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RESIDENTADO MÉDICO 2019 FASE I: UCI DÍA 01

DR. JESÚS ROLANDO DE LA JARA CORDERO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

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Intoxicaciones

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TOXICOLOGÍA

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Contraindicaciones para la emesis • Con relación al tóxico: • Agente convulsivante. • Ingestión de hidrocarburos: GASOLINA, QUEROSENO, TINER. • Agentes corrosivos. ACIDOS Y ALCALIS. • Con relación al paciente: • Paciente inconsciente o comatoso • No responde a la inducción del vómito • Paciente con convulsiones.

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Lavado Gástrico • Consiste en introducir una sonda gástrica en el estómago mientras el paciente se coloca en la posición de decúbito lateral izquierdo con la cabeza en un nivel más bajo que los pies. • Después de extraer el contenido gástrico, se administran y se retiran 10 a 15 ml/kg (hasta 250 ml) de solución salina para el lavado. Este procedimiento se continúa hasta que el líquido del lavado se recupere claro. • Las complicaciones del procedimiento son el traumatismo mecánico del estómago o el esófago, la aspiración pulmonar del contenido gástrico y la estimulación del nervio vago

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Carbón activado • En un documento de los criterios de la American Academic of Clinical Toxicology para el empleo del carbón activado en una sola dosis, se comunica la opinión de que el carbón en una sola dosis no se debe administrar sistemáticamente en el tratamiento de los pacientes intoxicados y que sólo se debiera evaluar su uso si una persona ha ingerido una sustancia potencialmente tóxica hasta una hora antes de la administración del carbón activado • La superficie del carbón activado contiene un ambiente de carbono, como grupos carbonilo e hidroxilo, que pueden fijar sustancias tóxicas. La dosis recomendada suele ser 0.5 a 2 g/kg de peso corporal, hasta una dosis máxima tolerada de 75 a 100 g. Como una estimación aproximada, 10 g de carbón activado se espera fijen alrededor de 1 g del fármaco.

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SUSTANCIAS NO ADSORBIDAS POR EL CARBON ACTIVADO

SUSTANCIAS ADSORBIDAS POR EL CARBON ACTIVADO

Antidepresivos tricíclicos Benzodiazepinas Carbamazepina Digitoxina Fenobarbital Fenilbutazona Fenitoina Nadolol Metotrexate Salicilatos Teofilina

Cáusticos Cianuro Etanol Etilenglicol Hidrocarburos Hierro Metanol Litio

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Alcalinizar o acidificar la orina • ALCALINIZACION (ácidos debiles) • ACIDIFICACION (bases débiles) • Administrar NaHCO3

5 mEq/kg.

• Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora • Mantener el pH urinario entre 7.5 y 8.5.

• INDICACIONES • SALICILATOS • FENOBARBITAL

• Acidificación de la orina con: ACIDO ASCÓRBICO • Mantener un flujo de orina de 300-500 mL/hora • Mantener el pH urinario entre 5.5 y 6.5. • INDICACIONES • ESCOPOLAMINA • ANFETAMINAS

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PARACETAMOL • La toxicidad depende de uno de sus metabolitos (N-acetil-pbenzoquinoneimina) que se forma al metabolizarse por vía oxidativas en el hígado, y un poco en el riñón, a través del CYP2E1 y en menor proporción del CYP3A4, CYP2A6 y CYP1A2. • A dosis tóxicas, los sistemas de conjugación con glucurónido o sulfato, que constituyen el 85% de la metabolización a dosis terapéutica, se saturan, lo que incrementa la vía alternativa (oxidativa) y por tanto se genera más metabolito tóxico, lo que sobrepasa la capacidad neutralizante del glutation. • La eliminacion es principal renal, el 90 % de la dosis ingerida es eliminada en 24 horas. • Con sobredosis puede producirse daño hepático y renal. • Raras: hepatitis; cólico renal (con dosis altas o uso prolongado en pacientes con insuficiencia renal severa), insuficiencia renal (disminución súbita del volumen urinario); agranulocitosis, trombocitopenia,anemia, dermatitis alérgica, piuria estéril.

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Intoxicación por paracetamol • Ocasionado por el NAPQI (nacetil-p-benzoquinona) • Trastornos gástrico son indicio de la gravedad potencial de la intoxicación. • Elevación de las transaminasas a partir de aproximadamente 12 a 36 h después de la ingestión. • Las indicaciones clínicas de la lesión hepática se manifiestan al cabo de dos a cuatro días, dolor subcostal derecho, hepatomegalia dolorosa, ictericia y coagulopatia. • Las alteraciones renales o la insuficiencia renal declarada pueden presentarse.

23/08/2018

Nombre y apellido del docente.

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Intoxicación por paracetamol • Generalmente se da con dosis mayores a 7.5 g aunque valores más de 4 g ya pueden producir estos síntomas • La N-acetilcisteína es utilizada para destoxificar a la NAPQI • Una dosis de carga oral de 140 mg/kg se administra, seguida de la administración de 60 mg/kg cada 4 h hasta completar 17 dosis. • Dosis endovenosa de 150 mg/kg mediante infusión en 12 ml de dextrosa a 5% en el curso de 60 min, seguida de 50 mg/kg mediante infusión intravenosa en 500 ml de dextrosa al 5% en 4 h y luego 100 mg/kg mediante infusión intravenosa en 1 000 ml de dextrosa a 5% en 16 h.

23/08/2018

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COCAINA – MANIFESTACIONES CLINICAS

• Estimular el SNC y el aparato cardiovascular, de forma similar a las anfetaminas y a otros simpáticomiméticos. • Cualquier vía de administración puede dar lugar a sobredosis. El inicio del cuadro suele ser precoz (minutos después del consumo) pero la duración es habitualmente breve (horas). • El uso de cocaína y alcohol potencia y prolonga los efectos de la cocaína.

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COCAINA – ANALITICA

TOXICOLOGICA

• Los laboratorios de toxicología pueden identificar cocaína (en las primeras 6-8 horas post-dosis). La cocaína se metaboliza con gran rapidez de modo que si se encuentra cocaína, la sobredosis es muy reciente (< 8 horas). • Dada la frecuente asociación de consumo con otras drogas, solicite siempre un screening general de drogas.

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COCAINA - TRATAMIENTO • AGITACIÓN: diazepam, midazolam o clonazepam EV lento. • TAQUICARDIA: El primer tratamiento es la sedación del paciente con diazepam (sublingual, oral o iv lento) o midazolam. • BRADICARDIA: La bradicardia con QT largo requiere taquicardizar

al paciente con una perfusión de isoprenalina, por el riesgo de torsadas de pointes; descarte la hipomagnesemia. • ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES: Sedación del paciente con diazepam o midazolam iv lento, porque con ello se frena la descarga

de

simpáticomiméticos.

Para

las

arritmias

supraventriculares utilice verapamilo (5-10 mg, iv) o diltiazem (20

mg, iv) o adenosina (6-12 mg, iv). Cardioversión si precisa.

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COCAINA - TRATAMIENTO • HIPERTENSION: El primer tratamiento, es la sedación del paciente con diazepam (5-10 mg, oral o sublingual) o midazolam (5-10 mg, intramuscular o iv lento), porque con ello se frena la descarga simpaticomimética. • Si no se controla con estos fármacos, puede utilizarse la nitroglicerina iv (10 mcg/min), la fentolamina iv (0,4 mg/min) o el nitroprusiato iv (0'5-5 mcg/Kg/min). El propranolol en particular y los betabloqueantes en general, están contraindicados. • Pueden usarse antagonistas del calcio, pero no siempre resultan eficaces. La hipertensión puede ser una auténtica emergencia hipertensiva con presiones arteriales medias de 200 mmHg que han de ser tratadas enérgicamente, por el riesgo de encefalopatía hipertensiva, rotura aórtica, etc.

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BENZODIACEPINAS La intoxicación por BZD es habitualmente leve o moderada. Su potencial gravedad viene determinada, por la asociación con otros fármacos o con el etanol, por la patología previa (especialmente respiratoria) y por la edad (mayor gravedad y, sobre todo, mayor duración de las manifestaciones, a partir de los 60 años).

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INTERACCIONES “El hipnótico ideal deberá tener comienzo rápido de acción cuando se ingiera a la hora de acostarse; acción lo suficientemente sostenida para facilitar el sueño durante toda la noche, y no mostrar acción residual alguna en la mañana siguiente.”

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

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EFECTOS SECUNDARIOS • Obnubilación, cansancio, incremento del tiempo de reacción, incoordinación motora, deficiencia de las funciones mentales y motoras, confusión y amnesia anterógrada. • Además pueden presentar debilidad, cefalea, visión borrosa, vértigo, náusea y vómito, molestias epigástricas y diarrea; son menos frecuentes artralgias, dolor retroesternal e incontinencia

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

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BENZODIAZEPINAS - TRATAMIENTO • Flumazenilo es el antídoto específico. Esta indicado en el diagnóstico diferencial del coma de causa no conocida, y también cuando hay una razonable sospecha clínica de que se trata de una intoxicación moderada o grave (pacientes en coma, con ausencia de respuesta verbal y/o Glasgow < 12). • Dosis: 0.2 mg EV hasta máximo 1mg. Resedación hasta 3 mg. • Si el paciente está consciente o con un Glasgow > 12, aunque tenga una analítica positiva de benzodiacepinas o afirme que ha tomado una gran sobredosis, no hay que administrar el antídoto.

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Serotonina

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

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SEROTONINERGICOS

Mejores M Me jjo orre es mé m médicos. édi dicos. co os. s.

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OPIOIDES Y OPIACEOS • TRIADA CLASICA 95%

COMA DEPRESION RESPIRATORIA

MIOSIS

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OPIOIDE Y OPIACEO • La mayoría de los opiáceos son detectables en orina. Pueden encontrarse también adulterantes y otros tóxicos asociados. • La naloxona se indica en los pacientes en coma (Glasgow < 12) y/o con depresión respiratoria (10 ug/kg/min: Predominan los efectos a 1 adrenérgicos llevando a la vasoconstricción arterial y elevación de presión arterial • La Dopamina aumenta la Presión Arterial en 24% en pacientes con shock séptico (mediana: 15ug/kg/min)

«Inotrope and Vasopressor Therapy of Septic Shock”Critical Care Clinics of North America, 2009

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Noradrenalina • Más potente y efectiva que la dopamina • Incrementa la presión arterial con poco aumento de gasto cardíaco (10 – 15%) • Dosis usual: 0,01 – 3,3 ug/kg/min

Dobutamina • Dosis en shock séptico de 2 a 28 ug/kg/min • Incrementa la FC en 9 a 23%

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«Surviving sepsis: going beyond the guidelines”, Annals of Intensive care, 2011

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«Surviving sepsis: going beyond the guidelines”, Annals of Intensive care, 2011

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• Terapia inotrópica • Corticoides • Transfusiones • Plasma fresco congelado • Ventilación mecánica • Bicarbonato • Úlceras de estrés • Anticoagulación • Alimentación

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FOD

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«Fever of Unknown Origin: An Evidence-Based Review”, The American Journal of the Medical Sciences, October 2012 Mejores médicos.

«Protocolo diagnóstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin focalidad infecciosa” Medicine 2014

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«Protocolo diagnóstico diferencial del paciente con fiebre aguda sin focalidad infecciosa” Medicine 2014

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Primera etapa • Anamnesis y exploración física minuciosas: recoger datos laborales, de aficiones, de exposición ambiental, de cirugía previa, de viajes, de hábitos tóxicos, sexuales y alimenticios, de fármacos, de contactos con otros enfermos o con animales, etc. En la exploración buscar signos cutáneos, soplos cardiacos, adenomegalias y organomegalias, masas abdominales, etc., y debe completarse con un estudio de fondo de ojo. • Estudio básico de laboratorio: hemograma, hemostasia, VSG, bioquímica plasmática y urinaria elementales, PCR, proteinograma, sedimento urinario, 2 Tandas de hemocultivos, urocultivo, serologías para Salmonella, Brucella, Coxiella burnetti, CMV, VEB y Lúes. Determinación de sangre oculta en heces, Mantoux, Rx tórax y ECO abdominal. • Según el caso: serología para VIH (paciente en edad reproductora o con factores de riesgo), ANA (mujeres y si hay datos sugestivos de enfermedad sistémica) frotis sanguíneo y examen de gota gruesa (si hay viajes a 78 determinados países), serología frente a virus de la hepatitis (si existe alteración de la bioquímica hepática), Cultivo de esputo y BK, coprocultivo (si hay datos a estos niveles). • Ecocardiografía (si soplos u otros datos que hagan sospechar endocarditis).

• Confirmar la existencia de fiebre para descartar que esta sea ficticia. • Marcadores tumorales en mayores de 65 años.

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Segunda etapa • Reexplorar con frecuencia buscando algún signo nuevo. • Repetir Rx tórax, exámenes básicos de laboratorio, cultivos de sangre y orina. GAB (para valorar equilibrio ácido-base y el intercambio de gases). • Pasadas 3 semanas, repetir serologías para virus.

• Si toma fármacos, suspender los no imprescindibles, para descartar fiebre de origen medicamentoso. • Si hay adenopatías significativas, se puede realizar biopsia ganglionar.

• Si > de 50 años y VSG elevada: biopsia de arteria temporal. • Ampliar estudio inmunológico: ANA, FR, Anti-ENA, ANCA. • Estudio de BK en sangre y orina. • TAC de tórax y abdomen. • Ecocardiografía.

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Fármacos implicados en desarrollo de fiebre COMUN

MENOS COMÚN

RARO

Atropine Amphotericin B Asparaginase Barbiturates Bleomycin Methyldopa Penicillins Cephalosporins Phenytoin Procainarnide Quinidine Salicylates Sulfonamides (including Interferon

Allopurinol Azathioprine Cimetidine Hydralazine Iodides lsoniazid Rifampin Streptokinase lmipenem Vancomycin Nifedipine NSAlDs Metoclopramide

Salicylates (therapeutic doses) Corticosteroids Aminoglycosides Macrolides Tetracyclines Clindamycin Chloramphenicol Vitamin preparations

«Drug fever”, Infectious disease clinics of North Americca, March 1996

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Tercera etapa • Exploración ORL y ginecológica. • Rx de senos paranasales, sacroilíacas (sacroileitis infecciosa o espondilitis anquilosante) y panórex dental (buscando abscesos). • Hormonas tiroideas, cortisol, ECA (si sospecha de sarcoidosis). • Transito intestinal (enfermedad de Crohn, linfomas). • Colonoscopia o enema opaco (cáncer de colon). Si se sospecha se realizará en etapas previas. • Biopsias de médula ósea y de hígado (esta última primero si hay alteración de la biología hepática). • Pruebas funcionales respiratorias (por ejemplo, para sarcoidosis, aunque la presentación habitual altera la Rx de tórax, da afectación ganglionar o cutánea).

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Tercera etapa • Otros estudios serológicos (Toxoplasma, Yersinia, Leptospira, Chlamydia,

Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi). • Gammagrafías con Galio o Indio (abscesos, sarcoidosis). • Gammagrafía ósea (metástasis, osteomielitis), y pulmonar de ventilaciónperfusión

(TEP). • Fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar. • TAC craneal y de senos paranasales. Punción lumbar (adelantándolos en

caso de cefalea). • Gastroscopia (enfermedad de Whipple), mamografía, EMG (sospecha de patología sistémica).

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Cuarta etapa • Arteriografía renal y mesentérica (ante la sospecha de PAN). Flebografía,

RMN pélvica. • Biopsias de piel, músculo y nervio (si hay una firme sospecha de vasculitis sistémica).

• Si persiste sospecha diagnóstica: se podría repetir la biopsia de la arteria temporal o la biopsia hepática.

Mejores médicos. Llegados a este

punto la actitud a seguir depende del estado clínico del paciente. Si éste es bueno y no tiene perdida ponderal, puede pararse el estudio y someter al enfermo a vigilancia ambulatoria. Por el contrario, si el estado general se deteriora cabe recurrir a la laparoscopia y en último extremo a la laparotomía exploradora (si tiene dolor abdominal) y/o a instaurar un tratamiento empírico de prueba: • Cuando ocurra un rápido deterioro del estado del paciente se puede instaurar tto antituberculoso (la TBC miliar es una causa frecuente de FOD, que tiene además una elevada mortalidad). • En ancianos en los que se sospecha arteritis temporal, a pesar de biopsia negativa, se puede iniciar de forma empírica, y siempre descartadas otras causas, tratamiento con corticoides. • También es razonable probar con aspirina si se sospecha enfermedad de Still. • El naproxeno puede ser útil para diferenciar la fiebre neoplásica, que suele responder a este fármaco, de la debida a otras causas. La hospitalización sólo está indicada cuando el enfermo presenta mal estado general y transitoriamente para realizar ciertas exploraciones invasivas.

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Causas de FOD en el Hospital Arzobispo Loayza 2011 - 2014 CAUSA MÁS FRECUENTE DE FOD

N° de casos (porcentaje)

INFECCIOSA

28 (46,7%)

Tuberculosis

10 (16,6%)

- Multisistémica - Renal - Peritoneal

Cortesía del Dr. Jorge Huarin

- Ósea - Pancreática Endocarditis Abscesos Abdominal Brucelosis

5 (8,3%) 3 (5%) 2 (3,3%)

Otros

8 (13,3%)

INMUNOLÓGICA

14 (23,3%)

Enfermedad de Still del adulto Vasculitis

4 (6,6%) 3 (5%)

Lupus Eritematoso Sistémico

2 (2,3%)

Otros

5 (8,3%)

NEOPLASICA Linfoma No Hodgkin Cel B

10 (16,7%) 3 (5%)

Linfoma de Células T

2 (2,3%)

Leucemia Aguda

2 (2,3%)

Otros NO DIAGNOSTICO

3 (5%) 8 (13,3%)

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Diagnóstico • Más del 50% de los pacientes permanecen sin diagnóstico, la mayoría estable. • Seguimiento expectante • Pruebas de laboratorio periódicas, preferentemente coincidiendo con fases sintomáticas. • Fiebres recurrentes de más de un año de duración no suelen ser de origen infeccioso. Es importante remarcar el origen étnico del paciente y su ocupación, animales y fármacos prescritos. Deben examinarse con detenimiento la piel, auscultación pulmonar y supervisar la temperatura.

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Nutrición Artificial

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Definiciones – Aumento de residuo gástrico. Volumen de dieta aspirada a través de una sonda nasogástrica, que se considera indicativo de íleo gástrico. El volumen más utilizado es el de 200 ml. El residuo se verifica cada 8-24 h. – Broncoaspiración. Se define como el paso de contenido nutricional a la vía aérea. Son frecuentes las regurgitaciones de escaso volumen (silentes), aunque las significativas que producen insuficiencia respiratoria aguda oscilan entre el 1-4%. Su etiología está relacionada con alteraciones de la deglución en enfermos neurológicos y, en los enfermos con nutrición gástrica, por aumento en el volumen de residuo gástrico secundario a la disminución en su vaciamiento. – Diarrea. Trastorno que consiste en el aumento del número y volumen de las deposiciones diarias, con evacuación de heces líquidas o semilíquidas. Las heces pueden presentar moco, sangre, pus o cantidad excesiva de grasa, dependiendo de su etiología. En el paciente crítico se considera como tal 5 o más deposiciones diarias o un volumen total estimado en 24 h superior a 2.000 ml.

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Nutrición enteral en UCI ƒ

La nutrición enteral de soporte debe iniciarse en pacientes críticos que no son capaces de mantener un adecuado volumen de ingesta (Grado C)

ƒ

Es preferido a la nutrición parenteral en pacientes críticos (Grado: B)

ƒ

Debería iniciarse dentro de las 24 – 48 horas (Grado C)

ƒ

En pacientes de UCI ni la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos ni la presencia de flatos o heces son requeridos para el inicio de alimentación enteral (Grado B)

ƒ

Puede usarse alimentación gástrica o entérica. Se usa enteral si hay intolerancia a la gástrica o alto riesgo de aspiración (Grado C) o si hay gran cantidad de residuo gástrico (Grado E)

«Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in adult critically Ill patient”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Jun 2009

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Nutrición enteral en UCI ƒ

Debe vigilarse el riesgo de aspiración

ƒ

Pacientes intubados: elevación de cabecera 30 – 45° (Grado C)

ƒ

Pacientes de alto riesgo de aspiración o intolerantes a sonda gástrica deberían seguir un régimen de infusión continua (Grado D)

ƒ

Se pueden utilizar agentes procinéticos según criterio clínico (Grado C)

ƒ

Si existe diarrea y se han descartado causas como agentes hiperosmolares, Clostridium difficile se puede beneficiar con una fórmula semi elemental proteica (Grado E)

«Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in adult critically Ill patient”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Jun 2009 Mejores médicos.

Inicio ƒ

ƒ ƒ

ƒ ƒ ƒ

Se debe empezar tratando de cubrir el 30 al 50% del requerimiento nutricional, lo que equivale a 25 – 50 ml/h y aumentar el aporte de 15 a 20 ml/h cada 24 horas. Lograr meta nutricional en 48 a 72 h. Si no se logra en 5 a 7 días debería complementarse con Nutrición parenteral Se considera éxito si el aporte nutricional del paciente cubre >80% del requerimiento con nutrición enteral exclusiva al día 7 de tratamiento Debe suspenderse 6 a 8 horas antes y reiniciar 6 a 8 horas después de procedimientos en nutrición enteral gástrica. Debe suspenderse 4 horas antes y reiniciar 4 horas después de procedimientos en nutrición enteral transpilórica

«Guías prácticas de soporte nutricional en unidades de cuidados intensivos e Intermedios”, Sociedad Chilena de Medicina Intensiva y Asociación Chilena de Nutrición, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Carbohidratos: 45 – 65% Proteínas: 10 – 35% Grasas: 25 – 35%

Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook, University of Virginia Health System, 2011

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Vademécum 2013 Abbott Nutrition

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Vademécum 2013 Abbott Nutrition

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Pancreatitis aguda ƒ

La nutrición enteral en Pancreatitis aguda grave reduce niveles de endotoxemia, traslocación bacteriana y el número de colonias en el páncreas.

ƒ

Reducción en mortalidad, complicaciones infecciosas y estancia hospitalaria.(Ib)

ƒ

Inicio en 24 a 48 horas pasado la resuscitación inicial

ƒ

Las dietas oligoméricas y poliméricas son igualmente bien toleradas (IIb)

ƒ

Existe una ventaja teórica a favor de la dieta semielemental al contener péptidos pequeños y lípidos de cadena media que no precisan enzimas pancreáticas para ser digeridas pero en opinión de expertos se pueden utilizar dietas poliméricas (IV)

«Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso SEMICYUC – SENPE”, Medicina Intensiva, 2011 Mejores médicos.

Vademécum de productos 2012 Nutricia - Bagó

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Hiperglicemia y Diabetes Mellitus ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Preferible a la parenteral Sobrenutrición: favorece resistencia a insulina y disfunción hepática ADA: Fórmula estándar (50%) o pobre en carbohidratos (33 – 40%) European Association for the Study of Diabetes: (45 – 60%) Carbohidratos de bajo índice glucémico (almidón) y los MUFA (ácidos grasos monoinsaturados)

«Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso SEMICYUC – SENPE”, Medicina Intensiva, 2011 Mejores médicos.

Vademécum 2013 Abbott Nutrition

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Vademécum 2013 Abbott Nutrition

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Vademécum 2013 Abbott Nutrition

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Evaluación del paciente en UCI

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