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Mejores médicos.

VILLAMEMO - TEMAS DE RENTABILIDAD MÁXIMA: RESIDENTADO MÉDICO 2020 OBSTETRICIA ESTADÍSTICA DE RENTABILIDAD OBSTETRICIA Epidemiología gineco obstétrica

9

Anatomía del aparato reproductor femenino

6

Embarazo, diagnóstico y control pre natal (ciclo menstrual, ciclo ovárico, fecundación y nidación / adaptación materna al embarazo / desarrollo fisiológico fetal / evaluación de la salud embrionaria y

47

fetal / atención pre natal / pelvis ósea) Hemorragia de la primera mitad del embarazo (amenaza de aborto / aborto / embarazo ectópico / enfermedad trofoblástica gestacional) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo (placenta previa / desprendimiento prematuro de placenta / rotura uterina)

45 28

Patología médica de la gestación (hiperémesis gravídica / enfermedades hipertensivas del embarazo / diabetes y gestación / infección del tracto urinario en el embarazo / tuberculosis y gestación /

72

gestación y VIH) Otras patologías médicas (rotura prematura de membranas / polihidramnios / oligohidramnios / RCIU / embarazo múltiple / isoinmunización / patología ovular)

43

Parto (atención del parto normal / maduración cervical, inducción y conducción del trabajo de parto / estática fetal y distocias / trabajo de parto disfuncional / parto precipitado / amenaza de parto

70

pretérmino / embarazo prolongado / sufrimiento fetal agudo) Patología puerperal (hemorragia postparto / puerperio y lactancia / infecciones en puerperio)

28

Procedimientos obstétricos (cesárea)

11

CONTENIDO I.

RESUMEN DE RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL ..................................................... 3

II.

RESUMEN DE EMBARAZO NORMAL ................................................................................ 4

III.

RESUMEN DE PATOLOGÍA OBSTÉTRICA ........................................................................ 4

IV.

RESUMEN DE PATOLOGÍA MÉDICA................................................................................. 7

V.

RESUMEN DE PARTO ..................................................................................................... 10

VI.

RESUMEN DE PATOLOGÍA PUERPERAL ....................................................................... 11

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Mejores médicos. I.

RESUMEN

DE

RECUERDO

ANATÓMICO

Y

tras el parto, no tras la muerte fetal.

FUNCIONAL

-

1. DESARROLLO OVULAR •

La gametogénesis tiene por objeto reducir el nº de

cromosomas (23X) y recombinar el material cromosómico. Desde la semana 5° s. de vida intraútero hasta ovulación, los ovocitos se encuentran en profese de la 1° meiosis y desde la ovulación hasta la fecundación en metafase de 2° meiosis. Con la ovulación se completa la 1ª división meiótica (ovocito de 2° orden) y si hay fecundación se completa la 2° división meiótica (ovocito maduro). •

La fecundación tiene lugar en 1 /3 externo de la trompa; se

activa la división ovular interrumpida en metafase de 2° meiosis. Con la fecundación

se

produce

restitución

del

número

diploide

de

cromosomas, determinación del sexo e inicio de la seg­mentación. •

el principal precursor de la esteroidogenesis fetal. Sus niveles declinan

La nidación se realiza en fase de blástula en fondo uterino.

Estrógenos: el embarazo es el cuadro obstétrico-ginecológico

con mayor nivel de estriol. Más del 90% deriva de precursores fetales. Para su síntesis necesita el normal funcionamiento de las glándulas suprarrenales y del hígado fetal ANOMALIAS EN LA PLACENTACIÓN: -

Placenta ócreta: las vellosidades coriales se insertan en el

miometrio. No existe plano de separación entre la placenta y la pared uterina. Se denomina placenta fncreta si las vellosidades coriales penetran en el miometrio y pércreta si llegan al peri­toneo. -

Tratamiento: alumbramiento manual es casos leves e

histerectomia postparto en casos graves. CIRCULACIÓN FETAL:

2. ANEXOS FETALES •

SACO VITELINO (3-12 semana): hematopoyesis, origen de

cels. germinales, endodermo, síntesis de proteínas (AFP) y nutrición embrionaria. •

ALANTOIDES: hematopoyesis y cordón umbilical. Su porción

intraembrionaria se transforma en uraco y la extraembrionaria se incorpora al cordón umbilical. •

CORDON UMBILICAL: consta de 2 arterias y una vena. La

arteria umbilical única se acompaña con frecuencia de malfor­maciones cardiovasculares, digestivas y genitourinarias. 3. PLACENTA •

ANATOMÍA MACROSCOPICA: se identifica a partir de la

semana 8 como corion frondoso. Su localización más frecuente es el medio-fondo uterino. Se forma a partir de elementos maternos (decidua) y fetales (corion). La unidad funcional macroscópica son los cotiledones. •

ANATOMÍA MICROSCOPICA: la vellosidad terminal es la

unidad funcional microscópica placentaria. Por el espacio intervelloso circula sangre materna. •

FISIOLOGIA PLACENTARIA:

aminoácidos por transporte activo. La lg G es la única lg que atraviesa la placenta y lo hace por pinocitosis.

Tiene actividad bactericida. •

Se valora mediante ecografía: cuantificación subjetiva,

máxima columna vertical libre de asa de cordón (Chamberlain) LA (Phelan) (oligoamnios < 5 e hidramnios > 25).

2.a- PROTEICAS: HCG: desde el día 8° postfecundación; máxima en sem. 10.

Subunidad α igual a LH, FSH y TSH. Útil para el diagnóstico precoz de gestación y su patología. Luteotrófica (mantiene el cuerpo lúteo y por ello la secreción de progesterona) y estimula la esteroidogenesis fetal y es tirotrófica. Lactógeno placentario: acción contrainsular; máxima en 3°

trimestre. 2.b- ESTEROIDEAS: en su síntesis intervienen la madre y el feto -

El líquido amniótico en la embarazada a término es de 700-

(oligoamnios < 2 cm, normal de 2 a 8 cm, hidramnios > 8 cm), índice de

2- Endocrina:

-

•

1000 ml. Procede de la secreción urinaria, digestiva y de la trasudación.

1- Transporte e intercambio: los cationes. vitaminas hidrosolubles y

-

4. LÍQUIDO AMNIÓTICO

Progesterona: secretada por el cuerpo lúteo las 10 primeras

•

Polihidramnios (>2 l): idiopáticos el 60%. Tratamiento:

sintomático

(reposo,

sedación

uterina

con

indometacina

y

amniocentesis repetidas evacuadoras) y/o etiológico (cauterización con láser de anastomosis vasculares en transfusión feto-fetal o control de la diabetes con insulina). •

Oligoamnios (25

8

Patología

Tto.

•

de 40),

inserción baja).

antecedentes obstétricos (embarazo gemelar o mola previa), raza

•

(china, filipina), factores socioeconómicos, deficiencia de vitamina A,

sangre roja, feto vivo con presentación anómalo.

factores genéticos e inmunológicos.

•

PATOGENIA: en la mola completa la fecundación de un óvulo vacío o

y de clasificación de placenta previa). El 50% de las placentas de

inerte por un espermatozoide 23X (duplicándose el material genético) o

inserción baja en los seis primeros meses se convierten en placentas

por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas

de inserción normal al formarse el segmento inferior. Exploración

X son de origen paterno). En la mola incompleta o parcial la fecundación

vaginal en el quirófano. sólo se permite ante parto con sangre

de un óvulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con

preparada por el riesgo de sangrado.

dotación diploide. Son triploidías (69XXX o 69XXY).

•

CLINICA: hemorragia 1⁰ trimestre, náuseas y vómitos (HCG),

del sangrado y de la madurez pulmonar fetal. Sí la placenta previa es

hipertiroidismo, preeclampsia precoz.

oclusiva siempre se hará cesárea (el momento depende de la madurez

DIAGNÓSTICO: exploración (útero > amenorrea, quistes teca

pulmonar y de la cantidad de sangrado). En las placentas no oclusivas

luteinicos), β HCG muy elevada y AP (definitivo).

sin sangrado o sangrado escaso se permite el parto vaginal, una vez

ECOGRAFÍA: imagen en nevada en mola completa y posibles quistes

conseguida la madurez pulmonar.

Es la causa más frecuente de hemorragia del 3° trimestre.

Tipos: Oclusiva (central y parcial) y no oclusiva (marginal y de Clínica: hemorragia episódico, progresivo, indoloro, de Diagnóstico: ECOGRAFICO (es el mejor método diagnóstico

El tratamiento depende de sí es oclusiva o no, de la gravedad

teca-luteinicos. TRATAMIENTO: legrado por aspiración con deseos genésicos o

2.2 ABRUPTIO PIACENTAE:

histerectomía en bloque sí alto riesgo o mujer mayor con deseos

•

genésicos cumplidos. Los quistes tecaluteinicos no se deben extirpar,

inserta en la pared uterina, a partir de las 20 semanas de gestación. La

regresan solos. Metrotexate en tumor trofoblastico de la gestación

incidencia aumenta con la edad y paridad.

Separación total o parcial de una placenta normalmente

(poliQXT sí alto riesgo).

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Mejores médicos. •

FACTORES

FAVORECEDORES:

toxemia

(50%)

o

insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón. El tratamiento

hipertensión arterial crónica, enfermedades renales, nicotina, cocaína,

definitivo es la finalización de lo gestación.

déficit de ácido fólico, diabetes, RPM brusco, cordón umbilical corto,

•

traumatismos, patología uterina, descompensación brusca de un

eclampsia y signos de sufrimiento fetal.

polihidramnios.

•

•

crecimiento retardado, prematuridad y muerte intrautero.

CLÍNICA DEL DESPRENDIMIENTO SEVERO: dolor por

Indicaciones urgentes de finalización de lo gestación: HELLP, Pronóstico

fetal:

mayor

riesgo

de

sufrimiento

fetal,

hipertonía uterina, hemorragia escasa (ausente en 20%) de sangre oscura, sufrimiento fetal grave y posible shock.

4. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA NEONATAL

•

•

Diagnóstico: CLÍNICO (hipertonía o irritabilidad uterina, con o

Etiopatogenia: isoinmunización Rh que produce anemia

sin sangrado, HTA materna o shock en casos graves) y ecografía. Útero

hemolítica fetal.

de Couvelaire (disección miometrial por sangre).

•

•

intrautero, focos múltiples de eritropoyesis.

Tratamiento: en formas graves evacuar el útero rápidamente,

Clínica: Hidrops fetal (con menos de 5 gr de Hb), CIR, muerte

normalmente mediante cesárea.

•

Ictericia sólo tras el nacimiento.

•

Pronóstico: es la causa más frecuente de CID en gestación.

•

Diagnóstico:

Puede producir IRA, embolismo de líquido amniótico, Síndrome

-

Determinación del grupo y Rh de la madre y del padre.

Sheeham y mortalidad fetal del 50-70%.

De sensibilización materna: historia clínica, test de Coombs indirecto > 1/16, ELAT > 0'8.

2.3 ROTURA UTERINA:

-

•

líquido amniótico: Curvas de Lilley), funiculocentesis (grado de anemia

El factor de riesgo más frecuente es la cicatriz uterina por

Del estado fetal intrautero: espedrofotometría fetal (Bb. en

cesárea anterior. La mayoría asintomáticas por dehiscencia de

fetal: dx. y tratamiento), estudio del bienestar fetal, ecobiometría fetal.

histerotomía previa. Las cesáreas segmentarias transversas suelen

-

romper en fase activa del parto y, las cesáreas clásicas o cor­porales

de Lilley y funiculocentesis.

antes del inicio del parto.

-

•

Pronóstico: según antecedentes, título de anticuerpos, curvas Profilaxis con gammaglobulina anti Den mujer Rh- no

El pronóstico fetal es malo. El síntoma más constante es la

sensibilizada (Coombs -): en semana 28 de gestación, tras parto con

alteración de la frecuencia cardiaca fetal. También puede aparecer:

feto Rh+, tras aborto, ectópico o mola y tras prueba invasiva. Se repetirá

dolor abdominal agudo, agitación, taquicardia, hiperventilación,

con cada gestación.

alteración del contorno abdominal, palpación de partes fetales,

-

sangrado vaginal (inconstante) e hipotensión.

mejor es lo transfusión intraútero mediante cordocentesis, hasta

•

madurez fetal.

El tratamiento exige laparotomía inmediata.

Tratamiento según el grado de afectación y madurez fetal. Lo

2.4 ROTURA DE VASA PREVIA:

5. RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: CIR

•

•

Es muy rara. Ocurre si la inserción del cordón en la placenta

CONCEPTO:

Fetos

con

un

crecimiento

intrauterino

es velamentosa o la placenta es succenturiata.

restringido, suponen el 10-15%. Son fetos pequeños con insuficiencia

•

Se manifiesta como sangrado escaso coincidiendo con la

placentario. Aproximadamente el 50% se asocian a preeclampsia pues

ruptura de la bolsa amniótica y sufrimiento fetal importante secundario

los procesos fisiopatológicos son comunes para ambas patologías. Son

a la anemia.

fetos con PFE inferior al percentil 3 o fetos con PFE inferior al percentil

•

10 y con Doppler anómalo en la arteria umbilical.

Tratamiento: cesárea urgente.

•

DIAGNOSTICO: ECOGRAFÍA: Estimación del peso en base

3. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

a la biometría fetal. El parámetro que más influye es lo circunferencia

•

abdominal, que es la afectada en la mayoría de los CIR.

Se desarrolla a partir de la semana 20 de gestación y remite

en el postparto. Son más frecuentes en primíparas, diabéticas,

•

gemelares o en caso de mola.

adecuado.

•

A.- PEG anormales: no se benefician de uno finalización electivo.

Clínica: HTA (> 140/90 o incremento de más de 25 en sistólica

o 15 en diastólica tras reposo) ± proteinuria. •

B.- PEG normales: conducta exectante hasta la semana 40. Parto vía

Criterios de gravedad: alteración de la coagulación (CID,

plaquetopenia),

alteración

de

la

función

TRATAMIENTO: finalizar gestación en el momento más

renal

(proteinuria,

vaginal con monitorización continua. C.-CIR:

hiperu­ricemia, disminución del aclaramiento de creatinina), alteración

-

hepática o neurológica.

cada 1-2 semanas. Finalizar gestación en la semana 37.

•

Tratamiento

sintomático:

reposo,

dieta

normoproteica

-

CIR sin redistribución >34 semanas. Control del bienestar CIR con redistribución >34 semanas: finalizar la gestación.

normosódica rica en calcio, hipotensores (α metil-dopa, labetalol o hidralazina), sedantes, anticonvulsivantes (sulfato de magnesio cuyo

- EMBARAZO GEMELAR:

antagonista es el gluconato cálcico). Los diuréticos sólo ante

•

Tipos: dicigotos (65-80%), monocigotos (peor pronóstico

cuanto más tarde sea la separación).

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Mejores médicos. •

COMPLICACIONES DE GEMELARES MONOCORIALES

1.

debidos

a defectos

HIPEREMESIS GRAVIDICA:

estructurales

por

anastomosis

vasculares

APARATO DIGESTIVO

placentarias

Vómitos intratables que impiden la alimentación, ocasionando

-

Transfusión feto-fetal: debida a anastomosis arteria-vena no

trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (alcalosis por pérdida de

balanceada. El feto receptor puede sufrir hipervolemia, HTA, trombosis,

clorhídrico e hipopotasemia, o cetosis por inanición), pérdida de peso,

fallo cardiaco congestivo, polihidramnios y el donante hipovolemia,

y en estados avanzados, trastornos neurológicos (encefalopatía de

hipotensión, anemia, microcardia, oligo­amnios y CIR. Los recién

Wernicke), hepáticos y renales. Secundario al aumento de HCG.

nacidos presentan una diferencia de hematocrito superior al 15% o más de 5 g. de hemoglobina al nacimiento

APENDICITIS

-

Acárdio o secuencia TRAP(arteria-arteria)

Dx. Difícil por la leucocitosis fisiológica de la gestación y por el

-

Embolización de un gemelo (vena-vena).

desplazamiento del ciego. Ante sospecha: laparotomía.

•

Diagnóstico de certeza y cigosidad mediante ecografía al

inicio de la gestación: dicigóticos (bicoriol-biomniotico, signo lambda y

HEPATITIS:

pueden tener distinto sexo) y monocigotos (mismo sexo, signo T y

La afección hepática es más frecuente en 3° trimestre. La fosfatasa

amnios delgado).

alcalina aumenta de forma fisiológica durante la gestación.

•

Pronóstico: la causa que ensombrece su pronóstico es la

La HEPATITIS VÍRICAS son la causa más frecuente de enfermedad

prematuridad. También hay aumento de abortos (x 3), de defectos

hepática en la gestación. Respecto al pronóstico materno, el riesgo, la

congénitos (en monocigotos), insuficiencia placentaria, CIR y madurez

evolución y la mortalidad son iguales que la no gestante y son más

precoz. Peor pronóstico para los monocigóticos (sobre todo los

frecuentes la prematuridad y el retraso del crecimiento.

monoamnióticos) y paro el 2° gemelo.

Si el HBeAg es positivo, el riesgo de transmisión fetal es del 90%. En

•

infecciones maternas agudas o crónicas y en portadoras crónicas se

La conducta obstétrica depende del grado de madurez y de

las presentaciones fetales:

administrará al recién nacido gammaglobulina y pauta de vacunación

-

completa (24 h., 1 mes y 6 meses). Se contraindica la lactancia

Ambos en cefálica: parto vaginal

Primer feto en cefálica: mejor parto vaginal después de la semana 32 o

materna. Se puede utilizar la vacuna recombinante durante la gestación

más de 1500 g de peso y cesárea en menores de 32 sem. o menos de

en gestaciones de riesgo.

1500 g de peso.

ICTERICIA COLOSTÁTICA: se caracteriza por prurito intenso e ictericia

-

que recidiva con cada gestación y con la toma de ACO (aumento de

Primer feto en posición no cefálica: cesárea. Sí 1⁰ podálica y

2° cefálica, existe riesgo de colisión de gemelos

estrógenos). Ausencia de lesión hepática, con elevación de fosfatasa alcalina y Bb, y transaminasas casi normales. Buen pronóstico materno

6. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:

y mal pronóstico fetal.

•

ATROFIA GRASA AGUDA: peor pronóstico materno, aunque no

Rotura espontánea de membranas antes de iniciar el trabajo

de parto. Más frecuente en gestaciones múltiples y polihidramnios.

recidiva. Asociada a tetraciclinas. CID.

Asociado a infección genital clínico o no. •

Diagnóstico definitivo mediante visión directo de salida de LA.

ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL:

Determinación del pH vaginal (sí existe líquido amniótico el pH será

La colitis ulcerosa puede sufrir, en la mitad de los casos,

alcalino), colpocitología y cristalización del contenido vaginal. En

exacerbaciones durante la gestación. En el tto. se utilizan 5-ASA y

ecografía hay oligoamnios.

corticoides.

•

Conducta:

La enf. de Crohn disminuye la fertilidad y no suele exacerbarse con la

-

Ingreso hospitalario, valoración cervical, ecografía, estudio de

gestación.

posible infección. -

Feto maduro (>de 34 semanas) y sin signos clínicos y

2.

ENFERMEDADES URINARIAS

analíticos de infección: inducción con prostaglandinas con Bishop

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA es muy frecuente (4-7% gestaciones)

desfavorable u oxitocina sí favorable.

y precisa siempre tratamiento antibiótico (penicilina o cefalosporinas)

-

para evitar pielonefritis o prematuridad.

Feto inmaduro (de 26 a 34 semanas): corticoides (para

maduración pulmonar), tocolíticos (sí contracciones), antibióticos,

PIELONEFRITIS AGUDA: disuria, polaquiria, fiebre y dolor lumbar

sulfato de magnesio y extracción fetal tras madurez.

(dcho.). La causa más frecuente es E. Coli, el proteus es más frecuente

-

en las recurrencias y con cálculos de estruvita.

Sí infección intrautero: extracción fetal independientemente

de madurez fetal.

HIDROURETER: dolor lumbar dcho. Sin fiebre ni alteraciones en

Pronóstico: causa el 50% de partos pretérmino y el 10% de la

sedimento urinario. El diagnóstico es clínico y ecográfico. El tratamiento

mortalidad perinatal. Riesgo de corioamnionitis, endome­tritis y sepsis

consiste en reposo, analgesia y control ecográfico periódico.

puerperal.

LITIASIS URINARIA: lo más frecuente son de oxalato cálcico. Las embarazadas tienen menos síntomas ye eliminan los cálculos de

IV.

RESUMEN DE PATOLOGÍA MÉDICA

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Página | 7

Mejores médicos. manera más eficaz, debido a la dilatación de las vías urinarias. La

Diagnóstico diferencial con preeclampsia. Durante la gestación se

gestación es una contraindicación absoluta de litotricia extracorpórea.

administrarán corticoides y azatioprina, sino se controla. Contraindicada la ciclofosfamida.

3.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y GESTACIÓN

ASMA: Es el trastorno más frecuente en el embarazo. El efecto clínico

SDR ANTIFOSFOLÍPIDO

del embarazo sobre el asma es variable: en 1/3 de los casos empeora,

Trombocitopenia, abortos de repetición o embarazo de curso adverso y

en 1/3 mejora y en el otro 1/3 permanece sin cambios. El asma durante

episodios tromboembólicos arteriales y venosos de repetición.

el embarazo está asociada con un incremento en la incidencia de la

Asociado a Ac anticoagulante lúpico y anticardiolipina.

mortalidad perinatal, y aumenta el riesgo de preeclampsia, hiperémesis,

Tratamiento con AAS +/- heparina pregestacional y durante toda la

hemorragia vaginal, prematuridad, partos complicados y fetos de bajo

gestación.

peso. Se precisa un adecuado tratamiento basado en el empleo de fármacos como la budesonida (categoría B de la FDA). También se

DIABETES

emplea ampliamente el salbutamol (categoría C de la FDA).

En la gestación (máxima en 2° trimestre) aumenta la secreción de insulina, pero también se incrementan las necesidades de insulina

4.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES U GESTACIÓN

debido a la acción contrainsular del lactógeno placentario, progesterona

CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN: mayor riesgo de muerte en el

y PRL.

postparto inmediato. Peor pronóstico las cardiopatías congénitas

EFECTOS DE LA DIABETES PREGESTACIONAL EN EL EMBARAZO:

cianóticas y miocardiopatías.

-FETALES: Aborto, alteraciones del crecimiento (macrosomía o CIR II), malformaciones (DTN y cardiacas), muerte intrautero, alteraciones

TRATAMIENTO EN LA GESTACIÓN:

postnatales

GENERAL: Diuréticos solo si son necesarios. β-bloqueantes para

hiperbilirrubinemia), retraso en la madurez pulmonar. No es una

(hipoglucemia,

hipocalcemia,

policitemia

e

disminuir la frecuencia cardiaca. Anticoagulación en caso de arritmias,

indicación de cariotipo fetal, ya que no aumenta las cromosomopatías.

prótesis mecánicas y cardiomiopatías (los dicumarínicos sólo están

El triple screening (BHCG, AFP y edad) tiene menos sensibilidad para

permitidos en el segundo trimestre). Profilaxis de endocarditis

el diagnóstico del Sdr. De Down por la disminución de la AFP.

bacteriana. Parto vaginal en semi-Fowler (Menor morbimortalidad que

-MATERNOS: riesgo de preeclampsia, infecciones urinarias y

la cesárea). En el puerperio se producen la mayoría de muertes.

ginecológicas, cetosis, hidramnios y parto distócico.

ESPECIFICO:

DIAGNÓSTICO:

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS (30-50%):

-De sospecha: factores de riesgo, síntomas de hiperglucemia y test de

Si cursan con hipertensión pulmonar o estenosis valvular (pulmonar o

O’ Sullivan entre la 24-28 semana de gestación (positivo si glucemia

aortica) moderada-severa, se desaconsejará la gestación. Enf. de la

>140 mg/dl a la hora de tomar 50 g glucosa).

aorta (Sdr. Marfan o coartación): se desaconseja la gestación con raíz

-De confirmación: sobrecarga oral de 100 g de glucosa con 2 o más

mayor de 4 cm. o disfunción de la válvula mitral (riesgo de rotura de un

valores alterados y glucemia basal 126 mg/dl en 2 ocasiones.

25-50%).

PRONOSTICO:

CARDIPATÍAS ADQUIRIDAS:

-Hemoglobina glicosilada (Hgb A1) en la primera visita obstétrica en

Valvulopatías (estenosis aórtica o mitral): corrección quirúrgica previa a

diabetes pregestacionales. Puede ser utilizada como método de

la gestación, anticoagulante.

screening fuera de la gestación, pero no dentro de ella.

Cardiomiopatías: se evitará la gestación.

-El pronóstico fetal depende del control de la glucemia durante la

Cardiopatía isquémica: se evitará la gestación.

gestación. -En diabetes gestacionales, sobrecarga oral con 75 g. de glucosa a los

5.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y GESTACIÓN

2 meses posparto. Un 30-60% de diabéticas tipo A, desarrollarán

EPILEPSIA: La epilepsia es el segundo problema neurológico más

diabetes manifiesta en los 5-15 años siguientes. La necesidad de

frecuente

insulina, sobre todo antes de la semana 24, es un factor predictor de

durante

la

gestación

tras

las

cefaleas.

No

debe

suspendérsela medicación en las mujeres epilépticas durante la

diabetes tras la gestación.

gestación. El único FAE que no parece aumentar el riesgo de

TRATAMIENTO:

malformaciones es la carbamazepina.

La meta es la euglucemia. En la diabetes gestacional en general sólo dieta, se administra insulina sí: mal control metabólico, hidramnios y

6.

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

macrosomía. En pregestacional siempre insulina. Contraindicados los

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

antidiabéticos orales.

La gestación puede desencadenar un brote, sobre todo en el puerperio. Mayor incidencia de trombocitopenia y proteinuria.

7.

INFECCIONES DURANTE LA GESTACIÓN

Aumenta el riesgo de aborto, muerte intrautero, prematuridad y lupus

Dependiendo del momento en el que actúe la noxa provocará un cuadro

neonatal (alteraciones dermatológicas y cardiacas con bloqueo

malformativo (embriogénesis y organogénesis) o una enfermedad

cardiaco congénito asociadas a antiRo).

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Mejores médicos. neonatal.

Todas

las

infecciones

aumentan

la

incidencia

de

alterar la sintomatología. Vacuna pregestacional con virus vivos

prematuridad y retraso de crecimiento.

atenuados evitando la gestación durante tres meses. Tanto la vacuna

TOXOPLASMOSIS

como la infección confieren inmunidad permanente. El rn infectado

Mas grave en primer trimestre, pero más frecuente en 3° trimestre

puede contagiar durante 12-18 meses.

(soluciones de continuidad en placenta). Producida por un protozzo unicelular, cuyo huésped definitivo es el gato.

CITOMEGALOVIRUS

DIAGNOSTICO:

Es el agente más común de infección intrauterina. Transmisión durante

Screening opcional a todas las gestantes (sospecha de infección

toda la gestación y durante el parto. Tanto primoinfección (mayor riesgo

materna si aumento de Ig G específica, baja avidez o clínica) →

y gravedad de infección fetal) como reactivaciones.

infección fetal (PCR en LA).

Asintomáticos el 95% al nacimiento. El síntoma más frecuente es la

ENF. FETAL: el síntoma más frecuente es la coriorretinitis evolutiva.

hepatoesplenomegalia y es la causa más frecuente de trombocitopenia

Retraso psicomotor y calcificaciones SNC paremquimatosas.

en el rn. Calcificaciones cerebrales periventriculares, ascitis y CIR.

TRATAMIETNO: no hay tratamiento que evite la transmisión feto-

TRATAMIENTO: no existe. Ganciclovir es inmunocomprometidas con

materna ni la infección congénita.

clínica importante.

PROFILAXIS: evitando la ingesta de carne poco cocida y el contacto con gato.

HERPES VIRUS Transmisión en el 1° trimestre (embriopatía) y sobre todo en el parto

VARICELA-ZOSTER

(herpes neonatal).

Transmisión en el 1° trimestre (embriopatía) y sobre todo periparto

DIAGNOSTICO CLÍNICO: vesículas (exantema en cielo estrellado).

(varicela neonatal). Sobre todo, en primoinfecciones (varicela materna).

TRATAMIENTO: cesárea si infección activa intraparto. Aciclovir oral a

EMBRIOPATIA: piel cicatricial de distribución dermatómica, reducción

partir de la semana 36 para disminuir el índice de cesáreas.

de miembros, alteraciones oculares y SNC. La complicación materna más grave es la neumonía (mal pronóstico en

VIH

gestantes y fumadoras).

La transmisión intraparto es la más frecuente en nuestro medio y la

TRATAMIENTO: Aciclovir sí enfermedad materna grave y a todas las

lactancia en general. Infección fetal en 20% casos sin tratamiento y 2-

gestantes de >2° semanas para disminuir la duración y gravedad del

5% con tratamiento.

cuadro.

FACTORES QUE AFECTAN A LA TRANSMISIÓN VERTICAL: carga

PROFILAXIS: sí infección materna en los días previos al parto (5 días

viral elevada (el más importante), fenotipo viral, inmunodepresión

antes y 2 después) se administra IG especifica al rn para disminuir la

avanzada, inf. reciente, alt. placentaria, manipulaciones invasivas, parto

gravedad de la infección fetal. IG específica, en gestantes no

pre termino o RPM > 4 horas.

inmunizadas, en las 72h. post-exposición.

Mayor riesgo de RPM, prematuridad, CIR y muerte intrautero. El embarazo no parece tener efectos desfavorables sobre la infección

SIFILIS

latente.

Producida por espiroqueta (Treponema pallidum). Contagio 100% en

ZDV desde la semana 14, intraparto y durante las 6 primeras semanas

sífilis 1° y 2° no tratada.

del r.n. o ZDV + LMV.

CLÍNICA FETAL: lo característico es el parto prematuro con feto

Cesárea electiva si carga viral detectable, RPM >4 horas de evolución

muerto. Embriopatía: hepatoesplenomegalia,

o sin tratamiento durante la gestación.

estigmas sifilíticos,

osteocondritis y lesiones epiteliales. DIAGNOSTICO:

screening

gestacional

obligatorio

(VDRL).

De

ESTREPTOCOCO B

confirmación con FTAabs y microscopio de campo oscuro.

Es la causa más frecuente de sepsis y neumonía neonatal.

TRATAMIENTO: la penicilina antes de sem. 16 evita sífilis congénita.

15-30% de portadores rectales y/o genitourinarias asintomáticas.

En alérgica desensibilización y tto. después con penicilina.

Screening en sem 36 de gestación con cultivo vaginal y rectal. Existe una correlación directa entre la densidad de la colonización y el índice

RUBEOLA

de transmisión al r.n.

Solo afecta al feto en primoinfección materna.

Profilaxis de sepsis y neumonía neonatal con ampicilina intraparto i.v.

EMBRIOPATÍA O SDR. GREEG: la complicación más frecuente es la

en portadoras y en mujeres en las que se desconoce si son portadoras,

sordera

pero presentan amenaza de parto prematuro, rotura prematura de

neurosensorial.

También

puede

producir

alteraciones

cardiacas, oculares y del SNC.

membranas, fiebre intraparto o hijo previo con sepsis por EGB.

DIAGNOSTICO: de infección materna (contacto, exantema y lg M especifica o aumento de lg G) → de infección fetal (PCR en LA o sangre

8.

FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN

fetal).

Se

PROFILAXIS: Screening obligatorio pregestacional y en primera visita

cefalosporinas, isoniacida, etambutol, heparina, insulina, metildopa,

obstétrica. La inmunoglobulina no confiere protección fetal y puede

bromocriptina, digoxina y paracetamol.

pueden

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utilizar

toda

la

gestación

sin

riesgo:

penicilina,

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Mejores médicos. La carbamacepina es el anticonvulsivante menos tóxico. Asociados a

Dilatación: contracciones uterinas regulares, desde los 2 cm hasta la

déficit de ácido fólico. Aumentan el riesgo de anomalías cráneo-faciales,

dilatación completa.

cardiovasculares, retraso mental y malformaciones esqueléticas. No

Expulsivo: 1) encajamiento y flexión de la cabeza; 2) descenso y

debe suspenderse la medicación en las epilépticas durante la

rotación interna; 3) deflexión y expulsión de la cabeza; 4) descenso de

gestación. El fenobarbital es un inductor enzimático, permite la

los hombros y rotación externa. En la presentación de vértice el

conjugación de la bilirrubina circulante reduciendo la ictericia neonatal.

diámetro

El alcohol causa alt. Craneofaciales (blefarofimosis, epicantus,

suboccipitobregmatico.

micrognatia…), retraso mental moderado, alt. Músculo-esqueléticas y

Alumbramiento: desprendimiento y expulsión placentaria.

del

desprendimiento

de

la

cabeza

es

el

cardiacas. La heparina se puede utilizar toda la gestación y los anticoagulantes

2.

DISTOCIAS

orales atraviesan la barrera placentaria y sus efectos en el feto son más

DISTOCIA DINÁMICA

intensos que en la madre, pueden provocar un cuadro malformativo

Alteraciones de las contracciones uterinas normales. La causa más

conocido como condrodisplasia calcificante.

frecuente son los obstáculos mecánicos al parto.

Pueden utilizarse metil-dopa, hidralacina y labetalol (este último

Características de la contracción intraparto normal: intensidad (30-

asociado a CIR). Contraindicados: nitroprusiato sódico, antagonistas

60mm), duración (60 seg.), frecuencia (3-5 ciclos/10 min), tono basal

del calcio e IECA (asociados con hipocalota, anomalías renales,

(8-12 mm).

nefrotoxicidad, anuria neonatal, oligoamnios, hipoplasia pulmonar y muerte; se deben suspender en caso de gestación y cambiar metildopa.

DISTOCIA MECÁNICA (PÉLVICA, FETAL O DE PARTES BLANDAS)

Isotretinoina: su vida media es de 10-12 horas y las anomalías no

ESTATICA FETAL:

parecen estar aumentadas en aquellas mujeres que suspenden la

Actitud: relación entre las distintas partes del cuerpo fetal (la normal es

isotretinoina antes de la gestación. Etretinato: asociado a defectos del

la flexión completa).

tubo neural y anomalías esqueléticas y craneofaciales (ha sido

-Situación: relación eje materno y fetal. La más frecuente es la

detectado en el suero más de 2 años después de interrumpir el

longitudinal. Tb. transversa y oblicua.

tratamiento, por lo que se debe aconsejar evita la gestación en ese

-Presentación: parte fetal en contacto con la pelvis materna (la más

periodo).

frecuente es la cefálica de vértice, cuyo punto guía es la fontanela

Las BDZ tienen un tiempo de eliminación más lento en el feto que en la

menor).

madre. Pueden provocar alteración del crecimiento e hipotonía fetal y

-Posición: relación entre el dorso del feto y abdomen materno.

labio leporino y/o fisura palatina. El LITIO puede provocar anomalías cardiovasculares (sobre todo Ebstein) y anomalías mentales. Los IMAO

DIAMETROS PELVICOS:

pueden causar hipotensión ortostática en la gestante. La fluoxetina no

-Estrecho

aumentan las malformaciones.

promontoretropúblico o conjugado obstétrico (11 cm). En la práctica

Contraindicadas las vacunas con organismos vivos: triple vírica,

clínica se mide el conjugado diagonal (12’5 cm, desde promontorio a

antipolio de Sabin y viruela. Se pueden utilizar las recombinantes

parte inferior de la sínfisis del pubis).

(VHB), con organismos muertos (antigripal, antineumococo y fiebre

-Estrecho inferior: el diámetro más pequeño es el transversal o

tifoidea) o toxoide (tétanos y difteria).

bituberoso.

V. 1.

superior:

el

diámetro

más

pequeño

es

el

AP,

PLANOS DE HOGDE:

RESUMEN DE PARTO

-I (borde superior de sínfisis púbica), II (borde inferior, III (espina

MECANISMO DEL PARTO NORMAL

ciática), IV (coxis o vulva).

FACTORES RELACIONADOS CON EL PARTO Relacionados con el miometrio: distensión de la fibra muscular, disminución de la progesterona, aumento de los Rc de oxitocina (“triple

MALPOSICIONES:

gradiente descendente)

-En la presentación de cara sólo es posible el parto vaginal si la cara

Relacionados con la madre: liberación de oxitocina por estimulo del

gira a mentoanterior.

pezón (R. de Ferguson), vasopresina, A y NA.

-En la presentación de frente persistente el parto sólo es posible

Relacionados con el feto: hormonas de la corteza suprarrenal fetal

mediante cesárea.

(DHEA) y oxitocina fetal.

-El parto podálico es de alto riesgo por la alta tasa de prematuridad,

Anexos ovulares: forman prostaglandinas por estimulo de oxitocina.

prolapso de cordón, cambios bruscos de presión intracraneal. La

Maduración cervical: regulado por estrógenos, relaxina, colagenazas y

variedad más frecuente es la de nalgas puras. Ayudas al parto vaginal:

PG. Maniobra de Hamilton.

maniobra de Bracht y Rojas (extracción de hombros) y Mauriceau (salida de cabeza). Complicaciones: procidencia o descenso de un solo

PERIODOS DE PARTO

pie, distocia de hombros, distocia de cabeza última (en tres situaciones:

Prodrómico: modificaciones cervicales.

rotación de la cabeza a occipito-sacra, actitud de la cabeza en deflexión y dilatación cervical incompleta) y parto rápido de la cabeza fetal.

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Mejores médicos. de hemorragia intraventricular enerocolitis necrotizante y ductus PRESENTACIÓN DE HOMBRO:

arterioso persistente.

-No es posible el parto vaginal, siempre cesárea. EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO 3.

PARTO INSTRUMENTAL

El que tiene lugar a partir de la semana 42 de gestación.

FÓRCEPS

La causa más frecuente es un falso parto postermino o error de fechas

Condiciones para su uso: dilatación completa, III plano, bolsa rota,

(se debe hacer una eco en primer trimestre para datación correcta de

diagnóstico correcto de la presentación.

la gestación). Otras: anencefalia, aplasia suprarrenal.

Útil sí sufrimiento a partir del II plano. Puede ser rotador y precisa

Ocasiona insuficiencia placentaria subaguda y crónica (alteraciones en

anestesia.

TNS, oligoamnios, meconio, acidosis y alteraciones en doppler). Si se confirma la gestación prolongada o ante signos de malestar fetal

VENTOSA

se debe inducir el parto con prostaglandinas aplicadas localmente con

Condiciones: presentación a partir de II plano, dilatación suficiente,

Bishop desfavorable (pueden producir hipertonía y taquisistolia con

bolsa rota.

posible repercusión sobre la oxigenación fetal) u oxitocina, si Bishop

No es rotador y no precisa anestesia. Menos complicaciones feto-

favorable o contraindicación de prostaglandinas.

maternas.

VI.

RESUMEN DE PATOLOGÍA PUERPERAL

CESÁREA

1.

La más practicada es la transperitoneal transversa baja.

CAMBIOS GENITALES

INDICACIONES:

Inmediatamente después del alumbramiento el útero se contrae hasta

-Intraparto: desproporción pelvifetal y fracaso de inducción (distocias),

la altura del ombligo. Al final de la primera semana su fondo se palpa

sufrimiento fetal.

por encima del pubis y al final de la segunda semana es un órgano

-Urgentes: rotura uterina, rotura vasa previa, desprendimiento

intrapélvico, siendo su involución completa al final de la sexta semana.

placentario grave, prolapso de cordón, placenta previa con sangrado

Esto se realiza mediante contracciones denominadas “entuertos”, que

profuso…

son más frecuentes en multíparas y se acentúan con la lactancia

-Electiva o iterativa: podálico prematuro, 3 cesáreas previas, cirugía

natural.

uterina previa, placenta previa oclusiva, enfermedad materna grave

Ingurgitación mamaria al tercer o cuarto día posparto. La prolactina

(eclampsia,

estimula la producción láctea y mantiene la lactancia, mientras que la

Sdr.

Hellp,

cardiopatía

inestable…),

presentación

transversa, gemelar con primer feto en cefálica y 2° en podálica (riesgo

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

oxitocina es responsable de la eyección de leche.

de colisión), gemelar prematuro con algún feto en posición no cefálica, gemelar monoamniótico, malformación materna o fetal incompatible

2.

con el parto vaginal…

Pérdidas hemáticas excesivas sobrevenidas desde el final de

HEMORRAGIA PUERPERAL

alumbramiento hasta finalizar el puerperio. 4.

PARTO PRETÉRMINO, PARTO POSTÉRMINO

La causa más frecuente en las hemorragias precoces es la atonía

PARTO PRETÉMINO

uterina (24 horas desde el parto) la

Es el que ocurre entre la viabilidad fetal (+/-26 semana) y la 37 semana

retención de restos placentarios.

de gestación.

Sangre roja, continua que se inicia antes del expulsivo y continua tras

Los factores de riesgo más importantes son el antecedente de parto

la salida fetal, es típico de desgarro. El más frecuente es el cervical.

pretérmino y la rotura prematura de membranas en el embarazo actual.

Diagnóstico con revisión del canal del parto. Tto. con sutura.

Se llama amenaza de parto prematuro a la aparición de contracciones

Hemorragia abundante, con coágulos, a bocanadas al exprimir el fondo

con modificaciones cervicales y/o rotura prematura de membranas en

uterino típico de atonía uterina. Tto. Sondaje vesical, comprensión

una gestación menor de 37 semanas.

bimanual y masaje uterino, venoclisis oxitócica y metilergovasina o

Se utilizan marcadores de APP clínicos (exploración, TNS y ecografía

prostaglandinas.

transvaginal) y bioquímicos (fibronectina local, CRH…). El marcador

Las placentas adherentes son aquellas que se unen directamente al

más sensible es la medición de la longitud cervical en ecografía vaginal.

miometrio sin una capa de decidua interpuesta, sin plano de separación

Los fármacos uteroinhibidores son: 1) betamiméticos (ritodrine): tienen

entre la placenta y la pared uterina. Si hay acretismo parcial: extracción

su

y legrado y después goteo oxitócico, si persiste hemorragia,

principal

indicación

en

la

gestación

en

la

APP;

2)

antiprostaglandinicos (indometacina): como alternativa o asociados; 3)

histerectomía. Si hay acretismo total: histerectomía posparto.

antagonistas del calcio (nifedipino) y 4) atosiban (antagonista de la oxitocina).

3.

Se asocian corticoides (betametasona y dexametasona) para disminuir

La forma clínica más frecuente es la endometritis puerperal (fiebre en

el riesgo de SDRRN, aunque su asociación a betamiméticos aumenta

picos, loquios malolientes, subinvolución uterina y dolor a la palpación

el riesgo de edema agudo de pulmón. También reducen la incidencia

uterina). La endometritis es la primera causa de fiebre en el postparto.

INFECCIÓN PUERPERAL

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Mejores médicos. Las infecciones suelen ser polimicrobinas y la vía de infección es el lecho placentario. Los factores predisponentes son: anemia, infecciones, carencias nutritivas, parto prolongado o instrumental, cesárea, rotura prematura de membranas, traumatismos del canal del parto, retención de restos placentarios. El diagnóstico se realiza por la clínica y por muestras para cultivo y anticiograma o hemorragia. Tratamiento: eliminación del foco de infección y antibioterapia de amplio espectro (ampicilina + Gentamicina + clindamicina). 4.

LACTANCIA

INGURGITACIÓN MAMARIA Deficiente vaciado de la mama asociado a veces a hipergalactia. Aparece en el 2° - 3° día postparto como turgencia mamaria bilateral, dolor, febrícula y dilatación venosa superficial. Tratamiento con vaciado mamario, calor local y analgésicos. MASTITIS Infección mamaria que aparece a partir del 8° - 10° día postparto, con fiebre alta, inflamación, linfagitis y adenopatías. Suele ser unilateral. Causada por Stafilococo o estptococo. Precisa antibióticos (cloxacilina o cefalosporinas) y drenaje si abceso. La formación de un absceso mamario esta asociada frecuentemente con la lactancia materna. INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA Dopaminergicos que inhiben la producción de prolactina en la adenohipófisis: (bromocriptina, cabergolina o lisuride) o estrógenos a dosis altas.

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