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DR. CARLOS BLACIO

CIRUJANO GENERAL

• IMPARTIR A LOS SEÑORES ESTUDIANTES UNA CLASE TEÓRICA QUE ABARQUE DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SHOCK. • BRINDAR CONOCIMIENTOS AL ESTUDIANTE EN FORMACIÓN QUE PERMITAN SU DESARROLLO EN LA PRÁCTICA Y EN LA CLÍNICA CORRELACIONADO CON EL PERFIL DE FORMACIÓN DEL MÉDICO GENERAL.

Estado fisiopatológico grave que se caracteriza por un déficit en la perfusión tisular a nivel sistémico, con afección a múltiples órganos y con alta mortalidad aún a pesar de tratamientos intensivos.

Que de persistir, lleva a un fracaso multiorgánico y a la muerte.

Se caracteriza por ser plurioetiológico, de instauración aguda y de rápida evolución (dependiente de tiempo).

Hipovolémico • El shock hipovolémico es un síndrome de disminución del gasto cardíaco como consecuencia de una reducción del volumen sanguíneo

Cardiogénico • Es secundario a la existencia de un fallo miocárdico intrínseco.

Distributivo • Alteracion entre el continenete y contenido vasculares por vasodilatación

Obstructivo •Es consecuencia de un fallo miocárdico extrínseco.

Hipovolémico

• Hemorragia • Vómitos • Diarreas • Quemaduras.

Cardiogénico

•IAM •Miocarditis •Insuficiencia Valvular •Arritmias

Distributivo • Shock Séptico • Infecciones Pulmonares • Infecciones Urinarias • Shock Anafiláctico • Alergias Medicamentosas • Alergias Toxinas • Shock Neurogénico • Daño a Medula Espinal • Anestésicos

Obstructivo • TEP • Taponamiento Cardiaco • Neumotórax a Tensión

Según el Estudio RESH (Registro Españolde Shock), la incidencia de los diferentes tipos de shock • Shock Séptico 64% • Shock Hipovolémico 20% • Shock Cardiogénico 12% • Shock Anafiláctico 2% • Resto de Shock 2%

• Los Mecanismo de compensación hacen que los síntomas sean escasos preservándose la perfusión de los órganos vitales, gracias a: • Taquicardia Estadio I o Shock • Mantenimiento de la Presión Arterial • Vasoconstricción periférica Compensado

• Se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones: • Neurológicas: Ansiedad, Agitación • Cardiacas: Taquicardia e Hipotensión Estadio II o Shock • Renal: Oliguria, Anuria

Descompensado

La Presión Arterial puede ser normal y no desciende en el Shock hipovolémico hasta que no se ha perdido el 30% de la volemia.

Durante el Curso Evolutivo del Shock se suceden una serie de hechos que indican la alteración hemodinámica del paciente.

Inicialmente la Frecuencia Cardiaca puede ser normal, sobre todo en paciente en tratamiento con fármacos cronotrópicos-negativos, deportistas o con hipoxemia muy grave.

Taquicardia

Presión Arterial sistólica

Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min.

Inferior a 90 mmHg o descenso mayor de 40 mmHg respecto a valores basales previos (sobre todo en hipertensos).

Excepto en el shock cardiogénico por bradiarritma grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos.

Es el criterio guía que, generalmente, alerta sobre la situación de Shock, si bien hay que tener presente que en los estadios iniciales la presión arterial puede ser normal.

Oligoanuria • Se define como la emisión de orina en cantidad inferior a 500 ml/24 hrs, o inferior a 35 ml/hr (0.5ml/kg/hr).

Acidosis Metabólica • En las fases precoces del shcok puede haber alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria, debida a hiperventilación (frecuencia respiratoria >22 rpm p PaC02 90 mmHg o PAM >65 mmHg. • PVC entre 8-12 cmH20. • Mantener una Diuresis superior a 1 ml/kg/hr. • Corregir la Acidosis Metabólica. • Conseguir una Pa02 superior a 60mmHg • Saturación Venosa Central (Cava Superior) igual o >70%. • Saturación Venosa Mixta igual o > 65%. • Tratar la causa de origen del shock

Colocación decubito supino y en posición de Trendelenburg

Monitoreo Hemodinámico

PA

Canalización de dos vías venosas periféricas con No 14, si es posible se debe intentar una vía central.

PAM

Medir la PVC horaria

Monitoreo de Sa02 mediante pulsioxmetría

Administración más efectiva de fármacos vasopresores

Medición de Diuresis horaria

FC

Analgesia

• En todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante. • AINES • Pacetamol • Metamizol Magnésico • Analgésico Narcótico • Tramadol • Morfina • Fentanilo

Debe valorarse el uso de ventilación mecánica no invasiva si existe: Sa02 inferior a 90% con Fio2 de 50% Frecuencia Respiratoria > 30 rp/min Uso de Musculatura Accesoria PaC02 Elevada (Valorar colocación de BiPAP) SI Fracasa la VMNI se procede a la intubación endotraqueal, VMI.

Infusión de Líquidos Inicialmente la reanimación se realiza con la administración de bolos de fluidos. Se administra soluciones cristaloides salinas en forma de cargas intravenosas a 500-1000 ml en 15 a 30 min. La respuesta puede ser: Mejoría de la presión Arterial y diuresis.

Bicarbonato Sódico Esta Indicado cuando el PH es inferior a 7.20 y el déficit de Bicarbonato siguiente formula:

se calcula mediante la

Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva valoración Gasométrica en 60 min después de finalizar la perfusión. Si el PH continua siendo inferior a 7.20 se realiza un nuevo calculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta que siempre se debe administrar el 50% del déficit calculado.

Fármacos Vasopresores Se deben iniciar cuando, a pesar de fluidos, persiste una PAS inferior a 90 mmHg, con una PVC superior a 8 cmH20 Estos Fármacos son inefectivos si no se corrige la volemia Los Fármacos de elección son: La Dopamina Noradrenalina Adrenalina Dobutamina

 La Dopomina: es util en paciente con función sistolíca comprometida, pero provoca mas Taquicardia y es más arritmogénica.

 La Noradrenalina: es de elección en el Shock Séptico y la Adrenalina en el Shock anafilactica  La Dobutamina: esta indicada cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos a pesar de la correcta reposición de la volemia.

 Dopamina: Ampollas con 200mg Dosis Inicial 5ug/kg/min IV Dosis Máxima 20ug/kg/min IV  Noradrenalina: Amp 10mg Dosis inicial 0.05 ug/kg/min IV Dosis Máxima 0.5ug/kg/min

 Adrenalina: Amp 1mg 1/1.000 Dosis Inicial 0.05 ug/kg/min IV Dosis Maxima 0.4 ug/kg/min  Dobutamina: Amp. 250 mg Dosis Inicial de 5ug/kg/min IV Dosis Maxima de 20 ug/kg/min Contraindicada si la PAS es inferior a 80mmHg

Se administran tratamiento general y reanimador Excepción de la administración de cargas de volumen las cual están contraindicada.

Tratamiento Vasopresor es preferible la noradrenalina a la dopamina por la menor incidencia de arritmias y menor mortalidad.

Tratar la causa desencadenante.

Se aplican mismas medidas generales y reanimadoras

Con especial hincapié en la infusión de líquidos y valorar respuesta mediante la presión arterial, Diuresis y PVC

Cuando la hipovolemia es secundaria a pérdida hemática y el hematocrito es inferior al 27%, se administran hematíes, o en su defecto, sangre total.

Se aplican mismas medidas generales y reanimadoras

Se trata la causa desencadenante.

Se aplican mismas medidas generales y reanimadoras

• Adrenalina • Antihistamínicos • Corticoides

   

Adrenalina: Fármaco de primera línea Dosis Inicial 0.4 ml (0.4mg) SC Si no existe mejoría repetir dosis cada 20 min, hasta un máximo de 3 dosis.  Casos Graves vía IV  Dosis de 0.4ml (0.4 mg) repetirse cada 10 min, hasta máximo de tres dosis.  Si no responde, Adrenalina en Perfusión IV continua, a un ritmo de 1-10 ug/min; si no se dispone vía IV, se realiaza sublingual/endotraqueal*

 Antihistamínicos  Dexclorfeniramina 5mg (H1)  Dosis inicial 5mg/8 hrs IV o IM

 Asociada a antihistamínico H2 (Ranitidina)  Dosis de 50mg/8 hrs IV

   

Corticoides Metilprednisolona 40,125, 500, 1000mg Dosis inicial 125 mg en bolo IV Dosis de mantenimiento 40mg/6 hrs IV (valorar respuesta)  Debe recordarse que el efecto máximo del corticoides aparece a las 6 hrs de su administración. Por lo cuales no son tratamiento de primera elección Su acción fundamental es prevenir nuevos episodios

No existe un fármaco específico para el tratamiento de SIRS por lo tanto su utilización debe ser dirigida a la causa de base, tomando en cuenta las comorbilidades del pacientes y los regímenes profilácticos para la prevención de complicaciones. Los pacientes hemodinamicamente inestables deben recibir una resucitación adecuada con líquidos intravenosos y agentes vasopresores de requerirse, bajo un monitoreo constante. Todos los pacientes deben tener dos accesos intravenosos.

La terapia antibiótica empírica debe guiarse por las directrices disponibles y el conocimiento de los antibióticos locales. También hay que tener en cuenta los factores de riesgo del paciente para patógenos resistentes (exposición a antibióticos, estancia en un asilo y hospitalización) y alergias. Una vez que se obtiene un diagnóstico bacteriológico, es crítico reducir el espectro antibiótico a la terapia más apropiada. Se considera a la vancomicina uno de los mejores fármacos para el tratamiento de sepsis.

• N ENGL J MED 2013;369:1726-34. CIRCULATORY SHOCK, JEAN-LOUIS VINCENT, M.D. • TOWNSEND, C. M., BEAUCHAMP, R. D., EVERS, B. M., & MATTOX, K. L. (2016). SABISTON TEXTBOOK OF SURGERY E-BOOK: THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL PRACTICE. ELSEVIER HEALTH SCIENCES.