 2 miembros Inferiores Deficit de movilidad voluntaria

Trastornos del lenguaje AFASIA Defecto o pérdida de lenguaje como consecuencia de una lesión neurológica: Hemisferio Izquierdo DISARTRIA

Paralisis de 4 miembros

Dificultad para articulación de palabras: daño neurológico central o periférico.

SINDROMES MOTORES

DISLEXIA

Síndrome Piramidal

Alteración para leer el lenguaje escrito: trastorno del sistema nervioso central.

Topografía de los Síndromes Motores

HEMIPLEJIA CAPSULAR la mas frecuente de las parálisis centrales Evoluciona de flácida a espastica ETIOLOGIA Hemorragia Capsular Tumores Abscesos Traumatismos: brazo posterior y rodilla de la Capsula EVOLUCION: Hemiplejia Flacida. 226

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2. Espastica Hemiplejia Flácida Coma: desviación conjugada de cabeza y ojos hacia la lesión Signo de fumador de pipa Lado Paralizado: Miosis Reflejo Corneal: Negativo Reflejo Medio Pubiano: Negativo Reflejos Profundos: negativo Reflejos cutaneo abdominales: negativo Reflejo Automatismo Medular: Positivo Babinsky Bilateral Al recobrar la conciencia: Paralisis del Facial Lengua desviada al lado enfermo Paralisis Flácida de brazo y pierna del lado contralateral a la lesión Afasia: si lesion está en Hemisferio Dominante HEMIPLEJIA ESPASTICA Contractura Muscular del lado paralizado Desviacion de la cara hacia lado enfermo por la contractura Brazo contracturado en flexión y dedo pulgar entre los otros Pierna contracturada en extensión Marcha hemipléjica Hiperreflexia Osteotendinosa Reflejos supèrficiales abolidos Babinsky y suscedaneos: Positivos Clonus: Pié, Rótula y mano: Positivos Atrofia posterior de musculos en lado paralizado PARAPLEJIAS FLACIDAS Lesion Bilateral de la Neurona Periferica a nivel de la médula Lesión bilateral de Nervios Perifericos ETIOLOGIA Paralisis cerebral Infantil Secciones Medulares Mielitis Aguda Transversa PARAPLEJIA FLACIDA MEDULAR

Iniciación brusca Parálisis flácida total: hipotonía muscular en piernas Arreflexia profunda Babinsky y suscedaneos negativos al principio, positivos después Automatismo medular Alteraciones troficas: ulceras y escaras Anestesia total hasta el límite de lesión Relajación de esfínteres 2. PARAPLEJIA FLÁCIDA NEURITICA Se debe a lesión de raíces y N. perifericos Inflamación o tumores comprometen las raíces. Inicio lento con dolor y parestesias Signos Tróficos: ulceras Dolor muscular y trayecto nervios Abolicion de Reflejos Profundos Ataxia Esfinteres: Normales PARAPLEJIAS ESPASTICAS

que

LESION MEDULAR BILATERAL DE LA VIA PIRAMIDAL ETIOLOGIA: Compresiones Medulares Traumatismos de Columna Esclerosis en placas Siringomelia Neurosifilis Sintomatologia: Paraplejias Espasticas Comienzo lento y progresivo Puede ser secundario a paralisisespastica Puede ser leve o acentuada Dificultad a movimientos pasivos por la paralisis Piramidalismo puede presentarse en ambas piernas Trastornos Esfinteres. Cuadriplejias Espasticas o flácidas Lesion radica en medula cervical ETIOLOGIA 227

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Compresiones Medulares Traumatismos de Columna Esclerosis en placas Siringomelia Neurosifilis Monoplejias

Regula el tono muscular Regula los automáticos

movimientos

Regula los asociados

movimientos

Parálisis de un solo miembro ETIOLOGIA Lesiones cerebrales Lesiones medulares Lesiones Radiculares Lesiones Neuriticas MOTILIDAD INVOLUNTARIA SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL Anatomia y Fisiologia

CORTEZA EXTRAPIRAMIDAL

CORTEZA EXTRAPIRAMIDAL NUCLEOS SUB CORTICALES VIAS EXTRAPIRAMIDALES

Zona Pre motora de brodman: 4,6, 8, 9 y 10 Area 2 de la Circunvolución Parietal Ascendente

CORTEZA EXTRAPIRAMIDAL Diversas areas en lobulos occipitales y temporales Fisiología Vía EXTRA piramidal:

Areas Supresoras Motoras: 25, 45, 185 y 245

Es la del cuerpo estriado: 228

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Vias Extrapiramidales

2. NUCLEOS SUB CORTICALES TalamoOptico: relacionado con sensibilidad Cuerpo Estriado: Nivel mas importante del sistema, constituido por el N. Caudado y el N. Lenticular. Centros Hipotalamicos: constituido por, N. Rojo, Locus Niger y Cuerpo de Luys. Otros centros: N. Cajal, N. Amigdalino y N. de Deiters.

Fibras corti estriadas: Descienden atraves del brazo anterior de la Capsula Interna Fibras Internucleares: Ponen en contacto los nucleos sub corticales Fibras Medulares: Fluyen los estimulos extrapiramidales nacidos arriba, hacia las astas anteriores de la medula: Haz de VonMonakow.

229

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MOTILIDAD ASOCIADA

Funciones Extrapiramidales Es mas antiguo que el Piramidal Niño desde el nacimiento puede realizar movimientos involuntarios. Resumen: Extrapiramidal es motriz y actua en: Movimientos Automáticos Movimientos Asociados Tono Muscular. Movimientos Automaticos Se realizan involuntariamente:

espontanea

AUTOMATICA

Y

Perdida de los movimientos automaticos y Asociados inclusive mímica Facial: Parkinson Movimientos Anormales: Hipercinesias Temblores Tic Corea Atetosis Mioclonias Espasmos Convulsiones Tono Muscular: Hipertonia Hipotonia Distonia: contracción de musculos antagónicos TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL POR ESTRUCTURAS ANATOMICAS Corteza

e

movimiento de cejas al elevar parpados al mirar hacia arriba, defensa ante una agresion, Movimiento de labios al hablar Conducir un vehículo Nadar 2. Movimientos Asociados Movimientos automaticos que acompañan a movimientos voluntarios: Movimiento oscilatorio del brazo al caminar 3. Tono Muscular Estado de semi tension en reposo No corresponde ni a la flacidez ni la contracción TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

Influye en la funcion de otros centros Su estimulacion inhibe los movimientos clónicos y posturales Hipertonia. Patología: Atetosis Movimientos Coreicos: Hutchinson Nucleos Opto estriados: Sub Corticales Función Control Metabolismo Graso Control Metabolismo de la Glucosa Control Diuresis Control Temperatura Patología Glucosuria Fiebre

230

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Regulador del Tono Muscular Resumen de S. Piramidal Extrapiramidal

y

Sistema Extrapiramidal es mas antiguo y primitivo. Dificil diferenciar las fibras de los dos, idemlesion. Neurona Periferica es comun para los dos Dos sistemas trabajan simultaneo, bajo predominio del piramidal. Cuando hay lesion Extrapiramidal: liberan movimientos ocultos Sincinesias Lesion Piramidal produce paralisis voluntaria absoluta Los dos inhiben Tono: lesión = contractura muscular SEMIOLOGIADEMOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Neo Striatun

TEMBLOR

Inhibe el Paleo Striatun Patologia

Oscilaciones involuntarias, de un segmento del organismo, ritmicas, de frecuencia e intensidad variables

Hipotonia Trastornos de la masticación y deglución Corea Atetosis Movimientos rotatorios Paleo Striatun Inhibe el tono y los temblores Produccion de movimientos asociados Mimica facial emocional: llanto o risa Patologia Temblores : Parkinson Amimia: Parkinson Falta de movimientos pendulares de extremidades NucleosHipotalamicos Locus Niger- Cuerpo de Luys-Nucleo Rojo Funcion Masticación y deglucion Regulador del peso Participa en el Parkinson

Temblor Fisiologico Emociones Frio Esfuerzo Fìsico Intensifica temblores patologicos 1.2. Temblor Estatico Se produce en reposo Es involuntario Desaparece en el sueño Temblor Intencional Se intensifica al realizar actos voluntarios 1.3. Temblor Senil Propio de la ancianitud Tiene carácter familiar 1.4. Temblor Escencial No se encuentra causa demostrable 1.5. Temblor en Organicas del SNC

Enfermedades

231

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Parkinson: Presentación precoz al realizar movimientos finos y voluntarios, Manos, cabeza y labios Temblor en Hemiplejias: aparece en lado paralizado. Sindrome Cerebeloso: Puede ser fino, rápido y estatico 1.6. Temblor en Enfermedades Funcionales del Sistema Nervioso Neurosis Psicoastenias Histerias 1.7. Temblor en Endocrinopatias e Intoxicaciones

Hereditaria Crónica Degenerativa Frecuente en adultos > de 40 años Lesiones en corteza: Deficit mental Otras Coreas 3.3. COREA GRAVIDICA Puede estar en primeros meses de embarazo Tendencia a producir abortos Asocia a mujeres que padecieron Corea en la niñez 3.4. COREA SENIL Causa desconocida Puede ser por: nucleosOptoestriados BALISMO

Hipertiroidismo: temblor típico Hipoglicemias Intoxicaciçon por Alcohol Intoxicaciçon por tabaco, café o te Intoxicaciçon por Mercurio Intoxicacion por Plomo 2. TICS

Esclerosis

de

Parecidos a los coreicos, pueden presentarse también en el sueño Cuando afecta a la mitad: Hemibalismo Causa:Lesion primaria del Cuerpo de Luys ATETOSIS

Movimientos involuntarios Semejan gestos: guiños o señas Son intermitentes Afectan a grupos de músculos Pueden dominarse por voluntad Afectan a cara y Miembros superiores 3. MOVIMIENTOS COREICOS

Movimientos reptantes Carácter Involuntario Afectan a miembros, dedos de manos y brazos Aumentan con excitación Pscicomotriz Causa: lesiones del Cuerpo Estriado En Hemiplejias: Hemiatetosis MIOCLONIAS

Movimientos involuntarios Bruscos y desproporsionados Desordenados Estorban a los movimientos voluntarios Desaparecen durante el sueño Afectan a cara y Miembros Lesiones NucleosOptoestriados 3.1. Corea de Sydeham o Menor Presente en Fiebre reumatica Inflamación del Putamen Puede afectar: Corteza, Tálamo Cerebelo

Inhibición fisiológica del Neo Striatum sobre el Pallidum: hiperquinesia 3.2. Corea Mayor de Huntington

y

Afectan principalmente miembros inferiores Puede afectar musculos faciales Movimientos involuntarios como sacudidas clónicas de un musculo o grupo muscular Causa: puede deberfse a lesion del Neo Striatun Puede estar presente en la Epilepsia Escencial 232

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Puede presentarse en enfermedades sistemicas: Uremia, Coma Diabetico, Addison, etc. ESPASMOS MUSCULARES Y CALAMBRES Contracciones Tonicas intensas de grupo muscular Generalmente indoloras y duraderas Calambres: afectan a un solo Musculo. Torticolis: Contraccion del ECM y Trapecio Rotacion secuencial de cabeza Causa: Afeccion C. Cervical o Centros Sub Corticales ESPASMOS DE LA CARA

Fiebre Desequilibrio Hidro Electroli Deficit de Vit B6 Malformaciones Cong. Cerebr Intoxmonoxido de carbono Organo fosforados Saturnismo Alcohol Supresion de anticonvulsivante Posvacunacion infantil

Hemiespasmo Facial: Paralisis Bell

Eclampsia

Puede afectar toda la mitad de la cara Puede afectar solo a orbiculares de los parpados, de los labios, maseteros, lengua, atc. Puede verse en Epilepsia y Tetanos Espasmo profesional

TEC

Calambre del telegrafista Puede presentarse en violinistas, pianistas, etc Contraccion de musculos que intervienen en funcion CONVULSIONES

Sind Stocke Adams

Definicion´ Contracciones musculares involuntarias, generalizadas o localizadas en accesos violentos con o sin perdida de conciencia

Tumores Cerebrales Hipo Ca e Hipo glicemia Enfriamiento Prematuros

Convulsiones Tónicas Contraccion enérgica de los musculos que fijan las articulaciones Se acompaña de estremecimientos de un miembro o el cuerpo. Convulsiones Clónicas

PROBABILIDADES ETIOLOGICAS

Contracciones y relajaciones musculares Desplazamiento y agitacion de los miembros comprometidos Crisis TonicoClonicas:

Geneticas

Gran Mal o Epilepsia Escencial

Anomalias parto

Fisiopatologia

Asfixia r.nacido

Infecciones virales

Cualquier cerebro normal ante estímulos fisicosquimicos o electricos puede desarrollar convulsiones. Estimulo en Regiones Sensibles:

Cisticercosis

Corteza Motora

Infecciones bacterianas SNC

233

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Estructura Sistema Límbico: Lobulo Temporal: Nucleos sub corticales Amigdala Hipocampo Trastornos Metabólicos Celulares: Ingreso de Na y exceso de K extracelular Dismunucion del Ca, provoca oscilaciones Aumento de Ca. tiene efecto anticonvulsivo Deficit de O2 y Glucosa sobre todo en niños Insuficiencia de Piridoxina en lactantes EDAD DE PRESENTACION En el RN: causa mas frecuente, trauma intraparto. Primera infancia: Febriles Segunda infancia: Epilepsia o Parasitismo Intestinal Adultos: Epilepsia esencial, intoxicaciones endógenas u exógenas, Sindrome de Stoke Addams, LES. Ancianos: HTA, Arteriosclerosis, Uremia, TEC. CONVULSIONES EPILEPTICAS Clasificacion de Epilepsias CRISIS PARCIALES Con sintomatologia Elemental: sin trastornos de conciencia Sintomatologia Compleja: Trastornos conciencia Crisis Parciales que luego se generalizan 2. CRISIS GENERALIZADAS Ausencias MiocloniasEpileptica Bilateral Espasmos Infantiles Crisis Clonicas Crisis Tonicas Crisis tonicoclonicas: Gran mal Crisis Atonicas Crisis acineticas SEMIOLOGIA DE LASCONVULSIONESEPILEPTICAS ANAMNESIS

HERENCIA Carácter hereditario Autosomico recesivo Enfermedad puede estar presente en varios miembros de la familia Mas probabilidad en padres epilepticos AURA Percepción que siente al iniciar el ataque El enfermo toma precauciones Diferente forma de presentacion: Psiquica: cambios carácter, llanto, etc Sensorial: ruidos, olores, sabores Sensitiva: frio, calor, parestesias, etc Secretoria: sudor, sialorrea Motora: temblor espasmo, etc ESTADO DE CONCIENCIA EN EL ATAQUE Típica inconciencia: Gran Mal Perdida transitoria: en las Ausencias, con fijacion de mirada y midriasis Fugas: perdida de conciencia especial, el paciente puede realizar varias actividades y no tener conciencia de ello CAIDA Y HERIDAS Tipica en el Gran Mal. Paciente cae emitiendo un fuerte grito Puede sufrir heridas en rostro o cabeza Frecuente quemaduras por fuego Midriasis y Babinsky bilateral MORDEDURA DE LENGUA Propio en Epilepsias o Gran mal Heridas sangrantes en mucuosas y carrillos Cicatrices revelan antecedentes de convulsiones TIPO DE CONVULSIONES Inmediato de la caida se inician contracciones tónicas Enfermo con puños cerrados presenta temblor Inmediato inician convulsiones clónicas con agitación de todo el cuerpo dura pocos minutos Expulsion de espuma por la boca Presencia de orina y heces 234

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Tipico de Gran Mal ESTADO CREPUSCULAR El paciente no recupera la conciencia inmediatamente Permanece en estado post ictal Se caracteriza por fatiga, cefalea, confusion. MEMORIA DEL ATAQUE El paciente no recuerda la convulsion, excepto aura. Si el paciente no tiene esta caracteristica, es dudoso que se trate de una Epilepsia HORARIO Y NUMERO No existe hora especifica de presentación Puede presentarse aún durante el sueño Normalmente existe un solo ataque Puede presentarse varios: subintrante Cuando son muchos: Status Epileptico, con daño cerebral en ocasiones. FRECUENCIA Variable: semanal, diario o mensual. Sirve Referencia para tratamiento, observar su efectividad Con terapeutica: accesos van espaciandose En ocasiones con Tx, las convulsiones desaparecen. Se considera 5 años sin convulsiones para suponer curación. FORMA DE INICIO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Brusca: Tonicoclonica Generalizada Puede existir períodos de ausencias La medicación: sin convulsiones por años. Suspensión de la medicación reactiva los ataques En la evolucion: comportamiento absolutamente normal entre los ataques Otros pacientes pueden tener conductas anormales EXAMEN FISICODE LASCONVULSIONES SIGNOS

Grito Epileptico Perdida de conciencia Caida brusca Posibles heridas o quemaduras Contracciones tonico clónicas Enfermo bota espuma por la boca Expulsion de Orina y Heces Midriasis Babinsky Bilateral Apnea y Cianosis Confirmación por Electroencefalograma EPILEPSIA PARCIAL JACKSONIANA

el O

Afectan un segmento del cuerpo Pueden generalizar las convulsiones No hay perdida de conciencia Inician en la parte distal del miembro y va ascendiendo. Convulsiones son tónico clónico van precedidos de Aura Producidas por irritación local en corteza motora TONO MUSCULAR HIPERTONIA Aumento del Tono HIPOTONIA Disminucion del Tono ATONIA Abolicion del tono DISTONIA Acceso de Hipo o Antagonismo Muscular HIPERTONIA

Hipertonia

Lesion Piramidal: afecta músculos distales de miembros, respeta músculos de la cara, desaparece en reposo y aumenta al realizar actos voluntarios Lesion Extrapiramidal: Musculos de cara y cuello y parte proximal de miembros, Signo de la Rueda Dentada (Oposición de musculos al movimiento pasivo Otras Causas: Parkinson, Artritis, Meningitis, tetanos, Intoxicación por estricnina 235

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HIPOTONIA Se presenta en lesiones que afectan los centros estimuladores del tono Presente en fase inicial de hemiplejias y secciones medulares Presente en Tabes Dorsal Corea de Sydeham Sindrome cerebeloso Lesiones de Neurona Periferica: Poliomielitis SINDROMES EXTRAPIRAMIDALESENFERMEDA D DE PARKINSON ETIOLOGIA Lesion del Paleo Striatum SINTOMATOLOGIA Fascies a mímica, sialorrea Rigidez del troncon en flexión Temblor de manos y marcha típica Perdida de Movimientos asociados y automaticos Reflejos superficialies y profundos Normales Signo de ¨Rueda Dentada¨positiva Parkinsonismos ETIOLOGIA Encefalitis Infecciosa Sifilis Arterioesclerosis Intoxicación por CO2 Tumores cerebrales SINTOMATOLOGIA

NERVIOS SENSITIVOS ASTAS POSTERIORES MEDULA SUSTANCIA (Analizador)

GRIS

DE

LA

MEDULAR

VIA EFERENTE: Nervios Motrices MUSCULOS: Respuesta Especifica

Semeja la enfermedad de Parkinson, sin lesionorganica.

MOTILIDAD REFLEJA Es el mas bajo nivel de control neurologico, es la unidad funcional del sistema nerviosos. Movimientos involuntarios que se originan en un estímulo. ARCO REFLEJO 236

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2. REFLEJO CORNEAL EXAMEN DE REFLEJOS Reflejos, son inhibidos por la V. Piramidal, su alteración los exacerba. Pueden ser: profundos y Superficiales Instrumental: Linterna Martillo de Percusión: Profundos Aguja: Superficiales Paciente: tranquilo y distraido para evitar sesgos en los reflejos.

Superficial Rozar la Cornea con algodón Contracción de Orbicular de los Parpados Utilizado para ver profundidad de Anestesia Via Aferente: trigemino Via Eferente: Facial Centro: protuberancia

REFLEJOS DE LA CABEZA REFLEJO DEL ORBICULAR DE LOS PARPADOS: SUPERCILIAR Reflejo Profundo Respuesta: Contracción Orbicular Via Aferente: Trigemino Via Eferente: Facial Centro: protuberancia

3. REFLEJO CONJUNTIVAL Reflejo Superficial Rozar la conjuntiva con algodón Contracción de Orbicular Vía Aferente: Trigémino Vía Eferente: Facial Centro: Protuberancia REFLEJOS PUPILARES Reflejo a la Luz: aplicar luz sobre la pupila para dilatación y contracción 237

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Reflejo de Acomodación: con un lápiz a diferentes distancias, ver dilatación y contracción Reflejo Consensual

Contracción de los Maseteros que cierran la boca Via Aferente: Trigémino Via Eferente: trigémino Centro: Protuberancia

Reflejo Maseterino

Reflejo mentoniano

REFLEJO MASETERINO Reflejo Profundo Percutir sobre el menton con boca abierta Puede utilizarse un bajalengua sobre el cual se percute

Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón, y la respuesta es la subida de la mandíbula y el cierre de la boca. Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente o en el

238

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mesencéfalo o por lesión del nervio trigémino, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticobulbar

2. REFLEJOS ABDOMINALES

CUTANEO

Reflejos Superficiales Superior - Medio - Inferior Estimular piel del abdomen, lineaperpenticular a la linea Media: Epigastrio Respuesta: desviacion del ombligo al lado estimulado. Centros: Superior: 6º y 7º Dorsal Medio:`8º y 9º. Inferior: 10º, 11º, 12º Dorsales.

REFLEJO DEL VELO PALATINO Reflejo Superficial Rozar con bajalengua el Velo Paladar Respuesta: Elevación Simétrica del Velo Produce nausea Vias: Neumogastrico y Glosofaringeo. REFLEJOS DEL TRONCO REFLEJO MEDIOESTERNAL Percusión tercio medio del Esternon Contracción de Pectorales

REGION ANO PERINEAL REFLEJO CREMASTERIANO Reflejo Superficial Estimular cara interna de muslo con alfiler Elevación del Testiculo o Labio Mayor del lado Centro: L1 y L2.

239

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2. REFLEJO BULBO CAVERNOSO

2. REFLEJO TRICIPITAL

Al pinzar el glande se contraen los musculos Bulbo Cavernosos Se lo siente en Uretra Peniana Centro: S 3 3. REFLEJO ANAL

Reflejo profundo Brazo Flexionado sobre la mano del examinador Percutir sobre el codo: Tendón tríceps Respuesta: extensión del brazo Centro: C 6 y C 7

Estimulacion de piel perianal, contrae el esfinter Centro: S5 REFLEJOS MIEMBROS SUPERIORES REFLEJO BICIPITAL Reflejo Profundo Brazo semiflexionado en supinación Colocar el dedo del médico sobre el tendon del Biceps y percutir o percutir directamente Flexión de antebrazo sobre brazo Centro: C5

3. REFLEJO OLECRANEANO Reflejo profundo Brazo en flexión Percusión sobre el Olécranon Respuesta: Flexión del antebrazo sobre brazo Centro: C5 y C6

240

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4. REFLEJO ESTILORADIAL Reflejo Profundo Tomar la mano por lado cubital Antebrazo flexionado Percutir sobre Apófisis Estilóides del Radio Respuesta: Flexion antebrazo, supinación y flexión de los dedos Centro: C5 y C6

5. REFLEJO CUBITO PRONADOR Reflejo Profundo Brazo flexionado Medico toma brazo y percute sobre Apófisis estiloide del Cubito Respuesta: pronacion Centro: C7 y C8

6. PALMOMENTONEANO Superficial Raspar eminencia Hipotenar Reflejo Patologico Positivo Enfermedades Extrapiramidales

REFLEJOS INFERIORES

DE

en

MIEMBROS

REFLEJO ROTULIANO O PATELAR Profundo Piernas cruzadas Percutir sobre tendón rotuliano Cuando esta acostado, levantar ligeramente la pierna Respuesta: Extensión de la Pierna 241

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Centro: L2, L3 y L4

4. REFLEJO FLEXOR PLANTAR

2. REFLEJO AQUILEO Profundo Decubito dorsal Pie cruzado sobre el otro Flexión dorsal ligera para exposición de tendón Percutir directamente el tendón Respuesta: extensión del pié Centro: L5, S1 y S2

Profundo Percutir cara plantar de dedos Respuesta: Flexion de los dedos Centro: S1 y S2 Significación Patologica

5. REFLEJO CUBOIDEO

3. REFLEJO CONTRALATERAL DE ADUCTORES

Profundo Percutir sobre el H. Cuboides Resultado: Extención de los dedos Patologico: Flexión dedos Centro: S1 y S2.

Profundo Pierna en flexión y abducción Percutir sobre tendón rotuliano contra lateral Respuesta: Contracción de aductores contra laterales al tendón percutido.

242

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6. REFLEJO MEDIO PLANTAR

SIGNO DE BABINSKY

Profundo Percutir sobre la planta del pié Contractura de Gemelos y el Sóleo

Al buscar Reflejo Plantar, se obtiene extensión del dedo gordo y extension y separación de los demas dedos del pié. Babinsky +: liberacion de la médula por lesion V. Piramidal. Hemiplej. Normal hasta 2 a niño

REFLEJO CUTANEO PLANTAR Superficial Estimular con alfiler planta del pié Lineas Externa, Media e Interna. Respuesta Normal: Flexion de los dedos

SUSCEDANEOS DE BABINSKY Produce el mismo efecto que Babinsky MANIOBRA DE GORDON Presión con la mano de Musculos Pantorrilla

243

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MANIOBRA DE SHÄFER Compresion entre los dedos del Tendón de Aquiles. Produce Babinsky: Extension del Dedo Gordo y separación de los demas dedos

CLONUS Contracciones rítmicas e involuntarias por extensión brusca, pasiva de tendones Hiper excitabilidad del Arco Reflejo en lesion de Via Piramidal. Igual significación que los reflejos. CLONUS DE LA MANO Tomar mano del paciente y llevarla bruscamente a extencion forzada Se producen sacudidas rítmicas.

MANIOBRA DE OPPENHEIM Deslizar con los dedos a lo largo de la Cara Interna de la Tibia Se produce Babinsky

CLONUS DE LA ROTULA Paciente Decubito Dorsal, piernas extendidas Tomar la Rótula por Extremo superior Deslizar hacia abajo Se inicia el Clonus

244

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CLONUS DEL PIE

SIGNO DE SOUQUES

Paciente en decubito dorsal Examinador toma el pié con la una mano y con la otra sostiene extremidad Hiperextension dorsal Se inicia clonus permanente.

Medico levanta el brazo paralizado Dedos de la mano se extienden y abren.

SINCINESIAS Movimientos inconscientes que se realizan en el lado paralizado cuando en el sano se producen movimientos voluntarios. Presentes en lesiones de V. Piramidal, Sincinesias de Coordinacion Sincinesias de Imitación Sincinesias Globales SINCINESIAS DE COORDINACION

SIGNO DE EXTENSION DE LA PIERNA O DE BABINSKY Paciente en decubito dorsal, flexiona el tronco tratando de levantarse. Se extiende y levanta la pierna paralizada.

Se producen en el lado hemiplejico, los mismos movimientos realizados voluntariamente en los musculossinergicos del lado sano. SIGNO DEL PULGAR DE KLIPPEL Hemiplejico trata extender dedos de mano enferma, cuando dedo pulgar se flexiona

2. SINCINESIA DE IMITACION

245

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Lado enfermo responde excatamente con movimientos que se realizan voluntariamente en lado sano Presentes en Corea y Atetosis Ej: mano sana realiza movimientos de flexion y extención, lado enfermo tambien los intenta 3. SINCINESIA GLOBAL Presente en Hemiplejia en fase espastica Lado enfermo realiza los movimientos que se pretenden hacer en lado sano Diferente de la de Imitación, que se presenta también en Flacidez. ARREFLEXIA PROFUNDA OSTEOTENDINOSA Lesiones de N. Perifericos: Neuritis Ciatico, Arreflexia Aquileo o Patelar 2. Lesiones de las raices y cordones posteriores 3. Lesiones de la Neurona Motriz en las Astas Anteriores: Poliomielitis o Paralisis Infantil: Atonia, Atrofia Muscular y Paralisis 4. Ictus Apopletico, arreflexia en lado sano y enfermo 5. Secciones Medulares Completas: Arreflexia por debajo de la lesion, puede luego reiniciarse por automatismo medular 6. Infecciones Graves y Estados Caquécticos HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA Respuesta mas fuerte y rápida que lo normal Lesion de la Via Piramidal Hemiplejias Puede verse en Parkinson, Corea Tabes

Rabia, Tetanos, Intoxicación por Estricnina ARREFLEXIA SUPERFICIAL Lesiones del Arco reflejo Superior o Inferior Lesiones Superiores de la V Piramidal, desaparecen, mientras que los profundos se exacerban. HIPERREFLEXIA SUPERFICIAL Tipica en Poliomielitis Tabes Dorsal Signo de Babinsky Es un reflejo invertido del cutaneo plantar Presente en: Lesión de V. Piramidal Puede estar presente también en: Epilepsias Hipoxia Cerebral Meningitis Encefalitis Coma Hepatico NEURONA MOTRIZ PERIFERICA Se origina en los nucleos craneales y Astas Anteriores de la medula, sus prolongaciones son las raices anteriores y nervios Motores Perifericos CLASIFICACION ALFA FASICAS: De rápida activación y Conducción, ligadas con la motilidad voluntaria ALFA TONICAS Estimulacion y Contracionmas lenta GAMA Tienen que ver con el mantenimiento del Tono Muscular LESION DE LA NEURONA MOTRIZ PERIFERICA MOTRIZ Parálisis Flácida Arreflexia osteotendinosa 246

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Babinsky Negativo Atrofia Muscular tipo trófico Puede afectar uno o varios musculos del grupo Puede afectar un solo nervio: paralisis Bell Puede afectar un solo miembro: Monoplejia Puede afectar 2 o 4 miembros, todos flacida. 2. TROFICO

personas con paralisis de miembros inferiores Localiza region: Sacrocoxigea, maleolos externos o talones Como escaras o ulceras Compresion de capilares produce hipoxia y necrosis de piel y tejido celular subcutaneo.

Produce atrofia Muscular: disminución del número de fibras, fuerza, contractilidad, etc. CAUSAS DE ATROFIA MUSCULAR Lesion Corteza Cerebral LesionVia piramidal Raices Anteriores de N. Motores. Lesion en Musculos. 2.1. Atrofias por Lesion V. Piramidal Falta de actividad por la paralisis Acompañan signos de Piramidalismo Se ve en Hemiplejias de los niños. 2.2. Atrofia por Neuronas Perifericas Afectan nervios o Raices anteriores. Evolución rápida Se inicia en porciones distales de miembros Caracteristico en: Poliomielitis Poliomielitis crónica de Aranduchene Polineuropatias 2.3. Atrofia por lesionMusculos

2. ULCERA PERFORANTE Ulceras en sacabocados Presente en dorso o planta de pies o nariz Rodeada de areola indolora Frecuente: Diabetes, Siringomelia, Lepra y Tabes Dorsal

MIOPATIAS Carácter Heredo Familiar Inicia miembros, cara tronco Termina afectando todos los musculos POLIMIOSITIS Procesos inflamatorios, edematosos y dolorosos de los miembros Afecciones del Colágeno. TRASTORNOS TROFICOS POR LESION DE LOS NERVIOS SENSITIVOS ULCERAS DE DECUBITO

3. LESIONES AMPOLLOSAS Presente en Paraplejias Flácidas por lesiones medulares y Polineuritis Se presentan en piel de miembros afectados Lesiones similares al herpes Zoster 247

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Se diferencian por seguir trayecto de nervios y el dolor 4. ALTERACIONES OSEAS Osteoporosis Fracturas espontaneas Alteraciones de crecimiento en niños Artropatias de rodillas, manos y pies en: Tabes, Lepra, Siringomielia.

2. PRUEBA DEDO-NARIZ Paciente acostado o de pie, se le solicita que con el dedo se toque la punta de la nariz, alternadamente con cada mano Primero ojos abiertos, luego cerrados Sano: se toca directamente Enfermo: titubea o no puede realizarla

SEMIOLOGIA DE LA TAXIA Cuando el aparato coordinador se lesiona en alguna de sus partes se produce la Ataxia o Incoordinacion PRUEBA DE TALON RODILLA Enfermo en decúbito dorsal Se le pide que toque con el talón de un lado en la rodilla contra lateral Primero ojos abiertos, luego cerrados Ataxia: titubea, no alcanza la rodilla, se pasa 3. PRUEBA INDICES

DE

LOS

DEDOS

Primero con ojos abiertos, luego cerrados Se pide flexionar los codos y se toque la punta de los dedos indices entre si Sano: sin problemas

248

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Enfermo: realiza oscilacioones y demora en tocarse

Ataxia: gran oscilación o caída En ocasiones: paciente que coloque el talón sobre la rodilla contraria con ojos cerrados.

4. MARCHA Caminar sobre una linea recta Describe ondulaciones Marcha del ebrio en el Cerebeloso Da la impresión de caerse Observar: si puede detenerse, girar, subir y bajar gradas. COORDINACION ESTATICA POSICION FIRMES Posicion militar Talones unidos, puntas separadas Peso de cuerpo ligeramente hacia delante Observar si no hay oscilaciones o tendencia a la caída IMPORTANCIA Presente en Trastornos Laberinto Sensibilidad propioceptiva Lesiones de Raices Posteriores Ataxia cerebelosa: - al cerrar los ojos

2. SIGNO DE ROMBERG En posicion firmes: cerrar ojos Normalmente: no problema o pequeña oscilación 249

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Prueba de prehensiòn del vaso: abre desproporcionada la mano, y cuando lo coge lo aprieta muy fuerte Prueba de la línea horizontal: al trazar una línea se pasa entre las 2 verticales

ORIGEN DE LA ATAXIA LESION DE CORTEZA CEREBRAL

LA

ATAXIA CORTICAL Asienta en el lóbulo frontal, parietal o temporal Lóbulo frontal: se debe a tumor Parecida a ataxia cerebelosa. ATAXIA TALAMICA Afecta al lado de la lesion: Hemiataxia Se acompaña de sintomastalamicos LESION EN EL TRONCO CEREBRAL ATAXIA BULBO PEDUNCULAR

PONTO

Sintomas sensitivos de la zona ATAXIA LABERINTICA En la prueba de firmes, tiende a caer hacia el lado de la lesion Romberg es + Marcha en estrella Sintomas auditivos ATAXIA CEREBELOSA

. Asinergia: dificultad para asociar diferentes movimientos con un mismo fin 7. Prueba Sentarse en silla: al tratar de sentarse, cae pesadamente hacia atrás. Adiadococinesia: dificultad para hacer rápidamente movimientos alternantes Prueba de las marionetas: imposibilidad de realizar pronación y supinación Hipotonia Muscular: Cerebelo mantiene Tono muscular: Prueba de las pesas Nistagmus: Por hipotonia musculos propios del ojo

de

los

Romberg: Marcha: Ebrio Hipermetría: prueba dedo nariz, dedo va mas allá. 250

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es una abolición del reflejo fotomotor, contracción de las pupilas a la luz, con conservación a la reacción de acomodación. Las pupilas que presentan esta señal son pequeñas, desiguales y de forma ATAXIA PERIFERICA Lesión de N periféricos Pruebas de ataxia son + excepto Romberg Trastornos sensitivos Nervios dolorosos a la palpacion PRAXIA Realización de actos intencionados de manera automática, como ponerse una corbata, o peinarse. Acto de peinarse Reconocer la peinilla Reconocer para que sirve Decidir la acción de peinarse Recordar los pasos al peinarse Ejecutar los movimientos adecuada y coordinadamente En caso de que alguna de éstas fases no se cumpla, no se realiza satisfactoriamente la accion: APRAXIA Imposibilidad de AGNOSIA Apraxia Ideatoria

reconocer

el

objeto:

El paciente es incapaz de elaborar la formula Cinética, es decir no planifica el movimiento Trastorno Psiquico Apraxia Motriz

ATAXIA MEDULAR Prueba de Romberg: + Signo de Argyl Robertson + Trastornos de esfinteres Arreflexia Patelar Arreflexia Aquilea Lesion: Tabes Dorsal Pupila de Argyll Roberston

Incapaz de realizar movimientos adecuados. Es trastorno Psicomotor SEMIOLOGIA DE LA PRAXIA RECONOCER EL OBJETO: Mide la Gnosia 2. COMPRENSION UTILIDAD DEL OBJETO: Praxia Ideatoria 251

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3. EVOCAR FORMULA CINETICA: Praxia Ideatoria

Tono Muscular Motilidad refleja

4. EJECUCION DE FORMULA CINETICA: Praxia Motriz

Neurona Motriz periferica

ALTERACIONES DE LA PRAXIA

Taxia

APRAXIA: Ausencia de Praxia DISPRAXIA: Praxia incompleta HEMIPRAXIA: Alteracion de un lado cuerpo ETIOLOGIA DE LA APRAXIA

Praxia

APRAXIA IDEATORIA Lesiones del Lóbulo Parietal Lesiones Cerebrales por Arterioesclerosis APRAXIA MOTRIZ Lesiones del Lóbulo Frontal Si la Apraxia es izquierda: lesión en Cuerpo Calloso Si Apraxia Derecha o bilateral: Lesión en Hemisferio cerebral Izquierdo NEURONA MOTRIZ PERIFERICA

SENSIBILIDAD SEMIOLOGIA GENERALIDADES Interrelación del ser humano con el medio ambiente, No todo estímulo es percibido concientemente, muchos de ellos son tomados inconcientemente o refleja VIAS DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL O DE LA PIEL Receptores envianestimulios por N Sensitivos a Ganglio de Raiz Posterior.

Se origina en los nucleos craneales y Astas Anteriores de la medula, sus prolongaciones son las raices anteriores y nervios Motores Perifericos CLASIFICACION ALFA FASICAS: De rápida activación y Conducción, ligadas con la motilidad voluntaria ALFA TONICAS Estimulacion y Contracionmas lenta GAMA Tienen que ver con el mantenimiento del Tono Muscular SINTESIS DE SEMIOLOGIA DE LA MOTILIDAD Facies Actitud Marcha Motilidad Voluntaria Motilidad Involuntaria

FIBRAS CORTAS: Sensibilidad térmica y dolorosa Entran a Asta Posterior de la Medula Cruzan la Linea Media y ascienden por el Cordon Antero Lateral: Haz Espinotalamico Dorsal

252

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2. VIAS DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Primera Neurona se encuentra en ganglio de la raiz posterior Ascienden por los cordones posteriores de la medula al Bulbo, haces de Goll y Burdach. Fibras se entrecruzan con las del lado opuesto por encima de las Pirámides Terminan en Tálamo Óptico. Del Tálamo Parten fibras hacia la Corteza Parietal FIBRAS MEDIANAS: Sensibilidad Táctil Ascienden por el cordon posterior van al Asta Posteri. Cruzan Linea media forman Haz Espino talamico ventral

253

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SENSIBILIDAD EPICRITICA Es la mas desarrollada Es la que mas tarde reaparece luego de sección de nervios. Reconoce el estímulo, su localización y la discrimina RECEPTORES DE LA SENSIBILIDAD TERMINACIONES DESCUBIERTAS:

NERVIOSAS

En la Dermis y Epidermis 2. SENSIBILIDAD TERMICA

3. CENTROS SENSITIVOS DE LA CORTEZA Se encuentran en las circunvoluciones parietales Se asemejan a un hombre con la cabeza hacia abajo, similar a la motora Centros de la Corteza Parietal son el AreaSomestesica, identifica la sensibilidad superficial y profunda. En lesiones del area, el enfermo percibe la sensación pero no la identifica. 4. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONCIENTE O DE PIEL TOPOGNOSIA Localiza el lugar del estímulo y el tipo de sensación Identifica cuando el estímulo toma dos o mas sitios SENSIBILIDAD PROTOPATICA Es primitiva Es la primera que reaparece cuando se ha seccionado un nervio No localiza el lugar del estímulo No discrimina el tipo de estimulo Relacionada con la sensibilidad sexual de zonas erogenas.

Krause: Frio Ruffini: Calor 3. SENSIBILIDAD TACTIL Corpusculos de Meissner: en Papilas Dermicas EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL DOLOROSA Utilizar un alfiler o aguja steril e investigar en forma desordenada la zona 2. TERMICA Puede utilizar recipiente con agua fría y caliente, preguntar al paciente. 3. TACTIL Utilizar un algodón o la mano del examinador. 5. SENSIBILIDAD PROFUNDA CONCIENTE: MUSCULAR Y OSEA BARESTESIA:Presion (Corpusculos de Paccini) Utilizar pulpejos de los dedos y preguntar al enfermo sobre la presion que recibe. 2. BAROGNOSIA: Peso Utilizar pesas de diferente valor y preguntar al paciente sobre la percepción del peso. 254

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

3. BATIESTESIA: segmentarias

Actitudes

Con los dedos de la mano o del pié, identificar las posiciones 4. PALESTESIA: Sensibilidad vibratoria, huesos Percepción de la vibración, utilizar un diapazón y hacerlo vibrar sobre un hueso superficial 5. ESTEREOGNOSIA: objetos sin vista

Reconocer

Colocar objetos conocidos en la mano y solicitar identificación 6. SENSIBILIDAD VICERAL: Dolor a la compresion de organos o víceras. Compresion de Higado, Vejiga, Traquea, Ojos

Se localiza en el nervio y se irradia al trayecto Puede ser lancinante, electrico, compresivo Puede ser paroxistico o continuo Aumentan con los movimientos o con la respiración. EXAMEN FISICO EN NEURALGIA Palpacion del nervio en su trayecto para reconocer dolor Puntos de Valleix: compresion en salida de nervios, o expuestos superficialmente Las Neuralgias mas comunes: Intercostales Ciatico Cervicobraquiales Neuralgias Intercostales Dolor al palpar espacio Intercostal Aumenta a nivel de salida de ramas perforantes: anteriores (paraesternal), Medios (axilar media) y posteriores (paravertebral)

NEURALGIA Sensación dolorosa originada en un nervio sensitivo irritado NEURITIS

Neuralgia cervicobraquial

Estado inflamatorio de los Nervios Periféricos con inflamación del tejido conectivo insterticial y de la fibra nerviosa.

Dolor region posterior cuello Irradiación occipital Irradiacion Miembros Superiores Aumenta el dolor al mover cuello

ANAMNESIS EN NEURALGIA Puede desencadenarse por: traumatismo, movimientos bruscos, elongacion del nervio

255

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

Neuralgia del Ciatico Lumbalgia que se irradia a lo largo del nervio e la region posterior del muslo Puntos de Valleix: Punto Apofisis Espinosa L5 Punto Sacroiliaco (entre apofisisespinoza y EIAS) PliegeGluteo(entre Trocanter y Tuberosidad Izquiat) Popliteo: Hueco Popliteo Peróneo: por debajo y detrás de cabeza Peroné Maleolar: Detrás Maleolo Externo 1º Espacio intermetatarsiano

Signo de Laségue: Ciatico Paciente Decubito Dorsal Levantar extremidad sin flexionar Dolor al levanrtar En ocasiones es muy intenso

Signo de GowersBragard Flexionar pasivamente el pié del paciente Pierna levantada Dolor intenso cuando el Nervio está afectado

256

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Signo de Chiray: Ciatica Paciente de pié Pararse en la punta de los pies Dolor intenso al ejecutar la maniobra Afectación del nervio por irritación en región metatarso.

2 EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD TERMICA Examen Puede utilizarse tubos de ensayo con agua caliente o fria Puede también usarse objetos metálicos con diferente temperatura FRIO Hiper Hipo Acristesia CALOR Hipo – Hiper – Anestesia: Termicas ANOMALIAS Lepra Siringomelia 3 EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD TACTIL

Signo de Neri: Ciatico Paciente de pié Se pide flexión a nivel del tronco hacia delante sin doblar rodillas En lado enfermo se flexiona la rodilla y provoca intenso dolor.

Hiperafia Hipoafia Anafia

257

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6. SENSIBILIDAD VICERAL: Dolor a la compresion de organos o víceras. Compresion de Higado, Vejiga, Traquea, Ojos Analgesia Viceral

BARESTESIA:Presion (Corpusculos de Paccini) Utilizar pulpejos de los dedos y preguntar al enfermo sobre la presion que recibe. Hipobarestesia Abarestesia 2. BAROGNOSIA: Peso Utilizar pesas de diferente valor y preguntar al paciente sobre la percepsion del peso. Hipobarognosia Abarognosia 3. BATIESTESIA: segmentarias

Actitudes

Con los dedos de la mano o del pié, identificar las posiciones Perdida de la sensibilidad: Abatiestesia

3.4. Lesion de un solo lado medula: S. de Brown Séquard

4. PALESTESIA: Sensibilidad vibratoria, huesos

Presenta trastornos motores Al lado de la lesion

Percepción de la vibración, utilizar un diapazón y hacerlo vibrar sobre un hueso superficial

Trastornos de la Sensibilidad en el lado opuesto de lesión Abolición de la Sensibilidad Profunda lado de la lesión Arriba de la lesión: hiperestesia, Anestesia Radicular Hiperestesia

Hipopalestesia – Hiperpalestesia - Apalestesia 5. ESTEREOGNOSIA: objetos sin vista

Reconocer

Colocar objetos conocidos en la mano y solicitar identificación Astereognosia: Perdida de sensibilidad

258

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Forma de Comienzo Coma por TEC puede presentarse en forma inmediata: Sub dural Hematomas Extradurales: puede presentarse luego de horas o días Hemorragia Cerebral: coma violento Trombosis y Embolias: instalación lenta Comas Metabólicos: instalación lenta, hepático, Urémico, Hipo osmolar Coma meníngeo: Precedido de cefalea y signos meníngeos EXAMEN GENERAL

SINDROMES NEUROLOGICOS COMA PROFUNDIDAD Grado: Paciente inconciente, tiene buena respuesta a reflejos oculares, superficiales y profundos Grado: Algunos reflejos no se presentan Grado: No reflejos, Pupilas fijas Grado: EEG Plano, funciones vitales asistidas Examen en el Coma ANAMNESIS Directa o Indirecta Antecedentes: HTA, ACV, Trombosis, Ateroesclerosis, Arritmias, TEC, Tumores Cerebrales, Enfermedades Sistemicas como Diabetes, Insuficiencia Renal, Endocrinopatias Infecciones Cronicas: Lúes Infecciones Agudas: Meningitis , Encefalitis Intoxicaciones: Alcohol, Drogas, medicamentos

signos que orienten el diagnóstico. Signo de Battle: sangre en CAE, apoyaría la etiología traumática, hipertermia con lesiones petequiales nos sugeriríameningitis meningocócica. Escoriaciones o heridas en cabeza: TEC 2. Exploración neuro-oftalmológica Tamaño, forma y reactividad de las pupilas (reflejo fotomotor y consensual). Posición y motilidad espontánea y refleja (reflejos óculo-cefálicos yóculovestibulares) del globo ocular. Sensibilidad superficial(reflejo corneal y parpebral). Fondo de ojos. Desviación de Ojos Desaparicion de Parpadeo: Lesion a la altura de Protuberancia Ojos desviados: lesion en uno de los Hemisferios, se desvian al lado de lesion

Pupilas Mioticas con reflejo: Coma Metabolicos 259

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Reflejo fotomotor ausente: Lesiones Meso encéfalo R. Corneal: Abolido en Comas Profundos Reflejo OculoCefalico

Cambios en la papila Edema en el S. H.T.E Retinopatia hipertensiva Alteración Vascular en Diabetes Lesiones en DiscraciasSanguineas

Se busca moviendo pasivamente la cabeza hacia los lados, en lesiones supratentoriales i Diencefalicas, los ojos se desvían al lado contrario del movimiento lateral o superior

Fondo de Ojo Izquierdo Normal

Reflejo Oculo Vestibular Estimulo de C. Semicircular con agua fría en el oido externo. y lograr desviación de ojos Desviación se hace lenta hacia oido estimulado Lesiones Di encéfalo: Movimiento alterado

3. Respiración en el Coma Coma Uremico, Diabetico, Cetoacidosis, Adisionanos, Etilicos: Acidosis e Hiperventilacion. Coma Hepatico y Cardio Vascular: Alcalosis e Hiperventilacion HIPERVENTILACION: Lesiones parte anterior de la Protuberancia RESPIRACION CHEYNE STOCKES: Lesion bilateral de Hemisferios Crerebrales RESPIRACIONES APNEUSTICAS: Lesiones de Protuberancia y Bulbo

Fondo de Ojo Dilatar la Pupila 260

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5. Punción Lumbar en el Coma 4. Sensibilidad y Motilidad en el Coma Dx la profundidad del Coma y la probable altura de la lesión. Reflejos Superficiales y Profundos Sensibilidad conservada: Vías Espino Corticales están sanas Decorticación Piernas extendidas rotadas hacia adentro. Dedos de las manos, muñecas y brazos flexionados

Es una indicación precisa En HipertensionEndocraneana, puede provocar herniación cerebral Se requiere Manometria Indispensable en el Dxetiologico Meningitis. Dx diferencial entre Trombosis y Hemorragia Cerebral 6. Exámenes en el Coma Rx AP y Lateral de Craneo en TEC TAC en sospecha de hemorragia cerebral Sangre: Biometria, Glucosa, Urea, Creatinina, Na, K, pH y Bicarbonato por sospecha de Coma Metabólico Amoniaco: Coma Hepático Alcoholemia Intoxicación alcohólica Dosificación de fármacos y tóxicos en sangre CLASIFICACION DE COMAS CAUSAS ORGANICAS: Estructurales

Descerebracion Extensión completa Piernas y brazos rotados hacia adentro

Supratentoriales Subtentoriales SUPRATENTORIALES: CAUSAS Tumores Cerebrales Hemorragias Hematomas subdurales y epidurales SINTOMAS Miosis 261

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Anisocoria Disminucion de Reflejo Fotomotor Subtentoriales Producen coma si son expansivas de Fosa Posterior Causas: Hemorragias, Tumores y Abcesos del Cerebelo y 4º Ventriculo Comprimen centro de Tallo Encefalico Producen: Paralisis pupilar a la luz Modifican reflejo oculo vestibular Ataxia Cerebelosa Mareo, Nauseas, Vòmitos Cefaleas Occipitales 2. CAUSAS METABOLICAS Sustancias Toxicas: Endogenas y exógenas Deficit de sustancias necesarias para el funcionamiento de la celula cerebral: Glucosa O2 Tiamina SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Desencadenarse por tos, esfuerzos o decubitos Puede ser general o localizada Acompañada de Vómitos cerebrales Se acompaña: somnolencia, coma, alteraciones visuales No calma con analgésicos comunes 2. VOMITO CEREBRAL Vomito en tiro de fusil, sin nausea 3. SOMNOLENCIA Inicia con sopor Culmina en estado de coma 4. ALTERACIONES VISUALES Parálisis del Vl Par Produce Diplopia Desviación del ojo afecto hacia adentro Edema Papilar Ambliopia, Ceguera y escotomas 5. BRADICARDIA Se presenta bradisfigmia especialmente en HipertensionTraumatica por estimulacion del Nucleo del X par. 6. HIPOTENSION ARTERIAL En compromiso Vascular 7. HIPERTENSION DE LCR

Aumento en la tension del LCR dentro de la masa encefalicaintracraneana

Cuantificada por Raquimanometria 8. EDEMA DE PAPILA

CAUSAS DE LA HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Constante Papila: Hiperhémica, Papila difuminada en sus bordes Edema puede conducir a ceguera definitiva

Tumores Encefalicos Traumas Craneales Hemorragias Intracraneales Abcesos cerebrales Meningitis Hidrocefalia Trombosis de Senos Cavernosos Pseudotumor Cerebral SINTOMATOLOGÍA CEFALEA Es un signo permanente Puede tener varios dias o semanas evolución

SINDROME MENINGEO 262

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Inflamación de las Leptomeninges y la aracnoides, modificando el LCR SINTOMAS Cefalea Difusa: aumenta con estimulos visuales y auditivos. Vomitos cerebrales: tiro fusil Fotofobia Hiperacusia Estreñimiento Convulsiones SIGNOS

los

Posición en Gatillo de Fusil Hiperestesia Cutanea Signo de Brudzinsky Signo de Kerning Signo Contralateral de Brudzinsky Raya meningea de Trosseau Contractura Musculos: abdominales y masticadores Sintomas de Hipert. Endocraneana LCR alterado Rigidez de nuca

Signo de Brusinsky Flexión de cabeza sobre el tronco: se flexionan las rodilas: Meningitis

Signo Contralateral de Bruzinsky: Flexión de Miembro Inferior de un lado: Flexión contralateral, Positivo en Síndrome Meningeo TROMBOSIS CEREBRAL Signo de Kernig

Y

EMBOLIA

Accidente cerebro vascular EVC TROMBOSIS EMBOLIA HEMORRAGIAS ISQUEMIAS Generalidades Es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). 263

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Anoxia de 10 a 20”: Cambios EEG Anoxia 3 a 10 Minutos: daño irreversible Anoxia incompleta y pasajera: daños reversibles. RIESGOS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Diabetes Antecedentes familiares de la enfermedad Cardiopatía Colesterol alto Aumento de la edad ETIOLOGIA TROMBOSIS Arterioesclerosis Estenosis Aórtica Estenosis de vasos cerebrales: Carotidas o Vertebrales ateroesclerosis

ETIOLOGIA EMBOLIA CEREBRAL Fibrilacion Auricular Infarto Miocardio Endocarditis Bacteriana Sub Aguda Endocarditis Trombótica Carditis Reumatica Hipercoagulabilidad Sanguinea Leucosis ESTADOS DE EVOLUCION DE ISQUEMIA CEREBRAL Isquemia cerebral Intermitente Ataque Apoplejía en evolución Ataque Apopléjico Completado Isquemia cerebral Intermitente Deficiencia cerebral transitoria de 5 a 30 min. ISQUEMIA DE TODO UN HEMISFERIO Paresia contralateral de cara y miembros Parestesias Contralaterales Si se afecta hemisferio dominante: Dislalia ISQUEMIA DEL AREA CEREBRAL ANTERIOR Vision Borrosa Hemianopsia ISQUEMIA POR ESTENOSIS CAROTIDA INTERNA Isquemia retiniana pasajera Ceguera transitoria del mismo lado Paresia contralateral de cara y miembros Soplo sistolico en cuello Isquemia por Insuficiencia Vertebro Basilar Ojos: diplopia Oido: Ruidos, Sordera Boca: Disfonia, disartria, disfagia Paresia de cara y miembros Vertigo Ataxia Caidas bruscas sin perdida de conocimiento 2. ATAQUE APOPLETICO EN EVOLUCION 264

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Manifestaciones anteriores progresan Se instala la parálisis en horas Puede llegar a la inconciencia 3. ATAQUE APOPLETICO COMPLETO: INFARTO CEREBRAL Comienzo lento y progresivo: Trombosis Antecedentes de Izquemia cerebral Cefalea intensa en lado ocluido Empeora estado de conciencia Disfasia: si afecta hemisferio dominante Parestesias contralaterales Convulsiones Hemiparesias o hemiplejia contralateral EMBOLIA CEREBRAL Similares a la trombosis Inicio brusco (Diferente) Descubrir origen de los embolos Estado de inconciencia variable Convulsiones poco frecuentes LCR: claro y sin células excepto en Endo Carditis Bacteriana Puede recidivar EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN ACV por Trombosis o Embolia LCR: Normal o Hipertenso, Incoloro, Claro, Aumento en Proteinas RX Craneo: normal EEG: diferenciar infarto cerebral Arteriografia: señala sitio de lesion TAC: precisa la lesión Angio resonancia

Extravasación sangre: rotura de vaso sanguineo Tejido parenquimatoso cerebral Espacio subdural Espacio extradural Etiologia Aneurismas Anomalías Arteriovenosas Arteriosclerosis Arteritis Sifilítica Lesiones Vasculares de Tumores Cerebrales Trastornos de la Coagulación HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Ruptura de una Arteria dentro del parenquima cerebral SINTOMAS Inicio brusco Vómitos y Cefalea intensos Coma temprano Convulsiones ocasionalmente Desviación de ojos y cabeza hacia la lesión Síntomas de HipertensionEndocraneana En inicio parálisis flácida con signos de lateralización Signos meningeos: si la sangre pasa al espacio sub aracnoideo Fiebre Si el paciente sobrevive, y la sangre no es reabsorbida: hematoma con signos de tumor cerebral 2. HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA Sangre invade espacio sub aracnoideo y contamina el LCR. SINTOMATOLOGIA

HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

Cefalea intensa Vomito Obnubilacion>Inconciencia Fiebre Sintomas y signos meningeos Sintomas de HipertensionEndocraneana LCR: Hemorragico 265

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3. HEMATOMA EXTRADURAL Ruptura de la Arteria meningeaMedia:TEC SINTOMATOLOGIA Hemiplejia Contralateral Midriasis Paralítica: lado de la lesión 4. HEMATOMA SUBDURAL

Acompaña a la hemiplejia Afecta todas las sensibilidades 1.3. HEMIANESTESIA TALAMICA DE DEJERINE - ROUSSY Lesion de la parte postero externa talamo Sensibilidad superficial conservada Hemianopsia homonima Ataxia, Corea y Atetosis hemilateral

Sangre: entre hoja parietal de la Aracnoides y la Duramadre, por TEC SINTOMATOLOGIA Instalación progresiva Hemiplejia contralateral progresiva Sintomas de HipertensionEndocraneana LCR: claro SINDROMES SENSITIVOS HEMIANESTESIAS HEMIANESTESIA CORTICAL Anestesia Contralateral Abatiestesia Astereognosia: reconocimiento tactil Sensibilidad termica y dolorosa, normales (fibras terminan en Talamo) Asomatognosia: desconocimiento de su propio cuerpo, lesion Parietal (mitad cuerpo)

1.4. HEMIANESTESIA ALTERNA Lesion en Tronco cerebral Anestesia en cara: lado lesión Hemianestesia Total, si lesion afecta a Pedunculos Cerebrales

2. TRASTORNOS MEDULARES DE LA SENSIBILIDAD 2.1. SECCION COMPLETA Anestesia Total Limitada a la altura de lesion

1.2. HEMIANESTESIA SUPRACAPSULAR Es contralateral 266

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2.2. HEMISECCION MEDULAR: SIND. BROWN SEQUARD

2.4. SINDROME DE COLA DE CABALLO

Anestesia profunda en lado de lesion Trastornos de sensibilidad en lado opuesto Zonas de hiperestesia por encima de lesion

Anestesia en silla de montar Anestesia longitudinal en piernas Trastornos de Esfinteres Trastornos Genitales Dolores M. Inferiores

2.3. SINDROME CONO MEDULAR Anestesia en Silla de Montar Trastornos genitales Trastornos de Esfinteres

SINDROME CEREBELOSO Etiologia Tumores Abcesos Cerebelosos Hemorragias Cerebelitis Sifilis Atrofia cerebelosa Traumatismos cerebelosos 267

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Encefalitis Epidemica Esclerosis en Placas: asociada a S. piramidal Sintomas Ataxia: Signo Romberg (-) Marcha en Zigzag, Ebrio Vértigos Nistagmus Adiadococinesia DISMETRIA. Prueba de Talón Rodilla Prueba de la marcha: golpea el pie con fuerza Pruebas: Trazado línea, vaso, flexión brazo. ASINERGIA: no puede asociar movimientos No puede inclinar cuerpo hacia atrás Incapacidad de marchar sin sostén CONVULSIONES Definicion Contracciones musculares involuntarias, generalizadas o localizadas en accesos violentos con o sin perdida de conciencia PROBABILIDADES ETIOLOGICAS Geneticas Anomalias parto Asfixia r.nacido Infecciones bacterianas SNC Infecciones virales Cisticercosis Fiebre Desequilibrio Hidro Electroli Deficit de Vit B6 Malformaciones Cong. Cerebr Intoxmonoxido de carbono

Organo fosforados Saturnismo Alcohol Supresion de anticonvulsivante Posvacunacion infantil Eclampsia TEC Tumores Cerebrales Hipo Ca e Hipo glicemia Enfriamiento Prematuros Sind Stocke Adams Convulsiones Tónicas Contraccion enérgica de los musculos que fijan las articulaciones Se acompaña de estremecimientos de un miembro o el cuerpo. Convulsiones Clónicas Contracciones y relajaciones musculares Desplazamiento y agitacion de los miembros comprometidos Crisis TonicoClonicas: Gran Mal o Epilepsia Escencial Fisiopatologia Cualquier cerebro normal ante estímulos fisicosquimicos o electricos puede desarrollar convulsiones. Estimulo en Regiones Sensibles: Corteza Motora Estructura Sistema Límbico: Lobulo Temporal: Nucleos sub corticales Amigdala Hipocampo Trastornos Metabólicos Celulares: Ingreso de Na y exceso de K extracelular Dismunucion del Ca, provoca oscilaciones 268

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Aumento de Ca. tiene efecto anticonvulsivo Deficit de O2 y Glucosa sobre todo en niños Insuficiencia de Piridoxina en lactantes Clasificacion de Epilepsias

Perdida transitoria: en las Ausencias, con fijacion de mirada y midriasis Fugas: perdida de conciencia especial, el paciente puede realizar varias actividades y no tener conciencia de ello CAIDA Y HERIDAS

CRISIS PARCIALES Con sintomatologia Elemental: sin trastornos de conciencia Sintomatologia Compleja: Trastornos conciencia Crisis Parciales que luego se generalizan 2. CRISIS GENERALIZADAS

Tipica en el Gran Mal. Paciente cae emitiendo un fuerte grito Puede sufrir heridas en rostro o cabeza Frecuente quemaduras por fuego Midriasis y Babinsky bilateral MORDEDURA DE LENGUA

Ausencias MiocloniasEpileptica Bilateral Espasmos Infantiles Crisis Clonicas Crisis Tonicas Crisis tonicoclonicas: Gran mal Crisis Atonicas Crisis acineticas SEMIOLOGIA DE LASCONVULSIONESEPILEPTICAS ANAMNESIS HERENCIA Carácter hereditario Autosomico recesivo Enfermedad puede estar presente en varios miembros de la familia Mas probabilidad en padres epilepticos AURA Percepción que siente al iniciar el ataque El enfermo toma precauciones Diferente forma de presentacion: Psiquica: cambios carácter, llanto, etc Sensorial: ruidos, olores, sabores Sensitiva: frio, calor, parestesias, etc Secretoria: sudor, sialorrea Motora: temblor espasmo, etc ESTADO DE CONCIENCIA EN EL ATAQUE Típica inconciencia: Gran Mal

Propio en Epilepsias o Gran mal Heridas sangrantes en mucuosas y carrillos Cicatrices revelan antecedentes de convulsiones TIPO DE CONVULSIONES Inmediato de la caida se inician contracciones tónicas Enfermo con puños cerrados presenta temblor Inmediato inician convulsiones clónicas con agitación de todo el cuerpo dura pocos minutos Expulsion de espuma por la boca Presencia de orina y heces Tipico de Gran Mal ESTADO CREPUSCULAR El paciente no recupera la conciencia inmediatamente Permanece en estado post ictal Se caracteriza por fatiga, cefalea, confusion. MEMORIA DEL ATAQUE El paciente no recuerda la convulsion, excepto aura. Si el paciente no tiene esta caracteristica, es dudoso que se trate de una Epilepsia HORARIO Y NUMERO No existe hora especifica de presentación Puede presentarse aún durante el sueño Normalmente existe un solo ataque Puede presentarse varios: subintrante 269

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Cuando son muchos: Status Epileptico, con daño cerebral en ocasiones. FRECUENCIA Variable: semanal, diario o mensual. Sirve Referencia para tratamiento, observar su efectividad Con terapeutica: accesos van espaciandose En ocasiones con Tx, las convulsiones desaparecen. Se considera 5 años sin convulsiones para suponer curación. EDAD DE PRESENTACION La epilepsia escencial se inicia en la infancia En el RN: causa mas frecuente, trauma intraparto. Primera infancia: Eruptivas, meningitis Segunda infancia: Epilepsia o Parasitismo Intestinal Adultos: Epilepsia esencial, intoxicaciones endógenas u exógenas, Sindrome de Stoke Addams, LES. Ancianos: HTA, Arteriosclerosis, Uremia, TEC. FORMA DE INICIO Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Brusca: Tonicoclonica Generalizada Puede existir períodos de ausencias La medicación: sin convulsiones por años. Suspensión de la medicación reactiva los ataques En la evolucion: comportamiento absolutamente normal entre los ataques Otros pacientes pueden tener conductas anormales EXAMEN FISICODE LASCONVULSIONES SIGNOS Grito Epileptico Perdida de conciencia Caida brusca Posibles heridas o quemaduras Contracciones tonico clónicas Enfermo bota espuma por la boca

Expulsion de Orina y Heces Midriasis Babinsky Bilateral Apnea y Cianosis Confirmación por Electroencefalograma EPILEPSIA JACKSONIANA

PARCIAL

el

O

Afectan un segmento del cuerpo Pueden generalizar las convulsiones No hay perdida de conciencia Inician en la parte distal del miembro y va ascendiendo. Convulsiones son tónico clónico van precedidos de Aura Producidas por irritación local en corteza motora TONO MUSCULAR HIPERTONIA Aumento del Tono HIPOTONIA Disminucion del Tono ATONIA Abolicion del tono DISTONIA Acceso de Hipo o Hipertonia HIPERTONIA LesionPiramidal: afecta músculos distales de miembros, respeta músculos de la cara, desaparece en reposo y aumenta al realizar actos voluntarios LesionExtrapiramidal: Musculos de cara y cuello y parte proximal de miembros, Signo de la Rueda Dentada (Oposición de musculos al movimiento pasivo Otras Causas: Parkinson, Artritis, Meningitis, tetanos, Intoxicación por estricnina HIPOTONIA Se presenta en lesiones que afectan los centros estimuladores del tono Presente en fase inicial de hemiplejias y secciones medulares 270

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Presente en Tabes Dorsal Corea de Sydeham Sindrome cerebeloso Lesiones de Neurona Periferica: Poliomielitis EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN NEUROLOGIA EXAMEN DEL CEFALORRAQUÍDEO

LÍQUIDO

Practicar una punción hasta llegar al espacio subaracnoideo. Las vías de extracción del LCR son: punciones lumbar cisternal. Puncion Lumbar Ideada por Quienke en 1891 Usa aguja 10 cmt largo x 0,9 cm con mandril Paciente acostado decubito lateral en gatillo de escopeta Lineabi cresta ilìaca: entre 3º y 5º Lumbar Ascepcia del área Con mano derecha, marcando con indice izq. Sensacion de atravesar membrana tensa Medir Presion Liquido Extraer 10 cmt de líquido en 2 tubos.

271

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RAQUIMANOMETRIA manómetro especial adosado a la aguja de punción y se comprueba la altura de la columna de LCR. La presión normal en la región lumbar y en decúbito lateral es de 10-20 cm H2O. Una presión superior a 20 cm H2O define un síndrome hipertensivo, una inferior a 7 cmH2O, un síndrome hipotensivo.

Puncion Cisternal: Metodo de Ontaneda Realizada por especialista Jeringuilla 5cm con 2 cm suero fisiologico Paciente sentado Inclinacion lateral de cabeza, reconocer Esternocleidomastoideo Linea que une los vertices de Apofisis Mastoides, señalar línea media Introducir la aguja, luego Suero Fisiologico y extraer LCR.

Determinación de la permeabilidad del espacio sub aracnoideo Maniobras: Queckenstedt y la de compresión abdominal. Queckenstedt: compresión de una o las dos yugulares aumento brusco de la presión intracraneal e intraspinal, produce AUMENTO De altura de columna En compresión abdominal,: comprimidas venas abdominales en las que desembocan las intra raquídeas, mismo efecto que con la anterior. Examen fisicoquímico y citológico 272

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Características físicas. normalmente es de “agua de roca”, Claro. Meningitis Tb y Viral enfermedades desmielinizantes, tumores, poliomielitis, Xantocrómico. alteraciónde la hemoglobina e indica la existencia de una hemorragia previa. casos de ictericia Turbio. Indica generalmente purulenta.

una

meningitis

Hemorrágico. Hemorragia del SNC ( subaracnoidea o hematoma cerebral abierto al espacio subaracnoideo) descartar que la sangre sea debida al traumatismo de la punción (aclaramiento del LCR a medida que fluye por la aguja) Tipos de LCR

Meningitis Tb hiperglucorraquias Diabetes Meningitis Virica Proteinorraquia. Normal: entre 15 y 30 mg/100 mL, 70% albúmina 30% globulinas. hiperproteinorraquias (200 mg/100 mL) meningitis supuradas, Meningitis Tb. Meningitis luéticas, hemorragias cerebrales, bloqueos espinales Síndrome de Guillain-Barré Examen citológico. Pleocitosis. Normal: 0 a 8 células/mL, casi todas ellas linfocitos. pleocitosis (10-30 elementos/mL). meningitis tuberculosa, encefalitis, Neurolúes tumores cerebrales o medulares Gran Pleocitosis: 100 a 500 cel/ ml meningitis purulentas linfocitarias benignas, absceso para meníngeo: elementos/mL Fórmula

50.000

importante valorar el tipo celular.

Características químicas . Glucorraquia. Valores normal: entre 50 y 80 mg/100 mL, Mitad de las cifras de glucemia. hipoglucorraquia Meningitis Purulenta Meningitis Fúngica

Neutrófilos: meningitis purulenta; Linfocitos: meningitis tb, luética, linfocitaria benigna, leptospirótica o neoplásica; Eosinófilos: parasitosis (cisticercosis cerebral) o enfermedad de Hodgkin, Blastos o células atípicas: neoplásica Estudio radiográfico del cráneo y de la columna vertebral 273

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Estudio radiográfico del cráneo El estudio radiográfico puede ser global: RX. simple postero anterior, 2. RX: Lateral 3. proyecciones especiales RADIOGRAFÍA CRÁNEO

SIMPLE

DE

Durante este examen debe valorarse: fracturas y fisuras óseas, después de TEC Calcificaciones intracraneales, fisiológicas y patológicas Alteraciones de la silla turca: tumores de la región sellar;

Paciente de 18 meses, que ingresa por TCE tras caída hacia atrás de un taburete, presentando inmeditamente tras el traumatismo otorragia izquierda sin pérdida de conocimiento ni otro síntoma acompañante. Otorragia leve izquierda. No parálisis facial. exploración neurológica normal. Exámenes complementarios:TAC craneal:/ no colecciones extra ni intraxiales. Fractura temporal y longitudinal de peñasco izquierdo. Fractura de base: penasco

Alteraciones óseas sospechosas de un proceso expansivo, (meningiomas) surcos vasculares: arteria meníngea media alteraciones sugieren una hipertensión intracraneal Indicaciones Rx TEC Tumores de la silla turca y del conducto auditivo externo

274

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Granuloma Eosinófilo

Fractura base cráneo

Estudio radiográfico de la columna vertebral

FRACTURA SUELO ORBITA

estudio morfológico: cuerpos y discos vertebrales, Exploración funcional: placas de columna vertebral en diferentes posiciones

Fractura multiple

medidas de los diámetros del canal raquídeo: tumor raquídeo o estenosis del canal raquídeo, congénita o adquirida.

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2. Accidentes vasculares cerebrales (AVC) establecidos. 3. Tumores cerebrales. 4. Exploración posquirúrgica. 5. Hidrocefalia. dilatación ventricular. 6. Calcificaciones 7. Enfermedades inflamatorias intracraneales. Enfermedades desmielinizantes Abscesos cerebrales Encefalitis herpética

Indicaciones de RX Columna Traumatismos: valorar fracturas luxaciones, síndromes medulares Radiculopatía, Malformaciones segmentarias cervicales (cuello corto) Espina bífida osteomielitis, Metástasis de Ca Tomografía computarizada Generalidades Examen diagnóstico de elección en paciente neurológico ha desplazado la neumoencefalografía, la ventriculografía y la gammagrafía cerebral TC se lleva a cabo con y sin contraste Indicaciones de la TAC Traumatismos craneales. hematomas, hemorragias subaracnoideas, contusión cerebral, neumoencéfalo) o cuerpos extraños, fracturas o fisuras óseas. Calcificaciones Cerebrales 276

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Meningioma

Proceso Ocupativo

Tomografía computarizada espinal

Hematoma Subdural

TC medular simple: valora vértebras, conducto y contenido. 2. TC Contrastada: lesiones vertebrales o intrarraquídeas 3. Mielografía computarizada con metrizamida. estudio de los bloqueos espinales y de las enfermedades medulares y radiculare Indicaciones de TAC medular

Fractura seno frontal

exploración de tumores espinales, hematomielias, siringomielias y Abscesos epidurales y subdurales, estudio de hernias discales, valoraciones del tamaño del canal vertebral síndromes de la cola de caballo Dx diferencial lesiones intra y extraespinales. RESONANCIA MAGNÉTICA Generalidades

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Más sensible que la TC en accidentes vasculares agudos e isquémicosn del tronco cerebral o el cerebelo. En las neoplasias: Primarios y secundarios tumores extracerebrales: meningiomas, neurinoma del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, adenomas pituitarios otros tumores de la Silla Turca. Esclerosis múltiple: Elección

278

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abscesos epidurales, malformaciones espinales estenosis del canal vertebral. Misma sensibilidad que la TC y la mielografía en hernias discales lumbares o cervicales. Arteriografía cerebral Exploración del árbol vascular cerebral mediante la inyección de contraste en el sistema sanguíneo. Pueden explorarse dos territorios, el carotideo y el vertebral. Indicaciones de la Arteriografía aneurismas malformaciones arteriovenosas

y

B) tumores cerebrales accidentes cerebrales

isquémicos

lesiones arteriales oclusivas (accidentes isquémicos establecidos).

RM en Columna Vertebral RM ha sustituido la mielografía. elección en: siringomielia, procesos inflamatorios desmielinizantes, tumores, infartos,

o

279

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Angio resonancia

Gammagrafía cerebral Prueba isotópica que se basa en la capacidad de algunos radioisótopos para

280

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acumularse o localizarse en las zonas cerebrales con alteraciones estructurales. Indicación: estudio de los tumores cerebrales que en ocasiones no se detectan con la TC. Gamagrafía

Mielografía. Radiografía de la médula espinal (ME) tras la inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo mediante punción lumbar. anomalías del canal medular (p. ej., hernia discal, tumores medulares). La RM ha reemplazado a la mielografía en la valoración de las lesiones espinales.

EEG: es uno de los exámenes neurológicos más utilizados. Procedimiento: Paciente con pelo seco y limpio No suspender medicamentos Los electrodos con crema conductora 281

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Durante el examen el paciente permanece en reposo, con los ojos cerrados, alrededor de media hora Los electrodos izquierdos se designan con números impares y los derechos con pares.

Ritmos cerebrales en EEG Alfa: de 8 a 13 Hz. En el adulto se ubican en la región parietooccipital Beta: 14 y más Hz. Se ubican en las regiones anteriores del encéfalo Theta: 4 a 7 Hz Delta: 1 a 3 Hz La actividad epileptiforme se observa con espigas seguidas de ondas lentas, que toman todas la áreas evaluadas. Estas espigas aparecen en cualquier momento, y no solo cuando el paciente está en crisis. La apertura de los ojos bloquea los ritmos alfa. PARES CRANEALES Son los nervios que originados en el Bulbo e Istmo del encéfalo, egresan por los orificios de la base y van a las estructuras especificas OLFATORIO

282

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Fisiología Partículas odoríferas se impregnan en células de Schultze en mucuosa Pituitaria. Parte el estimulo por la Via Olfatoria En área olfatoria del Cerebro es interpretada

Lesiones de la vía nerviosa: Tumores del Bulbo Olfatorio Anosmia de la Ocena, por infección local con olor pútrido que no es percibido por el enfermo HIPOSMIA: Grado de percepción es muy bajo PAROSMIA Percibe diferentes olores a los examinados Puede deberse a lesión cortical del área olfatoria Puede ser el Aura de una Epilepsia CACOSMIA Percibe malos olores: Alucinaciones Frecuente: Psico manías

Examen Función Olfatoria

OFTÁLMICO

Se tapa una fosa nasal Se acerca un olor agradable: perfume. Luego olor desagradable, alcohol u amoníaco Solicitar interpretación del olor que percibe.

Fisiología Constituido por los cilindro ejes de las células nerviosas de la retina Es una prolongación del Cerebro Transmite las imágenes visuales hacia la Corteza para su interpretación.

ANOMALIAS ANOSMIA: Enfermo no percibe olores. Se observa en: Obstruccion nasal o rinitis y gripe

Examen del Oftálmico Examen de Agudeza Visual Visión de los colores Campo Visual Fondo de Ojo Edema de Papila 283

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Elevación que afecta a la papila CAUSAS Arterioesclerosis que afectan los vasos retinianos Hipertensión Endocraneana

MOTOR OCULAR COMUN Fisiología Inerva los músculos extrínsecos del ojo Inerva el elevador del parpado superior Produce Miosis en la Pupila No actúa: RE (MOE)

Atrofia de la Papila Papila de color blanco azulado Limites son regulares Se encuentra en: intoxicaciones por Quinina Atrofia Post Neurítica Papila de color blanco y bordes borrados Se puede presentar en: Sífilis Compresiones del nervio Optico Neuritis Optica Post Encefalitis

284

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PATOLOGIA M.O.C.

POR

PARALISIS

PTOSIS PALPEBRAL Parálisis recto Superior 2. ADUCCION OJO Desvío hacia fuera por predominio del MOE, por parálisis MOC.

3. CONTRACCION PUPILAR Midriasis por predominio del Simpático 4. AUSENCIA DE RESPUESTA A LUZ Y ACOMODACION 5. REFLEJO CONCENSUAL NORMAL SOLO A UN LADO 6. FENOMENO DE GUNN

7. FENOMENO BIELSCHOWSKY: +

DE

Mirar ^ se eleva parpado ptosico. Mirar abajo se eleva un poco Mirar al lado enfermo, la Ptosis persiste.

Elevación del parpado ptosico al abrir la boca y torcer la madíbula

285

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NERVIO PATETICO GENERALIDADES Inerva el Oblicuo Mayor Lleva el ojo abajo y afuera PARALISIS Desvía el ojo adentro y arriba Produce Diplopia al intentar mirar abajo y afuera.

OFTALMOPLEJIA Parálisis de los musculos Externos del Ojo TOTAL: Afecta tanto a la Pupila como Músculos Externos 2. INTERNA: Afecta únicamente a la Pupila 3. EXTERNA:

MOTOR OCULAR EXTERNO GENERALIDADES Lleva el ojo hacia fuera Parálisis desvía el ojo hacia adentro Diplopía al momento de mirar hacia fuera

Afecta solo Musculos externos 4. SUPRANUCLEAR: lesion sobre los nucleos 5. NUCLEAR: Nucleo de origen del Nervio. 6. INFRANUCLEAR: afecta en cualquier parte de su trayecto hasta los musculos. NISTAGMUS Se produce cuando se mira un objeto que pasa en rápido movimiento

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Igual se produce cuando el individuo da vueltas Trata mejorar la calidad de la visión: objeto sea enfocado por mácula Es un Reflejo Cortical Nistagmus Patológico Presente en: Trastornos Vestibulares Trastornos Laberinticos Trastornos Cerebelosos Los ojos luego de ir lentamente de un extremo a otro, regresan al centro. Fases Rápida y Lenta

EXAMEN PUPILAR REFLEJO FOTOMOTOR Perezoso, Lento: SifilisNeurologica, Coriorretinitis y Ambliopatia Alcohólica Arreflexia: Paralisis de MOC y en la Atrofia del nervio Optico (Neuritis) 2. REFLEJO DE ACOMODACION

Nistagmus Pendular Se desplazan ambos ojos con igual rapidez y amplitud hacia los dos extremos Es congenito se presenta en movimientos de la cabeza

Puede estar ausente: Inconstante Su semiología: igual al reflejo de lúz Desaparición: Rigidez Pupilar, Intoxicación por Atropina 3. SIGNO DE ARGYLL ROBERTSON Desaparicion del reflejo a la luz Conserva el reflejo de Acomodación Puede acompañarse de Miosis Presente en: Sifilis nerviosa Alcoholismo crónico Parkinson Tumores Cerebrales TEC 4. REFLEJO CONSENSUAL Desaparecer Unilateral: Atrofia Unilateral del Nervio Optico Trombosis de la Arteria Central de la Retina.

287

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Si se estimula con la luz lado enfermo, no se contrae el lado sano Si se estimula el lado sano, se contrae la pupila en el lado enfermo. Parálisis MOC: Estimulando lado paralizado contrae el lado sano. Estimulando lado sano no se contrae el lado paralizado. 5. TAMAÑO DE PUPILA MIOSIS PARALITICA

Dilatacion superior a los 4 mm ESPASMODICA Hiperexitabilidad de Simpatico Perdida del conocimiento de cualquier etiologia Atropina PARALITICA Parálisis del MOC ( Perdida de reflejo Fotomotor) En la Meningitis luego de Miosis Afecciones en el Nucleo del MOC

Hiper excitación del MOC Parálisis del Simpático Generalmente Unilateral Parálisis del Simpático Cervical: Síndrome de Claude Bernard-Horner Fisiológica: en ancianos MIOSIS ESPASMODICA Uremia Meningitis Tumores Cerebrales Acción de Morfina y alcaloides Al colocar Atropina, se (Diferenciar de la Paralitica)

dilata

ANISOCORIA Pupilas de diferente tamaño Puede encontrase en:

MIDRIASIS

Tumores que comprometen Centros Opticos Meningitis Hemorragia cerebral en el Coma 288

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Alteraciones del Simpatico Parálisis del MOC

2. RAMA MAXILAR SUPERIOR Rama sensitiva Pasa por el Agujero redondo Mayor Se ubica en Conducto Supra orbitario Inerva mejilla y Dientes Superiores.

TRIGEMINO Generalidades Nervio sensitivo Motor RAMAS: OFTÁLMICA MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR

3. RAMA MAXILAR INFERIOR Mixta: sensitivo motriz SENSITIVO: maxilar inferior, mejillas, dientes inferiores. MOTRIZ: Musculos Temporal Masetero Pterigoideos Músculo H. Martillo

OFTALMICA: Sensitiva, va a la orbita por el orificio Esfenoidal. 2 ramas: Nervio frontal Nervio Lagrimal 289

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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO ETIOLOGIA Sifilis Diabetes Compresiones del Nervio Neuritis por hipo vitaminosis Herpes Zoster Oftálmico: dolor y lesiones SINTOMATOLOGÍA

Fisiología Sensibilidad: mayor parte de la cara Motilidad de Musculos Masticadores Motilidad de Huesos del Oido Control de la Secreción Lacrimal Control de Secreción Salival Reflejos: Corneo, Estornudo, Faringeo y Maseterino

Dolor Intenso al roce de la piel, tipo lancinante Se Localiza en área de la rama afectada Puntos de Valleix Positivos 2. Trastornos de la Motilidad: PARESIAS O PARÁLISIS de los grupos musculares: Maseteros o Pterigoideo Externo, al abrir la boca, se devía al lado paralítico, por acción del Pterigoideo 3. Tristmus Contracción de Masticadores Impide apertura de boca Signo del Tétanos Presente en abcesos periamigdalinos o dentarios Signo físico: meningitis 4. Trastornos Auditivos

Examen del Trigémino Sensibilidad Puntos de Valleix: Supraorbitario, Infraorbitario, Mentoniano Motilidad: Tono y Movimientos Reflejos: Corneal, Estornutatorio,

Parálisis de Musculo del Martillo y del Tensor del Tímpano Disminución de la Secreción Lacrimal y nasal del lado paralizado. NERVIO FACIAL Generalidades Nervio Mixto RAMAS: Motilidad de la Cara Temporo Facial Cervico facial

Faringeo, y Maseterino PATOLOGÍAS DEL TRIGÉMINO 290

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Fisiología MOTILIDAD Toda la cara y Cutaneo cuello, Excepto El. Pa. Su. Músculos de H. caja Timpano Músculos del velo Paladar 2. SENSIBILIDAD Conducto Auditivo Externo y Pabellon Auricular Membrana Timpano 3. SENTIDO DEL GUSTO. Inerva 2/3 anteriores de lengua 4. SECRECION. GlandulasSudoriparas de la cara Glandulas salivales Glandulas Lagrimales PARALISIS FACIAL PERIFERICA Total y flácida Ramas Temporo facial y Cervico facial Alteraciones Gustativas: lesion está entre cuerda del timpano y Ganglio Geniculado Etiologia: A frigori 2. PARALISIS FACIAL CENTRAL Afecta zona del Facial Inferior Puede haber paresia del facial superior. Signo de Revilliod: no puede cerrar el ojo afectado, si puede cerrar cuando cierra ambos ojos al mismo tiempo. Lesion en Hemisferio cerebral contrario PARALISIS BILATERAL. Lesiones de Protuberancia: Tumores

291

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NERVIO AUDITIVO RAMA COCLEAR O AUDITIVA Generalidades

2. PRUEBA DE RINNE

Nervio de la Audición Conduce los estímulos auditivos desde el Organo de Corti SORDERA: Paciente no percibe ninguna sensacionacustica HIPOACUSIA: Paciente oye menos que normal HIPERACUSIA:Oye mejor en área con ruido RUIDOS SUBJETIVOS: Zumbidos, Latidos, etc Audiometria

Colocar diapasón vibrando sobre mastoides, hasta que deje de percibir, luego se coloca sobre oido, debe oir aún. 3. PRUEBA DE SCHWABACH Diapason sobre mastoides, tiempo, Normal 18”

medir

Audiometro radio electrico Accesible al Otologo Prueba de la Voz: tapandose oídos Prueba del Reloj: con reloj de bolsillo Pruebas de Transmisión Osea PRUEBA DE WEBER Colocar Diapason en Vertex, preguntar en que oido percibe mas, normal es igual

CAUSAS DE SORDERA 292

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Causa de sordera en CAE o Caja de Timpano: pérdida de Conducción Aerea (trastornos de Audiometria) Lesion en Laberinto o Nervio Auditivo, desaparece Conducción Osea, Prueba de Weber alterada. TRASTORNOS CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Signo de Romberg + en patologia del Laberinto Marcha en Estrella VertigoPeriferico Vertigo Intermitente Vertigo Central Lesión del neuro Eje

Obstrucciones por cuerpos extraños Tapon de Cerumen. 2. OIDO MEDIO Otitis Media Obstruccion de Trompa Eustaquio 3. OIDO INTERNO Otoesclerosis Trastornos Vasculares Laberintitis 4. NERVIO COCLEAR Neuritis Infecciosa Neuritis Tóxica Post Meningitis 5. CENTROS ACUSTICOS CEREBRALES Tumores Encefalitis 6. OTRAS AFECCIONES Sordera Senil: Perdida sonidos agudos Sordera Simulada: Reflejo cocleo Palpebral RAMA VESTIBULAR Semiología NISTAGMUS Perdida del tono Muscular de M. propios del ojo. Hiperexitabilidad de uno de los Laberintos. Irritación: Nistagmos al mismo lado de la lesión. Destrucción: Nistagmos al lado contrario 2. PRUEBA DEL EQUILIBRIO ESTATICO Y DINAMICO

VÉRTIGO DE MENIERE Vertigo Periférico Muy común Intermitente, Períodos: corta o larga duración Se acompaña de: Cefalea, Nausea y Vómitos, Fotofobia, Perdida del Conocimiento, Hipoacusia ETIOLOGÍA Laberintitis, hemorragias, Traumatismos del Laberinto, Esclerosis, Hipernatremias. GLOSOFARINGEO Generalidades Nervio Sensitivo Motriz 293

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Inerva Papilas Gustativas de la lengua Sensibilidad: dorso oreja, T. Eustaquio, Amigdalas y 1/3 posterior de lengua Motricidad de músculos faringeos Estimula secreción de parótida Nervio Seno carotideo: tension Arterial Examen del Glosofaríngeo Sabor Amargo Sabor Dulce Salado Acido Motilidad de músculos Faringeos Patología

Generalidades

y

Examen Examen del Velo Paladar: Signo de la Cortina de Vernet: velo caído en parálisis bilateral Por incapacidad para ocluir las coanas, líquidos deglutidos, pueden salir por la nariz. Examen de Laringe: no se eleva y desciende en la deglución. Voz nasal por falta de Oclusión.

NERVIO ESPINAL Generalidades

Tono Trofismo Motilidad: subir y bajar los hombros PARALISIS Hombro Caído Escápula Desviada abajo y afuera. HIPOGLOSO MAYOR

HIPOGUSIA: Disminución del gusto AGUSIA: Desaparición PARAGUSIA: Percepción de gustos diferentes a los examinados PARALISIS: Trastornos de la deglución y falta de movilidad del paladar. NEUMOGASTRICO Controla los musculoslaringeos constrictores de la Faringe

Motilidad del Trapecio y EsternoCleido Mastoideo EXAMEN

Nervio Motor Motilidad de la Lengua PARALISIS Unilateral: atrofia de la mitad Atonía, Temblor de la lengua Al sacar se desvía al lado enfermo Dificultad para la deglución y masticación Examen: sacar y mover la lengua SISTEMAMUSCULO ESQUELETICO SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES DOLOR CALOR RUBOR EDEMA DEFORMIDAD IMPOTENCIA FUNCIONAL DOLOR El Dolor Articular es el sintomamas llamativo: artralgia Toda Inflamacion articular provoca dolor, mismo que puede ser en reposo o movimiento pasivo o activo. Compresion y movilizacion simultaneas son utiles para detectar inflamacion articular. A. Reumetoidea: signo temprano constituye dolor simetrico de articulacionmetacarpofalangica. En Osteoartrosis,areas sensibles, en relacion con ligamentos o capsula

Nervio Motor 294

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articular provoca mucho dolor a la palpacion El dolor de la articulacion lleva a la impotencia funcional del miembro. En Fiebre Reumatica, el dolor es migratorio, ataca a grandes articulaciones y da como concecuencia impotencia funcional de las diferentes articulaciones. Tipos de dolor articular Dolor articular espontaneo Dolor al movimiento activo Dolor al movimiento Pasivo Dolor a la presion Dolor Monoarticular Dolor Poliarticular Dolor articular Migratorio CaracterSimetrico del Dolor 2. CALOR

Tumefaccion renitente de la articulacion 5. DEFORMACION E IMPOTENCIA FUNCIONAL DEFORMACION ARTICULAR Tumefacciones articulares F. Reumatica, A. Reumatoidea, Traumatismos, Luxaciones, Fracturas Hidrartrosis: derrame seroso Piartrosis Hemartrosis

Sensacion caliente en la articulacion percibida por el enfermo y que puede tambien ser percibida por el examinador 3. RUBOR

6. IMPOTENCIA FUNCIONAL

Coloracionrojisa de articulaciones, puede ir acompañada o no de dolor o edema, signo clasico de la inflamacion articular

Disminucion o desaparicion de los movimientos de una articulacion

4. EDEMA Considerado un signo y sintoma. Puede afectar cualesquiera estructura de la articulacion: Tejido subcutaneo periarticular Capsula y membrana sinovial Tejido oseo Mixto: varias estructuras Tipos de Edema Articular EDEMA ARTICULAR CALIENTE Procesos Inflamatorios Agudos mono o poliarticulares 2. EDEMA ARTICULAR FRIO Procesos Articulares Cronicos 3. EDEMA CON DERRAME SINOVIAL

Movilidad Articular Pasiva: esta disminuida en todo proceso inflamatorio o degenerativo, traumatismos, esguinces, luxaciones, fracturas, se encuentra abolida en la anquilosis Investigar movilidad activa: su disminucion significa un menor grado de lesion Crujido Articular: se escucha o palpa, en AR se presenta por la presencia de granulaciones en la superficie articular, en mayor grado en las Osteoartrosis SEMIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL ALTERACIONES DE LA FORMA 295

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Columna Cervical y Lumbar presenta pequena lordosis fisiologica Columna Dorsal y Sacra Cifosis Fisiologica Alteraciones patologicas en Plano Frontal: Cifosis y Lordosis. Alteraciones en el Plano sagital: Escoliosis CIFOSIS Y LORDOSIS PATOLOGICAS Cifosis se localiza en region Dorsal Lordosis en region lumbar Significa lesion de cuerpos vertebrales o discos, que al disminuir la consistencia se aplasta bajo el peso del cuerpo. Lordosis es consecuencia de Cifosis para mantener equilibrio. Puede presentarse como consecuencia de Mal de Pot, osteomielitis, Ca Oseo, Traumatismos, etc TORAX XIFOTICO

LORDOSIS

XIFOSIS Deformidad C. vertebral Convexidad Posterior Puede coexistir con Escoliosis Costillas asimétricas Congénito Adquirida: Mal de Pot, Osteomalacia ( H. Flexibles) Da Alteraciones Funcionales LORDOSIS Curvatura con convexidad anterior. NORMAL: tanto a nivel cervical como lumbar. ANORMAL: Exagerada, se habla de lordosis patológica.

296

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ESCOLIOSIS PATOLOGICA Normalmente la columna es recta, con una leve curvatura de concavidad izquierda en rtegion dorsal.

ESCOLIOSIS

Desigualdad longitud de MI, pelvis se inclina al lado mas corto, escoliosis compensatoria Paralisis de Musculos Paravertebrales: Polio Escoliosis Congenita Retraccion de Hemitorax en procesos Pleuro pulmonares: compensatoria ESCOLIOSIS Desviación lateral de la columna vertebral, que normalmente es recta. Escoliosis funcional o postural CAUSA: contractura asimétrica de músculos vertebrales, p. ej., hernia discal Puede combinarse con Xifosis

297

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TORAX ESCOLIOTICO

2. ALTERACIONES MOVILIDAD

DE

LA

Investigar movimientos: Flexion, Extencion, Inclinacion Lateral y Rotacion Disminuida: Procesos Inflamatorios Espondilitis Anquilopoyetica Espondiloartrosis Luxaciones Vertebrales Fracturas Vertebrales Hernia de discos EXPLORACION DE COLUMNA POR SEGMENTOS COLUMNA CERVICAL Normal curvatura hacia delante o lordotica Investigar flexion, extencion, lateralizacion, rotacion. Flexion: alcanza 45 o Rotacion: 60 o Procesos inflamatorios limitan o anulan movimientos Lesiones en Discos disminuyen movilidad Espondilitsanquilopoyetica disminuye

298

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2. COLUMNA DORSO LUMBAR Se explora en unidad Movimientos de flexionextencion se realizan en columna lumbar Movimientos de rotacion se realizan columna dorsal. Puede realizarse varias maniobras para examinar movilidad, rotacion, flexibilidad. EXAMEN MIEMBRO SUPERIOR ARTICULACION DEL HOMBRO MANIOBRAS Movimiento de Abduccion: elevando el brazo a nivel del hombro o cabeza Movimiento de Aduccion: llevando el brazo por delante Torax Movimiento Extencion: balanceo de brazo atraz adelante. Movimiento Rotacion Interna: Rascarse la espalda midiendo altura. Movimiento Rotacion Externa: Flexionado el codo llevar el antebrazo hacia afuera

299

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Dolor Hombro Derecho: Trastornos Higado, Vesicula, Pleura, Diafragma Hombro Izquierdo: Pleura, Corazon Diafragma 2. ARTICULACION DEL CODO Movimiento de Flexion Movimiento de extension Pronacion Supinacion 3. ARTICULACION DE LA MUNECA Extension: Dorsiflexion Flexion: Palmar Desviacion Radial Desviacion Cubital Se afecta en: A. Reumatoidea, Fracturas de tercio distal Fractura de Colles Luxaciones Fracturas del Escafoides Tenosinovitis de Quervain 4. EXAMEN DE LA MANO Es la zona de mayor importancia en la exploracion de Miembro Superior Examinar: Forma, Tamano, Posicion, Movimientos, Fuerza y Sensibilidad Forma y Tamano Varia de acuerdo a la constitucion Ancha, gruesa y dedos cortos: Brevilineo Alargada y delgada en longilineos Manos muy grandes en Acromegalia Manos gordas y pequenas: Mongolismo Polidactilia y Sindactilia congenitas Aracnodactilia POLIDACTILIA

Padecimientos del Hombro Doloroso por AR. Lupus Eritematoso Diseminado Artrosis del Hombro Bursitis Capsulitis Tendinitis Luxacion del Hombro: anterior posterior

y

300

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Aracnodactilia

Posicion Paralisis por lesiones SNC o Musculos Locales Mano de mono o simio Mano en garra cubital Mano de predicador Mano en pinza Mano de partero Mano en garra cubital

SINDACTILIA

301

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Deformidad por nodulos de Herbeden, en AR. Nodulos de Bouchard en le 1o y 2o falange Nodulos de Osler: endocarditis bacteriana subaguda. Tofos: depositos de urato en la Artritis Gotosa Dedos Hipocraticos: Afectaciones Cardio Pulmon.

Movimientos Movimientos de dedos: flexion y extension Disminuyen en procesos inflamatorios de pequenas articulaciones AR: dedos en forma de husos en las articul;acionesinterfalangicas y movilizacion de las articulaciones. Deformidadprogresiva de los dedos

Fracturas de Metacarpianos son detectables por la deformidad y dolor a la movilidad Fractura de base de 1o metacarpiano ser producen por golpes de puno 302

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Gota

Artrosis

Artritis gotosa 303

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EXAMEN INFERIORES

DE

MIEMBROS

ARTICULACION COXO FEMORAL Generalidades Examinar siempre en condiciones adecuadas, el paciente debe estar en interiores. Es importante evaluar la marcha Simetria de Espinas Iliacas Antero Superiores Pelvis bascula hacia arriba en el lado sin peso Peso sobre articulacion enferma: efecto inverso Medir longitud de miembros: desde EIAS hasta maleolo externo Diferencia mayor de 0,6 cmt son patologicas Causas acortamiento: Polio, Hemiplejia Espastica, Luxacioncongenita, fracturas complicadas. MOVILIDAD ARTICULACION DE LA CADERA FLEXION Paciente decubito supino Rodilla en flexion hacia el abdomen Normal: 115 a 120 o EXTENSION Paciente decubito ventral Levantar en forma alterna los miembros Normal hasta 20 a 30 o

ROTACION Paciente decubito supino Llevar las piernas en flexion de 90 o Rotar los miembros interno y externo ROTACION INTERNA: 45 o ROTACION EXTERNA: 45 o

ABDUCCION Paciente en decubito supino Se lleva la pierna hacia afuera Normal hasta 45 a 50 o ADDUCCION Paciente decubito supino Llevar la pierna hacia adentro Normal hasta 30 a 45 o

PATOLOGIAS DE CADERA LUXACION DE CADERA

CONGENITA

304

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Mas frecuente en ninas 2/1 Colocar en decubito supino Observar pliegues cutaneos en ingle y muslos Asimetria en pliegues significa luxacion unilateral Flexionar los muslos en 90o, y observar simetria de pliegues cutaneos, gluteos e inguinales Luxacion Bilateral: arrugas asimetricas en 2 lados y ensanchamiento de perine. Colocar muslos en abduccion, se nota limitacion Maniobra de Ortolani: chasquido a la abduccion, cabeza de femur salta el borde posterior del acetabulo.

2. FRACTURAS Y LUXACIONES Fracturas de la articulacion frecuente ancianos Cuando hay desplazamiento, pierna en rotacion externa con acortamiento Luxaciones posteriores, el muslo se coloca en rotacion interna, adduccion y flexion con acortamiento.

305

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Artrosis de Cadera

3. PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS Y DEGENERATIVOS 3.1. PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS Fiebre Reumatica Artritis Reumatoidea 3.2. PROCESOS DEGENERATIVOS Osteoartrosis de la Cadera

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ARTICULACION DE LA RODILLA

MOVIMIENTO DE FLEXION

GENERALIDADES

Paciente decubito supino Levantar el MI y flexionar rodilla, Normal 135 o MOVIMIENTO DE EXTENSION

Examinar articulacion principal y rotuliana Identificar la patologia de los dos compartimentos Se puede producir dolor al deslizar la rotula con crepitacion en patologia rotuliana Inspeccion:asimetria de las rodillas por tumefaccion en casos de derrame sinovial. A la palpacion se puede identificar la naturaleza de la hinchazon

Movimiento de hiperextension Normal hasta 10 o Dolor intenso en patologia rotuliana

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Lesiones frecuentes por actividad deportiva Lesiones de MENISCOS: incapacidad para colocar en extencion y flexion la rodilla.

DETECCION DERRAME SINOVIAL

DE

Mano izquierda ayuda a salir la bolsa serosa supra rotuliana Con la otra mano se empuja la rotula hacia abajo notandose la sensacion renitente

genu varum DETECCION RODILLA

PATOLOGIA

Deformaciones: genuvarum y genovalgum

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Genuvalgum

EXPLORACION DE INESTABILIDAD DE RODILLA 309

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Paciente decubito dorsal Rodilla flexionada en 90 o Realizar movimientos de traccion y presion sobre rodilla Se observa laxitud antero posterior Significa desgaste de ligamentos Deslizamiento lateral: ligamentos Laterales Deslizamiento AP: Ligamentos Cruzados DETECCION PATOLOGIAS DE ROTULA La Rotula se palpa facilmente Es facil detectar fracturas con desplazamiento Posicion anormal del hueso Gran dolor a la palpacion Enfermedad de OSGOOD SCHLATER, dolor en incersion de tendon rotuliano en la tibia, frecuente en adolecentes.

ARTICULACION DE TOBILLO Y PIE

310

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MOVIMIENTOS

LESIONES CONGENITAS DEL PIE

FLEXION

PIE ZAMBO: Aduccion anterior del pie, rotacion interna acortamiento T. Aquiles PIE EQUINO: Apoyo en punta pie, talon levantado PIE VARUS: Apoyo parte externa de planta y punta hacia adentro. PIE VALGUS: Apoyo parte interna, punta afuera

Es de 45 a 50o Se investiga con rodilla en flexion Se indica llevar los dedos del pie hacia abajo EXTENSION O DORSO FLEXION Es de 20 a 30 o LLevar los dedos del pie hacia arriba

PIE VARUS

DX DE PATOLOGIA Limitacion en la dorsiflexion: contractura o disminucion del tamano del T. Aquiles Perdida de movimientos en articulacionsubastragalina en Fracturas del Calcaneo Esguinces Tobillo: Tumefaccion y Equimosis Luxaciones y Fracturas: grandes deformaciones Fracturas: Dx por inspeccion y palpacion

PIE EQUINO

311

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PIE PLANO

PIE PLANO Desaparicion de la concavidad arco plantar, doloroso: pie, piernas, cintura. JUANETE Prominencia cabeza del 1o Metatarsiano, por defectos del calzado, desarrolla bursitis cronica

312

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3. DESPRENDIMIENTO DE INSERCION Contraccion produce masa muscular anormal como en desgarro de posicion larga del Biceps 4. DESGARROS MUSCULARES Dolor, Hipotonia e Impotencia Funcional Tumoracion cuya consistencia se modifica al entrar el musculo en accion. EXAMENES COMPLEMENTARIOS SANGRE VSG. Sensible para Reacciones Inflamatorias Agudas Valores normales hasta 10 mm Junto con PCR, son importante en el DX 1.2. FACTOR REUMATOIDEO Reaccionantigeno anticuerpo No es exclusiva de AR Alta significacion DX Prueba de Latex, positivo: +++ 1.3. ANTIESTREPTOLISINA: ASTO Demuestra alto nivel de anticuerpos antiestrept Prueba de infeccion por estrepto B hemolitico Importante para DX de F. Reumatica Valores hasta 160 U. Todd 1.4. PROTEINA C REACTIVA: PCR EXAMEN DE LOS MUSCULOS DISMINUCION MUSCULAR

DE

MASA

Hipotrofia por falta de uso Enfermedades: Poliomielitis, NeuropatiasPerifericas, Lesiones Medula. Enfermedades Intrinsicas de musculos: Distrofias Musculares, Miotonia Se utiliza la palpacion y la medicion bilateral de masa muscular 2. PRUEBAS MUSCULARES

Beta globulina anomala, originada en zonas de inflamacion o glandulahepatica Es indice de inflamacion aguda Indice de actividad del Reumatismo Articular Agudo, su desaparicion indica disminucion de signos fisicos de inflamacion luego de tratamiento. 1.5. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Caracteristico en el LES Presente en otras autoinmunes 1.6. CELULAS L.E.

enfermedades

Electromiograma, brinda datos exactos 313

Compendio de Semiología y Propedéutica Medica. Tomo II

Intervienen antigenos nucleares Se observan en mas del 70% de casos de Lupus Son leucocitos Polimorfo, con elementos de inclusion que se colorean selectivamente 1.7. ENZIMAS SERICAS Elevadas en geneticas 2. RAYOS X

distrofias

Util en Distrofias Musculares Se utilizan electrodos insertos musculos

en

musculares

Es el mas importante en patologia musculo esqueleticatraumatica ARTRITIS REUMATOIDEA Edema tejidos blandos periarticulares Osteoporosis regional yuxta articular Disminucion espacio articular Perdida de linea articular ErosionOsea 3. EXAMEN LIQUIDO SINOVIAL Util para el Dx de la enfermedad Es muy util para la articulacion de la Rodilla, realizando Artrocentesis Solicitar Ex. Citologico, Bacteriologico y Quimico.

SINDROMES ARTICULARES SINDROME TRAUMATICO Esguince 1.2. Luxacion 1.3. Fractura 2. SINDROME ARTRITIS

INFLAMATORIO:

4. ELECTROMIOGRAFIA

3. SINDROME DEGENERATIVO: ARTROSIS

Actividad electrica del musculo

ESGUINCE 314

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SINTOMAS Dolor: + Impotencia Funcional SIGNOS Calor Tumefaccion Equimosis EXAMENES COMPLEMENTARIOS RX. : Edema partes blandas LUXACION SINTOMAS Dolor: ++ Impotencia Funcional SIGNOS Calor Gran Tumefaccion Equimosis EXAMENES COMPLEMENTARIOS RX. : Edema partes blandas, alteracion de posicion de superficies articulares

FRACTURA SINTOMAS Dolor: +++ Impotencia Funcional SIGNOS Calor Gran Deformacion Equimosis EXAMENES COMPLEMENTARIOS RX. : Edema partes blandas, fractura hueso FRACTURA DE TIBIA

315

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS Laboratorio: Normales RX: Lesiones Degenerativas Osteo articulares Procesos dolorosos del pie. 1.- Pie zambo congénito clásico. Aducción de porción anterior de pie. Rotación interna. Acortamiento del tendón de Aquiles. Rotación interna de la tibia. 2.- Pie equino: Se apoya sobre la punta del pie con talón levantado.

SINDROME ARTRITIS

INFLAMATORIO:

SINTOMAS Dolor: +++ Impotencia Funcional SIGNOS Calor Tumefaccion Rubor EXAMENES COMPLEMENTARIOS RX., Sangre, Liquido Sinovial, Electromiografia SINDROME DEGENERATIVO: ARTROSIS SINTOMAS Dolor Impotencia Funcional SIGNOS Deformacion Crujidos Articulares

3.- Pie Varus.- Con apoyo sobre la parte externa de la planta del pie, cuya punta esta dirigida hacia adentro

4.- Pie Valgus.- Con apoyo sobre la parte interna de la planta del pie, cuya punta se dirige hacia fuera. 316

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estructuras articulares y periarticulares, con manifestaciones sistémicas o sin ellas ETIOLOGIA

5.- Pie plano: Desaparición del arco o concavidad interna del pie. Resulta del achatamiento del arco del pie, por el peso del cuerpo. Cuando se acentúa se hace doloroso.

6.- Prominencia de la cabeza del primer metatarsiano ( Juanete). Se complica por defectos del calzado. Puede desarrollar bursitis crónica.

ARTRITIS REUMATOIDEA DEFINICION Un síndrome crónico caracterizado por inflamación inespecífica y habitualmente simétrica de las articulaciones periféricas, con capacidad para destruir progresivamente las

La causa es desconocida. Se ha identificado una predisposición genética y, en la raza blanca, se localiza en un pentapéptido en el locus HLA-DR b1 de los genes de histocompatibilidad de clase II. También pueden desempeñar un papel los factores ambientales. SINTOMAS Y SIGNOS Inicio insidioso, con afectación articular progresiva, Puede ser abrupto, con inflamación simultánea en múltiples articulaciones. El hallazgo físico más característico es la presencia de sensibilidad en casi todas las articulaciones inflamadas. Al final aparece engrosamiento sinovial, que es el signo físico más característico, en la mayoría de las articulaciones afectadas. SINTOMAS Y SIGNOS afectación simétrica de las articulaciones pequeñas de las manos (en especial interfalángicas proximales y metacarpofalángicas), del pie (metatarsofalángicas), las muñecas, los codos y los tobillos, manifestaciones iniciales pueden aparecer en cualquier articulación. rigidez de más de 30 min al levantarse por la mañana o después de inactividad prolongada. fatiga vespertina precoz y malestar general. Deformidades con rapidez, en especial las contracturas en flexión. síndrome del túnel carpiano como consecuencia de la sinovitis de muñeca. SIGNOS nódulos subcutáneos son tardios. Otros: nódulos viscerales,

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la vasculitis con producción de úlceras en las piernas o la mononeuritis múltiple, Puede aparecer fiebre, aunque suele ser de baja intensidad, excepto en la enfermedad de Still de inicio en el adulto,

DATOS DE LABORATORIO anemia normocítica normo crómica característica de las enfermedades crónicas. La VSG está elevada en el 90% de los casos. anticuerpos frente a la gammaglobulina alterada, denominados factores reumatoides (FR), fijación del látex de 1:160 se considera el límite inferior para establecer el diagnóstico de AR. ANA RADIOGRAFÍAS inflamación de tejidos blandos en los primeros meses de la enfermedad. osteoporosis periarticular, estrechamiento del espacio articular (cartílago articular) erosiones marginales.

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Diagnostico Diferencial 1. El LES puede simular una AR. El LES suele distinguirse por las lesiones cutáneas características en las áreas de exposición solar, 2. Otras enfermedades sistémicas pueden originar síntomas semejantes: La sarcoidosis, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple 3. LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA patrón migratorio de afectación articular signos de infección estreptocócica previa Soplos cardíacos , la corea y el eritema marginado 319

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4. ARTRITIS INFECCIOSA

PATOLOGIA

suele ser monoarticular o asimétrica. identificación del agente causal. La infección puede desarrollarse en una articulación afectada por AR. 5. SÍNDROME DE REITER (ARTRITIS REACTIVA)

Afectación articular. La biopsia de las membranas sinoviales inflamadas muestra edema e hiperemia inespecíficos.

antecedentes de uretritis o diarrea, afectación asimétrica articulaciones grandes de la extremidad inferior, conjuntivitis, iritis, úlceras orales indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrágico en las plantas de los pies o en cualquier otra zona 6. ARTROSIS suele afectar a las articulaciones de la mano, CADERA, rodillas y columna vertebral La simetría de la afectación con tumefacción articular prominente (causada sobre todo por hipertrofia ósea) puede confundir el Dx FIEBRE REUMÁTICA Definicion Complicación inflamatoria aguda no supurativa de la infección por estreptococos del grupo A que se caracteriza fundamentalmente por artritis, corea o carditis (que a veces deja una cardiopatía residual), puede encontrarse afectación cutánea (nódulos subcutáneos y eritema marginado). Etiologia

Afectación encefálica. En el encéfalo de los pacientes que fallecen durante un ataque agudo de corea o años después del mismo, sólo se observa hiperemia. Afectación cardíaca. afectación valvular. Afectación cutánea.nódulos subcutáneos muestra unas lesiones algo parecidas a los nódulos de Aschoff, SÍNTOMAS Y SIGNOS poliartritis migratoria, la corea, la carditis, los nódulos subcutáneos el eritema marginado, POLIARTRITIS MIGRATORIA es la manifestación clínica más frecuente, Articulaciones dolorosas y sensibles a la palpación, enrojecidas, calientes y tumefactas, a veces con derrame. más afectadas: tobillos, rodillas, codos y las muñecas. pequeñas articulaciones de las manos y pies también pueden participar en la afectación, pero casi nunca solas. El dolor articular y la fiebre suelen ceder en 2 sem, COREA puede aparecer sola o acompañada de otras manifestaciones reumáticas

estreptococo del grupo A es el precursor etiológico, Existe una importante susceptibilidad familiar y parece que la malnutrición, el hacinamiento y un nivel socioeconómico bajo predisponen a las infecciones estreptocócicas y a los ataques reumáticos posteriores. La fiebre reumática (FR) es más frecuente durante la edad escolar; es raro que el primer ataque se produzca antes de los 4 años o después de los 18 320

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CARDITIS puede ocurrir sola y asociarse a roce pericárdico, soplos, cardiomegalia o insuficiencia cardíaca. Las manifestaciones más frecuentes de la carditis son los soplos, que suelen ser evidentes ya en la primera visita. NÓDULOS SUBCUTÁNEOS más frecuentes sobre las superficies de extensión de las grandes articulaciones, suelen coexistir con la carditis. En general, son indoloros, transitorios y responden al tratamiento de la inflamación articular o cardíaca asociada.

Exploraciones complementarias VSG y la proteína C reactiva. Con Westergren, la VSG elevaciones mas de 120 mm/h. El recuento de 12.000 a 20.000/ml Existe una elevación patológica de la proteína C reactiva ASTO alteraciones del ECG

ERITEMA MARGINADO es una erupción indolora, serpinginosa y plana que no deja cicatriz. Es transitoria y a veces dura menos de 1 d. Aparece tardíamente en relación con la infección estreptocócica desencadenante

prolongación de PR: se debe al retraso de la conducción eléctrica auriculoventricular Puede haber otras alteraciones del ECG, secundarias a la pericarditis, a la dilatación de las aurículas o los ventrículos o a arritmias. CRITERIOS MAYORES CARDITIS ARTRITIS COREA NODULOS SUBCUTANEOS 321

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ERITEMA MARGINADO CRITERIOS MENORES fiebre, artralgia, historia previa de FR, elevación de la VSG proteína C reactiva, leucocitosis prolongación del intervalo PR CRITERIOS DE MODIFICADOS

discos intervertebrales e interapofisarias de las vértebras de la columna cervical y lumbar, primera metatarsofalángica, cadera y rodilla. OA secundaria es el resultado de condiciones que alteran el microambiente del condrocito. JONES

“infección reciente por estreptococos del grupo A (escarlatina, cultivo faríngeo positivo o elevación de la estreptolisina O) Junto con dos de los cinco criterios o manifestaciones mayores” “ o: una de las mayores y dos menores (que son fiebre, artralgia, historia previa de FR, elevación de la VSG o de la proteína C reactiva, leucocitosis y prolongación del intervalo PR).” diagnóstico diferencial la gota, las leucemias, el LED, la endocarditis embólica bacteriana, la enfermedad de Kawasaki, las reacciones farmacológicas, la artritis traumática la artritis gonocócica, AR juvenil sistémica Artritis Reumatica ARTROSIS Definicion Artropatía con alteración del cartílago hialino y caracterizada por pérdida de cartílago articular e hipertrofia ósea, con producción de osteofitos. Clasificacion OA primaria generalizada afecta a las articulaciones interfalángicas proximales y distales (con formación de nódulos de Bouchard y Heberden),

Éstas son anomalías articulares: congénitas, defectos genéticos, Inmunológicos. AR enfermedades infecciosas, metabólicas, endocrinas y neuropáticas Síntomas y signos El comienzo es gradual, por lo general con afectación de una articulación o unas pocas. El dolor es el síntoma más temprano y suele empeorar con el ejercicio y mejorar en reposo. La rigidez matinal sucede a la inactividad, pero dura entre 15 y 30 min y mejora con la actividad. La OA de las vértebras cervicales y lumbares puede provocar mielopatía o radiculopatía La OA de cadera se caracteriza por rigidez y pérdida de arco de movilidad que aumentan de modo progresivo. El dolor se puede sentir en la región inguinal o también referido a la rodilla Las radiografías estrechamiento del espacio articular (predominantemente unilateral al inicio de la OA de rodilla), aumento de densidad del hueso subcondral, formación de osteofitos en la periferia de las articulaciones formación de seudoquistes en la médula ósea subcondral.

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TRASTORNOS INFECCIOSOS OSTEOMIELITIS

Artrosis de Cadera

ARTRITIS SEPTICA

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el conteo, hematocrito (HTO, porcentaje de sangre que corresponde a G.R), concentración de hemoglobina (HGB, concentración total de hemoglob) índices de los G.R. como el volumen corpuscular medio (MCV, tamaño globular promedio), concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC, concentración promedio de hemoglobina de los eritrocitos), hemoglobina corpuscular media (MCH, concentración de hemoglobina promedio en cada eritrocito) distribución por tamaño de los glóbulos rojos (RDW, dispersión en los tamaños de los eritrocitos). Valores Normales

TB ARTICULAR

Generalidades

SEMIOLOGIA DE LA SANGRE 1.- HEMOGRAMA Es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre. El hemograma incluye el recuento celular y la morfología al microscopio, los glóbulos rojos, leucocitos plaquetas ERITROCITOS En la evaluación de esta serie hematológica se considera:

el número de eritrocitos y el HTO son parámetros que evalúan la cantidad de glóbulos rojos en la sangre. Disminución es llamada anemia, que puede ser originada por: disminución de la hematopoyesis medular, destrucción celular, pérdidas directas o en forma facticia por dilución sanguínea 2. aumentado, en la llamada policitemia o poliglobulia. causada por: aumento en la producción medular en forma primaria (Policitemia vera),

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secundaria a enfermedades sistémicas (altura, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiovascular), o en forma facticia (deshidratación). Un HTO menor de 20% está asociado a I. cardíaca y muerte, uno mayor a 60% con coagulación espontánea de la sangre. IndiceReticulocitario Para evaluar si la capacidad regenerativa de los eritrocitos por parte de la médula ósea es adecuada permite distinguir anemias causadas por falla medular (hiporegenerativas, (IR) menor 2, de aquellas originadas por destrucción IR mayor de 3, Índice Reticulocitario (IR) = Reticulocitos x HTO 45 índices de los glóbulos rojos: MCV permiten diferenciar las anemias. Según tamaño: microcíticas (MCV disminuido), normocíticas (MCV normal) o macrocíticas (MCV aumentado). Según concentración de hemoglobina: hipocrómica (MCH o MCHC disminuido) o normocrómica (MCH o MCHC normal). El volumen corpuscular medio (MCV) se calcula con el número de eritrocitos y el HTO: MCV = HTO x 10 Número de eritrocitos (106/ml) concentración media corpuscular de hemoglobina (MCHC) se calcula con la medición de HGB y el HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos: MCHC = HGB x 100 = 30 HTO CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS

SEGÚN TAMAÑO Y CANTIDAD DE HEMOGLOBINA. 1. Microcíticas, Hipocrómicas: Alteración síntesis de Hemoglobina. CAUSAS Disminución de Hierro (causa más frecuente a nivel mundial). Pérdida de sangre: hemorragia (gastrointestinal, G.U), hemólis Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia. Malabsorción. Dieta inadecuada. Alteración síntesis de globinas: Talasemias. Alteración síntesis de hem: anemia sideroblástica. Enfermedades crónicas. 2. Normocíticas, normocrómicas: Hemorragia aguda Hemólisis aguda. Hipoplasia medular: anemia aplástica. Infiltración medular: cáncer, mielofibrosis. Disminución producción de eritropoietina: I. renal, I. hepática, alteraciones endocrinas, desnutrición. Enfermedades crónicas. Secuestro esplénico. 3. Macrocíticas, hipercrómicas: Alteración síntesis compuestos nucleares. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12): Déficit nutricional (vegetarianos estrictos). Malabsorción. Disminución del factor intrínseco: anemia perniciosa. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niñez. Déficit de folatos (vitamina B9): Baja ingesta: dieta baja en verduras, alcoholismo. Malabsorción. 325

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Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niñez. Uso de antagonistas: metotrexate, triamterene, trimetoprim. Aumento de las pérdidas: hemodiálisis. Mielodisplasias. I. hepática. Hipotiroidismo. 2. LEUCOCITOS. Número total de Leucocitos 5.000 — 10.000 mm3 Neutrófilos 50-62 % Segmentados 95 % Baciliformes 1-2 x mm3 (5%) Juveniles 0 x mm3 Mielocitos 0 x mm3 Mieloblastos 0 x mm3 2. Basófilos 0-1 % 3. Eosinófilos 0-3 % 4. Monocitos 3-7 %

leucemia, deficiencias de vitamina B12 o folatos), infecciones virales (influenza, hepatitis viral, mononucleosis), EOSINÓFILOS EOSINOFILIA Responden a enfermedades alérgicas y por parásitos. se observa en alergias, asma, algunas alteraciones endocrinas alteraciones mieloproliferativas, linfomas, EOSINOPENIA aumento de la producción de corticoides que acompaña la mayoría de las condiciones de stress del organismo, Cushing, uso ACTH, adrenalina, tiroxina, prostaglandinas, BASOFILOS BASOFILIA (conteo aumentado mayor de 100/mm3)

NEUTROFILOS

se asocia a leucemia granulocítica, linfoma de Hodgkin. BASOPENIA (conteo menor 20/mm3)

son los leucocitos más importantes y numerosos, que forman la primera defensa en contra de una invasión microbiológica. Neutrofilia

fase aguda de una infección, hipertiroidismo, tratamiento prolongado con corticoides, fiebre reumática en niños. MONOCITOS

es el aumento del número absoluto de netrófilos a más de 8000/mm3 o más del 70% de los leucocitos, en respuesta a una infección o a células tumorales.

MONOCITOSIS

5. Linfocitos 25-40 %

infecciones bacterianas agudas, enfermedades mieloproliferativas, necrosis (IAM, tumores, quemaduras, gangrena). Neutropenia es la disminución de estas células baja producción en la médula ósea (anemia aplástica, anemia perniciosa,

a

hay un aumento celular mayor de 500/mm3, infecciones bacterianas, TBC, endocarditis subaguda y sífilis. leucemia monocítica, lupus eritematoso o anemia hemolítica DISMINUCIÓN DE LA CANTIDAD DE MONOCITOS tratamientos con corticoides, infecciones que también neutropenia, infección por VIH.

causan

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LINFOCITOS LINFOCITOSIS: cantidades mayores de 4000 linfocitos/mm3 en adultos, mayores de 7200/mm3 en niños, y 9000/mm3 en recién nacidos. linfoma, linfocitosis infecciosa principalmente virales: EBV, CMV, infecciones tracto respiratorio superior, hepatitis viral, paperas, sarampión, toxoplasmosis; LINFOPENIA (menos de 1000/mm3 en adultos, 2500/mm3 en niños), ocurren en quimio y radioterapia, posterior a la administración de ACTH o corticoides, anemia aplástica, linfoma de Hodgkin, SIDA, TBC avanzada. PLAQUETAS Son los elementos figurados más pequeños. Su actividad es necesaria para la coagulación, integridad vascular y vasoconstricción. Su vida media es aproximadamente 7-8 días. Cerca de un tercio de las plaquetas del cuerpo se encuentran en el bazo. La cantidad normal circulante es de 150.000 a 400.000/mm3. Trombocitosis

hay una disminución anormal del número plaquetario, bajo 140.000/mm3. por disminución de la producción: infiltración medular, aplasia, hipoplasia, por drogas, radio y quimioterapia, aumento de la destrucción, sepsis, vasculitis, Sd. hemolítico-urémico, formación de trombos (Coagulación intravascular diseminada, Púrpura trombótico trombocitopénico), prótesis intravasculares; Púrpura Trombocitopénico Idiopático, secundarias a infecciones virales, bacterianas y drogas. SINDROMES HEMATOLOGICOS LEUCEMIAS ENFERMEDA D DE HODKING TRASTORNO S HEMORRAGI COS

incremento anormal del número de plaquetas ocurre en: enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, esplenectomía, anemia con déficit de fierro, artritis reumatoídea y otras enfermedades del colágeno, linfomas, neoplasia. Trombocitopenia

Proliferación clonal Puede ser Aguda o crónica Proliferación de Blastos Incidencia 8-10 X 100.000

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Etiologia incierta Radiaciones Ionizantes Retrovirus Genéticas Otras enfermedades hematológicas

Tipos de Leucemia

Manifestaciones clínicas

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Extravasación de sangre que abandona la luz del sistema cardio vascular La sangre puede acumularse en compartimentos del propio organismo: Hematomas Hemoperitoneo Hemopericardio Hemartrosis SALIDA DE SANGRE AL EXTERIOR Mucosas y piel Vía respiratoria Aparato digestivo Riñón y vías urinarias Genital

LEUCEMIAS CRONICAS Sindromes Mielo Displásicos Trastornos Mielo Proliferativos: Policitemia Vera Metaplasia Mieloide TrombocitemiaEscencial LeucemiaMieloideCronica Philadelfia)

(C.

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No se relacionan con lesiones vasculares locales No enfermedades de la pared vascular No trastornos hemostáticos locales No aumento de la viscosidad sanguínea

EVIDENCIA: INTERNAS

EXTERNAS

e

EXTERNAS Perdida de sangre visible a la inspección simple. Ocurre a través de la piel, mucosas u orificios INTERNAS Se intuye por signos indirectos No visibles Disminución de PA Anemia Tumefacción de partes blandas Detectables con exámenes: endoscopias, Rx , Punciones 2. INTENSIDAD MAYOR O MENOR MAYOR Caída de PA: shock hipovolemico Baja de Hto: > 20% Localizada en lugares de riesgo: Cerebro, Pericardio, Tórax MENOR No cumple los criterios anteriores 3. SANGRADOS ANORMALES Desencadenados sistémicas

por

alteraciones

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

VASCULARES

pueden causar petequias, púrpura y equimosis, pero en raras ocasiones desencadenan una pérdida grave de sangre. pueden aparecer hemorragias como consecuencia de la deficiencia de colágeno vascular y perivascular en el síndrome de Ehlers-Danlos y en otros raros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo. PÚRPURA SIMPLE Trastorno hemorrágico vascular más frecuente que se manifiesta por una mayor facilidad para presentar equimosis debido a un aumento de la fragilidad vascular. La púrpura simple suele afectar a mujeres. Las equimosis se desarrollan sin traumatismos conocidos sobre muslos, nalgas y parte superior de los brazos. El recuento de plaquetas y las pruebas de función plaquetaria, coagulación sanguínea y fibrinólisis son normales. Ningún fármaco previene la formación de equimosis. Habitualmente evitar la aspirina PÚRPURA SENIL Trastorno que afecta a pacientes ancianos,

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especialmente a los que han estado expuestos de manera excesiva al sol, persisten equimosis purpúreas oscuras, limitadas de forma característica a las superficies extensoras de manos y antebrazos, TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA (Enfermedad de Rendu-Osler-Weber) Enfermedad hereditaria con malformaciones vasculares que se transmite en forma autosómica dominante y que afecta tanto a varones como a mujeres. Síntomas, signos y diagnóstico lesiones telangiectásicas pequeñas de color rojo a violáceo en cara, labios, mucosas oral y nasal, así como punta de los dedos de manos y pies. Lesiones similares pueden aparecer por toda la mucosa del tracto GI y producir hemorragia GI recidivante y crónica. Los pacientes también pueden padecer epistaxis profusas y repetidas. En algunas familias aparecen malformaciones arteriovenosas cerebrales o medulares que pueden provocar hemorragias subaracnoideas, convulsiones o paraplejía. Los estudios de laboratorio suelen ser normales excepto por la existencia de datos sugestivos de anemia ferropénica en la mayoría de los casos. PÚRPURA DE SCHÖNLEINHENOCH (Púrpura alérgica, púrpura anafilactoide) Vasculitis aguda o crónica que afecta principalmente los pequeños vasos de la piel, las articulaciones, el tracto GI y el riñón. La enfermedad afecta principalmente a niños pequeños, pero también se observa en niños de mayor edad y adultos. Una infección respiratoria aguda precede a la púrpura en una proporción elevada de los niños pequeños afectados. Con menor frecuencia, el agente desencadenante es un fármaco, por lo

que siempre deben recogerse antecedentes farmacológicos. Sintomatologia

los

La enfermedad comienza con la aparición súbita de una erupción cutánea purpúrica que afecta típicamente las superficies extensoras de pies, piernas y brazos y una banda transversal en las nalgas. Las lesiones purpúricas pueden iniciarse como pequeñas áreas de urticaria que se hacen palpables e induradas. La mayoría de los pacientes también padecen fiebre y poliartralgias con sensibilidad periarticular y tumefacción asociadas en tobillos, rodillas, caderas, muñecas y codos. Entre el 25 y el 50% de los pacientes presentan hematuria y proteinuria. En general, la enfermedad remite aproximadamente tras 4 semanas, sin secuelas. Diagnostico El diagnóstico se basa en gran medida en la identificación de los hallazgos clínicos. La biopsia renal puede ayudar a definir el pronóstico de la lesión renal. La presencia de afectación glomerular difusa o de cambios en semilunas en la mayor parte de los glomérulos predice una insuficiencia renal progresiva. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA Trastorno hemorrágico que no se asocia a una enfermedad sistémica, es crónico en los adultos y agudo y autolimitado en los niños. La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la producción de anticuerpos dirigidos contra antígenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil, se cree que un antígeno vírico activa la síntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con

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los antígenos víricos depositados sobre la superficie plaquetaria. Diagnostico La exploración física es normal, petequias, púrpura y hemorragias mucosas, que pueden ser mínimas o profusas. La sangre periférica es normal, salvo por el número reducido de plaquetas. El examen de la médula ósea muestra un número normal o posiblemente aumentado de megacariocitos, HEMOFILIAS

traumatismos mínimos pueden originar hemorragias tisulares extensas y hemartrosis La hemorragia en la base de la lengua con compresión de las vías aéreas puede entrañar peligro vital y requiere tratamiento de sustitución rápido y enérgico. Los pacientes con niveles de los factores VIII o IX próximos al 5% de los valores normales presentan hemorragias leves. sangran intensamente tras la cirugía si no reciben el tratamiento correcto.

Trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes debidos a deficiencias de los factores VIII, IX u XI de la coagulación. La hemofilia A (deficiencia de factor VIII), que afecta a alrededor del 80% de los hemofílicos, y la hemofilia B (deficiencia de factor IX) tienen idénticas manifestaciones clínicas, anomalías de las pruebas de cribado y una transmisión genética ligada al cromosoma X. Características genéticas Aproximadamente la mitad de los casos de hemofilia A grave son resultado de la inversión de una sección de la punta del brazo largo del cromosoma X. Dado que los genes de los factores VIII y IX se localizan en el cromosoma X, la hemofilia afecta casi exclusivamente a varones. Las hijas de individuos hemofílicos son portadoras obligatorias, pero los hijos son normales. Cada hijo de una portadora tiene un 50% de posibilidades de ser hemofílico y cada hija otro 50% de posibilidades de ser portadora Síntomas y signos Un paciente con concentración de los factores VIII o IX inferior al 1% de lo normal presenta episodios hemorrágicos graves durante toda su vida. Los 332