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• Eder Lennart

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 Y  ? Y  p isten crisis o ataques de dolor abdominal agudo cuya característica semiológica cuando son típicas permite diagnosticar con relativa facilidad como por ejemplo: cólico biliar, renal, intestinal, etc.

Cuando el dolor es atípico el diagnostico clínico es difícil y se requiere de e
menes complementarios. pl dolor tipo cólico banal es por trastornos gastrointestinales acompañado de vomito y diarrea. ps infrecuente en casos de cetoacidosis diabética, crisis adisoniana, etc. Tiene importancia diagnóstica y terapéutica de urgencia cuando es de gran intensidad y persistencias, provocado por enfermedades que requieren cirugía como la apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de viscera, ruptura de órganos macizos, embarazo ectopico. Si bien es cierto que la mayoría de los casos de abdomen agudo es necesario la intervención quirurgica, e isten afecciones abdominales que dan síndrome doloroso agudo pero no quirurgico y tambien enfermedad e traabdominales que pueden simular abdomen agudo quirúrgico. pn este sentido el diagnóstico diferencial para toma de decisión quirúrgica requiere de un buen e amen semiologico y e periencia clínica.     
   
 


 


     
 : como la apendicitis aguda, obstrucción, perforación de úlcera peptica, torción de viscera, colecistitits.

 


 
    
 : como la pancreatitis aguda, diverticulitis aguda, enfermedades inflamatorias pelvianas, ovulaciones dolorosas, ileitis regional aguda.

 
  

  
   infarto agudo de miocardio, embolia esplenica, renal, mesenterica, pericarditits, aneurisma disecante de aorta, etc. Origen neumológico: neumonía, infarto pulmonar, neumotora espontanea, mediastinitos aguda, etc. Origen de enfermedades generales: Porfirio aguda, insuficiencia suprarrenal, acidosis diabética. 

 
 Vómitos:en intensidad en la obstrucción intestinal y puede ser intenso en enfermedad no quirúrgicas como la pancreatitis. Diarrea: se puede presentar en apendicitis aguda complicada. pscalofrios: es raro como síntoma inicial de abdomen agudo y orienta mas hacia enfermedades infeccionsas. !"
   
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  se presencia cuando la irritación peritoneal del abdomen se inmovilice. Los movimientos de ascenso de la respiración y descenso abdominal est
n disminuidos o ausentes. La respiración toracoabdominal se convierte en tor
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la palpación revela rigidez de la pared abdominal la misma que es difícilmente deprecible, lo que constituye el abdomen en tabla. pn los pacientes seniles en casos de peritonitis puede faltar la rigidez abdominal.

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 $%a ausencia total de ruidos intestinales es un indicio de peritonitis aguda. '$% 
   
 
 cuando e iste peritonitis hay franco dolor a la palpación abdominal en forma localizada o generalizado, se debera aplicar el síndrome de Blummer. ($%
   
habitualmente el paciente con abdomen doloroso agudo este quieto con piernas semiflectadas para disminuir el dolor generalmente no cambia de posición. pn casos de hemorragia intra abdominal y shock el paciente se muestra quieto o e itado. pjemplo: ruptura de viscera maciza, embarazo ectopico roto, etc. pl paciente con abdomen agudo doloroso se debe e aminar los orificios herniarios para descartar hernias estranguladas, el tacto rectal importante para encontrar masas en fondo del saco derecho por presencia de absceso apendicular pelvico con e amenes complementarios como laboratorio y gabinete, R de abdomen en estación de pies, tora , pCO, tomografia, etc. Y ?
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  pl paciente refiere dolor de larga data, debemos preguntar si es continuo, periodico, intermitente si presenta dispepsias, vómitos, diarreas, alteraciones emocionales como la angustia, depresión, etc. pn este tipo de dolor la anamnesis es importante pero el e amen abdominal puede no ser contribuyente por lo que residimos a e amenes complementarios como la endoscopia, pCO, R de tubo digestivo, TAC de abdomen. Y

!  evacuación de deposiciones de consistencia disminuida o de contenido líquido aumentado y en la mayoria de los casos de frecuencia mayor de lo normal.
"define como la evacuación demasiado rapida de deposiciones demasiadas liquidas. Actualmente se define al síndrome diarreico como la eliminación por el intestino de de la totalidad o algunos de los componentes de las deposiciones por encima del umbral fisiológico. Las evacuaciones diarreicas pueden acompañarse de síntomas concomitantes como el dolor abdominal, vómitos, alzas térmicas, perdida de peso, etc. -| Disenteria: diarrea con sangre, mucus, pus, adem
s acompañadas de pujo y tenesmo que se debe a la inflamación del recto y del colon. -| Lienteria: es la diarrea en la cual se puede reconocer a simple vista alimentos no digeridos por transito intestinal acelerado. -| Pujo: es el dolor abdominal acompañado de falsa necesidad de evacuación del intestino, adem
s prurito a nivel del esfínter anal. -| Tenesmo: sensació de constricción dolorosa localizada en el esfínter anal, con el deseo de evacuar, eliminar nula o escasa cantidad de heces. pn un paciente se puede preguntar: 1)| ¿Comienzo del proceso o aparición? 2)| ¿Características de las deposiciones? 3)| ¿Número de evacuaciones por día? 4)| ¿Síntomas concomitantes?

 
 puede ser violento en proceso agudo o lento en los procesos diarreicos crónicos o violentos en las into icaciones alimenticias (cólera). Investigar las circunstancias en que apareció la diarrea, así comidas en restaurantes, durante viajes y en su domicilio y si otras personas que recibieron el alimento se encuentran o no contaminadas. Toman en cuenta el stress emocional con la que pudiera coincidir el comienzo de la diarrea, como sucede en la diarrea emocional aguda. 
 
 puede ser blando, pastoso, líquido, dependiendo de mayor o menor contenido de agua.   puede variar de café a café oscuro verdoso o amarillento negruzco o alquitranado. pl color oscuro puede confundirse con melena en el cual el color es negro alquitranado de olor penetrante debido a la sangre. Deposiciones esteatorreicas: son las que contienen grasa, son voluminosas y pueden observar grasa flotando en el agua de olor rancio. Se debe a la eliminación e agerada de grasa por mala absorción intestinal. pn general el síndrome diarreico se divide en síndrome diarreico alto (enteritis) y síndrome diarreico bajo (colitis); se los define como la inflamación del intestino delgado y colon. Y   

   se caracteriza por ser abundante, tres veces por día, líquido os semiliquidos de color amarillo verdoso cuando proviene del yeyuno o, de color marron cuando proviene del ileo, el olor es rancio,
cido y, el pacientese queja de ardor rectal. Y   

  son deposiciones en mayor número, suelen llegar a 20 o m
s por día, pequeña cantidad, de color pardo oscuro, líquidas, olor putrido, reacción alcalina, generalmente se acompañan de flemas, moco, pus, sangre, etc. Las diarreas pueden ser: 
 
  evolución en el día y no se presenta en la noche. )
es diurna y nocturna. De acuerdo al tiempo de evolución las diarreas pueden ser.

 es aquella que en forma continua o intermitente dur menos de 1 mes. 
 forma continua dura mas de 1 mes y si es intermitente puede durar m
s de 3 mese, se puede alterar con periodos de constirpación intestinal, como ocurre en colon irritable. 

 
pl paciente puede presentar dolor o no, que puede preceder la diarrea y se alivia con la evacuación. pl casos de diarrea patológica del intestino delgado o colon pro imal que se acompaña de colicos intestinales el dolor es referido a la región periumbilical Olid. pl dolor de abdomen bajo que precede y se alivia con las evacuaciones se debe a patologías del colon. pl dolor en el cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio que se relaciona con evacuaciones acompañado de tenesmo indica patología de recto y sigmoide. !"
    ps importante, primero se debe evaluar el grado de deshidratación y/o enflaquecimiento. pn casos de diarrea aguda se debera determinar si presenta deshidratación y si se acompaña de taquicardia, hipotensión ortostatica, sequedad de mucosas, conjuntivas para su correspondiente reposición de líquidos y electrolitos. pn las diarreas crónicas el e amen revela enflaquecimiento, hay que determinar la causa que puede ser en casos de c
ncer de colon, mala absorción, etc. Observar presencia de melanoplaquias en la enfermedad de addison. Taquicardia, manos calientes y humedas en el hipertiroidismo. Fisiopatologicamente se reconocen 4 tipos de diarreas:

-| Y    por acumulo en el intestino de solutos poco absorbibles (nutrientes o medicamentos) lo que aumenta la osmolaridad en el lumen atrayendo agua del compartimiento e tra celular. psta diarrea es dependiente de la ingestión de alimentos o medicamentos, generalmente post-prandial y pasa con el ayuno ejemplo: ingestión de sales de magnesio. -| Y  por secreción anormal de agua y electrolitos hacia el lumen intersticial. Puede deberse al aumento de la presión hidrostatica en la pared intestinal por inflamación de la mucosa o la secreción activa de iones por el epitelio intestinal estimulado por enteroto inas. psta diarrea no tiene relación con la ingesta de alimentos o líquidos, es diurna y nocturna y no cede con el desayuno. -| Y  "  debido a lesión de la mucosa intestinal, participan factores osmóticos como secretorios (enfermedad celiaca). -| Y    
    

  mecanismo involucrado en el colon irritable (periodos de constirpación intercalados con periodos de diarrea). !    Diarrea aguda de origen digestiva: v| Infecciosas: p. coli, shiguella, salmonella. v| Viral: Pardovirus, rotavirus. v| Parasitarias.- Giardia lamblia, entamoeba histolytica, trichinella spiralis. v| pnteroto icas: Into icación alimenticia, vibrio colorae, clostridium perfinges. v| Drogas: alcohol, la antes, antibioticos. Diarrea aguda de origen e tradigestiva: v| Crisis adissoniana. v| Acidosis diabética. v| (ipertiroidismo. v| „remia aguda. v| Anemia perniciosa.  *
  *!* ? constirpación, estreñimiento, o estitiques, se define como la retención anormal de materia fecal en el colon o como un relato en la eliminación de e cretas por el recto. Generalmente las deposiciones son de consistencia dura y difícil de evacuar. También se define, como un síndrome caracterizado por un retardo en la evacuación intestinal con disminución del contenido acuoso de las deposiciones por lentitud del transito colico. pl h
bito de la defecación es personal y generalmente variable porque hay personas que evacuan 2 o mas veces por día, otras evacuan día por medio y otras cada 3 días, lo que es normal para otras personas. Convencionalmente se puede hablar de constirpación cuando una persona habitualmente evacua en forma espont
nea aun que con dificultad cada 3 o mas días deposiciones de consistencia dura o necesariamente se requiere de la antes o enemas evacuantes para defecar. Se presenta en todas las edades y es mas frecuente en mujeres, puede ser de operación reciente o puede ser crónicas dura meses o años o haber acompañado a una persona toda la vida. 
     



-|  por cambios dietéticos en casos de viajes, lesiones anales como fisuras, hemorroides, criptitas. -| 
inhibición refleja por malos h
bitos que generalmente se requiere en la infancia, uso e agerado de la antes, colon espatico. pn la anamnesis: se debe preguntar sobre la forma de la deposición es decir, si presenta una forma asentada que puede deberse a una estrechez rectal, tumor rectal, también esta forma es propia de transito funcional del colon (colon irritable). Interpretar si presenta pujo o tenesmo síntomas que junto a la constirpación son propios de una rectitis estercoracia (impacto fecal rectal).

 "
   : se encuentra sensibilidad a la palpación profunda en el trayecto del colon , especialmente en los que abusan de la antes se percibe colon sigmoideo tenso, sensible al FII o también se palpa masa dura fecal. La ineficiencia del elevador del ano es una causa de las m
s frecuentes de constirpación en las pacientes multiparas. Debe estimarse la tonacidad y desarrollo de la musculatura abdominal, la obesidad, distensión crónica de la pared por ascitis, tumores, hernias incisionales, diastasis de los músculos rectos anteriores que debilitan la eficiencia de la prensa abdominal para la defecación. 
  
 -|  
  colon irritable, c
ncer de colon, megacolon, ascitis, fecalotas, embarazo, tumores ginecológicos. pl e ceso es retenido apareciendo la ictericia. Las ictericias prehep
ticas son acoluricas, es decir sin pigmentación biliar en la orina. ()  constituye la cl
sica ictericia por hepatitis que adquiere un grado determinado en relación con la gravedad de la lesión y de e tensión. Se trata de ictericia franca pero cuya intensidad casi siempre es inferior a las causadas por obstrucción e trahapaticas. La orina es oscura o coluria que contiene bilirrubina, sales biliares, urobilina, las heces son adolicas (sin dolor) ejemplo: cirrosis hep
tica, hepatitis, etc. )  este tipo de ictericia esta producida por la pbstruccio de vias biliares e trahepaticas ya sea de naturaleza litiasica o neoplasica. pn este tipo de ictericia no hay daño celular en principio. psta ictericia marca intensa pigmentacion amarilla de tegumentos. Las orinas son colérias , tienen bilirrubina , sales biliares y no tiene urobilina . las heces son acolicas de color blanquecino coledocolitiasis, CA de cabeza de p
ncreas) (oy en dia se reemplaza el termino ictericia obstructiva por el de antes que era ictericia colestacica . se denomina colestasis a la falta de la llegada al duodeno de cantidades normales de bilis , funcionalmente hay una disminución en el flujo canalicular de la bilis. Morfológicamente la colestasis se caracteriza por la acumulación de bilis en las celulas hepaticas y conductos biliares , la colestasis puede ser resultado de interferencias al flujo biliar en cualquier punto

entre el sitio de conjugacion en la fraccion microsomal y el duodeno , esta interferencia puede ser de orden funcional colestasis intrahepatica o mecanica e trahepatica ejemplos de colestasis funcional (hepatitis virales, hepatitis por drogas, colestasis benigna por embarazo, cirrosis biliar primaria) y la mecanica o e trahepatica (obstrucción de via biliar por calculos o CA de p
ncreas, tumores vias biliares). pn el 80% de los casos se hace diagnostico clinico del 10-15% de laboratorio aclara el diagnostico, y el 5-10% se debe recurrir a metodos especiales de diagnostico, se debe observar tonalidad o tinte de la ictericia . asi en las hemoliticas el tinte es amarillo claro(palido) denominado rubinico. pn las obstructivas completas y de evolucion prolongada, amarillo verdoso denominado verdinico««««.. Se debe precisar las caracteristicas de higado ; asi el higado en la hepatitis aguda esta moderadamente aumentado de tamaño , consistencia normal, borde romo, superficie lisa y no es doloroso. pn la cirrosis: esta aumentado de tamaño , consitencia dura, borde cortante, superficie lisa, indolorosa. pn la ictericia obtructiva es de tamaño normal o puede aumentar de tamaño si e iste un tiempo de evolucion. pn el CA de higado primario o secundario, no da ictericia importante, la consistencia es petrea borde superficie irregular , a veces nodular.  !   es una sensación de repulsión por los alimentos y el deseo inminente de vomitar. Las nauseas pueden acompañarse de otras alteraciones vasomotoras nerviosas y vegetativas, asi tenemos , la itud, debilidad, palidez, cefalea, tialismo (saliveo). +  e pulsión del contenido gastrico intestinal por la boca y va acompañado de arcadas (son contracciones ritmicas y violentas de los musculos e piratorios del tora con descenso y espasmo subito del diafragma y contracciones simultaneas). pl vomito de origen neurologico es brusco, e plosivo en proyectil, sin nauseas, ni arcdas, ni tiene relacion con las comidas , es uno de los síntomas de hipertensión endocraneana denominado vomito cerebral.    -| enfermedad del aparato digestivo y ane os -| lesiones organicas de organos del cuerpo -| transtorno del sistema nervioso vegetativo -| desordenes funcionales y psicogenos



 %  -| grasas 4 hrs -| solidos 3 hrs -| liquidos 1-2hrs los trastornos mas frecuentes se presentan en las apendicitis, colecisttis aguda, hepatitis, gastroenteritis aguda, obstrucción o suboclusion, etc     
 
 es la regurgitación del alimento desde el estomago a la boca, nueva

masticación del alimento y redeglucion hacia el estomago.   
     se debe observar con cuidado el contenido que se vomita y otras caracteristicas como el olor, que es penetrante cuando viene del estomago con abundante jugo gastrico, olor fecaloideo que se relaciona con obstrucción intestinal o tambien con fistulas gastrocolicas. +   
   se produce durante la digestión gastrica activa, una a 2 horas después de las comidas en el cual se reconoce alimentos recientemente ingeridos o modificados en grados por la accion del jugo gastrico. +   
 
 es vomito alimentario abundante que se presenta tardiamente después de la ingestión y en el cual se observa alimentos ingeridos 8 o mas horas antes. psto no significa obstrucción organica o funcional a nivel del piloro, generalmente contiene bilis. Pero cuanto mas distal por debajo de la ampolla de Water contiene vomitos repetidos de alimentos retenidos en casos de Acalasia, diverticulos de esófago, ptosis gastrica, etc. +   ,   en cantidad importante generalmente persistente y nocturno se observa en ulcera gastroduodenal activa con hipersecrecion y piloro espasmo (contraido) +    es el vomito con contenido sanguinolento que puede ser organico en lesiones de esófago, estomago o duodeno, se denomina hematemesis de color negro alquitranado dependiendo del sitio de origen y del tiempo que la sangre a permanecido en contacto con el jugo gastrico. Tambien hay vomitos sanguinolentos por deglución de la sangre proveniente de las fosas nasales. +   son matinales, se presenta en pacientes alcoholicos, son blanquecinos mezclados con saliva y en cantidad variable. +    es liquido de color verde oscuro (verdusco) o amarillento, sabor amargo, se deb a la regurgitación de bilis al estomago desde el duodeno. +   
 es raro y se debe piensar en gastritis supurativa en absceso de pared o zonas vecinas. p cepcionalmente se puede vomitar parasitos como ascaris, calculos vesiculares en casos de fistulas colecistoduodenal o cuerpos e traños deglutidos +   -"   Y   en casos agudos como el colico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, gastritis aguda, !"   de causa medica (como las enfermedades pulmonares agudas: ejem. Neumonía, TB infecciones del aparato urinario como la pielonefritis aguda , procesos inflamatorios en aparato genital de la mujer, ejem salpingitis, embarazo de 1er trimestre, enfermedades metabolicas) Y   
$ Por accion irritativa de la mucosa gastrica o por accion sobre el sistema nervioso central como es el caso de la ingesta por digital Y   
 por impresiones desagradables o emociones intensas en personas hipersensibles. (!

  Y!*+  Lesiones de cualquier naturaleza localizadas en el trayecto del tubo digestivo desde el estomago al recto puede sangrar. La hemorragia puede ser aparente y visible a simple vista o puede ser en pequeña cantidad que se detecta solo con el microscopio o por reacciones quimicas inespecificas en las deposiciones ejem. Pesquisa de sangre oculta en heces. La hemorragia digestiva es aguda y aparente y es cronica o inaparente. La hemorragia digestiva aguda puede ser discreta,

moderada o masiva y esta ultima se considera hemorragia de emergencia por el riesgo de vida que corre el paciente. Las caracteristicas en la sangre hemorragica aguda indica si proviene de la parte alta o baja del tubo digestivo, es considerada alta la hemorragia, cuando las lesiones se originan por encima del angulo de Treitz (esófago, estomago, duodeno), y es baja cuando la lesion es distal al angulo de Treitz (yeyuno, ileo, colon , recto) (    $Presenta vomitos de sangre roja rutilante o roja oscura negrusca precedida de nauseas y arcdas. Se puede acompañar de deposiciones negruscas, brillantes y fetidas (melenas). pste tipo de hemorragia se puede manifestar solo con melenas sin hematemesis. (     , se caracteriza por eliminación de sangre roja brillante o de coloracion oscura que se elimina por el recto, lo que se llama rectoragia. Cuando las lesiones son del ano o recto la sangre es roja brillante. (pMATOQ„pSIA = sangre mezclado con heces Las caracteristicas de las evaluaciones en relacion al sangrado no simpre es neta, es decir, asi en las hemorragias digestivas altas puede dar a pensar en rectorragia si el volumen de sangre es grande y el transito intestinal esta acelerado. Por el contrario cuando la hemorragia digestiva baja se puede manifestar como melenas si el transito intestinal es lento aspecto que no dificulta el diagnostico entre hemorragia digestiva alta y baja. A veces se puede observar deposiciones mi tas, es decir, parte melena y parte retorragia, observable en el diverticulo de Meckel. Sangrante en adolescentes. pl aspecto de melena se debe al contacto de la sangre con el acido clorhidrico del estomago con formación de hematina. Para que e istan melenas se requiere de hemorragia de por lo menos 60ml y que permanezca en el tubo digestivo apro imadamente de 8 horas. (  el color se debe al contacto de la sangre con el acido clorhidrico del estomago, si el vomito ocurre luego después del sangrado el color sera rojo y si permanece mas tiempo en el estomago sera de color rojo oscuro o café negruzco lo que se denomina . /