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Mejores médicos.

VILLAMEMO - TEMAS DE RENTABILIDAD MÁXIMA: RESIDENTADO MÉDICO EXTRAORDINARIO 2020 - NEUMOLOGÍA ESTADÍSTICA DE RENTABILIDAD NEUMOLOGÍA

*No olvides que todo lo resaltado en negritas VINO en los exámenes en Perú.

CONTENIDO I.

BÁSICAS EN NEUMOLOGÍA .......................................................................................................................................3

II.

PATOLOGÍA PLEURAL ...........................................................................................................................................6

IV.

ASMA BRONQUIAL .................................................................................................................................................7

V.

RESUMEN DE INFECCIONES PULMONARES (Dominarlo todo!!!) .........................................................................9

VII.

TUMORES PULMONARES ............................................................................................................................... 18

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Mejores médicos. I.

3.- FÁRMACOS ADRENÉRGICOS

BÁSICAS EN NEUMOLOGÍA

1.- ANATOMÍA MACROSCÓPICA

• La adrenalina, la epinefrina y la efedrina estimulan receptores alfa

• El pulmón derecho tiene tres lóbulos y 10 segmentos. El lóbulo medio

(vasoconstricción) y beta (estimulación cardiaca y broncodilatación).

está formado por los segmentos 4 y 5.

• La adrenalina está indicada en el asma (crisis grave), en la

• El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos y 8-10 segmentos. La língula

reanimación cardiopulmonar, en la reacción de hipersensibilidad (shock

está formado por los segmentos 4 y 5.

anafiláctico) y asociado a anestésicos locales (para prolongar su acción

• Los bronquios principales acompañan a las arterias pulmonares en los

y disminuir su toxicidad.

hilios pulmonares. El bronquio principal derecho es, en relación con el

• Los receptores adrenérgicos forman parte de un complejo proteico de

izquierdo, más ancho, corto y vertical. Por ello los lesiones por

membrana, y están acoplados a ciertos mediadores denominados

aspiración y la impactación de cuerpos extraños son más frecuentes en

Proteínas G. Los receptores beta-adrenérgicos están acoplados a la

el bronquio principal derecho.

Adenilciclasa, que al activarse aumenta el AMPc.

• Las relaciones anteriores del esófago en el mediastino posterior

• El isoproterenol estimula receptores beta.

comprenden: el bronquio principal izquierdo (no del derecho), los

• Son beta-2 estimulantes de acción corto (4-5 horas): salbutamol,

ganglios linfáticos traqueobronquiales, el pericardio, lo aurícula

terbutalina, fenoterol, Albuterol.

izquierdo y el diafragma.

• El salbutamol, terbutolina, y fenoterol (acción 4-5 h) son estimulantes

• Sólo las lesiones de la pleura parietal producen dolor, por poseer ésta

selectivos beta 2 (sólo broncodilatación). Son el tratamiento de elección

terminaciones nerviosas (Pain-Parietal).

poro lo crisis aguda del asma, y el tratamiento de elección en el asma

• La presión dentro del espacio pleural es negativa.

episódico agudo. Su vía ideal de administración es en aerosol. Pueden

• El diafragma es el principal músculo inspiratorio durante la respiración

generar hipopotasemia.

normal. La espiración normal es un proceso pasivo. El diafragma está

• Los beta-bloqueantes (propanolol) son fármacos antianginosos que

inervado por el nervio frénico. El nervio frénico es una rama del plexo

disminuyen las necesidades de O2 del miocardio al reducir frecuencia

cervical. En su trayecto cruza por delante del músculo escaleno

y contractilidad cardiaca. Están contraindicados en los pacientes con

anterior.

EPOC, por provocar broncoconstricción.

• La causa más frecuente de parálisis diafragmática unilateral es la compresión neoplásica del frénico. El diagnóstico de la parálisis

4.- METILXANTINAS

diafragmática se hace con

radioscopia dinámica (movimiento

• Los metilxantinas (teofilina, teobromina) son broncodilatadores,

paradójico del hemidiafragma paralizado). La incidencia de lesiones del

aunque NO de primero línea. Además, aumentan el gasto cardíaco, la

nervio frénico en la cirugía de las arterias coronarias es del 10%.

diuresis y producen vasoconstricción cerebral.

• La parálisis frénica bilateral suele producir insuficiencia respiratorio

• Su mecanismo de acción es desconocido. Sus niveles terapéuticos

restrictiva extraparenquimatosa, con limitación de la inspiración, cursa

son de 10 o 20 microgramos / ml. La dosificación habitual en la crisis

con retención de CO2 y se trata con ventilación mecánica.

asmática del niño es de 5 mg / kg. / 6 horas. La administración por vía

• El bloqueo nervioso del plexo cervical se realiza inyectando el

intravenoso requiere de un mínimo de 20 minutos para evitar toxicidad

anestésico local a lo largo del borde posterior del músculo

grave. Por vía oral deben evitarse en la esofagitis por reflujo.

esternocleidomastoideo. El bloqueo del plexo braquial se hace

• Disminuir dosis (eliminación reducida) en: ancianos, fiebre,

inyectando por encima del punto medio de la clavícula.

insuficiencia cardiaca, etc.

• La aorta ascendente y la cava superior se encuentran en el mediastino

• Aumentar dosis (eliminación aumentada) en: niños, fumadores,

medio. La aorta descendente se encuentra en el mediastino posterior,

fármacos inductores de enzimas microsomales hepáticas.

al igual que el nervio recurrente laríngeo izquierdo. 5.- CROMOGLICATO SÓDICO • El cromoglicato sódico, el ketotifeno y los corticoides actúan

2.- ANATOMÍA MICROSCÓPICA respiratorio

estabilizando la membrana del mastocito, impidiendo su degranulación.

(pseudoestratificado), los bronquiolos epitelio prismático simple. La

• El cromoglicato sódico se utiliza por vía inhalatorio para la prevención

tráquea

de los ataques de asma, NO sirve para el tratamiento de la crisis aguda.

•

La

tráquea y

los

y

los

bronquios

bronquios

tienen

tienen

epitelio

glándulas

y

un

esqueleto

fibrocartilaginoso, los bronquiolos no.

Un paciente con exposición intermitente a estímulos que generan asma

• Las células claras son células no ciliados del epitelio bronquiolar.

(asma profesional o asma del ejercicio), puede protegerse con

• Los neumocitos tipo II se encargan de formar, almacenar, secretar y

cromoglicato o nedocromil 15-20 minutos antes del contacto con el

reciclar el surfactante. El surfactante aparece hacia la 34° semana de

desencadenante. El cromoglicato sódico se utiliza por vía conjuntival en

gestación.

la conjuntivitis alérgica. El cromoglicato sódico se utiliza por vía oral en

• El índice de Reíd está aumentado en la bronquitis crónica.

la alergia gastrointestinal.

• La cantidad diario de secreción del árbol traqueobronquial es de unos 100 ml.

6.-CORTICOIDES • NO son broncodilatadores. Su efecto tarda entre 3 y 6 horas.

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Mejores médicos. • Los corticoides por vía oral se usan en el asma persistente grave y por

8.2. ISONIACIDA

vía intravenosa (prednisona y prednisolona) se utilizan en el tratamiento

• Bactericida extracelular. Es el fármaco antituberculoso más

del status osmótico. También se usan en sarcoidosis, neumonitis par

importante.

hipersensibilidad,

• Indicaciones: profilaxis y tratamiento de la tuberculosis.

fibrosis

pulmonar

idiopática,

aspergilosis

broncopulmonar alérgico, hemosiderosis pulmonar primaria, neumonía

• No teratógeno. Puede darse en el embarazo.

eosinófila crónica, neumonía lúpica, derrame pleural del lupus, y

• Efectos secundarios: es hepatotóxico (efecto secundario más

asociados a inmunosupresores en el síndrome de Goodposture,

frecuente) y neurotóxico (prevención con Piridoxina o vitamina B6). El

granulomatosis alérgica de Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener

riesgo de hepatitis aumento con la edad (>35 años) y suele aparecer en

(asociado a ciclofosfamida) y granulomatosis linfomatoide (asociado a

las primeras 12 semanas de tratamiento. Un 10-20% de las personas

ciclofosfamida). Por vía sistémica producen atrofia de glándulas

que toman esta droga tienen aumento de transaminasas, aunque sólo

suprarrenales. Para reducir los efectos secundarios de un tratamiento

debe suspenderse en caso de valores 5 veces superiores a la

prolongado se administrará la dosis total de 48 h en una dosis única

normalidad. La Rifampicina y el alcohol aumentan el riesgo de hepatitis.

matutina a días alternos. Antes de suspender el tratamiento, éste se reducirá de forma progresiva. Se administrarán suplementos de

8.3. ETAMBUTOL

corticoides en situaciones de stress (infección, cirugía o traumatismo)

• Bacteriostático. Único antituberculoso de primera línea que no es

durante al menos 1 año si el tratamiento fue prolongado (30 mg / día o

bactericida.

más de prednisona durante más de 7 días).

• Indicaciones: fármaco de primera línea en el tratamiento de la

• Los corticoides por vía inhalatoria (beclometasona, budesonida). Son

tuberculosis. Se utiliza en los dos primeros meses del tratamiento de la

coadyuvantes del tratamiento crónico, pero no son útiles en lo crisis

tuberculosis en la embarazada (RIE 9 meses).

aguda. La vía inhalatoria tiene menos efectos secundarios. El mejor

• Efectos secundarios: no es hepatotóxico. Es nefrotóxico y produce

criterio para poder reducir la dosis del esferoide utilizado en el ataque

neuritis óptica. No darlo a niños de menos de 5 años.

agudo de asma. sin riesgo de recaída es la normalización del flujo pico. 8.4. PIRAZINAMIDA 7.-BROMURO DE IPRATROPIO

• Bactericida intracelular, sólo activo frente a M. tuberculosis.

• El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico (bloqueo muscarínico),

• Indicaciones: tratamiento de la tuberculosis (en la pauta corto, se

broncodilatador (más lento que los beta-2), que se utiliza en la

utiliza durante los dos primeros meses).

bronquitis crónica, siendo el broncodilatador de elección en la EPOC.

• Efectos secundarios: es el más hepatotóxico y produce hiperuricemia.

8.-FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

8.5. ESTREPTOMICINA

8.1. RIFAMPICINA

• Bactericida extracelular. Inhibe síntesis de proteínas bacterianas.

• Bactericida extracelular. 600 mg / día. No requiere ajuste en

• Indicaciones: fármaco antituberculoso de primera línea.

insuficiencia renal. Teratogenia no demostrada.

• Toxicidad: es ototóxico y nefrotóxico. No debe darse a embarazados.

• Indicaciones: - Tratamiento de la tuberculosis 6 meses con rifampicina + isoniacida,

9.- ANTICOAGULANTES

añadiendo los dos primeros meses pirazinamida y etambutol.

9.1. HEPARINA

- Profilaxis en las epidemias de meningitis por meningococo (2 días), y

• Indicaciones: tratamiento de la trombosis venoso profundo (TVP) y del

Haemophilus influenzae tipo B (4 días), ya que atraviesa bien la barrera

tromboembolismo pulmonar (TEP) por vía e.v., durante los primeros 7

hemato-encefálica. La quimioprofilaxis es eficaz en lo extensión de la

o 10 días. La principal razón de tratar la TVP es prevenir el TEP, de

enfermedad a contactos y en la erradicación del estado de portador.

forma que el tratamiento con heparina no debe esperar a la

Está indicado en los profesores y compañeros de la misma clase que el

confirmación diagnóstico, siendo suficiente una sospecha fundada

caso detectado.

basada en datos clínicos y de laboratorio.

- Neumonía grave por Legionella.

• Se controla con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TIPA) y

- Sinérgico con Vancomicina en infecciones por Staphylococcus

con el tiempo de coagulación.

epidermidis.

• La complicación más frecuente es la hemorragia. Si aparece,

• Interacciones: es un inductor de las enzimas hepáticas (sistema del

administrar sulfato de protomina. También produce trornbopenia de

citocromo P450). Disminuye los efectos de la teofilina, anticonceptivos,

base inmune.

anticoagulantes, ciclosporina, digital, quinidina, corticoides e inhibidores

• Heparinas de bojo peso molecular:

de la proteasa (en este caso se recomienda Rifabutina, salvo que se

• Biodisponibilidad y vida media superiores a las de la heparina

trate del inhibidor de la proteasa Ritonavir, dado que la rifabutina

estándar. Eliminación renal.

también está contraindicado en éste por riesgo de toxicidad).

• Administración subcutánea 1-2 veces/día.

• Efectos secundarios: es hepatotóxico. Insuficiencia renal de base

• Farmacocinética muy predecible. No es necesario vigilar el TTPA ni

inmune. Disnea. Cuadro pseudogripal.

monitorizar sus efectos en la mayoría de pacientes (salvo en obesos, insuficiencia renal y embarazo).

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Mejores médicos. • Menos inmunógenas. Producen trombocitopenia con menor

¿Cuál es la PaO2 que alcanza una persona normal al recibir una

frecuencia.

fracción inspirada de oxígeno FIO2 al 100%? Hasta 670 mmHg.

9.2. ANTICOAGULANTES ORALES • Inhiben la activación de los factores de la coagulación dependientes de la Vitamina K (los clásicos), o los factores lla y Xa (los nuevos anticoogulantes).

¿Cuáles son los mecanismos básicos de la hipoxemia? Disminución de la PIO2: PaO2 disminuida, PaCO2 normal o disminuida

• Indicaciones: para prevenir recurrencias de tromboembolismo: dicumarínicos por vía oral de 3 a 6 meses. Los pacientes con fibrilación auricular crónica y factores de riesgo de accidente vascular cerebral se deben anticoagular con warfarina, manteniendo un INR entre 2 y 3.

Hipoventilación: PIO2 disminuida, PaCO2 aumentada. Anormalidad en la difusión: PaO2 disminuida, PaCO2 normal o disminuida, gradiente A-a aumentada, con respuesta al O2 al 100%. Incompatibilidad V/Q: PaO2 disminuida, PaCO2 normal o

Tratamiento de la Hipertensión pulmonar.

disminuida, gradiente alvéolo-arterial aumentada, con respuesta al O2

• Control: con el tiempo de protrombina (Quick). La dosis de

al 100%.

dicumarínicos debe producir un tiempo de protrombina de 1.25 a 1.5 veces el tiempo control o un cociente internacional normalizado (INR)

Derivación: PaO2 disminuida, PaCO2 normal o disminuida, gradiente alvéolo-arterial aumentada, sin respuesta al O2 al 100%.

entre 2 y 3. •

Contraindicaciones:

Embarazo.

El

tratamiento

correcto

del

¿Cuáles son las indicaciones de apoyo ventilatorio?

tromboembolismo en la embarazada sería heparina I.V. continua hasta

Frecuencia respiratoria mayor de 35x’, PaCO2 mayor de 55 y PaO2

la fase precoz del parto, revertir los efectos con protamina, continuando

menor de 70.

con heparina a las 2-4 horas post-parto y warfarina en días posteriores. Contraindicación absoluta para DIU.

¿Cuál es el nivel de hemoglobina insaturada o reducida con el que

• La complicación más frecuente es la hemorragia. Su antídoto es la

clínicamente se presta la cianosis?

Vitamina K.

Más de 5g/dl.

• Incrementan el efecto de los antícoagulantes: ácido acetilsalicílico, fenilbutazona.

¿Cómo se calcula si es correcta la relación aporte consumo de O2?

• Reducen el efecto de los anticoagulantes los anticonceptivos orales,

Midiendo la saturación de oxígeno de la sangre venosa mezclada.

la rifampicina, y los barbitúricos. ¿Qué es la capacidad vital? VILLACARDS – NEUMO RM EXTRAORDINARIO 2020

Es la suma de la reserva inspiratoria más la reserva espiratoria y el

¿Dónde deben auscultarse los ruidos traqueales?

volumen corriente.

En el hueco supraesternal. ¿Qué tipos de espacio muerto existen? El espacio muerto anatómico es el aire de las vías aéreas altas que

¿En qué consiste la respiración de Cheyne-Stokes? La frecuencia respiratoria sube y baja, con periodos de apnea

no llega a los alveolos; aproximadamente sólo los primeros 350 ml de

intermedios. Aparece en la insuficiencia cardiaca izquierda grave o en

cada 500 ml de aire inspirado comprenden la ventilación alvéolar. El espacio muerto total es la suma del espacio muerto anatómico

la enfermedad neurológica.

más el fisiológico. El espacio muerto fisiológico comprende todos ¿Cómo se calcula la presión alveolar de oxígeno (PAO2)?

aquellos estados en los que la ventilación no se encuentra equilibrada

Se necesita calcular primero la presión inspirada de oxígeno (PIO2)

con el flujo sanguíneo (alvéolos no perfundidos).

mediante la fórmula PIO2=FIO2 x (presión atmosférica (760 mmHg)-

En condiciones normales ambos espacios muertos son equivalentes.

pH2O).

Esta equivalencia se pierde cuando aparecen estados patológicos

Entonces PAO2= PIO2 – (PaO2/RQ).

como los alvéolos sobreventilados o hipopoerfundidos.

RQ= Cociente respiratorio, que tiene un valor de 0.8 ¿Cómo se calcula el espacio muerto anatómico? ¿Para qué sirve la PAO2?

Mediante curvas de inhalación de nitrógeno, o bien, calculando la

Calculando la PAO2 se puede calcular la diferencia alvéolo-arterial de

diferencia entre la ventilación total minuto y la ventilación alveolar

O2. Utilizando la diferencia alvéolo-arterial, la PaO2, la PaCO2 y la

minuto.

respuesta a la administración de O2 al 100%, se puede diferenciar entre ¿Cómo puede calcularse el espacio muerto total?

los mecanismos básicos de hipoxemia.

Mediante la ecuación de Bohr, la cual indica que el volumen ventilatorio ¿Cuál es la capacidad de difusión del CO2 (DLCO2) normal?

(VT) multiplicado por la PCO2 del gas espirado equivale a la PCO2

25 ml/min/mm Hg.

arterial multiplicada por la diferencia entre el volumen ventilatorio y el espacio muerto (VD) más la PCO2 del aire inspirado, más la PCO2 del

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Mejores médicos. aire es-pirado, multiplicado por el VD; es decir, PECO2 x VT= PaCO2 x

• El tumor pulmonar que más frecuentemente afecta a la pleura es el

(VT- VD) + PICO2 x VD.

adenocarcinoma. El tratamiento del derrame pleural maligno es

En la ecuación el resultado de PICO2 + VD es despreciable, por tanto,

paliativo con evacuación y pleurodesis. El síntoma de presentación más

puede ignorarse.

frecuente del derrame pleural maligno es la disnea. • El síndrome de Meigs es hidrotórax, ascitis y tumor ovárico.

¿Cuáles son los signos de hipoxemia intensa?

• El derrame de la artritis reumatoide es más frecuente en varones, y es

Taquicardia, taquipnea, confusión, ansiedad, cianosis, hipertensión,

un exudado con pH bajo, glucosa muy baja (< 15 mg/dl). La mayoría se

arritmias y temblores.

resuelve sin tratamiento espontáneamente. • El derrame en la pancreatitis es más frecuente en el lado izquierdo.

¿Cuáles son los signos de hipercapnia?

Niveles altos de amilasa (también en derrames neoplásicos y en rotura

Disnea, cefalea, papiledema y asterixis.

esofágica). • Derrame pleural secundario a la rotura del esófago: es un exudado

¿Cómo es la relación FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado del

con pH bojo y niveles altos de amilasa (salival, no pancreática). La

primer segundo/capacidad vital forzada) en la obstrucción y la

causa más frecuente de mediastinitis aguda no postquirúrgica es la

restricción?

perforación esofágica. • La causa más frecuente de perforación

En la primera menos de 70% en la segunda más de 70%.

esofágico es lo esofagoscopia. La mediastinitis aguda es la mayor causa de mortalidad y morbilidad de la perforación esofágica.

¿Cuáles son los datos de la espirometría en los casos de obstrucción de las vías aéreas superiores?

2.- EMPIEMA

Disminución del volumen tanto a la inspiración como a la espiración.

• La causa más frecuente de empiema son las infecciones pulmonares. La mayor parte se originan por la infección de un derrame

¿Cuál es el indicador principal de supervivencia cuando existe

paraneumónico.

enfermedad pulmonar?

• El empiema pleural con líquido achocolatado se produce por roturo de

El volumen espiratorio forzado del primer segundo (FEV1).

un absceso hepático amebiano. • La toracocentesis del empiema muestra pus y líquido turbío-fétido

¿Para qué es útil la determinación de la capacidad pulmonar total (TLC)

(exudado), pH inferior a 7 ,2, glucosa baja (inferior a 40 mg/ 100 mi) y

y de la capacidad vital (VC)?

leucocitos elevados.

Para detectar patrón restrictivo.

• El tubo de drenaje pleural está indicado si el líquido obtenido por toracocentesis tiene un pH inferior a 7-7.20, glucosa inferior a 40-50 o

II.

hay microorganismos visibles en el Gram del líquido pleural.

PATOLOGÍA PLEURAL 1.- DERRAME PLEURAL

• En el empiema agudo tabicado puede ser útil la instilación de

• La exploración física del derrame pleural se caracteriza por menor

fibrinolíticos intrapleurales como la urokinasa. Si aun así no se resuelve

movilidad a la inspección, matidez o la percusión, abolición de

está indicado la toracotomía con decorticación pleural, cuyo momento

vibraciones vocales a la palpación, y abolición de murmullo respiratorio

ideal de realización es a las 6-8 semanas.

con

alguna

zona

de

egofonía

(en

derrames

medianamente

abundantes),, a la auscultación.

3.-HEMOTÓRAX

• El exudado pleural se caracteriza por proteínas superiores a 3 gr. /

• La causa más frecuente de hemotórax son los traumatismos torácicos.

decilitro, LDH superior a 200 UI / litro, cociente proteínas líquido pleural

• La etiología más frecuente de los derrames pleurales sero-

/ sangre superior a 0,5, y cociente LDH líquido pleural / sangre superior

hemorrágicos unilaterales no traumáticos son las metástasis pleurales.

a 0,6. La ADA está elevada en el derrame tuberculoso. La amilasa está

Otras causas más raras son tromboembolismo pulmonar, disección

elevada en el derrame de la pancreatitis, derrames neoplásicos y en

aórtica.

rotura esofágica. La causa más frecuente de exudado pleural son las

• El hematocrito del derrame es igual o superior a la mitad del de la

infecciones pulmonares, seguidos del derrame neoplásico.

sangre periférico. Puede haber eosinofilia.

• La causa más frecuente de trasudado pleural es la insuficiencia

• La mayor parte de los hemotórax se tratan con un tubo de drenaje

cardiaca congestiva. La toracocentesis en el derrame pleural de la

pleural.

insuficiencia cardiaca está indicada si el derrame es unilateral o

• La toracotomía está indicado:

asimétrico, el derrame cursa con fiebre o con dolor torácico pleurítico

- Ante un hemotórax masivo: evacuación de 1500 mi o más de sangre

(dolor torácico unilateral que empeora con la inspiración profunda, o el

por el tubo.

derrame no se resuelve tras 72 horas de tratamiento diurético.

- Ante un sangrado continuo: más de 100-200 ml / hora durante más de

• La causa más frecuente de derrame pleural maligno son los

6 horas tras evacuación inicial.

adenocarcinomas metastásicos, sobre todo de mama y pulmón.

- Cuando el hemotórax persiste por mal funcionamiento del tubo, para

• La etiología más frecuente de los derrames pleurales sero-

extraer el coágulo y evitar el fibrotórax.

hemorrágicos unilaterales no traumáticos son las metástasis pleurales.

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Mejores médicos. 4.-QUILOTÓRAX • Si la rotura del conducto torácico es por debajo de la 5° vértebra

¿Cuáles son los cinco tipos de derrame pleural?

torácica el quilotórax será derecho, si es por encima, izquierdo. El

Empiema, hemotórax, quilotórax, trasudado y exudado.

conducto torácico desemboca en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo.

¿Cuáles son los tres mecanismos fisiopatológicos del exudado?

• La causa más frecuente de quilotórax son los traumatismos y los

El aumento de la presión hidrostática, la disminución de la presión

tumores (linfomas, sobre todo).

oncótica y el aumento de la presión negativa intrapleural.

• Clínicamente cursan con disnea, pérdida de peso y desnutrición. • En la linfangioleiomiomatosis hay quilotórax, neumotórax, hemoptisis y afectación pulmonar intersticial. • El derrame quiloso es rico en grasas, a expensas de triglicéridos (superior a 110 mg / 100 ml) y bajo en colesterol. El derrame pseudoquiloso (tuberculosis, artritis reumatoide, empiema y derrames de largo duración) es rico en grasas a expensas de colesterol y tiene bajos triglicéridos. • El tratamiento de elección para la mayoría de los quilotórax es la implantación de un shunt pleuroperitoneal, si bien o veces se puede comenzar con una nutrición enteral basada en triglicéridos de cadena media, que no se transportan por los quilomicrones. A veces es necesario la ligadura del conducto torácico si el débito no ceso. No se recomiendan drenajes pleurales prolongados por el riesgo de desnutrición e inmunodeficiencia. 5.-NEUMOTÓRAX • El neumotórax más frecuente es el espontáneo. • El neumotórax espontáneo primario suele deberse a la rotura de bullas subpleurales apicales. Es consecuencia de una presión negativa intrapleural muy alta. Suele aparecer en varones jóvenes (20-40 años) altos y delgados. También se relaciona con el tabaco. • Los síntomas principales del neumotórax son el dolor torácico en punto de costado y la disnea. • La enfermedad pulmonar más frecuentemente asociado con el neumotórax espontáneo secundario es lo EPOC. • La complicación más frecuente del neumotórax espontáneo es la recurrencia (40-50%), seguida del desarrollo de un neumotórax a tensión. • El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de tórax. Las radiografías PA de tórax en espiración forzado permiten demostrar pequeños neumotórax. • Los neumotórax NO siempre requieren tubos de drenaje pleural. Cuando el colapso pulmonar es poco importante (20% o menos) y se trata del primer episodio puede bastar con aspiración simple o incluso sólo observación (con oxigenoteropia) en espera de la reabsorción espontáneo. Sin embargo, la mayoría sí requieren tubo de tórax, que se mantiene una media de 5 días antes de su retirado. • La cirugía por toracotomía o videotoracoscopia está indicada cuando no se resuelve con el tubo de drenaje, ante la recidiva del cuadro o ante neumotórax que debutan siendo bilaterales.

ASMA BRONQUIAL • Reacción de hipersensibilidad tipo 1, dependiente de lgE, con liberación de histamina, y SRS-A, que provoca broncoconstricción 10 15 minutos tras el contacto con el alergeno. Los principales mediadores de la reacción anafiláctica son SRS-A (leucotrienos no preformados) e histamina (preformado). • Factores desencadenantes de una crisis de asma: el desencadenante más frecuente de un ataque osmótico agudo son las infecciones respiratorias víricos. El alérgeno principal del polvo de casa es un ácaro, el dermophogoides pteronyssinus. También se relaciona con la

VILLACARDS – NEUMO RM EXTRAORDINARIO 2020 ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del neumotórax espontáneo? El infarto agudo de miocardio, la tromboembolia pulmonar, la neumonía, la EPOC y el asma.

III.

aspirina, AINES y beta-bloqueantes (propanolol), estrés emocional, estímulos ocupacionales, hongos (Regla nemotécnico: El histoplASMA copsulotum produce ASMA), agentes colorantes y preservantes de

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Mejores médicos. alimentos y bebidas, concentraciones elevadas de ozono, reflujo

¿Cuáles son los cambios histopatológicos producidos por el asma?

gastroesofágico, reposo nocturno.

Denudación del epitelio, depósitos de colágena bajo la membrana

• La toma de AINES puede desencadenar una crisis de asma. Esto

basal, edema de las vías respiratorias e hipertrofia del músculo y de las

puede ocurrir en el 10 - 20% de adultos osmóticos. En estos pacientes

glándulas bronquiales.

es característico encontrar una rinosinusitis crónico con poliposis nasal (tríada de Widal).

¿Cuáles son dos signos de obstrucción respiratoria en los casos de

• En el asma extrínseco, la lgE está ligeramente elevada. En el asma

asma?

intrínseco, la IgE no está elevada, aunque si hay eosinofilia.

Las sibilancias y la fase espiratoria prolongada.

Elevaciones

notorias

de

la

lgE

pueden

sugerir

aspergilosis

broncopulmonor alérgico. El RAST permite demostrar la presencia de

¿Cuál es el asma de los niños y de los adultos?

lgE específicos en el suero del paciente.

El asma alérgico y el intrínseco, respectivamente.

• En la gasometría, la mayoría de los osmóticos tienen durante la crisis: hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuando se encuentra

¿Cuáles son los signos de laboratorio en los casos de asma?

normocapnia en una crisis asmática debe considerarse un signo de

Alcalosis respiratoria y aumento de la A-a DO2.

insuficiencia respiratoria inminente. • En la agudización grave del asma se observa hipoxemia acusada,

¿Qué se observa en el análisis del esputo de un asmático?

hipercapnia y acidosis. En lo agudización grave del asma del niño hay

Espirales de Crushman y cristales de Leyden.

una acidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) y metabólica (acidosis láctica).

¿En qué se debe pensar un paciente joven tiene signos y síntomas de

• Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en

asma después de la actividad física?

relación con una severa fatiga de los músculos respiratorios y

Se debe sospechar que el paciente tiene asma inducida por el ejercicio.

obstrucción respiratoria (en estos casos está indicado el ingreso en

El diagnóstico se hace con una prueba terapéutica positiva con

UVI). La obstrucción puede ser tan acentuada que no se ausculten

salbutamol.

ruidos respiratorios si la obstrucción es grave. Hay correlación entre la utilización de músculos respiratorios accesorios y la aparición de pulso

¿Cuál es el tratamiento de elección para el asma inducida por el

paradójico (descenso de la tensión arterial superior a 10 mm de Hg en

ejercicio?

la inspiración) con la severidad de la obstrucción.

90% de los pacientes responde a los agonistas beta-2 inhalados. Una

• El esputo del asma puede contener cristales de Charcot-Leyden,

segunda opción es la terapéutica combinada de cromoglicato sódico y

espirales de Curschmann, cuerpos de Creola y eosinófilos.

bromuro de ipratropio, con fines de pregunta para el examen de

• En un paciente que muere en una crisis de asma en la mayor parte de

Residentado tienes que asegurar la palabra preventivo, el mejor

las

preventivo son los corticoides.

ramificaciones

bronquiales

aparecen

numerosos

tapones

gelatinosos de exudado. Infiltrado de eosinófilos. • La hiposensibilización al alérgeno está indicada en el asma polínico y

¿Cuál es el flujo espiratorio medio (FEM) en una exacerbación

en lo rinitis alérgica.

moderada de asma?

• El cromoglicato disódico y el ketotifeno estabilizan la membrana del

50 a 80.

mastocito. Son útiles para el tratamiento o largo plazo o para la

¿Qué fármacos aceleran la depuración de teofilina?

prevención, pero no para las crisis agudas.

La rifampicina, la fenitoína, los barbitúricos y la nicotina. Todos

• La forma más eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los

aumentan la actividad del citocromo P-450; por tanto, aceleran la

aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol, terbutalina. También son de

depuración de cualquier fármaco cuya vía de eliminación sea

primera línea en el tratamiento crónico.

principalmente la hepática.

• Los corticoides inhalados (beclometasona y budesonida) están indicados por vía inhalatoria en el asma estable. Si un enfermo ha

¿Qué fármacos disminuyen la depuración de teofilina?

sufrido un ataque severo de asma, ha recibido dosis elevadas de

La cimetidina, los macrólidos, las quinolonas y los anticonceptivos ora-

esteroides. el mejor criterio para poder reducir la dosis del asteroide sin

les. Todos disminuyen la actividad del citocromo P-450.

riesgo de recaída es lo normalización del flujo pico. • La ventilación mecánica está indicado cuando hay un aumento

¿Cómo actúa la teofilina?

progresivo de la PaCO2.

Inhibe la acción de la adenosina que se libera como segundo mensajero

•

Nuevos

tratamientos

broncodilatadores

y

fármacos

en

experimentación: antagonistas del receptor de los leucotrienos,

para causar broncoconstricción. Sólo se usa en el tratamiento crónico, ya que fácilmente causa convulsiones y arritmias.

bloqueadores de los canales del calcio y Omalizumab (en asma crónico severo, refractario al tratamiento, con elevación de lgE).

¿Cuál es la dosis de salbutamol para nebulizar? 2.5 mg

VILLACARDS – NEUMO RM EXTRAORDINARIO 2020

Página | 8

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Mejores médicos. ¿Cuál es la dosis de prednisona para tratar los casos de exacerbación

INFECCIOSIDAD

MEDIO

SUCEPTIBILIDAD Y

asmática?

DEL

AMBIENTE

DURACION CON EL

0.5-1 mg/kg/día

FUENTE -

¿Qué son los leucotrienos?

CASO

CONTACTO

Positividad del

-

esputo

Son los productos de la vía de la 5-lipooxigenasa del metabolismo del

-

frecuencia

células de la serie mieloide y es un potente quimiotáctico de neutrófilos

la tos

y eosinófilos.

-

¿Cuáles son los efectos de los leucotrienos en el árbol bronquial?

-

Promueven la constricción bronquial, aumentan la permeabilidad endotelial y promueven la secreción de moco.

de

Fuerza

ácido araquidónico. La 5-lipooxigenasa se encuentra en todas las

y de

-

Zafirlukast y montelukast.

-

Tamaño

y

-

Humedad

-

Luz

Efectividad del

Respuesta innata

del

contacto del

-

cuarto

pulmonar

Susceptibilidad genética

-

Vacunación previa

ultravioleta -

Tuberculosis laríngea

¿Cuáles son los inhibidores de los leucotrienos?

aire

-

ventilación

Cavitación

tratamiento -

Circulación

Proximidad al caso fuente

-

Duración del

Retraso en el

contacto con

diagnostico

el

aire

infectado ¿Cuándo se usan el montelukast?

Adaptado de Jay A. Fishman. Pulmonary Diseases and Disorders. 2015

Sólo se usan para la profilaxis del asma; no tienen utilidad en el ataque

HISTORIA NATURAL

agudo. Con ellos logra una disminución marcada en el uso de beta agonistas, disminución de los síntomas y aumento del flujo espiratorio

De los pacientes que son infectados por tuberculosis, solo un pequeño

pico matutino.

grupo desarrolla la enfermedad conocida como tal. Fig 1 Fig 1. Historia Natural de la infección por tuberculosis

IV.

RESUMEN

DE

INFECCIONES

PULMONARES

(Dominarlo todo!!!) A)

TUBERCULOSIS

Tuberculosis es una enfermedad contagiosa causada por el

Mycobacterium Tuberculosis que es un germen delgado, ligeramente curvado, no móvil, no encapsulado ni formador de esporas y estrictamente aeróbico. Actualmente es un problema de salud pública en Perú, por su alta incidencia, creciente tasa de casos de drogorresistencia y secuelas que deja en los pacientes. Epidemiologia

Adaptado de Jay A. Fishman. Pulmonary Diseases and Disorders. 2015

Reportes de la OMS refiere que afecto a 9.6 millones de personas en el 2014, y responsable de la muerte de 1.5 millones. La tasa de incidencia

MANIFESTACIONES CLINICAS

en el Perú para el 2015 fue de 95 casos por cada 100 000 habitantes,

Los síntomas dependen del sitio que esté afectando, siendo el más

siendo en américa latina el 3er país con la tasa más alta. Un factor

frecuente el pulmón (80% de casos).

agregado importante es la coinfección con VIH, que incrementa el

La presentación es insidiosa (alrededor de varias semanas de

riesgo hasta 30 veces que en la población sin coinfección. Para el 2014

evolución), asociada a síntomas locales (formación de granulomas)

a nivel mundial la coinfección fue del 12%, y tuberculosis es la principal

más síntomas constitucionales (baja de peso, sudoración nocturna,

causa de muerte en estos pacientes.

fiebre e hiporexia producto de la producción de citoquinas pirógenas

Otro aspecto importante es la asociación de tuberculosis y pobreza,

como TNF alfa).

diabetes, tabaco puesto que aumentan el riesgo de esta enfermedad.

Al examen físico si la presentación es pulmonar no se evidencian

Transmisión

anormalidades, sin embargo, cuando la presentación es extrapulmonar

La forma de transmisión es por medio de las gotitas producidas por el

se debe buscar linfaadenopatias, hepatoesplenomegalia, evaluación de

paciente al toser, hablar y estornudar. Algunos procedimientos como la

sistema osteoarticular sobre todo si el paciente es VIH.

broncoscopía, inducción de esputo, autopsias e irrigación de abscesos

DIAGNOSTICO

también las pueden producir.

1.

Radiografía

Factores de riesgo para la transmisión

Es el primer examen a solicitar (sensibilidad del 70 – 80%, menor en

Esto depende de 3 factores: Infecciosidad del caso fuente, medio

VIH). Esta no se debe usar para distinguir entre tuberculosis activa,

ambiente y susceptibilidad y duración con el contacto.

curada o latente.

Tabla 1. Factores de Riesgo para transmisión

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Mejores médicos. Los patrones típicos que sugieren tuberculosis son: opacidad nodular

DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS LATENTE

en segmento posterior – apical de lóbulos superiores o superior de

Existen 2 pruebas de diagnóstico de tuberculosis latente (Equilibrio

lóbulo inferior, cavitación pulmonar, propagación bronquial, perdida de

donde la inmunidad del huésped puede controlar la infección, pero

volumen y fibrosis asociada.

incapaz de erradicar por completo el Mycobacterium tuberculosis) que

Patrones atípicos sobre todo en pacientes pediátricos, ancianos o algún

son el PPD e IGRA. Sin embargo, estas no te distinguen entre

grado de inmunosupresión son infiltrados en lóbulos inferiores con o sin

enfermedad activa o latente.

cavitación, efusión pleural, patrón miliar y adenopatías (hiliar y

PPD – Prueba de tuberculina

mediastinal).

Evalúa la inmunidad celular especifica (mediada por linfocitos T)

2.

Colección de muestra

Se considera positivo cuando la induración es de 10 mm o más en la

En tuberculosis pulmonar la prueba más sencilla y barata es la

población general. En pacientes con algún grado de inmunosupresión

recolección del esputo, para el cual se requiere 2 a 3 muestras de 5 a

se considera positivo si es 5 mm o más. En algunos casos puede haber

10 ml. que idealmente es el 1er esputo del día. En caso de dificultad

falsos negativos como en casos de inmunosupresión, desnutrición, o

para la expectoración se puede recolectar por medio de inducción de

que el paciente se encuentre en la “fase ventana” (6 – 8 semanas).

esputo con solución hipertónica nebulizada seguido de la broncoscopía.

En caso de obtener prueba negativa, se puede colocar nuevamente el

En caso de formas extrapulmonares se requiere tejido o muestra del

PPD a los 7 a 10 días. Esto se debe a que el primer PPD estimula la

fluido en fresco.

inmunidad y sirve de recuerdo para positivizar la segunda prueba

2.1 Baciloscopia directa de esputo

(Efecto Booster).

Existen 2 métodos para la detección: Coloración Ziehl –

Interferón – y- Release Assays (IGRA)

Neelsen (ZN) y basada en fluorescencia con auramina-

Identifica la liberación en suero del Interferón gamma sintetizado por los

rodamina.

linfocitos T de memoria. Existen 2 IGRAS (QuantiFERON – TB y T-

El más usado en el Perú es la coloración ZN por ser un

SPOT.TB). Al igual que el PPD es usado para el diagnóstico de TBC

método rápido, sencillo y barato que nos permite la

latente. La característica de esta prueba es no tener tantos falsos

visualización directa del patógeno y por ende el diagnostico e

positivos como el PPD, puesto que evalúa antígenos específicos como

inicio de tratamiento.

son el ESAT – 6 y CFP – 10.

La sensibilidad de la prueba es < 50% - 80%, dependiendo

Actualmente se divide a los pacientes según sus factores de riesgo para

del

desarrollar tuberculosis:

tipo

de muestro

incluso es

menor

en formas

extrapulmonares, sin embargo, tiene una alta especificidad.

Clasificación

Factor de Riesgo

2.2 Cultivo

TAMAÑO DE PPD

Es el Gold Estándar para diagnóstico de tuberculosis activa.

Ningún factor

Permite además la distinción entre los diferentes tipos de

de riesgo

Ninguna

>= 15 mm

micobacterias, así como determinar la sensibilidad a las 3.

CONDUCTA de

profilaxis

no

demostrado

drogas de primera y segunda línea.

Bajo

Amplificación de ácidos nucleicos

Intermedio

–

Útil en el diagnóstico de tuberculosis. Cuenta con una mayor sensibilidad que la microscopia directa y el cultivo. Este rendimiento varía de acuerdo a la positividad de la muestra

Beneficio

Diabetes

>= 10 mm

Beneficio

de

Enfermedad renal

profilaxis

no

Usuario de drogas

demostrado

endovenosas Alto

Menor de 5 años

>= 5 mm

Beneficio

de

de esputo y del tipo de muestra.

Infección por HIV

profilaxis

En este grupo tenemos 3 herramientas: Genexpert, Genotype

Terapia

demostrado

y Ensayo de prueba de Línea. Tabla 2.

inmunosupresora

Tabla 2. Pruebas moleculares para diagnóstico de Tuberculosis

Radiografía anormal consistente

con

TBC previa Silicosis Adaptado de Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clinical Infectious Diseases. 2016;00(0):1–33 DEFINICIONES OPERATIVAS a.

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En pacientes con TBC sensible

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Mejores médicos. a.1. Curado: Paciente con confirmación bacteriológica al inicio, que concluye tratamiento y cuenta con baciloscopia de

Adaptado de NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN

esputo negativa en el último mes de tratamiento.

INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.

a.2. Tratamiento completo: Paciente con confirmación

MINSA. Perú. 2013

bacteriológica al inicio, que concluye tratamiento con buena evolución en quien no fue posible realizar baciloscopia en el

MANEJO

último mes de tratamiento.

Se indica a todos los pacientes con diagnóstico de tuberculosis

a.3. Fracaso: Paciente con baciloscopia o cultivo de esputo

(TBC latente y TBC activa).

positivo a partir del cuarto mes de tratamiento.

TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA

a.4. Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo

Indicada a pacientes diagnosticados con TBC latente. Antes del

descontinua por 30 días consecutivos o más. Incluye al

inicio de esta terapia se debe de descartar enfermedad activa. La

paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo

profilaxis se realiza con Isoniacida a dosis de 5mg/Kg (Dosis

descontinua.

máxima: 300mg/día) de lunes a domingo.

b. En paciente con TBC pulmonar con esquema de

Indicaciones de terapia preventiva Según Norma Técnica del Perú

tratamiento MDR o XDR

2013

b.1 Curado: Paciente que concluye tratamiento y cuenta con

•

Menores de 5 años que son contacto de caso índice con TBC

10 cultivos mensuales negativos consecutivos en los últimos

pulmonar independiente del resultado del frotis y PPD del

12 meses del tratamiento

menor.

b.2.

Tratamiento

completo:

Paciente

que

completo

•

tratamiento programado sin evidencia de fracaso, pero que no implica que cumple criterio de curado.

que son contactos del caso índice con TBC pulmonar. •

b.3. Fracaso: No se logra conversión bacteriológica al sexto

Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a

mes de tratamiento o en quien se produce reversión bacteriológica después del sexto mes de tratamiento.

Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm

poblaciones privadas de la libertad. •

Se debe valorar de manera independiente la indicación de

b.4 Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo

terapia preventiva en pacientes con TBC latente que

descontinua por 30 días consecutivos o más. Incluye al

pertenezcan a siguientes grupos de riesgo: VIH, enfermedad

paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo

renal crónica, neoplasia de cabeza y cuello, hematológicas,

descontinua. También se considera fracaso si se demuestra

corticoterapia

ampliación de resistencia a una fluoroquinolona o inyectable.

personas con imagen de fibrosis apical residual que no

crónica,

diabetes,

gastrectomizados

o

recibieron tratamiento, o algún grado de inmunosupresión. DEFINICION

DE

TUBERCULOSIS

SEGÚN

PATRON

DE

RESISTENCIA

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS

PATRON DE RESISTENCIA

DEFINICION

Pansensible

Sensibilidad

Todo paciente con tuberculosis debe de recibir una atención a

todos

los

integral durante todo el tratamiento (Enfermería, servicio social,

medicamentes de primera línea por

psicología, salud sexual y reproductiva, evaluación nutricional).

pruebas

1.

de

sensibilidad

Esquema TBC pansensible

convencional. Monoresistente

Resistencia a un solo medicamento antituberculoso

Poliresistente

Resistencia

a

2

o

más

medicamentos antituberculosos sin cumplir

criterio

de

tuberculosis

multidrogo resistente Multidrogo resistente

Resistencia simultánea a Isoniacida y

rifampicina

por

Donde H: Isoniacida

R: Rifampicina

E: Etambutol

Z:

Pirazinamida Tabla 3. Drogas usadas en esquema Pansensible y eventos adversos

pruebas

convencionales. Extensamente resistente

Resistencia Isoniacida,

simultánea rifampicina,

a una

fluoroquinolona y a un inyectable de segunda

línea

(capreomicina,

kanamicina o amikacina).

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Mejores médicos. RESULTADO DE

ESQUEMA

PRUEBAS

EMPIRICO

DURACION

TB H resistente

2(REZLfx)/7 (RELfx)

Diario

por

9

meses TB R resistente

6

-8

(HELfXKmEtoCs)/ 12

Diario por 12 a 18 meses

(HELfxEtoCS) TB

H

y

R

resistente

6

-8

(HELfXKmEtoCs)/ 12

Diario > = 18 meses

– 16 (HELfxEtoCS) Adaptado de NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN Fuente: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.

INTEGRAL

DE

LAS

TUBERCULOSIS.

PERSONAS

AFECTADAS

POR

MINSA. Perú. 2013

MINSA. Perú. 2013

-

La duración del tratamiento es 6 meses. Sin embargo, puede variar

TUBERCULOSIS EN GRUPOS ESPECIALES

en los siguientes casos:

1.

Compromiso neurológico, osteoarticular: La duración es de 1 año

La gestante diagnosticada con tuberculosis es de alto riesgo. El

con fase 2 diaria

tratamiento es con esquema pansensible. Los medicamentos de

1era fase: 2 meses (HRZE) diario

primera línea son seguros en el embarazo y lactancia. Drogas de

2da fase: 10 meses (HR) diario

2da línea deben evaluarse en base a riesgo – beneficio. 2.

-

Tuberculosis en gestantes

Tuberculosis y lactancia

Paciente VIH: La duración del tratamiento es por 9 meses, con 2da

El diagnóstico NO contraindica la lactancia. La madre debe usar

fase diaria

mascarilla mientras da de lactar.

1era fase: 2 meses (HRZE) diario

En caso de TBC MDR o XDR está contraindicada la lactancia

2da fase: 7 meses (HR) diario

directa. Puede recibir la lecha extraída manualmente. 3.

2.

Tuberculosis Perinatal

El recién nacido, de madre con TBC, debe ser evaluado

Esquema TBC resistente

Los medicamentos antituberculosos se clasifican en grupos de

clínicamente para detectar signos de infección perinatal y debe

acuerdo a su eficacia, propiedades y evaluación clínica de su

remitirse la placenta para estudio. Ante la sospecha de TB

efectividad antituberculosa. Tabla 4 y 5.

congénita se debe de realizar radiografía de tórax y muestras para

Tabla 4. Drogas Antituberculosas

baciloscopia y cultivo (Aspirado gástrico, aspirando endotraqueal, líquido cefalorraquídeo, sangre, secreciones y otros). De no tener

GRUPO

MEDICAMENTOS

Grupo 1: Agentes de 1era

Isoniacida,

rifampicina,

evidencia de TBC congénita se iniciará terapia preventiva con

Línea

etambutol,

pirazinamida,

Isoniacida. En caso diagnosticarse TBC congénita se iniciará el tratamiento de manera inmediata.

rifabutina, estreptomicina Grupo 2: Agentes inyectables

Kanamicina,

de segunda línea

capreomicina

Grupo 3: Fluoroquinolonas

Levofloxacino

Amikacina

y

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Esta se puede dar en contexto de diseminación hematógena (TBC

(Lfx),

miliar), reactivación pulmonar o en caso de una enfermedad pulmonar activa.

moxifloxacino

Meningitis Tuberculosa

Etionamida(Eto),

línea bacteriostáticos orales

(Cs), ácido paraminosalicilico

Forma severa de tuberculosis, y considerada una emergencia

(PAS)

médica.

Grupo 5

Clofazimina, amoxicilina/ac.

cicloserina

1.

Grupo 4: Agentes de 2da

linezolid, Clavulanico,

De

curso

subagudo,

crónico

que

afecta

fundamentalmente la base del cráneo acompañada de afectación de pares

craneales.

Las manifestaciones clínicas

varían

meropenem,

dependiendo de cuan temprana es la enfermedad que va desde

imipenen/cilastina, dosis altas

parálisis de pares craneales, confusión, meningismo entre otros.

de

El diagnostico se basa en la sospecha clínica y estudio de líquido

Isoniacida,

bedaquilina,

cefalorraquídeo, donde se evidencia pleocitosis a predominio

delamanid, tioridazina. Adaptado de NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN

linfocitario, hipoglucorraquia y proteinorraquia. El tratamiento debe

INTEGRAL

ser instaurado ante la sospecha clínica con drogas de primera

DE

TUBERCULOSIS.

LAS

PERSONAS

AFECTADAS

POR

línea asociada a corticoides sistémicos para disminuir la tasa de

MINSA. Perú. 2013

secuelas. Dentro de las complicaciones se puede evidenciar Tabla 5: Esquemas de tratamiento según patrón de Resistencia

Página | 12

vasculitis, infarto cerebral, hidrocefalia y muerte.

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Mejores médicos. 2.

Pleuritis tuberculosa

Forma de presentación menos frecuente. El diagnóstico es todo

La presentación clásica es la efusión pleural. Las manifestaciones

un desafío por ser una forma paucibacilar, requiriendo llegar a la

clínicas son dolor pleurítico, malestar general, sudoración

biopsia para confirmar diagnóstico.

nocturna, tos, baja de peso entre otros. El diagnostico se basa en

Actualmente no se recomienda el uso rutinario de corticoides

el estudio del líquido pleural que tiene características de exudado

sistémicos. Sin embargo, puede ser útil en pacientes con

a predominio linfocitario, con estudio de ADA e interferón gamma

efusiones pericárdicas grandes o signos tempranos de pericarditis

elevado.

constrictiva.

Para el diagnóstico definitivo se requiere la realización de biopsia

8.

pleural (por aguja cerrada o videotoracoscopia) para su evaluación

Se da por diseminación hematógena o contigüidad por TBC

histopatológica y realización de cultivo (Bajo rendimiento por ser

intestinal. Siendo el íleo distal y ciego las zonas más frecuentes.

una forma paucibacilar) y PCR.

En el diagnostico se sugiere medir el ADA y el IFN-Y.

El tratamiento se realiza con drogas de primera línea.

9.

3.

Tiene diversas presentaciones como el Lupus vulgaris, eritema

Tuberculosis Miliar

Se da por diseminación hematógena, más frecuente en paciente

Peritonitis

Cutánea

indurado de bazin entre otros.

con algún grado de inmunosupresión. Clínicamente se manifiesta

B) BRONQUITIS AGUDA

con síntomas constitucionales y fiebre.

ETIOLOGÍA

Para diagnostico toman cultivos de sangre, esputo, medula ósea

• El 95% de los casos es de etiología vírica.

(positivo en más del 50% de casos), orina (buena rentabilidad diagnostica). La radiología muestra patrón micronodular (miliar) y

CLÍNICA

usualmente el PPD es negativo.

• Los síntomas principales son tos, con o sin expectoración, de menos

El tratamiento es el mismo que en las otras formas de

de 3 semanas de duración.

presentación, y se indica tratamiento con corticoides sistémicos en

• Habitualmente aparece en pacientes jóvenes con inmunidad normal.

caso evidenciarse insuficiencia respiratoria o insuficiencia adrenal.

• La reagudización de una bronquitis crónica suele ser de origen

4.

bacteriano, con una duración >3 semanas, fiebre y frecuentemente

Tuberculosis genitourinaria

Se produce por diseminación hematógena. La enfermedad se

aparece en pacientes con otras comorbilidades.

extiende por la vía urinaria hasta uréteres, vejiga y órganos genitales. Dentro de los síntomas más frecuentes se encuentra la

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

piuria acida,

• La presencia de fiebre, expectoración verdoso y duración elevado del

bacteriuria y cultivos

negativos

(Triada de

Colombino), asociada a síntomas miccionales y hematuria. El

cuadro nos harán sospechar una etiología bacteriana.

diagnostico se basa en el aislamiento de la micobacteria. Hay que tener en cuenta que la baciloscopia de orina puede dar falso

TRATAMIENTO

positivo al tenerse micobacterias saprofiticas (M. Smegmatis).

• La bronquitis aguda no complicado requiere tratamiento sintomático

En casos de afectación de órganos reproductores en el varón el

(salvo que se sospeche infección bacteriana) y no precisa antibióticos.

sitio más frecuente es el epidídimo, y en la mujer las trompas de

• La bronquitis aguda complicada requiere tratamiento antibiótico

Falopio.

(amoxicilina-clavulánico, macrólidos o quinolonas).

5.

Tuberculosis osteoarticular – Mal de Pott

Afecta fundamentalmente a la columna dorsal. Usualmente

C) BRONQUIOLITIS DEL LACTANTE

compromete 2 cuerpos vertebrales. Dentro de sus características

• Etiología: La causa más frecuente de bronquiolitis en el niño es el virus

está la destrucción de los cuerpos vertebrales que ocasiona dolor

respiratorio sincitial. Adenovirus

y cifosis. Puede haber presencia de abscesos fríos. El manejo se

• Clínica: pródromos de vías respiratorios superiores (fiebre, rinorrea

basa en el tratamiento con drogas de primera línea, y el manejo

acuoso, estornudos, etc.). Tos, disnea, sibilancias, taquipnea, tiraje

quirúrgico solo se reserva para casos específicos. Sitios menos

subcostal, alargamiento de la espiración, crepitantes y sibilancias

frecuentes son la cadera y rodillas.

diseminados.

En todos los casos el tratamiento es por 1 año.

• La radiología cursa con atrapamiento aéreo.

6.

• En el tratamiento la medida terapéutico primordial es el oxígeno.

Adenitis tuberculosa

Forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. El lugar más

Ribovirina aerosolizada en pacientes graves.

frecuente es a nivel de ganglios cervicales (Escrófula) o puede presentarse como adenopatías generalizada. Característicamente

D) INFECCIÓN PULMONAR POR "PSEUDO-HONGOS"

es una adenopatía no dolorosa, de consistencia gomosa que se

• Actinomyces isroelii es una bacteria anaerobio Gram positiva. Formas

fistuliza de manera espontánea y drena material caseoso.

clínicas: cérvico – facial (más frecuente), torácica, abdominal y pélvica.

7.

El pus contiene "granos de azufre". Se trata con penicilina.

Pericarditis

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Mejores médicos. • Nocardia asteroides es una bacteria, aeróbico Gram positivo ácido -

neumonía por Pneumocystis corinii es la broncoscopia con lavado

alcohol resistente. La Nocardiasis se trata TMP-SMX / Minociclina /

alveolar. Pneumocystis se tiñe con Giemsa y con metenamina de plata.

Amikacina / Cefotaxima.

• La neumonía por Pneumocystisc orinii se trata con trimetropim sulfometoxazol

(cotrimoxazol).

Como

alternativa

se

utiliza

lo

E) ENFERMEDAD PULMONAR POR HONGOS

pentamidina por vía intravenoso. Asociar corticoides.

-ASPERGILLUS

• La profilaxis primaria está indicada en los pacientes con SIDA ó VIH

• La Bronquioloalveolitis alérgica extrínseca se produce por Aspergillus

positivos con linfocitos CD4 inferiores a 200 / microlitro. Se realiza con

clavatus (manipuladores de la malta).

cotrimoxazol oral diariamente (es el régimen más efectivo) o

•

por

pentamidina aerosolizado mensualmente. Se han descrito afecciones

hipersensibilidad a A. fumigatus (no es una infección). El diagnóstico

La

Aspergilosis

broncopulmonar

extrapulmonares en pacientes con SIDA que recibían pentamidina

viene dado por 5 criterios mayores o 4 mayores y 2 menores. Los

aerosolizado como profilaxis de la pneumocistosis pulmonar. La

criterios mayores o primarios para el diagnóstico de aspergilosis

profilaxis primaria se puede suspender en pacientes con tratamiento

broncopulmonor alérgica son asma bronquial crónico, infiltrados

antirretrovirol que presenten uno carga viral suprimida ( 200 células/ microL durante un mínimo de 3 - 6 meses.

bronquiectasias

alérgica

proximales

se

(única

produce

causa

de

bronquiectasias proximales), eosinofilia periférica, aumento de la lgE,

• Profilaxis secundario (profilaxis de recurrencias): todos los pacientes

reactividad cutánea inmediato y precipitinas séricas frente a Aspergillus.

con SIDA que hayan tenido una neumonía por P. carinii deben recibir

Los criterios secundarios para el diagnóstico de aspergilosis

profilaxis secundaria.

broncopulmonor alérgica son cultivo de aspergillus en el esputo, tapones mucosos en el esputo y reactividad cutánea semirretardada.

D)PARÁSITOS PULMONARES

La aspergilosis broncopulmonar alérgica se trata con corticoides.

• Etiología: El quiste hidatídico está producido por Equinococcus

• La patología más frecuentemente asociada a aspergilomas es la

granulosus (es un cestodo).

tuberculosis.

• La localización más frecuente del quiste hidatídico es el hígado,

• La Aspergilosis invasivo suele afectar a pacientes neutropénicos o con

seguido del pulmón.

patología pulmonar crónica. Aparecen hifas tabicadas de rápido

El tratamiento es la exéresis quirúrgica. En casos inoperables,

progresión y tropismo vascular. La aspergilosis invasivo se trata con

albendazol.

itroconazol. E) NEUMONIA Y ABSCESO PULMONAR. -HISTOPLASMA

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad

• La mayoría de las infecciones por histoplama son asintomáticas.

infecciosa

• Puede provocar asma extrínseco en personas sensibilizadas.

tiene una incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes

También enfermedad diseminado aguda y laringitis crónica.

por

• La radiografía de tórax más frecuente en la histoplasmosis es una o

con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC

más granulomas calcificados. las calcificaciones en diana son casi

requieren

patognomónicas, asociado a ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares

alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados

calcificados.

Intensivos

• La histoplasmosis diseminada se trata con Anfotericina B / ltrAconazol.

global de la NAC está en alrededor del 10%. Además del sexo, la edad y

respiratoria año.

aguda

Esta

incidencia

ingreso

aumenta

hospitalario

(UCI). la

que

y

La

estacionalidad,

mortalidad la

enfermedad

-PNEUMOCYSTIS

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes, el consumo excesivo

• Epidemiología: La inmunodeficiencia de mayor prevalencia en el

de alcohol y de tabaco, la comorbilidad cardiovascular y renal, y la

mundo es el SIDA. La infección oportunista más frecuente del SIDA es

desnutrición, se asocian con una mayor incidencia de NAC.

la neumonía por pneumocystis carinii.

El diagnóstico etiológico es del 40 al 60% por lo que su manejo es

• La clínica de la neumonía por Pneumocystis carinii puede ser

netamente empírico. Sin embargo, es reconocido que el AGENTE

indolente, de semanas de evolución. Comienzo crónico e insidioso, con

ETIOLÓGICO MÁS COMÚN es el Streptococo pneumoniae. Exiten

tos seca. Posteriormente disnea intensísima. La auscultación pulmonar

gérmenes llamados atípicos (por no presentar la clínica común de la

es prácticamente normal.

neumonía streptocócica: no fiebre, no tos productiva, Etc). Entre ellos

• La radiología de la neumonía por Pneumocystis corinii presenta

mencionaremos:

infiltrados bilaterales perihiliares sin adenopatías ni derrame. La

Legionella pneumophila entre los principales.

analítica de la infección por Pneumocystis corinii en VIH+ suele mostrar

El Stafilococo aureus es uno de los más agresivos y aunque no es

linfocitos CD4 inferiores a 200 / microlitro y LDH aumentada. La DLCO

patognomónico es considerado como un agente que produce Bulas y

está disminuido. El diagnóstico definitivo requiere la demostración de P.

Abscesos (importante recordarlo en el examen)

carinii en el esputo inducido o una muestra de BAL o biopsia transbronquial. La técnica con mayor rentabilidad diagnóstica en la

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Mycoplasma

pneumoniae,

Coxiella

Burnetii,

Mejores médicos. determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos, y para evaluar su evolución. la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de la NAC son limitados. La rentabilidad de la tinción de Gram y del cultivo del esputo aumenta cuando se realizan en muestras respiratorias tomadas mediante medios invasivos, llegando a ser positivas en el 60% de los casos e incluso mayor en los pacientes graves. Los hemocultivos en la NAC sólo son positivos en un pequeño porcentaje y no siempre condicionan la modificación del tratamiento La utilidad de las manifestaciones clínicas, de la exploración física y de

inicial.

las pruebas de laboratorio en el diagnóstico de la NAC es controvertida. En una revisión en pacientes adultos con diagnóstico radiológico de NAC se ha observado un bajo rendimiento de estos aspectos, aunque en el caso de algunos signos (frecuencia cardiaca y respiratoria y temperatura) y parámetros de laboratorio (leucocitosis y proteína C reactiva [PCR]) dependía del punto de corte. Solo en pacientes ambulatorios, la presencia de tos, fiebre, taquicardia y crepitantes a la auscultación aumentaba la probabilidad de diagnóstico radiológico de NAC hasta un 50%.

*Escalas pronósticas y decisión de ingreso hospitalario.

Sin embargo en el examen físico el SOPLO TUBÁRICO es típico de

Para decidir la hospitalización de un paciente se requiere valorar la

Neumonía así como también la auscultación de crépitos.

gravedad, y para esto tenemos los índices de gravedad o escalas de

Radiografía de Tórax: Es el examen básico y más importante para hacer

pronóstico, cuyo propósito es categorizar a los pacientes en diferentes

el diagnóstico de Neumonía. De forma típica la imagen de un

niveles o grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer

consolidado de patrón alveolar es visto en als neumonías por

dentro de los 30 días y brindar soporte a la decisión clínica. Los índices

Streptococo.

más utilizados son el PSI y el CURB-65 con sus variantes (CURB y CRB-65). Escala PSI

De: «Atlas de Pathologie thoracique», Jean Claude Humbert, 2007 Los marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria (PCR y procalcitonina [PCT] han sido los más estudiados), su utilidad se limita, por el momento, a complementar las escalas pronosticas en la decisión del ingreso hospitalario y a la valoración de la gravedad del paciente hospitalizado. Evaluación

del

oxígeno

arterial

(pulsioximetría

u

oximetría)

La determinación de la oxigenación arterial mediante pulsioximetría u oximetría es importante en la evaluación en el primer nivel asistencial de los pacientes con NAC. As, algunos de los índices pronóstico, como

De:

«Neumonía

adquirida

el Pneumonia Severity Index (PSI), incluyen la evaluación con

Bronconeumología 2010

en

la

comunidad»,

Archivos

de

pulsioximetría. la radiografía de tórax es de gran utilidad para establecer su

La mortalidad a los 30 días en el grupo de validación en las categorías

diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones,

I a V fue del 0,1, 0,6, 0,9, 9,3 y del 27%, respectivamente, sin diferencias

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Mejores médicos. significativas

previas.

Es importante en este punto señalar que el tratamiento varía mucho

Así, en las clases I-III se agrupan los pacientes con NAC leve y un

respecto

a

las

2

cohortes

dependiendo de la resistencia propia del medio, es así que en lugares

riesgo bajo de mortalidad ( < 3%), en la clase IV se incluyen pacientes

de la sierra peruana habrá diferencias en cuanto a resistencia de los

con riesgo intermedio de morir (8-10%), mientras que la clase V la

gérmenes comparando a Lima, y así entre países latinoamericanos y

conforman pacientes con elevado riesgo de morir (27-31%). De acuerdo

mucho más del Perú con Estados Unidos y Europa.

con esta clasificación, se aconseja tratamiento ambulatorio en las

Presentamos a continuación las recomendaciones según la guía

clases I y II, excepto que exista hipoxemia. Se recomienda ingreso a

Nacional

unidades de observación de corta estancia en la clase III, e ingreso hospitalario en clases IV y V. CURB - 65 El índice CURB-65, acrónimo de Confusión, Urea > 44 mg/dl, Respiratory rate > 30 rpm, Blood pressure (presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial diastólica < 60 mmHg) y edad > 65 años, esta escala permite clasificar a los pacientes en 3 niveles de riesgo o gravedad: a) bajo: entre 0 y 1 punto, cuya mortalidad es inferior al 2%; b) intermedio: con una puntuación de 2 y una mortalidad inferior al 10%, y c) alto: con una puntuación entre 3 y 5 puntos y una mortalidad del 22%. De acuerdo con esta escala, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la hipoxémia o la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax.

De: Guía de Práctica Clínica SPEIT y OPS Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, 2009 Las guías internacionales nos sugieren: En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser tratados ambulatoriamente, el espectro del tratamiento antimicrobiano debe abarcar las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y L. pneumophila. Para los pacientes con NAC que ingresan en una sala de hospitalización, el tratamiento empírico recomendable sera el siguiente: a) administración de una quinolona en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía oral o intravenosa), o b) combinación de una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilinaclavulanato con un macrólido.

De:

«Neumonía

adquirida

en

la

comunidad»,

Archivos

de

Bronconeumología 2010.

Absceso pulmonar El absceso de pulmón es una lesión necrosada y cavitada del parénquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso. El material purulento contenido en el interior de la lesión encuentra salida al exterior a través del árbol bronquial, por lo que se origina un nivel hidroaéreo en su seno. Los abscesos pulmonares se pueden dividir en primarios y secundarios dependiendo

de

la

existencia

o

no

de

procesos

subyacentes que los favorezcan como es el caso de las neoplasias broncopulmonares, Tratamiento

ambulatorio

los

abscesos

postquirúrgicos,

la

inmunosupresión, las infecciones extrapulmonares, el embolismo pulmonar o los émbolos sépticos por endocarditis. Los abscesos

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Mejores médicos. primarios se deben generalmente a la aspiración de microorganismos de la orofaringe y suceden en pacientes previamente sanos.

¿Cuáles son los agentes etiológicos de la neumonía en los pacientes mayo-res de 60 años inmunocompetentes?

S. pneumoniae, virus, H. influenzae, aerobios Gram negativos y S. aureus. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente de la neumonía en los pacientes neutropénicos? Lysteria monocitogenes. ¿Cuáles son les tres agentes de la neumonía lobar?

S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae.

Medicine. 2010;10(67):4582-6 Clínica. Los síntomas que sugieren enfermedad infecciosa pulmonar son la fiebre y la tos con expectoración purulenta. Suelen asociarse síntomas sistémicos, lo que evidencia la existencia de un curso subagudo/crónico,

como

la pérdida de peso, la sudoración nocturna y la anemia. La radiografía posteroanterior de tórax es fundamental para el diagnóstico cierto. En la fase inicial, la imagen de radiología es la de un proceso neumónico. Posteriormente aparecerá una imagen cavitada, de tamaño superior a los tres centímetros, con nivel hidroaéreo en su interior y una zona

de

perineumonitis en la periferia. A veces lo que se aprecia es un infiltrado parenquimatoso pulmonar con múltiples lesiones cavitadas de menos de 2 cm, que es lo que denominamos neumonía necrotizante. A la hora de instaurar el tratamiento antibiótico debe tenerse en cuenta el

absceso

se adquirió en la comunidad o en el hospital. A pesar de que se ha demostrado

más

de

un

germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras

partes

Penicilina sódica cristalina: 1 a 2 millones de U. Cada 6 horas. Clindamicina: 600 miligramos IV cada 6 horas hasta mejorar, y luego 300mg. ¿Cuáles son los datos clínicos de la neumonía intersticial? Crepitación, patrón obstructivo (FEV1/FVC menor de 70%) e imagen de “vidrio despulido”. ¿Cuál es el pH del empiema? Menor a 7.4 ¿Cuál es la epidemiología del absceso pulmonar?

Tratamiento. si

¿Cuál es el tratamiento de la neumonía por anaerobios?

de

los casos son gérmenes anaerobios. Algunos autores recomiendan un mínimo de 3 semanas de tratamiento. El tratamiento estándar actual más recomendado para gérmenes anaerobios es la clindamicina, que suele darse en un principio por vía intravenosa en dosis de 600 mg cada 8 horas seguido de 150-300 mg por vía oral cada 6 horas. También se recomienda como tratamiento empírico de elección para estos procesos la asociación de clindamicina a una aminopenicilina con un inhibidor de las betalactamasas que suele ser amoxicilina + clavulánico en dosis de 2 g/200 mg cada 8 horas por vía intravenosa para su posterior paso secuencial a la vía oral en dosis de 1 g/125 mg cada 8 horas.

Ocurre principalmente sujetos propensos a la aspiración (cualquiera que curse con estado de conciencia alterado). ¿Cuál es la imagen radiológica del absceso pulmonar? La cavidad solitaria de pared gruesa con consolidación periférica y nivel hidroaéreo. ¿Cuáles son los segmentos pulmonares más afectados por el absceso pul-monar y la neumonía por aspiración? Los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y el superior y basal de los inferiores. ¿Cuáles son las enfermedades cavitarias pulmonares? La granulomatosis de Wegener, la tuberculosis, la micosis, el cáncer y el infarto pulmonar. ¿Cuál es la imagen radiológica de la neumonía necrosante? Múltiples cavidades dentro de un área de condensación.

VILLACARDS – NEUMO RM EXTRAORDINARIO 2020 ¿Qué síndrome corresponde a la neumonía lobar?

¿Qué drogas causan fibrosis pulmonar?

El síndrome de condensación pulmonar.

El busulfán, la bleomicina, la nitrofurantoína, la ciclofosfamida, las sales de oro y el metotrexate.

¿Qué síndrome corresponde a la neumonía intersticial o bronquiolitis? El síndrome de rarefacción pulmonar.

¿Qué otros nombres recibe la neumonitis por hipersensibilidad? Alveolitis alérgica extrínseca o respuesta pulmonar al polvo orgánico.

¿Qué síndrome corresponde a la bronconeumonía o neumonía

Es una reacción de hipersensibilidad tipo III.

lobulillar? Los estertores difusos, que no forman un síndrome.

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Mejores médicos. ¿A qué se le llama neumonía eosinofílica (Síndrome de Löeffler)?

adenocarcinoma. El cáncer de pulmón más frecuente en pacientes que

Es una neumonía por hipersensibilidad en la que hay un infiltrado eo-

nunca han fumado y en jóvenes es el adenocarcinoma.

sinofílico pulmonar y eosinofilia periférica. Los agentes casuales

La causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario maligno es el

pueden

adenocarcinoma. El cáncer de pulmón relacionado

233

ser

parásitos

(filarias,

nematelmintos),

fármacos

(hidralazina, nitrofuran-toína) y hongos (Aspergillus), aunque la mayoría

más frecuentemente con cicatrices pulmonares es el adenocarcinoma.

son idiopáticas.

El cáncer de pulmón que invade más frecuentemente la pleura es el adenocarcinoma.

TUMORES PULMONARES

• El carcinoma bronquioloalveolor es un subtipo de adenocarcinoma. El

1.- TUMORES PULMONARES BENIGNOS

cáncer de pulmón que puede producir ocasionalmente expectoración

1.1. TUMOR CARCINOIDE

seroso

• Epidemiología: Tumor pulmonar benigno o de baja malignidad más

hidroelectrolíticas

frecuente es el carcinoide (En Perú manejamos más casos de

reproduce células mucosecretoras bronquiolares, columnares, o

Hamartoma). No se relaciona con el tabaco. Suele darse antes de los

cuboideas, que lapizan los septos alveolares.

40 años.

• La localización más frecuente del carcinoma epidermoide pulmonar

• Etiología: Deriva de células APUD (Kulchitsky), que contienen

son los lóbulos superiores. La causa más frecuente de síndrome de

gránulos de neurosecreción. Son lesiones endobronquiales de

Pancoast es el carcinoma epidermoide. La causa más frecuente de

crecimiento lento y habitualmente localización central.

hipercalcemia por secreción ectópica de PTH es el carcinoma

• Clínica: La forma clínica de presentación más frecuente en el tumor

epidermoide. La causa más frecuente de masa maligna cavitada es el

corcinoide pulmonar es un síndrome obstructivo (tos, disnea,

carcinoma epidermoide. El tipo histológico de cáncer de pulmón con

sibilancias, neumonías, atelectasia). Hemoptisis frecuentes (50%). Se

mejor pronóstico (en general) es el epidermoide.

asocia raramente a síndrome carcinoide (2%). El carcinoide abdominal

• El cáncer de pulmón de peor pronóstico es el de células pequeñas. El

produce valvulopotías en el lado derecho del corazón. El carcinoide

carcinoma oat-cell (células de avena) es un subtipo de carcinoma de

pulmonar puede producir valvulopotías en el lado izquierdo del corazón.

células pequeñas. El cáncer de pulmón que más frecuentemente se

• Diagnóstico: Radiología y Broncoscopia con toma de biopsia (son

asocia a síndromes paraneoplásicos (Cushing, ADH, gastrina, VIP,

lesiones muy vascularizadas).

calcitonina, Eaton-Lambert) es el de células pequeñas. El cáncer de

• Tratamiento: quirúrgico (resección del tumor).

pulmón que por su precoz metastatización se considera no susceptible

V.

muy

abundante, es

el

que

cause

incluso

bronquioloalveolar.

alteraciones

Microscópicamente

de tratamiento quirúrgico y se trata de entrada con poliquimioterapia es el de células pequeñas.

1.2. HAMARTOMA • Ante un nódulo pulmonar solitario con calcificaciones en palomitas de maíz hay que pensar en un hamartoma. Suelen ser asintomáticos.

2.4. CLÍNICA • El síntoma más frecuente del cáncer de pulmón es lo tos (75%) y la

2.-CARCINOMA BRONCOGÉNICO

hemoptisis (50%, la causo más frecuente de hemoptisis en el adulto

2.1. EPIDEMIOLOGÍA

fumador es el cáncer de pulmón). El cáncer de pulmón de localización

• El cáncer más frecuente del varón es el cáncer de próstata. La causa

central puede cursor con parálisis recurrencial unilateral, síndrome de

más frecuente de muerte por cáncer en ambos sexos es el cáncer de

vena cava superior, etc.

pulmón.

• La localización más frecuente de las metástasis del carcinoma de pulmón son los huesos. La prueba de elección para la detección de

2.2. ETIOLOGÍA

metástasis óseas es la gammagrafía ósea (indicada si síntomas o

• La causa más frecuente de cáncer de pulmón es el tabaco. El factor

fosfatasa alcalina alta). Los tumores más frecuentes del hueso son los

más importante en la prevención del cáncer de pulmón es dejar de

metastátícos.

fumar. 15 años después de dejar de fumar, el riesgo de los exfumadores

• Los tumores más frecuentes del sistema nervioso central son

se aproxima al de los no-fumadores. El consumo de cigarrillos se ha

metastásicos. El carcinoma cerebral metastásico más frecuente es el

asociado a cáncer de pulmón, páncreas, vejiga urinaria y cuello del

de pulmón.

útero. La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un 70%

• Los tumores pleurales más frecuentes son metastásicos. Los

mayor que entre los no fumadores.

carcinomas pleurales metastásicos más frecuentes son los originados

• Otras causas: hidrocarburos policiclicos, asbesto, cromo, níquel.

en pulmón y mama.

• Oncogenes relacionados: "myc" para el oot-cell, "ras" para el

• Los tumores de pared torácica más frecuentes son los metastásicos.

adenocarcinoma.

• Las metástasis en médula óseo cursan con anemia, trombopenia, hematíes fragmentados y presencia de normoblostos y mielocitos en el

2.3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

frotís sanguíneo.

• El tipo más frecuente de cáncer de pulmón es el adenocarcinoma. El

• El síndrome paraneoplásico más frecuente en el cáncer de pulmón es

cáncer de pulmón más frecuente en mujeres no fumadoras es el

el síndrome general (astenia, anorexia, pérdida de peso).

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Mejores médicos. • La anomalía esquelético más frecuente en el cáncer de pulmón es la

• Toda adenopatía mediastínica de más de 1 cm descubierto en el

acropaquia (es más frecuente en cánceres no de células pequeñas).

estudio previo a la intervención del cáncer de pulmón (TAC), requiere

Los cánceres de pulmón que producen más frecuentemente

biopsia por mediastinoscopia o mediostinostomía. La mediastinoscopia

osteoartropotía hipertrófico néumico son el carcinoma epidermoide y el

no sirve para biopsiar tejido mediastínico localizado cerca de la porción

adenocarcinoma. Cursa con acropaquias, artralgias y engrosamiento

proximal del bronquio - tronco izquierdo. Si hay parálisis completa del

perióstico.

nervio recurrente, el tumor se considera irresecable, por lo que no está

• Los síndromes paraneoplásicos neuromusculares más frecuentes son

indicado la mediastinoscopia en el estudio de extensión.

los neuropatías periféricos.

• La presencia de células malignas en un derrame pleural indica

• El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome autoinmune

inoperabilidad. Ante un exudado pleural con citología negativo está

pseudomiasteniforme por anticuerpos contra los canales de calcio del

indicado la toracoscopia.

botón presináptico. No mejora con la neostigmina y sí mejora con la repetición, guanidina y el calcio. Afecta a musculatura proximal. Curso

2.6. ESTADIAJE

con ROT disminuidos, sensibilidad normal y boca seca. El cáncer de

• El estadiaje del cáncer de pulmón microcítico distingue entre:

pulmón que más frecuentemente produce síndrome de Eaton-Lambert

- Estadio limitado: susceptible de tratamiento con quimioterapia y

es el carcinoma oat-cell.

radioterapia de tórax.

• Síndromes cutáneos: Dermotomiositis, Polimiositis (más frecuentes en

- Estadio avanzado (70%): Sólo se trata con quimioterapia.

oat-cell) y Acantosis nigricans.

• Estadiaje del cáncer de pulmón NO microcítico: T2: tumor de más de

• Síndromes digestivos: Pseudo-obstrucción intestinal crónica en

3 cm y hasta 7 cm, que invade pleura visceral, con neumonía

carcinoma de células pequeñas.

obstructivo asociada (no de todo el pulmón), al menos 2 cm alejado de

• La glomerulonefritis más frecuente en el cáncer de pulmón es la

la corina. T3: tumor de más de 7 cm, con afectación de la pared torácica,

glomerulonefritis membranosa.

nervio frénico, síndrome de Pancoast, atelectasia obstructiva de todo el

• El cáncer de pulmón que se asocia más frecuentemente a síndromes

pulmón, afección del bronquio principal o menos de 2 cm de la carina o

paraneoplásicos endocrinos es el de células pequeñas.

con nódulos satélites en el mismo lóbulo. T 4: tumor con invasión del

• El cáncer de pulmón que más frecuentemente produce síndrome de

mediastino o carina, vértebras, corazón y grandes vasos, nódulo satélite

Cushing por secreción ectópica de ACTH es el de células pequeñas. El

en otro lóbulo del mismo pulmón, parálisis completa del nervio

síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH presenta

recurrente y síndrome de vena cava superior. N3: metástasis en

adelgazamiento (en lugar de obesidad), hiperpigmentación, edema,

ganglios

curva de glucemia patológica, HTA, alcalosis metabólica hipokaliémica,

paratraqueales ipsilaterales o subcarinales. N3: metástasis en ganglios

niveles de ACTH y cortisol superiores a los del Cushing "típico",

contra laterales o supraclaviculares. M1b: metástasis hematógenos

ausencia de respuesta a la supresión con altos dosis de dexametasona

intratorácicos (nódulos en otro pulmón o pleura y derrames). M1b:

y ausencia de respuesta de ACTH a la estimulación con CRF o

metástasis hemotógenas extratorácicas.

hiliAres

ipsilaterales.

N2:

metástasis

en

ganglios

metopirona. • El cáncer de pulmón que más frecuentemente produce síndrome de

2.7. TRATAMIENTO

secreción inadecuada de ADH es el de células pequeñas. Produce

• Las decisiones terapéuticas más importantes en el cáncer de pulmón

hiponatremia.

se toman en base al tipo de tumor: de células pequeñas o no de células

• El cáncer de pulmón que más frecuentemente produce hipercalcemia

pequeños.

por secreción ectópica de PTH es el carcinoma epidermoide. La causa

• El tratamiento del carcinoma microcítica en estadio limitado es la

más frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados son los

quimioterapia asociada a radioterapia torácico. El tratamiento en el

tumores malignos.

estadio diseminado se realiza con poliquimioterapia. La irradiación

•

El

cáncer

de

pulmón

que

más

frecuentemente

produce

gonadotropinas es el de células grandes.

craneal profiláctica disminuye el riesgo de metástasis cerebrales en el carcinoma de células pequeños que haya tenido una regresión completa.

2.5. DIAGNÓSTICO

, Tratamiento del cáncer NO de células pequeñas: El único tratamiento

• El cáncer de pulmón periférico se puede presentar en lo radiografía

con potencial curativo en el cáncer de pulmón es la cirugía.

como cavitación de contorno externo mal definido, pared gruesa y

El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadio I y II es

contorno interno mamelonado. Ante todo absceso pulmonar en adulto

la exéresis quirúrgico. Las principales contraindicaciones para la cirugía

fumador que no desaparezca tras el tratamiento, hay que descartar

curativa en el cáncer de pulmón son las metástasis (M1), síndrome de

cáncer de pulmón. La causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario

vena cava superior, lesión del nervio recurrente (parálisis de cuerdas

en mayores de 45 años es el cáncer de pulmón.

vocales), lesión del frénico (parálisis del diafragma), síndrome de

• La broncofibroscopia es la prueba diagnóstico imprescindible tras la

Horner, derrames pleurales malignos y metástasis al pulmón

exploración clínica y radiológico (sobre todo en tumores centrales). La

contralateral. Tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en

causa más frecuente de obstrucción endobronquial es el cáncer de

estadio III B (T4 ó N3): la combinación de quimioterapia y radioterapia

pulmón.

en un cáncer de pulmón no microcítico estadio III B ha mejorado la

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Mejores médicos. supervivencia media, comparada con radioterapia exclusiva de 10 o 14

• Tratamiento: Un nódulo pulmonar solitario debe ser extirpado con

meses. Tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadio IV

prontitud si no se puede probar que es benigno. El tratamiento de un

(M1): quimioterapia si el paciente tiene buen estado general y

nódulo pulmonar solitario en un paciente de edad superior a 35 años,

radioterapia en los lugares sintomáticos para descompresión por

sin diagnóstico, debe ser la toracotomía diagnóstico y terapéutico.

crecimiento tumoral: por ejemplo, en metástasis cerebral único. • En un paciente con una metástasis cerebral única y accesible, y sin evidencia de otras metástasis, puede estar indicado la cirugía de resección de la metástasis. En un paciente con taponamiento cardiaco por derrame neoplásico se debe hacer perícardiocentesis. En los derrames pleurales recidivantes de origen tumoral, el tratamiento más efectivo es la pleurodesis químico. 2.8. PRONÓSTICO • La supervivencia del cáncer de pulmón es del 14% a los 5 años. 2.9. TUMOR DE PANCOAST • La localización del tumor de Pancoast es el vértice pulmonar. • La clínica del tumor de Pancoast es dolor torácico y cervicobraquial, síndrome de Claude-Bernard-Horner; ptosis, miosis, enoftalmos por invasión del tronco simpático. • El tratamiento del tumor de Pancoast es lo radioterapia con posterior resección radical. 2-10. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR • La causa más frecuente de síndrome de la vena cava superior es el carcinoma broncogénico de lóbulo superior derecho (y de ellos el carcinoma de células pequeños). • Es un criterio de irresecabilidad. 3.-CARCINOMA TRAQUEAL • El tumor traqueal más frecuente es el carcinoma epidermoide. 4.-MESOTELIOMA MALIGNO • Epidemiología: El mesotelioma más frecuente es el maligno. La localización más frecuente del mesotelioma maligno es la pleura. • Etiología: Exposición al asbesto o amianto. Al contrario que para la asbestosis, para el mesotelioma maligno pleural no es necesaria uno exposición continuada al asbesto. El tabaco aumento el riesgo de padecer cáncer de pulmón, pero NO de mesotelioma. • Los síntomas cardinales del mesotelioma maligno son el dolor torácico y la disnea progresiva. • La radiografía de tórax más frecuente del mesotelioma maligno es un derrame pleural unilateral, o menudo masivo. Puede no desplazar el mediastino al lodo opuesto. El método diagnóstico más específico es lo microscopía electrónico del material de biopsia. 5.-NÓDULO PULMONAR SOLITARIO • La causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario son los granulomas. • Los criterios de malignidad para un nódulo pulmonar solitario son: edad superior a 35 años, márgenes mal definidos, fumador, exposición al asbesto, ausencia de ciertos patrones de calcificación, crecimiento y tamaño superior a 2 cm.

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