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ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA CATEDRA DE PEDIATRIA GUIA DE SEMIOLOGIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA Dr. Carlos Alberto Quispe Cuenca

Puno: Setiembre 2020

GUIA DE SEMIOLOGIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA Dr. Carlos Alberto Quispe Cuenca

Introducción La presente guía pretende orientar al estudiante de Medicina que está a punto de egresar de los estudios previos a el internado médico, donde tendrá que enfrentar a problemas de salud de diferente magnitud, especialmente en el área de la pediatría, donde se da la situación particular de un paciente que pasa por procesos de crecimiento y desarrollo acelerados que lo preparan para la vida adulta, por tanto la interacción es entre el médico, el cuidador y el paciente, por ello se deben adquirir capacidades para hacer de esta interacción una experiencia satisfactoria para sus integrantes. Los avances tecnológicos sofisticados en la medicina han demostrado ser muy beneficiosos en el proceso diagnóstico, sin embargo, la historia clínica y el examen físico bien realizados siguen siendo las herramientas más importantes del médico. Son elementos venerados del arte de la medicina, la mejor serie diagnostica que tenemos. Se debe realizar un examen físico relativamente completo a cada paciente, independientemente del motivo de visita. Numerosas anécdotas médicas, relatan casos en los que el examen revelo hallazgos inesperados y no relacionados con la queja principal y las preocupaciones principales del paciente. En ocasiones, un examen limitado o inadecuado puede pasar por alto una afección significativa, una lesión masiva o una afección potencialmente mortal.

Así pues, iniciamos el desarrollo de esta guía para nuestros queridos estudiantes.

Presentación ante el familiar    

Primero Lávese las manos Preséntese ante el padre y el niño Explique lo que realizara en la evaluación clínica Obtenga el consentimiento de los padres o cuidadores y/o niño antes de proceder. Buen día mi nombre es…….El día de hoy me gustaría realizar un examen respiratorio a su hijo, que implica observar, palpar su pulso y escuchar su respiración con mi estetoscopio. ¿Está de acuerdo con que realice el examen?

Inspección Apariencia y conducta Observe al niño en su entorno (por ejemplo, en sala de espera, cama de hospital) y tome nota de su comportamiento y apariencia:    

¿Qué tan alerta está el niño? ¿Qué tan activo está el niño? ¿Se ve bien o enfermo? ¿Parece ser de un color normal? (por ejemplo, palidez o cianosis)

 ¿Tiene una erupción evidente?  ¿Parece tener un peso adecuado? Preste atención a las características que pueden indicar la presencia de una condición genética subyacente: Estatura (por ejemplo, Alto/bajo) Rasgos faciales sindrómicos (al final de esta guía se muestra una lista de síndromes asociados a patología respiratoria)

Sonidos Note cualquier sonido audible mientras observa al niño y considere que patología subyacente puede indicar.        

Tos con sibilancias – asma, sibilantes inducidos por virus Tos productiva – Infección del tracto respiratorio inferior Tos ladrido – croup, laringomalacia Tos seca – alergias, tuberculosis Voz ronca – laringitis Voz de patata caliente – absceso peritonsilar Estridor agudo – croup, cuerpo extraño, traqueítis bacteriana, epiglotitis Estridor cronico – laryngomalacia, estenosis subglotica

Equipamiento Observe por cualquier equipamiento que use el paciente considerando porque psria ser relevante para el Sistema respiratorio    

Ayuda para moverse – Enfermedad neuromuscular Sonda de alimentacion (NG/NJ/Gastrostomia) – ejm-prematuro,fibrosis quistica Monitor de saturacion de oxigeno – Enfermedad pulmonar crónica Traqueostomia – Obstruccion de via aerea superior

Medicación

Note cualquier medicación cerca del paciente y considere el posible diagnostico que motive su indicación:   

Antibióticos – neumonía, bronquiectasia, fibrosis quística Inhaladores – asma Enzimas Pancreáticas – Fibrosis quística

Manos Inspeccione:    

Cianosis periférica – hipoxia, hipotermia Hipocratismo digital – bronquiectasia, fibrosis quística, discinecia ciliar primaria Eczema – probabilidad de Asma (atopia) Tremor – Uso de beta 2 agonistas (salbutamol)

Pulsos 

Pulso radial (femoral en infantes) – valore frecuencia y ritmo

Cara Observe la complexión facial y características como: Ojos, pabellones auriculares, nariz, boca y oro faringe. a)

General a. Aleteo nasal /quejido – incremento del esfuerzo respiratorio b. Micrognatia (mentón pequeño) – asociado a síndromes genéticos (Pierre Robin, Noonan, Marfan)

b)

Ojos a. Palidez conjuntival – anemia

c)

Oidos a. Ayuda auditiva – discinecia ciliar primaria

d)

Boca a. Cianosis central – coloración azulada de labios y/o lengua – hipertensión pulmonar persistente, broncoespasmo, Infección respiratoria baja. b. Fisura palatina c. Tip: Diga al Niño que le muestre la lengua (tamaño).

e)

Nariz a. Desviación del septo nasal b. Pólipos nasales – atopia, fibrosis quística

f)

Orofaringe a. Usando un abate lengua y una linterna (Mejor si lo realiza al final del examen) b. Hipertrofia de amígdalas – amigdalitis recurrente, obstrucción de vía aérea

Cuello   

Inspeccione posición de tráquea Palpe los nodos linfáticos cervicales Linfadenopatia puede indicar infección (común) o neoplasia

Torax descubierto Diga al cuidador o al Niño exponga el tórax. Observe el tórax prestando especial atención en: la frecuencia respiratoria y esfuerzo respiratorio.

Frecuencia respiratoria  

Cuente la frecuencia respiratoria mientras observa al Niño. El rango de frecuencia respiratoria varia significativamente dependiendo de la edad del niño, tome esto en cuenta.

Esfuerzo respiratorio Valore signos de aumento de esfuerzo respiratorio.

Signos generales de aumento de esfuerzo respiratorio  

Dificultad para hablar (o alimentarse) Quejido espiratorio (aumento de presión positiva al final d la espiración)

Retracción o Tiraje    

Tiraje Traqueal o supra esternal Retracción Supraclavicular Retracción Intercostal Retracción Subcostal

Uso de musculatura accesoria   

Aleteo Nasal Respiración Abdominal cabeceo (secundario a contracción del esternocleidomastoideo)

Forma de la pared torácica Observe la forma de la pared torácica, notando alguna anomalía:    

Asimetría al movimiento – neumotorax, consolidation Surco de Harrison (tiraje diafragmatico prolongado) – asma mal controlado Hiperexpansion (Torax en barril) – asma, obstruccion respiratoria cronica Pectus excavatum (pecho hueco) y pectus carniatum (pecho de paloma) – Marfan , Noonan, Osteogenesis imperfecta

Examen del torax Palpación Valore la expansión torácica

     

Ubique sus manos sobre el tórax del niño, debajo de los pezones. Rodee suavemente sus dedos alrededor de ambos lados del tórax Junte los pulgares en la línea media para que se toquen Observe el movimiento de sus pulgares deben separarse por igual Si uno de los pulgares se mueve menos sugiere expansión reducida de ese lado La expansión reducida puede ser por colapso pulmonar, neumonía y enfermedad pulmonar restrictiva

Palpe el latido de punta Palpe el ápice cardiaco observando su posición:   

Posición normal – 5th espacio intercostal, línea medioclavicular Desplazamiento a la izquierda: cardiomegalia Desplazamiento a la derecha: dextrocardia, hernia diafragmática.

Percusión   

Advierta al niño antes de comenzar la percusión: “voy a tocar tu pecho como un tambor” Realice la percusión con suavidad, comparando un lado con el otro. La percusión a menudo no se realiza en niños pequeños

Técnica de percusión 1. Coloque su mano no dominante en la pared torácica 2. Su dedo medio debe cubrir el área que desea percutir (entre las costillas) 3. Con el dedo medio de su mano dominante, golpee la falange media de su dedo medio de su mano no dominante. 4. El dedo que golpea debe retirarse rápidamente, de lo contrario, puede amortiguar la nota de percusión resultante

Tipos de notas a la percusión   

Resonante – Normal Mate – sugiere incremento de densidad tisular – consolidación, liquido, tumor, colapso Muy mate – sugiere presencia de efusión pleural



Hiperresonancia – lo opuesto a matidez, sugiere disminución de la densidad tisular – neumotórax

Auscultación Comience mostrandole al niño su estetoscopio y demuestrelo en su propio pecho y/o en uno de sus juguetes para familiarizarlo con este equipo. Sugiera escuchar sup echo, asegurandose de que el diafragma del estetoscopio no este frio antes de que haga contacto con el niño Ausculte el torax de manera sistematica:

 Pídale al niño que respire profundamente; algunos sonidos anormales pueden ser inaudibles si respira poco.  Ausculte cada lado del pecho en un patrón simétrico, comparando de lado a lado  Preste atención a los sonidos inspiratorios y espiratorios en cada ubicación.  Tenga en cuenta la calidad y el volumen de los sonidos respiratorios  Anote cualquier sonido adicional  Repita la auscultación en la cara posterior del tórax

Murmullo vesicular   

Sonido de baja frecuencia, no musical, apenas audible en reposo Un hallazgo normal Tenga en cuenta que los ruidos respiratorios fuertes de las vías respiratorias superiores se transmiten fácilmente a la parte superior del torax del bebe, lo que puede malinterpretarse como sonidos añadidos anormales.

Sonidos respiratorios bronquiales    

Sonidos agudos Es normal oírlos sobre la tráquea Si se escuchan en otro lugar sugieren consolidación La duración de la inspiración y espiración es igual.

Crepitantes  

Crepitantes gruesos – consolidación, edema pulmonar Crepitantes finos – fibrosis pulmonar

Sibilantes    

Sonido espiratorio de tono alto Obstrucción de la vía aérea distal Polifónico: asma Monofonico. Cuerpo extraño

Resonancia vocal  

Aumentada – consolidacion Reducida – efusion

Estridor 

Ruido inspiratorio agudo y de tono bajo por obstrucción de las vías aéreas superiores.

Frote pleural 

Pleura inflamada secundaria a neumonía o embolia pulmonar

Entrada de aire reducida    

Neumotórax Consolidación Asma – severa Efusión pleural

Diagrama de áreas de percusión y auscultación del tórax anterior (repita en tórax posterior)