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NUESTRO MAS SINCERO AGRADECIMIENTO Por su invalorable colaboración, a las siguientes instituciones: Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, particularmente al Banco de Información Científica y a su directora, Sra. Janeth Cornejo de Jarrín; y al Centro de Cómputo y a su director, Prof. Patricio Zurita G. Hospital Pablo Arturo Suárez, de Quito. Hospital Eugenio Espejo, de Quito. Por su eficaz ayuda y afectuoso aliento, a ios señores Profesores, Doctores: Germán Abdo T. Ramiro Almeida Luis Almeida Jorge Calderón Patricio Cárdenas Clemente Carrillo Alfonso Castillo José Durán Lucio

Raúl Endara Holguer Garzón Juan Garcés Germán Jaramillo Oswald o Loaiza Nello Manciati Hugo Merino Edgar Ochoa

Mario Paredes Gustavo Paz Edgar Rentería Jorge Sánchez Luis Felipe Sánchez Carlos Valencia Raúl Vega Sandoval

Fernando Naranjo Wilson Pancho

rrsnctsco vailejo Fem ando Villavicencio

A ios señores Doctores: Rerié Bustamante Alfonso Cruz

Por su entusiasmo y estim ulante aporte, a los señores estudiantes cíe medicina: Fotógrafos:

Antonio Gordón Andrés Luna Vaiverde

Washington Banda

Dibujantes:

Patricio Robles Francisco Sevilla

Edwin Puebla César Suárez

Modelo Principal:

Galo H. Ledesma

Y demás personas que de una u otra forma han participado con nosotros.

Los coautores de este litro expresamos ai Sr. Dr. CARLOS GUARO ERAS RECALDE, inspirador de! estilo pedagógico y unidad de ia obra, nuestro cordial y afectuoso reconocimiento.

a él con la firme esperanza de que verán satisfecho su anhelo. Tan buena disposición no debe ser defraudada jamás, y, aun hacien­ do mucho sacrifìcio personal, el médico de­ APITULO 1: GENERALIDADES be procurar brindar a sus enfermos no sola­ mente toda su sabiduría sino también todo INTRODUCCION: En un ambiente cómosu buen ánimo y afecto, en forma tal, ■que o y agradable, ta n to para el médico como el enfermo sienta que la Ciencia de “su” mé­ ara el enfermo, la entrevista médico-paciendico, le llega bañada con el perfume del e debe hacerse guardando las normas no sóamor. de la buena educación sino también del Es seguro que con las palabras de fecto y la comprensión para quien se en­ Grègorio M arañón, podemos decir a nues­ cuentra en ese m om ento sufriendo una entros alumnos to d o lo que en este m omento ermedad-. El ambiente físico no tiene que nuestros recursos literarios no nos permiten er necesariamente lujoso, pero sí debe ser hacerlo: “ Sólo se es dignamente médico liempre aseado, bien iluminado, preferible­ con la idea clavada en el corazón de que mente con luz natural, abrigado y con una trabajamos con instrum entos imperfectos y tmósfera de serenidad, de manera tal que el con medios de utilidad insegura, pero con la atiente se sienta siempre tratado con dig­ conciencia cierta de que hasta donde no nidad y afecto. Si la consulta se hace en el puede llegar el saber llega siempre el am or” . omicilio del enfermo se debe tener buen

LA HISTORIA CLINICA

uidado de 110 herir su dignidad, y las re­ comendaciones que pudiera ó debiera hacer;,se para mejorar el ambiente deben decirse Cuidando las proporciones que la percep­ ción del nivel económico le sean factibles de realizar. Cuando las condiciones domicilía­ las no p erm iten' una buena atención, es ejor recomendar el traslado del enfermo a una casa de salud. Si la visita se hace en el las condiciones técnicas pueden ser ¡mejores, pero hay la tendencia a no dar a este paciente una atención personal y, especial­ mente el principiante, corre el riesgo de dessu atención para convertir al sej^ ñ o r o señora pacientes en el “ caso” tal o cual. Téngase presente, que especialmente la prime­ a r a consulta sienta las bases para el estableci||r r ie n to de buenas relaciones médico-paciente, y, si el médico no brinda una buena acogida, l^ese paciente puede sentirse incómodo y reH p sten te a las recomendaciones del médico. ¿ P o r otra parte, obsérvese que muchas personas ven en el médico al único profesional la^on capacidad para aliviar su dolor y llegan

Por otra parte, la Historia Clínica es el docum ento fundam ental para el estable­ cimiento del diagnóstico médico; su técnica nos permite extraer del paciente toda la ga­ ma de síntom as y signos que son necesa­ rios para el diagnóstico. Pero adquirir esa técnica dem anda del estudiante la más fir­ me paciencia y constancia hasta que su ejer­ cicio pase a ser del dominio de los campos cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue­ dan luego convertirse en buenos hábitos de examen médico. N osotros com partimos con la opinión de que “ la m ayoría de los errores del mé­ dico se deben, no a u n mal razonamiento sobre los síntom as bien recogidos, sino a un buen razonam iento sobre los síntomas mal recogidos” . (Pascal). En consecuencia, el estudiante debe saber desde ya, que el apren­ der a hacer la Historia Clínica debe ser mo­ tivo de su más sincera preocupación_,y que el tiempo que hoy gasto será compensado con el éxito diagnóstico. También debe saber

que la única form a de aprender es hacién­ dola, es decir, entrando en contacto con el enfermo y poniendo en práctica todos los consejos que tanto este texto como el de los profesores le; irán dando oportunam ente. Nosotros, y como un recurso pedagógi­ co adicional, iremos señalando en cada parte de la Historia Clínica, los objetivos, conte­ nidos, métodos, actividades, recursos, medios de evaluación y posibilidades de aplicación, con el fin de que el estudiante sea capaz de medirse a sí mismo si ha alcanzado ya la ca­ pacidad necesaria para hacer una buena His­ toria Clínica. Sepa desde ya el estudiante, que esto no puede alcanzarse ni después de una clase teórica ni después de una sola práctica. Tiene que repetir y repetir hasta que se haya logrado un alto índice de efi­ cacia. ; NOMENCLATURA PRELIMINAR.— \ Procede de las palabras grie­ gas: Semeion, que significa síntom a; y de “logos” , que significa tratado. Es decir, es la ciencia que estudia la sintomatología de las enfermedades. La sintom atología está compuesta por síntom as y por signos. jSItfTOMAS: Son las manifestaciones subje­ tivas sentidas únicamente por el paciente y de los cuales el médico sólo puede tener conocimiento a .través de la información que le da el paciente’,o de algunas manifestacio­ nes indirectas; por ejemplo, el dolor.

dimientos utilizados para reconocer la s in to -^ l matología del paciente para con ella form u4K | lar un diagnóstico. SÍNDROME’: Es el conjunto de síntomas y ^ J signos que proceden de la misma F isio p a to -^ f logia. Por ejemplo: El síndrome de obstruc-CB ción de las vías biliares está compuesto p o r :^ § Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia «í derecha. 4R| "FISIOlJóPAfOLÓGIÁ: Es la ciencia que e s-^ 1 tudia las alteraciones funcionales en el e s t a r á do de enfermedad, y explica la razón de ser 3* de todos los síntomas y signos.

«a

, -----o.-’:

tPÁRTES DE LA H I S T O R I A ^ j t ^ ^ w

2 .-

* SIGNOS: Son las expresiones objetivas, tan ­ gibles y aún medibles de la enferm edad;por ejemplo: un tum or; la deformación que produce una luxación; el color amarillo de la ictericia etc. Desde luego que múltiples datos de la Historia Clínica, com parten por igual las características de los síntom as y los signos, por ejemplo, la disnea, el vértigo. SEMIOTECNÍÁ:

Es el conjunto de proce­

CUADRO No. 1.1

3 .-

ANAMNESIS i7i

Datos de Filiación

1.2

Motivo de Consulta

1.3

Enfermedad Actual

1.4

Revisión de Sistemas

1.5

H istoria Pasada

1.6

Historia Familiar

1.7

Historia Social

/EXAMEN FISICO 2.1

Exam en general

2.2

Exam en regional

2.3

Exam en especial

PCÀMENÈSCOMPL

-3 ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y proceden de una causa específica de origen no siempre conocido. DIAGNOSTICO:' Es la determinación de la naturaleza de una enfermedad o de un caso.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No existe un acuerdo general ni sobre la forma de dividir a la Historia Clínica ni sobre el or­ den en que debe ser obtenida; depende m u­ cho de las escuelas o de las costumbres insti­ tucionales y aun individuales. Sin embargo, nosotros nos atendremos al orden más usado. El cuadro No. 1.1, señala las partes de. la Historia Clínica. y O

CAPITULO 2

> ver

ANAMNESIS -

PRINCIPIOS GENERALES

-

DATOS DE FILIACION

-

MOTIVO DE CONSULTA

V' ~\

ANAMNESIS: Rist, señala que “nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la cien­ cia, la penetración psicológica y la autoridad moral de un médico que cuando se le es­ cucha mientras interroga a un enferm o” . ,

Algunos consideran que la anamnesis por si sola puede dar el diagnóstico del 50 por ciento de las enfermedades de la clínica interna; (3) otros consideran que sin la anam­ nesis ningún diagnóstico es posible. Noso­ tros, luego de estos comentarios, sólo quere­ mos añadir que para adquirir un alto rivel de eficacia anamnéstica se necesita: saber qué debe interrogarse, cómo debe hacerse, y añadirse una alta dosis de paciencia y cons­ tancia.

-

La m ayoría de veces el interrogatorio se puede hacer directam ente al paciente, sin embargo, en los niños esto no es posible y debe hacerse a la m adre; en las personas inconscientes, a los familiares o amigos más íntimos. Muchas veces acuden a la consulta a más del enfermo, uno o más acompañantes, especialmente cuando el paciente es indíge­ na, y son ellos, los acompañantes, los que tom an la iniciativa para exponer al médico los males del enfermo. Aunque esta cos­ tum bre alguna vez sirve de ayuda, la mayo­ ría estorba al interrogatorio, y con tino hay que frenarlo. Hay enfermos con una tendencia des­ proporcionada para hablar, y otros a los que es m uy difícil extraerles unas pocas palabras. Aunque en térm inos generales es convenien­ te dejarle hablar libremente al paciente has­ ta que agote su deseo de informal', sin em­ bargo, en los m uy “expresivos” hay que diri­ gir la exposición con el objeto de que las ideas que se viertan sean ordenadas y' co n ­ duzcan a un fin concreto. En los enfermos “ callados” , no queda más remedio que acu­ dir a la fuente de los conocimientos sobre lo que hay que' preguntar para que así logremos ^extraer de ellos un conjunto de inform es útiles para el diagnóstico. La anamnesis es un segmento de la Historia Clínica que demanda tiempo; el es­ tudiante puede demorarse una hora o más. Requiere por tanto, por parte del médico la mayor atención, -orden y paciencia; y por parte del paciente el mejor estado de ánimo posible para responder con claridad y con verdad a las preguntas del médico. Un requisito fundam ental de la buena anamnesis es la correcta comunicación con el enfermo. Téngase en cuenta que ningún enfermo, por culto que sea, interpreta co­ rrectamente los térm inos médicos (salvo que esté ligado a la medicina de alguna manera),

CUADRO No.

I

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS: Objetivos: A l térm ino del proceso de enseñanza-aprendizaje, el.alumno debe­ rá ser capaz de: 1.1:

Enumerar lo que hay que'preguntar y cóm o h ay que preguntar.

1.2:

Preguntar correctamente a los pacientes.

1.3:

Traducir la terminología popular a la terminología médica.

1.4:

Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.

Contenidos:

Corresponden al qué y cómo preguntar.

Claro que un elem ento altamente*motivador es el para qué preguntar, pero ésto supone el conocim iento de la Fisiopatología y de la Semiología com ­ pletas de cada síntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y además, constituye justam ente el m otivo de estudio de todo el curso de Semiología. M etodología y Actividades: Se recomienda: 3.1.:

Frecuente repetición individual del qué y cóm o preguntar.

3.2:

Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los m iem bros del grupo repitan el qué y cómo preguntar.

3.3:

Preguntar a compañeros que pueden simularse enfermos.

3.4:

Preguntar, a los enfermos.

3.5:

Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.

3.6:

Anotar, en términos médicos, sólo las respuestas positivas.

Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lápiz Evaluación: Cada alumno puede evaluarse continuadam ente y demostrarse a si m ism o si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el n ú m e­ ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qué y cóm o preguntar. Para el efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente los contenidos.

r iy

-5

y que el médico no siempre conoce el ver­ dadero significado de la term inología popu^ A l a r que usa el' enfermo. Es por tanto indis^ ^ p e n s a b íe que el médico formule sus pregun­ tas en form a clara y empleando el léxico más sencillo posible, de manera tal, que el enfer­ mo com prenda con precisión la pregunta. jam W'rr ]Por otra parte, el médico no debe contentar­ se con la respuesta que le da el enfermo si ella no satisface plenamente el objetivo que persigue la pregunta. Mil .veces sucede que el estudiante pregunta una cosa y el enfermo contesta otra, y así, equivocadamente, se "I a anota en el formulario de la Historia. É ) % El cuadro No. 1, recomienda una forma de aprender a interrogar. 0

^ P^TESDEJLA_ANAM^ÍESI¡S^ W-JDatos

m ^

de_íiliación dei enfermo. 2.— Motivo de consulta. 3 . - “ Enfermedad, actual.'4 . —..Reirir visión -de Sistemas. , 5.-- Historia ..Pasada. ^ 6 . - Historia Familiar. 7 — Historia Social.' ^ m

Como ya hemos dicho antes, el orden propuesto es sólo una sugerencia. No impor­ ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis sea com pleta.

m

Con el objeto de facilitar el aprendiza­ je, nosotros, a más de enumerar lo que hay que preguntar, señalaremos el cómo hay que hacerlo, usando la term inología popular más 0 usada .en el Ecuador. Con este m otivo, reco­ mendamos a los alumnos aprender mejor el 9 significado del léxico popular, las frases idio$ máticas que se usan, las costumbres locales * que para comunicarse se acostumbran típica­ m ente en nuestro pueblo.

»

t

*

1 -

DATOS DE FILIACION?-

El cuadro

1 No. 2-1, señala lo que hay que' preguntar y

cómo hacerlo. Pretende, a más de identificar

* al paciente, recoger inform ación que ya pue­

i de tener significativo valor para el diagnóstia

-

co, según le enseñará la Semiología y la Clí­ nica. Sin embargo, a manera de ejemplo, nosotros resaltaremos.algunos detalles: La edad perm ite orientar la atención hacia-" las enfermedades más propias de la niñez y juventud (Sarampión, Varicela, Paperas, Hepatitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi­ liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.); de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu ­ mores malignos', ~étc.Ji El ~séxo masculi­ no adolece más frecuentem ente de Dia­ betes Meílátus, de la enfermedad úlcerapéptica, “(1,""6 ,"8 , 9) de las enfermedades coronarias; (10, 11) el sexo femeiuño es mas freciiéntem ente afe ct ado"dé~Hipértension Árteriál~Esencial,' Hipértiroidismó' ’ (4) Infecciones de las vías Urinarias. (2, 5, 7 ,9 ).

La profesión es causa frecuente de enferm e­ dad : el calambre del telegrafista; el cólico saturnino de los pintores y obreros que rti?> nejan plom o; ios dolores de la columna dorso lumbar de los choferes; las enfermedad e:; cím las vías respiratorias, de las personas que tra­ bajan a la intem perie; los desgarres museulares o rotura de los meniscos, de los' fuTbolistas; las afecciones coronarias en los médicos por la tensiónem ocionaí, etc. E ÍIu g ard e nacim iento. Dero sobre todo el de residencia, nos orienta hacia algunas afecciones: los pacientes_que viven en la costa y oriente están expuestos a las parasitosis in te s ti n ^ (Asca­ ridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis­ m o); las que viven en zonas donde los alimen­ tos no contienen suficiente yodo, sufren más frecuentem ente de Bocio; los que viven sobre los 3.000 metros del nivel-del mar están más propensos a las enfermedades Cardiopulmonares. El estado civil puede definir la pre­ sentación de trastornos psicosomáticos como en las solteronas y en la viudez masculina o fem enina; las enfermedades venéreas en losjf1 solteros, etc.

CUADRO No. 2-1

:

^ Á M N E S IS DE LOS DATOS DE F I D ^ O ] ^ Cómo Preguntar

Qué preguntar 1.1: N om bré;

1.1:

1 .2 f

1.2:' Cuántos afíos tiene?

1.3: -Sexo f

1.3:

(1)

1.4: - Raza

1.4:

(2)

1.5: Estado Civil f

1.5:

Es Ud. casado, soltero, viudo, divorciado, unión libre? (3)

1.6: Profesión

1.6:

En qué se ocupa. En qué traba­ ja?

1.7:

1.7:

En dónde nació?

1.8: Residencias ocasionales

1.8:

En qué lugares ha vivido antes?

1.9:

1.9:

En dónde vive habitualmente?

.

Lugar de Nacimien to

Residencia habitual (4) -

Cómo se llama Ud. nombre?

Cuál es su

1.10: Dirección, Teléfono"

1.10: Cuál es su dirección y su teléfono?

1.11: Instrucción /

1.11: Hasta qué grado o hasta qué cur­ so estudió?

(1)

Es de observación.

(2)

Es de observación.

(3)

En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refiriéndose a los hijos: Cuántos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es soltera, ahora nos resulta más difícil preguntarle cuántos hijos tiene.

(4)

Se puede com plem entar con residencia actual.

i |

2 . - MOTIVO DE CONSULTA.- Es el mom entó en que el paciente explica la razón que tuvo para acudir al médico. Es conve" niente dejarle que se exprese libremente y sin ) interrumpirle m ayorm ente. Mientras el enI fermo habla, acompañando a sus palabras una mímica m uy expresiva, el médico obser► va y escucha atentam ente y tom a nota de ^ las quejas del paciente, usando para ello las propias palabras del enfermo o dándoles de ) una vez la traducción técnica. ) La pregunta que suele desencadenar } la respuesta del pacientes es: Cuáles son sus molestias? ; o. . . qué molestias tiene? ; o . .. ^ por qué vino al hospital? . * La respuesta que más frecuentem ente I se escucha está ligada con el dolor y suele ser de este estilo: “Vengo porque me duele 1 la cabeza” . “Vengo porque me duele la boca l del estómago y tengo vóm ito” . “ Vengo | porque me duele el pscho y se me pasa a la espalda, pero también estoy encendido en ' calentura, sudo mucho y tengo tos” . “ Veni go porque anoche tuve un terrible cólico en este costado derecho, que me obligó a acos­ tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom ­ bro, me dió escalofrío y vomité verde va­ rias veces, y hoy de mañana me doy cuenta que he amanecido con los ojos amarillos y estoy orinando como agua de canela” . En fin, los ejemplos pueden m ultipli­ carse, pero la mejor manera de que el estu, diante adquiera su propia experiencia es ha­ ciendo él mismo la pregunta a varios pacien­ tes; y como a partir de este m om ento empie­ za a escuchar términos populares que deman­ dan la traducción técnica, remitimos al estu­ diante a los cuadros de la Revisión de Siste­

mas, y si además desea conocer la defini­ ción de dichos térm inos, la encontrará en la sección correspondiente al aparato o sistema en cuestión.

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W hite, N .K ., Edw ards, J.E . y D ry, T. J. C irculatiion, 1: 6 4 5 ,1 9 5 0

CAPITULO 3 ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR 3 . - ENFERMEDAD A C T U A L .- Es la par­ te de la Historia Clínica que efectivamente recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio técnico y con la inter­ vención directa del médico. Es decir: si en el Motivo de Consulta dejábamos que el pa­ ciente hablará todo lo que quisiera, ahora es el médico el que dirige el interrogatorio. Se necesita por tanto el conocimiento correcto de la Fisiopatología y de la Semiología de todos los síntom as o signos que se hubieran presentado en el Motivo de Consulta. Como al inicio del proceso de aprendizaje de la anamnesis esto es imposible, puesto que se re­ quiere cursar todo el ciclo de Semiología, es conveniente hacer sólo unas pocas preguntas que son iguales para casi todos los síntom as. (Preguntas aplicables a todos los síntom as). Cuadro No. 3-1. Pero como el síntom a más consultado es el dolor, haremos inm ediata­ mente después un estudio especial sobre este, con el objeto de que el estudiante se familia­ rice desde ahora con él. La anamnesis espe­ cial de los demás síntom as se la estudiará en los capítulos correspondientes a cada aparato o Sistema. Cuando en el Motivo de Consulta, son varios los síntom as y signos enunciados, el es­ tudiante se ve en el dilema de no saber por cual de ellos empezar la anamnesis de la enfermedad actual. La recomendación es hacerlo por el más im portante, pero, para discernir cual es, se necesita más conocimien­ tos y más experiencia que ya los adquirirá un poco más tarde. Hasta tanto es bueno saber, que se puede em pezar por el que más impor­ tancia le da el paciente. Como cuando hay

dolor, éste suele ser el que más interesa al enfermo, entonces se puede empezar por él. EL DOLOR.— Nos decidimos estudiar la anamnesis del dolor en este m om ento por va­ rias razones: 1.—Porque es el síntom a más consultado; (6) 2 . - Porque el dominio de su técnica es más laborioso; y 3.—Porque de su análisis se puede obtener conclusiones muy valiosas para el diagnóstico de muchas enfer­ medades. Además nos.parece m uy conve­ niente que desde m uy temprano el estudian­ te encuentre elementos motivadores para se­ guir adelante. Por esta razón 'es que en rela­ ción a este síntom a vamos a estudiar no sola­ m ente el qué y el cómo preguntar, sino tam­ bién el para qué preguntar relacionado con los dolores más frecuentes. El cuadro No. 3-2,nos señala el qué y cómo preguntar, pero desde ya es necesario advertir que no siempre se encuentra mucho sentido al uso de algunas preguntas en el es­ tudio de un dolor determinado; sin embargo, como antes de analizar, primero hay que pre­ guntar, es que hay que estar capacitado para hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le recomienda com o aprender sobre el dolor. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ANAMNESIS DEL D O L O R .PARA QUE PREGUNTAR.— Seguiremos para el efecto el mismo orden propuesto en el cua­ dro. En térm inos generales diremos que si la pregunta no está dirigida a obtener datos ú ti­ les para el diagnóstico no debe hacerse pues­ to que más bien confunde. Por esto es, que sólo la experiencia le permitirá al estudiante seleccionar adecuadam ente las preguntas de acuerdo con el caso. 1 . - FECHA APARENTE DE COMIENZO.- Ca­ si todos los pacientes se refieren al dolor que están sufriendo en el momento de la consulta o que les m olestó poco tiempo atrás. Esto es

9 9

—9 —

I

CUADRO No. 3-1

I

ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA

I

Qué preguntar

■ -

Cómo preguntar

I

9 I

3.1: Fecha aparente de comienzo

3.1:

Cuándo empezó? (el dolor, el vómito de sangre, etc.).

3.2: • Fecha real de comienzo

3.2:

N unca antes tuvo esta molestia?

3.3:

3.3:

Cómo empezó?

3.4: Causa aparente

34:

Cuál cree que fue la causa para que apareciera esta molestia?

3.5: Síntom as acompañantes^

3.5:

Y ju n to con ésta, qué otras m o­ lestias se presentaron?

3.6:

Evolución

3.6:

Y en las horas (o días) que si­ guieron, cambio' la forma de ser de la molestia?

3.7:

Relación con los medicamentos

3.7:

Qué medicamentos ha tom ado para aliviarse?

3.8:

Estado actual . j

3.8:

En este m om ento, cómo se sien­ te?

i i i

Form a de comienzo

i i » i i i

i i i i |b u e n o para el diagnóstico puesto que, al es­ p ia r fresco en la memoria el recuerdo doloro: - so, permite confiar más en los datos obteni|d o s . De ahí que se recomienda en los dolo|r e s de larga fecha de duración, iniciar la anamnesis con el último periodo doloroso. ^ 2 .— FECHA REAL DE COMIENZO: Sin emIbarg o de lo anterior, es absolutamente nece­ s a r i o definir la fecha real de comienzo del dolor, puesto que esto permite el estableci" miento de la duración del mismo, que casi | siempre corre paralelo con el tiempo de ^duración de la enfermedad. Muchas enfermedades, por evolucionar ^en accesos dolorosos, tienen una fecha real |d e comienzo m uy anterior; así: laEnferm eI -

dad ülcero péptica, puede haber iniciado :U ^¿/ epigastralgia muchos meses y aún años atrás (28); igual que la hipocondralgia derecha d, la Litiasis vesicular, - la poliartrglgia d la A rtritis reum atoidea (5); la cefalea de la Hi­ pertensión arterial esencial; (1,13,22,26 29) la precordialgia de la Angina de pecho (7), la epigastralgia de la Pancreatitis crónica ( 5) etc. Claro que hay muchas excepcio es, y no siempre la aparición del dolor in ica inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cán cer (Ca.) del estómago y el de otras v se ras pueden dar dolor solo m uy tardiamen e. .3) cuando el tum or ya ha invadido amplia re­ giones.

-1 0-

CUADRO No. 3-2

C

ÍAÑÁ^píESIS GENE Qué preguntar

Cómo preguntar

1.— Eecha aparente de comienzo

1.— Cuándo empezó el Dolor?

2.— Fecha real de comienzo

2.— Nunca antes tuvo este dolor?

3.— Intensidad *

3.— Es muy intenso? . Le duele m u­ cho?

4.— Causa aparente

4.— Cuál cree que fue la causa para que apareciera este dolor?

5.— Sitio'del dolor

5.— Dónde nace el dolor?

6.— -Irradiación «

6.— Hacia donde se le va el dolor?

7.— Tipo de dolor,

7.— Cómo es el dolor?

8.— Síntom as acompañantes

8.— Junto con el dolor, qué otras molestias se presentaron?

9.— Relación con el tipo de alimentos

9 .— Ha notado si algún alimento en particular le alivia o le aumenta el dolor, o no cambia el dolor?

1 0 .- Horario,

10.— Qué le pasa al dolor antes o des­ pués de la comida? A qué hora del día aparece el dolor?

11.— Periodicidad,

1 1 .- El dolor le ha venido a días se­ guidos? ............Cuántos días se­ guidos ha tenido el d o lo r? ......... Cuántos días o meses o años ha permanecido sin dolor?

1 2 .- /Relación con el yóm ito,

1 2 .- Cuando vomita, qué le pasa al do­ lor?

1 3 .- Relación con la orina ►

13.— Cuando orina, qué le pasa al do­ lor?

continúa..

-1 1 ...viene m

i/V

14. - Relació n con la de posición.

14.— Cuando hace la deposición qué le pasa al dolor?

15.— Relación con las actitudes o_ de­ cúbitos

15.— Hay alguna posición en que le alivie o aum ente el dolor?

16.— Relación con los medicamentos

16.— Qué medicamentos ha tomado para este dolor? . Y qué le suce­ dió al dolor?

17.— Evolución

17.— En las horas (o días) que siguie­ ron al inicio, cambió la forma de ser del dolor?

18.— Estado actual *

18.— Actualm ente, cómo se encuentra el dolor?

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^ Talvex éste sea f 1. r.om ento para hacer ^ n a t a r , que muchos pacientes no se conside­ r a r a n enfermos mientras no sienten algún do­ c t o r . Este es un grave defecto de la rudim en­ t a r i a educación para la salud del pueblo ecua­ toriano, y que el estudiante desde ya-debe ^ c o n tr ib u ir a corregirla. ^ 3 . — INTENSIDAD: Aunque el grado de pera c e p c ió n dolorosa es muy variable con las per­ sonas, sin embargo, muchos autores están de " a c u e rd o en que ante un mismo dolor los pa­ r t i e n t e s reaccionan de manera diferente, de ^ a c u e r d o con su edad, sexo, grado de educaj i ción, etc; siendo más sensibles a los estímu^ l o s dolorosos los niños, mujeres, personas de g^cultura superior; pero esto admite muchas ^ ex cep cio n es. No es posible hasta este m omento me^ d i r la intensidad dolorosa. El médico sólo Jkpuede percibirlo a través de las reacciones 3 q u e demuestra el enfermo frente a un estí™mulo doloroso.

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V o

De todas maneras, hay un acuerdo ge­

neral en aceptar que los dolores más inten­ sos son los que se ven en la neuralgia del tri^'-inino, Infarto de Miocardio, Pancreati-«jc tis Aguda, Cólico nefrítico, Perforación de ^ una úlcera gástrica, Neumotorax valvulado, etc. Sin embargo, eTrTTnrchos-de-estas'ríTi?7* mos casos las excepciones son frecuentes. En otras ocasiones los dolores pueden ser poco intensos, tolerables y no llaman la atención del paciente. Todo lo que antecede no tiene tanto interés diagnóstico cuanto terapéutico. El escaso valor diagnóstico se debe a que la in­ tensidad por si sola no orienta mucho hacia la causa que lo motiva ni nos dice mucho de la gravedad del caso, puesto que hay muchas eAfermedades graves que evolucionan duran­ te un largo tiem po sin dolor o con dolor m uy escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis­ ceras, la Hipertensión Arterial Esencial; la cirrosis hepática, etc.; pero ofrece la ventaja de que obliga al paciente a buscar rápidam ente la atención médica para que el profe­ sional lo alivie. En cambio, cuando su inten­ sidad es escasa o la enfermedad evoluciona

-12-

C U A D R O No. II

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR 1.— OBJETIVOS:

A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estu­ diante debe ser capaz de:

1.— Hacer una anamnesis completa del dolor; y ■2 .— Analizar la anamnesis obtenida y plantear hipótesis diagnósticas sobre el origen del dolor.

i

i 4

2.— CONTENIDOS:

Corresponde al qué, cómo y para qué preguntar, que cons­ tan en este texto.

«

4 3.— METODOLOGIA:

4 — RECURSOS:

A más de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:

i

— Analizar los datos obtenidos a la lu z de los contenidos.

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Los mism os que los del Cuadro I

i «

5.— EVALUACION: A más de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su aná tísis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus compañeros de cursos más avanzados.

sin dolor, el paciente se descuida (y alguna vez el médico también), y deja que su enfer­ medad progrese hasta que quizá ya no sea tratable. Creemos oportuno mencionar aquí que no es recomendable, y alguna vez puede ser un grave error, aliviar el dolor rápidamente sin antes haberse formado una idea orienta­ dora sobre la causa, especialmente cuando se trata de los dolores abdominales, pues su alivio precoz puede esconder una evolución grave de la enfermedad, razón por la cual el médico se ve más exigido para plantear una hipótesis diagnóstica en un tiem po más corto. 4.— CAUSA APARENTE: Las personas tie­ nen una tendencia natural a acusar a uno de

sus últimos incidentes como el causante d e £ | su dolor o enfermedad. Algunas o casio n es^ tienen razón, pero otras no. El análisis de ■ esto le com pete al médico, pero en todo ca-41 so, esta inform ación es conveniente o b te n e r-^ la. A sí por ejemplo: la ingesta de comidas grasas, unas horas antes" de la hipocondralgia™ derecha, orienta iiacia una colecistopatía (19)^a epigastralgia del ulcus gástricos/puede^ desencadenarse después de la ingesta d ^ ^ comidas m uy condimentadas (ají, p im ie n ta ^ ajo), o de frutas cítricas (limón, naranja^g mandarina, piña, etc), o de bebidas alcohó­ licas, o de café o té (10) o de simples sobre" cargas emocionales; el dolor precordial de la angina de pecho suele aparecer luego de ei fuerzos físicos, o comidas abundantes, emociones intensas; (7) la lumbalgia del cc

co.renal (cólico nefrítico) puede presentar­ se después de ejercicios físicos violentos co­ no saltar, correr, o de viajar a caballo o .en bicicleta; (21) es m uy frecuente que la ja ­ queca o Hemicránea aparezca en íos días de P A a m enstruación ó se desencadene después de Jgftsmociones violentas; (8, 14, 31) muchos dolores" de cabeza son atribuidos por el pa^ P c ie n te al trabajo intelectual excesivo o a los B ^desajustes emocionales; el dolor de las arti^^ cu lacio n es frecuentem ente es atribuido al ^ ^ f r ío . En muchos de los casos anotados hay B ^ u n a justificación fisiopatológica m uy clara ^ ^ q u e el estudiante l a conocerá más tarde, - pero en otros no la hay puesto que son simp ü p le s creencias de los enfermos. Tam bién es Pj^nécesario saber que en muchos casos no hay A-^una causa aparente claramente relacionada ^ p o r el enfermo.

- 13 Ü£GÍOM

IWPRACLAVI CULAR '

■REG10AT ■ M AM ARI

-a

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■REGIOM SUPRACLAVICU-

LA"R.

5

Fig.

3-1A

1.— L ínea m edioesternal. 2.— L í­ n ea esternal o paraesternal. 3.— L í­ n ea clavicular. 5.— L ínea de la sexta costilla.

Fig.

3-1B

1.— L ínea vertebral. 2.— L ínea escapular. 3.— L ín e a escapuloesternal. 4.— L ín e a infraescapular. 5.— L ínea de la duodécim a costi­ lla. A.— R egión supraescapular. B — Región escapular. C.— Región IntraescapulovertebraL

5.— SITIO DEL DOLOR: La m ayoría de ve­ n c e s , empleando una expresión oral y mím ica j^ m u y típicas el paciente suele decir: “ me duele aq u í” , señalando con sus manos el si­ tio del dolor. Unas veces precisa áreas m uy ^ c o n c r e ta s , y otras veces señala amplias regio^ n e s añadiendo que el dolor le “invade” o le “corresponde” a otras zonas. En todo caso es E&muy conveniente tratar de precisar el sitio P ^ e n el cual, según el paciente nace el dolor, puesto que este es un dato básico para ™ fu n d am en tar un análisis sobre el origen real ^ d e l dolor y localizar la probable viscera o ^ e s t r u c tu r a enferma. Como para esto es ne^ c e s a r io tener algunos conocimientos pre|^ v io s , vamos a revisarlos:

^ Regionalización del tórax y abdom en: En los ^ c a p í t u l o s correspondientes encontrará una descripción al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2, ^jUe darán una clara idea de las regiones. ^ 'C u a n d o nos referimos al dolor de una región debemos utilizar la contracción de su ^ n o m b r e añadido la term inación algia; así:

fessPáaásL^,..._____________’ ____Á -- - '.—— - 14-

' l

epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha; o simplemente: dolor epigástrico, dolor de la región escapular; etc. En los mismos capítulos antes anotados encontrará la traducción técnica del lengua­ je popular que usa el enfermo al referirse a las regiones; por ejemplo: “boca del estó­ mago” = epigastrio; “bajo vientre” = hipo­ gastrio; “los vacíos” = flancos; etc. Cuando el área dolorosa es m uy amplia casi siempre hay un sitio de mayor intensi dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al gunas veces, refiriéndose al dolor abdom inal el paciente suele decir que “ le camina” porque unas veces nace en el flanco derecho otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio etc. La mayoría de veces este singular como frecuente dolor nace en el intestino. (18)

Fig.

3-2 A

vista anterior.

Pero el análisis se suele hacer en uni­ dad de acción con la irradiación del dolor, razón por la cual lo estudiamos inm ediata­ mente.

1.— H ipocondrio derecho. 2.— F lan co d erecho. 3.— Fosa ilíaca derecha. 4 .— Epigastrio. 5.— M esogastrio. 6.— H ipogastrio. 7.— H ipocondrio izquierdo. 8.— F lanco izquierdo. 9.— F o ­ sa ilíaca izquierda.

División regional del abdom en.

6 . - IRRADL\CION: Probablem en te el da­ to más im portan te para identificar la visce­ ra o estructura en la cual se origina el d o lo r es la irradiación, y com o ésta se hace siguien­ do algunos principios de la inervación es necesario que anotem os lo que tiene in m e­ diata aplicación para el efecto:

Dolor localizado: Suele ser superficial y se manifiesta exactam ente en el sitio donde se origina el estím ulo doloroso. Calma con anestésicos locales. Este tipo de dolor suele originarse en las estructuras superficiales como la piel, músculos, articulaciones, hue­ sos (Periostio). Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor asienta en una raíz ó. tronco nervioso, suele producirse una sensación dolorosa superficial y profunda, más o menos intensa que recorre el camino del nervio en cuestión. Fig. 3-3;

1 Fig.

3-2 B: vista posterior

&

-

15-

I 9 & I I I I

*

> I I I > > ) Fig. I

3-3

Irrad iació n del d o lo r en la neuralgia in terco stal y del ciático: A y B resp ectivam ente

> ^ son las llamadas neuralgias, como las inter­ costales, del ciático, del trigémino, etc. Dolor referido: es aquel que el enfermo lo ) siente superficial o profundam ente, pero ^ a distancia de su lugar de origen. General­ mente nace en órganos profundos y se mani^ fiesta en la superficie del cuerpo inervada ) por el mismo dermatoma, es decir, que ha < seguido las vías de la organización segmen­ taria (Zonas de.yead, Fig. 3-4). ^ En el estudio especial de la Semiotecí nia de cada aparato o sistema, el lector ^ encontrará un pormenorizado análisis de la inervación de dicho órgano y las zonas del ^ dolor referido que le corresponde. Sin em­ b a r g o , y am anera de ejemplo, por el momen^'to, véase la Fig. 3-5, que señala las áreas del dolor referido de algunos árganos. Cabe ano\ tar eso sí, que el sitio del dolor que locali>■

Fig.

3-4

Z onas de Head. A: V ista a n te ­ rior. B: V ista posterior.

-16

B

c

Fig.

3-5

D olores referidos. A: del in fa r­ to de m iocardio. B: del cólico vesicular. C: de la p ancreatitis aguda.

za el paciente suele corresponder en la ma­ yoría de casos, a la zona de proyección del órgano en la superficie del cuerpo el cual se extiende al área referida. Por ejemplo: El corazón produce una precordialgia que se refiere al hombro y cara interna del brazo iz­ quierdos. La vesícula produce una Hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja del hem itórax y región interescápulo verte­ bral del mismo lado. Los riñones producen lumbalgia de su lado que se refiere a la parte baja de la espalda, y si hay com prom iso de los ureteres se refiere además hacia el flanco, región inguinal y genitales del mismo lado. El estómago produce una epigastralgia que se refiere a la parte baja de la columna dor­ sal. Sin embargo de lo antes anotado, mu­ chas ocasiones el dolor se localiza y refiere

a regiones muy distantes que pueden hacer- nos confundir, por ejemplo: algunos dolo- ™ res de la neum onía apical, el paciente lo sien- f | te .en el hipocondrio correspondiente; o los dolores de la pleura basal que pueden refe- ; rirse al hom bro y cuello.del mismo lado . 4 Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini— g ciarse como una epigastralgia. J 1 Las particularidades de los dolores vis­ cerales. los encontrará en la parte especial de " cada'órgano. { Un defecto de uso m uy difundido e s ^ em plear las palabras “ doloi irradiado” , p ara^ referirse indistintam ente al dolor irradiado™ propiam ente dicho como a las proyeccionesjf del dolor referido. Como ya conocemos la^j diferencia no creemos que ésto tenga mayor j im portancia. *

rebral, (“Siento que se me abre la cabeza”); pulsante o en latidos, como en algunas cefa­ leas vasculares; lanzinante, como en las neu­ ralgias; urente, o sea quemante, como en algunas neuralgias, traumatismos o lesiones de algunas mucosas, como en las faringitis, traqueitis, ( “ Me duele como si estuviera una llaga” ; (“al m omento que desgarro, me duele como que me quem ara” ). Desde un punto de vista práctico, y para efectos del análisis, conviene., resaltar el significado de dolor continuo y dolor tipo cólico.

& Fig. & & ^

3-8

' Dolor referido a distancia. A: N eu m o n ía apical. B: Neuraon ía basa' en los niños. C: Pleuresía basal.

Dolor cólico: "También conocido como re­ tortijón. El enfermo suele decir que “ siente como que se le retuerce dentro de la barriga” . Se caracteriza por iniciarse de una manera más o menos violenta e ir intensificándose hasta llegar a un climax que puede ser brutal, para luego ir dism inuyendo paulatinamente hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo que ya pasó todo, pero a los pocos segundo? o minutos después, vuelve a aparecer, y así sucesivamente. Fig. 3-7.

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| ^ " ^ I

7 .- 'TÜPO DE DOLOÉ: Se refiere a la forma como "siente el paciente el dolor. Es una Fig. 3-7 D olor cólico sensación personal que algunas veces está ligado a la causa que lo origina. Puede ser en Este dolor que se llama así porque es puñalada o punzada, como el de la Neumo­ nía; con sensación de pesantez, como en al- / muy característico del colon, debido a las contracciones violentas de sus fibras con dila­ I gunas dispepsias gástricas o intestinales ( “ cotaciones supraestenóticas de sus paredes, ^ mo, que le siento al estómago pesado”); tipo (Mackensie — Jones) Fig. 3-8, puede ori­ . ardor, cojno en las gastritis hipersecretantes, ginarse no solamente en él, sino además en " (“me arde la boca del estómago”); en forma cualquier otra viscera hueca: vesícula y } de opresión o gravativo, como en las cefaleas vías biliares (cólico hepático o biliar); pelvis | emocionales o en algunas precordialgias de renal y ureteres (cólico nefrítico); útero .■•■'origen coronario. ( “Me duele cabeza co(cólico menstrual); intestino (cólico intesti­ ^ m o que me aplastan”), (“Me duele el pecho nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasmó| ¿o que me ajustan con la m ano”); expan­ dicos. Pero, un detalle que debemos tener sivo, como en algunas cefaleas por edema ce­

Fig.

3-8

D olor cólico que nace en el intestino p or dilatació n supraestenótica

8 . - SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Mu­ chas veces son inespecíficos debido a la fre­ cuencia con que se presentan en dolores de diversa etiología. Sin embargo, en varias oca­ siones ayudan a establecer verdaderos síndro­ mes útiles a la hora del análisis. Por ejemplo: En el cólico biliar, a más de la náusea y vómi­ to que casi no suelen faltar, se encuentra, luego de varias horas y si el colédoco se ha obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir, pigmentación amarilla de las escleróticas, piel y mucosas, despigmentación de las heces fecales, y orinas de color amarillo obscuro, como de agua de canela.

muy en cuenta es, que, cuando la causa que está produciendo el dolor cólico invade a las capas musculares o serosas, se vuelve de tipo continuo. Por esto es, que un dolor que pue­ de iniciarse como cólico puede seguir como continuo, aunque esta sucesión no es obli­ gatoria y el dolor puede empezar como con­ tinuo. Por ejemplo: el cólico apendicular-. ■ En las cefalalgias por hemorragia subpuede iniciarse como tal y term inar como ' aracnoidea, se suma vómito, somnolencia, continuo; igual que el vesicular. rigidez de la nuca y aun convulsiones. El dolor de la úlcera de estómago se acompaña Dolor continuo:5 Se caracteriza por iniciarse én forma más o menos violenta, y una vez ‘ í frecuentem ente de ardor epigástrico y retroesternal, anorexia (falta de apetito); náusea que llega al climax se. mantiene en él con y vómito. La precordialgia de la angina de pequeñas oscilaciones que no llegan a la cal­ pecho puede acompañarse de espasmo mus­ ma total. Fig. 3-9. La mayoría de veces na­ cular del brazo izquierdo, de sensación de ce en las visceras macizas o, como hemos di­ muerte inminente (17). El dolor toráxico de cho" antes, en las visceras huecas cuando la las pleuritis, puede ir acompañado de difi­ enfermedad invade sus paredes o envolturas. cultad respiratoria, tos seca y fiebre. También suele nacer en las estructuras su­ perficiales. 9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI­ Al estudiar específicamente el dolor de cada órgano veremos cuáles son los elemen­ tos que en él causan dolor, pero desde ya po­ demos afirmar que, en términos generales, los parénquimas no duelen, sino sus envol­ turas serosas cuando se distienden o se in­ flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en este criterio general a las estructuras intra­ craneales. (23).

A unque esta relación puede ha­ cernos pensar que su interés está acorde so­ lamente con el aparato digestivo, sin em bar­ go, pondremos también algunos ejemplos relacionados con otros aparatos. Tiene por objeto saber si algún alimento en particular es factor desencadenante o de alivio del do­ lor, y su conocimiento tiene valor tam bién terapéutico. MENTOS.-

o O ) La acidez de algunos alimentos desen­ cadenan los ardores y dolores de las gastritis hipersecretantes y de la úlcera péptica. El ají y las bebidas alcohólicas pueden desenca­ denar los síndromes.disentéricos, en los que el dolor del sigma y recto son importantes. Los alimentos que contienen Tiramina (ami-'_ na presora), puede desencadenar los dolores' de la jaqueca. (25) El aum ento de la sal en un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2) Las comidas ricas en grasas pueden desenca­ denar los cólicos biliares. Las comidas abun­ dantes y ricas en bebidas alcohólicas pueden ser la causa que desencadene un dolor pan­ creático (4, 16) (Pancreatitis aguda). La ingesta de leche o de otros alimentos, puede ser motivo para la aparición de dolores intes­ tinales, en personas con alergia intestinal a ellos. (9)

-

19-

pués de la ingesta de comidas grasas, es decir, después de que el estómago ha iniciado su vaciamiento en el duodeno y ellas han esti­ mulado la contracción de la vesícula. En la úlcera del estómago suele producirse el llama­ do dolor en “ cuatro tiempos”, Fig. 3-10; se inicia con la ingesta que calma el dolor, tardíam ente reaparece el dolor, pero vuelve a aliviarse espontáneamente. En la úlcera duodenal en cambio suele producirse el do­ lor a “ tres tiempos” , Fig. 3-11; se inicia con la ingesta que calma el dolor, pero vuelve a aparecer tardíamente. Claro que las excepciones son múlti­ ples, pero en todo caso, cuando existe es un dato m uy orientador. El dolor puede ser en cambio post-prandial precoz, en las gastritis y en él ulcus de la porción alta del estómago.

v, 3 Las dietas alcalinas utilizadas en el tra­ tamiento de la úlcera de estómago pueden ¡ propender .a la nefropatía por hipercalcemia (Síndrome de Burnett) o síndrome de lechealcalino. Al contrario, algunos alimentos pueden ser causa de alivio de un dolor, como típ i­ camente sucede con el de la úlcera de estó­ mago ante la ingesta de leche. 10.— HORARIO.— Por razones m uy ligadas a su Fisiopatologia, algunos dolores suelen presentarse a determinadas horas del día o de la noche. Por ejemplo: En la hiperten­ I sión arterial esencial, la cefalea es más bien matutina y traduce aum ento de la tensión intracraneal; lá que se presenta al final del día, sugiere más bien tensión emocional o tensión muscular en el cuello. (32) El establecimiento de una relación en­ tre la hora de presentación del dolor y la ingesta de alimentos tiene particular interés para algunas enfermedades del aparato diges­ tivo. Así: En las colecistopatías, el dolor suele presentarse unas dos o tres horas des­

Fig.

3-10

© INGESTA

D o lo r a cuatro tiem pos en la úlcera de estóm ago

© © ©

©^ Fig.

3-11

D o lo r a tres tiem pos en la úlcera d u o d en al

11.— PERIODICIDAD.— Es probablemente uno de los detalles más valiosos para el diag­ nóstico del ulcus gastroduodenal. Se carac­ teriza porque el dolor se presenta a días se­

guidos, durante no menos de 8, y va seguido de una calma que dura por lo menos' un mes, pero puede durar uno o más años. (28) Fig. 3-12. Otros dolores también pueden presentarse por períodos, pero varían m u­ cho en la duración del período doloroso o de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu­ lares, los dolores pueden presentarse durante dos o tres días y la caima durar pocos días, meses o años. En algunas gastritis, el perío­ do de calma no suele ser total como en la úlcera, pues siempre el enfermo suele quejar­ se de algunas molestias frente a la ingesta de algunos alimentos. 12 - RELACION CON EL VOMITO.El VÓ.mito es de tan frecuente presentación en ca­ si todos los dolores dependientes del aparato digestivo que casi pierde su valor semiológico para el análisis del dolor. Sin embargo, es útil para el reconocimiento del origen gástri­ co del dolor, puesto que la m ayoría de veces suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse que “ vómito que alivia la epigastralgia, es porque ésta es de origen gástrico” (27). Obviamente que el estudio del vómito como tal es de mucho significado para el diagnósti­ co, pero éste no es el momento. 1 3 .- RELACION CON LA MICCION.- Con to­ da seguridad que al llegar aquí, el estudiante ya intuirá que si el dolor se modifica con la micción, será porque su origen está en el apa­ rato urinario-. En efecto, muchos cólicos ne\ fríticos suelen term inar ..xon ' íaV .üamadas =^“crisis de Deiter” , es decir, con la micción de abundante cantidad de orina. En cambio en el síndrome de reflujo ureteral,. el dolor lum­ bar se presenta o intensifica en el momento de la micción. (11, 12) Muchas cistitis y tumores vesicales duelen al mom ento de la micción.

Un detalle útil desde ahora es, que las lumbalgias de origen renal se acompañan muchas veces de síntomas urinarios, mientras

ENE.

,M/R.

Fig.

TUL

3-12

££P.

UOV.

D olor periódico

^

i que las de origen neuro-musculo-esqueletico, | no se relacionan con la micción. 1 4 .- RELACION

CON

LA DEPOSICION.—

Obviamente también en este caso será fá c il" relacionar los dolores intestinales con la eva- ^

cuación intestinal. En efecto, muchos dolo- ^ res del colon o del intestino delgado, como los que se ven en las enteritis y colitis suelen * aliviarse luego de la deposición. En los cua- { dros semi-oelusivos, el climax del dolor va seguido de la producción de. ruidos hidroae- ( reos y a veces de expulsión de .gases y heces I que alivian el dolor intestinal, aunque el epi- 1 sodio pueda repetirse una y otra vez tradu­ ciendo simplemente el esfuerzo que el intes- ^ tino hace para vencer el obstáculo. Otr?s | ocasiones el acto de la defecación más bien desencadena el dolor, como en el caso de las " afecciones anales (fisuras, hem orroides in- { ñamadas), que al dilatar el esfínter desenca- ^ denan intensos dolores que vuelven al enfer­ mo muy temeroso de la deposición. I 1 5 .- RELACION CON LAS ACTITUDES y | DECUBITOS: Prácticamente todos los dolo- á

res del sistema músculo-esquelético, esp ecial-j mente los que provienen de los músculos y " articulaciones, suelen.aliviarse con el re p o so ^ e intensificarse con el ejercicio mientras J

^ h a y un proceso inflamatorio activo; de ahí ^ q u e el enfermo tienda de manera instintiva f¡)a inmovilizar el miembro o región afectados. ^ P e r o lo interesante es que también en m u­ chas afecciones de los órganos internos el " e n fe rm o opta por posiciones antiálgicas que ^ p u e d e n ayudar al diagnóstico. Algunos ejemp p lo s 'a o s dem ostrarán lo anotado: _ En las afecciones pleurales que cursan " c o n dolor, el enfermo prefiere el medio dej^cúbito lateral del lado afectado, con el ob­ j e t o de impedir que se distienda en el mo^ m e n tó de la inspiración. También en las afecj) ciones de la pared costal, el paciente prefiere ^ presionarla un poco con el brazo con el misf t mo fin. Fig. 3-13. El decúbito dorsal suele P aliviar el dolor gástrico dependiente del ulcus ^ p é p tic o , pero lo más característico es el ~ alivio en el decúbito ventral, cuando la " úlcera asienta en la cara posterior de la ^viscera. En los cólicos abdominales son * típicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14, que trata de comprimirse la,zona adolo­ r i d a , y acompaña a esta actitud de gran | agitación psicomotriz. Algunas personas . c o n vesícula péndula, enferma:, con cál" culos, al pasar del decúbito dorsal al la| teral izquierdo, se quejan de una sensación ^ de peso que “ cae” desde el hipocondrio derecho hacia la izquierda. D urante el c ó lic o ^ &vesicular, el enfermo busca el decúbito, y | procura no moverse (cólic.p^:v ápáticg). En cambio, en el cólico nefrítico el paciente pre* fiere el decúbito dorsal, pero se mantiene en | constante movimiento (cólico frenético). Una form a útil de reconocer el origen de las lumbalgias es analizando su comportamien\ to con los movimientos y decúbito; así: las ^ de origen neuro músculo-esquelético, se in­ tensifican con los movimientos de flexión y extensión del tronco y calman con el reposo ) en cama dura, mientras que los que se origi­ nan en el aparato renal no se modifican ni con el reposo ni con los movimientos.

Fig. 3-13

Fig.

3-14

Posición antiálgica en las afecciones de la pared costal

Posición antiálgica en los cólicos ab­ dom inales

1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.E1 reconocimiento de esta relación ayuda sig­ nificativamente para establecer la naturaleza del dolor y es un auxiliar para precisar la vis­ cera enferma. En efecto, la m ayoría de ve­ ces, los dolores originados en las visceras hue­ cas calman con los antiespasmódicos, mien­ tras que los que hacen en estructuras macizas calman con los analgésicos. Sin embargo, mu­ chas veces tam bién, para aliviar el dolor que nace en una viscera hueca se requiere de la asociación de un antiespasmódico con un analgésico. Los dolores leves requieren para su alivio de analgésicos suaves, mientras que los dolores intensos sólo ceden a los analgé­ sicos potentes. Los dolores emocionales (cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en¡ la acuidad visual, sólo se alivian con el uso de los lentes adecuados. Los dolores dependien­ tes de espasmos musculares, calman con re-

-

22-

lajantes. Los de origen vascular, se alivian con medicamentos vasoactivos. La angina de pecho calma con coronariodilatadores. El dolor del ulcus gástrico calma con los antiá­ cidos y los anticolinérgicos. 17.— EVOLUCION.- La mayoría de veces la evolución de la enfermedad corre paralela con la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra­ va, el dolor se alarga y se intensifica;m ientras que si la enfermedad mejora, el dolor se acor­ ta y disminuye de intensidad. Sin em­ bargo, el alivio del dolor no siempre signi­ fica mejoría de la enfermedad, por ejemplo, en la apendicitis aguda perforada, el dolor espontáneo puede aliviarse y aún desapare­ cer, (24) pero la enfermedad es ahora una peritonitis. El cambio que puede sufrir un dolor cólico a continuo, ya hemos dicho antes, significa que la causa de la enfermedad está invadiendo a las paredes del órgano en­ fermo. En la úlcera gastroduodenal los cam­ bios en el tipo de dolor o en el horario o en la periodicidad, casi siempre traducen una complicación en la evolución, (28) (perfora­ ción, hemorragias, estenosis, instalación de un Ca.); claro que en un buen porcentaje la hemorragia, por ejemplo, puede presentarse aún sin dolor ninguno. (20) 1 8 .- ESTADO ACTUAL- Interesa por de­ más al enfermo y al médico, pero si su análisis no es correcto puede ser motivo de equivocaciones. Ante todo, téngase presente otra vez, que la ausencia de dolor no siempre significa m ejoría de la enfermedad. Así: en el estado de peritonitis secun­ daria a la perforación de una viscera hueca, el dolor abdom inal espontáneo puede ya no existir. En el Infarto de miocardio, el dolor precordial puede haberse ya aliviado y, sin embargo, los trastornos hemodinámicos o arrítmicos continuar hasta el fallecimiento del paciente. En la embolia pulmonar puede su­ ceder algo semejante. En las roturas viscera­

les post-traumáticas,el dolor inicial puede ya haber desaparecido y, sin embargo, la hemo­ rragia interna puede poner en peligro la vida del paciente. Por otra parte, si al momento de la en­ trevista el dolor se ha vuelto más intenso, puede significar que la enfermedad que lo causa se agrava. En todo caso, es el estado actual del do­ lor, el que define la conducta terapéutica correspondiente, en la cual, el médico debe ser ágil, pero prudente. ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA­ DOS DE LA ANAMNESIS DEL D O L O R .EJERCICIOS.— Al térm ino de la anamnesis del dolor, el estudiante puede encontrarse con unos resultados como los que a continua­ ción se indican: i EJEMPLO No. 1.— Una

mujer de 30 añ o s,f casada, con dos hijos, dice: “En la noche de ^ ayer me dió un terrible dolor aquí, en el costado derecho, debajo de las costillas; que ^ me correspondía a la boca del estómago, a la ^ parte baja de la espalda y a la paleta derecha; ¿ sumamente intenso, y, aunque ya parecía ^ que me pasaba, sin embargo, otra vez me venía | con más fuerza. Claro que hace tres años cuan-^ do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me dió el cólico por primera vez, y otra vez cu an -í do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses. | Siempre me ha venido después que he comi-^ do fritada, pero esta vez no com í nada, o só-^ lo que sea una taza de chocolate que to m é | en la merienda. Vomité verde toda la no-^ che, pero me siguió el dolor hasta que una “ enfermera” que vive en la casa, me puso una A inyección en la vena que no se como se lla -| maba; con eso me alivié, pero todavía le tengo “tiernito” a este costado. Hoy d e" mañana que fu i al baño vi que la orina esta-^j ba como agua de canela, y mi marido mé;'dí-¿ ce que mis ojos están medio amarillos, aun­ que yo no les noto nada. Pero fue te rrib le I

ti)

^ D r . , y hasta me parecía que, cuando me acos^ t a b a del lado izquierdo, algo como pesado £ s e me venía del un costado al otro” . ^ E je rc ic io No. 1.— Ahora, trate de probarse sí mismo contestando el siguiente c u e s t i ­ o n a r io :

me recetó unos jarabes blancos, como leche, y otros medicamentos, con los cuales, des­ pués de unas dos semanas de tratam iento, me alivié y no me volvió más hasta hace quince días. Creo que fue a raí¿ de unas “copas” que tuve que beber. Hoy día ya me decidí a consultarle porque ya no le soporto” .

j p l . l : Están las respuestas a todas las pre^ g u n ta s de la anamnesis del dolor? Si faltan, cuáles son?

Ejercicio No. 2.— Ahora conteste a las si­ guientes preguntas:

^ 1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas más? & Cuáles?

2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do­ lor? Falta algo?

P 1.3: Puede traducir toda la terminología po^ p u la r usada, a la term inología técnica? Si ya puede, escríbala.

2.2: Puede traducir a la terminología técni­ ca? Hágalo.

^ 1 .4 : Aventúrese con una o más hipótesis sobre el origen del dolor. Si aun no puede, a pase a las secciones especiales, donde se es­ tudia el dolor y luego vuelva aquí nuevaH mente. $ EJEMPLO No. 2 .- Un hom bre de 35 años, gi empresario, dé educación superior, nos cuexi_ ta lo siguiente: & “ Vengo Dr., porque desde hace unos ^ 1 5 días, tengo un dolor en la boca del es^ tómago, que, aunque no es muy intenso, sin _ embargo, me preocupa porque se presenta ^ todos los días en la mañana, cuando ya estoy ^ en mi trabajo que es duro y lleno de preocu^ paciones. Algunas ocasiones me parece que se me pasa a la espalda, pero a la columna, ^ cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da ^ un ardor y a veces siento como que me ^ su b e una bola de fuego, por el pecho ha^ c ia la boca. Unas veces que puedo to^ m a r leche, me alivia, y silno, tengo que co^ m e r algo; pero el otro día que, no teniendo otra cosa, tuve que tom ar un vaso de jugo de inaranja, fue peor, porque me ardió y me do) lió más, y hasta me hizo vomitar con lo que ^ m e alivié. Hace diez años, cuando estaba 9 para graduarme en la Universidad, ya me dió | algo parecido, y el médico que me atendió

2.3: Qué hipótesis sobre el origen del dolor tiene? RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR EL DOLOR V ISC E R A L .- Si Ud. ya se ha probado que es capaz de hacer una buena anamnesis, y ya ha estudiado la descripción de los dolores viscerales en los respectivos capítulos, entonces ya está en condiciones de analizar la anamnesis que ha hecho. Para esto, es muy conveniente empezar con el sitio del dolor, pero en unidad de acto se debe tom ar en cuenta también a la irra­ diación y al tipo de dolor. El cuadro No. 3-3, se refieré a la clasificación de los dolores viscerales más frecuentes, de acuerdo con el sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica­ mos un capítulo aparte. ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA­ DRO No. 3-3 1.— De ninguna manera es un cuadro com­ pleto, pero sí es práctico puesto que ayuda a una orientación rápida. 2 — Se habrá notado que algunos dolores están constando en diversos sitios. Es que así lo hacen según el mom ento de. su evo­ lución. Lo más típico es lo de la apendicitis que empieza siendo una epigastralgia y luego se convierte en una iliacalgia derecha. (24)

-

24-

3.— Nótese una vez más, que el sitio del dolor corresponde en la mayoría de casos, a la proyección que la viscera hace en la pared. 4.— Sin embargo de lo anterior, debe to­ marse muy en cuenta, que algunas veces el sitio de mayor intensidad corresponde al lu­ gar de la irradiación o referencia del dolor. Por ejemplo, los antes mencionados dolores pleurales; los cólicos menstruales que duelen más en la región sacra; las colecistopatías que duelen más en el epigastrio. 5.— Las epigastralgias por tener que ver co n ' tantas visceras, según nos demuestra la cons­ titución del plexo solar, pág. No. 555 , son muy inespecíficas puesto que sólo nos ha­ blan de que un órgano que tiene contacto directo o indirecto con él, está enfermo. De todas maneras, las señaladas en el cuadro son muy frecuentes. Desde un punto de vista práctico, la regla de O rtner sigue siendo útil, y clice lo siguiente: “ La" epigastralgía en mujer vir­ gen, debe hacer sospechar en ayendicitis

aguda; si.es. en m ujer.con hijos,,debe hacer pensar en colé cis topa tía o en anexopatía; si se produce en mujer no virgen, pero sin hi­ jos, debe hacer pensar en anexopatía; si afec­ ta a un hombre, hay que pensar primero en ulcus gastroduodenal y luego en colecís'tópatía” . 6.— Si luego de haber localizado el sitio del dolor, Ud., analiza la irradiación del mismo, observará como el círculo de las posibilidades sobre el origen del dolor se estrecha; y si ahora analiza el tipo de dolor verá que se estrecha más aún. Luego debe tomar en cuen­ ta todos los demás elementos encontrados en la anamnesis y al final comprobará que Ud. sí ha podido llegar a conclusiones útiles. 7.— Anótese que, alguna vez, el paciente puede sufrir de dos dolores a la vez; enton­ ces hay que tener más cuidado para diferen­ ciar el uno del otro, respecto de todas y cada una de sus características. En estos casos es necesario solicitar al paciente el máximo d e ( colaboiación para poder hacerlo bien. «

CUADRO No. 3-3

LOS DOLORES VISCERALES MAS FRECUENTES DE ACUERDO C^N^EÍ^SÍTÍO

i i

1.— Dolor torácico de cualquier lado

— Angina de pecho

t

—•Neuralgias intercostales. — Infarto de miocardio — Condritis y artritis — Neumonías — Pleuresías — Embolia pulmonar — Mastalgias 2 — Precordialgias. (A más de las an­ teriores) — Psicógenas.

*

%

m 3.— Hipocondralgia derecha — Cólico biliar o hepático — Ilepatalgias — Dolor del ángulo hepático del colon — Neumonías y pleuresías hasales continúa...

ii

-25 4.— Hipocondralgia izquierda — Dolor esplénico — Dolor del ángulo esplénico del colon 5.— Iliacalgia derecha — Apendicitis — Afecciones del ciego y ascen­ dente . — Ileitis terminal

Hipogastralgias.

— Vejiga: cistitis. Tumores. — Utero: Cólicos menstruales. Tumores — Pelviperitonitis. — Próstata: Infecciones. Tumo­ res 9.— Dolor de los flancos: — Dolor del segmento colónico correspondiente

— Tumores ganglionares de la re­ gión

— Pielo-ureterales — En el lado derecho un apéndi­ ce ascendente 10.— Abdominalgias difusas:

— Afecciones del ovario derecho (quiste)

— Ileo mecánico (oclusiones in­ testinales)

— Afecciones de la trompa (Rup­ tura), y demás anexos derechos (Anexitis)

— Ileo Paralítico — Peritonitis difusa

— Afecciones pielo-ureterales de­ rechas Iliacalgia izquierda

— Vólvulos del mesenterio

— Adenitis mesentérica.

ó.--

8 .-

— Afecciones del colon descen­ dente y sigma. — Afecciones del ovario izquier­ do (Quiste) — Afecciones de la trompa (Rup­ tura), demás anexos (anexitis) — Afecciones pielo-ureterales iz­ quierdas

Perforaciones viscerales

— Afecciones vasculares: Trom ­ bosis de la mesentérica. Aneu­ rismas de la aorta — Cólicos saturninos 1 1 .- Lumbalgias: — N euro-m úsculo-esqueléticas

— Nefrógenas. (Riñón, Cólico ne­ frítico) 12.— Epigastralgias:

— Hernias umbilicales y dé la linea alba

— Cualquiera de las causas antes anotadas, incluso algunas naci­ das en visceras torá deas (Co­ razón, bases pulmonares y pleurales, diafragmáticas)

— Dolor del colon transverso

— A pendicitis aguda.

— Afecciones del intestino delga­ do

— C olecistopatías

7.— Mesogastralgias.

— Dolores mesentéricos — Aorta abdominal (Aneurismas)

— Pancreatitis aguda

— Ulcus gastro-duodenal. ______ — A nexo patías

____________ _

-

1

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>

* CAPITULO 4 >

* REVISION DE SISTEMAS ) 3 . - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene . como finalidad reconocer en el enfermo una patología adicional que no afloró ni en el \ Motivo de Consulta ni en la Enfermedad ^ Actual.

-

.Es im portante tener presente que en este momento de la Historia se debe recoger nueva sintomatología y no los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto que ellas pertenecen a la Historia Pasada. Por todo lo que antecede es que se recomienda empezar esta larga lista de pre­ guntas, con una m uy general, como la si­ guiente: “Durante el tiempo de esta enfer­ medad, qué otras molestias ha tenido? Si la respuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatología, entonces debe ha­ cerse la anamnesis propia de ese síntoma; pero, si la respuesta es negativa, entonces el médico debe preguntar ordenadamente sobre la posible existencia de molestias que afec­ ten a todos y cada uno de los órganos o sis­ temas, deteniéndose a precisar la anamnesis del síntoma que hubiere sido descubierto.

Cuando el estudiante no tiene una idea clara sobre lo que hay qué preguntar ni sobre cómo calificar la calidad de la respues­ ^ Varias son las causas por las cuales m u­ ta obtenida, entonces es fácilmente con­ cha sintomatología puede quedar oculta: fundido por el enfermo y llevado de re­ ^ ya sea porque el paciente no le da importangreso a la Enfermedad Actual o trasla­ I cia o lo olvida o simplemente no desea decir­ lo espontáneamente. Pero si se toma en dado a la Historia Pasada o Familiar o a donde el paciente guste. Claro que ^ cuenta que el enfermo es uno solo y que ésto lo hace sin querer, pero si el estudiante ►mientras no haya sido aliviado de todos sus no conduce delicada y ordenadamente el in­ I males, sigue enfermo, entonces se compren­ terrogatorio, al final tendrá una increíble de por qué el médico tiene la obligación mezcla de información, difícil de analizar. * de tratar de extraer de su paciente toda la i información posible. Se puede empezar por cualquier apara­ (1 Algunas ocasiones es útil para comple­ tar los datos de la propia enfermedad actual. Dentro de la historia del enfermo abar1 ca un período de tiempo variable; pero, sin f que haya para ésto un acuerdo general, es recomendable limitarse al tiempo de dura­ ción de la enfermedad actual. Es decir, si la ^ fecha real-de-comienzo es de hace ocho días, entonces la Revisión de Sistemas se limita ' a ese tiempo; si es de tres meses, entonces será de tres meses; etc.

to o sistema, pero más im portante que em­ pezar por uno u otro aparato es saber que la Revisión de Sistemas tiene que ser completa. No vaya a suceder que hoy diagnosticamos bien una Neum onía, pero dejamos en el ca­ mino sin reconocerlo, a un Ca. de estómago que al mismo paciente aún no le ha dolido. Aun^que en todo momento, según ya hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del enfermo, sin embargo, este es el momento en que el estudiante se ve exigido a traducir con

precisión todo el lenguaje técnico al popular y viceversa, con el fin de que exista una cla­ ra comprensión entre el médico y el paciente. Por ésto es que nosotros, una vez más, pasa­ mos a describir lo que hay qué preguntar y cómo hay que hacerlo, en los cuadros siguien­ tes.

Hay unos pocos síntomas generales que pueden presentarse no importa cual sea el órgano afectado, por eso los señalamos en un cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la anamnesis especial de cada síntoma la encon­ trará en cada capítulo.

CUADRO No. 4-1

REVISION DE SISTEMAS % i PREGUNTAS GENERALES 1 .-

Durante el tiempo de esta enfermedad, qué otras molestias ha tenido? Qué preguntar

Cómo preguntar

2 . - C-Dolor - ,•

2 .-

Ha tenido algún dolor?

3 .-

Fiebre

3 .-

Ha tenido calentura?

4 .-

Astenia,

5 .-

Anorexia —Apetito t

6 . - -.Pesor;

. 4 .-

Se cansa con facilidad?

5 .-

Su apetito es normal?

6 .-

Ha perdido o ganado peso? (Se ha enflaquecido o se ha engorda­ do)?

CUADRO No. 4-2

REVISION DE SISTEMAS APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO./

l o ^ RESPIRATORIO

Qué preguntar

Cómo preguntar

L I:

Disnea

1.1

Tiene dificultad para respirar? Tiene sed de aire?

1.2:

Cianosis

1.2

Se han. puesto morados los labios o las uñas?

1.3:

Tos^

1.3

Ha tosido?

1.4: Expectoración

1.4

Ha escupido?

1.5: Hemoptisis ^

1.5

Ha escupido con sangre?

.

; ¡¡ | i

2o. LCmCULATORIp 2.1: .Palpitaciones

2.1

Ha sentido latir su corazón? Como que se le sale?

2.2: Edem a-Ascitis

2.2

Se le han hinchado los pies? Se le ha hinchado la barriga?

2.3:

S.íncopes. y lipotim ias

2.3:

•

Se ha desmayado? ; Ha perdido el conocimiento?

2.4: Palidez o rubicundez segmentarias

2.4: Ha cambiado el color de su piel en alguna parte del cuerpo?

2.5:

2.5.

Dolor de; esfuerzo en las piernas.

Al caminar, siente dolor en las piernas?

CUADRO No. 4-3

REVISION DE SISTEMAS

3o. APARATO DIGESTIVO^ 3.1:

BOCA

'

Qué preguntar

Cómo preguntar

3.1.1:

Trastornos de la m asticación

3.1.1:

Tiene alguna dificultad para masticar?

3.1.2:

Secreción salival

3.1.2:

Es normal la cantidad de saliva?

3.1.3:

Halitosis

3.1.3:

Tiene mal aliento?

3.2:

ESOFAGO

3.2.1:

Disfagia

3.2.1:

Siente alguna dificultad al paso de los alimentos ■ de la boca al estómago?

3.2.2:

Odinofagia

3.2.2:

Le duele a lo que pasan los alimentos? Le duele al tragar?

3.2.3:

Pirosis

3.2.3:

Siente ardor en el pecho?

3.2.4:

Regurgitación

3.2.4:

Se le regresan los ali­ mentos a la boca? * Ya estaban descompues­ tos?

* 3.2.4:

Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitación, el alimento no debe haber llegado al estómago; es decir, se regresó a la bo­ ca desde el esófago. 7* continúa.

-3 1 ...viene

3.3:

ESTOMAGO^Y DUODENO

3.3.1:

..-Náusea

3.3.1:

Ha tenido deseos de vo­ mitar?

3.3.2:

Vómito

3.3.2:

Ha vomitado?

3.3.3:

Ha vomitado con sangre o como concho de café?

3.3.3:

..Hematemesis

3.3.4:

Acidismp

3.3.4:

Ha tenido la sensación de que está ácida (amar­ ga), la boca y por el pe­ cho?

3.3.5:

Aerofagia 4

3.3.5:

Le ha dado deseos de tragar aire o saliva a ca­ da momento?

3.3.6:

.Er.uctos

3.3.6:

Eructa Ud.?

3.3.7:

_Hipo.¿

3.3.7:

Tiene hipo?

3.4:

YEYUNO, ILEON Y COLON

3.4.1:

Diarrea

3.4.1:

Cómo han sido las depo­ siciones (orinas mayo­ res-cam po grande). Y cuántas veces al día ha hecho?

3.4.2:

Estreñimiento

3.4.2:

Idem.

3.4.3:

Melenas*

3.4.3:

Ha hecho deposiciones con sangre? o negras co­ mo el carbón o la brea?

3.4.4:

Meteorismo (Distensión abdo­ minal)

3.4.4:

Se le ha hinchado el es­ tómago? Ha tenido m u­ chos gases?

3.4.5:

Características - físicas de las heces

3.4.5;

Las deposiciones, de qué color han sido? ; y el olor? ; y la cantidad?

3.5:

3.5.1:

Tenesmo

SIGMA, RECTO, Y ANO

3.5.1:

A pesar de que ya ter­ mina de hacer la deposi­ ción, sigue con deseos de volver a hacer? continúa

.viene 3.6:

HIGADO Y VIAS BILIARES

3.6.1:

Ictericia

3.6.1:

Se han puesto lo ojos o la piel amarillos? Coma qué?

3.6.2:

Acolia

3.6.2:

La defecación ha perdi­ do el color? Se ha h e ­ cho blanca?

3.6.3:

Coluria

3.6.3:

De qué color se ha he­ cho la orina? Como qué?

3.7.1:

Alguna molestia en el costado izquierdo?

3.7:

3.7.1:

BAZO

Pesantez en Hipocondrio iz­ quierdo

CUADRO No. 4-4

REVISION DE SISTEMAS 4 .-

APARATO UROGEN ITA L , 4.1:

URINARIO

Qué preguntar

Cómo preguntar

4.1.1:

yolum en urinario

4.4.1:

Cuánto ha orinado en las 24 horas?

4.1.2:

Ritmo y Frecuencia urinarios

4.1.2:

Cuántas veces orina durante el día? y durante la noche?

4.1.3:

-Disuria^

4.1.3:

Tiene alguna dificultad para orinar? Tiene ardor?

4.1.4: Tenesmo vesical

4.1.4:

Después que ha orinado le que­ da todavía el deseo de seguir orinando?

4. i .5: Incontinencia-

4.1.5:

Se le va la orina?

4.1.6: Enuresis.

4.1.6:

Se le va la orina estando dor­ mido? continúa...

-

33

viene 4.1.7:

Características del chorro

4.1.7:

El chorro es normal? , grueso? fuerte? y continuo?

4.1.8:

Características; ; -físicas d e , la orina

4.1.8:

La orina es normal?. El color?. Es transparente? . El olor ?. Deja sedimento (concho)?Man cha el recipiente o la ropa?

4.2:

GENITAL MASCULINO

4.2.1:

La libido

4.2.1

El apetito sexual es normal?

4.2.2:

La potencia

4.2.2

La erección es normal?

4.2.3:

Trastornos del acto sexual.

4.2.3

Durante el acto sexual hay al­ guna molestia?

4.2.4:

Eyaculación

4.2.4

La eyaculación es normal?

4.3:

GENITAL FEMENINO,*

4.3.1:

Menarquia

4.3.1

A qué edad se “ enfermó” la lera, vez?

4.3.2:

Ritmo menstrual.

4.3.2:

Cada cuántos días se “enfer­ ma” ? Cuántos días le dura?

4.3.3:

Volumen

4.3.3

Qué cantidad se “ enferm?” . Cuántos paños moja?

4.3.4:

Otros caracteres físicos d e ja menstruación

4.3.4

De qué color es la sangre?Tie­ ne coágulos?

4.3.5:

Secreciones

4.3.5

Le baja alguna secreción?

4.3.6:

Plurito.yulvar

4.3.6

Tiene comezón en las partes?

4.3.7:

Dismenorrea'

4.3.7

Tiene dolores durante la regla?

4.3.8:

Trastornos e n jl acto sexual

4.3.8

Durante el acto sexual, hay al­ guna molestia? El orgasmo es normal?

4.3.9:

^Embarazos

4.3.9

Cuántos embarazos ha tenido?

4.3.10:

Abortos..

4.3.10:

Ha tenido abortos (arrojos) ? Cuántos?

4.3.11:

Número de hijos

4.3.11:

Cuántos hijos tiene? muertos?

4.3.12:

Menopausia

4.3.12:

Menopausia (A qué edad dejó de enfermarse)? continúa.

Hijos-

-

(

34-

...viene 4.4: rMAMAS^ 4.4.1:

Nudosidades .....

4.4.1:

Le han salido bolas en los senos?

4.4.2:

Secreciones _

4.4.2:

Ha notado si le sale alguna se­ creción por los pezones?

* La historia gineco-obstétrica es de difícil separación entre la Revisión de Sistemas y la Historia Pasada, razón por la cual, se la puede incluir en uno u otro acápite. Nosotros lo hemos hecho en la Revisión de Sistemas.

CUADRO No. 4-5

REVISION DE SISTEMAS 5.-

SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR 5.1:

ENDOCRINO

Cómo preguntar

Qué preguntar 5.1.1:

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo.

5.1.1:

Ha notado algún cambio en su cara o cuerpo?

5.1.2:

Cambios en el color de la piel y mucosas

5.1.2:

Ha notado si su piel o su boca han cambiado de color o si se han presentado manchas?

5.1.3:

Pelo: Cantidad y disposición

5.1.3:

Ha notado algún cambio en el pelo o barba o vellos del cuer­ po?

5.1.4:

Sudor

5.1.4:

Ha notado algún cambio en la cantidad de sudor?

5.1.5:

Percepción de la temperatura ambiental

5.1.5:

Siente mucho frío o mucho calor? Tolera bien el calor o el frío continúa..

-35 ..viene

5.1.6: f&Temblorés-

5.1.6:

Ha sentido tem blor de alguna parte de su cuerpo?

5.1.7:

Contracturas musculares

5.1.7:

Ha notado si algunos músculos se le contraen?

5.1.8:

Fuerza muscular

5.1.8:

La fuerza de sus músculos si­ gue siendo normal?

5.1.9:

Sed

5.1.9:

Tiene mucha sed?

5.1.10:

Cambios cualitativos y cuan­ titativos en la dieta

5.1.10:

Está comiendo igual que siem­ pre?

5.2: ^NERVJOSO 5.2.1: •ríl?^es{ésiasl6. Parestesias /

5.2.1:

En alguna parte de su cuerpo ha sentido hormigueos o amor­ tiguamiento o como que le que­ mara o como que le cogiera la corriente o como que se que­ dara “ dormido” ?

5.2.2: - - Convulsicn.es *

5.2.2:

Ha tenido ataques?

5.2.3:

5.2.3:

Se ha paralizado alguna parte de su cuerpo?

5.2.4:

Ha perdido el conocimiento?

5.2.5:

Duerme bien?

5.2.6:

Su memoria es normal? Se acuerda bien de las cosas?

5.2.7:

Cómo es su temperamento? Ha cambiado su manera de ser?

5.2.4:

•'’Parálisis .(Paresias) Trastornos de la conciencia.

5.2.5: ¿/.Sueño,- t 5.2.6: •:r Memoria. 5.2.7:

j

. Cambios de Carácter (Temperamento) 5.3:

LOCOMOTOR,

5.3.1:

Tumefacción articular.

5.3.1:

Se le han hinchado las coyun­ turas?

5.3.2:

Motilidad articular

5.3.2:

Mueve bien todas las coyun­ turas?

5.3.3:

Ruidos articulares

5.3.3:

Ha notado que al mover algu­ na coyuntura le suena?

-

CUADRO No. 4-6

REVISION DE SISTEMAS 6 .-

ORGANOS DE LOS SENTIDOS 6.1: APARATO OCULAR

Cómo preguntar

Qué preguntar 6.1.1:

Acuidad visual

6.1.1:

Ve bien? Tanto de cerca co­ mo de lejos?

6.1.2:

Escotomas

6.1.2:

En algún momento ve man­ chas o luces?

6.1.3:

Visión de colores.

6.1.3:

Distingue bien los colores?

6.1.4:

Nictalopia

6.1.4:

A qué hora del día ve mejor? Qué tan bien ve al atardecer o al amanecer?

6.1.5:

Ardor ocular

6.1.5:

Le arde los ojos?

6.1.6:

Lagrimeo

6.1.6:

Le lagrimean mucho los ojos?

6.2:

FARINGE^

6.2.1:

Ardor

6.2.1:

Le arde la garganta?

6.2.2:

Respiración bucal.

6.2.2:

Ud. respira bien por la nariz?

O :

.LARINGE

6.3.1 :

Cambios en la voz-Disíbnía

6.3.1 :

Ha cambiado su voz?

6.3.2:

Carraspeo.

6.3.2:

Carraspea? Tiene alguna difi­ cultad al hablar?

6.4:

FOSAS NASALES Y SENOS PARAN ASALES ^ ■

6.4.1:

Obstrucción.

6.4.1:

6.4.2:

Secreciones

6.4.2:

Le sale algo por la nariz?

6.4.3:

Epistaxis,

6.4.3:

Le sale sangre por la nariz?

6.4.4:

Olfación

6.4.4:

Percibe bien los olores?

6.5:

Respira bien.por la nariz?

APARATO AUDITIVO _

6.5.1:

Secreciones

6.5.1:

Le sale alguna secreción por los oídos?

6.5.2:

Audición.

6.5.2:

Oye bien?

6.5.3:

Acúfenos

6.5.3:

Tiene zumbido de oídos o al­ gún otro ruido?

6.5.4:

Vértigo

6.5.4:

Tiene mareos?

-37

-

pero su causa sólo se puede intuir. H ^ P IT U L O 5

m ¡U S T O R IA PA SA D A HISTORIA PASADA.— Se llama tamU J n Antecedentes personales, e incluye un P erío d o de tiempo que va desde el nacijji e n to hasta la presente fecha; y en el caso * 5 los niños se extiende más aun, es decir, condiciones de vida desde la concepción, ^ te te n d e obtener una visión completa de ^¿Sda la vida del paciente, tanto de sus eniH^medades, cuanto de sus condiciones de w * normal; por eso se le suele dividir en Historia Pasada Patológica y en Historia ^ L a d a no Patológica. Ü l i : HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Pre¡jj^ide extraer toda la información relaciona­ b a con las enfermedades del paciente. Proo íb le m e n te la mayoría de ellas no tengan na^ ^ -q u e ver con la enfermedad actual, pero un J ^ jcn número tal vez si. Por ejemplo: una 'tosferina, sufrida a los dos años de edad, quiIp i nada tenga.que ver en el joven que ahora ^ p n e 15 años; pero un periodo de Fiebre eumática sufrido a los 12 años, tal vez sea la [usa primera que explica la Insuficiencia ^ jitr a l que hoy, a los 22 años, aqueja al pa­ t e n t e en el cual está ya determinando una ^ su fic ie n c ia Cardíaca.

É

^ Se debe preguntar en ella los nombres ! £ : las enfermedades y no los nombres de ■Jes síntomas. Claro que algunas veces el pa­ ciente recuerda más los síntomas o signos caracterizaron a la enfermedad, que el Üjpmbre de ella; por ejemplo: recuerda bien i^flue estuvo amarillo (ictericia), pero ni si­ g u ie r a sabe que lo que tuvo fue una Hepa^ ^ j s viral; recuerda bien que orinó con sanjfieré, pero no sabe que fue por Glomérulo " e f r i t i s Aguda; etc. En estos casos no queda j^iás remedio que aceptar el dato signológico,

Como en todos los casos anteriores, la anamnesis debe ser completa y ordenada. Muchas ocasiones, el paciente no puede identificar el nombre de la enfermedad y pregunta. ¿Qué es eso? .Entonces el Médico se ve tentado a explicar los síntomas de esa enfermedad con el objeto de obtener una información adecuada, pero esto, creemos, es un esfuerzo inútil, pues dado el tiempo transcurrido el resultado no es confiable. Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal o cual enfermedad no siempre se encuentra un sinónimo de uso popular, razón por la cual hay que emplear el propio nombre técnico de la enfermedad. Por esta razón es que, en esta parte de la Historia, no vamos a usar en los cuadros la parte relacionada al cómo preguntar, sino que al haber un sinó­ nimo popular, lo pondremos entre paréntesis. El cuadro N o.5 - 2, nos indica qué preguntar. 5.2: HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.— Se refiere más bien a datos relacionados con algunos hábitos que si bien pueden no ser causa de enfermedad inmediata, sin embargo, por su uso prolongado pueden llegar a serlo. El cuadro No. 5-1, nos señala el qué y cómo preguntar. ALGUNAS CONSIDERACIONES A CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.

LOS

1.— Aunque hemos anotado las más im­ portantes preguntas que hacer, sin embargo, no están todas. De acuerdo con el caso, habrá que ahondar en uno u otro aspecto. 2.— Es probable que el enfermo, sobre to ­ do adolorido, no colabore bien, porque no encuentra mucha relación entre lo que ya pasó y su situación actual. El estudiante debe en estos casos explicar al paciente la razón de ser de dichas preguntas. 3.— Los ejemplos que a continuación va­ mos a anotar, le permitirán comprender

CUADRO No. 5- A

5 .2 .Qué preguntar

Cómo preguntar

5.2.1:

Alimentos.

5.2.1:

Cómo es su comida ordinaria? Descríbala. A qué horas co— me? Qué cantidad? Come ají, muchos condimentos, cuánto de café o té? .

5.2.2:

Alcohol.

5.2.2:

Bebe? . Cuánto? C ad^ qué tiempo? . Qué tipo de bebida tom a más? . Desde hace qué tiempo.

5.2.3:

Tabaco.

5.2.3:

F u m a ? . Cuántos cigarrillos diarios? . Cigarros? . Pipa? . Desde hace qué tiempo?

5.2.4:

Sedantes y otros medicamen­ tos.

5.2.4:

Toma medicamentos para los nervios? . Para dormir? . Qué tipo de sedantes? Cuán­ to diariamente? Toma algún otro tipo de medicamentos?

5.2.5:

Drogas.

5.2.5:

Consume alguna droga? Qué tipo? Cuánto? Cada qué tiem­ po?

5.2.6:

Sueño.

5.2.6:

Duerme bien? Cuántas horas?.

desde ahora la razón que existe para recoger ras, en el púber o adulto, puede originar uc dicha información: ¿ -Orquitis con raros casos de esterilidad.! (15, 25) Una hepatitis viral sufrida haá (J/ L a rubeola sufrida por una mujer du­ años y no bien curada, puede ser la caí rante .los dos primeros meses de embarazo, de una cirrosis hepática actual. (4, 35, 36)a puede dar origen a la “embriopatia rubeo­ i S Una ulcera péptica anterior, puede e lar” , (7 ,1 2 , 23) que tiene diversas manifesta­ plicar la obstrucción gástrica actual. Una ciones, desde^el aborto hasta las malforma­ sentería amebiana de hace varios meses p ciones congénitas como la catarata congénide explicar el abceso hepático de hoy. (5,( _/ta, la sordera, algunas malformaciones cardía­ cas, retraso en el desarrollo funcional y or­ gánico del fe to '- La difteria, puede ser orici. gen de cardiopatías. (2, 18, 37). Las pape-

La glomérulo nefritis sufrida a los 8 ños de edad, puede explicar la Insuficiencü renal a los 15 años. La administración ({

-39

-

CUADRO No. 5-1

5.1 : «K T O R ÍA PASADA P ^ T ^ Ó G Í C A i QUE PREGUNTAR

5.1.1:

Qué enfermedades ha antes? a) b) c) d)

5.1.2:

5.1.3:

5.1.4:

En En En En

tenido

5.1.6:

Urinario a) Glomérulo Nefritis. b) Pielonefritis. c) Litiasis (cólico renal). d) Cistitis. e) Hematuria. f) Infecciones agudas focales. g) Ha tomado medicamentos para los riñones? (Fenace­ tina, sulfas, Nitrofuranos).

5.1.7:

Genital Masculino a) Sífilis (Chancro). b) Blenorragia. c) Tricomoniasis.

5.1.8:

Genital Femenino a) Sífilis. b) Blenorragia. c) Tricomoniasis. d) Micosis (Hongos) f) Medicamentos en Embarazo. g) Anticonceptivos.

5.1.9:

Sistema Nervioso a) Embarazos accidentados. b) Corea. c) Meningitis. d) Encefalitis. e) Convulsiones. f) Pérdidas del conocimiento.

la infancia. la escuela. el colegio. el trabajo.

Infancia a) Sarampión. b) Viruela. c) Varicela. d) Escarlatina. e) Rubéola. f) Tosferina. g) Difteria. h) Paperas. i) Hepatitis. j) Fiebre tifoidea, k) Fiebre Reumática. 1) Vacunas recibidas. Respiratorio a) Gripes frecuentes. b) Epistaxis repetidas. c) Amigdalitis aguda. d) Bronquitis. e) Neumonías. (Pulmonías) f) Tuberculosis. g) Hemoptisis. h) Asma Bronquial. Circulatorio a) Angina de Pecho. b) Infarto de Miocardio. (Ataque al corazón). c} Hipertensión A rterial. (Tensión arterial alta). d) Sífilis. e) Tomó alguna vez medica-

5.1.10: A parato Locom otor y Metabo­ lismo a) Focos sépticos. b) Enfermedad de las coyun­ turas. c) Colitis crónica. d) Gota. e) Diabetes Mellitus. continúa...

«

.viene

t

mentos para el corazón.. (coronario dilatadores, D igitálicos, diuréticos, etc.). 5.1.5:

Digestivo a) Gastritis. b) Ulcera péptica. c) Hematemesis — Melenas. d) Entero-colitis (Disenterías Diarreas). e) Parasitosis (Bichos) f) Alergias a alimentos o me­ dicamentos. g) Ictericia.

f) g) h) j) k)

Hipertiroidismo. Climaterio. Neuropatías. Hemofilia. Traumatismos: Fracturas. Luxaciones.

5.1.11: Sangre y Organos Hemato Poyéíicos a) Ingesta de Medicamentos. b) Administración de produc­ tos radioactivos. c) Tumores malignos. 5.1.12: Ha sido *ÍJd. operado alguna vez? De qué? Cuándo?

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Fenacetina para calmar los dolores padecidos hace un mes, explican el daño renal de hoy. /La sífilis adquirida a los 18 años, es la "'causa de la tabes dorsal del paciente a los 45 años de edad. Los medicamentos tomados durante los primeros meses de embarazo taivez son la causa de las malformaciones con* génitas del niño.

nico de aspirina puede adolecer hoy de san^fjg grado del estómago. (6, 10) Al p a c ie n t^ ^ que se le trató su hipertiroidismo con y o d c^ ^ radioactivo, puede producirle al cabo d ^ u ^ | tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El e n f e r^ ^ mo que, intervenido quirúrgicamente en e ^ | abdomen, hace varios años, puede hoy p r ^ J í sentar una oclusión intestinal. (29). ^ jj

Los hábitos de una persona p u e d e n ^ ^ J^ La tuberculosis pulmonar de hace diez causar mucho daño en determinado m o m e n - J años, puede ser la causa del cor pulmonale to; por ejemplo: Una dieta rica en g r a s á í l crónico actual. El asma bronquial sufrido du­ iZ animales, facilita el aumento del c o l e s t ^ j rante muchos años es la causa del enfisema rol sanguíneo, y éste la ateroesclerosis^^j pulmonar actual. La hipertensión arterial que El .exceso de aporte calórico conduce a ya dura años, puede determinar la cardiopa—^ obesidad. (1,28) El café, bebidas de cola tía hipertensiva y la insuficiencia cardíaca / ¿cigarrillo aumentan la frecuencia de la úlcej de este momento. ^duodenal. (9, 11) Es muy conocido que • Las convulsiones actuales son la con­ / / alcoholismo crónico puede conducir a secuencia del traumatismo craneal de hace v cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo ag varios meses. La fiebre reumática de hoy, , ; da a un estado de coma. El tabaco, cad£ vez más es acusado de ser causante del C* es la consecuencia de la amigdalitis aguda' sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurál­ broncógeno (13), pero también de ser coadyuvante importante para la presenta gicos actuales son la consecuencia de la dia­ ción de la cardiopatía coronaria ateroes betes mellitus que viene sufriendo desde ha­ clerótica. (14, 20, 32, 33) Los sedan:^ ce varios años. (30) Un tomador cró­

_piieden producir estados depresivos severos, ^ 2 1 ) y casi todos los medicamentos produQ £en efectos secundarios desagradables, más menos importantes; todo el mundo sabe\\ ^ [ u e los anticonceptivos pueden causar náu-'~-// 8.— |$ e a s , vómitos, desarreglos intestinales, tendena engordar, importantes cambios de ca­ fe, rácter, cloasma, trastornos vasculares y de la Pfeoagulación de la sangre. (3, 8, 16, 27, 34). 9.— ¡9 En ñn, los ejemplos pueden mul­ tip lic a r s e mucho más,pero, por el momen­ to, basta para que el alumno encuentre al® ^ún significado a este acápite de la anamne­ s is . Ya llegará el instante, en la clínica, -guando al estudiar las enfermedades encon­ t r a r á más razones de útil aplicación. m . - Claro que cuando ya tenga una im(^»resión diagnóstica, el interrogatorio de esy ^ a parte debe centrarse más en los aparatos - o sistemas que más interesen al caso.

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CAPITULO 6 HISTORIA FÁMÍLjgR Y SOCJAL

6 . - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . Tiene por objeto recoger información so bre la Historiá patológica :de la familia y sobrs' él aínbientc. socio.económiccTen que1 se sitúa el paciente. Según analizarem os^^ a su tiempo, observaremos como de las J conclusiones que se obtengan saldrá v a - ^ ^ liosa información para explicar muchas co sas de la enfermedad actual, para definir sobre la aplióabilidad de determinadas con­ ductas terapéuticas, y aun para ajustar de terminados pronósticos. , Esta es una parte del interrogatorio ’-2 en el que la intención del médico puede estar muy dirigida a extraer del pacienta sólo la información necesaria para el caso, concreto que tiene entre manos, es decir, se supone que ya ha habido un p ro c e s o ^ ! de análisis previo sobre los datos anterior- m mente obtenidos y ha... elaborado alguna^^s hipótesis, aunque sea muy preliminar, so­ bre la enfermedad; por eso es que ,ur pregunta general muy valiosa puede s e r ’-Algún familiar suyo ha tenido la enferme­ dad que Ud. tien e?. Sin embargo, ei

panu ch o s casos no es posible establecer esr u > tan directamente y el médico tiene preguntar concretamente sobre algunas ^M ifermedades. Por otra parte, cierto es i^ T jue interesa« más las enfermedades de los JPRmiliares en primero y segundo grado de onsanguinidad, pero para muchas enfer­ medades hereditarias quizás sea necesario xtenderse a varias generaciones atrás.

S

En todo caso, para el estudiante que ^ ^ m p iez a a conocer la anamnesis, creemos BgBjaue le es útil tener desde ya una idea clara más o menos completa sobre lo que H ^ a y que preguntar y el cómo hacerlo. I^^dem ás nos parece m uy conveniente searar esta parte de la Historia Clínica en d os subtemas, a saber: 6.1: Historia o ^g^ntecedentes Patológicos Familiares; y _ 6 .2 : Historia Social, que buscará especí­ f ic a m e n t e datos sobre las condiciones sogg^io-económicas del paciente. Como en -^gl primero la mayoría de veces tendremos ^®que usar los nombres técnicos, haremos P p n listado sólo de lo que hay que' pregun| g j ar> y, cuando sea necesario, el cómo - „preguntar. ^A LG U N A S CONSIDERACIONES A LOS (¡CUADROS No. 6-1 y 6-2 Insistimos en que los Antecedentes —JPatológicos Familiares pueden no pregunW :arse todos, sino los dirigidos al caso.

cterial (-10, 17), la cardiopatía -isquémica, (19, 20) (angina despecho,-’infarto-de^miocardio), eJ^Ca., y el ulcus gástrico (5, 12 , 14), la- litiasis' biliar" (’4 , 1 1 ),:los -acciden­ tes cerebrovasculares*(hemorragia cerebral , trombosis cerebral)*, la—gota (18) y.^la fiebre-, reumática^ (13). Hemos menciona­ do otras que aunque son congénitas, sin embargo, no son hereditarias, como: las producidas por infecciones maternas; to ­ ma de drogas, uso de hormonas sexuales (3, 22) o exposición a las radiaciones ioni­ zantes de la madre durante el embarazo que explican muchas malformaciones con­ génitas (21). Cuenta mucho también la edad de la madre al nacimiento del hijo, para explicar dichas malformaciones. En otros casos cuenta el antecedente pato­ lógico familiar para explicar algunas infec­ ciones directas, como la Tb. pulmonar. 4.— En relación a la Historia Social es con­ veniente tener presente que siendo una eta­ pa que analiza datos que suelen ser consi­ derados como personales para el enfermo y de poco uso para la medicina, el paciente puede mostrarse un tanto renuente, razón por la cual es conveniente ser delicado y tal vez diferir para o tro momento más oportuno.

5.— En todo caso, téngase en cuenta que todos los datos son importantes, por ejem­ plo: Las relaciones intrafamiliares pueden 1^2.— El cuadro sólo reúne los antecedenexplicar la patología psicosomática (neuro­ H^tes que se usan más frecuentemente. De sis, depresiones, cefaleas, algunas disneas o f l e c h o , la clínica le enseñará muchas otras trastornos circulatorios o cuadros diarreicos, cosas que preguntar. etc.). Igual sucede con los desajustes eco­ Hemos señalado casos en que la^írg^s-, ^ . nómicos o en el trabajo o con las amista­ (Émisión19P diente. ^

t

3.— Hasta ahora no hemos dicho q u e 'h ^ | que anotar en el expediente clínico, ni cómo hay que hacerlo. Pues bien, en primer lugar, Ud. s ó f li debe - anotar los ^ datos ^ positivos. Es u r ^ lástima que las Historias Clínicas de los alun> nos estén cuajadas de datos inútiles que ^ único que hacen es quitar el tiempo dificultar el análisis. En segundo lugar, lenguaje que usa debe ser técnico-médico y el menos abundante posible, es decir, Uíhí

.AW.t«.:'..-'*’. ,vi:.f»,/-'í*'i!?i •^..-•* *j- wTiwnl

Fig.

8-1

Diferentes posiciones del paciente para la tom a de la tensión arteriaL

METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum­ plidos los pasos anteriores, se colocará el estetoscopio sobre la arteria palpada y lue­ go se insuflará el brazalete hasta que la columna de mercurio o la aguja del tensicmetro aneroide hayan llegado lo más alto posible; también es recomendable insuflar hasta cuando desaparece el pulso que se palpa simultáneamente; se deja entonces escapar el aire poco a poco, de manera que el descenso de la columna de mercurio no sea más de 5 m.m. por vez, mientras se

W: -

58-

pone atención en los ruidos que pudieran escucharse. Los verdaderos latidos arteriales no aparecerán sino en el m om ento en que la Tensión Arterial logre vencer a la presión del brazalete, momento en que se marcará la T.A. sistólica. Antes es muy probable que escu­ che ruidos parásitos producidos por el afloja­ miento del brazalete o del roce del estetos­ copio con la piel o los vestidos. ^K^jolkofí', 1905, describió los ruidos que se auscultan mientras se descomprime la Arteria, y los dividió en cinco fases, Fig. No. 8-3: Luego del silencio inicial o de los ruidos parásitos, se inicia la fase 1, en la que ¿se oye francos, pero débiles latidos arte­ riales; en la fase 2, los ruidos son más. intensos; en la fase 37lós ruidos pueden semejarse a soplos o estar substituidos por un silencio; en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a ser intensos; y finalmente la fase_5: se.inicia cuando los ruidos disminuyen francamente de- intensidad, pero se puede seguir oyéndo­ los ‘d urante un corto tiempo en que desapa­ recen. La T.A. sistólica se marca al comienzo de la fase 1, y la diastólica al final de la quinta. (Steele). En la insuficiencia aórtica, en que los latidos pueden oirse hasta cero, es. convenien­ te marcar la diastólica al m om ento en que se inicia y termina la quinta fase, por ejem­ plo 160/60 — 0. Algo semejante puede ser necesario en la Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y embarazo en que aumenta la velocidad cir­ culatoria y la volemia. En algunas personas la tercera fase puede no presentarse como soplos sino como latidos, lo cual no es motivo de dificultad para la interpretación correcta; mas otras ocasiones puede no oirse absolutamente ningún ruido, es decir, hay un silencio, para luego de él reaparecer los latidos que ya

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150-

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HO TENSION ARTERIAL

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üliíili: Fig.

TONOS D EB IIE 3 TONOS FÜE.RTES SOPLOS

8-3

Escala de K o ro tk o ff

O i

corresponden a la cuarta fase. Este cam bio® ! se lo debe tener en cuenta puesto que m u - ^ p chos estudiantes suelen confundirlo con e l _ .1 silencio final de la escala de Korotkoff, y ^ v ! marcar la T.A. diastólica muy arriba. Con el objeto de volver más audibles los( fenómenos acústicos de la escala de Korotkoff^, se aconseja realizar las siguientes maniobras: 1.— Elevar el_brazo en el que se va a tomar1 la presión arterial. Poner el brazalete del{ tensiómetro. 2.— Insuflar rápidamente (lo más pronto que se pueda) hasta una cifra que se estime que es superior a la presión arterial del su-1 jeto en estudio.( 3.— Una vez insuflado el mango, se ordena¡ al pacléñte~que abra y cierre los dedos de la mano del miembro examinado. Debe hacer los movimientos haciendo un poco de fuerza, 4.— Se baja el brazo a nivel del corazón y se toma la presión arterial con el método aus'^j cultatorio, desinsuflando el mango con lenti­ tud. Se puede aumentar la velocidad de la descompresión, si la frecuencia es elevada

-59 (taquicardia). Se desinsuflará con mayor len­ titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o si hay arritmias con déficit del pulso. METODO PALPATORIO: Sirve únicamente pa­

ra el registro de la T.A. sistòlica. Es muy útil en los casos en que por cualquier razón no es posible utilizar el estetoscopio, pero no es posible con ella determinar la T.A. diastoli ca. La técnica de colocación del brazalete del tensiómetro es la misma que para el método auscultatorio, y una vez palpada la arteria, se insufla lo más posible, de tal ma­ nera que desaparece el latido arterial; luego se va dejando escapar el aire lentamente, has­ ta que en un momento determinado se vuel­ ve a sentir los latidos; en este instante se re­ gistra la T.A. sistòlica. Ordinariamente el método auscultato­ rio permite la detección de la T.A. sistòlica unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpaiodo; sin embargo, cuando ei caso es inverso, se debe marca: la cifra de !;■ T.A. sistòlica en lo que determina el método palpatorio. De paso recordemos que la T.A. dife­ rencial es aquella que se encuentra restando la mínima de la máxima. Aumenta porque sube sólo la máxima o porque baja sólo la mínima o porque sucede ambas cosas a la vez. Se acorta cuando baja solo la máxima, cuando sube sólo la mínima, y cuando suce­ de ambas cosas, según veremos más adelante.

METODO VISUAL- (Del cambio de color).

Este es un método que tiene vigencia para tomar la presión en lactantes y en general en niños de corta edad en los que se dificulta la toma de presión por otros métodos: 1.— Se pone el manguito en una de las extremidades, cerca de la muñeca, si es el miembro superior; cerca del tobillo, si es el miembro inferior.

2.— Se vacía de sangre la extremidad que queda libre por debajo del manguito, desde la punta de los dedos hacia arriba, mediante una venda elástica. 3.— Se insufla el mango por sobre la cifra de presión que se estima. 4.— Se libera el vendaje de la extremidad, la cual queda pálida por estar exangüe. 5.— Se va soltando la presión y se observa el cambio de color. Cuando hay un cambio neto del pálido al rosado o rojo, se trata de la cifra que hay que tomar en cuenta como Presión Media. La velocidad a la que se debe desinsuflar, el manguito es de 5 mm. por se­ gundo. Este m étodo exige por lo menos dos observadores: uno para ejecutar las manio­ bras, el otro para observar el cambio de coloración. OTROS METODOS.- El método directo que

se realiza puncionando una arteria y conec­ tando la aguja o el cate'ter que la substituye al manómetro de Hamilton, o al Estrain Gauge, permite la medición exacta de la T.A., pero su uso no es para la clínica si­ no para los estudios hemodinámicos especia­ les, razón por la que nosotros sólo lo men­ cionamos. Pero sí nos detenemos para decir que, aparte de perm itir la medición de la T.A. sistòlica, diastólica y diferencial, sirve fundamentalmente para el control de la T.A. media, que no debe ser confundida con la anterior. Sucede, que durante un ciclo car­ díaco, la T.A. está variando permanentemen­ te; pues bien, la T.A. media, es justamente la media de todas las tensiones arteriales habidas durante un ciclo cardíaco. La Fig. No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A. media. Depende del grado de la resistencia periférica y ésta a su vez del estado de las arterias especialmente, razón por la cual al producirse u n estado de constricción arte­ rial sube la T.A. Me., y la diferencial, mien-

-

6 0 -

que tomar en cuenta que en esta lesión valvu­ lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma­ yor que la normal. (4)

Fig.

8-4

Curva de la Tensión A rterial Media

tras que la vasodilatación las hace disminuir. Por último, los modernos equipos de monitoreo permanente de la T.A., substitu­ yen el estetoscopio por señales acústicas u ópticas y son utilizados en las unidades de terapia intensiva, en salas de operaciones, etc.

En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o sea cuando el latido fuerte alterna con uno débil, es posible que se oigan sólo los latidos fuertes, lo que hace que se reduzcan a la mitad la cantidad de latidos auscultables (3). En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa­ se de la escala de K orotkoff, pueden aparecer auscultatoriamente los latidos débiles y facili­ tar el control de la T.A. . En el bigeminismo, o sea cuando un la­ tido normal va seguido de un extrasístole, puede suceder lo' mismo que en el pul­ so alternante, correspondiendo el latido fuer­ te al normal post. cxtrasistólico (3).

MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.—

Aunque las arritmias serán estudiadas en el capítulo de la Cardiología, sin embargo, hoy señalaremos algunas particularidades que pue­ den constituir para el principiante un moti­ vo de dificultad para precisar las cifras, así: En la fibrilación auricular, en la q u e; el pulso arterial es completamente arrítmico, es posible que antes de entrar directamente en la primera fase de la escala de Korotkoff, ya se escuche algún latido, pero éste debe ser desechado y se debe esperar que los latidos sean continuos para fijar la T.A. sistólica. Un fenómeno semejante puede dar­ se al llegar a la diastólica, por lo que debe esperarse a escuchar varios ruidos disminui­ dos de intensidad para registrarla.

PARA QUE EXAMINAR LA T .A ..- Una vez to­

mada la T.A. queda por determinar si se trata de una hipertensión o de una hipoten­ sión o de una Normotensión. Para esto tene­ mos que comparar las cifras del paciente con las reconocidas como anormales que hemos anotado antes. Pero luego viene necesaria­ mente la pregunta, por qué este cambio pato­ lógico? , es decir, entramos en el campo de la Fisiopatología, la Semiología y la Etiología. Nos referiremos a algo de esto en el capítulo En la insuficiencia aórtica, alguna veá^, de Cardiología. puede ser difícil precisar la T.A. mínima, porque lós latidos arteriales pueden con­ tinuar oyéndose hasta cero. Sin embargo, BIBLIOGRAFIA en estos casos hay que poner más atención para distinguir el momento en que la inten­ i — B ordley, J., III, Conor, C.A.R. y Col.: sidad del latido disminuye. En todo caso hay culation, 4: 5 0 3 ,1 9 5 1 .

-61 2.—

Boskis, B., Lerm an, J., Perosio A., Scattini, M.— M anuel de E rgom etria y R ehabilita­ ción en Cardiología. E.C.T.A ., Buenos Aires, 1974.

3.—

Carral, R .: Sem iología Cardiovascular. In ­ teram ericana, México. 5a. ed., cap. 7. p.p. 195. 1964.

4 .—

Friedberg, Ch. F .— E nferm edades del cora­ zón. Interam ericana, M éxico 3a. Ed., cap. 28 p.p. 1 0 0 5 , 1969.

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9—

Z e le n in .-E l tem ple del corazón. Ediciones en lengua extranjera, Moscú. 1969.

CAPITULO 9 - LA TEMPERATURA - LA FIEBRE - LA FRECUENCIA RESPIRATORIA La tem peratura se refiere al calor del cuerpo humano medible por diferentes ti­ pos de termómetros clínicos, y de enorme aplicación en la práctica de la medicina. RECUENTO FISIO LO G ICO .- 1 . - PRO­ DUCCION: El calor del cuerpo humano es el producto del que se genera en su interior por efecto del metabolismo de.los-H idratos de Carbono, Grasas' y Proteínas, pero .especial­ mente de los dos primeros que producen 4 y 9 calorías, respectivamente. Las reacciones exotérmicas que le dan origen se hacen en

todas las células del organismo, a nivel de sus mitocondrias, pero especialmente en el hígado y en los músculos. (9, 12) ES , en definitiva producto de la respiración celular en la que tom an parte el 02 como “ combu­ rente” y los alimentos energéticos como “combustibles”, dando como resultado ener­ gía, y parte de ella manifestada como ca­ lor. Pero el calor se genera permanente­ mente puesto que las reacciones quími­ cas que le dan origen también son per­ manentes ya que son inherentes a la propia vida; y si el calor producido no se despren­ diera al exterior del organismo, entonces se acumularía en el interior del cuerpo y su temperatura subiría hasta niveles incompati­ bles con la vida. 2.— ELIMINACION: Pero el sor humano mantiene una temperatura casi estable y sus variaciones son poco significativas en condi­ ciones normales, lo cual garantiza una tem­ peratura óptima para el funcionamiento de todas sus células. Esto lo hace gracias a un conjunto de factores que intervienen en la dispersión del calor producido y que los va­ mos a enumerar a continuación: 2.1: La sangre, que permite la difusión del calor, distribuyéndole por todo el cuerpo, sin ^ embargo de lo cual, la temperatura no es uniforme en todos los órganos. De hecho son/más calientes el hígado, los músculos, y las estructuras internas en general, en rela­ ción a los tejidos superficiales (7). 2.2: La piel, que es probablemente el emuntorio más importante del calor, al permitir que éste se pierda en el exterior por irra- ¿ diación, conducción, rconvección^transpira-'"^ ció.ñ y sudoración.. (2). 2.3: Pulmones, que durante la aspiración permiten la expulsión de vapor de agua, 2.4: Riñones, que eliminan calor con.Ja orina, y

CUADRO VI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA 1 .-

Objetivos.— A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudian­ te deberá ser capaz de: 1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal. 1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinación de la tem peratura. normal. 1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patológicamente la tem ­ peratura corporal. 1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia. 1.5:

Tomar la temperatura usando los métodos clásicos.

1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada.. 1.7: Reconocer algunas curvas térmicas. 2 .-

Contenidos.— Corresponden al qué examinar, cómo examinar y para qué examinar, en base a un pequeño recuento fisiológico y fisiopatológico.

3 .-

Metodología y Actividades.— 3.1: Repetir varias veces lo que es y cuales son los factores que intervienen en la temperatura corporal. 3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la producción de la Hipertermia. 3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes. 3.4:

Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.

3.5: Anotar la temperatura en las hojas correspondientes del expediente ch'nico. 3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas térmicas. 4 .-

Recursos.— 4.1: Personas sanas. 4.2: Enfermos febriles. 4.3:

Termómetros bucales y rectales, y medios de desinfección.

4.4: Bibliografía.

Ty

-63-

I#

^ ^ . 5 : .Intestino, que elimina .calor, con-las eces fecales. ~ REGULACION.— Pero el equilibrio en| 0 r e la producción y la elim inación se hace ■ g ra c ia s a diversos mecanism os que tam bién

Ä

'^ o s vamos a enumerar. ^ Ante todo tengamos en cuenta que si £ l a producción superara a la eliminación, la ^ te m p e ra tu ra subiría por encima de lo nor­ mal; si la eliminación fuera mayor que la ¡^producción, la temperatura corporal descen^ d e r í a . Ambas circunstancias son capaces de producir trastornos funcionales y orgánicos. ® 3 . 1 : Sistema Nervioso Centra l : , (8) A n i£ v e l del jii p otálam o. según Myers, se encuen^ t r a él termostato del organismo, compuesto por el centro del calor y el centro del frío. -----------• A El centro del calor, estimula la generajp c ió n del calorase activa al disminuir el calor gjco rp o ral, y. restringe la acción de los factores temodifusórésT'"El centro del frío, que esti™ m uía la pérdida del calor, se activa al aumen£ t a r la cantidad de calor corporal y deprime ^ la termogénesis. ^ 3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7) ™ Las órdenes impartidas por los centros son transmitidas a los órganos efectores por él Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac­ tuando sobre los mecanismos difusores de­ termina el comportamiento regulador, así: Cuando hay exceso _de calor, produce

vasodilatación periférica.lo cual permite que llegue ^mayor .cantidad de „sangre a la piel y ésta^jletermine .eliminación de calor por Jos mecanismos antes anotados. De allí que en estas circunstancias, la piel se muestra calien­ te, . rubicunda, húmeda _ y . sudorosa. Los pulmones aumentan la veritÜación(que hace que se pierda mayor cantidad de agua. Cuando hay. disminución^.de,...caJor jo exposición^al_ frío,, (14) se produce en cam­ bio, vasoconsiriccióriperiférica intensa lo qu.e hace disminuir el flujo sanguíneo por la piel para e n tar j a pérdida.. Esto explicá'qúe~eñ estas circunstancias, la piel esté^ fría, pálida seca, y aun pueda presentar por la acción simpática erección de los ;vellos__corp9rales. Además disminuye la ventilación pulmonar., QUE EXAMINAR.— Obviamente, la tem pe­ ratura.corporal,en los lugares accesibles co­ mo son: la,boca, el recto y las axilas más frecuentemente; ocasionalmente en larvagina, el conducto auditivo externo, el pliegue in ­ guinal y la piel.. De este examen se podrá determinar si se trata de una temperatura normal o anormal. El cuadro No. 9-l; nos señala las cifras medias de las tem pe­ raturas más usadas.

TEMPERATURA N O R M A L -

Como puede observarse, las tem pera­ turas normales más altas suelen registrarse a la tarde, pero también después del ejercicio

CUADRO No. 9-1

TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES °C. HORA 8 h 18 h

i

AXILA

BOCA

RECTO

36,6

36,8

37,2

37

37,3

37,5

-6 4 físico,(5, 12) de la digestión, de las emocio­ nes intensas, del trabajo de parto, durante la segunda m itad del ciclo menstrual. En los niños es algo más alta que en los adultos, y en éstos que en los viejos. Nótese además que, entre la axila y el recto hay 0,5°C.de diferencia aproximadamente y que en la bo­ ca es m ayor que en la axila, pero menos que en el recto. ~ -y .A,-> ' r '

ÉE

naturalm ente las producidas por la s ^ b a c íe - -^ rias en las_fiebres sépticas; algunos a le rg e n o H i de, naturaleza proteica'. " g ||

A gent^,b^.ctenanps: producen \*¡m fiebre séptica. Actúan de dos maneras: 1 ^ ^ una consiste en la liberación de un p irogene^! exógeno, de naturaleza lipopqlisacárida, t e r f l j mostable, pi.roduce..fiebre.poco tiem po--des-^ pués de inyectado y estimula directam ente™ el termostato, elevándolo. La segunda fo r4 J( ma de actuar consiste en que el mismo pire-^y tógeno actúa sobre los leucocitos polinuclea-^^ res y las células agredidas por las bacteria^lü y libera de ellos el^piretógenoréñdógeno q ue£g es termolábil y que también estimula a l ^ term ostato, pero más tardíamente que lo q u e^ n hace el piretógeno exogeno. (1) *

L-a-temperatura en el pliegue inguinal es más o menos igual que en la axila; la de la vagina isuele ~serde~~38°G^es decir, más alta que en el recto. Se considera que la .del f o n - . do del-conducto auditivo externo.?s la más estable. La de la piel varia de acuerdo con la región. En todo caso, como ninguna de és­ tas es de frecuente aplicación, nosotros sola­ mente las nombramos. HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a una h i- £ j HIPERTERMIA.— Se UamaHipertermia^a J o ­ perestimulación de los centros hipotalám icos,^^ do aum ento de la tem peratura corporal que sino a Ja acción, de agentes, externos, como e l ^ | calor y .la-humedad, que "impiden que se p o n -f^ supera .las •cifras-normales-, y.puede ser pro­ gan enjuego ios factores dispeísores de lapiel^g| ducida-por la Fiebre-o por- causas...externas que jiete_rmina.n Ja Hipertermia Simple. especialmente. EKexceso ,de humedad particularmente impide la s_udoración.yjíetermi-w FIEBRE-.— Cuando el .termostato_que nor­ na el aumento deí calor en^el interior d e l^ j malmente permanece regulado_a.370£ , como c u e rp o .(7 )/.... ^ término medió, es estimulado anormalmente, desplaza su punto^de. r e g u la c ió n u n .nivel más alto, produciéndosela fiebre, (4, 7). Es decir, la fiebre propiamente dicha es la con­ secuencia-de .una..agresión,sufrida, por eí Sistema .Ngryios.o,.Cen tral a íiiYgl jyj^talám ico, actuando como agresores diversos agentes piretógenos fisico§A.químicos, y .bacteria ips que a continuación vamos a enumerar (13):

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIE B R E .- En el " proceso evolutivo de la fiebre suele descu-^^ brirse tres períodos: L — El del escalofrío; ^ 2.—jgl febril propiamente dicho; y defervescencia. Estos detalles son dignos d e ^ tomarlos muy ¿n cuenta, porque el estudiante suele pensar equivocadamente que la fiebre es sólo el aumento de la temperatura re g istra -^ da por el term ómetro, pero vamos a ver a “ continuación cómo es capaz de producir Por® | sí misma abundante sintomatología que se^jj

Agentes,fisicps:_ Cualquier cuerpo que sea capaz de comprimir el hipotálamo a ni­ vel de los centros termorreguladores es capaz de producir fiebre, por ejemplo, las he- ¡j superpone a la de la enfermedad causal. morragias o los tumores.

O

1 .-

Período de escalofrío:

Al elevarse el™

Agentes:químicos: por ejemplo, substermostato por cualquier causa se p r o d u c e ^ tancias producidas en los tejidos quemados una falsa necesidad de guardar calor, con como polipéptidos,'aminobases; el-C IN a ^a l^ ^ ,0113! centro del calor envía sus órdenes p o r ^ gunos antibióticos y otras substancias (11), y v*a simpática, produciendo marcada vaso-

—65 — constricción de las arteriolas periféricas, lo que impide dispersión,del.calor, paraliza la sudoración, la piel se vuelve fría, seca, erec­ ción de los pelos „del .cuerpo, intensa sensa­ ción de frío y temblor muscular, todo lo ' cual pretende aumentar la producción y rete¡ner el calor, con lo que se consigue aumen­ tar la temperatura corporal. El ejemplo más típico de estas mani­ festaciones lo vemos en .el Paludismo, lo cual ha permitido que, popularmente, se le conoz­ ca como “los fríos” . En este primer período, la fiebre pue­ de subir bruscamente o lentamente de acuer­ do a la etiología de la misma, según veremos al estudiar algunas curvas térmicas. 2.— Período Febril Propiamente Dicho.— Una vez que el ascenso ha terminado, la fie­ bre se mantiene en un acmé que puede du­ rar días, semanas o meses de acuerdo con la causa que además determina el nivel al que puede subir. • Cuando la fiebre es leve, 3.82jC.«='~'-38,50G,- lo s síntomas pueden ser escasos; pero si sube a ^92C---.(^ehré^irioi -

derada),v-o más, entonces pueden ser nu­ merosos y graves. A j a fiebre d e .3 9 ° C ^ 40,°Gp sé •Uama r-‘áltá”,; e de más de 41°C (6). .La sintomatologia de este período se la puede encontrar en casi todos los sistemas o aparatos del cuerpo, así: la^piel suele estar seca, caliente, algunas veces rubicunda es­ pecialmente en las ^mejillas. Las mucosas están secas y el enfermo suele quejarse de sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes labial, como en las fiebres por la neum onía neumocócica. f ¿En el.aparato cardiovascular_se_constata-^un aumento de los latidos^ cardíacos yJ.eJjm.lso. en una proporción de más o me­ nos 10 latidos por cada grado de tempera­ t i l a que aumenta. Fig.No. 9-1. Sin embargo, en la Fiebre.’Tifoidea, tan frecuente en nues­ tro medio, los latidos que aumentan son menos numerosos, lo que produce una bra­ dicardia relativa, por ejemplo, a una tempera­ tura d e ‘39°C; puede corresponder un>; fre­ cuencia de 80 latidos por minuto. Como au-

-66menta la. velocidad circulatoria y por tanto la turbulencia dentro del corazón, pueden aparecer soplos que, en todo caso, no indican daño del corazón. En. .el -aparato -respiratorio se . observa M aum ento. de la frecuencia.respiratoria^ y el / digestivo suele producir anorexia. En el rSistéma_ Nervioso, pueden pro­ ducirse los síntomas más espectaculares, sobre todo en los niños y en los ancianos y cuando la fiebre es alta. Así. pueden presenj / tarastados de,-delirio, sueño.jintjanquiló“-ce_yfalea, obnubilación (3) o.exitación .mental y convulsiones, (10). En las fiebres prolongadas, debido al aumento del catabolismo, de la anorexia, y de la mala digestión de los alimentos, puede haber notables bajas de peso. Los., .riñones producen, .poca,¡cantidad de...orina,, muy concentrada^ y de densidad elevada, si están sanos, y ¿un en algunos casos el examen elemental y microscópico puede revelar ligeras albuminuria y hematuria. 3.— Período de Defervescencia o Diaforesis.^ L a caída de la fiebre puede hacerse brusca' mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de la mañana a la tarde puede bajar a niveles nor­ males o subnormales, pero a costa de una gran sudoración que puede empapar hasta la ropa de cama. En el Paludismo, en las supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso de los antitérmicos suele ser característico. Aunque al bajar la fiebre la mayoría de los enfermos suele sentirse bien, sin embargo, muchos semienten asténicos, sedfent.os y pueden emitir abundante orina. Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen­ te, en lisis, que dura varios días, mientras el paciente va sintiéndose progresivamente me­ jor. En los estados de choque, en el Mixedema, en las-hipoglicemias-, en las

HIPOTERMIA.-

exposiciones-al-frió y congelamientosven algunas hemorragias^ en algunas intoxicaciones alcohólicas puede,..haber hipotermia,-rya sea por la mala producción o exceso de elimina- n ción. •v Se considera hipotermia^c,uañdó la” * temperatura baja dé 369C, y de acuerdo con el nivel de descenso puede ser:m oderadao t profunda. En todo caso, cualquier descenso, menor que-.-28.Q-Gj debe ser considerado-eríti>co y demanda cuidados especiales. '1 CQMQ..EXAMINAR: El control_simpie de la tem peratura. exige.Ja._ colocación adecuada * del^-terjnómetro; pero la ñebr¿_ y la^lúpo- f¡ termia demandan además la anamnesis. Por ser un hecho constatable, la anamnesis puede ocupar un segundo plano, ^ pero cuando la fiebre es el motivo de cónsulta o el único síntom a que describe el pacien­ te, entonces es indispensable recoger su his- ^ toria por el interrogatorio. i ANAMNESIS:

La m ayoría de veces basta para ei efecto ( la anamnesis aplicable a cualquier síntoma. Tal vez convendría añadir una pregunta rela­ cionada con el comportamiento horario de la ( fiebre: ¿A- qué hora del día es más_altgja ^ -temperatura? .

Se describirá únicamente para la tom a en la boca, la axila y el recto, para las i que se emplea el termómetro clínico de mer- | curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata el metal líquido y permite que la columna ^ ascienda, lo cual es medido gracias a la esca- ( la graduada que se encuentra señalada en las . paredes de cristal. Como sólo son termóme­ tros de máxima, la graduación va desde los ( 35°C, hasta los 42°C., en la mayoría de los ^ modelos que se encuentra en el comercio.

TECNICA:

La columna de mercurio suele ser visible como una fina cinta que se dibuja en la arista que constituyen, por un lado, la pared que tiene marcados los números; y por otro,

J

^ ^

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-67 -

i

quisitos antes anotados hace que los resulta­ dos sean poco confiables. El defecto más frecuente que observamos es que el pa­ ciente habla mientras está con el termóme­ tro. No debe hacerlo, y debe permanecer con la boca cerrada un tiempo mínimo de

tos de referencia para compararlos. Sin Cj embargo, para.el-hom bre adulto, la más usa- JB| da es la fórmula de BROCA-QUETELET, 1 A que dice que “ ¿Upeso es igual a la'tallaren ™ 7/tentím etros, menos 100, en Kilogramos” , o JP sea: A P ;= T -J 0 0 y j lo.-que significa que si una pérsóña'mide.160 centím etros, su peso teórico sería 'de 60.ki- £ logramos, con una variante de - 3 kg. Para

-71 —

i a l a s mujeres no hay fórmula segura indicándo­ se que el peso de ellas es un poco m enor P que el del hombre de igual talla. En los ^ niños, la fórmula antes anotada no es apli— cable.

P ^ | k * |

Existen diversas tablas del peso de las personas que correlacionan el peso con la talla (15), o el peso con la edad, o los tres factores a la vez* el peso con la superficie corporal. A ellas nos remitimos para los efectos consiguientes.

^ COMO EXAMINAR.— (Técnica). La única ^ manera segura de precisar eLpeso corporaLde k una persona es en'la báscula. Se recomienda que sea en ayunas, después de la micción y I deposición, y desnudo o sólo con la ropa in^ terior. Como esto muchas veces no es posi­ ble, entonces se puede hacer por lo menos en ^ la misma balanza y si es posible con la mis) ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na­ turalmente. Este control deba haberse fre­ cuentemente y, cuando ss hace todos los ? días, se encuentra con la no tabíe sorpresa de , que el peso puede variar en - 1 kg. en 24 horas. Como puede verse, el peso no nos da 1 una cifra fija sino que varía, por ejemplo, a lo laigo del día, o después de ejercicios in­ tensos en 'que puede bajar varios kilos. Es importante tener en cuenta estos detalles a la hora de la interpretación para evitar erro­ res, especialmente con aquellas personas in­ tensamente preocupadas por su peso. PARA QUE EXAMINAR: A parte de p erm itir­ nos conocer las variaciones fisiológicas, el co n tro l del peso es m uy útil en la práctica m édica para m uchos casos com o:

pío, de los cardíacos y renales que son los más frecuentes. Si Se toma en cuenta que un c.c. de agua pura a 4°C de temperatura, a nivel del mar pesa un gramo, se comprenderá que 1000 c.c. de pérdida harán bajar 1000 gramos de peso. Claro que 1 c.c. de líquido de edema pesa un poco más de 1 g. por las substancias disueltas que con­ tiene, pero para la práctica es suficiente tener en cuenta el dato antes referido. Por otra parte, si se tiene en cuenta que la pér­ dida de un litro de líquido por el sudor o la orina por ejemplo, no es perceptible a sim­ ple vista ni tampoco con mediciones de otro orden, se comprenderá que sólo el control del peso permitirá objetivar variaciones aun muy reducidas. Cuando los edemas son muy notables, al término de su absorción y eliminación las diferencias de peso pueden ser grandes, su­ mando incluso varios kilos, pero en el con­ trol diario pueden encontrarse descensos pro­ gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo cual permite además, medir la eficacia de la terapéutica. Cuando-los edemas empiezan a hacerse, es decir, cuando se inicia la retención de líquidos, el peso es el único capaz de reco­ nocerlo, pues el edema subxlínico no es cuantificable: por otros medios clínicos. En es­ tas condiciones, el peso sube progresivamen­ te todos los días. 3.— Para el conocimiento y control de la obesidad y delgadez.

1.— El cálculo adecuado de las dosis de los t medicamentos cuando éstos se los adminis­ t r a pqr kilo de peso.

OBESIDAD: Es el aumento, de, peso por en­ cima de lo normal, debido "a la acumulación de grasa en los sitios normales o en otros anormales que confieren a las personas obe­ sas un aspecto característico. Fig. 10-1.

2.— Para el control clínico de la evolución de los edemas de cualquier origen; por ejem-

A nte todo conviene tener en cuenta que la distribución de la grasa es una carac-

- n ~

terística propia de cada sexo. En efecto, en el hombre se acumula más en la extremidad cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello, hombros, espalda, parte superior del tórax, y conformo se avanza en edad en tocio el abdomen. En la mujer en cambio se encuentra más en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus­ los y región retromamaria; pero luego de la menopausia lo hace también en el cuello, ca­ ra (barbilla), epigastrio y nalgas más aún. No es sdlo cuestión del examen físico, demanda también de una anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las preguntas generales de cualquier síntoma, es conveniente hacer énfasis en los aspectos relacionados con la alimentación, el ejercicio físico, el estado emocional y los anteceden­ tes familiares como nos señala el Cuadro No. 10-1, cuando se trata de la obesidad exogena que es la más frecuente, o sea de la que pro­ viene del aumento de la ingesta de alimentos. COMO EXAMINAR:

Cuando se sospecha que la obesidad es endógena, o sea, dependiente de trastornos

Fig.

10-1

glandulares endocrinos, entonces hay que ha­ cer la anamnesis relacionada con esas glándu­ las, lo cual veremos en la endocrinología. El examen físico: Por la inspección ya podemos intuir que se trata de una obesidad debido al aumento del volumen de las regio­ nes del cuerpo en los que normalmente se

,

-7 3 CUADRO No. 10-1

ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA Cómo preguntar

Qué preguntar 1 .-

Preguntas generales de los sínto­ mas

1 .-

Cuadro No. 3-1

2 .-

Tipo de alimentos

2 .-

Qué alimentos come en un día cualquiera?

3 .-

Cantidad de alimentos

3 .-

Cuánto come en el día, de los alimentos que ha enumerado?

4 .~

Número de veces que ingiere ali­ mentos en el día.

4 .-

Cuántas veces y a qué hora ingie­ re alimentos?

5 .-

Actividad física

5 .-

Cómo es su actividad en el día? Practica algún deporte?

6 .-

Relación con el estado emocional

6 .-

Cuando está nervioso o deprimi­ do, come más?

7 .-

Obesidad en los padres o parien­ tes cercanos.

7 .-

Sus padres u otros parientes, son gordos?

acumulan las grasas y en regiones anormales. Pero, con la intención de cuantificar la can­ tidad de grasa subcutánea que tiene el indivi­ duo, se puede proceder de diversas maneras a saber: 1 Midiendo el pliegue subcutáneo con un compás especial o pinzando entre los dedos de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2. Los sitios más adecuados para el efecto son el abdomen, el tórax y la región escapular.

Todavía no se han establecido stándares del tamaño normal del pliegue de piel, pero el que se encuentra a los 25 años de ( edad sobre la escápula, parece ser el más es' table y corresponde a 12,5 m.m. (16). 2.— Midiendo el tamaño de las partes blandas con Rx. Fig. 10-3.

Fig.

10-2

Medida del pliegue subcutáneo

3 — Comparando el peso real del individuo con el peso ideal que se encuentra en las tablas a las que hemos hecho referencia, y

-7 4 -

«

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S w. ^

Fig.

10-3

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îrÆ sV'-.-r^s

Medida de las partes blandas con radiografías

empleando el criterio de que ya pesa dema­ siado si sobrepasa el límite superior estable­ cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg. más que el máximo ideal, ya es obeso. 4.— Con la intención de medir el peso de la cantidad de grasa de todo el cuerpo se utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi­ miento que nosotros sólo lo mencionamos. 5.— Midiendo el número y el tamaño de las células adiposas conforme lo han hecho Hirsch, Salans y Knittle y Col., previa biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos, han comprobado que hasta los 20 años, au­ menta el número de células adiposas; más tarde sólo se expanden al dar cabida a una mayor cantidad de grasa. En todo caso, la medida del pliegue cutáneo y la comparación con las tablas del peso, son las más sencillas y suficientes. QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor­

poral y la cantidad de grasa subcutánea que constituyen la base para el diagnóstico de la Obesidad. Pero, para desgracia del paciente, este problema no es solamente cuestión de exceso de peso y de falta de estética, sino que prácticamente todos los sistemas se ven afectados de una u otra manera, hasta el punto que puede sumarse una florida y mo­ lesta sintomatología, así:

En el aparato cardiovascular es frecuen- ^ te encontrar hipertensión arterial (2, 3, 14); crecimiento del ventrículo izquierdo c o m o í consecuencia del aumento del gasto cardíaco (11), y probable aumento del volumen total circulante. ^ En el aparato respiratorio, debido al ^ aumento de la masa de las paredes torácicas, ^ disminuye la expansión y ventilación pulmonar, lo que puede determinar una retención ™ de C02 e hipoxia. Hay disminución del £ volumen de reserva espiratorio, de la capa- ^ cidad respiratoria máxima y de la intensidad máxima de flujo (4, 8). ^ El sistema óseo, debido al exceso de pe­ so que debe soportar, puede presentar osteoartritis y pie plano. En los miembros inferiores pueden encontrarse várices; en el abdomen, hernias; en la piel, intértrigo. El sistema endocrino responde en for­ ma múltiple: hay disminución de la sensi­ bilidad a la insulina (17,19), con aumento de la insulinemia en ayunas. (9, 10). Bray, (6) ha demostrado un aumento de las cifras basales de triyodotironina que pretende corregir la disminución de la oxi­ dación mitocondrial del glicerefosfato del que adolecen los obesos. Disminuye la ele­ vación nocturna y la provocada por la hipoglicemia de la hormona de crecimiento (1). Además son personas muy propensas a los accidentes cerebro-vasculares (12) y las coronariopatías cuando está asociada a la hipertensión arterial (1 8 ,1 3 ) o a la diabetes Mellitus (7). Se refiere a aque­ lla que es producida por alteraciones glan­ dulares, así: En el mixedematoso, por hipo-.( tiroidismo, el aumento de peso se debe al' acúmulo. de grasa, pero también a la reten­ ción del líquido del mixedema, Fig. 10-4. OBESIDAD ENDOCRINA:

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-75-

m m m

*

• m m Fig.

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10-4

Obesidad hipotiroidea. Nótese el m ixedem a pretibial.

En la la O fl| obesidad discreta afecta especialmente a la £ cara, cuello, tórax, abdomen y parte alta de la espalda, dando la giba de búfalo,Fig.. 10-5. ^ En « d tó ^ ^ © m é ^ e Í S íe íi^ ^ y ^ : t^ l,; P en el que la obesidad está acompañada \ \ i ^ de insuficiencia ovárica, con ovarios con quistes grandes, esterilidad e hirsutmno. £ Fig. 10-6. ^ Existen otras endocrinopatías más,caP paces de producir obesidad, pero las veremos en el capítulo correspondiente, igual ™ que las razones que motivan la obesidad en P los casos antes descritos. p ^ W £ ^ 9

DELGADEZ.— Debe tenerse cuidado de no confundir una baja de peso por reabsorción de los edemas, según hemos anotado antes, con una delgadez verdadera que no es sino una escasez de músculos y tejidos blandos en general.

^ Se llama delgadez constitucional a % aquella que puede verse en algunas personas ^ delgadas, pero sanas e incluso con buen ape­ tito, que comen bien, pero no suben de peso. P Sin embargo, según Pende, estos individuos ^ serían ligeramente hipertiroideos e hiperhipo^ misarios, a la vez que hiposuprarrenales e hi" posexuales. Fig. 10-7. ^

►

Una forma de delgadez frecuente es la

Fig.

10-5

Cushing . iatrogénico. A: Giba de búfalo. B: Facies de luna lle­ na..

producida por alimentación incorrecta, en la cual se destaca un desequilibrio entre la in­ gesta y la pérdida calórica. Ante una ac­ tividad física standar, la disminución de la ingesta hace bajar de peso y puede llevar a la delgadez. De la misma manera opera el aumento de la actividad física frente a una dieta standar.

i

-76-

Cortesía del Dr. Gustavo Paz.

Fig.

10-8

10-7

Delgadez Constitucional.

Delgadez por anorexia nerviosa

Pero lo que más incide en la delgadez dependen de trastornos psíquicos, especialpatológica es la anorexia. Muchos procesos mente las que se acompañan de depresión, y i orgánicos como: el Cáncer, la Tb. las en- f y la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha, ( fermedades febriles, las intoxicaciones, las\_yson capaces de producir importantes pérque cursan con náuseas y vómitos; las que didas de peso. Fig. 10-8.

Fig.

10-8 A

Delgadez por desnutrición.

I

En algunas de ellas, como en el Cáncer y los procesos febriles, a la anorexia se I suma un aumento del consumo, con metabok lismo basal alto, lo cual determina que la ba­ ja de peso sea aún de muchos kilos en ^ pocas semanas. $ ( I / Las causas endócrinas más frecuentes, ^ ch aces de producir enflaquecimiento son las del liipertiroidismo, de la insuficiencia supra* rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogona) dismo, del Sheehan — Simmonds, que ^ hoy sólo nos limitamos a enumerarlas, porque en el capítulo de endocrinología las } volveremos a encontrar. ) COMO EXAMINAR LÁ DELGADEZ - Igual que ^ para la obesidad debemos hacer la anamnesis y el examen físico. Para la anamnesis po& demos utilizar las mismas preguntas que las { del cuadro 10-1, de este mismo capítulo, por lo que no volveremos a insistir. Para el * examen físico también usamos semejantes I procedimientos como: el control de peso, ( el examen del pliegue cutáneo, que en este ( 'Caso es insignificante, y la comparación con ' las tablas de peso teórico, en relación a las que se encontrará una cifra por debajo del mínimo normal.

TALLA

•

TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa­ minado debe estar descalzo, de pie sobre un piso plano, de espaldas a una cinta métrica, con la barbilla horizontal o como recomien­ da Broca, de manera tal que el “ oído est í en la misma horizontal que las ventanas de la nariz”, y sobre la cabeza descansa una regla que hace escuadra con la cinta métrica.

Fig.

10-9

Exam en de la Talla

-78Contrariamente a lo que podría creer­ se, la talla no es estable, en efecto, a la no­ che puede ser hasta dos centímetros menos que en la mañana,' especialmente en las per­ sonas que pasan mucho tiempo de pie, y más si son jóvenes y longilíneas. También suele disminuir con la vejez. £e ~denomina's'gigántismo-cuando los -hombres-miden .-más"de-19 0 -centímetros, y las mujeres más de J ;? ^ En cambio se llama enanismo: cuando los hombres-mi den tjnen.os.ide-1.30 ^centíme­ tros, y las-mujeres menos de 120. ... En la talla normal de las personas inci­ den varios factores como son: la raza, el sexo, el estado nutricional, la herencia; siendo más altos los de raza blanca que los amarillos y negros; los hombres que las mujeres; los bien nutridos que los desnutridos y los hijos de padres de talla alta que los de baja, respectivamente. Sobre las causas de gigantismo y ena­ nismo hablaremos en la endocrinología.

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-79h

CAPi t u

lo

n

! e L BIOTIPO MORFOLOGICO O R e s t a d o c o n s t it u c io n a l B Se refiere a la forma general del cuerpo L dependiente de la distribución de sus diferen^ tes estructuras. ® Pero el estado constitucional total es • el producto de la combinación de factores ^físico s, psicológicos y funcionales en los ^ cuales han intervenido la herencia y el medio U ambiente. Los_ factores físicos, constituyen j | el hábito corporal o biotipo morfológico;Jos ' psicológicos, el temperament o o .ánimo^ y Jo s ™fisiológicos, la capacidad reactiva-,

Fig.

11-1

E stado constitucional atlético

^ Diversas escuelas han clasificado al fe| notipo, pero nosotros seguiremos únicamen_ te la de Krestchmer, que reconoce cua™tro tipos, a saber: .Atlético, Pícnico, Asténico ü y Djsplásjco. . '' ^ ATLETICp: Fig. 11-1. Corresponde jl.in d ivid u o alto ,. con desarrollo-armónico, y pro^ porciqnaí de todajSLSUs partes, en las que el | tórax 'se .destaca por el ..desarrollo,.,.de,da cintura, escapülár, mientras que la pelvica-.es más bien-estrecha; la -cabeza y la cara son alargadas con rasgos faciales bie_n ,definidos; el desarrollo óseo impresiona como muy sólido, y el muscular muy bien desarrollado lo cual permite que los diferentes grupos mus­ culares se dibujen claramente bajo la piel pues, además, tienen escasa grasa subcutá­ nea. Psicológicamente responden al tem­ peramento viscoso es decir, son constantes, tenaces; y minuciosos; pero fisiológicamente sonjnás.Jentos aunque más vigorosos. PICNICO: Fig. 11-2. El diámetro antero,posterior;es superior al trañsversóTPacies re­ don da^con papada~cueÜo cqrto, tóraxancho, miembros superiores cortos-y píemás delgadas. Se parecen a Sancho Panza. En los homPLIEGO: 4

Fig.

11-2

E stado constitucional Pícnico

Fig.

11-3

E stado constitucional Asténico

bres, hay buen desarrollo j j e m ta ly .piloso. En las mujeres la menstruación es precoz. Psicológicamente son .ciclptjmicgs^ .m uy a-fectivos y ¿Iternaú entre la alegría fácil y la depresión; son reaíi^asj.yiyen.rnás.y.m ejor el. presente, sin mucha preocupación por el futuro, y son grandes ;-Cpmedores. Destacan en algunos deportes como la lucha y alza-miento .de pesas... Son propensos a la.diabetes mellitus, a la gota; a la hipertensión arterial^Ja^cardipescjerosis y sus consecuencias; a algunas enfer-medades crónicas pulmonares... ASTENICO O LEPTOSOMATICO: Fig. 11-3. A ltos,. m uy delgados, cuello .largo, tórax es­ trecho, abdom en y pelvis tam b ién estrechos, brazos y-piernas largas; -facies alargada y pá^ lida-,-corazón en gota, m úsculos delgados.

Su arquetipo es don Quijote. Psicoló­ gicamente son esquizotímicos, asténicos; son idealistas, menos apegados a las cosas m ate­ riales, tienen tendencia:a.la depresión, pero pueden ser. también impulsivos. Son propensos a las viscero;ptosis, las-Jiernias, la tuberculosis pulmonar., DISPLASICO: Fig. 11-4. Son aquellos que no-pertenecen -a ninguno. de Jos anteriores. Su-imorfologia sale completamente de.-lo normal. Kretschmer, mismo reconoce a las siguientes variedades: i . — Hipoplásicos o.r infantiles; 2.— G ig^te^E.unucoides;~y 3.—'Eunucóides obes os. -

Fig.

11-4

Estado constitucional displásico

S**

Manos de la m ism a paciente.

CAPITULO 12 LOS TIEMPOS CLASICOS EXAMEN FISICQ

DEL

Con el objeto de ubicar al estudiante dentro del marco de referencia que la Medi­ cina tiene para examinar a los enfermos, y evitar posteriormente repeticiones inútiles so­ bre las generalidades de las técnicas del examen físico, vamos a describirlas hoy, de­ jando para cada órgano o región.del.cuerpo la descripción de la aplicación específica de la técnica. Ante todo conviene tener en cuenta que se trata de desarrollar un conjunto de habilidades que, teniendo como medios re­ ceptores de información a los sentidos, pre­ tenden extraer del paciente el mayor número de datos que nos permitan usarlos en el análisis para el diagnóstico. En consecuencia, su aprendizaje y dominio, luego de su cono­ cimiento y comprensión teóricos, tiene que ser eminentemente práctico y repetido las veces que sean necesarias, hasta que el estu­ diante se sienta seguro de haber conquistado los objetivos propuestos para cada tiempo del examen físico. Por tanto, pensar que esto se puede alcanzar leyendo un texto o escu­ chando la descripción en una clase teórica es cometer una grave equivocación. Tampoco es algo que se puede alcanzar con realizar una vez, la víspera del examen; supone un verdadero proceso educativo de todos los sentidos, y esto sólo se puede adquirir luego de un tiempo más o menos largo empleado sistemáticamente. Sin embargo de lo dicho, de ninguna manera es algo imposible y ni siquiera difí­ cil. Como comprobará el estudiante, sólo re­ quiere del conocimiento teórico,más constan­ cia y paciencia.

Es verdad que muchos procedimientos de gabinete com pletan muy bien el examen de un paciente, pero pensar que ellos son capaces de substituir al examen que realiza el médico con sus sentidos es otra grave equi­ vocación; y si esto es verdad para un medio en el cual se puede disponer de todos los equipos, que" se puede decir de un país como el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu­ dades se padece de un déficit notable de equipamiento técnico? . De hecho, en las áreas rurales, el médico sólo dispone de las técnicas clásicas que, aunque sencillas, bien utilizadas son altam ente eficaces. __ Las técnicas clásicas son: Cfespección, (^ íp a c ló n ^ e rc u s ió i^ y A u s c u lta d o ^ IN S P E C C IO N : Es la parte del examen mé­ dico que usando el sentido de la vista extrae del paciente un gran número de datos. Es un tiempo esencialmente activo que demanda una gran concentración por parte del médico, pues debe tener un esquema mental claro v completo de qué es lo que hay , de cómo ver bien, e ir al mismo tiempo asociando los- hallazgos de la inspección con la anamnesis que precedió. Si no cumple con estos requisitos previos, la inspección se­ rá deficiente y dejará pasar por alto muchos datos que, aunque estén “ frente a sus ojos” no los verá. QUE VER Y COMO VER: A lo largo del texto iremos señalando lo que hay que ver en todds y cada und de las estructuras del cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da­ tos generales en los cuales encajan todas las descripciones de la observación, a las cuales debe añadirse algunos detalles más propios de la estructura examinada o de la fisiopatología del signo. El cuadro No. 12-1, resume lo que hay qué ver y cómo verlo. Es conveniente anotar que la inspec­ ción del enfermo debe ser total aunque más tarde nos detengamos en la región u órgano

LAMINA I

Rubicundez. Paciente hipertenso.

Fig.

14-4

Transilum inación de las uñas en la cianosis

CUADRO No. VII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO 1.— Objetivos: A l término del proceso de enseñanza-aprendizaje, el estudiante de­ be ser capaz de: 1.1: Enumerar lo que hay que examinar. 1.2: Describir la técnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signos susceptibles de ello. 1.3: Describir los signos encontrados. 1.4: Anotar correctamente los datos positivosen el expediente clínico. 2.— Contenidos: Corresponden al que' examinar y al cómo examinar, usando todas y cada una de las técnicas clásicas. 3.— Metodología y Actividades. 3.1: Frecuente repetición individual y en grupo de lo que hay que examinar.


percepción; debe estar con las uñas cortadas y con las manos calientes. El enfermo se Cy E R C U S Í O N ^ Es el procedimiento médi­ co que permite reconocer diferentes tipos de siente muy incómodo cuando se le palpa con sonidos ¿T dar peaueños-golpecitos con 1n las manos fríaspy ademas el frío estimula la punta de los de dos en diferentes partes del contracción muscular que dificulta la palpa­ ción de los órganos internos, especialmente' cuerpo. abdommo-pelvianos~ CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como

tan to la percusión como la auscultación tie^~ Por otra pai te, la maniobra propiamen­ nen que ver con los sonidos-Q ruidos, vamos te dicha debe hacerse en forma suave, pero a hacer un pequeño paréntesis para recordar ' sostenida, de tal manera que no vaya a des­ hoy, y tenerlas, presente ^siempre, las caracr pertar dolor o contracturas musculares que terísticas de los sonidos en general, que son motiven el rechazo de la mano del médico, los elementos que nos servirán para estudiar y en cambio dure todo el tiempo que sea ne­ los ruidos del cuerpo. Estas características cesario para que la percepción sea total. Es preferible palpar una vez bien, aunque sea ^Json? (ñ t^ s id a d ^ Cgño^Timbre y Duraciom) demorándose un poco, airtes que paijgar Qntensidad:\ Tiene que ver con la amplitud muchas vecesTen forma incompleta y causan­ Be la onda producida. Fig. 12-2. Lou u id o s do las ¿ómiguienies TTTUtestiasT m ás intensos producen ondas más amplias: mientras que los menos intensos, prodncen QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual­ ondas menos amplias. Para el caso de la quiera que sea la estructura normal o pato­ percusión depende directamente de la fuerza lógica que se palpe, al hacerlo, el médico de­ con, que produce el golpe percutor. be estar pensando en qué detalles buscar in­ tencionalmente, con el objeto de no dejar es­ capar nada; es decir, debe tener un esquema mental de que debe buscar con la palpación. Claro que cuando lleguemos al capítulo co­ rrespondiente, haremos una descripción deta­ llada de que palpar y como palpar en esa es­ tructura, pero desde hoy es necesario que el

V jono:J Depende del número de veces que por segundo vibra el instrumento que _gro-_ duce el sonido, es decir, del número de on­ das sonoras que se dan en un segundo. Los i. t onos bajos vibran con una frecuencia jn ás baja, y los altos con frecuencias altas, Fig. 12-3.

)

-85

/ m Fig.

12-2

m

m

Intensidad del sonido

n

Fig.

12-1

Algunos ejemplos de palpación

>

l ' 1 ,

m

T im bre^ Depende directamente del material instrumental que vibra. Así, se puede distinguir si lo que produce un sonido es un piano o un violín, a pesar de que ambos estuvieran dando un sonido de igual intensidad y de igual tono.

Fi*.

12-3.

Sonidos de diverso to n o : A, S oni­ do bajo, B, Tono alto.

Fig.

12-4

Sonidos de diferente duración: A, Sonido Largo. B, Sonido cor­ to.

"Duración es el tiempo que efectivamente dura' él-sonido, lo cual es me dible a través deL-ofdo h umano o de instrumentos que grafican las ondas sonoras. Fig. No. 124. Í QUE PERCUTIR) En realidad se puede per­ cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la práctica se lo hace más en el tórax y-el ab­ domen. que es en donde se puede describid la mayor gama de sonidos, dependiendo esto de la diversidad de o réanos que en ellos se encuentran. Así, los pulmones, jel corazón,

CUADRO No.

12-2

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES jP A L P A C IÓ lj

Cómo Palpar __

Oué Palpar l.-

Los datos de la Inspección.

1-

Haciendo con el tacto lo mismo que hicimos con la vista.

2 .-

Consistencia.

2 -

Presionando suavemente entre los dedos y comparándola con ele­ mentos conocidos: Hepática, carnosa, ósea, leñosa; normal; blanda, renitente.

3 .-

Elasticidad.

3 .-

Presionando para ver si cambia de,form a o volumen y luego se recobra.

4 .-

Regularidad de su superficie o bordes.

4 .-

Reparando en la lisura o irregula­ ridad.

5 .-

Sensibilidad.

5 .-

Ligeras presiones o . la suave pal­ pación pueden despertar dolor. Si hay dolor espontáneo, lo con­ firma.

6 .-

Adherencia a las superficies ve­ cinas.

6 .-

Tratando de moverle de su sitio y comparando su desplazamiento con lo normal.

.7 .-

Relación con los decúbitos.

7 -

Cambiando de posición al pacien­ te para ver si se desplaza o no.

8 .-

Relación con la respiración.

8 .-

Haciéndole inspirar y espirar pro­ fundamente y midiendo el des­ plazamiento.

9 .-

Al tocar la estructura se compro­ bará si el latido nace de ella o es trasmitido por una vecina. h

9.— Relación con los latidos. ^ -r :=r> **i'VsPí3 f'- v•y'YO. Rüp'fÜ’&íi. &tr 1iM P -

d hígado, el traube y el intestino producen sonidos tan distintos que hacen fácil su iden-. Ificación. Los sonidos básicos son: íí claro^ÁjrfSipánico?) SONIDO MATE¿) Es el„,gue .ge encuentra al percutir los músculos .o sobre una viscera ma­ tea o hueca, pero llena de líquido; El~ejemío más típico es el que se da en plena masa epática, y se caracteriza por ser de intcnsiad débil, tono alto y duración breve. ¡jjNIDO CLARo T\ Se lo llama también sonoro es el que caracteriza a Ios-pulmones, lo., que ha servido para hablar d e j a sonoridad ulmonar normal. Se trata de. un ruido de fuerte, .resonante, de. t ono bajo ríe duración larga.. Percútase en un am­ b ien te cerrado y de buena acústica y se apre­ ciará aun a distancia las características ano­ nadas. Nótese que este ruido se ha proaducido en una...viscera .de- gran.„masa, pero íque también contieiig aire. ■. ^^gONlDO. Tgt’PANICQ: \ Es el sonido típico -•Hie' la ..cavidad abdominal, se origina en las j j /ísceras huecas que están llenas de aire, como ^el intestino" v ía camara aérea del estómago. e caracteriza por ser muy intenso, de tono ás.alto,que el claro y de duración larga. £ En el área de superposición de las ^visceras puede, encontrarse ruidos-.de -características intermedias coino son-: el.soniHq. sub-maTeTjQué se observa en elrtórax, en ifojs .sitios de interposiciórT'del pulrrión'con el lugado. Sus características son una mezcla tie la sonoridad-pulmonar y de Ja matitez ^epática. Igual sonido se encuentra en las áreas de superposición entre el corazón y-las lengüetas pulmonares. I Se habla también de la hipersonoridad ; ¡es decir, de un ruido.fuerte, detono.más.baj¡o,-y de mayor duración que el sonido claro» de:.los-pulmones, y que puede encontrarse'"

cuando ellos contienen más aire que lo nor­ mal, como en el Enfisema Pulmonar. Nosotros creemos que la única forma de identificar a todos y cada uno de estos sonidos es oyéndolos, antes que leyendo: cualquier descripción; de manera que, vaya el estudiante a percutir en las zonas indica­ das y se satisfará; pero tenga en cuenta que sólo podrá sentirse plenamente satisfecho, cuando reconozca dichos ruidos como lo ha­ ce con la voz de una persona conocida, de quien sabe que está en un lugar determinado con sólo, oírla. COMO PERCUTIR: Aunque desde que Auenbrugger, en 1761, aplicó la percu­ sión para el examen médico se han ido su­ cediendo diversos métodos percutorios, sin embargo, en la actualidad sólo se usan dos: el dígito — digital de Gerhardt, (1, 3) y el directo del propio Auenbrugger. Pero antes de describir estos métodos conviene que anotemos que para obtener buenos resultados debe percutirse en un am­ biente de silencio, poniendo al paciente en la posición adecuada para cada viscera, (La per­ cusión de cada viscera se describe en el ca­ pítulo correspondiente); empleando correcta­ mente las técnicas generales que vamos a des­ cribir y tomando en cuenta que la percusión tiene que hacerse con golpes suaves que provoquen la vibración solamente de las es­ tructuras cercanas al sitio de la percusión; de lo contrario, si la percusión es demasiado fuerte, las vibraciones pueden provenir de órganos lejanos que podrían dar sonidos pa­ rásitos y deformar el sonido que debe ob­ tenerse. Fig. 12-5. Percusión D ígito—D igital—| Fig. 12-6. Es la más usada y se procede de la siguiente ma­ nera: El dedo medio de la mano izquierda (dedo píesnñetro)se aplica suavemente~sóbre la zona que ,se va a percutir, mientras que el dedo medio de la mano derecha,- flexionado

Fig. Fig.

12-5

12-6

Percusión digito—digital

m

V ibraciones originadas a diferen­ te profundidad de acuerdo con la intensidad de la percusión

m m

parcialmente, (dejdo.martillo), golpea sobre eL.plesímetro.- por* detrás^'de la-uña. Los golpes deben ser suaves y pueden sucederse varias veces hasta lograr identificar con clari­ dad el sonido que produce antes de pasar a otro sitio. Los errores más frecuentes que detec­ tamos en los estudiantes son: el primero, que asientan a la vez varios dedos, con lo cual ahogan el sonido que se produce y la percusión se dificulta; y el segundo, que gol­ pean con el pulpejo del dedo martillo con lo cual la dirección del golpe es oblicua y la calidad del sonido es deficiente; lo correcto es que la última falange caiga perpendicular­ mente, para lo cual es requisito indispensable que la uña esté perfectamente cortada. Además es conveniente que el movi­ miento percutor nazca en la muñeca o en la articulación metacarpo — falángica del dedo martillo, y no en el codo ni en el hombro, para evitar que el golpe sea demasiado fuerte. Cuando la técnica es correcta, aparte de obtener sonidos de buena calidad, el dedo plesímetro puede percibir una vibración que hace de la percusión una técnica también pal-

patoria, es decir, se puede aprovechar m mismo tiempo el sentido del oído y del ta c * » to. ^

p erc u sió n ;DirecfeuV Fig. 12-7. Se e m p le ^ j para percutir sobre las ciavícuiasFel-estemóráljS y en general sobre los huesos, pero -tamhiéreii para J a Jaús.queda.; de ría ,Onda_Ascítica. Fig.^ 12-7, según veremos más tarde. Consiste erí

la^pKcádófT'gire^M'ioirfg^la^iel-'de-k, zona^jj escogida, dglgolpe,percutor. A U S C U L T A C IO N : Es el procedimiento médico que también utiliza el sentido de' oído para el descubrimiento de alguno: signos m uy valiosos. Como debe reconocer sonidos, su análisis debe hacerse tambié basándose en las características generales d los mismos, es decir, en la intensidad, el to­ no, el tim bre y la duración que ya fueron antes descritos. QUE AUSCULTAR: En general sirve para o ír los ruidos que se pueden producir nor-i mal o patológicamente en cualquier partedel cuerpo; pero en la práctica sirve para oír los ruidos que se producen en los pulmones^ el corazón, el intestino y los vasos arteriales

i i i

Fig.

12-7

Percusión directa.— A: Sobre los huesos. B: Para buscar la onda ascítica

Fig.

12-8

Estetoscopio biauriciüar

Fig.

12-9

Cam pana m onoauricular

j^ y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se_ gún veremos a su tiempo, el reconocimiento ™de los ruidos patológicos o los cambios de ^características de los ruidos normales tienen ^inigualable valor para el diagnóstico. COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec, ™(2) en el siglo XVIII, inventó el estetoscopio ^ p a r a mejorar la auscultación que ya la em^ p le a b a Hipócrates, los procedimientos bá­ s i c o s no han cambiado mucho. En la actuali8^ dad lo que más se usa es la auscultación con ^ e l fonendoscopio o estetoscopio biauricular, Fig. 12-8; pero también se usa mucho en la "o b s tetric ia, la campana mono auricular, Fig.

Fig.

12-10

A uscultación directa

12-9. La auscultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o nada, Fig. 12-10.

Los fonendoscopios del comercio co­ mún, en su mayoría, están fabricados de acuerdo con las normas internacionales y no es necesario aquí que entremos en detalles, pero sí queremos aconsejar a los estudiantes que inician su aprendizaje, que lo hagan con un buen aparato, que transmita con fidelidad los sonidos, y no con uno que más bien los amortigüe. Es conveniente que el extremo que se aplica al paciente tenga acoplados la campana y la membrana, (Dúplex) y que los extremos auriculares que se acoplan al médi­ co, sean movibles con el objeto de que las olivas que entran en el orificio auricular ex­ terno sigan la dirección del conducto auditi­ vo y permitan la llegada, sin interrupciones, de las vibraciones sonoras, a la membrana del tím pano. Fig. No. 12-11. El ambiente en que se ausculta debe ser de silencio, lo que no siempre es posible conseguir; el fonendoscopio, especialmente la campana, debe estar perfectamente acopla­ do al cuerpo del paciente, puesto que lo con­ trario permite el ingreso de ruidos parásitos y no recoge bien las ondas sonoras produci­ das en el órgano que estamos auscultando. Esto sucede con frecuencia en los tórax del­ gados en los que los arcos costales sobresa­ lientes impiden que la circunferencia de la campana se aplique totalmente a la piel. En éstos, es mejor usar la membrana. Pero, cualquier instrumento que se utilice, la cam­ pana o la membrana, debe aplicarse muy sua­ vemente, porque lo contrario impide una buena transmisión de las vibraciones porque las amortigua, salvo en contados casos que serán expresamente indicados en su opor­ tunidad, la aplicación suave del fonendosco­ pio es una norma obligatoria.Por otra parte, mientras se ausculta, el médico debe concentrar su atención y man­ tener presente un esquema mental de que' es lo que hay que oír, pues si no lo piensa no lo

Fig.

12-11

C orrecta colocación del fonendos­ copio en relación al conducto au­ ditivo externo.

oirá. Por tanto durante el proceso de apren­ dizaje, el estudiante debe hacer incapié en practicar hasta dominar lo que hay que aus­ cultar, y hasta educar su oído para percibir sonidos cuya intensidad bordea los límites de la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga que auscultar directamente, debe interponer­ se entre la piel del enfermo y la oreja del médico, un paño fino; ésto, por obvias razo­ nes.

BIBLIOGRAFIA 1.—

Gerhard, W.W.: L ectures o n the Diagnosis, Pathology and T reatm ent of th e Diseases of the Chest. Philadelphia, Haswella y Barrington, 1842.

2.—

Laennec, R.T.H .: De 1* A uscultation Mediate. París, Brosson et Chaudé, 1819.

3.—

Skoda, J.: Abhandlung ü ber Perkussion und A uskultation. Vienna, Mosle y Braumüller , 1839.

-91 -

CAPITULO 13 ACTITUDESJif DECUBITOS _ ACTITUDES: Se-=refiere - a -las -diferentes posiciones.que puede adoptar el individuo sa­ no _o. enfermo. Como todos sabemos, fisiológi­ camente, una persona puede estar en posición de pie, sentada o acostada. La posición acos­ tada tom a también el nombre genérico de decúbito. Como estas actitudes son por de­ más conocidas sólo las revisaremos ligera­ mente, dejando más bien la posibilidad de hacer incapié en la patología. Actitud-de pie: Supone una absoluta coordinación de funciones entre los sistemas nervioso ,-muscular y óseo; cualquier altera­ ción en uno de ellos puede suponer impor­ tantes cambios en relación a lo normal. Se reconocen tres formas básicas de esta actitud, Fig.No. 13-1: Normal, de descanso y firmes, siendo la más estable y reposada la de des­ canso pues aumenta la base de sustentación. La más inestable es la de firmes ya que la línea de gravedad del cuerpo pasa m uy por delante de las rodillas y maléolos debido al necesario desplazamiento que hacia adelan­ te hace el tórax. La actitud normal permite que la línea de gravedad pase por la mitad de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma­ léolo externo. Fig.

13-1

A ctitudes norm ales

Sobre la descripción .de la posición sentada no insistiremos, sólo anotaremos que al asumirla^a presión intraabdominal au­ menta significativamente, lo cual determina importantes posibilidades de alteraciones fi­ siológicas que las iremos conociendo poco a poco en cada capítulo.

m olesta, s u . dolencia. Sonjpasívos).losjdecu­ bitos ,en_ que.quedan los enfermos.comatosos^ ■ q uejsjL4e.jaiL4ominar to talmente p o jjá gravedad,, Algunos autores llaman decúbitos forzados-, a los que. toman .los.pacientes obli­ gados por su enfermedad.

DECUBITOS: Se los clasifica en Áct|vQ^y. PasivosTT Son decúbitos activos los que to ­ man las personas.sanas o los enfermos que_se acuestan de la manera que les hace menos

Los ..decúbitos, normales spn: dorsal, laterales der'echó e izquierdo,-y ventral; estos mismos decúbitos pueden "ser activos, forza­ dos y .pasivos.

A

Fig.

14-5

LAMINA II

Ictericia. A: Esclerótica. B: Piel del abdom en. C: Palmas de las manos amarillas.

Fig.

14-6

Manchas melánicas. A: Liquen plano m elánino (C ortesía del Prof. Dr. Holguer G arzón) B: Enferm e­ dad de Addison.

-92Decúbito dorsal: Es la posición en la que la personase ¿ñcúentrá acostada sobre su espal­ da. Voluntariamente no es tolerado por mucho tiempo ni siquiera durante el sueño. Las -personas -con-hernias -del-hiato rápida-, mente sufren'de molestias esofágicas por el reflujo del contenido .gástrico (1)* debido a que aumenta el ángulo gastrovesofagico-y se transmite ' más Ja;-:presión - intraabdominal Fig. No. 13-2. Decúbito lateral; E r:rdeMado~derecho es el mejor tolerado-, p u ^ ^ e r tó te ;.g u g ;-eJUpe59 del- hígado-descanse;, directamente sobre la cama y que?; el- estómago se¡ ^ci^^másjFácümente ren-.-jel’-duodeno, Fig. 13-3; sin em­ bargo, enría hernia ~del hiato'no puede tole­ rarse pues también abre el ángulo gastro-esofágico y facilita el reflujo. -El lateral izquier­ do es el menos - fisiológico porque ., debe soportar tanto el peso del hígado como el del estómago y más aún si está llenó. En -las-ocupaciones pleurales, Ios-pa­ Fig. 13-2 A cción de la presión intraabdom inal sobre las hernias del hiato. cientes .prefieren estar sem isentados y ade­ más incÜnados sóbré"el la'do afectado, puesto que así permiten que el lado opuesto, sano, realice una respiración vicariante, Fig. No. 13-4. Los. .enfermps-jcpr^-carcüo en cambio, si bien prefieren ^.posición semisentada, sin embargo, no^toleran losdecúbitos laterales, ¿oWe„todo-el:izquier.do, pues_al favorecéf ¿rcM ta'ctcrdeLcQrazón con la pa­ red costal, lo sienten más y pueden sufrir d.e sensaciones desagradables como palpitaciones, ahogos-.y-dolores.;.opresivos, aparte de que pueden „oirsersus prppips_latido.§ pardíacps, lo . • Fig. 13-3 V aciam iento del estómago en el duo­ deno en el decúbito lateral derecho. cual les impide-eLsueño. Los enfermos con crecimiento de las cámaras derechas, pueden toleran, pero sí- 'en /cámbio Jos-'-enfisemano tolerar el decúbito lateral derecho. tbsós, a los queja-presión intraabdominal les ayuda en ja éspiración. Varios ejemplos más Decúbito^ventral: Es aquel en el que se en­ pondremos sobre los decúbitos en los capí­ cuentra una persona cuando se acuesta boca tulos que lo ameriten, pero haciendo notar abajo. Puede ser considerado fisiológico por su correlación fisiopatológica con la Semiolas mismas razones que se dieron para el la­ lógica. teral derecho. Los enfermos cardíacos-no Jo

LAMINA I I I

Fig.

14-10

Dermografismo rojo

Fig.

14-13

Petequias

v:iv - 93 1.— COLOR: Sabemos por la fisiología, que e l color de la piel depende de la_ con­ fluencia de varios .factores como”'son: él grosor de la epidermis y dermis, del grado - de vasodilatacion de los. vasos, la'cañtidad de sangre que circula por eííós, igual que.de Ja. cantidad y calidad de. hemo..globina que contienen los, glóbulos rojos, y de la .cantidad .. de. pigmento melániccr que contienen .losvmelanocitos_y -melanóforps. Cualquier variación en uno de estos factores es capaz de producir cambios generalizados o localizados del color de la piel. El cuadro No. 14-1, nos señala que examinar y como examinar, pero teniendo en cuenta que para £ Fig. 13-4 A ctitud del paciente con derram e hacerlo, es requisito básico el disponer de luz pleural natural. CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1 1.1: .LA PALIDEZ se..presenta siempre que t ^ BIBLIOGRAFIA haya modificaciones en los vasos dérmicos, o 9 en ja sangre. En efecto, todo lo que sea capaz1.— Johnson, L .F., and D em eester, T.R.: Twen­ de producir vasoconstricción pariférica -proty—four h our pH m onitoring of the distal esophagus—a cuantitative m easure of gastro­ duce.palidez generalizada o localizada. Así esophageal reflux. Amer. J, G astroenterol. vemos por ejemplo en el frío, en el miedo, 62: 325—332, 1974. en el shock, en algunos dolores intensos, en las crisis hipertensivas de algunos pacientes. * La mayoría de éstas tienen como causa una descarga adrenalínica que, actuando sobre los ^ CAPITULO 14 receptores alfa adrenérgicos, producen vaso­ constricción (2, 3 ,4 ) casi todos son de dura­ ción transitoria. | EXAMENJDE -LA PIEL „ La .-calidad y. cantidad ..de sangre tam­ bién son factores que pueden -dar palidez. Í y Es un tiempo importante del examen Así: en-las anemias,, causa, más frecuente de IP médico en el cual juega papel preponderante palidez duradera, se debe a la disminución de ^ l a inspección, pero también la palpación. glóbulos rojos y del pigmento hemoglobina. SórTrnucíios los detalles que debemos tomar En Jas ..hemorragias abundantes, sobre todo ^ en cuenta en el examen dé la piel, y nosotros en las linternas, lar palidez progresiva, e.s uno ^ lo vamos a hacer, pero sin entrar en los detade los.signos_valiosos para el diagnóstico de ^ lies de la Dermatología, sino más bien en los hemorragia, interna. En los pacientes con "■ que tienen que ver conjos procesos genera^ Ca., a la palidez .generalizada por la .anemia ^ les, como._s.cm,: 1o. colppj 2 q . .temperatura^ se suma un color amarillo terroso. L a:Fiebre. ^ 3o. humedad, 4o. Casticidad,' 5o. .lesiones. reumática^ ^ E n d o c a rd itis -bacteriana.: subcuíaneas.de -causas internas! 6o. el pelo..y , aguda, la: insuficiencia aórtica, son. causas * 7o. las uñas. •, ■frecuentes. ...... ..

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94-

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-A> CUADRO No. 14-1'

EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL Qué examinar

Cómo examinar

l’.l: Palidez. Fig. 14-1

1.1: Suficiente con la inspección, pe­ ro con la luz natural. Debe bus­ carse en toda la piel y además en las conjuntivas palpebrales, cavi- ' dad bucal, palmas de las manos y plantas de los pies.

1.2: Rubicundez (Rojizo) Fig. 14-2

1.2: Observación,

1.3: Cianosis (Morado) • Fig. 14-3

1.3: Observando los labios, lengua, mucosa bucal, lóbulos de la nariz, orejas, uñas de las manos y pies, pulpejos de los dedos, resto de to­ da la piel. Transiluminando las uñas o len­ gua, u oreja. (Fig. 14-4)

1.4: Ictericia (Amarillo) i Fig. 14-5

1.4: Observando: La esclerótica, piel de todo el cuerpo, especialmente tórax, abdomen y car?, interna, de los brazos, y la mucosa bucal.

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Comprimiendo la piel con una placa de vidrio, con lo curd, al vaciarse la sangre, se nota más el color amarillo.

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Inyectando subdérmicamente una gota de suero fisiológico, con lo que se observa una ampolla ama­ rillenta por la disolución de la bilirrubina que produce la icte­ ricia.

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1.5: Melanosis (Hiperpigmentación melánica). Fig. 14-6

v j\t,

1.5: Simple observación de toda la piel, y mucosas de la cavidad bu­ cal y vaginal, si es necesario. Se pondrá especial atención en los sitios expuestos a los roces y a la luz.

1.6: Despigmentación (Leucoderruías). Fig. 14-7

1.6: Simple observación de toda la piel y mucosas. Cuando es cir­ cunscrita hay que buscar en sitios simétricos.

Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lám. II. Fig. 14-5A, B y C: Lám. II. Fig. 14-6A y B: Lám. II. Fig. 14-7 Lám. III

-95La palidez segmentaria debe ser motivo de especiál análisis: en esencia significa di­ ficultad segmentaria de la circulación pe­ riférica, como se ve en las obstrucciones arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem­ plo. En estos casos, a la palidez se "suma la-frialdad del miembro1 y la^ausencia_del pulso arterial de la “arteria rcpmpriMne'hda. En la enfermedad de Raynaud,“ se...presen ta una palidez de dedos --de- manos y i pies que va seguida de cianosis-

4e roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la boca, la lengua y los carrillos .en Jo s que, se presenta como manchas de color café, obs­ curo; los pezones, la línea alba y los geni­ tales externos;-las líneas de la palma de las :manos.': Por hoy sólo mencionaremos además a las hiperpigmentaciones en la cara, como el cloasma del embarazó’y de -algunas hepatopa­ rtías e -insuficiencia ováricas. Otras hiperpigmentaciones por metales son m uy raras en nuestro medio. Las p a n c h a s azuladas en los ^sitios de la inyección de hierro adminis-' trado iparenteralmente son en cambio fre­ cuentes.

1.2: LA-RUBÍCUÑDE-Z. También es_un fenó­ meno -vas ciííS ^ b 'h e m ático que .puede-ser localizado o generalizado. La vasodilatación periférica que permite mayor añujo de sangre a la piel explica el fenómeno. El 1.6: DESPIGMENTACIONES.No deben excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerciser confundidos^coñ*T¥~palidez. El albinismo cio, los “colores que suben a la cara”,por reac­ es -la despigméntacion total deJa.piel, cabe lio, c i o n e s emocionales,-las' -“llamaradas de .cacejas, pestañas. y. vellos del cuerpo, del iris P lor” de la menopausia, son unas pocas de las y de la coroides de los ojos. El vitÍligo, \ 1 P causas más frecuentes de rubicundez transito­ demuestra manchas leuco dérmicas disp u cs-^ ria. tas simétricamente, que pueden progresar has­ & Muchas intoxicaciones o reacciones ta despigmentar amplias extensiones. 3 alérgicas producen rubicundez-generalizada m W E R A T U R A ^ Se .examina ;cc;i ^ o..segmentaria. En las poligiobulinas, coino^ -el dorso de los dedos de la mano, Fig 14-8, en la primaria de Vaquez — Osler, es lo ^ / comparando siempre en los lados simétricos ^ más típico. del enfermo. También pueden usarse los ^ 1.3: LA CIANOSIS' supone u n ^aum ento-de termómetros dérmicos, pero en la clínica £ la cantidad, de hem oglobina reducida.,de .la,< basta lo antes anotado. Con este procedi­ sangre, y por ten er que ver con el-funciomiento se pueden apreciar variaciones cuali­ 9 namiento.. de los aparatos .Cardiovascular-y tativas del calor, es decir, los aumentos y dis­ pulm onar especialm ente, la estudiarem os en minuciones. ^ ellos.

j |g g j S

® 1.4: ICTERICIA,- Su estudio m uy deteni^ do del' qüfTy' cóm o exam inarla lo haremos ^ e n el capítulo que se reñere al hígado y " v í a s biliares, aunque su causa no dependa $ sólo de ellos.

La Hiperpigmentación »N generalizada, más característica es_ la deóla Enfermedad, de. Addison, que afecta a;-toda H la.-piel, pero especialmente a l a - c a r a , sitios

^ 1 . 5 : -MELANOSIS-

Fig.

14-8

E xam en de la T em peratura de piel

la

W3

-96Cuando no son producto de la fiebre, los aumentos locales obedecen a procesos inflamatorios de cualquier etiología: trau­ máticos, infecciosos, alérgicos,etc. La frialdad de la piel que no es pro­ ducto de la temperatura ambiental ni de las hipotermias generalizadas, casi siempre traducen trastornos vasculares funcionales u orgánicos. De estos,, el más grave es la oclu­ sión arterial que puede conducir a la gan­ grena de los tejidos afectados, y que se acom­ paña de la desaparición del pulso corres­ pondiente, según hemos dicho antes. '3 . - HUMEDAD.— La humedad de la piel depende de la.perspiración insensible^ del sudor. La primera es la que se hace por los -poros de.la piel y que sirve para eliminar-va^ por..de. agua, C0.2 y calor. Se debe a la eva­ poración. íderilíquido ..intersticial :igue aflora hacia la periferie (1). El su d o n e s la perspiración. sensible, ^ objetivada por las gotitas características que. se depositan sobre la piel. Como sabemos por te fisiología, el sudor interviene en los mecanismos • termoreguladores .ya que al gxpulsar::agua-;estártambién expulsando calor; pero también sirve como emuntorio accesorio del cloruro de so­ dio, urea, creatiniña, ácido láctico y otras. En su regulación intervienen varios factores como son: Las-glándulas sudoríparas-ecrir nas-y-apocrinas., que son las encargadas de secretar el sudor; encentro del sudorTy d éla termoregulación situados en. el -hipotálamo; el -.sistema -'nervioso meurovegetativo que transmite las "órdenes-centrales a .las glándulas sudoríparas para estimular o frenar su secre­ ción. Por tanto, cualquier causa que sea ca­ paz de estimular o inhibir a estos factores producirá aumento o disminución del sudor, pero obviamente, el estimulante más frecuen­ te del sudor es el calor ya sea producido en el cuerpo o el proveniente del medió ambien­ te. r»

QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de­ i be examinar la cantidad, el olor y la distri­ bución. Como puede deducirse, sólo se requiere de la inspección, ocasionalmente * de la palpación para confirmar un sudor muy fino, y del olfato. Pero, una auténtica cuant tiflcación de la cantidad de sudor es muy difícil, sin embargo de lo cual, cuando es « muy abundante, puede registrarse aproxima­ damente, pesando al paciente. También tie­ nen valor, pero clínico, los síntomas de aste­ nia notable y aun de deshidratación con desequilibrio • electrolítico que puede pre­ sentar una persona después de grandes sudoraciones.

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i Se llama Hiperhidrosis al aum ento“del i sudor; Anhidrosis a su disminución notable i o desaparición; Bromhidrosis, al m á l ^ o r ; se cita además la .Cromhidrosis, sudor-de co­ i

lor, que nosotros no hemos visto.

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jf ^ e r h iíü ’osis: Sus causas son múltiples y i todas relacionadas con los trastornos-de al­ guno de los factores-qué regulan el sudor, así : El calor del medio ambiente, .como en los climas cálidos, habitaciones muy calien­ tes, baños turcos etc. La fiebre, producto del calor interno del cuerpo, al momento de la defervescencia produce intensa sudoración generalizada. Algunas afecciones nerviosas, como: el histerismo, en el que la sudoración puede ser generalizada o localizada a un si­ tio determinado del cuerpo; en las lesiones que exitan al simpático cervical, la sudoración puede ser localizada al lado afectado; las náuseas y el dolor de cualquier origen y el vértigo pueden producir intenso sudor; de­ cimos lo mismo de'las endocrinopatías, co­ mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la hipoglicemiajde los trastornos de la nutrición, como: los mal alimentados, anémicos, los convalecientes. (En nuestro medio, al convaleciente que suda inmediatamente des­ pués de la ingesta, le suelen decir, popular­

-97 -

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^ ^

mente que “le ha cogido el alimento”). En al­ gunos trastornos circulatorios como: en el ;shock, en el que suele ser frío y en la insuficiencia cardiaca. En algunas afecciones como la fiebre reumática y la Tb. pulmonar, en las que suele ser nocturno; y no pode­ mos dejar de indicar a las causas psicogenas o emocionales, de las cuales, las que afectan a las manos y pies pueden convertirse en auténticos problemas de timidez y desajuste social.

^ W ih id ro sis: La causa más frecuente de-piel a seca':..es-rla:“deshidfátación;-- pero además al­ gunas dermatopatías como la esclerodermia ^ y la ictiosis. El mixedemause acompaña de piel seca, igual que.;algunas-colagenópatías _ como las Dermatomiositis y el síndrome de ™ Sjogren; A y 9 Bromhidrosis.— El'sudor •'proveniente-dé las H glándulas t ecririas ^no^ aportan ;para rel^olor. LasrapocrinasTpueden ser-emimtprio|de-algu: t nos "condimentos alimenticios;¿y;f de-algunos 9 medicamentos. ■_ Las variaciones raciales del |jj) olor del sudor deben ser tomados como normales; la: dependiente,, de la contamina9 ción bacteriana produce mal olor, igual que £ la que es producto del desaseo. En la clínica importa el olor urémico del sudor de los en­ i fermos con uremia, que suele acompañar al P aliento de igual característica.

i

4 ELASTICIDA D .-*--S e «¿examina -pinP zando. entre, . dos - dedos ■un .vpliegue- de^piel P Fig. 14-9. Normalmente, en los niños y jóvenes es sumamente elástica pues, luego del * pinzamiento, .vuelve inmediatamente a su £ condición normal." Conforme se avanza en ^ edad va perdiendo poco a poco su elastici9 dad hasta que en los viejos pierde su grosor, ^ se hace más transparente, especialmente en H' las zonas descubiertas, se pliega fácilmente v y su poca elasticidad determina que se des" pliegue lentamente. En las mujeres que han ^ tenido hijos, la piel del abdomen demuestra, ^ a más de los viviceps, una piel poco elástica

Fig.

14-9

E xam en de la elasticidad de la piel

y laxa. Algo semejante puede verse en per­ sonas que han sufrido de grandes ascitis o tumoíes abdominales. También es muy laxa en los emaciados. Suele ser tensa la piel infiltrada por edema o enfisema subcutáneo, además pue­ de tener una apariencia fina y brillante. v ^ -E s gniesa. y rígida en el mixedema, en el Cushing y.la acromegalia. 5 . - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS INTERNAS: 5.1 JACULA, es una mancha de la piel que ni se eleva ni se deprime del nivel de la piel. Entre éstas tenemos a: El„eritem a, que puede s^r generalizado o circunscrito y que se caracteriza por.seríele color rojizo, producto. de la .congestión vas­ cular y que desaparece aL-presionáríó,"lo cual se evidencia más al hacerlo con una placa de vidrio. Podemos dest.acar,al eritema de ¡las. emociones; de los .rozamientos y p r e ­ sione?. sobre, la piel; al dermografísm o^pjoiy que se ve en elliipertiroidismo, Fig. 14-10, y que se lo busca haciendo unas rayas sobre la espalda con un objeto romo, se espera unos

Fie. 14-10. Lám. I II

98segundos y entonces aparecen las lineas tra­ zadas de un color rojo que demora m ucho en desaparecer; también se las ve en algunas neuropatías. Los eritemas de muchas enfer­ medades que afectan a la-niñez, como el sa\ ^ \ rampión, la escarlatina^ la rubéola,-la varice-v -^ la, y otras que afectan también a los adultos como la fiebre-tifoidea y. la erisipela. Fig.^_y 14-11. Mencionamos también a los de las alergias e intoxicaciones. Muchos otros eritemas los conoceremos en otros capítulos. Manchas hemorrágicas: Equimosis y Petequias: Las primeras, que pueden~ser secun­ darias a traumatismos o a trastornos de la coagulación, suponen ruptura vascular y fuga^J de la sangre al intersticio; su color varía de acuerdo con el paso de los días y la degrada­ ción de la hemoglobina, desde el azul-mo.radp hasta el amarillento; ocupan una superficie amplia y pueden distribuirse en variadas zo­ nas-del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias, Fig. 14-13, propias de las púrpuras, son m anchitasjojizas, de forma redondeada que, igual que las equimosis,'no. desaparecen con la presión, son del tamaño de lentejas o más pequeñas como de la cabeza de un alfiler, sue­ len presentarse eii grupos a. veces m uy nume­ rosos y asientan en diversas partes del cuerpo, pero se las ve con más frecuencia en el abdo^/ men y miembros inferiores; son microhemo rragias, producto de trastornos capilares y plaquétarios, pero también de los trastornos de la coagulación. 5.2: PAPULAS: Son sólidas, del tamaño de una'lentejaro*arveja, sobresalen en la piel y son patológicas. Pueden verse en la sífilis, lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.«, Debe diferenciarse de los nódulos qua-S-on elevaciones de tejido duro loca­ lizado en la dermis o en el tejido celular subcutáneo. Pueden estar .provocados'por procesos inflamatorios o tumorales. Fig. 14D - Fig. 14E.

IA 11.

. r.

Fig.

14-14E

N ódulos. E nferm edad de V on Rocklighousen

A

5.3 ^VESICULAS: bolsitas que asientan en la: epidermis, llenas de liquidó sbroso-que cuando se infecta se convierte en pus y ü a a la ^formación el nombre de pústula. Fig. 14-15. En la medicina general interesa las de la varicela, que son el siguiente paso de las manchas eritematosas con las que se inicia la erupción cutánea de la enfermedad. En la vacuna de la viruela es típico que el eritema del sitio de la vacuna, se convierta luego en vesícula, más tarde en pústula y por fin en costra, que al1caer deja una cicatriz indele­ ble. Mencionaremos también a las vesículas del herpes simple, que asientan sobre todo al rededor de la boca, en los labios y comisuras, pero alguna vez también al rededor del ano y genitales. Fig. 19-4. El-herpes de las enfermedades febriles también asienta al re­ dedor de la boca. El más característico es el de la neumonía neumocócica. E l herpes zoster, en cambio, produce vesículas que asientan a lo largo de los nervios periféricos, evolucionan a pústulas, luego a costras que cuando caen dejan cicatrices indelebles; son infecciosas, producen fiebre e intensos dolo­ res de la zona afectada. Fig. 14-17. Sólo por su frecuencia mencionamos a las vesículas de las quemaduras de la piel y de los roces frecuentes de la misma. Lám . V. Fie. .14-1 7A y B : Lám.

-99^.4: ..PUSTULAS.- Llamamos la atención fpi^obre las del .acné .que asientan sobre todo gljf^n. la cara-y :espaldáy pueden ser responsa¿ ¿ ¡ le s de importantes cambios psicológicos, P ^ío b re todo en los jóvenes. -

piel o a las capas más profundas. Una de las más frecuentes es la úlcera varicosá. Fig. 14-19, que asienta en la mitad inferior de la pierna, única o varias, la mayoría de veces unilateral, de bordes festoneados, y rojizos .y que pueden estar rodeados de una zona más amplia de S ^ . 5 : ..NODULOS: Sonjonriaciones-patológi* piel cianótica. Se ve en las piernas con várices ■É^as de la .piel, de consistencia-sólida y de un muy evidentes o no, pero que en todo caso, ¿jtóamaño variable-entre 0,3 y 3rcentímetros de: en el examen, demuestran severo daño en el ^m ám etro ,-, son redondeados u ovalados-y P erd u lariam en te lisos. Por hoy sólo mencio-,, retorno venoso. Otras úlceras frecuentes son las d e ; iz a r e m o s a los de la fiebre.'Téümática, quley decúbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan pn raros, subcutáneos, duros, inconstantes en Ja_.regioñ. ¿"acro^oxijge^.glútea, y .-rara,vez que asientan en las superficies de extensión en la escapular y en los talones.' Se ve en los las articulaciones y sobre los huesos pla­ enfermos muy debilitados y encamados largo jé e o s . También mencionaremos a los nodulos tiempo en decúbitos más o menos fijos. ^ a e l eritema nudoso, que asientan bajo el eriPÜbma correspondiente, son duros, muy doloMuchas otras causas, como las infeccio­ jg^isos, de tamaño variable, asientan sobre tones, traumatismos, trastornos neurológicos, la cresta tibial, dorso del pie y cara extery el cáncer de la piel pueden producir úlceras, í^ ^ a de los antebrazos, pero puede encontrarse pero las enunciadas más arriba son las más jj^ m b ié n sobre los muslos; su etiología^es frecuentes. ^ m ú ltip le, y no nos corresponde revisarla ^ fq u í. yl^/Las lesioneshasta aquí descritas, es de| ^ i r , a las máculas, pápulas, vesículas, pús­ t u l a s y nodulos- pertenecen;al grupo .de las llamadas lesiones .primarias de. la . piel; tam- , El&én pertenecen a éstas los tumores dérmicos!' -ESTRIAS: Fig. 14-18. Son-el-producde la hiperdistensión.^e Ja-piel co n ju p ta: ^ r a de sus fibras~eiásticas. Las más típicas son ® 9 s del embarazo que asientan en la parte bajgjj| del abdomen. Muy semejantes son las de ascitis y de los quistes gigantes de ovarios. ^ B n el síndrome de Cushing, asientan en la l i a r t e baja del abdomen y muslos, y son de g r a ta r amoratado. En los anasarcas pueden fv erse además en el abdomen y miembros inÉ&riores, en las regiones glúteas, lumbar y m n en los senos. Los obesos también pue­ d e n presentarlas en las zonas más distendidas. £ ^ .7 : ULCERAS.— Son pérdidas circunscrip­ t a s de substancia que puede afectar sólo a la 9

Fig.

14-20

Ulceras de decúbito

6.— PEL O :5: Como todos observamos, los niños, sin relación con su sexo, tienen el pelo del cuero cabelludo, pestañas y cejas. En la pubertad, también en ambos sexos, se presentan los pelos de las axilas, del pubis en su disposición triangular,y un poco en las extremidades superiores e inferiores. Pero en el hombre, conforme van subiendo los niveles androgénicos, van también aparecien­ do los pelos de la barba, bigote, de la pro­ longación umbilical del pelo pubiano y peri­ neal hasta cubrir los bordes del ano, y los

Fig. 14-18: Lám. V. Fig. 14-19: Lám. V y VII.

*

-10 0 de otras regiones como los del pecho, espal­ da y de los miembros, aumentando los que antes ya existían. Estas observaciones lleva­ ron a Garn y Rook, a clasificar el pelo en: “no sexuado” , al de la infancia; “ambisexuado” , al que es común para el .hombre y . la mujer; y “sexuado”, al que es exclusivamente del hombre. Cabe notar que la implatación frontal del pelo en el hombre es convexa ha­ cia adelante, y en la mujer es cóncava (Marañón). Fig. No. 14-21. Se llama hipertricosis al exceso de pelo. Algunos autores usan la palabra hirsutismo para describir a la aparición de pelo en sitios anormales, por ejemplo, barba y pelo en el pecho de la mujer. Fig. 14-22. En la patología de las enfermedades in­ ternas, sobre todo endocrinas, tiene interés el estudio del pelo, pues, en forma relativa­ mente pronta se afecta y aporta con algunos signos; así: los acromegálicos pueden ser hipcr-v^ j tricdsicQs; en el hipercorticalismo..masculino

14-21

Im plantación frontal del pelo en am bos sexos

hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade­ más, si hay Wpersecreción andrógémc¥^üprarrenal puede haber una distribución masculi­ na, con caída del cabello e implantación frontal convexa, prolongación umbilical del vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse también en la virilización climatérica.

S ^ L a caída del cabello en el' hombre es una característica propia de su sexo y está relacionada con la testosterona; pero en los mixedematosos de ambos sexos puede ser precoz. La disposición femenina del vello pubiano en el hombre está relacionada con . las hipofunciones gonadales .e hipofisarias.^ a La caída del pelo axilar suele verse en el hipotiroidismo, además de los hipogonadismos testiculares o hipofisarios. En nuestra raza indígena, la escasez del pelo pubiano y axilar es frecuente. Fig. No. 14-23.

Fig.

14-22

Hijrsutismo

LAMINA I V C ortesía del Prof. Dr. Holguer Garzón.

14-14C

Pápulas y vesículas: Reacción alérgica m edicam entosa.

Fig.

14-14E

Nòdulo. Lepra nodular.

SEGUNDA PARTE

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guarderai R.

- 101 -

Fig.

14-24

Uñas en vidrio de reloj

3ifc,-; ■-:£ .& S c tfe k < ''? - •‘'^V ’liarinffiliii’ifiVi)

Fig.

14-23.

D istribución fem inoide del pelo pubiano.

7 .- UÑAS: Las uñas en vidrio de reloj, Fig. No. 14-24, son convexas en todas las direcciones, suelen acompañar a los'dedos.£n ( j ^ 1 $ palillo , de tambor, que se presentan en las manos y ocasionalmente en los pies; son pro­ pias de las enfermedades cianóticas.cróni— 2 ^ cas y por esto es que tienen un color morado. ^ En la endocarditis bacteriana subaguda pue3— _ den verse hemorragias puntiformes que se ha^ cen más evidentes al presionar suavemente la & punta de la uña. En las anemias son pálidas, 4_ p sin brillo y quebradizas.

I i I

I

BIBLIOGRAFIA

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Circ.

- 102 —

CAPITULO 15 LA CEFALALGIA

X

INTRODUCCION.— Injertamos, el estudio de este síntom a en medio del estudio del examen físico de la cabeza, porque mil veces la cefalalgia es la consecuencia de un tras­ torno funcional u orgánico de cualquiera de las estructuras de esta región del cuerpo hu­ mano, y porque para la precisión diagnóstica no es posible separar la anamnesis de su exa­ men físico. Si se tiene en cuenta además que, como Motivo de Consulta, es uno de los síntomas más frecuentes, y que su anam­ nesis rinde el más alto porcentaje para el éxi­ to en su diagnóstico, creemos prudente que el alumno se introduzca precozmente en el estudio de este síntoma, cuyo dominio ade­ más le producirá muchas satisfacciones a cor­ to plazo.

Fig.

15-1

Z ona de referencia del dolor de las estructuras situadas encim a de la tien da del cerebelo.

Fig.

15-2

Zonas de referencia, del dolor de las estructuras situadas debajo de la tien da del cerebelo.

DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci­

do más comunmente como cefalea. ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos desde 1940, por los estudios de R ay y W olff (20), las estructuras capaces de pro­ ducir dolor son: todos los tejidos pericraneales; las arterias extracraneales y las cere­ brales de la base del encéfalo; las venas de la superficie cerebral y los grandes senos veno­ sos en los que van a desem bocar; las partes de la dura m adre que rodean a la base de las arterias durales.

Las estructuras que no,_son.sensibles al dolor son* el cráneo; el parénquima encefá­ lico, casi toda la.superficie de las membranas que cubren al sistema Nervioso Central, las cubiertas ependimarias de los ventrículos, los plexos coroideos, y las venas diploicas y emisarias de las superficie del cráneo.

a la frente y regiones parietal y temporal de cráneo, Fig. 5-1, siendo que los estímulo dolorosos viajan por el trigémino.

Las estructuras .situadas debajo de_4 tienda del cerebelo refieren su dolor a lare-, gión occipital, y las vías conductoras de lo-* estímulos dolorosos viajan por elglosofarín geo, vago y raíces raquídeas cervicales. (5). Las estructuras situadas encima de.Ja tienda del cerebelo producen dolor referida- • Fig. 5-2.

- 103^FISIOPATOLOGIA GENERAL- Los m e c a ¡ ^ í is m o s básicos a través de los cuales puede ^ ^ r o d u c i r s e dolor son: * Í o .l a distensión, tor^ ^ i ó n o dilatación de los vasos in tra y extraM ^ ran eales; 2 o ..la inflam ación de cualquiera |g | l e las estructuras capaces de percibir los 7 estím ulos dolorosos; y 3.o._la contracción P ^ n u sc u la r exagerada y sostenida. Las causas |Ü ^apaces de determ inar éstas alteraciones son últiples, y aunque en este te x to n o nos 'oca analizarlas, sin em bargo, a lo largo del j|£ s tu d i o de la técnica de exam en de la cefalea, ^g^-em os apuntando las m ás frecuentes.

Algunos ejemplos nos aclaran el pro“ ^jlem a: en la hemorragia subaracnoidea, la (C e fa le a se produce por ruptura y distensión ^ d e los vasos de la aracnoides o de la piama[_ d re p-n las zonas sensibles al dolor. En la jaqueca, un período de vasocons­ t r i c c i ó n inicial determina hipoxia de los tejicorrespondientes al vaso, lo cual explica ts síntomas prodrómicos; pero más tardo ¿ay una vasodilatación intensa de las arterias era y extra craneales, Fig. 15-3, que de ter­ ina el dolor característico. Los investigapres señalan que la arteria estaría afectada Por un proceso de inflamación estéril (6), en que tendrían que ver mediadores vasoacos (3), y trastornos en la síntesis de Tiramina por razones genéticas (21). *

La cefalalgia periódica acumulada o de rton, se debería a la vasodilatación de ^ ca ró tid a externa, cuando el dolor se irradia hacia las regiones supraoirbitarias; y cuando ® hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas infcaorbitarias, la dilatación sería de la carótida mterna (9); además, se asocia intensa vasodi" ic ió n dé las arterias intraoculares. La cefalalgia por contracción muscular, .presenta cuando los tejidos periféricos la cabeza, cara y cuello, especialmente los -_sculos, se contraen intensa y persistenternte, los cuales además estarían con un

Fig.

15-3

C om portam iento de las arterias afec­ tadas durante la jaqueca.

flujo sanguíneo aumentado. De esta manera se tendría los elementos que, operando en círculo vicioso., (espasmo muscular, doloi; ansiedad), explicarían la persistencia de esta cefalalgia (7). Los tumores producen cefalalgia por la tracción que ejercen sobre los vasos intra­ craneales; mientras que los procesos inflama­ torios lo hacen estimulando directamente a las zonas sensibles al dolor. La inflamación directa de. los vasos arteriales produce cefalalgia, como en la arte­ ritis de células gigantes y en la periarteritis nudosa; mientras que algunos procesos inmunológicos también pueden producir dolor, como en la arteritis temporal (19). La neuralgia del trigémino parece de­ berse a -una excitación por sumación tempo­ ral de impulsos aferentes. EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye la anamnesis, el examen físico y los exáme­ nes complementarios. Pero, para su co­ rrecta comprensión e interpretación es in­ dispensable tener en cuenta que, a pe­ sar de que se trata de un síntoma, sin embargo, el examen médico debe ser com­ pleto, considerando al paciente como un todo y no como algo que depende exclusiva­ mente de la cabeza. Por esto es que, aunque

-104nosotros vamos, en este momento a analizar el síntoma, sin embargo, para obtener conclu­ siones definitivas y llegar a plantear un diag­ nóstico etiológico, es indispensable hacer to­ da la anamnesis y examen físico del paciente. ANAMNESIS.-^- Para la mayoría de las cefa­ leas es el tiempo de examen más importante, no solamente porque en muchas de ellas el examen físico puede ser negativo, sino ade­ más porque, para todas, si el interrogatorio no orienta definitivamente sobre su etiología, es muy difícil que después con sólo los otros tiempos del examen médico podamos estable­ cer sus características completas. Llamamos la atención sobre el hecho de que, como casi todo el mundo alguna vez -ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha desaparecido con un simple analgésico, mu­ chos pacientes y desgraciadamente también algunos médicos enfocan con cierta ligereza este síntom a y dej.m pasar casos cuy?, natu-rraleza puede se.' moy grave y aun U ú?\ Pero nosotros, con ei objeto de habiius-: -;'.csds el comienzo al estudiante a hacer frente a este síntoma, vamos a ser un tanto minuciosos en el interrogatorio. QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:

Ventajosamente para el estudiante, la técni­ ca de la anamnesis de la cefalea es la misma de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el cuadro No. 3-2, más algunas preguntas que le son propias, como: 1 .- Síntomas prodrómicos: ¿Tiene alguna molestia, antes de que se presente el dolor de cabeza? 2.— Forma de presentación: Cómo empe­ zó el dolor? CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas casi todas tienen una buena razón para hacerla2,en efecto: 1.—y 2 .— Fecha de comienzo: En la jaque­

ca es frecuente encontrar que el motivo de' consulta es el último acceso que se inició ha^fiMÉ ce pocas horas, pero en realidad es um ¿Z § a fe c c ió n \u e puede haberse iniciado m e s e s ^ i o años atrás. En cambio, en la carcin o m ato 'ttji sis meníngea, el dolor es siempre de r e c ie n tf ¿ * aparición, igual que en la meningitis. Z jm! 3.— Intensidad.— No tiene mucho valor p a ^ p ^ ra el establecimiento de la causa, pero sí e f l |( | conveniente reconocer que, por su in te n s id a |te | el paciente acude más pronto al médico. Son dolores muy intensos los de las neuralgia™ del glaucoma agudo y de las hemorragia subaracnoideas. 4 — Causa aparente: En la jaqueca, cua quier tipo de estímulo físico, psíquico o bid lógico es capaz de desencadenar el dolor, es frecuente su asociación con la menstrua? ción y la menopausia. Los trastornos e rd cionales y los vicios de posición desencac nan las cefalalgias por contracción muscula¿ Las neuralgias del trigémino pueden iniciara per pequeños roces en la cara o ligeras pi siones en los puntos de emergencia a la si perficie de sus ramas. Fig. 15-4. El ejercicl físico y el coito (8) pueden desencadené cefalalgias de tipo vascular; también puedj hacerlo las infecciones, intoxicaciones, fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de cohol y algunos' alimentos que produc vaso dilatación parecida a la de la inyecciójj de Histamina. Los cambios de presión ba métrica aumentan las de la sinusitis. L o s: vimientos del cuello desencadenan o inter fican los de las espondilosis cervical. Los fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., eí producen cefalalgias frecuentes. La que> origina por la tos, sugiere tum or intrac neal. 5.— Sitio del dolor.— Occipital, en la morragia subaracnoidea (10) y en la hij¡ tensión arterial. En la jaqueca, puede’ ocular, frontal o de todo un lado de la i za y además puede alternar un lado con o |

— 105 — fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha­ cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien­ to de casos. Las de las enfermedades de los ojos, senos paranasales, oídos, vértebras cer­ vicales superiores, se refieren a una zona contigua.

@

N.MAXILAR SUPERIOR

©

N. MAXILAR INFERÍOR

Fig.

15-4

P u n to s de em ergencia del trigém ino.

mientras que en la cefalalgia periódica acu­ mulada, asienta:. siempre en el mismo lado y puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu­ mores que se encuentran por encima de la tienda del cerebelo, producen dolor en la frente y vértice de la cabeza; cuando se en­ cuentran debajo de la tienda del cerebelo, el dolor es occipital y puede acompañarse de espamo de los músculos del cuello. Cuando el tum or es de un hemisferio, el dolor es del mismo lado de la cabeza; si procede del quias­ ma, se refleja al vértice. En las sinusitis se localiza en la zona correspondiente, igual que en las oculares, nasales, dentales, del oído y de la mastoides. En los adolescentes, la cefalea frontal procede más frecuentemen­ te de la depresión y ansiedad. Las malforma­ ciones arterio-venosas producen dolor en el mismo lado de la lesión. El glaucoma da do­ lor en la profundidad de la órbita. El aneu­ risma de la caxótida interna o de la comuni­ cante posterior produce compresión en el Ser. par craneal y produce un dolor ocular o frontal. 6.— Irradiación.— En la cefalalgia acumula­ da lo hace hacia las regiones supraorbitarias, frente y sien, pero también a las regiones inPLIEG Ó: 5

7.— Tipo de dolor.— En forma de latido en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca. En banda o en forma de casco en las debidas a contracción muscular. En la insuficiencia de la arteria basilar dura meses y suele ser constante. En las agrupadas es uniforme, intenso, taladrante y profundo. Es lanzinante en las neuralgias. Continuo o interm iten­ te en los tumores. En la arteritis temporal es de tipo quemadura. 8.— Síntomas acompañantes.— En la hemo­ rragia subaracnoidea: vómito, somnolencia y rigidez de la nuca. Náusea y vómito en la ja­ queca. La cefalalgia agrupada se acompaña de congestión nasal, inyección conjuntival, lagrimeo y síndrome de Horner. Dolor y contracción muscular ju n to con limitation de los movimientos, en la que es por con­ tracción muscular. Dolor a la palpación de la arteria temporal, en la arteritis del mismo nombre. En las lesiones intracraneales hay trastornos neurológicos, convulsiones, desa­ rreglos intelectuales, confusión mental, co­ ma, aunque a veces primero aparecen estos y luego la Cefalalgia. En las malformaciones arteriovenosas, pueden producirse hemorra­ gias, convulsiones, alteraciones neurológicas (10). El dolor del glaucoma se acompaña de pérdida del campo visual, visión de halos coloreados al rededor de luces, aumento del tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal del aneurisma de la carótida interna o de la comunicante anterior, puede acompañarse de paresia extraocular por comprésión en el ter­ cer par craneal. Pérdida de la visión en el aneurisma subaracnoideo hipofisario. 9.— Relación con los alimentos: El alcohol puede desencadenar las cefaleas agrupadas.

Los quesos que contienen tiramina (17), los nitritos, el glutamato monosódico y el cho­ colate, pueden provocar la jaqueca. La ce­ falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia

do la cefalea es previa a un ejercicio ésta persiste o progresa luego de él d e^ be hacer pensar en una masa ocupativ intracraneal. *

( 11).

16.— Relación con los medicam entos.jaqueca puede aliviarse con la presión exter-^ na de la arteria extracraneal afectada, y desa-* parecer con los antagonistas de la serotonina e histamina (2). La cefalea de Horton, desa-^ parece con lá sección del nervio petroso (16) ¿ y puede aliviarse con los vasoconstrictores y antagonistas de los aminas. La cefalalgia^ por contracción muscular calma con los rela-tf jantes musculares, los masajes, el calor local los analgésicos, los anestésicos locales, lo s^ sedantes y antidepresores. La de la neural-^ gia del trigémino calma con la carbamacepina^ o la Difenilhidantoina (14), o la clorofena- i ciña. Los anticonceptivos pueden ser causad de cefalalgia y aliviarse con su supresión ( 1 8 ) ^ en cambio en las cefalalgias de la menopausia 1 precoz, los estrógenos las alivian (4). ^

10.— Horario.— La cefalalgia de la hiper­ tensión arterial suele ser matutina. Los tu­ mores y en general los procesos ocupativos intracraneales, producen dolor a la madruga­ da y en la mañana. Las agrupadas son noc­ turnas. Las de las sinusitis frontal son por la mañana, las de lps senos maxilares son ves­ pertinas. Las cefaleas por tensión emocional no tienen horario y aparecen en cualquier momento del día (12). 11.— Periodicidad.— La cefalalgia acumu­ lada se presenta en períodos que duran sema­ nas o meses alternando con temporadas de calma de hasta varios años. El dolor que recurre regularmente, sugiere cefalalgia de origen vascular. 12,.—y 1 3 .- Relación con el vóm ito'y la micción: no tiene importancia. 14.— Relación con la deposición.— El es­ fuerzo defecatorio puede desencadenar las cefaleas vasculares intracraneales y las causa­ das por la fiebre, tum or e ingesta de alcohol. 15.— Relación con las actitudes, decúbitos y ejercicio físico.— Los movimientos de la ca­ beza,. el ejercicio y el coito aumentan las cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si­ gue a la ingesta de alcohol. La de la hiper­ tensión arterial calma en la actitud de pie. La dificultad de la flexión de la nuca acom ­ paña a las cefalalgias de la hemorragia suboccipital, tumores de la fosa posterior y me­ ningitis. Si al pasar de la posición acostada a la actitud sentada o de pie, se presenta cefalalgia acompañada de paresias de las extremidades, se debe sospechar bloqueo del líquido cefalorraquídeo por quistes co­ loidales del tercer ventrículo (15). Cuan—

17.— Evolución.— En general debe recono-0 cerse que un dolor que dura mucho tiem poA debe ser objeto del más cuidadoso estudio y i ya que puede tener como causa un daño or­ gánico o un trastorno funcional, como laja-1 queca crónica, ser causa de una alteración estructural. En efecto, la jaqueca puede pro­ ducir atrofia de la zona afectada. 18.— Tiempo de duración.— La hemorragia^ subaracnoidea puede durar pocos días. Lai de la periódica acumulada es muy breve. Largo tiempo, la de la contracción muscular;* pero de meses a un año las de tum or cerebral,( absceso y,hématomá subdural. ¿ * 19.— Forma de presentación.— Precedida de aura, la jaqueca. Súbitamente, la de la he-* morragia subaracnoidea. Insidiosamente la| del tum or cerebral. < 20.— Síntomas Prodrómicos.— La jaqueca va precedida, típicamente, de aura, caracte­ rizada por trastornos visuales como escoto-

- 107 * mas, visión borrosa; rara vez paresias y pa| restesias casi siempre unilaterales (1); cam| bios .de carácter. Cuando en una persona de la cabeza, sin que cumplan ningún papel in­ tencional, por tanto xnicos. Los tics, que pueden afectar a toda la cabeza o sólo a un segmento de ella, se ca­ racterizan por ser más o menos rítmicos estereotipados, de m uy corta duración e in­ voluntarios. En la enfermedad de ^ ^ ^ n , hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra­ ra vez, en laa^ficienciar-.aQrtica, puede ver­ se un movimiento de la cabeza como si el paciente estuviera diciendo sí, rítmicamente 2.— LA FRENTE: Las “ arrugas de la fre l)c o n el pulso >; se debe a la te” , son parte de la expresión psicológica i gran presión arterial- diferencial que suele . la facies y son muy propias de cada personS producirse en estos casos. Fig. 16-13,Cuando la altura y la convexidá EXAMEN DE LA CABEZA POR \ de la frente aumentan suele hablarse de REGIONES.- • Examinaremos progresiva­ mente: 1 .— El cuero cabelludo. 2.— La y¿4a^hergdplue^. En la parálisis facial p e || frente. 3.— Los ojos. 4 .—La nariz. 5.— La férica o de Bell, el enfermo no puede arj boca. 6. - La faringe y laringe. 7.—El apara­ gar la frente del lado afectado, el cual pej to Auditivo. 8.— La Facies en conjunto. manece . más bien liso, Fig. 16-14.

Fig.

16-13

Las arrugas de la fren te que de­ m uestran diversas expresiones psi­ cológicas.

C A P IT U L O 17

* E X A M E N D E L O S O JO S

Fig. ^

16-14

Parálisis de Bell: Im posibilidad para arrugar la frente en el afecta­ do.

3 . - O JO S : Su examen incluye natural­ mente la anamnesis y el examen físico.

ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si­ guientes síntomas: 1: Dolor; 2: Acuidadvi; visual; 3: Escotomas; 4: Visión de colores., y 5: Nictalopúí. Sobre el cómo pregun­ Las cejas limitan la irente en su extretar $o insistiremos, puesto que ya sabemut. '^ m o inferior y son parte im portante de la es- f que a la anamnesis general de todo síntoma (§>tética facial En la lepra y en ej h ip o feq id isO debe sumarse lo que es especial para cada Es frecuen­ uno de ellos,pero que, en relación a los sinte la presencia de heridas traumáticas y cica­ tomas oculares no hace falta añadir más a lo t r i c e s debido a que el reborde supraorbitario dicho en el cuadro No. 3-1. jj^es muy filo. Normalmente las cejas pueden elevarse, pero en la parálisis de Bell, la del^V ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA A N A M N ESIS® lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15.

8

%

Fig. 16-5 i

Parálisis de Bell: El paciente no puede elevar la ceja del lado enf erm o.

1 .— DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya nos hemos referido suficientemente al dolor ocular. Ahora sólo queremos recalcar que suele desencadenarse por el trabajo ocular; se localiza en las regiones periorbitarias y puede irradiarse hacia la profundidad del crá­ neo; se acompaña de trastornos de la visión como falta de nitidez, visión de colores, y alguna vez de mareo, náusea y vómito; calma durante el sueño excepto si se trata de glaucoma, -puesto que la dilatación de la pu­ pila puede agravarlo.

Las. causas^^ue más frecuentemente los.;trastornos d> ~ de la visión, ía queratitis, iritis e iridociclitis, el glaucoma y las neuritis ópticas. Otras ocasiones e 1 ¿glorie s.teferid o ^ los, .ojos., como en la jaqueca, la arteritis temporal, las afecciones de los senos paranasales y la neuralgia del trigémino. 2 . - AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las causas más frecuentes de falta de nitidez en \¿!) la visión son la ^ppía,.la.Jiiperm etfQ ;p ía^Ja p E ^ ^ ^ e ^ j ^ a a . ^ s g i . 9. El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de­ cir, permite que los rayos luminosos, para­ lelos, que llegan a la córnea, confluyan luego en un solo punto de la superficie posterior de la retina llamado foco retiniano. O sea que el fenómeno de la refracción es normal. La miopía es un defecto de la refracción que determ ina.que la confluencia de los iayos se haga en un foco situado delante de ia retina Fig. 17-2, lo cual impide la visión nítida de los objetos situados a la distancia.-^Para ver con claridad, estas personas se acercan dema­ siado a los objetos y aún arrugan la frente, los párpados y la nariz. Su forma congénita afecta desde la niñez; la adquirida puede presentarse a cualquier edad. Se debe a un alargamiento del globo ocular en sentido antero-posterior, o al d¿ la curvatura de la cór­ nea o el cristalino.

fracción que produce dificultad para la visión £ cercana de los objetos, es decir, permite la ^ visión buena de los objetos situados a distan- . cia como la hipermetropía, pero no debe ser 41 La hipermetropía es un defecto de lá refrac­ .confundida con ésta, puesto que la causa de ^ ción que determina que la confluencia de los ^}a presbicia es la pérdida de la ek§#cidad del ¡ cristalinotóque impide, la función, de.acomodarayos se haga en un foco situado detrás de la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visiónNl ción„a4a~visión cercana. Es un defecto pro-£ de los objetos situados cerca del observador>- ' pió de los ancianos y suele iniciarse d e s p u é s ^ Es típica la actitud del hipermétrope cuando de los 45 años. También se corrige con lcn-™ tes convexos. 0 | para leer coloca el escrito a distancia. Se de­ be a que el diámetro anteroposterior dehojo El astigmatismo en cambio es un defecto de^)¡ es demasiado corto. Se corrige con lentes la refracción que depende de la mala c o n fo r-^ | convexos. mación de la córnea. En efecto, si su su p e r-^ j La presbicia también es un defecto de re-

ficie no es perfectamente esférica la conver-^P

- 115 gencia de los rayos será irregular; es decir, que en los segmentos corneales en los que la curvatura seá mayor también será la con­ vergencia, mientras que en los sitios en que la córnea sea aplanada o presente cicatrices, la convergencia será menor, lo que en conse­ cuencia producirá una visión defectuosa caracterizada porque los objetos se ven alargados. Esta alteración además puede es- ^ tar acompañada de miopía o hiperm étropía¿/ 3.— ESCOTOMAS: Son espacios ciegos perfectam ente circunscritos, situados, unas veces en el centro y otras en la periferie del campo visual ; a veces son fijos y otras m óvi­ les que pasan por delante del ojo com o moscas volantes puesto que son de color ne­ gro. Se deben, unas veces a la presencia de cuerpos extraños (11, 3) (Cristales de colesterol o jabones de calcio) en el hu m o r vitreo visibles en el exam en de fondo de o jo ;y otras neuritis ópticas o al,glaugprna en el que to- ^ |

cotornas.. En el glaucoma agudo, por edema ft de la córnea, puede presentarse intermiten-^“' temente la visión como de un arco iris que rodea a las luces. 5.— NICTALOPIA: Es la dificultad para ver con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se debe a defectos en las estructuras refringentes v del ojo, a déficit de yitam ina A y a trasto r-^J, nos de la retina (13, 16). EXAMEN FISICO.— Sistemáticamente exa­ minaremos: 1.— Los párpados y las pes­ tañas. 2.— La conjuntiva. 3.— El globo ocular en conjunto. 4.— La esclerótica. 5.— La córnea. 6 .— La pupila y el iris. 7.— El cristalino. 8.— El fondo de ojo, y 9.—El examen funcional.

1.— PARPADOS: Normalmente los párpa­ dos son de color que guarda armonía con el resto de la piel de la cara; cuando se cierran cubren completamente el globo ocular, sin dejar espacios entre los bordes del párpado ma el nom bre de f.s^o|pmac4 e 5.B|fiBEliin. A l - ^ superior e inferior, y, cuando están abiertos gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen dejan un espacio llamado hendidura palpeel aspecto de luces, entonces se llam an bral, que deja ver parcialmente el globo ocu­ cptQinas.r.gentellantgs. y pueden verse en la lar. Esta hendidura palpebral está limitada jaqueca oftálm ica y otras cefalalgias vascula­ por el borde del párpado superior que res. cubre el polo superior de la córnea, por el 4 - VISION DE COLORES O CROMATOPSIAS: borde del párpado inferior que limita casi La visión de los objetos m atizados de u n co­ exactamente al polo inferior de la córnea; y lor rojo puede verse luego de la por los ángulos externo e interno que for­ acción prolongada de luces, cegadoras o de lal^, man los párpados al unirse en sus extremos exposición a la nieve sin la debida protección externo e interno respectivamente.

de gafas (12); tam bién puede, verse,en;hem o­ rragias infraoculares. Si el color que m atiza el cam po visual es am arillo, se llama^ l d f f l ig t / •SiáV y puede verse en los esco tom as 'centellan­ tes de ¡ajaqueca,- alguna ye¡Z:.en; la ^ictericia y en las intoxicaciones por CO (14). La intó^Ga.dórí'ídigitálica puede producir la visió i\^/ de bordes blancos en los objetos obscuros,,y la dificultad para la percepción de los colo­ res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas crom atopsias de la digital pueden estar acpm ^v. panadas de visión, borrosa, diplopia y e s ^

El ángulo externo es agudo, mientras que el interno es redondeado. Los párpados se encuentran activados por un movimiento rítmico bilateral y sincrónico que es;el parpa- \ t, deq*. „ej, cual ge,.,prqdu£e,,cpn^na .frecuencia yanable^entre 2_—,4 Las pestañas asientan en el extremo anterior del borde palpebral, y éste se presenta liso y rosado. QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR:

Debe

pensarse siempre en la posición, vplumen,

- 116color, movilidad y pestañas. Para ésto basta la inspección y ocasionalmente la palpación. La patología produce por tanto, cambios en una o más de las características anotadas. Por ejemplo: Posición: Si el párpado está invertido, de Cjmodo que las pestañas rozan con la conjun­ tiva, se llama y puede deberse a sínfisis entre las conjuntivas palpebrales y oculares. Si_el párpado está evertido, Fig. 17-4, de modo que la conjuntiva queda descubierta, se líama^teopijEin, y puede ver­ se en la hipotonía o parálisis del orbicular de los párpados, y en las cicatrices de la piel correspondiente. Volumen: La piel laxa y fina de los párpa­ dos permite fácilmente la infiltración ede­ matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los deforman hinchándolos. v L o sed e m a s.m á sJríc u eii^ 7 dupic^s^.pQrftelxSueñQ prolongado; la gripe y resfriados comunes cuando inflaman toda la zona; los traumáticos de la frente, párpa­ dos o cara; y los renales que suelen presenta tarse especialmente en las mañanas y desapa­ recer a lo largo del día, pero hay que tener en cuenta que sólo son una manifestación ocu­ lar de los edemas generalizados que acompa­ ñan a muchas afecciones renales. Se com­ prueba la existencia del edema presionando ligeramente sobre los párpados y constatando que deja fóbea. También puede verse ede­ ma palpebral en algunas reacciones alérgicas '’como en el edemaianrioneurdticQi4 e ,Q u ijü ^ ^ / en la Tenfermedad .tie.Chagas, en que puede ser unilateral y bipalpebral. De­ más está decir que muchas afecciones propias de los ojos se acompañan ’ de edema apalpe bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos? El ,efl£js.ema palpebral, producto de la ^ infiltración de aire eri el tejido celular subpalpebral es raro, y es la consecuencia de una fractura ósea de los senos paranasales vecinos.

A: E ntropion. B: E ctropion Observación del Prof. Dr. Jorge Calderón.

Fig.

17-5

E dem a palpebral

Al presionar suavemente sobre los párpados se constata la crepitación típica producto de la ruptura de las burbujas de a i r e , Fig. 17-6. Color: El más conocido es el morado por equimosis posUtraumático. d irec ta sobre el ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta que algunas veces el sitio de la hem orragia, puede situarse a distancia, y la sangre ex­ travasada sólo emigra hacia los párpados. Es- 1 te hecho tiene singular significado en las i fracturas de la base del cráneo. La-rubicun­ d ez de los-párpados, puede verse después del llanto prolongado, de las afecciones inflama- < torias, infecciosas o alérgicas de la piel o de las conjuntivas. Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo^ que en condiciones patológicas puede es-l tar aumentado o disminuido en su frecuencia^ así: aumenta siempre que hay la sensación^ de cuerpo extraño o inflamación de la con-< juntiva y la córnea; también lo hace en losj tics y por trastornos emotivos. Disminuye y aun desaparece ,en los pacientes que estando

Fig. 1 7 -6 y 1 7-7: L á m . VI.

-1 17^

en schock o en cama .permanecen con.los^iy “ ojos abiertos; en la anestesia general y en la 9 local de la córnea; cuando hay sínfisis con^ ju n tiv a l; en la parálisis de Bell. En este úl‘ timo caso se ve además que el.párpado-in^ ferior del lado afectado, está caído, lo cual deforma el ángulo interno del ojo e impide que las lágrimas continúen su circulación normal por los conductos lacrimales, lo cual Fifi. ( 9 produce a su vez un lagrimeo constante y £ molestoso

P

17-8

Parálisis facial: Signo "de Bell. F ranja de esclerótica .visible

Otra consecuencia de lá parálisis palpebral en la parálisis de Bell, es que, al cerrar ¡ d io s ojos, en el lado enfermo no se produce / / £ l a oclusión total de los párpados, dejando10 A ver una franja de esclerótica, ^gnGídegBéil, ® Fig. 17-8. En Ja , p^.álisis ;del motor ocular 0 común, eL. párpado.-.superior está completa^ m e n te .c a íd o , sin que sea posible la apertura ^ voluntaria del ojo afectado; más, al elevar el | $ párpado se descubre el ojo desviado hacia ^ a f u e r a por el predominio del recto externo. Parálisis dei M otor ocular ccco.\"\. F i-, 17-9 Fig. 17-9. Los edemas de los párpados, pe* J:i P a t a c o '- ' 'superior' caíú o . Ü; Desviacióu dol ojo hacia aiv.’ss9 el peso de los mismos, pueden impedir el partxr ^ padeo y mantener los ojos cerrados dando una falsa idea de parálisis. Los párpados pue™ den ofrecer movimientos le$tos,.y ^ cione hacia abajo el párpado correspondienK |en los estados, de soniriólendá? íB ix e d e m a 'y ^ te con el pulpejo de su dedo pulgar, mienl^m iastenia. tras pide al enfermo que permanezca miran' • Pestañas: Pueden estar implantadas muy do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva 9 atrás en el borde palpebral e introducirse superior la m aniobra es un tanto más corn­ i l en el ojo, causando las molestias de cuerpo expleja y debe seguirse sistemáticamente, así: traño y aun ulceraciones de la córnea. Se llama 1.— Se pide al paciente que mire hacia abajo, ™títquiasis., al cambio de dirección délas pesta- ^ m ie n tr a s el médico, tomando de las pestañas. Pueden disminuir de número en todos ñas del párpado superior con los dedos de la ^ l o s casos de blefaritis crónica,yenlas.mujéfes una mano, tracciona suavemente el párpado ? por el uso^de^pintiiTás-. Ehii^cexna es una con- / j hacia abajo y adelante; 2.— Con la otram a9 juntivitis crónica granulosa que produce caída no, coloca un aplicador sobre el párpado, g^de las pestañas y es la consecuencia de una in­ por encima del cartílago tarso, con el cual fección por Chlamydua T rachom atis-( 1 ,6). ejerce una ligera presión para que sirva de punto de apoyo, y al mismo tiempo el LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos ^ ilu s tra como examinar la conjuntiva y sus párpado que estaba traccionado es evertido ^ fo n d o s de saco. Para descubrir la conjun­ con un rápido, pero delicado movimiento c t iv a inferior, basta con que el médico trachacia arriba; 3.— Se lo mantiene en esa ©

LAMINA V I

.purulentas,.¡dependiendo de la etiología. Mu­ chas ocasiones el enrojecimiento sólo se produce por congestión vascular, Fig. 17-12, de- Qjf bido a la acción local de irritantes como el polvo, la luz intensa, pequeños cuerpos ex- ^ traños, esfuerzos visuales de la lectura, la $ | falta de sueño, la ingesta de alcohol. A veces es una manifestación de las infecciones generales, especialmente del sarampión, vari- W cela, escarlatina y rubéola. Algunas ocasio- £ g nes, como en las iridociclitis, puede observar- ^ se el enrojecimiento de los vasos que rodean ™ a la córnea, pero que no son de la conjuntiva sino de. la esclerótica y proceden de los vasos ^ que riegan el iris y músculo ciliar. 1 El color rojo también puede deberse a hemorragias subconjuntivales que a veces se hacen espontáneamente tras un esfuerzo físi- ^ co o un golpe de tos, y otras por traumatis- ™ mos directos. £ jj Cuando hay acumulo sanguíneo o ede- g jj matoso s u b q o n ju n t iv a l, puede px54 ycirs&;.pro.- 2 Fig.

17-10

Exam en de la co: páipado inferió.'.-, superior.

uúiva. A : Del : Del náipano

lap s0 i..d e-ia -.C 0 n i.u n .t!sas.a ,.tfa yés_ d e

j o s p a rp a -

4do,siV,. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas pálidas de las anemias ya hemos hablado en otra -J¡ parte y no volveremos a repetir. ™

posición presionando con el pulgai las pes­ tañas contra la piel que queda detrás de ellas.

La humedad: Normalmente las c o n ju n tiv a s^ están lubricadas por las lágrimas que circulan desde el ángulo superoextemo del ojo, e n ^ j QUE EXAMINAR: Pondremos atención en el donde se encuentra la glándula lagrimal, hasta™ color, la humedad y la lisura. Normalmente, el ángulo internó en donde se encuentran los £ | sabemos, es de color rosado la que cubre orificios y conductos lacrimonasales que cona la cara interna de los párpados; está hu­ ducen las lágrimas a las fosas nasales para ^ medecida por las lágrimas lo que facilita tam­ su expulsión. El exceso de lágrimas se ve en bién su desplazamiento sobre la conjuntiva el llanto y en muchas inflamaciones con-^jjj que cubre a la esclerótica; ambas son Usas y juntivales y corneales, pero su aparente-Jj brillantes. La patología modifica estas j.f exceso de producción se ve en las obstruc-“ características; así: ^ 'ciones del conducto lacrimonasal, q u e im p i-^ l El color: Se .yuelvenjojas .qa.la§ifipjijuntivitls» deh la salida a las fosas nasales, y se fuga p o r ^ Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones-de los ángulos de la hendidura palpebral. L a ^ j la conjuntiva, que pueden ser motivo además hiposecreción o la falta total de lágrimas, de escosor .conjuntival, ardor, eventualmente puede verse en lo dolor, sensación de cuerpo extraño, parpa­ cual determina la sequedad de las con­ deo, kgrim eq y aun presencia de secreciones- juntivas; la xeroftalmia que también proFig. 1 7 -1 1 , 1 7 -1 2 : L ám . V I. Fig. 17-14: Lám . VII.

LAMINA V I I

duce sequedad puede determinar ulceraciones de la córnea (19); lo que puede Observarse ^ también en. la parálisis de Bell, pór evapora­ ción y pérdida excesiva de lágrimas que im­ pide la lubricación adecuada de la córnea. Las conjuntivitis producen hipersecreción de líquidos patológicos; por ejemplo, las que son de etiología bacteriana producen secreción purulenta, en la cual por cultivo o a tinción pueden ser reconocidas las bacterias causantes; las afecciones virales o alérgicas sólo producen una secreción serosa y casi nunca se acompañan de adenomégalia satéli­ te, en cambio sí las bacterianas, atacando especialmente a los ganglios preauriculares dellado afectado. La lisura: Es requisito indispensable para, el normal desplazamiento palpebral. En las conjuntivitis pueden haber, como secuela, adherencias jconjuntivales que deforman los párpados, impiden sus movimientos y oclu­ yen los conductos lagrimales. En las per­ sonas mayores y de edad avanzada, suele presentarse un repliegue membranoso, de forma triangular, de base hacia el ángulo in­ terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva bulbar, y con vértice que se exitende hacia la córnea y que puede invadirla hasta cubrirla totalmente, se llama ptérigian, Fig. 17-15; es^ de,color amarillento, yasculaxizadfD, y cuando, se-inflama puede volverse rojo. 3 . - EL GLOBO OCULAR EN CON­ JUNTO.— Reconoceremos la tensión ocular, la situación y los movimientos oculares. lEISBIQNypfflL AR: Depende fundamental­ mente de la cantidad de humor acuoso que se encuentra en el ojo. Como sabemos, este líquido se secreta a través de los vasos de la superficie interna de los procesos ciliares; pasa bañando al cristalino y cara posterior del iris; y, por la pupila, pasa a la cámara anterior del ojo; sale luego por el ángulo iridocorneaU por los espacios de Fontana,

para ir.a desaguar en las venas de la escleróti-' ca, en la unión en que los espacios de F on­ tana, se unen al conducto de Schlemm. La presión intraocular.producida normalmente, vana entre ^ ^ ^ 5 ¿mmuife mercurio: consi­ derándose como hip.qtenso. al.oiQjqiie.registta menossded.Oanmíígs; e hipeEtenso.-o-glaueomatp,so-akque:vregistraípresiones:5desmás/¿í¿e 3^rmm^Hgv? Cómo Examinar: Varios son los métodos especializados para medir la tensión ocular, como la tonom etría por depresión, que usa el tonóm etro de Schiotz; la tonom etría por aplanamiento, que usa el tonóm etro de Goldmann; y actualmente la tonom etría sin contacto, que aplana la córnea mediante una corriente de aire (9 ,1 8 ). Todos son procedi­ mientos al alcance de los especialistas en of­ talmología, pero en la clínica general el procedimiento manual, que aunque no es cuantitativo, por lo menos permite el re­ conocimiento cualitativo suficiente para las aplicaciones clínicas que más tarde anotare­ mos. El procedimiento consiste en hacer cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul­ pejos de los dedos índice y medio se ejerce una ligera presión con uno y otro dedo alter­ nadamente; de esta manera, el examinador sentirá en sus dedos una sensación de reni­ tencia que refleja la tensión ocular. Luego de examinar a varias personas normales, el estudiante se quedará con una sensación palpatoria propia de dicha condición y le será fácil reconocer los cambios cualitativos de hipertensión o hipotensión ocular. Obvia­ mente que el reconocimiento de la hiperten­ sión debe ser motivo de una inmediata refe­ rencia al oftalmólogo para que precise la me­ dida y la causa. En la práctica general de la medicina, la causa más frecuente de hipertensión ocu­ lar suele ser el glaucoma crónico y primario con ángulo abierto que, evolucionando sin tratamiento, puede conducir a la ceguera de-

Fig. 17-5: L ám . V II,

- 120fmitiva. Todo trastornó de la visión, espe­ cialmente el relacionado con la disminu­ ción del campo visual, dolor ocular y aumen­ to de la tensión del ojo, debe hacer pensar en glaucoma, y, el médico general debe remitir inmediatamente al especialista.

5 -ay« - Vfe •*jr

^ ^ a h ip o to m a es menos grave por si mis­ ma y suele ser signo . que acompaña al ^ shock, al coma diabético, a diversos cuadros de deshidratación importante, al'uso de diu­ réticos especialmente a los bloqueantes ;de la anhidrasa carbónica, ,y a los que contie­ nen acetazolamida. Tiene que ver con el lugar que ocupa el ojo en relación con la cavidad orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori­ zontal y oblicuos. Por la simple inspección puede examinarse el exoftalmus, en oftalm us,\\ < y-los estrabismos. SITUACION:

Exqftajfous: Fig. 17-16. Significa que el ojo está proyectado hacia adelante, “ tiene los ojos saltones” , suele afirmar el neófito. La inspección de frente deja ver unos ojos grandes, con la hendidura palpebral muy abierta, de modo que, tanto el párpado su­ perior como el inferior dejan al descubier­ t o una franja de esclerótica (Sigñosrííde 'D a ly iim p je y J ^ J ^ ^ P Ü é í» . respectivamente), debido a que los párpados están retraídos. Una visión de perfil de la cara del paciente deja ver que el polo anterior de la córnea su­ pera la mitad de la altura del dorso de la nariz en su porción ósea.

No debe confundirse con la buftlamía, ojosJ de'buey,' debido..al aumento de.la tensión ocular del glaucoma congènito.

Enofíalmía: Fig. 17-18. Significa que los ojos están situados muy dentro de la órbita, “tiene los ojos hundidos” . Suele verse en los pacientes muy deshidratados y en aquelíos que han sufrido fracturas de los huesos de la órbita con desplazamiento posterior del ojo. Se puede tener una falsa impresión de La causa más frecuente de e; enoftalmus en los casos que la hendidura alteración es el Jiipertiroidismo.,en .su.variepalpebral se estrecha, por ejemplo, en la dad..,de ..Graves, en la cual la oftalmopatía ptosis palpebral de la miastenia, y en la con­ se debe a un trastorno autoinmunitario espe-y ( tracción voluntaria de los párpados por cífico del órgano, en el cual, antígenos de los ° ^.inflamación conjuntival y luz muy intensa. músculos oculares o tejido lagrimal o conec­ Cjil epicanto, que es un repliegue membranoso tivo de la órbita, son los blancos de células que, cubriendo el ángulo interno del ojo cae autosensibilizadas T, B, o K (21). Otras desde el párpado superior al inferior, Fig. causas son las neoplasias orbitarias, enferme-, 17-19, puede estrechar la hendidura palpebral dades granulomatosas, infecciones orbitarias. y dar la impresión de enoftalmía.

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JJ - 121 -

I

MOVIMIENTOS OCULARES- Cómo exami^—

Fig.

17-18

E n o ftalm ía

nar: Se pide al paciente que mantenga la ca­ beza fija, o el médico puede sostener del mentón la cabeza del paciente, Fig. 17-21, impidiendo que la mueva mientras se realiza el examen; luego se coloca frente a la mira­ da del paciente, pero por lo menos a 30 cen­ tím etros de distancia de sus ojos, un objeto que le sea fácilmente visible, por ejemplo, un lápiz; se le ordena entonces que le siga con la mirada, mientras el médico desplaza el objeto hacia un lado, después a otro; luego hacia arriba y abajo; y por último obli­ cuamente. Fig. 17-22. Mientras se realiza esto, el médico va observando cuidadosamen­ te si los movimientos son simétricos, con­ tinuos, completos hasta los respectivos ex­ tremos, y deteniendo en ellos el objeto que mira el paciente, observa si los ojos son capa­ ces de detenerce por unos instantes o tienden a regresar a su sitio natural. Se te r m in a *1 examen, acercando el objeto hacia la régión interciliar del paciente, para observar el grado de convergencia de los ojos.

Los trastornos más frecuentes de la motilidad ocular tienen que ver con las afec­ ciones de los músculos externos del ojo y los nervios correspondientes, por ejemplo, los estrabismos y las parálisis o paresias. Así: en lá páráhsis -del'-motop'oculaf ^óm un, ya he­ Fig. 17-20 Estrabism o mos dicho, el ojo está desviado hacia afuera b y no podrá realizar prácticamente ningún .fetrabismós: Uno o ambos ojos pueden es­ ^m ovim iento; en la p arálM s^ l^ 'o fó r& fcü lar externo; el ojo está desviado hacia adentro p ia r desviados hacia adentro, afuera, arriba, y no podrá moverse hacia afuera. pabajo. Fig. 17-20. La inspección inicia el examen que en' un buen número de veces ^ es suficiente, y el examen de los movimientos Cuando después de haber llegado con,el £ oculares confirma la asimetría de los mismos movimiento a uno de los extremos y soste­ aun la imposibilidad de un movimiento niendo ahí la mirada, se''observa que los ™normal al lado opuesto de la desviación. ojos hacen movimientos de temblor como ^ Aparte del profundo trastorno estéti— ^'cjue quieren regresar a su sitio natural, se | co que produce •, puede haber dolores ocula- '>habla de¿nistagmus, cuyo valor semiológico » res, cefalalgias'y trastornos de la visión co­ lo mencionaremos en el examen del Sis­ mo la.diplopia (Visión doble)., ^ ^ / tem a nervioso Central.

I

W

i 4 Desde el punto _

122-

4.— LA ESCLEROTICA: de vista clínico nos interesa el color amarillo™ que, como antes hemos anotado, de pende, d e ^ la impregnación de bilirrubina (ictericia) j ^ los individuos de raza negra y :: los ancianos^ pueden también tener una coloración ama-41 rillenta,-pero es por acumulo graso. En la^j enfermedad de Lobstein y Eddoves, las escleróticas son , . ... y que cierran las pupilas, y por el sim pati- 'r ::: SYMsot

a

* ■&' < ? > r*" ,
i-»lc4r'i-*r Fig.

35-2

Cianosis central

E nferm a

- 166-

Fig. Fig.

22-6

Facies de luna llena. Cushing iatxogénico. Observación del Prof. Dr. Edgar R entería.

Fig.

22-9

Facies tetánica. Observación del Prof. Dr. Jorge Sánchez.

22-8

Facies Leonina

C ortesia del Prof. D r. Holguer Garzón.

Fig.

22-12

Facies parkinsoniana

Observación del Prof. Dr. Luis Alm eida.

Facies del Síndrome de Cushing, Fig. 22-6: Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun­ da con tinte cianótico; puede haber implanta­ ción masculinoide del cabello.

nodulos que asientan en las cejas, pómulos y" otras regiones de la cara. La cola de las( cejas puede haber desaparecido.

Facies alcohólica, ojos brillantes, con va­ sos pequeños dilatados sobre el dorso de la nariz y pómulos, piel rubicunda.

Facies tetánica. Fig. 22-9': La contracción de los maseteros impiden la apertura de la^ boca, mientras que la de los risorios produ-l cen la risa sardónica.

Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la Lepra. Se debe a la presencia de múltiples

Facies Gravidica, Fig. 22-10: Como existe, retención tisular de líquidos, la cara se abulta^

Fig. 22-6 y 10: Lám . X II.

gggn poco, especialmente los labios; pero lo l^rnás característico es el cloasma gravidico, decir, las manchas de color café con jrffcche, que se distribuyen desde el dorso de la ^ í a r i z hacia la periferie, abarcando los pómuP f c s , las mejillas y la frénte; alguna vez todo g A rostro. En el caso del hijo esperado, la exÍ ^ r e s ió n es de serena felicidad. ^ ¿ a c ie s mongoloide, Fig. 22-11: Desde un ^ ? rá n e o pequeño se desprende una cara con bopequeña, lengua saliente, ojos pocos expreigíifvos y epicanto en los párpados, lo que en ^ x m ju n to le da un aspecto achinado. Se debe f ^ l la trisomia del par 21. @Hacies parkinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre­ s i v a , con piel brillante y cremosa, y a veces on fuga de la saliva por las comisuras labia-

CAPITtfibO* 23 ¡¡¡EXAMEN DEL CUELLO \ Encrucijada de estructuras pertene­ cientes a múltiples sistemas o aparatos, es de vivo interés su examen prolijo. En efecto, como nos señala la Fig. 23-1, en él se encuen­ tran partes importantes de los aparatos car­ diovascular, respiratorio, digestivo, endocri­ no, linfático, muscular, óseo y nervioso; por tanto su patología es muy variada, y el médico para examinarlo, debe tener en cuen­ ta toda su composición para no dejar pasai detalles que pueden ser importantes. Nosotros enfocaremos su estudio en dos tiempos: 1.— Su examen en conjunto, y 2.—Examen por separado de todas y cada

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Ca RT íL á QO TIROIDES YUGULAR i NT.

GLANDULA TiRQiDES

PNEU8S06AST \\\ \~ CO \ZQ.

% TRAQUEA.__ _ Fig.

23-1

E structura esquem ática del cuello.

- 168 una de sus estructuras. Las técnicas generales de examen son las clásicas, es decir, inspec­ ción, palpación, percusión y auscultación. EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO: 1.— Forma: En los pícnicos suele ser grue­ so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los longilíneos es más delgado y largo; Fig. 23-3; sin embargo, también puede ser corto en los raros casos de agenesia de una o.más vérte­ bras cervicales. 2.— Movimientos: Cuando el médico orde­ na al paciente que flexione, extienda, gire ha­ cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz­ quierda y derecha; y luego rote la cabeza co­ mo para describir una circunferencia, la sim­ ple inspección le estará indicando si estos mo­ vimientos son normales o están limitados, y si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis­ te alguna limitación o dolor, su causa casi siempre está relacionada con afecciones de la columna cervical o músculos del cuello, razón por la cual será mejor estudiado en el capí­ tulo relacionado con los músculos, huesos y articulaciones. Sin embargo, por el momen­ to indicaremos unas pocas causas que pue­ den limitar los movimientos, como son: el tortícolis y la meningitis; el primero pro­ ducido por una contractura espasmó dica del músculo esternocleidomastoideo, que des­ vía la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4, produciendo además dolor al intentar cual­ quier movimiento de la cabeza; y la segunda, producida por una contractura de los múscu­ los paravertebrales cervicales, que impiden la flexión de la cabeza hacia adelante, hasta el punto que el médico puede levantar al enfer­ mo, “ como en una sola pieza” , colocando su mano en la región occipital del paciente y haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 16-1. 3.— Fosas Supraclaviculares y supraesternal: Como sabemos, detrás de las clavículas y del mango del esternón se encuentran unas de­ presiones que la anatomía nos ha enseñado

Fig.

23-2

Cuello corto

Fig.

23-3

Cuello largo

Fig.

23-4

Tortícolis

- 169 — Ím | a reconocerlas con suma facilidad por la inspección. En los casos de tiraje respiratorio, | | 0 Fig. 23-5, suelen estar hundidas, igual que en el tórax raquítico. Al contrario, pueden ¡fL estar abombadas en los casos de enfisema subcutáneo o mediastínico por ruptura pleural; también pueden abombarse jg ^ por tumoraciones de las estructuras subyacentes, pero a ellas nos referiremos más tarde. 4.— Piel: Su color guarda relación con la del resto del cuerpo. En el síndrome de Turner, puede verse el cuello ¡alado, Fig. 23-6, en el cual puede notarse unos pliegues de piel que se desprenden desde la parte alta " del cuello hasta los hombros. É£AMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTUp 0 R A S .~ 1 .- MUSCULOS: En el tortícolis el músculo 'esíeíñocleídomastoideo se lo ve contraído, tenso, duro y doloroso a la f* * palpación que se hace con los pulpejos de H # lo s dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7, Cuando la contractura afecta a los músculos paravertebrales del cuello o a los trapecios, entonces éstos son los que presentan dichos ¡ j £ cambios obligando al paciente a tomar posiciones antiálgicas. ™ 2 .CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se í ^ l o palpa en la parte media del cuello. | j £ Asciende durante la deglución y luego des(£ ciende a su situación normal. Los tumores 1 (0 vecinos pueden desviarlo de su sitio o imj | 0 pedir sus movimientos si se adhieren a él. j^ ^ E n los aneurismas del cayado aórtico, debido al contacto que esta arteria tiene con ■ ^ l a tráquea y bronquio izquierdo, se produce latido especial, signo de Oliver, que se lo descubre cuando se pide al paciente que, p ® e n posición de pie, extienda la cabeza hacia ■ A atrás manteniendo la boca cerrada, entonces j^ to m á n d o el cartílago cricoides entre dos de^% ¡los, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la ^(^tráq u ea hacia arriba, momento en el cual g ^ s e siente un latido que corresponde al de la aorta que se transmite a la tráquea.

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■ s,.

Fig.

23-5

Fosas supraclaviculares hundidas en el tiraje respiratorio

Fig.

23-6

Cuello alado en el síndrom e de Turner. C ortesía del Dr. Gustavo Paz.

Palpación del toideo

estnm ocleldom as-

- 170 —

Oliver

3 . - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9, nos demuestra su situación en el cuello y su relación con los vasos linfáticos que proceden desde distintas regiones. Entonces desde ya tángase presente que la patología ganglionar puede tener su origen en los propios ganglios, en estructuras de la región o en órganos si­ tuados a distancia. Cómo examinar: Basta la inspección y palpación, pero pensando para su descrip­ ción y análisis, en la situación, forma, tam a­ ño, número, sensibilidad, movilidad, consis­ tencia. La técnica propiamente dicha obliga a m antener la cabeza fija, colocando la una mano en la región occipital, mientras la otra busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que, pará identificarlos con más facilidad, más que la palpación profunda sirva la palpación su­ perficial con los pulpejos de los dedos que realizan movimientos de rotación o desliza­ miento sobre las zonas de distribución de los ganglios. Normalmente muchos no son palpables o lo son difícilmente. En los niños y perso­ nas delgadas pueden reconocerse algunos de la porción alta de la cadena carotídea y otras regiones, sin que esto signifique nada pato­ lógico, más todavía si son suaves, indoloros, móviles, de tamaño pequeño. Pero, patológi­ camente, lo que más rápidamente manifiestan es su aumento de tamaño (adenomegalia),

ü

¿L IN F A T IC O S SU PER FIC IA L«.

( § ) G. LIWFATICOS PRGFUWiOS

Fig.

23-9

Ganglios cervicales y vasos linfáti­ cos que se relacionan con ellos.

aunque en otras ocasiones, lo primero pudie­ ran ser otras expresiones del proceso inflama­ torio, es decir, dolor, calor o rubor. Para su análisis es muy conveniente tener en cuenta su distribución, puesto que muchas veces su etiología u órganos inicial­ mente afectados están íntimamente relacio­ nados; Fig. 23-9, así: los ganglios situados cerca del ángulo del maxilar aumentan de tamaño en las afecciones amigdalofadngeas y de los dientes; los suboccipitales, en las. dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi­ culosis, pero también en la rubéola, lo que hace un signo diferencial de otras enfermeda­ des eruptivas de la infancia, como el saram­ pión, la varicela, que aunque dan adenomega­ lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras regiones del cuello; los retroauriculares, au­ mentan de tamaño en las afecciones del oído y la mastoides y parótida; los submentonianos, en las afecciones de la lengua, labio inferior, encías y dientes. Las adeno-

-171 cervicales, éstos pueden estar crecidos, adhe­ ridos entre sí, presentar fluctuación y aun fístulas que se abren a la superficie ( 12 ). Aunque el diagnóstico de la etiología de una adenomegalia se hace con la biopsia de la misma y otros exámenes que los cono­ ceremos en el capítulo que se refiere al siste­ ma linfático, sin embargo, es útil que desde hoy sepamos que las adenomegalias de etio­ logía bacteriana o viral, evolucionan aguda­ mente, excepto la tuberculosa, causando ade­ más dolor, rubicundez de la región, fiebre y eventualmente fluctuación por su contenido purulento, y remitiendo casi paralelamente con la evolución de la estructura regional inicialmente afectada. En cambio las adeno­ megalias de naturaleza neoplásica evolucio­ nan más fríamente y hasta pueden no causar ningún dolor. Para más detalles remitirse al capítulo referente al sistema linfático.

Fig.

23*10

A: Técnica de exam en ds los ganglios del cuello. B: Adenoraegalia cervical.

megalias metastásicas de los cánceres de las estructuras vecinas suelen ser unilateres, du­ ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad­ juntos y afectan especialmente a los adultos; el Ca. de pulmón suele invadir a los ganglios preescalénicos (Daniels). El estómago y las mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares. En la enfermedad de Hodkin, afectan más a los de la. cadena carotídea, en forma bila­ teral, y pueden crecer mucho y adherirse entre sí formando apelotonamientos (7, 11) en las leucosis, especialmente en la linfática, pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar parte de la adenomegalia generalizada de la que adolecen estos pacientes. En los ahora raros casos de tuberculosis de los ganglios

Las adenomegalias rio deben ser con fundidas con otras tumóraciones del cuellu, como ios quistes sebáceos que asientan en la parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las parótidas, Fig. No. 23-12; los forúnculos.

4 . - LAS VENAS CERVICALES Normalmen­ te las venas del cuello no se ven por perma­ necer colapsadas, sin embargo, el canto, el grito, el hacer algún esfuerzo muscular, el pu­ jo, pueden hacer visibles a las venas yugula­ res externas durante un corto período de tiempo. En estas condiciones, disminuye la presión negativa ihtratorácica y dificulta el vaciamiento de las venas del cuello que permanecen ingurgitadas. Pero, patológica­ mente pueden permanecer dilatadas todo el tiempo y en cualquier posición del cuerpo, especialmente las yugulares. En efecto, en la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, pueden estar dilatadas aún en la posición de pie, Fig. 23-14; sin embargo, lo más frecuente

- 172 —

Fig.

Fig.

23-11

23-12

Quiste sebáceo, del cuello

Parótidas hipertróficas

es que en esta posición o sentado, las venas estén apenas distendidas en el extremo infe­ rior; pero si se le pide al paciente que se acueste, se irá notando como, progresivamen­ te, se van dilatando más hasta que en pleno decúbito, se encuentran dilatadas en toda su extensión, Fig.23-15 (Signo de Lancisi). Este hecho se debe al aumento d t la presión de la sangre en el sistema venoso durante el decúbito. También pueden estar ingurgita­ das las venas del cuello por compresión me■díastinica de la cava superior, pero en estos' casos la dilatación no se acompaña de latidos como puede estarlo la de la insuficiencia cardíaca ( 1 , 2).

Una maniobra adicional permite con­ firmar que el llenado de las yugulares se hace por el retorno de la sangre que no puede va­ ciarse normalmente en la aurícula derecha, y consiste en lo siguiente: con el enfermo acostado o semisentado, se presiona sobre el tercio medio de la yugular con los dedos índices juntos de ambas manos; luego, sin dejar de presionar sobre la vena, se separa £ los dedos unos cuantos centímetros y se _ constata que la vena queda colapsada en™ ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira e l j j dedo del extremo inferior y se constata co- ^ mo inmediatamente se ingurgita la vena de ; de abajo hacia arriba. ™

Fig.

23-15

Signo de Lancisi

Cuando la ingurgitación venosa se debe )a insuficiencia cardíaca se constata un he|Cho más: el llamado reflejo hepatoyugular, (4, 6, 13,16), que demuestra como las venas jgulares externas se distienden más al com­ primir el hígado de abajo hacia arriba, con ^una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre­ nsión venosa ya aumentada, crece más todavía, abundaremos en otros razonamientos al íablar del aparato cardiovascular.

Fig.

fcATIBQS: Normalmente no se obser­ va latidos cervicales en condiciones de repob o . Luego del ejercicio físico, las emociones, puede observarse discretos latidos en la fosa ^supraesternal, en la parte inferior del cuello; ilgo semejante puede observarse en las anelias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper­ tensión arterial, es decir, siempre que hay Eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos fcervicales proceden de las arterias del cuello, sea, de las carótidas y subclavias, y en los pícnicos de la aorta que asciende más que los longilíneos. Se puede palpar estos itidos, pero el supraesternal es muy difícil puesto que la transmisión del latido aórtico Is un fenómeno más visible que palpable.

Patológicamente el latido supraester­ nal puede ser un fenómeno perfectamente visible y palpable, lo cual traduce un desenrrollamiento de la aorta que ahora asciende tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es­ to se puede reconocer tanto en la hiperten­ sión arterial como en la insuficiencia aórtica, (3), sólo que en este segundo caso, al latido supraesternal se suman los latidos exagerados de las subclavias y carótidas, danza arterial, que también están sufriendo, igual que todas las arterias del organismo, del aumento de la presión diferencial que se d a.. en estos casos.

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23-16

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Técnica de exam en para determ i­ nar la dirección de la corriente san­ guínea _

- 174 que demostrará además un ruido de latid muy intenso sobre los vasos del cuello. La inspección detenida de los latidos puede además revelar la presencia de arrit mías de fácil diagnóstico, como los extrasís toles y la Fibrilación Auricular.

Fig.

23-17

Búsqueda del reflejo hepatoyugular

El latido venoso normal ordinariamente no es percibido a simple vista a pesar de que e flebograma descubre las ondas ‘V ’ y “a” Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la punta del corazón. Sin embargo, patológica­ mente puede vérse en la estenosis de 1 válvula tricúspide. (15). Un latido venoso sincrónico con el pulso, puede verse en lá insuficiencia tricúspide *(1 ), en el ritm o no dal ( 10 ), en las extrasístoles ventriculare ( 10) y otras cardiopatías. Insistimos en que en el capítulo dedi cado al aparato cardiovascular, seremos má completos en la descripción.

Fig.

Fig.

23-18

Palpación de la aorta desenrrollada que puede dar un latidosupraestem al.

Algunas ocasiones la palpación de estas arterias cervicales revela la presencia de un frémitp que puede ser el producto de la transmisión de los que patológicamente se originan en la sigmoidea aórtica, por ejem­ plo, en la estenosis y en la enfermedad vas­ cular local, (9) siendo sistòlico. Este dato puede ser confirmado, por la auscultación,

23-19

Flebogram a norm al

6,5- GLANDULA TIROIDES: Por elm om en to sóío nos referiremos a su examen físico puesto que otros detalles relacionados con la semiotecnia tiroidea, lo haremos en e capítulo dedicado a las glándulas endocrinas Por tanto, siguiendo los tiempos clásicos de examen físico, hablaremos de la inspección palpación, percusión y auscultación. Inspección: como sabemos, normalmente no es visible o lo es como un discreto abultamiento situado por encima de la fosa supr? esternal, y solamente cuando el pacientq mantiene la cabeza en hiperextensión; patoj lógicamente, de acuerdo con su tamaño, pue*

de ser fácilmente reconocible, como una masa tumoral situada sobre la fosa supraesternal, que se desplaza hacia arriba cuando el paciente deglute, pero, si es m uy grande puede no desplazarse? Fig. 23-20. Su forma es variable, pero puede presentar uno o más abultamientos que, dependiendo del lugar de la tiroides en que asientan, pueden añorar más hacia la derecha, centro o la izquierda del cuello. Esta simple observación permite, en la mayoría de casos, afirmar la existencia de un bocio, es decir, de una tiroides agran­ dada, lo cual ya es patológico. Palpación: Es un tiempo de examen impres­ cindible, puesto que, aparte.de confirmar los datos de la inspección, permite reconocer su forma y más detalles; consistencia, sensibilidad, movilidad, presencia de nodulaciones, datos estos que, debidamente anali­ zados, permiten extraer conclusiones útiles para el diagnóstico y tratamiento. Cómo examinar: Cuando la glándula es muy voluminosa, la palpación no ofrece ninguna dificultad; pero, cuan do su tamaño es normal o está discretamente crecida, se requiere de una técnica especial, pero senci­ lla. En efecto, basta con que el médico co­ loque los dedos de una mano, dispuestos en forma de gancho, sobre la glándula tiroides, Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta un poco de saliva. En estas circunstancias, la glándula se desplaza entre los dedos del médico, hacia arriba; momento en el que se aprovecha para reparar sobre los detalles an­ tes anunciados. De hecho, en condiciones normales puede no palparse la glándula, especialmente si se trata de una persona de cuello grueso y corto, pero en muchas otras y en condiciones normales, sí se pue­ den reconocer las características de los lóbu­ los y del itsmo, especialmente su consisten­ cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera palpación no es suficiente para formarse una

II. Palpación de la glándula tiroides separando el estem ocleidom astoideo.

III. P alpación m ediante el des­ plazam iento de la tráquea hacia un lado con el pulgar.

iPim agen completa, entonces se debe proceder J p d e la siguiente manera, sígase la Fig. 23-22: ^ S itu a d o el médico detrás del paciente que ^ p erm a n ece sentado, coloca los pulpejos de (Pam bas manos por delante de los bordes ^ a n te rio re s del esternocleidomastoideo, so­ bre los lóbulos tiroideos a los cuales compri­ me ligeramente hacia atrás, y, mientras el pa|j^cíente traga saliva, el médico examina los de­ s t a l l e s de la glándula (I). En segundo lugar, ™ si se quiere tener un detalle más minucioso |$ d e cada lóbulo, se puede palpar con los pul^ p e jo s de la una mano, mientras la otra separa el esternocleideomastoideo (II); por último, üflPuna útil maniobra consiste en examinar la tiroides por delante, mediante el desplaza^ m ie n to de la tráquea hacia .un lado con el ^ p u lg a r de la mano, mientras que con los de­ u d o s de la otra se reconocen los detalles del g ló b u lo , (tu)

— Muy frecuentemente la palpación des^ cubre nodulos que deben ser descritos en re§Hlación a su forma, tamaño, situación dentro pg^de la glándula, consistencia, sensibilidad y re­ lación con los planos vecinos, es decir, guar­ i d dando los mismos parámetros de análisis que de los lóbulos.

- 177 -

Fig.

23-23

Bocio retroesternal

especialmente en la enfermedad de Graves Basedow, puede auscultarse un soplo sistólico, (16) producto del aumento de la velo­ cidad circulatoria que suele haber en estos casos. No debe confundirse con los soplos sistólicos que, originados en la sigmoidea aór­ tica especialmente, pueden irradiarse hacia el cuello.

BIBLIOGRAFIA

i

^ Ocasionalmente no es posible recono-. (&cer los límites inferiores de la tiroides, lo g^cual plantea la posibilidad de que haya creci^ d o hacia el interior del tórax, es decir, se tra® t a de un bocio retroesternal. Fig. 23-23.

ÍP La palpación suave sobre la superficie • de un bocio hipertiroideo puede demostrar ■ la existencia de un thrill (14). A f Percusión: No tiene mucho significado prác­ t i c o , sin embargo, en el bocio retroesternal, g^ la percusión sobre el mango del esternón pue^ d e dar un sonido mate, lo que normalmente ^ k s sonoro. ¡fe ^ A u scu ltac ió n : Normalmente no da ninguna sintomatología, pero en el hipertiroidismo,

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J*.

TERCERA PARTE

EXAMEN DEL TORAX

-

APARATO RESPIRATORIO Dr. Wilson Peñafiel

-

APARATO CARDIO - VASCULAR Dr. Víctor A lberto Arias Castillo

-

GLANDULAS MAMARIAS Dr. Wilson Peñafiel

8.—

Friedberg, C.K.: Enferm edades del Corazón. Interam ericana, México, 3a. ed., cap. 23, p.p. 1005, 1069.

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- 179-

CAPITULO 24 APARATO RESPIRATORIO INTRODUCCION En la caja torácica, encontramos dos aparatos básicos dentro de la economía: el Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio­ vascular. En esta parte de nuestro texto ini­ ciamos el estudio del Aparato Respiratorio compuesto fundamentalmente por tres por­ ciones anatómicas: las vías aéreas, los pul­ mones y las pleuras, que fisiológicamente cumplen con el importante papel de la hematosis a través de sus funciones ventilatorias y de difusión de los gases. La patología de este Aparato Respira­ torio., se expresa de una manera general por pocos síntomas y signos, considerándose por este motivo, de fácil aprendizaje. Así por por ejemplo, la tos, la expectoración, el do­ lor torácico, y la disnea, son síntomas co­ munmente observables en la mayoría de en­ tidades respiratorias, de ahí la importancia de recogerlos correctamente a través de un buen interrogatorio, que nos servirá luego para conformar los síndromes y finalmente ser analizados por la clínica. En lo que a examen físico se refiere, es en el tórax donde se pone en práctica en forma perfecta los cuatro procedimientos clásicos de la exploración: inspección, pal­ pación, percusión y auscultación. Es generalmente en este segmento cor­ poral en donde el estudiante aprende princi­ palmente a percutir y a auscultar. Debido a la proyección posterior de los pulmones es que éstos métodos exploratorios se los cum­ ple con facilidad en tórax posterior. En relación con el Aparato Cardiovas­ cular, los síntomas son los mismos, con cier­

tas variantes semiológicas propias. En cuan­ to a los signos, adquiere especial valor la aus­ cultación, sin restar valor a los datos recogi­ dos en la inspección, palpación y percusión del área precordial. Como ha sido norma en nuestro texto, los síntomas y los signos se irán analizando a través de cuadros didácticos que señalan el qué y cómo interrogai’ de los primeros y el qué y cómo examinar de los segundos, luego se expondrán los exámenes complementarios más útiles que se ponen en práctica en nuestro medio y finalmente los síndromes más frecuentes.

CAPITULO 25 ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG­ NOS Al Aparato Respiratorio se lo explora a través de síntomas y signos. Iniciaremos por los Síntom as y son los siguientes: tos, expectoración, dolor toráci­ co, disnea, hemoptisis, cianosis y vómica. El cuadro 25-1, expone el qué y cómo preguntar de la tos y expectoración. CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .1.— TOS.- La tos es un síntom a muy frecuente en las enfermedades del aparato respiratorio; se caracteriza por la producción de uno o varios movimientos espiratorios bruscos y violentos, con la glotis estrechada. Esencialmente es un acto reflejo, aunque en ocasiones puede producirse voluntariamente y cuya finalidad es la de eliminar secrecio­ nes y exudados bronco-alveolares hacia el exterior.

- 180-

CUADRO Ño. 25-1

ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION

Qué preguntar: 1 :-

Tos:

Cómo preguntar: 1 .-

Tos:

1.1:

Intensidad.

1.1:

1.2:

Frecuencia.

1.2: Tose mucho o poco?

1.3:

Horario.

1.3: A qué hora del día tose más?

1.4:

Humedad

1.4:

2.— Expectoración

2 .-

•

Es fuerte la tos?

Cuando tose, escupe?

Expectoración

2.1:

Cantidad

2.2:

Color.

2.2: De qué color es la expec­ toración?

2.3:

Olor.

2.3: Tiene mal olor?

2.4:

Viscosidad.

2.4: Desgarra con facilidad?

2.5: Horario.

Este reflejo tusígeno, tiene como pun­ to de partida zonas sensitivas de la mucosa respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo­ cales, bifurcación de la tráquea, hoja parietal de la pleura, base de la lengua y partes latera­ les de la faringe. (3) De estas porciones, se transmite la excitación por vía del neu­ mogástrico hacia el bulbo, de donde el estí­ mulo parte por vía centrífuga a los músculos respiratorios que intervienen en el fenómeno de la tos (17). La Fig. 25-1 grafica este arco reflejo. La tos puede presentarse bajo dos for­ mas: seca y húmeda. Se dice que la tos es

2.1: La expectoración es escasa o abundante?

2.5: A qué hora del día expec­ tora más?

seca, cuando falta la expulsión de las secre­ ciones o éstas son m uy viscosas que el pa­ ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos es húmeda, va acompáfíada siempre de cier­ tos ruidos producto de la movilización de las secreciones que pueden o no ser expectora­ das. Cuando el paciente logra expulsarlas, denominamos tos productiva. 1.1.— Intensidad y 1.2.— Frecuencia. En procesos respiratorios agudos, la tos suele ser un síntom a intenso y frecuente, que produce gran molestia al paciente hasta tal punto que le ocasiona dolor torácico de origen muscular. Ejemplos: traqueo—

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*

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- 181 -

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► m m m

9 m

Fig.

25-1

Arco reflejo de la tos.

m

m bronquitis, neumonías, bronconeumonías, m pleuresías; en estas últimas la tos siempre

es seca, carácter semiológico importante que hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo de tos frecuente e intensa, es la tos convul­ siva auintosa de la tosferina.* 1.3.-H o ra r io .- El bronquítico crónico pre­ senta accesos tusígenos en las primeras horas de la mañana y en las últimas de la tarde; este horario se cumple también en el enfisematoso, aunque con menos intensidad. (11)

9 P m m

m

1.4.—Humedad.— Dijimos ya que la tos es húmeda cuando se le escucha al paciente movilizar secreciones que las puede expulsar o no. Estas características las analizaremos mejor al hablar de la expectoración. Vamos a retornar por un momento a lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente a la anamnesis aplicable a cualquier síntoma, para ir analizando a propósito del síntoma tos.

m 1 .- y 2.— Fecha aparente y fecha real de comienzo: Es im portante conocer si el pa­ ciente es un tosedor de mucho tiempo o si este síntoma es de reciente aparición. Por lo general en los padecimientos crónicos

broncopulmonares tales como la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar obstructivo crónico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos tiene muchos años de evolución, con perío­ dos de remisión y exacerbación. En cambio, en padecimientos agudos, como las neum o­ nías, bronconeumonías, infarto pulm onar, etc. la tos es un acontecimiento de pocos días de evo'lución. 3.— Forma de comienzo: Difiere en los padecimientos broncopulmonares agudos y crónicos. En los primeros, la tos es de aparición brusca y en los segundos, es in ­ sidiosa. 4.— Causa aparente: En los procesos in­ fecciosas agudos de vías respiratorias altas o bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron­ quitis, etc. la causa aparente de la aparición de la tos suele ser generalmente un cam­ bio brusco de tem peratura o un enfriamien­ to; en cambio en los padecimientos crónicos como la bronquitis crónica y el enfisema, es la iniciación de ciertos hábitos como el ta­ baquismo. 5.— Síntomas acompañantes.— La tos por lo general, va acompañada de síntomas tales

- 182 como: expectoración, dolor torácico, dis­ nea, hemoptisis, etc. que serán analizados en este mismo capítulo; sin embargo, vale la pena mencionar que en ocasiones la tos pue­ de llevar al vómito (tos emetizante), como se observa en la tosferina, en la que el niño después del acceso paroxístico termina vo­ mitando. Se explica por la compresión gás­ trica determinada por las contracciones brus­ cas del diafragma en cada acceso tusígeno. (16). 6 . - y 7.— Evolución y relación con los me­ dicamentos: en los padecimientos crónicos, es necesario hacer hincapié en los cambios que presenta la tos por efecto de la medica­ ción utilizada. Es común encontrar que el pa­ ciente ha usado y abusado de los expecto­ rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los antibióticos que en forma empírica el pa­ ciente se automedica con grave perjuicio para su salud. 8.— Estado actual: Después de haber hecho un análisis del síntom a tos desde su inicio, nos interesa conocer su estado actual, espe­ cialmente orientado a conocer cuál deberá ser la terapéutica a utilizarse. 2 . - EXPECTORACION.— Se denomina así a la expulsión hacia el exterior, por medio de la tos, de secreciones contenidas en el apara­ to respiratorio. Los elementos que contie­ nen este material son de distinta naturaleza y procedencia: secreciones de la mucosa del aparato respiratorio, como faringe, laringe, tráquea y bronquios; exudados y trasudados de origen alveolar; restos de tejidos inflama­ dos, líquidos provenientes de colecciones purulentas torácicas y extratorácicas que.se abren a las vías respiratorias; sangre, proce­ dente de cualquier área bronco-pulmonar en la cual se ha producido lesión vascular. Cuando el paciente expectora, es ne­ cesario tomar en cuenta lo siguiente:

2.1.—Cantidad.— Es siempre importante recomendar que el paciente recoja el material expectorado en recipientes adecuados y si es posible graduados, con el objeto de conocer la cantidad en 24 horas. En los procesos agudos como en las bronquitis y neumonías, la expectoración es escasa al comienzo y lue­ go abundante en el período de remisión de la enfermedad (1 1 ,1 ). En cambio en padecimientos crónicos como la tuberculosis, bronquitis crónica, enfisema, la expectoración es constante du­ rante la mayor parte del tiempo, en cantida­ des pequeñas o moderadas. S e' observa abundante expectoración en caso de cavidades pulmonares y dilatacio­ nes bronquiales, tales como: cavernas tuber­ culosas, abscesos pulmonares, bronquiectasias; se observa también abundante expec­ toración en el edema agudo pulmonar, en ciertas bronconeumonías graves como la estafilocóccica y en la producida por el bacilo de Frienlander (8). 2.2: Color.— Macroscópicamente, por el color y aspecto de la expectoración, se dis­ tinguen cuatro principales tipos: mucosa, purulenta, serosa y sanguinolenta. La expectoración mucosa es transpa­ rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge­ neral producto de las secreciones de las glán­ dulas mucosas del aparato bronquial, de cau­ sa inflamatoria. Es característico de las traqueobronquitis agudas en su fase inicial y tam bién de la bronquitis crónica; se ob­ serva tam bién en la fase final de la tosferina. La expectoración purulenta o muco pu­ rulenta, es opaca de color amarillo o amari­ llo-verdoso y está constituido esencialmente por elementos del pus. El esputo purulento se observa, en casos de colecciones supura­ das que se abren a los bronquios como: abscesos pulmonares, quistes pulmonares in­

-183 fectados, cavernas tuberculosas etc. (9). La expectoración serosa, se presenta como un líquido de aspecto espumoso, de color amarillo o rosado, muy abundante y es característico del edema agudo de pul­ món (5). La expectoración sanguinolenta será analizada cuando hablemos de hem optisis.. 2.3: Olor: La expectoración puede adqui­ rir un olor particular muy desagradable, en casos de supuraciones pulmonares y bronquiectasias infectadas, especialmente cuando aparecen procesos de putrefacción debidos a gérmenes anaerobios (9, 10). En casos de gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra­ do extraordinario. 2.4: Viscosidad.— La viscosidad aumen­ tada del esputo se lo reconoce porque se adhiere fuertemente a las paredes del reci­ piente y el paciente tiene siempre enorme dificultad en expulsarlo; es debido al alto contenido en albúmina y fibrina. Es carac­ terístico del bronquítico crónico. 2.5: Horario: El preguntar si el paciente expectora en mayor cantidad a determinadas horas, es siempre im portante, ya que en pa­ decimientos como las bronquiectasias y los abscesos pulmonares, las secreciones se acu­ mulan durante el día y la expectoración aumenta en las últimas horas de la tarde; lo propio sucede en la noche y el paciente expectora más en las primeras horas de la mañana. 3 .-

D OLOR-

Para el qué y cómo preguntar remitirse al Cuadro No. 3-2. CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR TORACICO.— Es conocido por todos que el pulmón y la pleura visceral, por tener una inervación exclusivamente vegetativa (simpá­ tico y neumogástrico) no produce dolor; en cambio, la pleura parietal y la caja torácica

que posee una inervación vegetativa y espi­ nal, dan origen al dolor torácico (4). En ocasiones, sin embargo, en procesos que no llegan a afectar la pleura parietal o las pa­ redes torácicas, se produce dolor, que se explica a través del reflejo viscerosensitivo o visceromotor (17). Mackensie explica de la siguiente manera este reflejo: “El estímu­ lo proveniente del pulmón afectado, es con­ ducido a través de las fibras simpáticas afe­ rentes hasta el segrtiento medular correspon­ diente. Las excitaciones producidas en estas células, son conducidas por las vías medula­ res comunes del dolor hasta los centros su­ periores, tálamo y corteza cerebral y de allí la sensación dolorosa será referida a la zona cutánea correspondiente” . Este tipo de do­ lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por lo general no alcanzan la intensidad del do­ lor de pleura parietal o de pared torácica; son sordos, difusos, acompañados de sensa­ ción de hormigueo (17). De una manera general, podemos de­ cir que se distinguen tres tipos de dolor en las afecciones pleur o pulmonares: 1.— El dolor somático, cuando participa la pleura parietal y el sistema de nervios espinales; 2.— El dolor visceral, cuando el proceso se localiza en el pulmón y el dolor es resultado del reflejo viscerosensitivo y 3.— Dolor mix­ to o somatovisceral. En lo que se refiere al dolor localizado, referido e irradiado, no insistiremos por cuanto se explicó en el capítulo correspon­ diente a la semiología especial del síntoma dolor; sin embargo, es necesario manifestar que, tratándose del dolor referido del.tórax, éste puede estar en el tórax o fuera de él. Así, en la pleuresía diafragmática, por ejemplo, aparece dolor referido en el cuello y hom­ bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que el estímulo proveniente de la porción del diafragma inervada por el frénico, es condu­ cido por éste a la médula (3er. y 4to. segmen-

- 184 Se lo denomina también “ dolor en puñalada” por lo expresivo del término. La localización es variada, tanto en tórax anterior como en tórax posterior. Este dolor es característico de los síndromes de condensación (neumonías, bronconeumonías, infarto pulmonar, etc.) y de las pleuresías, hasta tal punto, que con la sola descripción del paciente ya se piensa en dichas posibilidades. También se presenta en el neumotorax espontáneo.

^

(§ ^ ™ H m } t ^

El dolor torácico sordo, poco intenso, ^ es propio de los padecimientos agudos en re­ misión o crónicos de larga evolución. Ü

Fig.

25-2

D olor referido al cuello y hom bro en p leuresía derecha.

tos. cervicales), manifestándose el dolor en el área cutánea correspondiente, a los mismos segmentos medulares, es decir, cuello, hom­ bro y parte superior del tórax (4). Aplicando ya la anamnesis del doler torácico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos hacer las siguientes consideraciones: 1 y 2.— Fecha aparente y real de comienzo. Tiene importancia en los padecimientos agu­ dos, como por ejemplo las bronconeumonías, neumonías, infarto pulmonar, en los cuales este síntom a es el más llamativo y que casi siempre constituye el motivo de consulta; tienen por lo general pocos días de evolución y el paciente no tiene mayor dificultad en relatar su comienzo aparente o real. En los padecimientos crónicos, el dolor torácico es lento o insidioso, concediéndole poca im­ portancia el paciente. 3.— Intensidad.— Es necesario señalar el denominado “dolor en punta de costado” , que -consiste en la aparición generalmente brusca de un dolor pungitivo bien localizado, intenso, que aumenta con los movimientos respiratorios, con la tos y la dígito-presión.

4.— Causa aparente.— En padecimientos agudos como la neumonía y pleuresía, es característico encontrar como causa aparente los cambios bruscos de temperatura; tratándose del neum otorax espontáneo, la causa puede ser un acceso tusígeno o un esfuerzo físico cualquiera.

^ ^ ^

^

5.— Sitio- del dolor.— Al señalamos el pa- ^ dente con su mano el sitio del dolor, pen- A samos ya las estructuras torácicas afectadas; sin embargo, es necesario indicar que el dolor en hipocondrio derecho puede hacer confundir con patología hepato-biliar tales ^ como una colecistopatía aguda o un absceso $ j hepático. El dolor en hemitórax anterior iz- ^ quierdo, puede confundirse con un padeci­ miento coronario agudo. 6.— Irradiación.— Valiéndonos de los mis­ mos ejemplos, diremos que la irradiación del dolor en casos de colecistopatías es muy característica: hacia la región interescápulo vertebral y hombro derechos; lo propio po­ demos decir de los padecimientos coronarios m que se irradian hacia cuello, hombro y miembro superior izquierdo. En cambio , los padecimientos pulmonares son por lo ge-^ neral de tipo transfictivo, es decir, que no se irradian sino que van de delantratrás o vice­ versa.

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(7 - 185 7.— Tipo de dolor.— El dolor torácico de­ bido a padecimientos respiratorios es de tipo continuo, que aumenta con los movimientos respiratorios y los accesos de tos y por lo ge­ neral calma con los analgésicos comunes. Muy diferente al dolor tipo cólico (por su­ frimientos de viscera hueca) que presenta remisiones y exacerbaciones periódicas. 8.— Síntomas acompañantes.— El dolor torácico puede en ocasiones adquirir tal in­ tensidad que puede llevar al estado de shock como en el caso déla embolia pulmonar (12); en otras, puede producir vómito (dolor emetizante) muy frecuente en niños con padeci­ mientos neumónicos o bronconeumónicos. La relación con los alimentos, el ho­ rario, la periodicidad, la relación con la ori­ na y deposición, no tienen importancia para el dolor torácico.

m

1 5 .- Relación con las actitudes y decúbitos.E1 dolor torácico producido por la pleuresía o neumonía, lo alivia el paciente tratando de inmovilizar el tórax, recostándose sobre el lado enfermo o comprimiendo el hemitórax enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro­ pio ocurre en casos de. neuritis intercostal, herpes zoster, fracturas costales, etc.

^ 16.— Relación con los m edicam entos.- Fren™ te a cualquier dolor, el paciente en forma ^ in s tin tiv a busca calmarse con analgésicos; lo mismo podemos decir tratándose del dolor torácico. El conocer que tipo de medicación ^an alg ésica ha ingerido, tiene importancia por ^ c u a n to muchos cuadros clínicos se enmasca­ raran por esta medida.

•^ 17.— y 18.— Evolución y estado actual.— ^ L a evolución del dolor torácico casi siempre ^ e s t á en relación a la medicación empleada; ^ s i n embargo, en casos de pleuresía, cuando ^%;e produce el derrame, el dolor cede, debido que el roce entre las pleuras desaparece y el ■¡^paciente, engañosamente dice sentirse mejor. T (1 3 ).

Fig.

25-3

D olor torácico. Posición antiálgica.

4 -

DISNEA.—

El cuadro 25-2 establece el qué y cómo interrogar de la Disnea. CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2 Se denomina disnea a la dificultad res­ piratoria. Es un síntoma frecuente y común para muchos sistemas y aparatos, peco ad­ quiere valor especial en la patología csudiopulmonar. Como es conocido, el centro respirato­ rio bulbar, funciona en forma automática y rítmica en virtud de una doble excitación: nerviosa y química (6). La excitación ner­ viosa procede del mismo pulmón y se lo explica a través del reflejo neumovagal de Hering-Breuer (6), que dice que la dilata­ ción alveolar determina una excitación de las fibras espiratorias del neumogástrico y y relajación excita las fibras inspiiatorias, des­ cribiéndose una vía centrípeta que son los impulsos aferentes que llegan al centro res­ piratorio por el neumogástrico y una vía Centrífuga que son los impulsos eferentes que salen del centro respiratorio a través del frénico y los otros nervios espinales respira­ torios. Los estímulos quí micos que actúan so­ bre el centro respiratorio, están representados

- 186 -

CUADRO No. 25-2

ANAMNESIS DE LA DISNEA

Qué interrogar 1.— Disnea de esfuerzo: 1.1:

Cómo interrogar 1.— Ha tenido sed de aire?

Grandes esfuerzos.

1.1: Ha sentido dificultad respi­ ratoria al subir gradas? Cuántos pisos alcanza antes de sentir esta dificultad.

1.2: Medianos esfuerzos.

1:2: Ha tenido dificultad respi­ ratoria al caminar en plano o una o dos cuadras?

1.3 : Pequeños esfuerzos.

1.3: Ha tenido dificultad respi­ ratoria al vestirse, peinarse o co­ mer?

2 — Disnea de decúbito.

2.— Ha tenido dificultad respiratoria estando acostado? Ha tenido que aumentar el número de almoha­ dones?

3 .-

Ortopnea.

3 .-

4 .-

Disnea paroxística nocturna

4.— Ha tenido que despertarse brus­ camente al sentir la dificultad respiratoria? Que ha hecho en­ tonces?

La dificultad respiratoria le ha * obligado a permanecer sentado?

5.— Disnea inspiratoria.

5.— Siente dificultad respiratoria al introducir el aire?

6.— Disnea espiratoria.

6.— Siente dificultad respiratoria al sacar el aire?

por las variaciones tensionales del CO2 , y el O2 de la sangre (6). El aumento delCCb, de­ termina un aum ento de hidrogeniones y por consiguiente una disminución del pH san­

guíneo (acidemia) que provoca una excita-^ ción del centro respiratorio dando como resultado respiraciones más profundas y rápi­ das. Al contrario, cuando la tensión de

*

baja, el pH sanguíneo se desvia hacia la alcalinidad, el centro respiratorio se esti­ m u la menos- y las respiraciones tienden a i hacerse menos profundas y frecuentes, que pueden llegar al apnea. Otro factor químico, se refiere a la dis­ minución de la tensión de O2 a nivel del cen­ tro respiratorio, que determina un aumento de la excitabilidad de dicho centro. En condiciones normales, es decir, cuando existe un equilibrio entre la regula­ ción nerviosa y la química, la respiración re­ sulta un acto inconsciente. Por el contrario, cuando se establece el desequilibrio, los movimientos respiratorios se alteran en fre­ cuencia y profundidad, la respiración se vuel­ ve dificultosa, molesta, estableciéndose de es­ ta manera la disnea. 1 Disnea de esfuerzo.- Es aquella por la cual el esfuerzo pone de manifiesto la in­ suficiencia respiratoria; constituye la pri­ m e ^ manifestación habitual y es un síntoma de mucho valor en la patología torácica. De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es muy didáctica la clasificación en disnea de grandes, medianos y pequeños esfuerzos. De una manera general, podemos de­ cir que, el tipo de disnea está en relación inversa a la superficie pulmonar funcional­ mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis­ nea será de pequeños esfuerzos frente a una neumonía extensa o un proceso bronconeumónico difuso; una disnea de grandes es­ fuerzos aparece por ejemplo en neumonía segmentaria, atelectasias laminares, etc. 2 . - Disnea de decúbito,- Es la que apare­ ce cuando el paciente descansa en su cama. Está en relación con padecimientos broncopulmonares agudos, graves, tales como neu­ monías difusas, derrames pleurales extensos, infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc. 3.— Ortopnea.— Aparece en casos de dís-

Fig.

25-4

Paciente en ortopnea.

nea intensa; el paciente adopta una posición especial: sentado en su cama, inmoviliza la cabeza y fija los brazos para favorecer el movimiento de los músculos auxiliares de la respiración. (Fig. 25-4). Es característico más bien de los padecimientos cardíacos. 4.— Disnea Paroxística.— a) Disnea paroxística nocturna.— Sobreviene en forma brusca, despertando al paciente y alcanzando rápida­ m ente gran intensidad; se levanta, abre las ventanas, con gran “ sed de aire” . Por lo general la crisis dura poco tiempo y el pa­ ciente se recupera totalmente. b) Disnea paroxística del asma bronquial.La instalación de la disnea también es súbita, la inspiración es brusca como en sacudidas, seguida de una espiración difícil, prolongada. La facies es angustiosa, observándose aleteo rítm ico de la nariz. El tórax aparece disten­ dido, rígido, casi inmóvil, apreciándose los ronquidos y sibilancias a distancia. 5.— Disnea inspiratoria.— Esta disnea es propia de la estenosis de las vías aéreas su­ periores. La inspiración es difícil y prolon­ gada, poniendo en juego los músculos inspi­ radores auxiliares. Es propio de las laringotraqueitis agudas y muy especialmente del

denominado crap diftérico (17). La disnea inspiratoria, da lugar al fenómeno denomina­ do tirájé, que no es sino la depresión de las partes blandas a nivel de las fosas supraesíernal, supraclavicular, espacios intercostales y hueco epigástrico, en,cada inspiración, de­ bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso provoca un gran vacío torácico que no se neutraliza con la entrada insuficiente de aire. (Fig. 25-5). Provoca además, un ruido caracte­ rístico denominado cor naje, por haberse comparado al ruido que produce soplando un cuerno. 6.— Disnea espiratoria.— El paciente hace esfuerzos intensos por expulsar el aire con­ tenido en su tórax, que adopta la forma de un tonel, debido al sobreinflamiento pulm o­ nar.' Su facies es característica y se la ha de­ nominado del “ soplador rosado” ; el ejemplo típico lo constituye el enfisema pulmonar

Fig.

25-5

Tiraje intercostal.

obstructivo crónico (11). 5 .-

HEMOPTISIS.—

El cuadro 25-3 establece el interrogato­ rio sobre la hemoptisis.

Fo. 25-3 ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS Qué preguntar: ■ 1.— Franca hemoptisis:

Cómo pregunta?: 1.— Ha escupido sangre? .

1.1: Cantidad

L l : Cuánto aproximadamente?

1.2: Frecuencia

1.2: F ue una vez ó varias veces al día; un sólo día o varios?

1.3: Color.

1.3: De qué color era la sangre?

1.4: Aspecto.

1,4: Era roja y espumosa? ; Roja clara? ' Roja obscura con resto de alimentos?

1.5: Síntomas acompañantes.

2 — Esputo hemoptoico.

.1.5: Antes de escupir la sangre hubo tos o hubo náusea? 2.— Cuando expectora ha observado pintas de sangre en el esputo?

- 189 a CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-3 ” Se denomina hemoptisis, a la expul® sió n d.e sangre proveniente del aparato res^ piratorio. ^ La hemoptisis, es suceptible de con^ fundirse con la hematemesis, razón por la 9 cual, es muy importante que se establezca £ en forma muy clara sus diferencias y que están expuestas en el cuadro 25-4. ^

Una vez que hemos conseguido que el estudiante esté seguro de que se trata de una © hem optisis, procedemos a realizar algunas ^consideraciones: ^ 1.— Franca hemoptisis.— Es necesario averiguar los siguientes parámetros: Id 1.1: Cantidad.— Puede ser variable, depen­

diendo del proceso que lo origine. El primer padecimiento en que se piensa frente a una franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo­ nar y este pensamiento todavía tiene plena vigencia, debido al alto índice de prevalencia e incidencia que tienen todavía en nues­ tro medio esta enfermedad. Es la forma cavitaria la que da origen en muchas ocasiones a graves episodios de hemoptisis que llevan a estados de anemia aguda y hasta la muerte del paciente. El absceso pulmonar- y las bronquiectasias, producen hemoptisis, por por lo menos en el 50°/o de ellas (2, 9). Otros padecimientos como: las neumonías, el infarto pulmonar, las micosis pulmonares y las parasitosis pulmonares, dan hem opti­ sis de menor grado (2). No hay que olvidar que procesos tumorales como el cáncer

CUADRO No. 25-4 DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS ' Hematemesis:

Hemoptisis:

*

1 .-

Sangre procedente del A. Res­ piratorio.

1 .-

Sangre procedente del A. Digesti­ vo.

2 .-

Precedida de tos.

2 — Precedida de náusea.

3 .-

Sangre roja, aireada, espumosa.

3.— Sangre obscura con resto de ali­ mentos.

4 .-

Episodios repetidos en el día, por varios días (cola de la hem op­ tisis).

4.— Por lo general el episodio es único. Presenta melenas (cola de la hematemesis).

5 .-

Generalmente no produce ane­ mias graves.

5.— Producen anemias graves y esta­ dos de shock hemorrágico.

6 .-

Se acompañan de síntomas res­ piratorios.

6.— Se acompañan-de. síntomas diges­ tivos.

7 .-

Es útil la radiografía standar de tórax.

7 .-

Es útil la radiografía simple de abdomen.

broncogénico entre los malignos y el adeno­ ma bronquial entre los benignos, producen siempre hemoptisis im portantes (2). Entre los padecimientos cardio-vasculares que dan hemoptisis están los siguientes: ..estenosis mitra!, y aneurismas aórticos (que se abren al bronquio). 1.2: Frecuencia.— Es característico de la hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el presentarse en episodios repetidos en un día o en varios días, constituyendo lo que se ha denominado la “ cola de la hemoptisis” , caracter semiológico que siempre debe inte­ rrogarse. En raras ocasiones dura muchos días, puesto que el paciente se asusta y en forma instintiva guarda reposo, medida siem­ pre muy eficaz. 1.3: Color.— La sangre proveniente del aparato respiratorio es siempre roja, muchas veces rutilante, aireada y de aspecto espumo­ so; en contraste con la sangre proveniente del aparato digestivo que es siempre oscura, con coágulos y con restos de alimentos. Es necesario señalar que en ocasiones el paciente pudo haber tenido epistaxis y deglutido la sangre, dando lugar a una falsa hematemesis. 1.4: Aspecto.— Se ha insistido ya lo su­ ficiente en observar el aspecto de la sangre, con el objeto de diferenciar claramente entre hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a repetir. 1.5: Síntomas acom pañantes.Está ya consignado dentro del cuadro diferencial de hemoptisis y hematemesis, que el anteceden­ te de tos o de náusea tiene importancia para el uno y otro caso, respectivamente. 2.— Esputo hem optoico.— Se denomina así cuando la sangre es eliminada en pequeña cantidad, generalmente en forma de estrías, y mezclada con los diferentes elementos del esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de

una manera general, cuando el padecimiento^ ' que produjo hemoptisis se encuentra en e t a - ^ pa de remisión clínica, de tal modo, que l a $ | interpretación semiológica, es la misma. ^ 6.— CIANOSIS.- El interrogatorio de e s t e ^ síntoma-signo, se lo realizará tomando e n ^ cuenta los puntos planteados en el Cua-® | dro 3-1, referente a la anamnesis general p a r a ^ cualquier síntom a, razón por la cual referi­ mos al lector hacia ese cuadro. til til CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.—

La cianosis es la coloración azulada o violácea de la piel y mucosas y constituye u n ® signo muy frecuente en los p ad ecim ien to s^ cardio-pulmonares. ^ Aunque es un tanto difícil su clasifica- '• ción, por tratarse de un signo muy subjetivo,®! es posible establecer de todos modos, tre s ^ j grados de cianosis (18): 1) Cianosis d isc re ta .-^ Aquella en que el paciente presenta un lig e r o ^ tinte azulado visible en ciertos sitios de la p ie l® donde el desarrollo capilar es con sid erab le^ como: labios, mejilla, nariz, pabellones au- í aculares, uñas, etc. 2) Cianosis moderada.-f El tinte es francamente violáceo y se detecta en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa.—. La coloración violácea se encuentra en cas* toda la superficie cutánea y mucosas. La cianosis, cualquiera que sea su orii gen se debe siempre al aumento de la hemo­ globina reducida a nivel capilar y aparece cuando la tasa es m ayor de 5 gm. por 100 cc.f de sangre (umbral de cianosis) (7 ,1 8 ). Tratándose de padecimientos respira-torios, la cianosis se explica por el siguiente mecanismo: la sangre que sale de los pul-í ___ mones contiene una cantidad elevada de Hb«j| reducida (mayor del 5°/o) o dicho en otros^l términos, la saturación está por debajo de 85°/o (85 °/o - 87°/o en la ciudad de Quito)^ Este déficit de saturación puede ser debido^ a las siguientes causas:

1.— Reducción importante de la superficie ^ re sp irato ria pulmonar, como lo observamos ^ e n aquellos padecimientos pulmonares restrictivos tales como las neumonías, atelecta™ sias, infartos, etc. Se ha calculado que por $ l o menos debe existir un 35°/o de disminua ción de la superficie respiratoria para que el T signo aparezca. (18). w 2.— Hipoventilación alveolar, como se ob9 serva en la obstrucción de las vías aéreas ^ (larin g e, tráquea, bronquios); en la disminu­ ción de la elasticidad pulmonar como en el W enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar. g^En estas circunstancias, la cantidad de aire de ~ cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado *^que no alcanza a cumplir con las funciones $ de hematosis resultando de ello una disminu^ c ió n de la tensión de O2 (hipoxemia) y un aumento de la tensión de CO2 (hipercapnea). 9b ^ Otra causa de hipoventilación alveolar, © lo constituye la respiración superficial. ^ Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado g^con la anamnesis aplicable a cualquier sínto­ ma, podemos hacer las siguientes consideraa c io n e s: |£)l y 2.— Fecha aparente y real de comiende la cianosis.— Los padecimientos pleuropulmonares agudos, que de una u otra mal^nera llevan a diferentes estados de insuficien^ c i a respiratoria, dan lugar a cianosis intensa _ de aparición súbita. Ejemplos: neumonías ^ ex ten sas, pleuresías con derrame hipertensivas, ^neu m o to rax grave, etc. En cambio en pade­ c im ie n to s crónicos tales como la bronquitis ™crónica, el enfisema pulmonar, las bronquiec^tasias, la cianosis es un signo de larga evolu­ c i ó n que se hace más aparente durante los ^ p erío d o s de agravamiento y muy especial^Pmente si se acompaña de manifestaciones de in su fic ie n c ia cardíaca (Cor-Pulmonale Cró­ m ic o ) . L 3.— Forma de comienzo.— Está explicado ™en los ejemplos anteriores.

4.— Causa aparente.— Está supeditada a la etiopatogenia. Cuando se instala en forma brusca, la causa puede ser una obstrucción asimismo violenta de las vías respiratorias tales como el crup, el edema de laringe o en casos de aspiración de cuerpos extraños, que tratándose de niños es lo más frecuente. Du­ rante una crisis de asma bronquial, la ciano­ sis es un signo que siempre acompaña a la disnea espiratoria. 5.— Síntomas acompañantes.— Es caracte­ rístico observar en el bronquítico crónico que la cianosis se agrava en cada crisis tusí­ gena convulsiva. En el paciente con partici­ pación cardíaca la.cianosis es más aparente cuando realiza algún esfuerzo físico. De una manera general podemos decir que la disnea y la cianosis son dos síntomas que van aparejados y que su presencia de alguna manera nos indica diferentes grados de insu­ ficiencia respiratoria o cardíaca. 6.— Evolución.— En los padecimientos respiratorios agudos, ia cianosis y el resto de signos y síntomas remiten juntam ente con el cuadro clínico hasta una recuperación total. En cambio, las enfermedades crónicas, cuyos ejemplos ya han sido repetidamente mencio­ nados, tienen siempre un curso evolutivo, progresivo que llevan al paciente a la incapa­ cidad total y a la muerte. 7 .- Relación con los m edieamentos.Siendo la cianosis un signo que traduce hipoxia e hipoxemia, la aplicación de oxígeno constituye la medida ideal. 8 .- Estado actual.— Depende del tipo de padecimiento y de la medicación empleada hasta el momento. El paciente crónico por lo general se automedica, teniendo en espe­ cial mucha importancia el uso indiscriminado de antibióticos, digitálicos y diuréticos. 7 .- VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable­ ce el qué y cómo preguntar sobre la vómica.

CUADRO No. 25-5

INTERROGATORIO DE LA VOMICA Qué preguntar:

Cómo preguntar:

1.— Cantidad.

1.— Ha expectorado abundante pus?

2.— Color

2.— Qué color tenía?

3.— Olor

3.— Tenía mal olor?

4.— Horario

4.— A qué horas del día es más abun­ dante?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-5 La vómica es la expulsión violenta ha­ cia el exterior de una cantidad grande de material purulento, proveniente de las vías respiratorias. Generalmente se produce en medio de accesos intensos de tos y disnea. La causa más frecuente es la irrupción brusca hacia los bronquios de una colección purulenta y puede reconocerse los siguientes orígenes: 1.— Broncopulmonar.— Se las observa en los padecimientos denominados supurativos de pulmón, que fundamentalmente son dos: los abscesos pulmonares y las bronquiectasias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares pueden reconocer variada etiología: piógenos, anaerobios y amebianos. En los absce­ sos pulmonares piógenos, el material puru­ lento es de aspecto, verdoso y su cantidad depende del tamaño del 'absceso.;..el^ab.sceso pulmonar por gérmenes anaerobios,-tiene intensa nial olor (9) y finalmente los absce­ sos de origen .amebiano (secundarios a abs­ cesos hepáticos) tienen un aspecto, achoco­ latado muy característico (14). En ocasio­ nes los quistes infectados tienen igual com­ portamiento que los abscesos. En las bron-

Fig.

25-6

A.B.-

Absceso Pulm onar; Bronquietasias

—193 iectasias, la vómica se instala poco a poco, ^mentando en forma progresiva el volu,en de- la expectoración; cuando las bronuiectasias están infectadas, el material es camente purulento y de mal olor (10). Pleural.— Losejnpien^sjo-coleceiones ^-purulentas de la cavidad pleural pueden dar gar a vómica, cuando se abren hacia los (¡■ bronquios a través de una fístula bronco^ ^ l e u r a l . Fig.25-7. Mediastínica.— Son raras y obedecen 1 P ® colecciones purulentas que pueden abrirse l ^ g p c i a bronquios. .— Extratorácica.— Pueden provenir del ígado, como en el ejemplo „del absceso, heático ya mencionado de origen amebiano; s abscesos subfrémcos, secundarios a apencitis, .colecistitis o pielonefritis, que pueen también abrirse camino a través del dia(■ ^rag m a y eliminarse por las vías respiratorias. Refiriéndonos al Cuadro 25-5 sobre el ué preguntar y cómo preguntar de la vómi, haremos las siguientes consideraciones: Cantidad.— Como lia quedado expuesen los ejemplos anteriores, lo que caractejj¡j£p:a a la vómica, es justamente la cantidad ^^^b u n d an te de material purulento expulsado; ¡ h i e n d o mayor.en casos de abscesos pulmona-, ¡ í p ^ s y menos, en casos de bronquiectasias, & n Color.— Cuando el contenido jes mu­ coso, el color es blanquecino; cuando el. contnido es purulento, el color es verdoso o erdoso-amarillento; en otras ocasiones es Francamente hemorrágico (hemoptitis). Es scesario recalcar una vez más que tratándode abscesos pulmonares amebianos (secun garios hepáticos) el color del material puruíto es achocolatado. y ~ Olor.— El mal olor .de la vómica es ¡feo muy característico que siempre mencioia el paciente y es debido al material puru­

Fig.

25-7

Em piem a pleural, con fístula broncopleuraL

lento expulsado; si este olor es muy intenso (olor a carroña) puede pensarse en la'posibi­ lidad de infecciones por anaerobios (Bacteroides.clostridium, etc.). 4.— Horario.— La expulsión del material purulento obedeciendo cierto horario, tiene explicación en los padecimientos supurati­ vos de pulmón, tales como los abscesos, bronquiectasias o empiemas, puesto que du­ rante la noche, por ejemplo, las cavidades pulmonares o los sacos bronquiales dilatados, se llenan de material purulento que son expul­ sados en las primeras horas de la mañana, mediante accesos de tos; lo propio vuelve a ocurrir en las últimas horas de la tarde, des­ pués de haberse recolectado el material du­ rante el día.

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18.— Padilla T. y Cossio P. Sem iología del Apara­ to R espiratorio, E xam en general. Cap. 4, Pág. 75, E ditorial “ El A ten eo ” , Buenos Aires, 1957.—

CAPITULO 26 EXAMEN FISICO DEL TORAX TOPOGRAFIA TORACICA Antes de iniciar el examen físico del tórax, es importante recordar que por razo­ nes didácticas, se han trazado en la superficie torácica una serie de líneas convencionales tanto horizontales como verticales que deli­ mitan zonas topográficas, cuya utilidad es la de conocer la proyección de los órganos intratorácicos hacia ella, así como la locali­ zación de cualquier patología a nivel de pa­ red torácica. Comenzaremos recordando algunos puntos de referencia anatómica: (1) Tórax anterior (Fig. 26-1) 1.— Angulo de Louis, que es la unión del manubrio con el cuerpo del esternón y que corresponde a la segunda costilla y segundo espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad este punto porque sirve de referencia para contar las costillas, cuya técnica se detalla en la Fig. 26-6. 2.— Mamelones, que corresponden al cuar­ to espacio intercostal en los hombres.

—195 —

m

Fig.

9

26-1

Fig.

26-2

Tórax posterior: puntos de referencia anatóm ica.

Fig.

26-3

Tórax anterior: líneas verticales y ho­ rizontales. Verticales: 1.- M edioesternal: 2.- Es­ ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi­ lar anterior. H orizontales: 5.- Cla­ vicular; 6 . - Tercera costal; 7 .- Sexta costal; 8.- R eborde costal.

T órax anterior: p u ntos de referencia anatóm ica.

Tórax posterior (Fig. 26-2) 1 El borde superior de la espina de la es­ cápula, corresponde a la segunda costilla.

® 2.— Elángv'^ inferior de la escápula, que corresponde a la séptima costilla. ^ ^ ^ ^

3.— Apófisis espinosa más prominente, corresponde a la séptima cervical y se la identi­ fica haciéndole flexionar la cabeza del paciente hacia adelante. Identificado este punto, se irán contando el resto de apófisis espinosas de las respectivas vértebras dorsales. LINEAS CONVENCIONALES: (1 ,2 )

9

Tórax anterior (Fig. 26-3)

9 Verticales: Medioesternal: línea vertical que divi­ i 1 de en dos al esternón y que va desdeñe!

* centro de la orquilla esternal a la punta del

9

apéndice xifoides.

»

2.— Esternales: Siguen el borde lateral del esternón.

»

3.— Me dio clavicular o mamilar: Va des­

% de el punto medio de la clavícula, pasando

Horizontales: 5.— Clavicular: clavículas.

Sigue el trayecto de las

6.— Tercera costal: la tercera costilla.

horizontal que sigue

por el mamelón.

7.— Sexta costal: sexta costilla.

horizontal que sigue la

4.— Axilar anterior: es la vertical que pasa por la parte anterior del hueco axilar.

8.— Reborde costal: reborde costal.

Línea que sigue el

-1 9 6 Tórax posterior (Fig. 2 6 4 ) Verticales: 1.— Vertebral: • Vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras.

Tórax posterior: (Fig. 26-4) En cada hemitórax, se identifican las siguientes regiones: —

Supraescapular

2.— Escapular: . Vertical que pasa por el borde interno de la escápula.

—

Escapulo vertebral

Fig.

26-4

3.— Axilar posterior: Vertical que pasa por la parte posterior del hueco axilar. Horizontales: 4.— Escápulo espinal: horizontal que sigue la espina de las escápulas. 5.— Infraescapular: Horizontal que pasa por debajo de la escápula. 6 . - Duodécima dorsal: Horizontal traza­ da desde la apófisis espinosa de la duodécima vértebra dorsal y que corresponde al reborde costal del tórax anterior. Tórax lateral: (Fig. 26-5) Vertical: 1 Axilar anterior 2 .-

T órax posterior: horizontales:

lineas verticales y

V erticales: 1 .- V ertebral; 2 .- E scapu­ lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales: 4.- Escápulo-espinal; 5 .- Infraescapu­ lar; 6.- D uodécim a dorsal.

Axilar media.

3.— Axilar posterior. Horizontales: 1 Prolongación de la sexta costal. 2.— Prolongación del reborde costal tórax anterior.

de

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1 ,2 )

Las líneas anteriormente descritas li­ mitan en tórax anterior, posterior y lateral, las siguientes zonas topográficas: Tórax anterior: (Fig. 26-3) En cada hemitórax, se identifican las siguientes regiones: —

Supraclavicular

—

Infraclavicular

—

Mamaria

—

Hipocondrio

—

Esternal :

Región media y única.

Fig.

26-5

Tórax lateral: línea verticales y ho­ rizontales: Verticales: 1.- Axilar anterior; 2.- A xilar m edia; 3.- Axilar posterior. Horizontales: 4.- Prolongación de la 6ta. costal: 5.- Prolongación del reborde costal.

—

Escapular

—

Infraescapular

ferior. El pulmón izquierdo, más pequeño (20°/o menos que el derecho) tiene 8 seg­ mentos: cuatro para el lóbulo superior y cuatro para el inferior.

Tórax lateral: (Fig. 26-5) — Axilar —

Infraaxilar

Recuento Anatóm ico.— El pulmón derecho está formado por un lóbulo superior, uno medio y uno inferior. El pulmón izquierdo está dividido en un lóbulo superior y uno in­ ferior. Cada lóbulo se divide en dos o más segmentos que reciben divisiones del árbol bronquial, de la arteria y de la vena pulmo­ nar. Así, el pulmón derecho se divide en 10 segmentos, tres de los cuales forman el lóbulo superior, dos el medio y cinco el in­

El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable­ cen la nomenclatura y numeración acepta­ das (2) de los diferentes segmentos pulmona­ res y su proyección topográfica en el tórax. En lo referente a las cisuras y a la pro­ yección de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo establece en forma gráfica. Recuento Fisiológico.-- La función del pul­ m ón fundamentalmente se divide en cuatro etapas: 1.) La ventilación pulmonar, que significa h. entrada y salida de aire entre la

CUADRO No. 26-1 SEGMENTOS PULMONARES Pulm ón Derecho:

Pulm ón Izquieido:

Lóbulo superior:

Lóbulo superior:

1.— Segmento apical

1.—y 2.— Segmento apical posterior

2.— Segmento anterior

3.— Segmento anterior

3.— Segmento posterior

4.— Subsegmento Ungular superior 5.— Subsegmento Ungular inferior

Lóbulo medio:

Lóbulo inferior:

4 .-

6.— Segmento superior

Segmento lateral

5.— Segmento mediano Lóbulo inferior: 6 .-

Segmento superior

1 — Segmento basal medial 8.— Segmento basal anterior 9.— Segmento basal lateral 10.— Segmento basal posterior

7.— y 8.— Segmento basal anterior me­ dial 9.— Segmento basal lateral 10.— Segmento basal posterior.

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198atmósfera y los alvéolos pulmonares; 2) La difusión del oxígeno y bioxido de carbono entre alvéolos y sangre; 3) Transporte de oxígeno y bioxido de carbono en la sangre y líquidos corporales a las células, y vicever­ sa; y 4) Regulación de la ventilación y de otros aspectos de la respiración. El hablar sobre cada uno de estos aspec­ tos de la función pulmonar rebasa los pro­ pósitos de nuestro texto, razón por la cual remitimos al lector a los libros de Fisiología Respiratoria.

Fifi.

26-6

Técnica jwua cosatax costillas.

Proyección sobre el tó ra x de los seg­ m entos pulm onares: A.- Tórax ante­ rior: pulm oni . derecho e izquierdo. B.- T órax Posterior: pulm ón derecho e izquierdo. C.- T órax lateral: P royección derecha e izquierda.

t }

-1 9 9 -

Fig.

26-8

Proyección de cisuras y fondos de ■acos pleurales: A .-V ista anterior; B .-V ista posterior; C.- L ateral Derecha; D.- Lateral Iz­ quierda.

BIBLIOGRAFIA

2.— Padilla T. y Cossio P,— E x am en Físico del tórax. Sem iología del A pazáto Respiratorio. 6ta. edición, Cap. 5, Pág, 8 0 —86. E ditorial “E l A teneo” , Buenos Aires, 1957.

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CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX EXPLORACION GENERAL DEL PA­ CIENTE EN RELACION CON SIGNOS DEL APARATO RESPIRATORIO. Fig.

27-1

Antes de realizar el examen del tórax, es im portante'proceder a la exploración ge­ neral del paciente relacionado a una serie de signos dependientes del aparato respiratorio.

Posición antiálgica en pleuresía.

caso

«

1.— A ctitud.— Es frecuente el decúbito la­ teral en'pacientes con padecimientos pleura­ les; al comienzo se acuestan sobre el lado sano y cuando se establece el derrame, sobre el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir una mejor expansión del lado sano. En cavi­ dades pulmonares, como en caso de abscesos, los pacientes buscan actitudes que permiten la acumulación de secreciones en ellas, para evitar el reflejo tusígeno.. (2). 2.— Estado de nutrición.— Estados de adel­ gazamiento notable y caquexia se observan en formas avanzadas de tuberculosis pulmo­ nar, supuraciones pleurales y cáncer pulmo­ nar y pleural. (Fig. 27-2).

pálido, con rasgos perfilados, mirada b rilla w _te; del asmático: facies de angustia y a n s f ll dad respiratoria; ■la del bronquítico cróniM j co: “ abotagado azul” ; del enfisematosqS7 “soplador rosado” (4, 5).

3.— Tegumentos.— Principalmente se ob­ servará la presencia de cianosis y palidez. Observamos cianosis en todos los casos don­ de hay disminución de la superficie respira­ toria, como en los casos de síndromes de condensación pulmonar, síndromes pleurales con grandes derrames, en crisis de bronco es­ pasmo, aspiraciones de cuerpos extraños, etc. Palidez, se observa en la mayor parte de procesos bronconeumónicos crónicos, supu­ rativos o degenerativos, debido a la anemia con la que cursan.

5.— Extremidades.— Los dedos hipocránBj eos o en palillo de tam bor (Fig. 27-4) ■ ■ encuentran en pacientes cianó ticos c r ó n ic o ^ tales como en el escleroenfisema pulmonaraF supuraciones crónicas, cor-pulmonale-crór®| co, malformaciones cardíacas, etc. (3).

4.— Facies.— (Fig. 27-3 A,B,C, y D ).— En algunos padecimientos respiratorios, existen

1.— Piel.— En piel de tórax, se observa*» la presencia de:

Fig. 27-4

La Inspección, tiene por objeto a n a l3 | zar todas las características exteriores d S P tórax y que lo sintetizamos en el Cuadro 2 7 4 6 CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 7 flp L-

PARED TORACICA

Lám. X II

Jg

-.J P

-201 -

Fig.

27-3

Facies: A.- Tb. pulm onar; B.- As­ m a bronquial; C.- B ronquítico crò­ nico; D .-Enfisem atoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX Qué ver:

Cómo ver: (Fig. 27-5)

1.— Pared torácica.

1.— Posición cómoda del paciente.

2.— Forma, volumen, tamaño, biotipo constitucional.

2.— Buena ilum inación.

3 .-

3.— Temperatura adecuada.

Amplitud, ritmo y frecuencia de los movimientos respiratorios.

4.— Tórax desnudo. 5.— Se examinará sucesivamente: tó ­ rax anterior, posterior y lateral.

Fístulas: Ej. empiemas pleurales fistulizados, en la actinomicosis pulmonar. Cicatrices: toracocentesis, pleurotomías, toracoplastías, etc. (Fig. 27-6); 2.— Tejido celular subcutáneo y músculos.Se observará:

Fig.

27-5

Técnica de inspección.

Atrofias.— En los padecimientos broncopulmonares crónicos, supurativos o degene­ rativos, se aprecia disminución notable del tejido celular subcutáneo y de los músculos, pero su reconocimientos se hace mejor por maniobras palpatorias.

202-

i i 4

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Fig.

27-6

F ístu la tórax.

torácicas,

cicatrices de

y ti

Circulación venosa colateral.— Aparece en los casos de dificultad intratoràcica al retor­ no venoso a corazón derecho. (Síndrome de cava superior o cava inferior). Edemas.— Los grandes edemas se ven pero se aprecian mejor mediante maniobras palpatorias. Ej. en el síndrome mediastínico por compresión de ía cava superior o de sus afluentes, con producción de edema de la parte superior del tórax, cuello, cabeza y extremidades superiores. II FORMA, VOLUMEN Y TAMAÑO DEL TORAX

Tórax normal.— Es importante señalar que durante el curso de la vida, el tórax sufre modificaciones de forma que le dan aspecto diferente en las distintas edades. En el lactante, el tórax es corto y casi cilindrico, con relieves poco visibles y rebor­ des costales apenas marcados. En la época de la pubertad, el tórax se alarga y se aplana, y comienza a adquirir la forma del tórax del adulto, con la diferenciación propia para ca­ da sexo. A partir de los 50 años, el tórax se redondea, el diámetro anteroposterior se aumenta, aparece xifosis fisiológica, la co­ lumna cervical se acorta y las costillas de aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).

ti ti Fig.

27-8

T órax do: A.- L actante; B.- Ado­ lescente; C .-A dulto; D.-Viejo.

ti

Es imposible fijar un tipo de tórax que ti pueda considerarse como normal y que sirva ti de criterio para estimar la existencia de va­ riaciones anormales (3). El tórax normal, es raramente simétri­ co: (3) la mitad derecha es algo más desa­ rrollada que la izquierda (en los zurdos puede observarse lo contrario). En tórax posterior se aprecia siempre una ligera escoliosis dere­ cha. Los hombros están en general a nivel; las clavículas, especialmente en el hom bre, son más o menos prominentes; por debajo de las clavículas se aprecia la fosa infraclavicular y luego la pared del tórax es más prominente hasta la altura del mamelón, y tiende a deprimirse hasta la altura del apén­ dice xifoides; los espacios intercostales son más anchos adelante que atrás; el ángulo de Louis es casi siempre visible; la región del apéndice xifoides se presenta un poco depri­ mida; el ángulo epigástrico es de aproxima­ damente de 70° grados.

-203 Visto por detrás, aparecen los ángulos lH b e la escápula claramente visibles. El diáme|g y r o transverso del tórax del adulto, excede en 1/4 aproximadamente al diámetrp anteroj^ p o sterio r (5). idrO RA X ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE­ R IS T IC O S .- (3) ■Wlorax paralítico.— Fig. 27-9. Denominado ^ ta m b ié n tórax tísico, se caracteriza por alarN®gamiento del diámetro vertical y reducción g fciel diámetro anteroposterior; las clavículas ^ s o n prominentes, las costillas tienen una di^^rección muy oblicua, los espacios intercosta^jfees anchos, el ángulo epigástrico' más agudo, ■Alas fosas supra e infraescapulares m uy marca^ a a s , las escápulas salientes. El cuello es largo, m o s músculos esternocleidomastoideos muy ^ p a lie n te s y la laringe prominente. W^Tórax enfisematoso.- Fig. 27-10. Denomil^ p a d o también tórax en tonel o en espiración ^ f o r z a d a , tiene una forma globulosa particulare m e n t e en la parte media y superior; sus (^diám etro s están aumentados, sobre todo el —^interoposterior, el cual puede exceder al tranversal. Las costillas son casi horizontaí ^ e s y el ángulo epigástrico es obtuso. El cue^ f l o es corto y las depresiones supra e infra^^clavicular están casi borradas.

Fig.

Fig.

27-9

27-10

T órax tísico.

T órax enfisem atoso.

^ Este tipo de tórax, es característico Pffcel enfisema pulmonar obstructivo. B^ferórax xifoescoliótico.— Fig. 27-11. Esta ^R efo rm ació n toráxica está en relación con _ incurvaciones anormales de la columna verte^R )ral. Se denomina xifosis a la curvatura de ¡jj^ a columna vertebral con convexidad poste| - j i o r ; lordosis, a la curvatura con convexidad *S%nterior y escoliosis a las incurvaduras late(J^ ales. Comunmente existen asociaciones de jj^ a r io s tipos de incurvación; con más frecuen^ c i a se asocian la xifosis con la escoliosis ^Bfxifoescoliosis). Esta deformación ocasiona

m

Fig.

27-11

T órax xifo-escolíótico.

modificaciones importantes en la forma del tórax; las costillas tom árf una disposición particular como consecuencia de la rotación de las vértebras. La xifoescoliosis puede ser constitucional o sintomática; esta última se observa en diversos procesos como el mal de-

-204Pott, osteomalacia. La deformación xifoescoliótica, ocasiona cambios posturales en el corazón y grandes vasos, perturbaciones fun­ cionales respiratorias, predisponiendo al enfi­ sema pulmonar y a la insuficiencia cardiaca. Deformaciones unilaterales.— Las deformaciones hemitorácicas o uni­ laterales pueden deberse a abombamientos o retracciones extendidas a una mitad del tórax. Abombamiento.— En este tipo de deformación, el perím etro hemitorácico está aumentado y los espacios intercostales son más anchos que los del lado opuesto; puede oscilar dentro de límites amplios y es más acentuada en los niños y jóvenes que en los viejos. El abombamiento unilateral, puede ser causado por la presencia de líquido en la ca­ vidad pleural (pleuresía con derrame) o de gas (neumotorax) y más raramente por__tu­ mores _o distensión , pubnonar unilateral su­ pletoria. La distensión pulmonar unilateral supletoria.oxomp.ensatoria, se produce cuan­ do el pulmón opuesto está considerablemen­ te reducido en sus funciones por diversos procesos como: átelectasia, fibrosis extensa, neumotorax, etc. En estos casos, el abom­ bamiento del hemitórax distendido es más aparente por la retracción que generalmente experimenta el hemitórax opuesto. Cuando el abombamiento es debido a derráme-pleural, la deformación es más acen­ tuada en las partes.Jnferiores del tórax. En derrames m uy voluminosos,'' hipe rtensi vos, el ángulo epigástrico se hace más obtuso y el esternón se desvía hacia el lado enfermo. Es­ ta desviación es fácil apreciar'por ía manio­ bra de _Pitrés (Fig. 27-12) que consistérT en tender un hilo desde la parte media de la orquilla esternal hasta la sínfisis del pubis; el apéndice xifoides se separa más o menos del hilo cuanto más acentuada esté la desviación

Fig.

27-13

del esternón.

R etracción del tórax.

*

*

Este signo del cordel de Pitres, pue r la disminución de la amplitud de los Bjgsovimientos respiratorios. Se observa en ^ a s o s de procesos dolorosos torácicos (neu*Ugias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua­ l e s los movimientos respiratorios están acele^gidos (polipnea). #

C $

Respiración profunda: se caracteriza un aumento en la ampKtud de los moientos respiratorios y se acompaña, por

........................ .

Fig.

27-15

R etracción localizada.

lo general de bradipnea. El ejemplo más característico de una respiración profunda lo constituye la Respiración de Kussmaul (4) (Fig. 27-16J qué consiste en una inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa,! lue­ go una espiración breve y quejumbrosa, se­ guida de una nueva pausa. Se observa en los estados de_..acidosis, .particularmente en el coma diabético, y^jjeng por finalidad au­ m e n ta r íajveñtilación pulmonar, para desem­ barazarse así del.XlQ.2 acumulado.

apnea

Fig.

27-16

apnea

Respiratión de KussmauL

-20 6 Ritmo.— Dentro de la mecánica respiratoria, la sucesión de movimientos inspiratorios y es­ piratorios periódicos, es lo que se denomina ritmo respiratorio. Este ritm o puede variar en condiciones fisiológicas durante el reposo y la actividad física, asi como en el sueño o en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi­ ratorio es más lento y pausado y en los se­ gundos, es más rápido y sucesivo. Existen dos tipos de respiración en los cuales se altera el ritmo: la respiración de Cheyne-Stokes y la de Biot. Respiración de Cheyne-Stokes.— (Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios se hacen progresivamente amplios hasta llegar a un máximo, luego disminuyen paulatina­ mente de amplitud hasta terminar en una fa­ se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res­ piratorio igual. . Se debe fundamentalmente a una hipoe>dtabjMad del centro respiratprio_ y se encuentra, en pacientes en.coma urémico, insuficiencia cardíaca, hipertensión endocraneana, intoxicaciones por opiáceos, etc. Respiración de B i o t - (Fig. 27-18) La res­ piración periódica de Biot, se .caracteriza.ppr„ períodos d e .apnea -de-duración-variable, pro.ducidos con intervalos regulares o irregulares. Difiere del anterior, por la falta de aumento o disminución gradual de la amplitud de las respiraciones entre los períodos de apnea. Se observa en las meningitis y ocasionalmen­ te en hemorragias ._y_Jtümores .cerebrales. Causa: lesión del centro respiratorio. Frecuencia.— 1.— Respiración acelerada o polipnea: Su grado es variable, pudiendo alcanzar en ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto (normal de 16 a 20 por minuto). La polip­ nea es uno de los signos principales de la disnea, y se produce en la mayoría de_par_ decimientos de . los aparatos "respiratorio y cardiocirculatorio, en los.síndromes febriles,

Fig.

27-18

R espiración de Biot.

en las jm em ias, intoxicaciones endógenas8 (uremia) y exógenas (intoxicaciones por esC tricnina, bioxido de carbono, etc.),, en afec^ ciones del sistema nervioso central (meningo-^ encefalitis, tumores y hemorragias cerebra les). 2.— Respiración lenta o bradipnea.— S observa en pacientes con obstrucciones de -vías^respiratorias altas, estados de ..coma, en pacientes con hipertensión"éñdocranean y en estados agónicos. Tipos respiratorios.— Existen dos tipos, principales: el.cosial y el costoabdormnal. En el primero, el movimiento del tórax" pre domina sobre el del abdomen y la expansió inspiratoria se efectúa sobre todo en la parte superior del tórax. El tipo costo-abdomina es debido a la acción preponderante de' diafragma, y la inspiración máxima se "pro­ duce en la parte baja del tórax y sobre tod en el abdomen superior. En el niño y en el adulto'prevalec el tipo costoabdominal y en la mujer el ti­ po costal. Expansión torácica respiratoria. Las alteraciones en la expansión torá cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y localizadas. El reconocimiento de estaá

^modificaciones se realiza mejor mediante maP ^ o b ra s palpatorias, razón por la cual se deJ ^ lla r á en el capítulo correspondiente. ¡Retracciones'torácicas inspiratorias.— Tiraje. Al observar un tórax normal, se apreP ^ia que en la parte inferior de la región l f t á l a r y en la infraaxilar, los espacios interDstales se deprimen durante la primera mitad de la inspiración, haciéndose aplanados ! ( } ocupando el mismo plano de las costillas ^*1 final de la fase inspiratoria. Esta rétracJ c i ó n fisiológica es más marcada en los indi^^iduos delgados y es debido a la contracción al descenso del diafragma, que produce jiñ a disminución de la presión intratorácica ™ o n retracción de los últimos espacios interÜ^ostales, por efecto de la presión atmosférica l^ je rc id a sobre la superficie exterior del tórax. ,

W

i .

Cuando existe un obstáculo que se impone a j a penetración del aire.y..el pulmón puede expandirse libremente, se produce ^yia^depresión de jas partes_blandas..diirante " j a inspiración, pior efecto de la presión at*^iosferica. Á este fenómeno seTe conoce ñ el nombre de tiraje intercostal y pueden er bilaterales, unilaterales o"localizadas, ^ ^ g ú n el asiento del obstáculo y tiene como m ^racterística común el que se produce j u r a n t e , toda la fase inspiratoria.

P

m

BIBLIOGRAFIA

m m

P m

Comroe J.H .Jr.— Manifestaciones de enfer­ m edad pulm onar. De Fisiología de la Res­ piración, Cap. 20, Pág. 527, E ditorial Intera­ m ericana, México, 1976, Hinshaw H.C.— Absceso Pulm onar, Enfer­ medades del T órax, 3era. edición, Cap. 10, Pág. 191, E ditorial Interam ericana, Méxi­ co, 1970. Padilla T. y Cossio P E x a m e n físico del tórax. Sem iología del A parato Respiratorio, 6ta. edición. Cap. 5, Pág. 89, Editorial “ El A teneo’, Buenos Aires, 1957. IEGO: 8

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CAPITULO 28 PALPACION DEL TORAX La palpación del tórax, tiene objeto:

por

a) Completar los datos obtenidos en la inspección con respecto a pared torácica, configuración del tórax y expansión res­ piratoria. b) Investigación de la sensibilidad del tó­ rax; y c) Investigación de las vibraciones vocales o frémito. La palpación del tórax debe efectuarse con el paciente sentado o en posición de pie, el tórax descubierto, procurando obtener un relajamiento de su musculatura y cuidando de que las manos del examinador se encuen­ tren a una temperatura adecuada. EXAMEN DE PARTES BLANDAS -

1.— Atrofia de la piel y disminución del tejido celular subcutáneo: Se investiga tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de la piel en regiones simétricas (Fig. 28-1), apreciándose por su espesor, el grado de atrofia de los tejidos. Es frecuente encontrar en pacientes portado­ res de padecimientos pulmonares crónicos, degenerativos y malignos, como en la Tu­ berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul­ monar y el Cáncer Pulmonar.

- 208-

Fig.

28-1

M aniobra de Pinzam iento de la piel.

2.— Edema de Pared: Se reconoce reali­ zando dígito-presión en el área afectada y observando la huella que queda, fenómeno que recibe el nombre de “fovea” . Se observa en casos de compresión venosa intratorácica y en casos de edema generalizado o anasarca. 3.— Enfisema subcutáneo: Se aprecia rea-" lizando una palpación suave con los pul­ pejos de los dedos en el sitio afectado, dando la sensación d e palpar trocitos de hielo. Es característica -&n casos de neumotorax trau­ mático, cuando el aire ha penetrado también al tejido celular subcutáneo, además de pro­ ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2). 4 .— Exploración de cadenas ganglionares: Se las debe buscar en regiones supraclaviculares, en cuello, axilas y partes laterales del tó ­ rax. La presencia de adenopatías en estas regiones hacen pensar en la posibilidad de carcinoma pulmonar (1); en ocasiones puede encontrarse el denominado Ganglio de Vir­ chow (Fig. 28-3), situado detrás del án­ gulo formado por la clavícula y el haz del músculo esternocleidomastoidéo, en la región supraclavicular izquierda. Es generalmente un ganglio único, duro, muy doloroso y que se lo relaciona con el cáncer gástrico. EXPANSION R E S P IR A T O R IA La expan­ sión torácica tiene variaciones en condicio­ nes normales; asi por ejemplo en los indivi­ duos entrenados la expansión es más amplia que en sujetos de vida sedentaria; asimismo, es más acentuado en individuos de respira*

Fig.

28-2

Fig.

E nfisem a subcutáneo. Neumoto-* rax traum ático. _

28-3

Ganglio de Virchow

ción costal que en los de respiración cos¡ toabdominal. Alcanza siempre idéntica am­ plitud en regiones torácicas simétricas. La expansión torácica se investiga e;i los vértices y en las bases fundamentalmente^ puede realizarse en tórax anterior y en tó­ rax posterior. Expansión de los vértices pulmonare (Fig. 28-4 A y B). Tórax posterior: El p¡ ciente de pie o sentado en un taburete, pró^ curando mantener los hombros flácidoé! El examinador se coloca por detrás colc| cando las manos sobre los respectivos honv bros de tal suerte que los pulgares miren h2 cia atrás sobre las fosas supraespinosaíjj Tórax anterior: los dedos juntos haciadelante, pasando sobre las clavículas que ji cruzan, con la punta de los dedos sobre I1 parte media del hueco infraclavicular. En ea tas circunstancias solicitamos al paciente quif vC

lg.

28-4

E xpansión do vértices (m aniobra de R u alt): A: Tórax posterior; B: T órax anterior.

respire hondo y observamos el desplazaiento de nuestras manos. Esta maniobra ecibe el nombre de Rualt, en honor al investigador que lo describió. xpansión de las bases pulmonares: (Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en tórax posterior y en tórax anterior. Para el pñer caso, se colocan las manos circunscri­ biendo las porciones posteriores y laterales de las bases, de modo que el extremo de los edos alcance la línea axilar media y ambos ^pulgares se aproximen a la línea vertebral, a la altura del ángulo inferior de las es­ cápulas. Para investigar en tórax anterior, |ías manos se aplican horizontalmente a los Jados del tórax, con los pulgares reunidos en la línea media a la altura de la 6ta.

Fig.

28-5

E xpansión de bases (m aniobra da R ualt); A: T órax posterior; B: T ó­ rax anterior.

articulación condrocostal y la extremidad de los dedos restantes en la línea media axi­ lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa­ ciente a respirar profundo. Alteraciones de la expansión torácica.— Se refiere al aumento o disminución que pueden ser: bilaterales,, unilaterales y localizadas.— De una manera general, el aumento d e . la expansión torácica, es debido a una acción compensadora o vicariante del lado no afec­ tado. (3). Las causas de disminución de.-la ex­ pansión, son las siguientes: a) Pleurales: ocupación del espacio pleu­ ral por líquido o aire (derrame pleural o neumotorax).

b) Pulmonares: condensaciones tales co­ mo neumonías, atelectasias. c) Obstrucción de vías aéreas superiores : tumores, cuerpos extraños, etc. d) Pared costal: neuritis intercostal, frac­ tura costal, etc. Si estas causas afectan ambos hemitórax, la disminución de la expansión será bilateral; si afectan un sólo hemitórax, la disminución será unilateral y si afectan a una región, será localizadas.SENSIBILIDAD TORACICA.-

Se realiza mediante maniobras de pal­ pación digital sobre partes blandas costillas, esternón, columna vertebral. En condiciones normales, la palpación no despierta ningún dolor. En estado pato­ lógico aparecen zonas y puntos dolorosos, que fueron explicados en la revisión del sistoma dolor torácico. VIBRACIONES VOCALES O FREMITO.—

.......... Se denominan así a las vibraciones per­ cibidas en la palma de nuestras manos al palpar la superficie del tórax, durante la fo­ nación (vibraciones vocales) o también du­ rante la respiración (vibraciones brónquicas y pleurales). Origen y transmisión.— Las vibraciones ori­ ginadas en las cuerdas vocales se transmiten por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el perénquima pulmonar, el cual vibra, propagándose esta vibración a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax (Fig. 28-6). Los principios físicos que rigen la conducción de los sonidos son aplicables al estudio de las vibraciones vocales (2). Un sonido se transmite mejor si su frecuencia se aproxima a la frecuencia es­ pecífica del cuerpo excitado; por el contra­ rio, la transmisión es pobre si su frecuencia

F ig .

2 8 -6

es superior a la específica del conductor. El pulmón tiene una frecuencia espe­ cífica baja, de alrededor de 100 vibraciones por segundo, por cuya razón transmite mejor los sonidos bajos. (2 ,4 ). La vo7. del hombre se ha calculado que tiene aproximadamente 130 vibraciones por segundo, cercana a la frecuencia propia del pulmón, razón por la cual la vibración vocal es relativamente intensa. La voz de la mujer por el contrario, tiene un término de 260 vibraciones por segundo, razón por la cual origina un estremecimiento vocal más débil (2 ,4 ). En el pulmón normal, los sonidos pro­ ducidos en la laringe llegan a la superficie del tórax debilitados en su intensidad original, como consecuencia de la reflexión, refrac­ ción y dispersión que experimentan al atra­ vesar medios de distinta densidad acústica (2 , 4). Técnica— (Fig. 28-7). Con el paciente sen­ tado o de pie se irá colocando suavemente la palma de la mano, explorando de arriba abajo las superficies posterior, anterior y la­ teral del tórax, sucesivamente y comparando las zonas simétricas. Al mismo tiempo in­ vitamos al paciente a que pronuncie en voz

Fig.

28-7

Técnica frém ito táctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras “Tres” o “Treinta y tres” , palabras con las que obtenemos vibraciones de gran amplitud. No es aconsejable la palpación bimanual, de­ bido a que la sensibilidad táctil no es siempre igual en ambas manos. Para explorar zonas pequeñas, utilizaremos las yemas de los de­ dos. Vibraciones, vocales normales.-- Las vibra­ ciones son ligeramente más fuerte en el la­ do derecho, debido al mayor calibre del bronquio derecho; son más intensas en la parte anterior del tórax, algo menos en las regiones laterales y menos aún en la región posterior. En tórax anterior (Fig. 28-8 A) las vi­ braciones tienen su máxima intensidad en la región infraclavicular, sobre todo en el lado derecho, debido a la proximidad de la trá­ quea y el bronquio; son más débiles en la región supraclavicular y a lo largo de la cla­ vicula. En la región mamaria, la intensidad es algo menor que en la infraclavicular y decrece progresivamente hacia abajo para desaparecer por completo más allá del borde pulmonar. En tórax posterior (Fig. 28-8 B) la ma­ yor intensidad se la encuentra en la región *scápu]o._vertebral por la proximidad de la tráquea y de los gruesos bronquios, siendo menor en las regiones supraescapulares e

Fig'.

28-8

Zonas da m ayor y m enor vibración vocal del tó ra x : A.- T órax anterior y B.- T órax posterior.

infraescapulares. En las regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrecen de arriba hacia abajo. Finalmente, diremos que el frémito se lo investiga mejor en sujetos delgados que en sujetos gordos con gran panículo adiposo o de gran desarrollo muscular. Variaciones patológicas.— De una manera, general diremos que, si el medio conductor es más heterogéneo, la transmisión de las vibraciones vocales se hace más dificultosa y al contrario, es favorecida, si el conduc­ tor es un medio homogéneo, es decir, que las vibraciones se transm iten m ejor por los sólidos, menos por los líquidos y gaseosos. Las vibraciones vocales o frémito, pue­

-

212

-

den estar aumentadas, disminuidas o aboli­ das. Aumento.— (Fig. 28-9) Se produce en dos estados: , a) condensaciones y b) cavidades pulmonares (4). En las condensaciones las vibraciones aumentan debido a que el teji­ do sólido transmite mucho mejor el sonido; se requiere sin embargo, de dos condiciones: que la zona condensada sea relativamente grande y superficial y que tenga bronquio permeable. En el caso de cavidades pulmonares, es necesario que tengan cierto volumen, sea superficiales y tengan asimismo un bronquio permeable. Disminución: (Fig. 28-10). Depende funda­ mentalmente de dos condiciones: a) de­ ficiencia del órgano emisor de las vibraciones y b) defecto de transmisión (4). La primera condición ocurre en casos de dis fonia o afo ni a, es decir, por disminu­ ción o falta de vibraciones de las cuerdas vocalos. La segunda condición, puede deberse a afecciones de las vías aéreas, afecciones pulmonares, afecciones de la pleura y de la pared torácica. 1 .-

El obstáculo de las vías aéreas puede

Fig.

28-10

■Fig.

A um ento del frém ito vocal: dcnsación y cavidades.

comenzar en la laringe, seguir la tráquea y bronquios y el área de disminución depende­ rá de la superficie pulmonar afectada; así, si asienta en laringe o tráquea, la disminución será bilateral; unilateral, en caso asiente en un bronquio principal y regional cuando la obstrucción se produce en bronquios de me­ nor calibre. 2.— La disminución de las vibraciones por causas pulmonares, se observa en el enfisema pulmonar, debido a la menor capacidad vi­ bratoria del tejido pulmonar, por incremen­ to de su tensión (2, 4); también puede observarse en las colecciones líquidas intra­

Dism inución del frém ito vocal: A.O bstrucción de vías aéreas: B.- En­ fisema pulm onar; C.- H idrotorax.

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%

-213 A.M., Johns R .J., Owens A.H. Ross R.S. Cap. 66, Sección 8, Pág. 676. E d ito rial In­ teram ericana, México, 1978.

pulmonares como en el caso de quistes y Abscesos. — El obstáculo de la propagación de las 2.— libraciones desde el pulmón a la pared se observa en casos de inflamaciones pleurales 'con derrame (hidrotórax, hem otórax) y en 3.— sos de colección gaseosa como en el neu­ motorax. (2 ,4 ). 4.— Las causas debidas a alteraciones de la pared, observamos en la obesidad exa­ gerada, en el anasarca (edema generalizado) y en el enfisema subcutáneo.

4.—

Padilla T. y Cossio P.— E xam en físico del tprax. S em iología del A parato R espiratorio, 6ta. edición. Cap. 5, Pág. 109—112. E dito­ rial “ E l A teneo” , Buenos Aires, 1957. R uth William E .— E xam en del tórax, pul­ m ones y sistema pulm onar. De P ropedéuti­ ca M édica de Major, Delp, M anning, 8va. edi­ ción, Cap. 8, Pág. 145. E ditorial In teram e­ ricana, México, 1977. Suros J.— Sem iología M édica y Técni­ ca E xploratoria, 3era. edición, Parte espe­ cial: A parato R espiratorio, Pág. 136. Sal­ vai E ditores B arcelona, 1964.

BIBLIOGRAFIA 1.—

Owens A.H. Jr.— E nferm edades rieoplásicas. De tra ta d o de M edicina In tern a de Harvey

CAPITULO 29

PERCUSION DEL TORAX

cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los contornos de los órganos y fijar límites entre regiones normales y patológicas.

DEFINICION.— La percusión del tórax, es un ^procedimiento de exploración que consiste &en la aplicación de una serie de golpes sobre su superficie, con el objeto de obtener soni­ dos que tendrán diferente variación de acuer! do al contenido torácico, tanto en condicio.nes normales como en condiciones patológi­

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CUADRO No. 29-1

SONIDOS PERCUTORIOS DEL TORAX Caracteres del

Sonoridad

Sonido

Sonido

Sonido

sonido

pulmonar

submate

mate

timpánico

4-

4- 4- 4- 4