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• Carla Andrea Villalobos Navarro

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Respirador Oral 1. Orgánico - Causa obstructiva - Tabique desviado, pólipos - Asma -Adenoides- amígdalas hipertróficas -Alergias 2. Funcional - Trastorno neuromuscular - Hábito de respirador oral 3. Funcional de base orgánico - post operatorio 4. síndrome de respirador oral Características: - Alteraciones faciales: hiperplasia tercio medio, ojeras, palidez, labio superior corto, inferior evertido, resecos, narinas estrechas, hipotonía musculatura pericular y masticatoria, boca abierta, lengua baja, paladar alto. - Alteraciones posturales: adelantamiento cabeza, escapular aladas, pecho hundido, hiperlordosis lumbar, abdomen prominente, rodillas en valgum, pie plano - Alteraciones atencionales, trastornos del sueño por mala oxigenación - Alteraciones psicológicas Asociado a: - Deglución atípica - Dislalias - Hipoacusia - Alteraciones del lenguaje - Alteraciones respiratorias, atencionales, posturales Derivaciones: -ORL, Kinesiólogo, traumatólogo, Odontólogo, pediatra o broncopulmonar, neurólogo, psicólogo Intervención 1. esquema bucal 2. postura 3. propiocepción texturas, olores, temperatura 4. terapia muscular miofacial, Ktaping, masoterapia

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño un patrón respiratorio adecuado OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Que el niño logre un modo respiratorio nasal OBJETIVOS OPERACIONALES: 1. Que el menor tome conciencia de los distintos patrones respiratorios 2. Que el menor logre una adecuada postura durante la respiración 3. Que el menor logre una adecuada tonicidad muscular peribucal durante la respiración 4. Que el menor adquiera propiocepcion de su cavidad nasal y oral 5. Que el menor adquiera adecuada posición lingual durante la respiración 6. Que el menor adquiera un cierre labial durante la respiración 7. Que el niño logre generalizar su modo de respiración nasal EJEMPLOS: 1.1 Explicarle como funciona la nariz (mediante videos, libros, imágenes, etc) 1.2 Mostrar a los padres y al niño las alteraciones y los cambios posibles 1.3 Colocando su mano a una distancia prudente de las narinas para que sienta la salida del aire por vía nasal. 2.1 Que el niño concientice y mostrarle todas las veces que no este bien. 3.1 Mostrarle al niño las diferentes zonas de su cara. 3.2 A través de la adaptación de postura labial y lingual (trabajando con distintas texturas estimulando diferentes puntos articulatorios para mejorar la elevación y cierre labial) 4.1 Mediante paletas con texturas 5.1 Pidiéndole al niño que lleve el ápice lingual hasta las comisuras labiales, que produzca sonidos imitando el galope de un caballo, que realice un recorrido con la lengua por la arcada dentaria superior e inferior por dentro y por fuera y que ejecute succión de mejillas y que las infle. 6.1 Mediante masoterapia 6.2 Mediante praxias 6.3 Mediante ejercicios orales con peso 7.1 Actividades para la casa

Evaluaciones: 

Observación clínica: desde el momento que ingresa a la consulta: o Existe expresión triste o cansado o Mirada perdida y sin brillo o Sialorrea (escape excesivo de saliva) o Halitosis (boca abierta= caries= mal olor) o Coordinación fono-respiratoria alterada (preguntas pueden ser dirigidas al niño como por ejemplo preguntarle el nombre, cuántos años tiene, en que curso va, etc) o Postura corporal o Modo respiratorio en reposo (se puede observar mientras entrevisto a los padres)

 Anamnesis  Anamnesis más detallada, en la cual voy a preguntar: o ¿Tiene enfermedades respiratorias? ¿Cuáles? (presencia de alergias, etc) o ¿Qué tipo de tratamiento para problemas respiratorios fueron realizados? o ¿Cuáles fueron los resultados? o ¿Cuáles fueron las reacciones y la eficiencia del tratamiento? o ¿Hay personas en la familia con problemas respiratorios? o ¿Es alérgico a que y hace cuanto tiempo? o ¿Existe disminución del olfato y el gusto? o ¿Existe malos hábitos, como uso prolongado de mamadera o succión dedos u objetos? o ¿Ronca en la noche, moja la almohada o cabecera? (para ver como es la conducta del niño o ¿Presenta dolores de oídos u otitis recurrentes? o ¿Presenta pie plano o alguna dificultad de postura corporal? 

Evaluación de OFA:

 Principal énfasis en: 1. Permeabilidad nasal o maniobra de Rozenthal(ocluir una de las narinas del paciente y se le pide que respire sin que el abra la boca) o Espejo de glatzel(medio para reflejar el paso de aire por narinas, cual es la cantidad de aire que pasa por la nariz y si existe permeabilidad o no) 2. Descripción de amígdalas o Tamaño (se cuantifica el grado de acuerdo al espacio que ocupa desde los pilares hacia la úvula) Grado o: amígdalas ubicadas detrás del pilar Grado 1: ocupa un 25% del espacio entre la línea media y el pilar. Grado 2: del 25% al 50 % del espacio Grado 3: del 50% al 75% del espacio Grado4: 75% o más o Aspectos ( ver si presenta infección, si presenta alguna coloración distinta 3. Descripción y funcionalidad labial (como están los labios si están en contacto o no, cual es la tonicidad, si el labio superior esta corto, si el inferior esta evertido, como están insertos los frenillos labiales) o Frenillo, tonicidad, posición de cierre o Praxias labiales (protrusión, eversión, distensión, vibración labial)

4. Descripción paladar o Paladar alto u ojival o normal 5. Descripción y funcionalidad lingual o Frenillo, tonicidad, posición de reposo (se le pregunta al niño donde siente que esta su lengua) o Praxias linguales (movimientos laterales, vibración, chasquido, recorrido con el ápice por el paladar) 6. Descripción de la oclusión o Clase de angle o Tipo de mordida (mordida abierta anterior, mordida lateral, over bite y over jet)  Evaluación de Habla:  Algunos fonemas pueden estar más alterados como: - Palatales: /y/ - /ch/ - /ñ/ - Alveolares: /n/ - /l/ - /r/ - /rr/ - Dentales: /t/ - /d/ - /s/  Instrumentos a utilizar:  Instrumento TAR ( test de articulación a la repetición)  Screening articulatorio fonológico (SAF) (3 a 6.11 años)  Habla espontanea: o conversación o mediante contador de cuentos o descripción de laminas 

Deglución:

 Evaluar deglución de distintas consistencias: solido, semisolido y líquido. Se registra presencia de: o Interposición lingual (para evaluarlo se utiliza la maniobra del labio evertido) o Contracción de la musculatura periorbicular o Contracción del mentón e interposición del labio inferior o Movimientos de cabeza (para ayudar el paso del bolo alimenticio) o Ruidos o Residuos 

Otras evaluaciones: o Otoscopia o Lenguaje

Sugerencias a la familia:  Automatizar el proceso de una forma más lúdica a través de condicionamiento.

Deglución Atípica Movimiento inadecuado de la lengua o de otras estructuras que participan en el acto de deglutir, durante la fase oral, en ausencia de alteraciones estructurales de la cavidad oral. Sólo una alteración de la función. 1. malos hábitos 2. respirador oral Formas de deglución atípica: - Con interposición lingual - Contracción de los labios - Escape de alimentos - Falta de contracción de maseteros - Contracción del mentón o interposición del labio inferior - Movimientos del cuello Deglución Adaptada: Patrón era adecuado anteriormente, respiran por nariz Intervención: idealmente de forma paralela o luego del tratamiento dental. 1. esquema bucal 2. praxias 3. patrón deglutorio compensatorio  boca abierta, semi cerrada, cerrada y bajando labio Derivaciones: Odontopediatra, kine, psicólogo… (igual que en Resp oral) Sugerencias a la familia: Automatizar el proceso de una forma más lúdica a través de condicionamiento.

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño unauna deglución madura. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Que el niño logre movimientos adecuados de las estructuras bucales en la fase oral de la deglución. OBJETIVOS OPERACIONALES 1. Que el menor logre una propiocepcion bucal 2. Que el menor logre una sensibilidad bucal 3. Que el menor logre realizar praxias linguales, faciales y de mejillas relacionadas con la deglución 4. Que el menor logre aumentar su tonicidad orofacial a través de ejercicios de soplo 5. Que el menor logre una adecuada posición de la lengua durante la deglución 6. Que el menor logre realizar praxias ápico linguales 7. Que el menor una deglución adecuada de diferentes consistencias 8. Que el menor logre generalizar una deglución adecuada.

EJEMPLOS: 2.1 Estimular mediante masoterapia al menor la zona perioral 7.1 Favorecer la alimentación del menor con diferentes consistencias (act: pedirle una “n” con la boca cerrada y labios relajados, y que trague sin que la lengua se mueva) *enviar trípticos informativos de cómo favorecer el fortalecimiento de la musculatura bucal con la realización de ejercicios praxicos. *Que la familia logre realizar ejercicios en casa para así generalizar y presentar una conducta funcional la mayor parte de las veces que el mejor deglute.

Evaluaciones: Observación clínica Anamnesis: - Hábitos bucales: Uso de chupete, mamadera, succión digital, Bruxismo, Briquismo (apretar los dientes),Onicofagia - Aspectos alimenticios: Amamantamiento o alimentación artificial, edad del destete, alimentación actual, desarrollo de la consistencia alimenticia, preferencias alimenticias, masticación, tiempo de duración de la alimentación  Evaluación de las estructuras (morfológicos y posturales): OFAS activos y pasivos  Evaluación miofuncional (tonicidad y movilidad)  Tonicidad: Palpación y observación  Movilidad: Ejecución práxica  Evaluación de la deglución con diversas consistencias  Líquidos  Sólidos En base a esto se ven las funciones prelingüísticas. Es fundamental considerar otros aspectos: Edad del paciente, Oclusión, Respiración

DISLALIA Definición: “trastorno consistente sistemático y/o asistemático de la articulación por: sustitución, distorsión u omisión de 1 o varios fonemas” Laura Bosch Clasificación: dislalia evolutiva o fisiológica, orgánica, audiógena o funcional  según Pilar Pascual DISLALIA ORGÁNICA 1. Por alteración dental - mordida abierta, cruzada, invertida - mal posición dentaria - ausencia - diastema exagerado entre IC superiores 2. Por paladar ojival - respirador oral - malos hábitos - genético

Distorsión fonemas - dentales /d/, /t/,/s/ - labiodentales /f/ - vibrantes /r/, /rr/ (por escape de aire)

Distorsión fonemas - palatales /ch/, /ll/

3. Velo - 2° a IVF (preoperatorio) - Aprendizaje velo /g/,/k/,/j/ - Incompetencia velofaringea - Fisura submucosa (triada)

Sustitución de fonemas de alta presión - Golpe glótico /p/,/t/,/k/ - Fricativa faríngea /f/,/s/ - Úvula bífida - invaginación musculatura velar escotadura en “v” - Zona translúcida (muesca velar)

4. Frenillo sublingual corto no funcional Fonemas * Evaluación: - ápico alveolares: vibrantes /r/,/rr/y líquidas /l/ - Color: rojo/blanquecino - ápico dentales /d/, /t/ -Palpación: fibroso/normal -Funcionalidad: mov laterales/arriba, abajo/ chasquido

5. Audiógena - Disfunción tubaria - Otitis recurrentes

Trastorno del lenguaje y habla 2° a déficit auditivo

EVALUACIÓN 1. Observación Clinica 2. Anamnesis 3. Evaluación de OFA: - Examen externo: - Nariz: permeabilidad (test de Rosental: se le ocluye una narina con el pulgar y se cuentan 8 inspiraciones. El paciente no debe abrir la boca. Se realiza en ambos lados). - Labios. - Examen Intraoral: - Rebordes alveolares: mordida, arcada dentaria, frenillo labial superior. - Lengua: tamaño, posición, movimiento, frenillo sublingual1 . - Paladar óseo: fisurado, alto, plano, ojival. - Paladar blando: anatomía, úvula, función en fonación, cierre velo faríngeo (espejo de Glatzel2). - /a/ /a/ /a/ movilidad. - repetición de /pa/ /pa/ /pa/ Funcionalidad. - Amígdalas: hipertróficas, asimétricas, ausentes. - Funciones prelinguísticas: - Mecánica respiratoria: modo y tipo (en reposo y fonación). - Deglución: interposición lingual, succión de labios, disminución de contracción de maseteros, ruidos, movimientos cervicales asociados. -

Anatomía y funcionalidad: Praxias verbales y no verbales (aisladas y en secuencia)

4. Evaluación de la articulación propiamente tal: - Lenguaje espontáneo. - TAR. - SAF (parte articulatoria) 5. Evaluación de bases funcionales de la articulación: - Discriminación auditiva: - Identificación de sonidos no verbales. - Identificación de sonidos verbales: test de Wepman; TEDAF. - Habilidad motora de lengua, labios y paladar blando. (Praxias). - Cantidad, control y dirección del soplo (en casos de articulación poco intensa y en dislalias de fonemas explosivos y vibrantes). - Cantidad (potencia): usar vela a distintas distancias intentando apagar la vela. - Control (flujo): usar pajilla para soplar intentando que la vela no se apague. - Dirección: seguir la llama de una vela en distintas direcciones. - Respiración.

1Evaluación

de frenillo sublingual: 1º en reposo, observar inserción. 2º en reposo, palpar frenillo (para detectar si está fibroso, duro); 3º realizar praxias linguales (elevación, propulsión, chasquido lingual). 4º fonoarticulación (fonema /l/ /r/…);5º deglución (adosamiento lingual al paladar). Ante un frenillo corto, alrededor de dos sesiones fonoaudiológicas bastarán para detectar si es posible lograr un mayor estiramiento del frenillo. Cuándo recomendar frenectomía: después de los 3 años cuando tienen alteraciones graves en la elevación linguo-apical y repercusiones a nivel fonoarticulatorio. O bien, en etapas anteriores por problema en funciones prelinguísticas (succión). 2 Evaluación con espejo de Glatzel: 1º índice máximo de nasalidad /m/; 2º /a/; 3º /s/ (por ser fricativa: mayor flujo de aire por vía oral); 4º soplo; 5º habla conectada.

DIAGNÓSTICO TERAPIA Criterio: - Evolutivo.

Metodología de terapia: - Formal.

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño un desarrollo fonético-articulatorioadecuado de acuerdo a su edad cronológica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Que el niño logre la producción del fonema “---“. OBJETIVOS OPERACIONALES: 1.1 Que el niño logre discriminar auditivamente el fonema --– en: sílabas, palabras, frases. 1.2 Que el niño logre la ejecución de praxias no verbales para el correcto punto articulatorio del fonema ---. (aisladas y en secuencia) 1.3 Que el niño logre la ejecución de praxias verbales para el correcto punto articulatorio del fonema ---. 1.4 Que el niño logre el correcto punto articulatorio del fonema – 1.5 Que el niño logre producir el fonema --- en sílabas aisladas y en secuencia. 1.6 Que el niño logre producir palabras con el fonema --- en distintas posiciones: inicial, final, medial y trabante. 1.7 Que el niño logre la producción del fonema --- en oraciones. 1.8 Que el niño logre la producción del fonema --- en lenguaje espontáneo. 1.9 Que el niño logre generalizar el fonema --Ejemplos de actividades para lograr el punto articulatorio de algunos fonemas: - Para el fonema /k/: - Valiéndonos del sonido auxiliar /t/ hacemos pronunciar al niño enérgicamente /táta/. En ese momento presionamos con el depresor sobre la punta o el predorso de la lengua, empujándola hacia el fondo de la cavidad bucal, para que su base se ponga en contacto con el paladar. De esta forma se obtiene fácilmente el fonema /k/ y el niño siente la explosión del sonido. - Para fonema /g/: - Gargarizando, ya que por medio de las gárgaras logra poner en contacto el postdorso de la lengua con el velo del paladar y automatizar este movimiento. - También valiéndonos del sonido auxiliar /k/, al que le anteponemos una /n/, obtenemos la sonoridad que precisa. Le hacemos repetir al niño /enke/ o /enki/, tapándole a la vez las narinas y así conseguimos la /g/ sonora. - Otro sonido auxiliar que se puede utilizar también es la /d/. Se le hace repetir /dada/ y con el depresor se hace, sobre el predorso de la lengua, una ligera presión hacia atrás, obteniendo así la /g/. - Para el fonema /d/:

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Se le hace repetir /nana/, con movimientos de lengua enérgicos y violentos y a continuación se le tapa la nariz para evitar la salida nasal del aire y así táctilmente terminará articulando /dada/. Para el fonema /s/: - En el sigmatismo interdental se puede colocar la punta del depresor entre los dientes, de forma que obligue a la lengua, que ha de quedar debajo, a apoyarse tras los incisivos inferiores, pidiendo entonces al niño que expulse el aire por la abertura de los dientes en su parte central. También se puede ayudar con la mano a la extensión de los labios, ya que las comisuras han de estar algo retiradas hacia los lados. - Otra forma de conseguir la /s/ puede ser a partir del sonido auxiliar /f/. Se le hace articular éste, que tiene una posición de lengua semejante y el aire se concentra en la línea media. En ese momento, se tira del labio inferior hacia abajo, quedando de esa forma los incisivos unos sobre los otros, produciendo así la /s/. Para el fonema /r/: - Hacer articular al niño mientras dura la espiración los sonidos /t,l,t,l,t,l,t/. - Repetir rápidamente la sílaba /la/. - En los casos en que la /r/ es sustituida por la /l/, oprimir las mejillas del niño contra los molares, para evitar así la salida lateral del aire. Para el fonema /rr/: - A partir de las combinaciones tra, pra… o de las sílabas inversas ar… haciéndole alargar la /r/.

DERIVACIÓN Dislalia Funcional: - No se deriva. Dislalia Orgánica: - Dental y mandibular: odontólogo y ortodoncista. - Lingual: cirujano. - Fisura (labial y palatal): cirujano plástico, otorrino, odontólogo, psicólogo. - Audiógena: otorrino.

Mientras tanto trabajar: - Esquema bucal - Discriminación auditiva - Punto de articulación funcional  acercándose al punto ideal - Praxias no verbales y verbales - Palabras con fonema en posición inicial final y medial - Oraciones - Generalizar Sugerencias: - Realce acústico - Reformulación - Trabajo constante y sistemático

Trastornos de la Fluidez FLUIDEZ: CONCEPTO o Es el proceso que permite la suavidad, el ritmo, el flujo continuo, sin pausas ni repeticiones, con las que los sonidos, palabras y frases se unen en el lenguaje oral o Incluye los aspectos de secuencia, duración, velocidad, ritmo y fluencia. ---> son 5 puntos de análisis y veremos que en algunos cuadros solo se alteraran solo uno, o todos alterados. Cómo se manifiesta la fluidez en: - Habla espontanea - Lectura - Discurso expositivo EVALUACIÓN 1. Entrevista con los padres: 2. Evaluar funciones prelinguisticas (para descartar RO funcional) 3. Observación clínica 4. TAR 5. Lectura 6. Corpus o muestra del lenguaje (grabar al niño leyendo un cuento y luego transcribirlo) 7. Comprensión del lenguaje (STSG-TECAL) 8. Cuestionario para padres 9. Cuestionario para el profesor 10. Entrevista con el niño ---> 6-7 a 11. Cuestionario para el niño 12. Interacción padre-niño

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TAQUILALIA Es un cuadro que afecta la velocidad del habla, por ello omiten fonemas y sílabas al hablar, especialmente al final de los enunciados La persona que escucha no comprende la totalidad del mensaje. Son personas con una personalidad característica muy acelerada, extrovertida, inquieta, personas mas activas. Forma precipitada y excesivamente rápida de hablar Compromete solo a un componente de la fluidez a la velocidad El programa de terapia incluye autocontrol, sobretodo en situaciones formales ---> trabajan mucho la conciencia del problema, retroalimentación y autocorrección. El poder reconocer el problema.

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño una adecuada fluidez del habla OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Que el menor tome conciencia de su problema 2. que el paciente logre una respiración adecuada 3. Que el niño logre una adecuada velocidad del habla

OBJETIVOS OPERACIONALES 12.1 Que el niño tome conciencia acerca de su forma de habla (act: explicar, grabar al niño para retroalimentar, mostrar a través de estimulación visual, que es rápido y que es lento) 2.1 Que el menor logre mejorar su CFR (inspirar y emitir sonidos en determinados tiempos) 3.1 Que el niño logre disminuir su velocidad de habla (act: técnica de golpeteo, Lectura imitativa, segmentación silábica, se graba al paciente para retroalimentar errores) 3.2 Que el niño logre autocorregirse cuando se le presente el problema (( act: enseñar lo que es rápido y lento/trabajar con metrónomo)

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BRADILALIA La prosodia es más plana. Hablan mas lentos y se toman pausas. Es un problema en la velocidad del habla. Forma excesivamente lenta de hablar. El interlocutor sufre las consecuencias ya que se desconcentra y le cuesta entender el mensaje ---> pierde el interés porque se aburre. En taquilalia y bradilalia son los interlocutores los que generan la necesidad de comprender al paciente También tiene que ver con la personalidad del paciente. ---> forma de ser mas tranquila, reposada.

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño una adecuada fluidez del habla OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Que el niño tome conciencia de su problema 2. Que el niño logre una respiración adecuada 3. Que el niño logre una adecuada velocidad del habla

OBJETIVOS OPERACIONALES 1.1 Que el niño tome conciencia acerca de su forma de habla 1.2 Que el niño logre retroalimentarse 3.1 Que el niño logre aumentar su velocidad de habla 3.2 Que el niño logre autocorregirse cuando se le presente el problema

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FARFULLEO Es una alteración de la fluidez, en la cual además de comprometerse la velocidad del habla, están afectados la secuencia y el ritmo, es decir, la persona habla rápido pero además realiza cambios de palabras y sílabas desorganizando la frase, por ello se dice que se afecta la secuencia Sustitución de palabras y silabas, desorganizan la frase. Son individuos que en general presentan bajo control de sus impulsos en cuanto a lo que van a decir, son muy sociables y extrovertidos, no se les enciende todo lo que dicen.

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La diferencia con el taquilalico es que este no omitirá silabas ni cambiara el orden de las palabras. El farfulleosi. Son impulsivos, sociables, extrovertidos, inteligibilidad disminuida, alteración en lenguaje escrito.

OBJETIVO GENERAL:  Potenciar en el niño una adecuada fluidez del habla OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Que el niño logre una relajación adecuada 2. Que el niño logre una respiración adecuada 3. Que el niño logre una adecuada velocidad del habla 4. Que el niño logre una adecuada secuencia del habla 5. Que el niño logre un adecuado ritmo del habla OBJETIVOS OPERACIONALES 3.3 Que el niño tome conciencia acerca de su forma de habla (act: Grabarlo y después que se escuche a si mismo) 3.4 Que el niño logre retroalimentarse 3.5 Que el niño logre una CFR (act: alargar una frase, por lo que el niño deberá tomar mas aire) 3.6 Que el niño logre disminuir su velocidad de habla 3.7 Que el niño logre autocorregirse cuando se le presente el problema

Recomendaciones a la familia: - Pedir a los padres que usen velocidad adecuada al hablar - Explicar a los padres que el niño no tiene problemas en producción de fonemas o lenguaje, sino que en su velocidad - Preguntar a la profesora como es el niño en el colegio de acuerdo a la hiperactividad. Algunos programas de terapia incluyen  Respiración; con énfasis en el tipo respiratorio y CFR  Relajación general y segmentaria. ---> por tensión asociada, bajarlo y ahí comenzar a evaluar.  Ejercitación práxica. –> por distorsiones , bajas de frecuencia. Trabajar praxias y mejorar la oralidad.  Técnicas de retroalimentación, que permitan al niño monitorear sus producciones. Ej. Grabar al niño, hacer seguimientos., mostrarle que tan rápido habla.  Disminuir la velocidad del habla. Para esto se trabajo en 3 etapas}: A. Aprender un patrón de habla lento por imitación de lectura de textos --> terapeuta y paciente ir leyendo juntos, con pausas B. Detectas errores en textos leidos a partir de grabaciones de si mismo C. Conseguir la transición del patrón de habla lento en lectura al lenguaje conversacional. Derivaciones: - Psicólogo - Neurólogo

Disfluencias Según libro “Estrategias de Con-ciencia” (Ginhson, M-Gebara,M-2011) -

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Difluencia atípica: Es una alteración de la fluidez y de la organización temporal normal de habla, caracterizada por la presencia uno o más de los siguientes síntomas: repeticiones de sonidos y silabas, bloqueos audibles o silenciosos, palabras producidas con exceso de tensión física, prolongaciones de sonidos, interjecciones, circunloquios y repeticiones de palabras monosilábicas, de los cuales los cuatro primeros están claramente presentes en el menor. Además se puede confirmar por las alteraciones motoras (compromiso motor al hablar, tensión facial, movimientos asociados), lingüísticas (repeticiones de silabas, muletillas verbales, prolongaciones de sonidos, velocidad del habla aumentada), sociales (dificultad en las relaciones sociales), cognitivas (falta de confianza, timidez) y emocionales (frustración, miedo) que presenta el menor. Y es atípica, puesto que los errores en la fluidez que posee, no están dentro de los errores normales que deben existir en los niños. Disfluencia típica: - Vacilaciones: pausas de silencio de 1 segundo o mas de duración - Interjección: indicaciones de que el hablante todavía no terminó de expresar su pensamiento evitando la interrupción. - Modificaciones: se realiza cuando el hablante se da cuenta que lo que iba a decir no concuerda con su verdadera intención y entonces lo modifica. - Palabras incompletas: es la palabra abandonada que se completa mas tarde. - Repetición de frases: por al menos dos palabras completas - Repetición de palabras: de toda una palabra incluyendo monosílabos aislados - Repetición de silabas. - Alteración de la fluidez y de la organización temporal normal de habla, tiene repeticiones de sonidos y palabras, silabas y oraciones, pausas, prolongaciones de sonidos, interjecciones., Es una alteración normal de la fluidez - No se mantiene en el tiempo si se realiza una intervención fonoaudiológica temprana - Es producto del desarrollo de la fluidez - No hay exceso de tensión física y No hay movimientos asociados.

**La habilidad de la fluidez se desarrolla con la evolución del lenguaje y en la interacción con el entorno familiar y social. Las discontinuidades que aparecen entre los 2 años 5 años de edad son llamadas errores normales de la fluidez, alrededor de los 6/7 años coincidentemente con una estructura de lenguaje más compleja, los niños presentan mayor continuidad en su habla y las discontinuidades se transforman en disfluencias típicas, y ya son propias del lenguaje maduro.

CAPACIDADES PARA EL DESARROLLO DE LA FLUIDEZ: - Aspectos Cognitivos: como se piensa lo que sucede. Eliminar pensamientos negativos. “pensar bien”. No significa el CI del niño, sino que como cognitivamrnte asimila este evento. Anticipaciones negativas hay que trabajarlas. - Aspectos Lingüísticos (TEL, DISLALIA, ETC.). aspectos lingüísticos específicos. Nos centramos en lenguaje y habla. Que factores están implicados o que parámetros están afectados (parámetros de la fluidez) - Aspectos Motores: movimientos asociados. (postura corporal, manejo facial) - Aspectos Emocionales (como lo afecta). Que siento cuando tartamudeo. (buscar alternativas como estructura). Lo que el paciente siente frente al evento. - Aspectos Sociales: compensaciones frente a un evento de habla. Evitación, aislamiento, como ha cambiado la vida del paciente, etc.

EVALUACIÓN Evaluación modelo multidimensional: Edad: 2-5 años 1. Vinculo con los padres en la consulta: - Entrevista (familiar con disfluencia, cuando comenzó, manifestaciones del niño, que piensan ellos sobre la disfluencia, cuando tartamudea el niño, que hacen ellos) 2. Grabación de 100 frases producidas mientras el niño juega 3. Pedir a familiar video de almuerzo o juego con los padres 4. Analizar video con “Guía para la detección de estilos comunicativos familiares” 5. Guia de pensamientos y sentimientos para padres con disfluencia Tratamiento: 1. Trabajo con los padres 2. Dimensión lingüística (tiempo para hablar reduce la presión y aumenta la comodidad) 3. Dimensión cognitiva (pensar sobre lo que le sucede) 4. Dimensión emocional (expresar lo que siente, hablar “fácil o difícil”) 5. Dimensión social (simultaneo con los padres y docentes) Reglas: - Lentificar - Suavizar - Esperar los turnos - Resistir presión del tiempo Edad: 6 a 9 años 1. Entrevista inicial con los padres 2. Datos sobre la vida del niño 3. Vivencia con los padres 4. Sesiones con el niño (conversar con el niño, saber que es lo que siente) 5. Análisis sistrematico de la disfluencia (transcripción de muestras de lenguaje en distintas situaciones) 6. Grabar al niño en habla espontanea

7. Detección de pensamientos, sentimientos y conductas sobre la disfluencia 8. Encuesta multidimensional para niños escolares con tartamudez (encuesta cognitiva y emociuonal del niño en situaciones diarias) 9. Registro sobre los pensamiento y sentimientos de los padres 10. Contacto con los docentes del niño Tratamiento: - Tomar tiempo para hablar - Lentificar y suavizar - Usar pausas - Fonación continuada -

Observación clínica Funciones prelinguisticas OFA PEFT: Pauta de evaluación fonoaudiológica para personas que consultan por tartamudez (D. Ahumada). Pautas para padres, para profesores y para el niño con tartamudez. “Tratamiento de la tartamudez en niños. Programa de Intervención para Profesionales y Padres” (Alicia Fernández-Zúñiga).

DIAGNÓSTICO Según modelo multidimensional: - Disfluencia típica / atípica (tensión, frecuencia, movimientos asociados).

TERAPIA Criterio: Funcional

Metodología de terapia: Formal.

Objetivo General:  Potenciar en el menor una adecuada fluidez de su habla que le permita comunicarse en forma óptima. Objetivos Específicos: (dependiendo lo que más tenga alterado) 1. Que el menor logre mejorar aspectos motores que le permita comunicarse en forma óptima. 2. Que el menor logre mejorar aspectos lingüísticos que le permita comunicarse en forma óptima. 3. Que el menor logre mejorar aspectos cognitivos que le permita comunicarse en forma óptima. 4. Que el menor logre mejorar aspectos psicológicos que le permita comunicarse en forma óptima. 5. Que el menor logre mejorar aspectos sociales que le permita comunicarse en forma óptima.

Objetivos Operacionales 1.1 Que el menor logre reducir el grado de tensión muscular general al momento de hablar 1.2 Que el menor logre disminuir la tensión facial al momento de hablar 1.3 Que el menor logre disminuir el compromiso motor al hablar 2.1 Que el menor logre tomar conciencia de como habla y sus trastornos 2.2 Que el menor logre automonitorearse al momento de hablar 2.3 Que el menor logre disminuir los bloqueos 2.4 Que el menor logre disminuir las repeticiones de silabas 2.5 Que el menor logre disminuir el uso de muletillas verbales 2.6 Que el menor logre disminuir la velocidad de habla 3.1 Que el menor logre aumentar su confianza 3.2 Que el menor logre disminuir su timidez 4.1 Que el menor logre aumentar la tolerancia a la frustración 4.2 Que el menor logre disminuir su sensibilidad 4.3 Que el menor logre disminuir sus miedos 5.1 Que el menor logre desenvolverse en forma adecuada en su entorno

En preescolares, el objetivo es eliminar la disfluencia Intervención más indirecta (familia, profesores…) En escolares, el objetivo es proporcionar alternativas de compensación  Intervención directa. DERIVACIONES - Psicólogo - Neurólogo Modelado de la Fluidez: FluencyShaping - Lentificacion - Inicio suave - Respiración adecuada - Automonitoreocte sobre la forma de hablar - A partir de los 8 años. Directa. Antes es muy complejo porque requiere concientización y que el paciente pueda monitorear. (requiere conciencia fonológica, donde niños de 4 a 5 años no lo lograrán)

Conductismo (Laura Busto): - Evitan estimulaciones negativas. Terapia Cognitiva (Laura Busto): - Ayuda a manejar sus sentimientos y pensamientos relacionados con la T

Programa de SusanMeyers: - Estabilizar la fluidez y facilitar el desarrollo del lenguaje - Trabajo en lentificación: le permite “pensar en lo que habla” - Edad: 2,6 a 9 años. Considera aspectos cognitivos, lingüísticos y sensoriomotores.

Derivaciones: Psicólogo (para el menor y si es necesario para la familia para que trate y refuerce lo trabajado en la terapia) Sugerencias a la familia - Seguir con tratamiento fonoaudiológico - Que la familia refuerce en el hogar las actividades de la terapia - Mantener en el hogar un ambiente estimulador para el habla y lenguaje del niño - Crear situaciones comunicativas, como la narración de historias, lectura de cuentos o juego de roles, donde se respeten espacios de tiempo, en el que el niño se exprese libremente. - Repetir si es necesario una instrucción y/o intentar decir lo mismo de otra forma. - Hablarle lento y pausado - Utilizar gestos naturales para facilitar la comprensión. - Utilizar frases simples, pero correctas. - Que no completen las frases del menor cuando quiere hablar. Que le dé tiempo para que logre hablar en forma adecuada. - Evitar situaciones que puedan aumentar la ansiedad - No pedirle que repita lo que dijo - Evitar colocar “caras” cuando el menor tenga los eventos de tartamudez - Evitar una actitud negativa, de ansiedad y correcciones frente a la forma de habla del menor, como también una actitud de burla y risa frente a sus dificultades. - Utilizar estrategias terapéuticas como el modelado, reformulado y expandido (especialmente en los fonemas que presenta dislalias)

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Sugerencias al profesor: Cuando se dirija al niño, que le hable lento y pausado No someterlo a situaciones donde deba estar frente al publico Evitar situaciones que le puedan aumentar la ansiedad Las exposiciones orales serán en primera instancia evaluadas solo con el profesor y el niño. Luego de un tiempo, se podrá ir evaluando con el profesor y los amigos más cercanos. Por último se podrá generalizar al resto de la clase. Evitar una actitud negativa, de ansiedad y correcciones frente a la forma de habla del menor, como también una actitud de burla y risa frente a sus dificultades. No pedirle que repita lo que dijo Evitar colocar “caras” cuando el menor tenga los eventos de tartamudez

FISURA Es una de las malformaciones congénitas mas frecuentes y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar durante el desarrollo embrionario. Esto se traduce en una insuficiencia velofaringea o IVF Insuficiencia Velofaringea o IVF

Cualquier defecto estructural del velo o de las paredes faríngeas donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del esfínter es lo que llamamos (EVF) que debe producirse firmemente durante la emisión de fonemas orales interrumpiendo la continuidad entre la cavidad oral y la nasal Características De Los Pacientes Con IVF  Hipernasalidad (voz) Excesiva resonancia nasal en las vocales y consonantes orales asociadas a menudo a escape nasal de aire 

Emisión nasal (habla) Escape pasivo de aire desde la cavidad nasal al producir fonemas de alta presión (oclusivos, fricativos y africados). Puede ser visible y/o audible. Junto a la emisión nasal es posible observar turbulencia nasal y baja presión oral

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Turbulencia Nasal Emisión nasal en presencia de obstrucción. Se percibe como un ronquido nasal al producir los fonemas de altas presión. Grado de ruido que acompaña a la emisión

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Presión Intraoral Reducida (Habla) Perdida de presión intraoral al producir fonemas de alta presión, lo que genera la producción de consonantes orales débiles.

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Movimientos Faciales Asociados Corresponden a gesticulaciones compensatorias inconscientes que pueden ser nasales y/o faciales, desarrolladas en un intento del individuo por evitar el escape de aire nasal durante la fonación (musculares con movimiento)

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Articulaciones Compensatorias ( Habla) Intentos inconscientes de lograr el cierre EVF, desplazando los puntos articulatorios de los fonemas de alta presión hacia las zonas más cercanas a la fuente de producción del aire: glotis y faringe. Golpes glóticos y fricativas faríngeas: o Golpes glóticos: Sustitución de un fonemas oclusivo por una abrupta aducción y abducción de las cuerdas vocales o Fricativas faríngeas: Sustitución de un fonema fricativo por una fricción anormal entre el velo y las paredes faríngeas.

METODOS PARA EVALUAR IVF METODOS DIRECTOS: Permite la observación anatómica y funcional del EVF en forma objetiva  Nasofaringoscopía: permite obtener una visión superior del EVF en fonación  Videofluroscopía: permite visualizar el EVF en sus 3 dimensiones Durante el habla

METODOS INDIRECTOS: Permiten determinar la presencia o ausencia de IVF y los pasos terapéuticos a seguir.  Evaluación fonoaudiológica: evalúa los parámetros obligatorios en presencia de IVF

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EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA DE IVF ANAMNESIS: operaciones, averiguar si presenta alteraciones en audición y lenguaje, gestación. EVALUACIÓN OFA: Muy exhaustiva TEST DE ARTICULACIÓN: Obligación grabarlo porque las compensaciones articulatorias deben ser especificas sobretodo determinar el tipo de error. Compensación v/s su Evaluación con espejo de Glatzel en los fonemas de alta presión /p/ /t/ /k/ /s/ en forma aislada, en silabas, palabras, frases, habla espontánea. stitución. Movimientos faciales, debemos estar atentos y mirar al paciente en todo momento. EVALUACIÓN IVF: Protocolo de IVF. Hay varios y debemos elegir el más factible. EVALUACION DE FUNCIONES PRELINGUISTICAS EVALUACIÓN DEL LENGUAJE: Tanto expresivo como comprensivo ANTECEDENTES AUDITIVOS: Preguntemos esta en control con ORL, ¿cuando? ¿Se hicieron exámenes?. De manera screening. Es posible derivar. INTERCONSULTA A OTRA ESPECIALIDAD: Ortodoncia, ORL. MATERIALES: Espejo de glatzel, protocolo de registro, grabadora. Que protocolo van a tener? IVF, OFA, TAR

Operaciones  Labio: 4 a 6m  Paladar (duro y blando): 1a.  Faringoplastía: cuando el paladar blando queda con dificultades. (si

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REQUISITOS PARA APLICAR EL PROTOCOLO DE IVF 2a como mínimo ---> podemos visualizar la adquisición de los fonemas. Producir al menos 2 fonemas de alta presión intraoral con buena articulación en distintos contextos. Si solo hay articulaciones compensatorias y ningún punto correcto para los fonemas de alta presión no se debe aplicar el protocolo. ---> fijarnos en fonemas /p/,/t/,/k/. debe cumplir y tenerlos adquiridos, si no, debe irse a terapia. No presentar fístulas en el paladar duro de más de 15 mm de diámetro ---> no aplicar protocolo.

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Pacientes con éstas características no se evalúan y se someten directamente a terapia. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE IVF

- Paciente con ausencia de obstrucción nasal. Si está resfriado esperar su recuperación para determinar claramente cual es el grado de severidad de la IVF - Evitar monotonía de estímulos dados al paciente, ya que intentamos simular el habla espontánea que es rica en parámetros suprasegmentales - Lista de sonidos, palabras y frases a evaluar usando los fonemas oclusivos y fricativos  Sonidos aislados: vocales  Sílaba directa: pa,pa,pa,ki,ki,ki,ti,ti,ti  Logotomas: pipo, pipo, pipo, kúka, kúka, kúka  Frases: tito toma té/pipo patea la pelota/ Susana sale con susi/ fifi es feliz/ Kiko kierekeke  Habla automática: números del 1 al 10, meses del año, días de la semana  Habla espontánea: relatar una película, experienca PROTOCOLO DE EVALUACIÓN IVF (fundación Gantz, 2002)  Resonancia  Emisión nasal  Turbulencia nasal  Baja presión en fonemas  Movimientos faciales asociados  Presencia de articulaciones compensatorias  No es recomendable aplicar el protocolo de IVF cuando el paciente no logra la producción de ningún fonema de alta presión ni tampoco la realización de una nasofaringoscopía. Primero terapia de habla y luego evaluación formal e informal de IVF  Si no cumple con dos fonemas. Podemos evaluar de manera informal pero no utilizar el protocolo.

DIAGNÓSTICO - Trastorno del habla secundario a fisura palatina operada.(Dislalia orgánica) - Trastorno de la resonancia secundario a fisura palatina operada. (IVF) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Insuficiencia velo-faríngea v/s Incompetencia velo-faríngea (neurológico).

TERAPIA Criterio: funcional.

Metodología: Formal.

Objetivo General:  Potenciar en el menor un desarrollo fonético articulatorio de acuerdo a sus necesidades comunicativas y acorde a su patología  Potenciar en el menor una resonancia funcional de acuerdo a su patología y necesidades comunicativas. (trabajar deglución primero en caso de ser necesario) Objetivos Específicos: 1.1 Que el niño logre eliminar las compensaciones articulatorias del habla. 1.2 Que el menor logre mejorar la función velo faríngea para asi mejorar su resonancia. Se recomienda que el tratamiento de motricidad oral anteceda el de voz, pues las alteraciones articulatorias enmascaran la hipernasalidad.

Objetivos operacionales: 1.1.1Que el niño logre un adecuado control, dirección y cantidad del soplo. 1.1.2Que el niño logre una reeducación motriz oro-facial, mediante técnicas de: masaje y praxias. 1.1.3Que el niño logre discriminar auditivamente el fonema --– en: sílabas y palabras. 1.1.4Que el niño logre la ejecución de praxias --- para el correcto punto articulatorio del fonema ---. 1.1.5Que el niño logre crear conciencia del correcto punto articulatorio del fonema ---. 1.1.6Que el niño logre adquirir el punto articulatorio del fonema --- en sílabas aisladas y en secuencia. 1.1.7Que el niño logre producir palabras con el fonema --- en distintas posiciones. 1.1.8Que el niño logre la producción del fonema --- en oraciones. 1.1.9Que el niño logre la producción del fonema --- en lenguaje espontáneo. (se trabaja primero la “k” para lograr el cierre velar, luego la /t/, /p/, /ch/ y al último la /f/. 1.2.1 Estimular la zona intraoral del menor mediante texturas y distintas tempraturas 1.2.2 Que el menor logre sensopercepciónintraoral 1.2.3 Que el menor logre anteriorizar el flujo de aire 1.2.4 Que el menor logre un adecuado manejo del aire en fonación 1.2.5Que el niño logre aumentar la función velar en fonación, mediante técnicas de: incremento del esfuerzo (favorecerá la reducción del esfínter velofaríngeo), enlentecimiento de la tasa de habla (favorecerá que los movimientos abarquen su recorrido muscular completo) y habla sobrearticulada (exageración de los movimientos del habla).

ACTIVIDADES (No están por objetivo). 1. Respiración y soplo: inspiración nasal lenta y profunda; espiración bucal mantenida con emisión de /a/, /e/…. 2. Movilidad del velo: soplo, succión, bostezar, gárgaras. 3. Reeducación motriz: labio superior (tiene poca movilidad aunque no esté afectado). a. Masajes. b. Praxias: elevar labio, sostener un lápiz. 4. Reeducación de las alteraciones propias de la hendidura palatina: Golpe de glotis: tan pronto como se corrige la articulación de los fonemas oclusivos se corrige el golpe de glotis.  Inspiro, retengo, obstruyo narinas. Explosión de aire entreabriendo los labios y emitiendo el fonema /p/ 5. Corrección de la fuga de aire nasal y de la rinolalia técnicas de alta presión con los fonemas p t k movilizando paredes faríngeas laterales. 6. Articulación: a. Fonemas consonánticos siguiendo orden de anterior a posterior. b. Fonemas vocálicos /a/ /o/ /u/ /e/ /i/ (/e/ /i/ son menos perceptibles). c. 1° fonema aislado, 2° sílabas, 3° bisílabos, 4° frases. d. Secuencia de derivación de fonemas: - C.A. (consonante áfona) con - C.S. + V.S. con narinas narinas obturadas. obturadas. - C.A. con narinas permeables. - C.S. + V.S con narinas - C.A. + V.A. con narinas permeables. obturadas. - Bisílabos con narinas obturadas. - C.A. + V.A. con narinas - Bisílabos con narinas permeables. permeables. Masoterapia: - Postoperatoria para lograr una buena función muscular (orbicular de los labios y musculatura velar) y un buen aspecto estético, eliminando queloides y adherencias al vestíbulo oral. - La masoterapia de labio se inicia aproximadamente a la semana de operado, dependiendo de cuando se hallan sacado los puntos quirúrgicos. Su objetivo es lograr una adecuada irrigación sanguínea sobre la cicatriz. Tipos de masaje labial: - 1º masaje: por la superficie del labio y con el pulgar, desde bien adentro de la nariz; va a bajar haciendo semicírculos hasta llegar al rojo labial, presionando con fuerza el labio. - 2º masaje: se hace con los dos dedos, índice y pulgar, este último por debajo, y se va amasando el labio. - 3º masaje: se busca lograr una separación entre el labio y el vestíbulo. Consiste en pasar el dedo por entre el labio y la encía. Esto se hace para evitar que la cicatriz se adhiera a la encía. - La masoterapia velar se realiza aproximadamente 15 días post operatorio. Su objetivo es provocar el reflejo de arcada o reflejo hermético, para lograr el máximo de movilidad de la musculatura velar. DERIVACIONES - Cirujano, Odontopediatra, ORL, Psicólogo, Genetista.

Parálisis Cerebral o “deterioro permanente pero no inalterable de la postura y el movimiento que surge como resultado de un desorden cerebral no progresivo debido a factores hereditarios, episodios durante el embarazo, el parto, periodo neonatal o durante los dos primeros años de vida. o Ocurre antes o durante los 2 primeros años. (Bobath) o Trastorno del tono, la postura y el movimiento

CLASIFICACIÓN SEGÚN COMPROMISO MOTOR PC ESPÁSTICA

Hay un aumento del tono muscular, reflejos primitivos desinhibidos que conducen a posturas patológicas. Con altas posibilidades de deformaciones osteoarticulares. Ej: luxación de caderas, escoliosis, pie equino  Lesión en los haces piramidales  Pueden haber alteraciones de la o vías motoras que descienden caja toracica desde la corteza cerebral hasta  EPI frecuente las alas anteriores de la ME.  Incoordinación fono-respiratoria  Corresponde al 50-80% del total  Gran alteración del habla --> voz  Hipertonía de base monótona  Variación de inteligencia:  Producción con esfuerzo, un tipo de ayuda que seria fácil un tablero que represente a nivel de oraciones. Comunicación aumentativa. 20% total de niños con PC Movimientos involuntarios atetosicos. Pueden interferir con los voluntarios Escaso control postural Pueden haber sido hipotónicos inicialmente En general buen CI Personalidades voluntariosas y extrovertidas Labilidad emocional frecuente Patrones respiratorios alterados.

PC ATÁXICA

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Tono muscular bajo, trastornos del equilibro, falta de coordinación de los movimientos. Lesión en cerebelo. Descoordinación de la marcha. Incoordinación tanto del habla y de la movilidad buco-linguo-facial en general. IFR Hay dificultad en la prosodia, ritmo y fluidez. Compromiso en el lenguaje expresivo. Generalmente presentan algún grado de RM Menor potencial intelectual

PC MIXTAS

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Se mezclan los síntomas de la espástica y disquinética o atetosica

PC HIPOTÓNICA

En fases iniciales

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA: SEGÚN LA PARTE DEL CUERPO AFECTADA 1. Monoplejía: Un solo grupo muscular 2. Diplejía: afecta a partes simétricas del cuerpo. Afectadas ambas extremidades superiores principalmente. 3. Hemiplejía: Afecta la mitad del cuerpo por lesión del sistema piramidal 4. Triplejía: Parálisis de 3 partes del cuerpo. 5. Paraplejía: Afectadas las 2 extremidades inferiores 6. Tetraplejía: Afectadas las 4 extremidades.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD DEL CUADRO  LEVE: camina, independiente, AVD (actividades de la vida diaria), lenguaje normal. Alteración del habla: disartria hasta dislalia orgánica. No necesita supervisión de alguien. Los demás si.

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MODERADA: ayuda para marcha y AVD, problema de la comunicación (disartria, baja inteligibilidad), CI normal a RM leve GRAVE: Compromiso máximo en las áreas del desarrollo. Escuela especial. Postrado SEVERO: compromiso motor, mental y sensorial (audición y visión), impide independencia. Escuela especial

Fonético Fonológico Desarrollo interferido principalmente por la dificultad motriz. El trastorno disartrico se presenta usualmente cuando la alteración motora es bilateral y compromete las extremidades superiores. El desarrollo fonológico de los niños disartricos, se observa retrasado en relación con lo que se espera para su rango etario.los niños espásticos presentan usualmente capacidades fonéticas superiores a los niños atetosicos, en cuanto a la producción de fonemas.

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Sintaxis La lentitud del habla implica una retroalimentación negativa entre los interlocutores, lo cual puede restringir la comunicación: enunciados breves, sintaxis limitada.

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Semántica Las experiencias limitadas pueden ocasionar que el desarrollo de su vocabulario sea insuficiente en relación con lo esperado para su edad.

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Pragmática Asociado al grado de severidad del cuadro.

El niño si es mayor, si tiene más de 6 años podemos evaluar y hablar de: 1. lectura: Se puede describir en forma general pero no en que proceso de lectura se encuentra. Descripción general. 2. Escritura: EJ: pedirle que escriba su nombre. 3. Calculo: 4. Dibujo:

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ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN Las disfagias neurogénicas son trastornos de la deglución y/o alimentación causados por una enfermedad o un traumatismo neurológico las disfunciones neurológicas pueden afectar a la acción muscular responsable del trasporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral al esófago La dificultad en el control motor oral es una alteración primaria en muchos pacientes con parálisis cerebral, particularmente si padecen un retraso mental grave Cuando mayor es la disfunción motora oral, mayor es el tiempo empleado en deglutir, y todo esto, sumado al gasto energético del niño y la baja cantidad de alimento, puede contribuir al estancamiento del crecimiento y perjudicar el desarrollo global.

FACTORES QUE AFECTAN A LAS FPL 1. Dificultades en la sensopercepción:  Hipersensibilidad: reacción aumentada frente a muchos estímulos. Esto colapsa cuando el niño pasa de una alimentación láctea a la papilla, por la consistencia, sabor, textura, etc. (más común)  Hiposensibilidad: no hay respuestas a los estímulos orales. Esto afecta la movilidad, pues yo muevo mi cuerpo si lo percibo.  Las dificultades en las sensopercepciones provocan grandes dificultades en el habla  Además en el caso de la hiposensibilidad el niño tiene escaso control del bolo alimenticio y puede trapicarse.  Esto altera todo el proceso de la alimentación En el tratamiento de la Dislalia: 1° propiocepción, unir lo sensorial con lo perceptivo

2. RESPIRACIÓN  Modo respiratorio: hay pacientes con respiración nasal, pero muchos con respiración bucal, tomando en cuenta todo lo que esto conlleva  Alteraciones posturales y musculo esqueléticas en general, que dificultan la respiración.

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SUCCIÓN La intervención debe ser lo más temprana posible. Entre los 0 y 5 meses debe haber una actividad refleja que no se presenta. Mantiene reflejos que debieron desaparecer (primarios como por ej: el de búsqueda) lo que implica que no hay un control voluntario de la musculatura oral relacionada con la función de succión

4. MASTICACIÓN  Los reflejos propios de la primera etapa de recién nacido están ausentes ---> lentitud y poco frecuentes.  En el niño de 7 a 11 meses estos reflejos están débiles, incoordinados.  El niño está empezando el desarrollo del bolo alimenticio y desarrollar la musculatura, de a poco va madurando.  Se mantienen los reflejos de la primera etapa.  A los 12 meses ya debiera estar instaurada la movilidad necesaria para la masticación, pero se encuentra ausente o persisten los reflejos primitivos.

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ALTERACIONES DE LA VOZ La coordinación y agilidad fonorespiratoria de los PC suele estar alterada debido a sus patrones respiratorios defectuosos, que afectan por unas razones u otras a la laringe y sus cuerdas vocales

ALTERACIONES DEL HABLA DISARTRIA: Alteraciones del habla por alguna alteración del SNC o SNP - Se debe considerar la debilidad o la parálisis - Se presenta en la mayoría de los pacientes con PC. - Alteración en la resonancia por incompetencia velofaringea EVALUACIÓN 1° Anamnesis: detenernos hartos en la parte medica, si ha ido al neurólogo, cuales son los exámenes que le han realizado, cual fue el diagnostico, cuando fue la última vez que fue, está en control y periodicidad. Ojala toda la información venga con un respaldo escrito de cada médico. Aspectos pre, peri y post natales.hitos del desarrollo. 2° Observación clínica del paciente: postura, tonicidad a nivel general, tonicidad de cabeza y hombros junto con su movilidad. 3° OFA Detallado: importante saber sobre los reflejos (que no están incluidos en pauta normal), cuales deben aparecer y cuales no, Praxias BLF. (tienen dificultad en CMO) 4°Evaluar Reflejo. Cuales deberían estar, cuales no. Presencia reflejos primitivos (0-6 meses) 5° Funciones Prelinguisticas: Importante saber respiración -soplo, succión, masticación, deglución. 6° Precursores del lenguaje: Llanto, risa, contacto ocular, sonrisa social. Se dividen en dimensiones, no en niveles.  Dimensiones: forma contenido y uso  Lenguaje se divide en niveles: fonético-fonológico, morfosintáctico, semántico, pragmático, se agrega discurso (en niños mayores) 7° No olvidar la sensibilidad --> si es hipo o hipersensible. Saber en que órganos o actividades reflejas lo tendrá. No se encuentra en el protocolo. Térmica y táctil peri intraoral. 8° Evaluación Por Equipo Multiprofesional: o Familiar o Neurológico: Tipo de Pc, severidad, trastornos asociados o ORL: Aspectos auditivos o Psicólogo: Nivel cognitivo, habilidades sociales y conductuales, autoestima. o Kinesiólogo : control postura, tono, fuerza muscular, motricidad, movilidad corporal. o Fonoaudiológico o TO 9° Contacto con el medio, seguimiento visual. 10° Voz: ver cavidad bucal, tono, variaciones tonales, intensidad 11° Audición: ORL, nivel auditivo, evaluar con otoscopia, respuesta al sonido, focalización y lateralización, evaluar mediante impedancio y BERA, ver si usa prótesis auditiva, discriminación auditiva. 12°Habla: Articulación, velocidad del habla, fluidez, inteligibilidad. PMB: Respiracion, fonación, articulación (dislalia o disartria), resonancia (generalmente hipernasal, IVF), prosodia. 13° Deglución: Sialorrea, deglución normal o atípica, ver etapas de la deglución. Técnicas, maniobras de compensación. Pedirle a la madre que lo alimente, vemos el tipo de comida,

consistencia y como se lo dan. (pueden presentar problemas en consistencia por alteraciones en sensibilidad).

ASPECTOS A CONSIDERAR  Es difícil separar la evaluación de la intervención --->por que siempre iremos viendo nuevas conductas, que las tenía y no nos dimos cuenta o aparecieron después.  En general no es posible aplicar pruebas estructuradas (TEPROSIF, STSG, TECAL) --> el test más fácil que conteste el niño será TEPROSIF porque los pacientes con PC tendrán mayores problemas comprensivos.  Hitos de desarrollo de lenguaje deben tenerse en cuenta. ---> para ver si está acorde o se encuentra retrasado.  Preferir medios de evaluación lúdica. --->muchos de ellos tienen problemas de atención, concentración y memoria por su daño cerebral.  Apoyo familiar indispensable (presentes en terapia, ven avances y no sobrevaloren capacidades del niño) Mayores problemas con expresión, por lo tanto es difícil evaluar con test. Debemos adecuar las respuestas a lo que nos puede dar el niño, que levante mano por ej al evaluar con WEPMAN para decirnos si las palabras son iguales.     

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Evaluación Reflejos Primitivos Succión: (Hasta los 6 meses, desarrollado desde el periodo intrauterino): débil o ausente. Búsqueda: (hasta los 6 meses): Debil o ausente Deglución: Ausente o débil con movimientos incoordinados. Riesgo de aspiraciones Mordida: Evoluciona al de mascado (6-7 meses) Defensivos: Tos y emético. Ausentes o débiles.

ENFOQUE BOBATH EN PC Enfoque multidimensional ---> una de esas dimensiones nos servirá Parte desde la injuria. Donde para el desarrollo. Ej: niño no tiene control cefálico. Esta se debe cumplir a los 3 meses. Por lo tanto debemos comenzar desarrollando su desarrollo desde los 3 meses (sedestación, bipedestación en adelante) El tratamiento se inicia en el nivel en que el desarrollo normal esta bloqueado Mirada integral del paciente Determinar cuales son reflejos normales, cuales patológicos y cuales primitivos aunque normales

SISTEMAS DE COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y/O AUMENTATIVA  Son sistemas facilitadores de la comunicación.  Pueden ser tableros de comunicación básicos o también hay sistemas facilitadores con tecnología.  Ej: paciente con IC bajo, debemos buscar imágenes lo mas reales posibles.  Si el niño logra un nivel de abstracción mejor, podrá entender imágenes icónicas.  Debemos comprender que hay un lenguaje oral, pero hay otros sistemas de comunicación qur podemos implementar

DIAGNÓSTICO - Trastorno de la comunicación (o del lenguaje o del habla) secundario a parálisis cerebral. - Trastorno de la deglución: Disfagia neurogénica (puede tener). - Trastornos de la respiración: Respiración bucal (puede tener). - Trastornos del lenguaje. - Trastornos de la voz. - Habla: Disartria, Dislalia, Espasmosfemia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Si es trastorno de la comunicación hacer el diagnóstico con trastorno del lenguaje secundario a parálisis cerebral.

TERAPIA Criterio: - Funcional. Metodología: - Formal. OBJETIVO GENERAL: 1. Potenciar en el paciente una deglución eficaz, segura y agradable acorde a sus secuelas del daño neurológico (Este objetivo se usa en los casos en que tenga disfagia). 2. Potenciar el desarrollo de habilidades comunicativas del menor para una interacción funcional con su medio familiar y social (T. Comunicación 2° a PC) 3. Que el menor logre incrementar su inteligibilidad del habla (T. de Habla 2° a PCDisartrias) OBJETIVOS ESPECÍFICOS Y OPERACIONALES: 1.1 Que el niño logre adquirir un adecuado funcionamiento de los componentes estructurales involucrados en la deglución. 1.1.1 Estimular una postura funcional para la alimentación segura.(control cefálico) 1.1.2 Que el niño logre incrementar la sensibilidad del paladar blando por medio de estimulación termo-táctil. 1.1.3 Que el niño logre incrementar la sensibilidad de la lengua por medio del gusto. 1.1.4 Que el niño logre disminuir su hipersensibilidad. (estimular sensorialmente zona oral de exterior a interior, que acepte texturas y sabores de comidas) 1.1.5 Que el niño logre disminuir sus reflejos patológicos 1.1.6 Que el menor logre un adecuado tono muscular en labios y lengua (movimientos de presión sobre la zona perioral e intraoral potenciando el tono) 1.1.7 Que el menor realice Praxias BLF 1.1.8 Que el menor logre incorporar estrategias compensatorias y/o reactivadoras para su deglución segura.

1.1.9 Que el niño logre una adecuada mecánica deglutoria en relación a la deglución de su propia saliva. 1.1.10 Que el niño logre una adecuada mecánica deglutoria por medio de consistencia semisólida y/o liquidas Que el niño logre un desarrollo funcional de las funciones prelingüísticas. 2.1.1Que el niño logre la inhibición de los reflejos oro-faciales primitivos. 2.1.2Que el niño logre un correcto patrón respiratorio (CFR, modo, tipo) 2.1.3Que el niño logre la adquisición y automatización de un correcto patrón deglutorio. 2.1

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Que el menor logre estimular una comunicación funcional CAA Que el niño logre un desarrollo del nivel pragmático de forma funcional. Que el niño logre un desarrollo del nivel semántico de forma funcional. Que el niño logre un desarrollo del nivel morfosintáctico de forma funcional. Que el niño logre un desarrollo del nivel fonológico de forma funcional.

(en caso de DISARTRIA = HABLA) 2.7 Que el paciente logre adquirir una adecuada fonación.(disminuir voz forzada) 2.8 Que el paciente logre adquirir una adecuada resonancia (disminuir hipernasalidad) 2.9 Que el paciente logre adquirir una adecuada articulación (incrementat CFR) 2.10 Que el paciente logre adquirir una adecuada prosodia.

SUGERENCIAS: - Compromiso en la terapia - Realizar controles periódicos con otros profesionales - Acompañar y supervisar alimentación. Postura adecuada - Estimular la comunicación, hablarle claro, con oraciones simples, pausado y claro. - Decreto 87 Considerar: Intervención De La Zona Oral:  Estimular la cara del paciente. Ver su sensibilidad primeramente. Si es hipo e hipersensible,.  La estimulación es mayor si se realiza poca presión. En cambio Si queremos tonificar la musculatura debe ser fuerte.  Estimular previamente con boca cerrada ligeras vibraciones sobre las mejillas. Luego Intraoral:  Estimulación del reflejo emético ---> puede que no exista, no responda o que al abrirle la boca se desencadene altiro.  Motilidad lingual  Mantener la cabeza del paciente siempre en flexión y en supino  Para esto hay que controlar el maxilar entreabierto.  Luego actuar sobre la lengua: o Si existe hipertonía lingual hacer presión y luego movimientos laterales o Si hay hipotonía Realizar una serie de presiones para subir el tono.