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• Daniel Dellatorre

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REPASO ANATÓMICO DE COLON Y RECTO Intestino grueso se divide en 2 segmentos; colon, se halla dentro de la cavidad peritoneal y se relaciona con el resto de los órganos abdominales; y recto, que es extraperitoneal y se encuentra en la cavidad pelviana. Colon. Mide alrededor de 1,5 m. Está recorrido por tres manojos de fibras musculares longitudinales llamadas tenias. Estas determinan saculaciones transversales de la pared colónica o haustros. A lo largo de la tenia anterior se implantan pequeñas masas adiposas llamadas apéndices epiploicos. La irrigación del colon está a cargo de ambas arterias mesentéricas La mesentérica superior nace en la aorta por detrás del páncreas; atraviesa este órgano e inmediatamente da una rama ascendente, la arteria cólica media o del colon transverso, que se distribuye por esta porción del tubo digestivo. Posteriormente, da por su cara derecha la rama cólica derecha, y termina como tronco íleobiceco-apendículo-cólico irrigando la porción inferior del colon ascendente, ciego, apéndice e íleon terminal. Por su cara izquierda distribuye sus ramas por el yeyunoíleon, anastomosándose la última de ellas a nivel del íleon terminal con la rama ileal proveniente del tronco citado. Surge de esta descripción que la última rama ileal procede en forma recurrente desde los vasos cólicos derechos. La arteria mesentérica inferior se origina por detrás de la tercera porción del duodeno. Emite hacia la izquierda una o dos ramas para el colon descendente, y después de un corto trayecto emite un número variable de ramas para el colon sigmoide. Al llegar al borde colónico, todas las arterias se dividen en una rama en sentido proximal y otra distal para anastomosarse con ramas homologas situadas por encima y por debajo, constituyéndose así las arcadas vasculares que se distribuyen a lo largo del colon. Merece citarse por su importancia la arcada de Riolano, constituida a nivel del colon transverso, que conecta la circulación proveniente de ambas arterias mesentéricas. Esas anastomosis permiten mantener la irrigación colónica aun después de la oclusión de una de las arterias mesentéricas. La vena mesentérica superior recibe los afluentes homólogos a las ramas arteriales; asciende por la raíz del mesenterio ventralmente y a la derecha de la arteria homónima. Cruza por delante del duodeno y delimita la tercera de la cuarta porción de este órgano. Al llegar a la cara anterior de la cabeza pancreática, antes de atravesarla recibe dos afluentes de suma importancia quirúrgica, las venas cólica derecha y gastroepiploica derecha. Habitualmente, lo hacen constituyendo un tronco común, tronco innominado o de Henle. La vena mesentérica inferior asciende en el mesocolon izquierdo, separada de la arteria. Se ubica lateralmente al ángulo de Treitz, y una vez en posición retro-pancreática. Desemboca por lo general en la vena esplénica para formar el tronco esplenomesentérico. Los linfáticos son simétricos a ambos lados del colon transverso. Un grupo epicólico se sitúa en contacto con la pared colónica: ios ganglios paracólicos, algo más separados, se ubican a nivel de las arcadas vasculares. Finalmente confluyen en un grupo central, a nivel de los vasos mesentéricos, para terminar en los ganglios lumboaórtícos y en los aorticorrenales. Recto Se extiende desde el colon sigmoideo, a unos 13-15 cm del ano. Se ubica en la parte posterior de la pelvis, por detrás de los órganos urogenitales y por delante del sacro, al que acompaña en su curvatura. Tiene tres incurvaciones laterales, la primera y la última de convexidad derecha y la restante de convexidad izquierda. Estas curvaturas determinan relieves semicirculares en la mucosa que se denominan válvulas de Houston. La túnica muscular del recto se dispone en dos capas, una interna circular y otra externa longitudinal. La primera se va engrosando a medida que se acerca a la piel y constituye el esfínter interno del ano, mientras que la segunda es el resultado de la fusión de las tres tenias del sigmoide, que rodean al recto de manera uniforme. Pueden distinguirse dos porciones: una intraperitoneal o abdominal, provista de peritoneo visceral, y otra extraperitoneal, subperitoneal o pélvica, sin revestimiento seroso. El peritoneo se refleja hacia adelante para cubrir los órganos urogenitales, formando el fondo de saco rectovesical o rectouterino (Douglas) El recto está irrigado por las arterias hemorroidales superiores, medias e inferiores, y por pequeñas ramas de la sacra media. La arteria hemorroidal superior es la rama terminal de la mesentérica inferior, y por su calibre es la más importante. Las arterias hemorroidales medias son ramas directas de las hipogástricas. Las hemorroidales inferiores son ramas de las arterias pudendas internas. Las venas del recto proceden de dos plexos muy desarrollados: los plexos hemorroidales interno y externo. El primero es tributario de la vena porta a través de la vena mesentérica inferior, mientras que el segundo drena hacia la vena cava inferior al desaguar en la vena hipogástrica. Se constituye así una anastomosis entre los sistemas porta y cava. Los linfáticos siguen el trayecto de las arterias y se reconocen, como en ellas, tres pedículos. El pedículo superior escalona sus ganglios en el mesorrecto a lo largo de la arteria hemorroidal superior y luego, en la raíz del mesocolon, a lo largo de la arteria mesentérica inferior, de manera que el drenaje linfático termina finalmente en los ganglios lumboaórticos. El pedículo medio sigue el trayecto de las arterias hemorroidales medias hacia las paredes laterales de la pelvis, a través de los alerones rectales, desembocando en los ganglios ilíacos internos. Por último, el pedículo inferior drena hacia los ganglios ilíacos internos e inguinales.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR La gran mayoría de los divertículos colonicos son adquiridos y consisten en hernias de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares de pared colonica. La enfermedad incluye:  Enfermedad diverticular no complicada (asintomática)  Enfermedad diverticular complicada (inflamación, perforación, fistula obstrucción o hemorragia) Su prevalencia aumenta con la edad y su tamaño puede oscilar desde 1mm hasta algunos cms, pudiendo ser uno o varios cientos. 1

Según su estadio evolutivo pueden ser intramurales (“hipertónicos”) o extramurales. Los primeros, son predivertículos, éstos aumentan de tamaño y se vuelven extramurales adoptando forma de bolsa o saco (“divertículo hipotónico”). Pudiendo estar cubiertos por serosa, apéndices epiploicos o mesenterio. Etiopatogenia: el factor patogénico más aceptado es la presencia de anormalidades en la motilidad colónica. Existe un aumento del número de ondas, de amplitud y también de duración. Acompañado del aumento de la contractilidad segmentaria y un asincronismo entre la contracción y la relajación. Como resultado, aumentaría la presión de las cámaras endoluminales, lo que favorecería a la herniación mucosa. ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA: En gral. es asintomática, solo un 40% refieren síntomas vagos (dolor abdominal, distensión, flatulencia, cambios en el habito intestinal). El diagnóstico requiere un estudio contrastado de colon que ponga de manifiesto la presencia de divertículos hipertónicos o hipotónicos. Si es asintomática, no requiere tratamiento alguno. En caso de síntomas compatibles con colon irritable está indicado aumentar los residuos de la dieta. ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA:  HEMORRAGIA (ver clase de HDB)  DIVERTICULITIS: Proceso inflamatorio localizado secundario a la microperforacion de un divertículo. La simple o no complicada, se caracteriza por ser una inflamación peridiverticular sin absceso, peritonitis, ni sepsis sistémica. Se presenta con dolor en FII, anorexia, nauseas o vómitos y distensión abdominal. Puede existir defensa y la palpación ser dolorosa. Si hay fiebre y leucocitosis, se debe descartar absceso o peritonitis con eco o TAC. Dg diferencial: colitis isquémica, Crohn y carcinoma. En caso de que se necesite un color por enema, se debe hacer a baja presión para evitar romper adherencias que bloquean la perforación. Tratamiento: hidratación parenteral, ATBterapia EV, analgesia parenteral (evitar morfina por su efecto espasmodizante) y control de complicaciones.  Complicaciones de la diverticulitis:  Perforación: se denomina a la presencia de abscesos, peritonitis o retroperitonitis, como consecuencia de una perforación diverticular libre o insuficientemente bloqueada. La perforación libre origina una peritonitis aguda difusa grave. La semiología abdominal (contractura refleja del psoas) y la Rx simple (neumoperitoneo + liquido libre intraabdominal) hacen diagnostico. Lo más frecuente son los signos de sepsis graves. La TAC es fundamental para ver la extensión retroperitoneal. En casos donde el bloqueo es insuficiente, pueden formarse colecciones purulentas voluminosas (abscesos) tanto cerca como lejos del colon. El lugar más frecuente es intraperitoneal (FII, Douglas, mesocolon, espacio subfrenico). Se sospecha por la clínica: fiebre en picos, escalofríos y masa palpable pero debe ser confirmado con ECO o TAC.  Fistula: se forma por la apertura de un absceso paradiverticular en un órgano vecino, la más frecuente es la fistula colovesical (comunica sigma con cúpula vesical). La clínica presenta fecaluria, neumaturia, fiebre, disuria y polaquiuria. La cistoscopia confirma el diagnostico. La fistulización con el útero en gral. es asintomática. Se caracteriza por la salida de materia fecal y gases a través de la vagina. El dg se corrobora fácilmente con la especuloscopia (muestra el orificio fistuloso en el fondo de saco posterior).  Obstrucción: puede producirse por fibrosis en inflamación crónica. Es necesario descartar: a) obstrucción del I.delgado por adherencia de un asa al foco inflamatorio y; b) la coexistencia de un carcinoma. El sitio exacto de la obstrucción puede ser precisado por Rx simples de abdomen. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones pueden ser urgentes o electivas  Indicaciones urgentes: la cirugía urgente está indicada en  peritonitis difusa,  hemorragia incoercible,  perforación  obstrucción intestinal completa  absceso intra o retroperitoneal Se debe realizar drenaje por vía percutánea, guiado con eco o tac. Después de esto, el enfermo puede ser operado. Procedimientos quirúrgicos: extirpación del segmente colónico afectado, sin restablecer la continuidad intestinal. El cabo proximal es exteriorizado como colostomía y el distal como fistula mucosa. En caso de que el cabo distal sea muy corto y no alcance la piel, se hace la operación de Hartmann. La colostomía transversa es una alternativa en enfermos con obstrucción colónica completa de causa diverticular con riesgo quirúrgico elevado. En un 2do tiempo se hace la resección del segmento obstruido y en un 3er tiempo el restablecimiento de la continuidad colónica.

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A. Extirpación del segmento colónico perforado B. Exteriorización de ambos cabos; y C. Operación de Hartmann.

 Indicaciones electivas: indicada en:  Diverticulitis recidivante  Fistula  Obstrucción intestinal incompleta  Hemorragia recidivante  Imposibilidad de excluir un carcinoma La de elección es la resección con anastomosis primaria en un solo tiempo. Se debe hacer en ausencia de infección peritoneal significativa y a la posibilidad de limpiar el colon adecuadamente en el preoperatorio. Una colostomía como 1er tiempo puede tener indicación en tumores diverticulares grandes. En fistulas complejas y cuando existe infección urinaria severa, una colostomía previa simplifica la cirugía.

POLIPOS Definición: formación que se eleva desde una superficie mucosa, independientemente de su naturaleza histológica. Según su morfología, los pólipos pueden ser pediculados, subpediculados o sésiles, y por su número, únicos o múltiples. Su tamaño puede variar desde menos de 1 mm hasta varios centímetros; cuando un pólipo es muy grande, y particularmente si es sésil, es más corriente hablar de tumor. Clasificación: I. Pólipos neoplásicos o adenomas (tubular, velloso y tubulovelloso o mixto). II. Hamartomas (pólipo de Peutz-Jeghers y pólipo juvenil). III. Pólipos inflamatorios (seudopólipos y pólipo linfoide benigno). IV. Pólipo hiperplásico o metaplásico.

Pólipos neoplásicos o adenomas Hay tres variedades de adenoma: el tubular, el velloso y el tubulovelloso o mixto. En su estructura interviene habitualmente más de un componente histológico. Si el aspecto tubular es el dominante y el componente velloso es inferior al 15 %, se considera que el adenoma es tubular; si el componente velloso supera el 50 %, se lo califica como adenoma velloso; entre esos dos porcentajes se lo denomina tubulovelloso o mixto. Dos tercios de todos los pólipos son adenomas y entre éstos el 75 % son tubulares, el 10 % vellosos y el 15 % tubulovellosos. Anatomía patológica: Macroscopía. El adenoma tubular típico es redondeado, de color algo más rojizo que la mucosa normal, y tiene una superficie lisa con delgados surcos que le confieren un aspecto multilobulado. El adenoma velloso es más plano y su superficie presenta finas vellosidades, en tanto que su coloración es semejante a la del adenoma tubular, pero su tamaño es habitualmente mayor. Microscopía. El adenoma tubular se compone de un conglomerado de túbulos glandulares separados por una lámina propia normal. Cuando existe pedículo, su superficie está cubierta por mucosa normal y su eje central se halla ocupado por la submucosa. El adenoma velloso está constituido por múltiples arborizadones o vellosidades consistentes en finos ejes conjuntivos cubiertos por epitelio glandular. 3

Displasia y cáncer invasor. Las células epiteliales de un adenoma, sea éste tubular o velloso, son muy parecidas a las de la mucosa normal. Sin embargo, en ciertas áreas los núcleos son a menudo hipercromáticos, pleomórficos, y están aumentados en número. Puede haber también un aumento de las figuras mitóticas y las células pueden formar varias capas o verdaderos conglomerados. Estas alteraciones constituyen lo que se denomina displasia o atipia, y según su grado se la califica en leve, moderada o severa. Displasia severa es sinónimo de carcinoma in situ o cáncer intraepitelial; en ella la atipia es sólo intraepitelial, mientras que cuando las células atípicas transponen la barrera de la muscularis mucosae, el cáncer es invasor. En términos generales, se estima que el 60 % de los adenomas tienen displasia leve, el 30 % displasia moderada y el 10 % displasia severa. La incidencia de malignidad es del 5 % en los adenomas tubulares, del 30 % en los vellosos y del 20 % en los tubulovellosos. Pólipo-cáncer. Se llama así al adenocarcinoma polipoide, pólipo cuya estructura es todo adenocarcinoma, sin restos de tejido adenomatoso. La mayor parte de los adenocarcinomas del colon y del recto pasan previamente por la etapa de adenoma. Diagnóstico: Presentación clínica. La mayoría de los pólipos son diagnosticados en etapa asintomática, durante un examen endoscópico o un estudio radiológico. Los de mayor tamaño pueden presentar síntomas, los cuales dependen de su dimensión y su localización. El más frecuente es el sangrado, que suele ser leve y puede acompañarse de mucus. La diarrea se asocia sólo a pólipos de mayor tamaño o múltiples, los que también pueden ocasionar dolor de tipo cólico. Con menor frecuencia puede presentarse un cuadro de intususcepción o de oclusión intestinal. Pólipos bien distales y pediculados pueden manifestarse por su prolapso con la evacuación. Métodos diagnósticos. Incluyen el tacto rectal, la endoscopia rígida, la fibroendoscopia y el examen radiológico del colon. Para investigar el resto del colon puede recurrirse a una colonoscopia total o a una radiografía de colon por enema con doble contraste. La videocolonoscopia supera a la fibrocolonoscopia por la nitidez de la imagen; también permite filmar hallazgos de interés y reevaluarlos si fuera necesario para la toma de decisiones. Para conocer la naturaleza del pólipo es necesario su estudio histológico. Las biopsias parciales que no comprenden la totalidad del pólipo tienen valor limitado; siempre que sea técnicamente posible, se debe intentar la extirpación total del pólipo. Tratamiento: Consiste en la extirpación completa del pólipo con su pedículo en las lesiones pediculadas y con su base de implantación, es decir, con la capa submucosa, en los sésiles. En caso de pólipos múltiples es conveniente su tratamiento simultáneo en una sola sesión. La gran mayoría de los pólipos pediculados o subpediculados y los sésiles de menor tamaño pueden ser extirpados endoscópicamente, con el auxilio de un asa de diatermia. Cuando la base de implantación de un pólipo sésil supera los 2 cm, su resección endoscópica puede resultar peligrosa o técnicamente imposible. Lo mismo ocurre con algunos pólipos pediculados cuando su tallo es muy grueso. En estas circunstancias, si asienta en el colon o en el sector intraperitoneal del recto, el pólipo puede ser resecado a través de una colotomía o mediante una resección segmentaria seguida de anastomosis. Estas resecciones, realizadas tradicionalmente con cirugía convencional, pueden efectuarse en la actualidad por vía laparoscópica o con cirugía videoasistida. Cuando el pólipo asienta en el recto, resulta preferible su resección a través de un rectoscopio rígido; en caso de pólipos mayores o sésiles puede utilizarse el rectoscopio gigante. En ciertos casos, por la longitud del pedículo o por asentar en el sector más distal del recto, el pólipo puede ser prolapsado a través del ano, lo cual facilita considerablemente su resección. Cuando sólo penetra hasta la submucosa, la resección local por vía transanal resulta adecuada, este tipo de resección es técnicamente posible en las lesiones localizadas en el sector más distal del recto, en las más altas se debe optar entre una resección por rectotomía con un abordaje posterior (vías de Kraske, de Bevan o de York-Mason) y una resección anterior del recto con anastomosis baja o coloanal. Seguimiento alejado. La recidiva después del tratamiento es del 30 %, y se eleva cuando son los pólipos múltiples. Ello hace necesario el control periódico mediante colonoscopias totales, realizadas con intervalos de 2 a 3 años. Conducta ante el hallazgo de un cáncer invasor. Estadificación histopatológica: Nivel 0: carcinoma in situ o intramucoso. No es invasor. Nivel 1: carcinoma que invade la submucosa a través de la muscularis mucosae, pero está limitado a la cabeza del pólipo. Nivel 2: la invasión llega al cuello del pólipo (unión entre la cabeza y el pedículo). Nivel 3: invasión de cualquier zona del pedículo. Nivel 4: invasión de la submucosa de la pared colónica por debajo del pedículo. Si el informe indica nivel 0, 1 o 2 y la resección endoscópica fue satisfactoria, el tratamiento debe considerarse completo. Si se informa nivel 3, es decir, invasión del pedículo, debe evaluarse el margen libre de tumor incluido por la resección. Un margen libre de 2 mm sería adecuado, pues a ello debe agregarse la zona de fulguración en la base de la resección. Si hay cáncer invasor en la zona de sección, lo correcto es indicar una colectomía oncológica. Cuando la invasión alcanza el nivel 4, es decir que llega a la submucosa de la pared colónica, el riesgo de metástasis ganglionares es del 5 al 10 %. Este riesgo se eleva cuando coincide con el hallazgo de invasión de capilares sanguíneos o linfáticos, o si se trata de una lesión poco diferenciada.

Poliposis adenomatosa familiar Denominada también poliposis colónica familiar o adenomatosis colónica familiar, es una afección caracterizada por la presencia de cientos a miles de adenomas a lo largo del colon y el recto, de carácter hereditario. Esta alteración provoca no sólo la aparición de pólipos colorrectales, sino que también es responsable de una larga serie de manifestaciones extracolónicas de la enfermedad, de presentación inconstante y que conforman "el espectro de la poliposis". 4

Entre las manifestaciones extracolónicas se describen: 1. Los osteomas, que pueden presentarse en cualquier hueso pero son más frecuentes en el cráneo y particularmente en el maxilar, donde también suelen existir quistes paradentarios. 2. Malformaciones dentales. 3. Quistes epidérmicos. 4. Cambios pigmentarios a nivel de la retina, que dan lugar a manchas características. Se encuentran aproximadamente en el 50 % de los casos y están presentes desde el nacimiento, lo cual permite determinar si el recién nacido va a padecer la afección. 5. Pólipos gástricos y duodenales, presentes en 30-40 % de los casos; los adenomas de la zona periampular son los que tienen mayor potencial maligno, estimado en un 10 %. 6. Pólipos en el intestino delgado: mucho menos frecuentes y de bajo potencial maligno. 7. Tumores del sistema nervioso central, de los cuales los más frecuentes son el meduloblastoma y el glioblastoma. 8. Tumores desmoides, presentes en un 10 % de los casos. Historia natural: Los pólipos recién comienzan a hacerse presentes en la adolescencia, se tornan sintomáticos alrededor de los 30 años, a los 40 años ya suele haber un cáncer invasor y con frecuencia, el cáncer es múltiple, y antes de los 50 años los pacientes fallecen por cáncer. Se la reconoce por ello como la enfermedad que conduce más irremediablemente al cáncer. Diagnóstico: Los síntomas más frecuentes son la proctorragia y la diarrea en etapa más avanzada. En un elevado número de casos recién aparecen manifestaciones clínicas cuando se ha desarrollado un cáncer.  La rectosigmoidoscopia suele ser diagnóstica ya que siempre hay pólipos en el recto. Es esencial la biopsia de alguno de ellos para confirmar que la poliposis es adenomatosa.  La radiografía contrastada del colon permite ver la multiplicidad de pólipos, y cuando su densidad es muy marcada da una imagen característica llamada "en panal de abejas".  La colonoscopia total permite evaluar la poliposis con mayor precisión.  El estudio del paciente debe incluir una endoscopia gastroduodenal para saber si existen pólipos a ese nivel. Tratamiento: El riesgo de cáncer colorrectal en esta enfermedad es del 100 % y la única forma de evitarlo es mediante el tratamiento quirúrgico. Este presenta tres opciones: 1) La colectomía total con anastomosis ileorrectal, seguida del tratamiento endoscópico de los pólipos rectales; el inconveniente de esta conducta es que al conservarse el recto permanece el riesgo del desarrollo de un cáncer a ese nivel. 2) La proctocolectomía total con ileostomía definitiva. 3) La proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y reservorio ileal; la posibilidad de conservar la función esfinteriana a pesar de extirpar la totalidad del colon y el recto hace que en la actualidad sea ésta la conducta más aceptada.

CANCER DE COLON Y RECTO Dos tercios de los tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto. Dentro del colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) son las localizaciones más frecuentes. El cáncer colorrectal se desarrolla en etapas. Inicialmente aparecen (en pequeños parches de la mucosa) áreas de hiperproliferación a nivel de las criptas, que terminan formando adenomas. Algunos de estos adenomas crecen, se hacen displásicos y sufren transformación maligna. El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende diversos tipos de linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso y carcinoma adenoescamoso. El 80 % de los adenocarcinomas son bien o moderadamente diferenciados y el 20 % restante son poco diferenciados o indiferenciados. Diagnóstico: La población asintomática en dos grupos bien diferentes: el de alto riesgo y el resto de la población. En los grupos de alto riesgo el estudio más eficaz es la colonoscopia. Las edades en las que se debe indicar el estudio por primera vez, así como los intervalos para realizarlos posteriormente, varían en las distintas afecciones: + Adenomatosis colónica familiar: a partir de los 15 años, anualmente hasta los 40 años y cada 3 años después. + Síndromes de Lynch: comenzar a los 21 años, colonoscopia total cada 2 años y anualmente a partir de los 40. + Familiares de primer grado de pacientes afectados de pólipos o cáncer colorrectal: comenzar a los 35-40 años y repetir la colonoscopia cada 3-5 años. Hemoccult: Es el test usado en mayor escala y se basa en la activación del guayacol por la peroxidasa de 1a hemoglobina. Hemoquant: Es una variante del Hemoccult. En su procesamiento se remueve el hierro de la hemoglobina fecal y se cuantifica la fluorescencia de la porfirina resultante. Fibrosigmoidoscopia: Si bien la colonoscopia total resulta inadecuada por su costo, se ha sugerido últimamente que una sola fibrosigmoidoscopia realizada alrededor de los 55 años, con resección de pólipos, si se encontrasen, podría prevenir el desarrollo del 70 % de los cánceres rectosigmoideos hasta los 75 años. La edad de 55 años se tomó en razón de que el 90 % de los cánceres 5

colorrectales son diagnosticados después de aquélla. Se demostró también que la posibilidad de tener un cáncer más proximal es muy baja cuando en el rectosigmoide no hay adenomas o si existe uno solo y es menor de 10 mm, pero que aumentaba considerablemente si los pólipos eran múltiples, de mayor tamaño, o de estructura vellosa. Presentación clínica: Los síntomas varían de acuerdo con la localización y el grado evolutivo de la enfermedad. Los tumores del colon derecho habitualmente producen anemia por sangrado crónico oculto. En ocasiones, la primera manifestación es la palpación por parte del enfermo de una masa tumoral en el flanco o la fosa ilíaca derecha. Los síntomas oclusivos son tardíos debido al mayor calibre de este sector del colon y a la consistencia más fluida de su contenido. Los tumores del colon izquierdo pueden manifestarse por la aparición de sangre en las heces, pero en la mayoría de los casos la consulta es por alteración del hábito intestinal (constipación, diarrea o ambas), acompañada o no de dolor cólico. La perforación libre en la cavidad peritoneal es una forma de presentación poco frecuente y asociada a muy mal pronóstico. Los tumores del recto se manifiestan por proctorragia, pujos, tenesmo o alteración del ritmo evacuatorio; el dolor es un síntoma tardío. La alteración del tránsito, síntoma asociado a formas más avanzadas de la enfermedad. Métodos complementarios: Ante la sospecha de un cáncer de colon o recto y después de un cuidadoso examen clínico, la primera exploración debe ser el tacto rectal. Cualquiera que sea el resultado del tacto rectal, el estudio siguiente debe ser una rectosigmoidoscopia, la que supera al examen radiológico y a la fibrocolonoscopia en el diagnóstico y evaluación de las lesiones rectales. Independientemente de que se haya detectado o no una lesión a nivel del recto o del sigmoide, el ideal es contar con un colon por enema con técnica de doble contraste, una colonoscopia o ambos para conocer el estado del resto del colon. La fibrocolonoscopia o la videocolonoscopia total es entre todos los estudios el más sensible para detectar tumores, pólipos u otras lesiones asociadas, y permite además su biopsia. Evaluación preoperatoria: En todo paciente en el que se ha diagnosticado un adenocarcinoma de colon o recto corresponde completar su evaluación a fin de determinar: 1) el grado de extensión local; 2) si existe diseminación a distancia, y 3) si hay otra patología asociada en el resto del colon fundamentalmente, pólipos o un tumor sincrónico. Metástasis a distancia: Las localizaciones más frecuentes son la hepática y la pulmonar. Evaluación del resto del colon: En circunstancias especiales puede ser necesario realizar una colonoscopia intraoperatoria. Laboratorio: La evaluación preoperatoria debe incluir el dosaje de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9. Valores preoperatorios elevados se asocian con un peor pronóstico. Se aconseja determinación periódica cada 2 a 3 meses durante todo el seguimiento alejado. Tratamiento quirúrgico: Es el tratamiento más efectivo para lograr la curación del cáncer colorrectal. La resección quirúrgica con criterio oncológico implica la extirpación con márgenes adecuados del segmento de colon o recto donde asienta el tumor, incluyendo las áreas de drenaje linfático. Si existen estructuras u órganos vecinos invadidos en continuidad (asa de intestino delgado, vejiga, útero, anexos, peritoneo parietal, pared abdominal, etc.), si resulta posible, deben ser extirpadas en bloque con el tumor. Si por el grado de invasión local el tumor resulta irresecable, hay que contemplar la oportunidad de realizar una derivación interna o una ostomía con fines paliativos. De todas las metástasis a distancia, las más frecuentes son las hepáticas. Vías de abordaje y semiología quirúrgica: La incisión mediana es la más adecuada, ya que permite fácilmente su extensión hacia el pubis o hacia el xifoides, o su combinación con extensiones laterales. Es la vía más rápida para entrar y salir del abdomen, brinda un acceso adecuado a todos sus cuadrantes y hace posible elegir con toda libertad la ubicación de una ostomía, Se considera también que es la incisión menos eventrógena y la más apta para ser utilizada en nuevas intervenciones.

Cáncer de colon derecho (ciego, ascendente y ángulo hepático) El tipo y la extensión de la resección para las distintas localizaciones se rige por la disposición de los pedículos vasculares, pues las vías de drenaje linfático los siguen fielmente. Se trata mediante una hemicolectomía derecha, que incluye la resección de los últimos 15 cm de íleon y del colon derecho hasta el tercio proximal del colon transverso, con el meso correspondiente, ligando los vasos ileocólicos y cólicos derechos en su nacimiento. Cuando el tumor asienta en el ángulo hepático, debe ligarse también la rama derecha de la cólica media (hemicolectomía derecha ampliada. El tránsito es restablecido mediante la anastomosis del cabo ileal con el colon transverso. Puede realizarse en forma manual o mecánica, según las preferencias del grupo quirúrgico.

Cáncer del colon descendente Se trata mediante una hemicolectomía izquierda, con ligadura de la mesentérica inferior en su origen. La resección incluye desde el tercio distal del colon transverso hasta el sector más proximal del recto.

Cáncer del colon transverso y del ángulo esplénico Los tumores del tercio proximal del transverso se tratan mediante una hemicolectomía derecha ampliada hacia la izquierda, con ligadura de la cólica media en su origen. Si el tumor asienta en la parte media del transverso puede utilizarse la misma técnica o realizarse la extirpación del colon transverso con ligadura de la cólica media y anastomosis entre los tercios proximal y distal del transverso. La resección incluye la mitad distal del transverso y la mitad proximal o la totalidad del colon descendente. 6

Cáncer del colon sigmoideo Puede ser tratado mediante una hemicolectomía izquierda ampliada proximalmente sólo hasta las inmediaciones del ángulo esplénico, con ligadura de la mesentérica inferior en su origen, o realizando una sigmoidectomía con ligadura de la mesentérica inferior por debajo del origen de la cólica izquierda. La anastomosis se hace a nivel del recto superior, cuya irrigación depende de los vasos hemorroidales medios e inferiores. Estos pedículos mantienen una irrigación satisfactoria de todo el recto, pero no en el sigmoide distal. Por tal motivo, toda vez que se interrumpe la irrigación proveniente del pedículo hemorroidal superior, la anastomosis se debe realizar por debajo de la unión rectosigmoidea. De las diversas modalidades para efectuar una anastomosis manual, la más aconsejable es la terminoterminal si no hay gran desproporción entre el calibre de los cabos, y se debe recurrir a las laterolaterales o terminolaterales en caso contrario.

Cáncer del recto Puede lograrse mediante la resección anterior (RA) u operación de Dixon, la amputación abdominoperineal (AAP) u operación de Miles, y la operación de Hartmann, así como las operaciones de descenso o "pull-through", actualmente casi abandonadas. La aplicación preoperatoria de tratamiento radiante o quimiorradiante puede mejorar los índices de sobrevida o reducir las posibilidades de recurrencia locorregional. Complicaciones postoperatorias: La mortalidad postoperatoria oscila actualmente entre el 0 % y el 5 % para las resecciones electivas y entre el 2 % y el 20 % para las no electivas. Conviene dividir a las complicaciones postoperatorias en dos grupos: a) aquellas directamente relacionadas con el procedimiento quirúrgico, como la infección de la herida operatoria, el íleo postoperatorio prolongado, la dehiscencia anastomótica, la dehiscencia parietal, los abscesos intraabdominales, la hemorragia intraperitoneal, la isquemia de alguno de los cabos anastomóticos, las complicaciones de las ostomías, la disfunción vesical y/o sexual b) las que no guardan relación directa con el procedimiento, como las complicaciones pulmonares, cardiológicas, tromboembólicas u otras. Estadificación postoperatoria: La clasificación de Dukes tiene en cuenta el grado de penetración tumoral y la presencia de metástasis en los ganglios del mesorrecto. El cáncer in situ o intramucoso no es contemplado por no ser invasor. A: tumor limitado a la mucosa (sobrevida 100%) B: tumor infiltrante, supera la muscular de la mucosa, sin invasión ganglionar (sobrevida 50%) B1- no infiltra serosa B2- invade serosa C: invasión de ganglios regionales C1- tumor B1 con ganglios con MTS C2- tumor B2 con ganglios con MTS D: MTS a distancia

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